PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN edit 24 Mei.docx

7/26/2019 PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN edit 24 Mei.docx

1/34

Akreditasi Puskesmas Pedoman

Penyusunan

Dokumen

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukankeberhasilan akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistempengdokumentasian dokumen.

Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam prosesimplementasi akreditasi FKTP dianggap penting karena dokumen

merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapankebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satupersyaratan Akreditasi FKTP. Dengan adanya sistem dokumentasiyang baik dalam suatu institusiorganisasi diharapkan !ungsi"!ungsisetiap personil maupun bagian"bagian dari organisasi dapatberjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upayame#ujudkan kinerja yang optimal

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi FKTP secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan

sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan.$egulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standaroperasional prosedur %S&P' dan dokumen lain disusun berdasarkanperaturan perundangan dan pedoman"pedoman %regulasi'eksternal yang berlaku.

Agar para pemangku kepentingan Akreditasi FKTP memilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perludisusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.

B. MAKSUD DAN TUJUAN(. )aksud

Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangkukepentingan memiliki acuan dalam melakukan standarisasitata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi FKTP

*. Tujuana. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung ja#ab

dan pelaksana upaya kesehatan di FKTP dalam menyusundokumen"dokumen yang dipersyaratkan dalam standarakreditasi,

b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di

Dinas Kesehatan KabupatenKota untuk melakukanpendamping pada FKTP,

(


2/34


Penyusunan

Dokumen

c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan

penilaian akreditasi FKTP,d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk

pelatihan akreditasi FKTP.

C. SASARAN

a. Pelatih akreditasib. Pendamping dan surveior akreditasi FKTPc. Kepala FKTP, penanggungja#ab, pelaksana dan Tim

)utuAkreditasi FKTPd. Pemerhati akreditasi FKTP

D. DASAR HUKUM

( +ndang"+ndang $epublik ndonesia -omor * Tahun *//0

tentang Praktik Kedokteran, 1embaran -egara $epublik

ndonesia Tahun *//0 -omor ((23* +ndang"+ndang $epublik ndonesia -omor 42 Tahun *//

tentang Kesehatan, 1embaran -egara $epublik ndonesia

Tahun *// -omor (0034 +ndang"+ndang $epublik ndonesia -omor *5 Tahun *//

tetang Pelayanan Publik, 1embaran -egara $epublik ndonesia

Tahun *// -omor ((*30 +ndang"+ndang $epublik ndonesia -omor 42 Tahun *//

tentang Tenaga Kesehatan35 +ndang"+ndang $epublik ndonesia -omor *4 Tahun */(0

tentang Pemerintahan Daerah32 Peraturan Presiden $epublik ndonesia -omor 6* Tahun */(*

tentang Sistem Kesehatan -asional36 Peraturan )enteri PA- dan $7 -omor 45 tahun */(* tentang

Pedoman Penyusunan Standar &perasional Prosedur

Administrasi Pemerintahan38 Peraturan )enteri Kesehatan -omor 6( tahun */(4 tentang

Pelayanan Kesehatan pada 9aminan Kesehatan -asional3 Peraturan )enteri Kesehatan -omor tahun */(0 tentang

Klinik3(/ Peraturan )enteri Kesehatan -omor 65 tahun */(0 tentang

Puskesmas.

(( Keputusan )enteri Kesehatan -omor 5*/(5 tentang KomisiAkreditasi FKTP

*


3/34


Penyusunan

Dokumen

4


4/34


Penyusunan

Dokumen

BAB II

DOKUMENTASI AKREDITASI FKTP

A. 9enis Dokumen 7erdasarkan Sumber(. Dokumen nternal

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistempenyelenggaraan upaya di FKTP perlu dibakukanberdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh KepalaFKTP. $egulasi internal ini disusun dan ditetapkan dalambentuk dokumen akreditasi yang harus disediakan oleh

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama %FKTP' untuk memenuhistandar akreditasi.*. Dokumen :ksternal

$egulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan danpedoman"pedoman yang diberlakukan oleh KementerianKesehatan, Dinas Kesehatan ProvinsiKabupatenKota danorganisasi pro!esi, yang merupakan acuan bagi FKTP dalammenyelenggarakan administrasi manajemen dan upayakesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untukpenyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.Dokumen"dokumen eksternal sebaiknya ada di FKTP tersebut,

sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumeneksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalampenilaian akreditasi.

7. 9enis dokumen berdasarkan keamanan isi(. Dokumen $ahasia

*. Dokumen

;. 9enis Dokumen Akreditasi FKTP(. Dokumen nduk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.*. Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariattiapunitpelaksana, terda!tar dalam Da!tar Distribusi DokumenTerkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakanpekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan %revisi'.Dokumen ini harus ada tandastempel


5/34


Penyusunan

Dokumen

ang berhak mengeluarkan dokumen

ini adalah ?akil )anajemen )utu dan tercatat pada Da!tarDistribusi Dokumen Tidak Terkendali.

0. Dokumen Kedalu#arsaDokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah mengalami perubahanrevisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen iniharus ada tandastempel


6/34


Penyusunan

Dokumen

0. Pedomanpanduan mutu,

5. Standar operasional prosedur %S&P',2. Panduan"panduan teknis,6. Kerangka Acuan Kegiatan.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlumenyiapkan rekam implementasi %bukti tertulis kegiatan yangdilaksanakan' dan dokumen"dokumen pendukung lain, seperti !otocopy ijaBah, serti@kat pelatihan, serti@kat kalibrasi, dan sebagainya.

2


7/34


Penyusunan

Dokumen

BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Kebijakan

Kebijakan adalah PeraturanSurat Keputusan yangditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yangbersi!at mengikat dan #ajib dilaksanakan oleh penanggungja#ab maupun pelaksana. 7erdasarkan kebijakan tersebut,disusun pedomanpanduan dan standar operasional prosedur

%S&P' yang memberikan kejelasan langkah"langkah dalampelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Dokter danDokter Cigi Praktik )andiri.

Penyusunan PeraturanSurat Keputusan tersebut harusdidasarkan pada peraturan perundangan, baik +ndang"undang,Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,Peraturan Kepala Daerah, Peraturan )enteri dan pedoman"pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan olehKementerian Kesehatan, Kementerian Dalam -egeri, DinasKesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan KabupatenKota.

PeraturanSurat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkandalam pasal"pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakanlampiran dari peraturankeputusan.

Format PeraturanSurat Keputusan disesuaikan denganPeraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagaiberikut(. Pembukaan ditulis dengan huru! kapital

a. Kebijakan PeraturanSurat Keputusan Kepala %sebutkannama FKTP',

b. -omor ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,c. 9udul ditulis judul PeraturanSurat Keputusan tentangd. Dengan $ahmat Tuhan >ang )aha :sae. 9abatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di

tengah margin diakhiri dengan tanda koma %,'

*. Konsideran, meliputia. )enimbang

(' )emuat uraian singkat tentang pokok"pokok pikiranyang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan

keputusan,

6


8/34


Penyusunan

Dokumen

*' uru! a#al kata


9/34


Penyusunan

Dokumen

5. KakiKaki PeraturanSurat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda tangan penerapanPeraturanSurat Keputusan, pengundanganperaturankeputusan yang terdiri dari

a. tempat dan tanggal penetapan,b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma %,',c. tanda tangan pejabat, dand. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

2. PenandatangananPeraturanSurat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani olehKepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

6. 1ampiran PeraturanSurat Keputusana. alaman pertama harus dicantumkan nomor dan 9udul

PeraturanSurat Keputusan,b. alaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

7eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumenPeraturan Surat Keputusan yaitu

(. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlakumeskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanyakebutuhan revisi atau pembatalan.

2. +ntuk Kebijakan berupa Peraturan, pada 7atang Tubuh tidakditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk 7ab"bab danPasal"pasal.

B. Mana! M")anual mutu adalah dokumen yang memberi in!ormasi yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. )anual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara olehorganisasi. )anual mutu tersebut meliputi

. PendahuluanA. 1atar belakang

(. Pro@l &rganisasi*. Kebijakan )utu4. Proses Pelayanan %Proses 7isnis'

7. $uang 1ingkup;. TujuanD. 1andasan hukum dan acuan

:. stilah dan de@nisi


10/34


Penyusunan

Dokumen

. Sistem )anajemen )utu dan Sistem Penyelenggaraan

PelayananA. Persyaratan umum7. Pengendalian dokumen;. Pengendalian rekaman

. Tanggung 9a#ab )anajemenA. Komitmen manajemen7. Fokus pada sasaranpasien;. Kebijakan mutuD. Perencanaan Sistem )anajemen )utu dan Pencapaian

Sasaran Kinerja)utu:. Tanggung ja#ab, #e#enang dan komunikasiF. ?akil )anajemen )utuPenanggung 9a#ab )anajemen

)utuC. Komunikasi internal

E. Tinjauan )anajemenA. +mum7. )asukan Tinjauan )anajemen;. 1uaran tinjauan

E. )anajemen sumber dayaa. Penyediaan sumber dayab. )anajemen sumber daya manusiac. n!rastrukturd. 1ingkungan kerja

E. Penyelenggaraan pelayananA. +paya Kesehatan )asyarakat Puskesmas

(. Perencanaan +paya Kesehatan )asyarakat, akses danpengukuran kinerja

*. Proses yang berhubungan dengan sasarana. Penetapan persyaratan sasaranb. Tinjauan terhadap persyaratan sasaranc. Komunikasi dengan sasaran

4. Pembelian %jika ada'0. Penyelenggaraan +K)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upayab. Ealidasi proses penyelenggaraan upayac. denti@kasi dan mampu telusurd. ak dan ke#ajiban sasarane. Pemeliharaan barang milik pelanggan %jika ada'

!.)anajemen risiko dan keselamatan

(/


11/34


Penyusunan

Dokumen

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran

kinerja +K)a. +mumb. Pemantauan dan pengukuran

(' Kepuasan pelanggan*' Audit internal4' Pemantauan dan pengukuran proses0' Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid. Analisis datae. Peningkatan berkelanjutan

!.Tindakan korekti!g. Tindakan preventi!

7. Pelayanan klinis %+paya Kesehatan Perseorangan' (. Perencanaan Pelayanan Klinis*. Proses yang berhubungan dengan pelanggan4. Pembelianpengadaan barang terkait dengan pelayanan

klinisa. Proses pembelianb. Eeri@kasi barang yang dibelic. Kontrak dengan pihak ketiga

0. Penyelenggaraan pelayanan klinisa. Pengendalian proses pelayanan klinisb. Ealidasi proses pelayananc. denti@kasi dan ketelusurand. ak dan ke#ajiban pasiene. Pemeliharaan barang milik pelanggan

%spesiemen, rekam medis, dsb'!.)anajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan )utu Pelayanan Klinis dan KeselamatanPasiena. Penilaian indikator kinerja klinisb. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasienc. Pelaporan insiden keselamatan pasiend. Analisis dan tindak lanjute. Penerapan manajemen risiko

2. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaana. +mumb. Pemantauan dan pengukuran

(' Kepuasan pelanggan*' Audit internal4' Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

0' Pemantauan dan pengukuran hasil layananc. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

((


12/34


Penyusunan

Dokumen

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan!. Tindakan korekti!g. Tindakan preventi!

E. Penutup

1ampiran %jika ada'

;. Ren#ana Li$a Ta%nan P&ke&$asSejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan

KabupatenKota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerjalima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakatsesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh DinasKesehatan KabupatenKota.$encana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan !ungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upayauntuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secaraoptimal.Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmasbersama seluruh jajaran karya#an yang bertugas di Puskesmas

melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaiankinerja, mencari !aktor"!aktor yang menjadi pendorong maupunpenghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerjalima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencanaanggaran.

(. Sistematika $encana Kinerja 1ima Tahunan Puskesmas.Sistematika $encana Kinerja 1ima Tahunan Puskesmas dapatdisusun dengan sistematika sebagai berikut

7ab . PendahuluanA. Keadaan +mum Puskesmas7. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

7ab . Kendala dan )asalahA. denti@kasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, $P9)-, rencana strategisKementerian Kesehatan, Dinas KesehatanProvinsiKabupatenKota, target kinerja lima tahunanyang harus dicapai oleh Puskesmas

b. Tim mengumpulkan data

a' Data umumb' Data #ilayah

(*


13/34


Penyusunan

Dokumen

c' Data penduduk sasaran

d' Data cakupane' Data sumber daya

c. Tim melakukan analisis datad. Alternative pemecahan masalah

7. Penyusunan rencana(' Penetapan tujuan dan sasaran*' Penyusunan rencana

a' Penetapan strategi pelaksanaanb' Penetapan kegiatanc' Pengorganisasian

d' Perhitungan sumber daya yang diperlukan;. Penyusunan $encana Pelaksanaan %Plan o! Action'(' Penjad#alan*' Pengalokasian sumber daya4' Pelaksanaan kegiatan0' Penggerak pelaksanaan

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

7ab . ndikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanandan upaya Puskesmas

7ab E. Analisis KinerjaA. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas7. Analisis Kinerja menganalisis !actor pendukung dan

penghambat pencapaian kinerja

7ab E. $encana Pencapaian Kinerja 1ima TahunA. Program Kerja dan kegiatan berisi program"program kerja

yang akan dilakukan yang meliputi antara lain(' Program Kerja Pengembangan SD), yang dijabarkan

dalam kegiatan"kegiatan, misalnya pelatihan,pengusulan penambahan SD), seminar, #orkshop, dsb

*' Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkandalam kegiatan"kegiatan, misalnya pemeliharaansarana, pengadaan alat"alat kesehatan, dsb

4' Program Kerja Pengembangan )anajemen, danseterusnya,.

7. $encana anggaran yang merupakan rencana biaya untuktiap"tiap program kerja dan kegiatan"kegiatan yangdirencanakan secara garis besar

7ab E. Pemantauan dan Penilaian

(4


14/34


Penyusunan

Dokumen

7ab E. Penutup.

1ampiran matriks rencana kinerja lima tahunan PuskesmasKlinik,

*. 1angkah"langkah Penyusunan $encana Kinerja 1ima TahunanPuskesmasAdapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmasadalah sebagai berikuta. )embentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun

yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan

penanggung ja#ab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis.b. Tim mempelajari $P9)-, rencana strategis KementerianKesehatan, Dinas Kesehatan ProvinsiKabupatenKota, targetkinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.

c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.d. Tim melakukan analisis kinerja.e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja

untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaranpencapaian untuk tiap tahun.

!. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akandilakukan untuk mencapai target pada tiap"tiap indikator

kinerja.g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan

untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

)atriks $encana Kinerja 1ima Tahunan %lihat !orm ecel'Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunana. -omor diisi dengan nomor urutb. Pelayanan+paya Puskesmas diisi dengan Pelayanan Klinis

%+paya Kesehatan Perseorangan', dan +paya Kesehatan)asyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut,misalnya +paya KA, +paya K7, +paya PK), dan seterusnya,

c. ndikator diisi dengan indikator"indikator yang menjadi tolokukur kinerja +payaPelayanan

d. Standar diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikatore. Pencapaian diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir!. Target pencapaian diisi dengan target"target yang akan

dicapai pada tiap tahap tahunang. Program Kerja diisi dengan Program Kerja yang akan

dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja

pengembangan SD), program kerja peningkatan mutu,

(0


15/34


Penyusunan

Dokumen

program kerja pengembangan SD), program kerja

pengembangan sarana, dsbh. Kegiatan merupakan rincian kegiatan untuk tiap program

yang direncanakan, misalnya untuk program pengembanganSD), kegiatan Pelatihan Pera#at, Pelatihan Tenaga PK), dansebagainya.

i. Eolume diisi dengan volume kegiatan yang direncanakanuntuk tiap tahapan tahunan

j. arga Satuan harga satuan untuk tiap kegiatan,k. Perkiraan 7iaya diisi dengan perkalian antara volume

dengan harga satuan.

4. Penutup.Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu KepalaPuskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalambentuk $encana +sulan Kegiatan dan $encana PencapaianKegiatan.1ampiran1ampiran (. )atriks $encana Kinerja 1ima Tahunan Puskesmas

D. Pe'en#anaan Tin(ka" P&ke&$a& )PTP* Ta%nanPerencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangkamencapai tujuan yang telah ditentukan dengan meman!aatkansumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdayaguna.Perencanaan Tingkat Puskesmas %PTP' diartikan sebagai prosespenyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalahatau sebagian masalah kesehatan masyarakat di#ilayahkerjanya.Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalammenjalankan !ungsi penyelenggaraan +paya Kesehatan)asyarakat %+K)' maupun +paya Kesehatan Perseorangan %+KP'tingkat pertama, +K) baik esensial, maupun pengembangansebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai olehpemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumberdana lain(. )ekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

1angkah pertama dalam mekanisme Perencanaan TingkatPuskesmas %PTP' adalah dengan menyusun $encana +sulanKegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan

Puskesmas.

(5


16/34


Penyusunan

Dokumen

Penyusunan $encana +sulan Kegiatan %$+K' memperhatikan

berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasionalmaupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan in!ormasiyang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlumempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajianmaupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.$encana +sulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana danoperasional Puskesmas. $+K yang disusun merupakan $+Ktahun mendatang %G('. Penyusunan $+K tersebut dilakukanpada bulan 9anuari tahun berjalan %' berdasarkan hasil

kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya %"(' dandiharapkan proses penyusunan $+K telah selesaidilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan 9anuari tahunberjalan %'. $+K kemudian dibahas di Dinas KesehatanKabupaten Kota selanjutnya terangkum dalam usulan DinasKesehatan Kabupaten Kota akan diajukan ke DP$D untukmemperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan kePuskesmas melalui Dinas Kesehatan KabupatenKota.7erdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci $+K dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan

kegiatan %$PK'. Penyusunan $PK dilaksanakan pada bulan9anuari tahun berjalan dalam !orum 1okakarya )ini yangpertama.

*. Tahap penyusunan $+K.a. Tahap persiapan.

Tahap ini mempersiapkan sta! Puskesmas yang terlibatdalam proses penyusunan $+K agar memperolehkesamaan pandangan dan pengetahuan untukmelaksanakan tahap" tahap perencanaan. KepalaPuskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yanganggotanya terdiri dari sta! Puskesmas.

b. Tahap analisis situasi.Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh in!ormasimengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapiPuskesmas melalui proses analisis terhadap data yangdikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh KepalaPuskesmas. Data"data tersebut mencakup data umum,dan data khusus %hasil penilaian kinerja Puskesmas'.

4. Tahap penyusunan $+K.Penyusunan $+K memperhatikan hal"hal untukmempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode

sebelumnya dan memperhatikan program upaya yang masihbermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang

(2


17/34


Penyusunan

Dokumen

disesuaikan dengan kondisi kesehatan di#ilayan tersebut dan

kemampuan Puskesmas.Penyusunan $+K terdiri dua tahap, yaitua. Analisis )asalah dan Kebutuhan )asyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukanmelalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoralPuskesmas melalui(' denti@kasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan

pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatanmasyarakat %community health analysis'

*' )enetapkan urutan prioritas masalah,

4' )erumuskan masalah,0' )encari akar penyebab, dapat mepergunakan diagramsebab akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alatlain yang dapat digunakan.

b. Penyusunan $+K.Penyusunan $+K meliputi +paya Kesehatan )asyarakat%+K)' dan +paya Kesehatan Perseorangan %+KP' tingkatpertama, +K) esensial dan pengembangan yang meliputi(' Kegiatan tahun yang akan datang,*' Kebutuhan sumber daya,4' $ekapitulasi rencana usulan kegiatan.

0. Penyusunan $encana Pelaksanaan Kegiatan.$encana Pelaksanaan Kegiatan baik +paya Kesehatan)asyarakat %+K)' dan +paya Kesehatan Perseorangan %+KP'tingkat pertama, +K) esensial dan pengembangan secarabersama"sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah"langkah

a. )empelajari alokasi kegiatan,b. )embandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan

$+K,c. )enyusun rancangan a#al secara rinci,d. )engadakan lokakarya mini,e. )embuat $encana Pelaksanaan Kegiatan.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas denganmenggunakan !ormat"!ormat sesuai dengan PedomanPelaksanaan )anajemen Puskesmas yang dikeluarkanKementerian Kesehatan Direktorat 9enderal 7ina +payaKesehatan tahun */(*. Adapun !ormat"!ormat untuk dilihatdidalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

C. Pe+,$an- Pan+an

(6


18/34


Penyusunan

Dokumen

Pedoman panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah langkah"langkah yang harus dilakukan. Pedomanmerupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,sedangkan panduan hanya mengatur ( %satu' kegiatan.Pedoman panduan dapat diterapkan dengan baik dan benarmelalui penerapan S&P.)engingat sangat bervariasinya bentuk dan isipedomanpanduan maka FKTP menyusunmembuat sistematikabuku pedoman panduan sesuai kebutuhan.

7eberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu (. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan

atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedomanpanduan tersebut.

*. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantianKepala FKTP.

4. Setiap pedoman panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimalsetiap *"4 tahun sekali.

0. 7ila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman Panduanuntuk suatu kegiatan pelayanan tertentu, maka FKTP dalam

membuat pedoman panduan #ajib mengacu pada pedomanpanduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang laBim digunakansebagai berikut

a. Format Pedoman Pengorganisasian +nit Kerja7A7 Pendahuluan7A7 Cambaran +mum FKTP7A7 Eisi, )isi, Falsa!ah, -ilai dan Tujuan FKTP7A7 E Struktur &rganisasi FKTP7A7 E Struktur &rganisasi +nit Kerja7A7 E +raian 9abatan7A7 E Tata ubungan Kerja7A7 E Pola Ketenagaan dan Kuali@kasi Personil7A7 H Kegiatan &rientasi7A7 H Pertemuan $apat7A7 H Pelaporan

(. 1aporan arian*. 1aporan 7ulanan4. 1aporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan +nit Kerja7A7 P:-DA+1+A-

A. 1atar 7elakang7. Tujuan Pedoman

(8


19/34


Penyusunan

Dokumen

;. Sasaran Pedoman

D. $uang 1ingkup Pedoman:. 7atasan &perasional

7A7 STA-DA$ K:T:-ACAA-A. Kuali@kasi Sumber Daya )anusia7. Distribusi Ketenagaan;. 9adual Kegiatan7A7 STA-DA$ FAS1TASA. Denah $uang7. Standar Fasilitas7A7 E TATA1AKSA-A P:1A>A-A-

A. 1ingkup Kegiatan7. )etode;. 1angkah Kegiatan7A7 E 1&CSTK7A7 E K:S:1A)ATA- SASA$A- K:CATA-P$&C$A)7A7 E K:S:1A)ATA- K:$9A7A7 E P:-C:-DA1A- )+T+7A7 H P:-+T+P

c. Format Panduan Pelayanan7A7 D:F-S7A7 $+A-C 1-CK+P

7A7 TATA1AKSA-A7A7 E D&K+):-TAS

Sistematika pedomanpanduan pelayanan Puskesmas dapatdibuat sesuai dengan materiisi pedomanpanduan.Pedomanpanduan yang harus dibuat adalah pedomanpanduanminimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagairegulasi yang diminta dalam elemen penilaian.7agi FKTP yang telah menggunakan e-fle tetap harusmempunyai hardcopypedomanpanduan yang dikelola oleh timakreditasi FKTP atau bagian Tata +saha FKTP.

D. Pen&nan ke'an(ka a#an /',('a$-ke(ia"an.Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yangakan dilakukan oleh FKTP. Programkegiatan yang dibuatkerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,antara lain Program Pengembangan SD), Program Peningkatan)utu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan7encana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihantriase ga#at darurat dan sebagainya.Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan"kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.

Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuansecara garis besar dari keseluruhan programkegiatan, dan

(


20/34


Penyusunan

Dokumen

tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap"tiap kegiatan

yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskanbagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.Kerangka acuan dapat menggunakan !ormat yang diterapkan diDinas Kesehatan KabupatenKota masing" masing atau contohSistematika Kerangka Acuan sebagai berikut

a. Pen+a%!an>ang ditulis dalam pendahuluan adalah hal"hal yangbersi!at umum yang masih terkait dengan upaya kegiatan

b. La"a' be!akan(

1atar belakang adalah merupakan justi@kasi atau alasanmengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapidengan data"data sehingga alasan diperlukan programtersebut dapat lebih kuat.

#. Tjan $$ +an "jan k%&&Tujuan ini adalah merupakan tujuan Programkegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci

+. Ke(ia"an /,k,k +an 'in#ian ke(ia"anKegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah"langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga

tercapainya tujuan Programkegiatan. &leh karena ituantara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Ca'a $e!ak&anakan ke(ia"an;ara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. )etodetersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,melakukan rapat, melakukan audit, dan lain"lain

0. Sa&a'anSasaran program adalah target pertahun yang spesi@k danterukur untuk mencapai tujuan"tujuan upaya kegiatan .Sasaran Programkegiatan menunjukkan hasil antara yangdiperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunansasaran program perlu memperhatikan hal"hal sebagaiberikut Sasaran yang baik harus memenuhi


21/34


Penyusunan

Dokumen

proses perencanaan. &leh karenanya meetodologi untuk

mengukur pencapaian sasaran %keberhasilan upayakegiatan' harus ditetapkan sebelum kegiatan yangterkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.

3*Agressive but Attainable apabila sasaran harusdijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harusmenantang, namun tidak boleh mengandung target yangtidak layak.

4* Result oriented sedapat mungkin sasaran harusmenspesi@kkan hasil yang ingin dicapai. )isalnya mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan

ra#at inap sebesar 5/I5' Time bound sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam#aktu yang relati! pendek, mulai dari beberapa minggusampai beberapa bulan %sebaiknya kurang dari ( tahun'.Kalau ada Programkegiatan 5 %lima' tahun dibuatsasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dandapat lebih serasi dengan proses anggaran apabiladibuat sesuai dengan batas"batas tahun anggaran diPuskesmas.

(. Ja+a! /e!ak&anaan ke(ia"anSkedul atau jad#al adalah merupakan perencanaan #aktu

untuk tiap"tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan,yang digambarkan dalam bentuk bagan Cantt.

%. E5a!a&i /e!ak&anaan ke(ia"an +an /e!a/,'an>ang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadualyang direncanakan. 9adual tersebut akan dievaluasi setiapberapa bulan sekali %kurun #aktu tertentu', sehinggaapabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jad#al ataupenyimpangan jad#al, maka dapat segera diperbaikisehingga tidak mengganggu Programkegiatan secarakeseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuanadalah kapan %setiap kurun #aktu berapa lama' evaluasipelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yangmelakukan.>ang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimanamembuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebutdan kapan laporan tersebut harus dibuat. 9adi yang harusditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimanamembuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebutharus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

i. Pen#a"a"an6 Pe!a/,'an +an e5a!a&i ke(ia"an

*(


22/34


Penyusunan

Dokumen

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam

kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan programdan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa sajalaporan tersebut harus diserahkan.:valuasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaanProgramkegiatan secara menyeluruh. 9adi yang di tulisdidalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasidan kapan evaluasi harus dilakukan.

9ika diperlukan, dapat ditambahkan butir"butir lain sesuaikebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnyarencana pembiayaan dan anggaran

:. S"an+a' ,/e'a&i,na! /',&e+' )SOP*Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya(. Standar &perasional Prosedur %S&P' adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai prosespenyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapanharus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan%Permenpan -o. /45 tahun */(*'.

*. nstruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yangdibuat secara rinci, spesi@k dan bersi!at instrukti!, yangdipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalammelaksanakan suatu pekerjaan spesi@k agar dapat mencapaihasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan %Susilo,*//4'.

4. 1angkah didalam penyusunan instruksi kerjasama denganpenyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerjaadalah suatu proses yang melibatkan satu bagianunitpro!esi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yangmelibat lebih dari satu bagian unit pro!esi. Prinsip dalampenyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yangditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak"lanjut, sertadapat ditelusur hasilnya.

0. stilah Standar Prosedur &perasional %SP&' digunakan di ++-omor * Tahun *//0 tentang Praktik Kedokteran dan ++-omor 42 tahun *// tentang Kesehatan dan ++ -omor 00Tahun *//, tentang $umah Sakit,

5. Bebe'a/a I&"i!a% P',&e+' an( &e'in( +i(nakanai"a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,

b. Prosedur untuk panduan Kerja %prosedur kerja, disingkatPK',

**


23/34


Penyusunan

Dokumen

c. Prosedur untuk melakukan tindakan,

d. Prosedur Penatalaksanaan,e. Petunjuk pelaksanaan disingkat 9uklak,!. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat 9uknis,g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis protokol klinis,

Algoritma/Clinical Pathway

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur danuntuk menghindari salah ta!sir serta dalam rangkamenyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen ini digunakan istilah 7 S"an+a' O/e'a&i,na!

P',&e+' 7 )SOP* sebagaimana yang tercantum dalamPermenpan -omor 45 tahun */(*

Prosedur yang dimaksud dalam stilah 7S"an+a'O/e'a&i,na! P',&e+' ) SOP*7 bersi!at institusi maupunperorangan sebagai pro!esi sehingga dianggap lebih tepatkarena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunandokumen akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersi!atinstitusi maupun perorangan sebagai pro!esi, sementaraistilah 7 S"an+a' P',&e+' O/e'a&i,na! 7 )SPO* yangdipergunakan dalam undang"undang Praktik Kedokteran

maupun dalam undang"undang Kesehatan lebih bersi!at/e','an(an &eba(ai /',0e&i

2. Tujuan Penyusunan S&P,Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan e@sien,e!ekti!, konsisten seragam dan aman, dalam rangkameningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standaryang berlaku.

6. )an!aat S&Pa. )emenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmasb. )endokumentasi langkah"langkah kegiatanc. )emastikan sta! Puskesmas memahami bagaimana

melaksanakan pekerjaannya.;ontoh S&P Pemberian in!ormasi, S&P Pemasangan in!us, S&PPemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong

8. Format S&Pa. 9ika sudah terdapat Format baku S&P berdasarkan

Peraturan Daerah %Perda' masing"masing, maka FormatS&P dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.

b. 9ika belum terdapat Format 7aku S&P berdasarkan Perda,

maka S&P dapat dibuat mengacu Permenpan -o. 45*/(*

*4


24/34


Penyusunan

Dokumen

atau pada contoh !ormat S&P yang ada dalam buku

Pedoman Penyusunan Dokumen ini.#. Prinsipnya adalah


25/34


Penyusunan

Dokumen

si

SOP-o. $evisi

Tanggal Terbit

alaman

*' Komponen S&P

(. Pengertian

*. Tujuan4. Kebijakan

0. $e!erensi

5. Prosedur 1angkah"langkah

2. Diagram Alir %jikadibutuhkan'

6. +nit terkait

Penjelasan

Penulisan S&P yang harus tetap didalam tabelkotakadalah nama Puskesmas dan logo, judul S&P, nomordokumen, tanggal terbit dan tandatangan KepalaPuskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,kebijakan, prosedurlangkah"langkah, dan unit terkaitboleh tidak diberi tablekotak.

!. Petujuk Pengisian S&P(' L,(,

a' bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logoPemerintah kabupatenkota, dan lambangPuskesmas.

b' bagi Klinik Pratama dan DokterDokter Cigi Praktik)andiri, logo yang dicantumkan adalah logo KlinikPratama dan DokterDokter Cigi Praktik )andiri.

*' K,"ak Hea+in( diisi sebagai berikut

a' Headingdan kotaknya dicetak pada setiap halaman.Pada halaman pertama kotak heading harus lengkap,untuk halaman"halaman berikutnya kotak headingdapat hanya memuat kotak nama FKTP, judul S&P,

-o.dokumen, -o.$evisi, tanggal terbit dan halaman%tanpa logo'.

*5


26/34


Penyusunan

Dokumen

b' Kotak FKTP diberi nama Puskesmas dan 1ogo

pemerintah daerah, atau logo dan nama KlinikPratama dan DokterDokter Cigi Praktik )andiri.

c' Kotak 9udul diberi 9udul nama S&P sesuai proseskerjanya.

d' -o. Dokumen diisi sesuai dengan ketentuanpenomeran yang berlaku di PuskesmasFKTP yangbersangkutan, dibuat sistematis agar adakeseragaman.

e' -o. $evisi diisi dengan status revisi, dapatmenggunakan huru!. ;ontoh dokumen baru diberi

huru! A, dokumen revisi pertama diberi huru! 7 danseterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor /,sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor (,dan seterusnya.

!' alaman diisi nomor halaman denganmencantumkan juga total halaman untuk S&Ptersebut. misalnya halaman pertama (5, halamankedua *5, halaman terakhir 55.

g' Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggalterbitnya atau tanggal diberlakukannya S&P tersebut

h' Ditetapkan Kepala FKTP diberi tandatangan KepalaFKTP dan nama jelasnya.

4' si S&Psi dari S&P setidaknya adalah sebagai berikuta' Pen(e'"ian diisi de@nisi judul S&P, dan berisi

penjelasan dan atau de@nisi tentang istilah yangmungkin sulit dipahami atau menyebabkan salahpengertianmenimbulkan multi persepsi.

b* Tjan berisi tujuan pelaksanaan S&P secara [email protected] kunci < Sebagai acuan penerapan langkah"langkah untuk JJ=

c' Kebijakan berisi kebijakanKepala FKTP yang menjadidasar dibuatnya S&P tersebut, misalnya untuk S&Pimunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskanKeputusan Kepala Puskesmas -o //5*/(0 tentangPelayanan Kesehatan bu dan Anak.

d' Re0e'en&i berisi dokumen eksternal sebagai acuanpenyusunan S&P, bisa berbentuk buku, peraturanperundang"undangan, ataupun bentuk lain sebagaibahan pustaka.

e' Lan(ka%9!an(ka% /',&e+' bagian ini merupakan

bagian utama yang menguraikan langkah"langkahkegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

*2


27/34


Penyusunan

Dokumen

!' Uni" "e'kai" berisi unit"unit yang terkait dan atau

prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.Dari keenam isi S&P sebagaimana diuraikan di atas, dapatditambahkan antala lain bagan alir, dokumen terkait.

(* Dia('a$ A!i'- ba(an a!i' )F!,: C%a'"*Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerjasebaiknya dalam langkah"langkah kegiatan dilengkapidengan diagram alirbagan alir untuk memudahkandalam pemahaman langkah"langkahnya. Adapun baganalir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu

diagram alir makro dan diagram alir mikro.

%('Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan"kegiatansecara garis besar dari proses yang ingin kitatingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitusimbol balok

%*'Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan"

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuksimbul sebagai berikut

o A#al kegiatan

o Akhir kegiatan

o Simbol

Keputusan >a

Tidak

o Penghubung

o Dokumen

*6


28/34


Penyusunan

Dokumen

o Arsip

g. Syarat penyusunan S&P (' Perlu ditekankan bah#a S&P %a'& +i"!i& ,!e%

$e'eka an( $e!akkan /eke'jaan tersebut atauoleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjukoleh Kepala PuskesmasFKTP hanya untuk menanggapi

dan mengkoreksi S&P tersebut. al tersebut sangatlahpenting, karena komitmen terhadap pelaksanaan S&Phanya diperoleh dengan adanya keterlibatanpersonelunit kerja dalam penyusunan S&P.

*' S&P harus merupakan ow charting dari suatu kegiatan.Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatandan membuat alurnya kemudian Tim )utu dimintamemberikan tanggapan.

4' Di dalam S&P harus dapat dikenali dengan jelas siapamelakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.

0' S&P jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,

predikat dan objek S&P harus jelas.5' S&P harus menggunakan kalimat perintahinstruksi bagi

pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.2' S&P harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

+ntuk S&P pelayanan pasien maka harusmemperhatikan aspek keselamatan, keamanan dankenyamanan pasien. +ntuk S&P pro!esi harus mengacukepada standar pro!esi, standar pelayanan, mengikutiperkembangan lmu Pengetahuan dan Teknologi %PT:K'kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatanpasien.

h. :valuasi S&P:valuasi S&P dilakukan terhadap isi maupun penerapan

S&P.(' :valuasi penerapankepatuhan terhadap S&P dapat

dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah"langkah dalam S&P. +ntuk evaluasi ini dapatdilakukan dengan menggunakan da!tar tilikcheck lista' Da!tar tilik adalah da!tar urutan kerja %actions' yang

dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam

*8


29/34


Penyusunan

Dokumen

pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,

dikerjakan, dan diberi tanda %check-mark'.b' Da!tar tilik merupakan bagian dari sistem

manajemen mutu untuk mendukung standarisasisuatu proses pelayanan.

c' Da!tar tilik tidak dapat digunakan untuk S&P yangkompleks.

d' Da!tar tilik digunakan untuk mendukung,mempermudah pelaksanaan dan memonitor S&P,bukan untuk menggantikan S&P itu sendiri.

e' 1angkah"langkah menyusun da!tar tilik

1angkah a#al menyusun da!tar tilik denganmelakukan denti@kasi prosedur yang membutuhkanda!tar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya%('Cambarkan Lo#"chart dari prosedur tersebut,%*'7uat da!tar kerja yang harus dilakukan,%4'Susun urutan kerja yang harus dilakukan,%0')asukkan dalam da!tar tilik sesuai dengan !ormat

tertentu,%5'1akukan uji"coba,%2'1akukan perbaikan da!tar tilik,

%6'Standarisasi da!tar tilik.!' Da!tar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap S&P

dalam langkah" langkah kegiatan, dengan rumussebagai berikut.

Compliance ra"e )CR*M N >a (//I

N >aGTidak

*' :valuasi isi S&P.a' :valuasi S&P dilaksanakan sesuai kebutuhan dan

$ini$a! +a "a%n &eka!i yang dilakukan olehmasing"masing unit kerja.

b' asil evaluasi S&P masih tetap bisa dipergunakan,atau S&P tersebut perlu diperbaikidirevisi.Perbaikanrevisi isi S&P bisa dilakukan sebagian atauseluruhnya.

c' Perbaikan revisi perlu dilakukan bila

Alur S&P sudah tidak sesuai dengan keadaan yangada

Adanya perkembangan lmu dan Teknologi %PT:K'

pelayanan kesehatan, Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

*


30/34


Penyusunan

Dokumen

Adanya perubahan !asilititas+* Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun

terjadi penggantian Kepala FKTP.

F. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTPProsedur Pengendalian dokumen di FKTP harus ditetapkan olehKepala FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di FKTP.Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaandokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasidokumen.

(. denti@kasi PenyusunanPerubahan Dokumendenti@kasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Sel! Assesmentdalam Pendampingan Akreditasi. asil sel! assessmentdigunakan sebagai acuan untuk mengidenti@kasi dokumensesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. 7iladokumen sudah ada, dapat diidenti@kasi dokumen tersebutmasih e!ekti! atau tidak.

*. Penyusunan DokumenKepala Subag Tata +saha Puskesmas, Penanggung ja#abAdmen di Klinik Pratama dan DokterDokter Cigi Praktik

)andiri, dan Penanggung ja#ab +K) dan +KP bertanggungja#ab terhadap pelaksanaan identi@kasiperubahan sertapenyusunan dokumen.Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir olehtim mututim akreditasi FKTP dengan mekanisme sebagaiberikut

a' S&P yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerjadisampaikan ke tim mututim akreditasi,

b' Fungsi tim mututim akreditasi Puskesmas didalampenyusunan dokumen adalah

%(')emberikan tanggapan, mengkoreksi danmemperbaiki dokumen yang telah disusun olehpelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasamaupun penulisan,

%*')engkoordinir proses pembuatan dokumen sehinggatidak terjadi duplikasi tumpang tindih dokumen antarunit,

%4')elakukan cek ulang terhadap dokumen yang akanditandatangani oleh Kepala FKTP.

4. Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP

4/


31/34


Penyusunan

Dokumen

0. Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana makaperlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagiS&P, bila rumit maka untuk melaksanakan S&P tersebutperlu dilakukan pelatihan.

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim )utuTimAkreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.Petugas tersebut bertanggung ja#ab atas

a. Penomoran dokumen

(' Tata cara penomoran DokumenPenomoran diatur pada kebijakan pengendaliandokumen, dengan ketentuan

a' Semua dokumen harus diberi nomor,b' PuskesmasFKTP agar membuat kebijakan tentang

pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yangdijadikan pedoman,

c' Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atauketentuan penomoran %bisa menggunakan garismiring atau dengan sistem digit'.

d' Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara

terpusat.b. Pencatatan dalam Da!tar Dokumen :ksternal atau nternalc. )enyerahkan dokumen kepada pengusul untuk

menggandakand. )endistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel

terkendali(' Tata ;ara Pendistribusian dokumen

a' Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikandokumen kepada unit upaya atau pelaksana yangmemerlukan dokumen tersebut agar dapatdigunakan sebagai panduan dalam melaksanakankegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutuatau bagian Tata +saha PuskesmasFKTP sesuaipedoman tata naskah.

b' Distribusi harus memakai ekspedisi danatau !ormulirtanda terima.

c' Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerjatertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerjalainnya.

d' 7agi PuskesmasKlinik yang sudah menggunakan e-fle maka distribusi dokumen bisa melalui jejaring

area local, dan diatur ke#enangan otorisasi disetiap

4(


32/34


Penyusunan

Dokumen

unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui

batas ke#enangan dalam membuka dokumen.e. )enarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah

dokumen pengganti serta mengisi !ormat usulanpenambahanpenarikan dokumen

!. )engarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlakudengan membubuhkan stempel


33/34


Penyusunan

Dokumen

c. si revisi atau perubahan harus tercatat pada $i#ayat

Perubahan Dokumend. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan

tanggal terbit dokumen terkini %untuk dokumen selainkebijakan dan S&P'

G. Reka$ i$/!e$en"a&i.(. $ekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bk"i

,bek"i0 dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yangdicapai didalam kegiatan PuskesmasFKTP dalam

melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yangdirencanakan.*. ;atatanrekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan

kegiatan juga harus dikendallikan. &rganisasi harusmenetapkan S&P terdokumentasi untuk mende@nikanpengendalian yang diperlukan untuk identi@kasi,penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan danpermusnahan. ;atatanrekam implementasi harus dapatterbaca, segera dapat teridenti@kasi dan dapat diakseskembali.

+ntuk memperjelas, buku Pedoman Penyusunan DokumenAkreditasi FKTP dilengkapi dengan contoh"contoh dokumen sebagailampiran dari pedoman ini.

44


34/34


Penyusunan

Dokumen

BAB I;

PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah A-CDK:$9AKA- DA- K:$9AKA- >A-C DT+1S, 7SA D7+KTKA- S:$TADAPAT DT:1+S+$ D:-CA- 7+KT->A=. -amun padapenerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,pedoman panduan, standar operasional prosedur dan programselain diperlukan komitmen Kepala PuskesmasFKTP, jugadiperlukan sta! yang mampu dan mau menyusun dokumenakreditasi tersebut. Dengan tersusunnya 7uku Panduan

Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantuPuskesmasFKTP dan !asilitator pendamping akreditasi dalammenyusun dokumen"dokumen yang dipersyaratkan oleh standarakreditasi.

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN edit 24 Mei.docx

Documents

Transcript of PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN edit 24 Mei.docx