Pediatric Blunt Abdominal TraumaStephen Wegner, MDa,T, James E. Colletti, MDb,Donald Van Wie, DOcaEmergency Medical Services, Blackfeet Community Hospital, PO Box 760, Browning,MT 59417, USAbEmergency Medicine Regions Hospital, 640 Jackson Street, St. Paul, MN 55101-2502, USAcDivision of Emergency Medicine, Department of Surgery, Department of Pediatrics,University of Maryland School of Medicine, 110 South Paca Street, Sixth Floor, Suite 200,Baltimore, MD 21201, USADespite increased awareness and prevention efforts, trauma remains thenumber one cause of childhood death and disability [1]. According to the nationalpediatric trauma registry, each year approximately 1.5 million children areinjured, resulting in 500,000 pediatric hospitalizations, 120,000 children withpermanent disability, and 20,000 deaths. Although abdominal trauma is lesscommon than isolated head injury, it is still a leading cause of morbidity andmortality in children. In certain scenarios, particularly in preverbal children orchildren with a decreased level of consciousness, identification of an abdominalinjury can be challenging, and failure to detect these injuries initially can lead topreventable complications. Nationwide, injured children are cared for not only atdedicated pediatric trauma centers but also in emergency departments and clinicsthat may not routinely evaluate children for these injuries. All clinicianswho care for children with potential blunt abdominal injuries should be awareof current concepts related to the diagnosis and treatment of pediatric blunt abdominaltrauma.In this article we discuss key issues to help clinicians efficiently and successfullyevaluate and manage blunt pediatric abdominal trauma. We also brieflyreview select organ trauma, including trauma that involves liver, spleen, intestines,pancreas, and kidneys. Finally, we discuss some of the disposition issues,0031-3955/06/$ – see front matter D 2006 Elsevier Inc. All rights reserved.doi:10.1016/j.pcl.2006.02.002 pediatric.theclinics.comT Corresponding author.E-mail address: Stephen.wegner@mail.ihs.gov (S. Wegner).Pediatr Clin N Am 53 (2006) 243– 256including length of hospitalization and return to activity recommendations forchildren with intra-abdominal injuries (IAI).Mechanism of injuryConsideration of the cause of blunt pediatric abdominal trauma has been amajor decision point for pediatric trauma system activation and deciding how toevaluate a child for potential IAI. Motor vehicle collisions (without properrestraint and ejection from a vehicle), automobile versus pedestrian accidents, andfalls are associated with the greatest increased risk of IAI [2–4]. Other mechanismsof concern that should prompt close evaluation for IAI include children in amotor vehicle collision wearing only lap belt restraints, automobile versus bicycleaccident, all-terrain vehicle accidents, handlebar injuries from bicycles, andsports or nonaccidental trauma resulting in direct blows to the abdomen [2,5,6].There is a case series involving two 5-year-old children who played ‘‘superman’’(the children attempted to fly off a top dresser to a crib and instead of landingin the crib struck the railing of the crib with their abdomens), which resulted inIAI [6].Several studies have outlined that abdomen-to-handlebar collisions are associatedwith a high risk of small bowel and pancreatic trauma [7,8]. This traumacan occur after seemingly harmless incidents, and direct impact on the handlebarsmay result in more severe injuries than flipping over them [8]. Childhood sportsand recreational activities, although generally safe, can produce IAI. In a study ofadolescents in western New York, Wan and colleagues [9] found that injuriesoccurred in 0.73% of sports participants; the organs injured in descending frequencywere kidney, spleen, and liver. Of note, the authors found that sleddingand snowboarding resulted in injuries more often than football. This finding wasechoed by a Canadian report that found that snowboarding resulted in IAI sixtimes more frequently than skiers [10].

Past medical historyObtaining as much information as possible about a child’s past medical historyis always worthwhile even in the abbreviated trauma history and examination.Medical conditions that affect children’s neurologic or developmental baselineare important to obtain from any sources available to the provider. A few examplesthat may make evaluation of a child more difficult include autism, cerebralpalsy, or other medical conditions that result in mental or physical handicaps.Hemophilia is also of particular concern, and careful evaluation and managementof children with this disease are warranted. Several reports in the literature citethe risk of delayed splenic rupture and massive bleeding from minor abdominal244 wegner et altrauma in children who have hemophilia [11,12]. In addition to inherited bleedingdisorders, any pediatric patient who is being anticoagulated or receivingantiplatelet therapy (eg, for acquired or congenital heart defects) should beconsidered to be at higher risk for bleeding and significant IAI. It is important toinquire about recent or concurrent Epstein-Barr virus infection (secondary tothe risk of splenic injury from even minor abdominal trauma in children withsplenomegaly from Epstein-Barr virus).Physical examinationWhen discussing the importance of physical examination findings in a childwith a potentially serious IAI, certain key concepts should be emphasized. First,an abdominal examination abnormality should be considered an indicator of IAI.Second, in addition to the abdominal examination, other associated comorbid injuriesor factors predict abdominal injury. Third, despite the helpfulness of thefirst two factors, a negative examination and absence of comorbid injuries do nottotally rule out an IAI.Holmes and colleagues [2] performed a prospective observational study of1095 children and determined abdominal tenderness to be predictive of IAI (oddsratio [OR] 5.8). The authors did not calculate positive predictive value or negativepredictive value in the study, but the article’s data indicate that they were17%, and 93%, respectively. Cotton and colleagues [5] identified abdominaltenderness, ecchymosis, and abrasions as positive predictors of IAI (ORs were40.7, 15.8 and 16.8, respectively). Isaacman et al [13] performed a retrospectivereview of 285 pediatric trauma patients classified as moderately injured (14 ofthe 285 were identified to have a significant IAI) and found that an abnormalphysical examination plus an abnormal urinalysis (UA) to be a highlysensitive screen for IAI (sensitivity, specificity, positive predictive value, andnegative predictive value were 100%, 64%, 13%, and 100%, respectively).Another study in 1997 looked specifically at small bowel injury and found that94% of the time there was exam pathology and of the 13 CT scans that wereperformed on the patients with small bowel injury, only one was positive [14].This evidence suggests that imaging is indicated in children with abnormalabdominal examinations.Although this statement seems obvious, the more frequently encounteredclinical scenario that may challenge the provider is when CT imaging shouldbe obtained on children who have benign abdominal examinations but have aconcerning medical history or mechanism. The first clue is to look at comorbidfindings in a child with potential IAI, and the second is to look at select laboratoryvalues.Associated comorbid findings/injuries can help predict which children haveabdominal injury. Two of these findings came from the 2004 Holmes study, thefirst of which was the presence of a femur fracture (OR 1.3) [2]. Although thispediatric blunt abdominal trauma 245finding only has a mild increased risk for IAI, given the seriousness of a missedIAI, the provider should consider strongly using the presence of a femur fracturein a child as a reason to obtain further diagnostic imaging. The second findingthat can help predict IAI from the Holmes study is low systolic blood pressurewith an OR for IAI of 4.8 [2]. This is not necessarily a surprise and does not havestrong sensitive or specificity, but it does indicate another finding that, whenpresent, may lead a clinician to consider abdominal CT imaging.

Another factor that has been correlated with IAI (or at least may mask areliable physical examination that would make a clinician suspect IAI) is adecrease in mental status. The Holmes investigation identified a Glasgow ComaScore of less than 13 as a mild indicator of IAI with an OR of 1.7. This findingwas enough for the authors to recommend obtaining CT imaging in patients witha Glasgow Coma Score less than 13 [2]. Another prospective study by Beaverand colleagues [15] revealed that in patients with a Glasgow Coma Score lessthan 10, 23% had significant IAI. A final point of consideration is that there ismuch concern about the reliability of abdominal examination in preverbalchildren. Although this age group is included in studies that addressed pediatricblunt abdominal trauma, preverbal children are underrepresented and not specificallysubstratified. The provider must consider the mechanism of trauma inassessing risk of injury. Because the risk of IAI varies greatly with each givenmechanism of trauma in the preverbal age group, the provider should err onthe side of caution in considering whether to obtain further laboratory testing orradiographic imaging.Laboratory testingAfter the history and physical examination, the next step in evaluating pediatricpatients with potential IAI is what laboratory test should be obtained. Ina hypotensive child who is unresponsive to isotonic fluid boluses, the type andcross is the most important test to order. Most children with abdominal injuriesare not hypotensive, however, and there are two reasons for performing laboratorytesting. The first reason is to treat a potentially unstable patient immediately.The second reason is to screen stable children for a possible IAI. Whenconsidering which laboratory tests to order, it is important that the clinician avoidroutine ‘‘trauma panel’’ testing in pediatric trauma patients. One example tosupport this practice can be demonstrated in a retrospective review by Keller andcolleagues [16], in which 77% of patients in their trauma center had a type andcross performed, yet only 3.8% of the patients actually received blood.The second reason to order laboratory tests is to help predict which childrenmay have IAI. The most useful laboratory tests for this purpose include thecomplete blood count (CBC), liver function tests (LFTs), and UA. Also studied inthe literature are amylase, lipase, coagulation studies, and general chemistries.Often these tests are part of standard trauma panels but not all are useful.246 wegner et alThe CBC is a ubiquitous test drawn in almost every clinical situation [16].The use of this test in pediatric trauma is mainly relegated to looking at thehemoglobin/hematocrit of patients. Initial serum values vary widely. In the studyby Holmes and colleagues [2], an initial hematocrit of less than 30 had an OR of2.6 for IAI. In 1993, however, Isaacman and colleagues [13] found that serialhematocrit used to detect IAI was a poor test. The greatest use for the hemoglobinand hematocrit is to follow serial values in known solid organ injuries. An initialhemoglobin and hematocrit are recommended in the evaluation of patients withpediatric abdominal trauma, but they should not be used to decide whether toperform an additional imaging study.Coagulation studies (eg, prothrombin time, international normalized ratio,partial thromboplastin time) are sometimes drawn. It is well documented in theliterature that a closed head injury leads to coagulation abnormalities [16,17].When caring for pediatric patients who have blunt abdominal trauma withoutconcomitant head injury or other premorbid conditions, no studies show thatroutine coagulation studies are beneficial.Another routine trauma panel test often ordered is liver transaminases. Therationale is that liver enzyme release (alanine aminotransferase [AST] or aspartateaminotransferase [ALT]) is a marker for liver or other solid organ injury.Isaacman and colleagues [13] combined physical examination with a positivetransaminase screen (AST or ALT N130) and claimed a 100% sensitive with100% negative predictive value. Keller and colleagues [16,17] obtained a panelof laboratory tests (CBC, chemistry, coagulation panel, and UA) on 240 injuredchildren younger than age 16. The authors concluded that routine laboratory dataare of limited value in the management of injured children [16,18,19]. Puranik

and colleagues [20] performed a chart review in 44 hemodynamically stablechildren with blunt abdominal trauma who had undergone abdominal CT. Theauthors compared AST and ALT levels in children with and without CT evidenceof liver injury. They found an association between AST and ALT levelsand CT evidence of liver injury. (Sensitivity and specificity of elevated liverenzyme levels were 92.2% and 100%, respectively, for predicting liver injury.)The authors concluded that an abdominal CT is indicated in pediatric bluntabdominal trauma when the AST is N400 or ALT N250. There was no significantevidence that LFTs were able to predict injuries that required an intervention,however [20].In 2004, Cotton and colleagues [5] reported in a retrospective review that anelevated AST N131 plus abdominal findings had a sensitivity of 100% fordetecting IAI. They also noted in patients without any abdominal tenderness thatan ALT N101 had a sensitivity of 100% for detecting IAI [5]. A prospectiveobservation series by Holmes and colleagues [2] enrolled 1095 children (107 hadIAI) younger than age 16 who sustained blunt trauma. The authors identified sixfindings associated with an IAI (low systolic blood pressure, abdominal tenderness,femur fracture, elevated LFTs, UAwith N5 red blood cells per high-poweredfield [hpf], initial hematocrit b30%). An ALT N125 or an AST N200 was determinedto have an OR of 17.4; 95% CI 9.4 to 32.1 (54% of patients with elevatedpediatric blunt abdominal trauma 247liver transaminases had an IAI) [2]. They concluded that laboratory testingcontributes significantly to the identification of children with IAI after blunttrauma. Based on the evidence, it is reasonable to include an AST and ALT as partof an evaluation in a child with history of blunt abdominal trauma and anequivocal examination.The UA is often routinely obtained in children with abdominal trauma.Microscopic hematuria has been defined differently by different authors asmore than 5 red blood cells (RBC)/hpf, more than 20 RBC/hpf, or more than50 RBC/hpf [2,13,21,22]. Gross hematuria is defined as hematuria visible tothe clinician [2]. Gross and microscopic hematuria has been associated withthe presence of an IAI in the blunt trauma pediatric patient [2,23]. The use ofmicroscopic hematuria in evaluation of pediatric blunt abdominal is controversial,however [2,13,22–24].Stein and colleagues [23] retrospectively evaluated the abdominal CT scans of412 children, 48 of whom had CT documented renal injuries (25 of the 48 hadsignificant renal injuries). All of the children with significant renal injuries presentedwith hematuria. Sixty-eight percent (17 of 25) had microscopic hematuria,and 32% (8 of 25) had gross hematuria. The authors concluded that any childwho presents with blunt abdominal trauma and any evidence of hematuria shouldundergo abdominal and pelvic CT.Stalker and colleagues [22] performed a retrospective chart review of 256 childrenwith blunt abdominal trauma. One hundred six children presented withhematuria, and 35 had a renal injury diagnosed by abdominal CT. The authorscommented that normotensive children with less than 50 RBC/hpf were notfound to have a significant renal injury.Taylor and colleagues [24] evaluated 378 children with blunt trauma.Hematuria was present in 256 children, of whom 168 had microscopic hematuria_10 RBC/hpf. In cases of asymptomatic hematuria, the risk of abdominal injurywas negligible (0 of 41 patients). The authors concluded that asymptomatic hematuriais a low-yield indication for obtaining an abdominal CT in the pediatricpatient who has blunt abdominal trauma.Holmes and colleagues [2] performed a prospective analysis of laboratorytesting in pediatric blunt abdominal trauma in which they considered microscopichematuria to be N5 RBC/hpf. The authors concluded that hematuria more than5 RBC/hpf is an important predictor of IAI in pediatric blunt trauma patients (ORof 4.8 ). In their recursive portioning analysis it was a more proximal node thanabdominal tenderness. This is also echoed by an earlier investigation by Isaacmanand colleagues [13] in which a negative UA and a normal physical examinationhad a negative predictive value of 100%. An investigation by Cotton and

colleagues [5] with a similar statistical analysis of a smaller number of patientsfailed to discover a use for UA in pediatric blunt trauma patients. Thisdebate still flourishes, especially in patients who are otherwise healthy withouttenderness. Providers are cautioned in an area in which there is no definitivestudy to categorize patients according to mechanism of injury in conjunction withphysical examination.248 wegner et alTable 1Summary of recent studies on the use of laboratory findings to determine need for further imaging for intra-abdominal injuryStudy No. of patients Type UA AST/ALT CBC COAGSHolmes [2] 1095 Prospective OR 4.8 MicroscopicUA + for IAIALT N125 or AST N200OR 17.8Hematocrit b30, OR 2.6 Not studiedCotton [5] 240 Retrospective No difference in UAfor IAIAST N131 (+PE) orALT N101 alone had100% sensitivityNo difference in pops Not studiedKeller [16] 240 Retrospective Only 8% with anegative UA had IAIPositive in 29% of patientswith IAIOnly rare abnormal No abnormalities inisolated abdominalinjuries; 43% abnormalin head injuriesIsaacman [13] 285 Retrospective Normal UA + normalPE 100% negativepredictive valueNormal PE + LFT b130:100% negative predictivevalueH/H abnormal in 8% Not studiedAbbreviations: Coags, coagulation profile; H/H, hemoglobin/hemaocrit; PE, physical exam; Pops, either population.pediatric blunt abdominal trauma 249Finally, there is also some literature to consider regarding pancreatic enzymespredicting pancreatic or small bowel injuries. In the review by Keller and colleagues[16], only 2% of the patients had elevated amylase and none had pancreaticinjuries. In a larger study conducted by Adamson and colleagues in2003 [25], they looked at 293 patients with torso injuries with 11% IAI inwhich they identified 8 patients with pancreatic injuries [20]. Only 6 of 8 patientshad amylase studies performed, but 5 of those 6 had abnormal amylaselevels. All of the patients who underwent CT imaging had another indicationfor performing CT, however (most notably abdominal pain). The authors concludedthat although serial enzymes may be useful, the initial set did not help topredict injury.When considering laboratory testing, providers should resist the temptation toorder a standard panel on every patient. If the physical examination is normal andthe history is still concerning, based on the previously mentioned evidence, obtainingLFTs, a CBC, and UA may help clinicians determine which child shouldundergo further diagnostic imaging as part of trauma evaluation. Table 1 providesa concise summary of the major studies to date and their findings.Select organ traumaClassic teaching has been that the spleen is the most commonly injuredabdominal organ after blunt trauma in children and that the liver is the secondmost commonly injured organ [22]. More recently, however, in a large prospectiveseries of 1095 patients, the liver was the most commonly injured intraabdominalorgan, followed by the spleen [2]. In either case, both organs arecommonly injured from blunt trauma to the abdomen in children and deserve areview of their individual injury grading systems and management. This articlealso discusses injuries to the intestinal tract, pancreas, and kidney.

Hepatic traumaThe diagnosis and management of liver injuries in children are importantbecause blunt liver trauma is thought to be responsible for the greatest number offatalities in which abdominal trauma is the primary cause of death [24]. The mostcommon mechanisms of injury reported to result in liver injury were pedestrianstruck by automobile (39%), motor vehicle collision (34%), falls or discreteblows to the abdomen (13%), bicycle injuries (5%), and nonaccidental trauma(5%) [25].Abdominal CT scanning, particularly intravenous contrast-enhanced CT, isaccurate in localizing the site and extent of liver injuries and providing vitalinformation for treatment in patients. Trauma to the liver may result in subcapsularor intrahepatic hematoma, contusion, vascular injury, or biliary disrup-250 wegner et altion. Criteria for staging liver trauma based on the American Association for theSurgery of Trauma (AAST) liver injury scale include the following:Grade 1: Subcapsular hematoma less than 1 cm in maximal thickness, capsularavulsion, superficial parenchymal laceration less than 1 cm deep, and isolatedperiportal blood trackingGrade 2: Parenchymal laceration 1–3 cm deep and parenchymal/subcapsularhematomas 1–3 cm thickGrade 3: Parenchymal laceration more than 3 cm deep and parenchymal orsubcapsular hematoma more than 3 cm in diameterGrade 4: Parenchymal/subcapsular hematoma more than 10 cm in diameter,lobar destruction, or devascularizationGrade 5: Global destruction or devascularization of the liverGrade 6: Hepatic avulsion [21] (CT scan grade not AAST grade)Although it is useful to review the CT and AAST criteria for staging livertrauma, it is important to note that the hemodynamic status of a child is theprimary indicator of the type of initial management required for hepatic injuries[26]. Patients with massive disruption and intractable bleeding despite aggressivefluid and blood transfusion resuscitation need emergent evaluation by a surgeonand possible exploratory laparotomy if hemodynamically unstable. As long as achild with hepatic injury remains hemodynamically stable, no emergent surgicalintervention is necessary. These patients require careful management of fluidvolume, however, and often require transfusion of blood. Despite careful therapyand monitoring, a percentage of initially stable children with hepatic injuryare at risk of sudden exsanguination and as such should be managed undersurgical supervision with bed rest, repeat serial abdominal examinations, andserial hemoglobin monitoring. The success rate of nonoperative managementof pediatric liver injuries ranges from 85% to 90% [25–27]. Length and levelof hospitalization and return to activity recommendations are made later inthis article.Splenic traumaThe spleen is a commonly injured abdominal organ in children who sustainblunt abdominal trauma, and splenic trauma should be suspected in children withleft upper quadrant tenderness to palpation, left lower rib fractures, or evidence ofleft lower chest/abdominal contusion. Criteria for staging splenic trauma based onthe AAST splenic injury scale include the following:Grade 1: Subcapsular hematoma of less than 10% of surface area or capsulartear of less than 1 cm in depthGrade 2: Subcapsular hematoma of 10%–50% of surface area, intraparenchymalhematoma of less than 5 cm in diameter, or laceration of 1–3 cm indepth and not involving trabecular vesselspediatric blunt abdominal trauma 251Grade 3: Subcapsular hematoma of more than 50% of surface area or expandingand ruptured subcapsular or parenchymal hematoma, intraparenchymalhematoma of more than 5 cm or expanding, or laceration of morethan 3 cm in depth or involving trabecular vesselsGrade 4: Laceration involving segmental or hilar vessels with devascularizationof more than 25% of the spleen

Grade 5: Shattered spleen or hilar vascular injuryBecause many of these injuries are self-limited in children, the management ofsplenic trauma has evolved to a point at which stable children are managed withbed rest, frequent examinations, serial hemoglobin monitoring, and close surgicalsupervision. Splenic preservation is the preferred modality to decrease the riskof postsplenectomy infection. The only absolute indication for performing asplenectomy in children is massive disruption and hemodynamic instability[26]. Conservative preservation management of splenic injuries in children hasshown full recovery in 90% to 98% of patients [26,28,29].Several reports have been cited in the literature of splenic rupture in patientswith Epstein-Barr virus infection. This subset of children should be consideredhigh risk when presenting after even minor abdominal trauma. Splenic ruptureoccurs in 0.1% to 0.2% of patients with infectious mononucleosis. Rupture ismost likely to occur during the second and third weeks of clinical symptoms, andalthough it can happen spontaneously, it often has a history of recent abdominaltrauma. Because bradycardia is usual in infectious mononucleosis, tachycardiais an important sign indicating possible shock in these children. Unlike mostother pediatric splenic injuries, rupture of the spleen after mononucleosis usuallyrequires surgical intervention; however, recently published data have suggestedthat concurrent infectious mononucleosis does not preclude the successful nonoperativemanagement of blunt splenic injury [23].Intestinal traumaFortunately, because of the inherent difficulties of establishing the diagnosis,injuries to the small intestines or colon are less common than solid organ injuriesin children with blunt abdominal trauma. Holmes and colleagues [2] performed aprospective analysis of 1095 children who presented to a trauma center in whichonly 2% had gastrointestinal injuries identified. Injuries to the intestines includeperforation, intestinal hematomas, and mesenteric tears with bleeding. They oftenoccur as a result of deceleration trauma commonly associated with lap beltinjuries. Any child in whom a ‘‘seatbelt sign’’ of abdominal wall contusion ispresent should be evaluated carefully for a minimum of 24 hours for the developmentof evidence of peritonitis. Many patients with a gastrointestinal injuryinitially have normal laboratory studies and CT scans. If a CT scan of the abdomendemonstrates pneumoperitoneum or extravasation of contrast, then thisdiagnosis is not difficult. More often, however, the CT scan only shows subtlesigns, such as bowel wall edema. A high index of suspicion must be maintained252 wegner et alfor any child with a suspicious mechanism or examination. Abdominal pain thatworsens or persists and persistent emesis must be investigated with serialexaminations, judicious use of repeat abdominal CT imaging, and—at thediscretion of the surgeon—exploratory laparotomy.Pancreatic traumaPancreatic injuries are rare compared with other solid organ injury in children;however, injuries from falls onto the handlebar of a bicycle that result in a crushforce applied to the upper abdomen are mechanisms that must induce a highindex of suspicion. In one retrospective review over 14 years at a pediatric traumacenter, only 26 cases of pancreatic injuries were identified, but 11 of the 26 caseswere from falls onto the handlebars of a bicycle [7]. The diagnosis of pancreaticinjury may be challenging. Often the laboratory and CT findings of injury to thepancreas may lag behind the clinical picture, so persistent tenderness shouldindicate further investigation to the clinician. The overall prognosis for pancreatictrauma is good, because several series have shown that conservative nonoperativemanagement of pancreatic injuries without ductal disruption can result inlow morbidity.Renal traumaIf one includes the posterior abdomen and retroperitoneum in the definition ofblunt abdominal trauma, then the kidney is a commonly injured solid organ inpediatric blunt abdominal trauma. The most likely cause of this type of injury is amotor vehicle collision. Like hepatic and splenic injuries, most renal traumaticinjuries heal without surgical intervention; however, the combination of significant

flank/abdominal trauma and hematuria (even microscopic) is indicationfor a CT scan to assess for renal injury. (Refer to the earlier discussion forcontroversies concerning screening urinanalysis in this area.)Management and dispositionDisposition often begins with the initial medical system activation for a childsuspected of having an IAI. In most states there are protocols for trauma teamalert activation and triage from the field. In pediatrics this is less prominentbecause only 15 states specifically designate adult and pediatric trauma centers[30]. If a pediatric patient with a possible IAI does present to a hospital withoutany specific trauma designation, the patient should be evaluated adequately,provided stabilizing treatment as needed, and managed in accordance withadvanced trauma life support (ATLS) and pediatric advanced life support (PALS)principles. Persistent vital sign instability (particularly tachycardia) is a worrisomesign and should be treated aggressively [31].pediatric blunt abdominal trauma 253Unstable children require immediate crystalloid fluid resuscitation (20 mL/kgof normal saline or Ringer’s lactate solution), and in isolated blunt abdominaltrauma the following should be rapidly ordered: type and cross, CBC, LFTs, andUA [32]. Continued hemodynamic instability after two fluid boluses should betreated with transfusion of 10 mL/kg of packed red blood cells, and surgicalconsultation should be obtained for likely emergent laparotomy. Surgical stabilizationmay be necessary before a possible transfer to a referral center.For hemodynamically stable children with a concerning mechanism of injuryor abdominal examination abnormality, we recommend obtaining UA, LFTs, anda CBC [33,34]. In preverbal children if all laboratory test results are normal andthe children remain hemodynamically stable, then there is no consensus onwhether to perform abdominal CT imaging. Regardless of mechanism, if verbalchildren are alert, have normal laboratory data (eg, UA, LFTs, and CBC) withoutconcomitant injury, or lack abdominal examination abnormality, they can bedischarged safely without imaging of the abdomen. In the presence of laboratoryabnormalities children should undergo CT scanning to assess for IAI.If CT scanning is not available, the provider should transfer stable childrenwith persistent pain or vomiting, concerning examination, or laboratory findingsto a facility that can perform the needed study [35]. The provider should rememberthat persistent tenderness on examination or persistent emesis (even with anormal abdominal CT scan) should be taken seriously and children should beadmitted to a facility with a surgeon who feels comfortable managing intestinaltract injuries in children.Length of hospitalization and return to activityAccording to consensus guidelines concerning resource use, Stylianos andcolleagues [36] suggested a standardized approach to isolated spleen or liverinjury and made the following recommendations . For each grade level of injury,they mandated specific days in the intensive care unit, hospital stay, imaging, anddischarge activity level (normal childhood level not necessarily contact sports).For either liver or spleen grades I to III they recommended no intensive care unitstays and a total hospitalization equaling 1 day plus the level of injury. A childwith a grade III spleen laceration would be hospitalized for 4 days. For grade IVTable 2Hospital stay and activity restriction guidelines for solid organ injurySpleen or liver injury grade Hospital stay Activity restrictionGrade I–III Injury grade + 1 day Injury grade + 2 weeksGrade IV 1 day intensive care unit + injurygrade (for hospital day)Injury grade + 2 weeksData from Stylianos S and the APSA Liver/Spleen Trauma Study Group. Compliance with evidencebasedguidelines in children with isolated spleen or liver injury: a prospective study. J Pediatr Surg2002;37(3):453–6.254 wegner et alinjuries they recommended 1 day of intensive care unit monitoring and retainingthe formula for overall hospital stay. The authors recommended no re-imagingstudies regardless of injury grade, and the return to a normal age-appropriateactivity level was the organ laceration grade plus 2 weeks. A child with a grade III

spleen injury would be on restricted activity for 5 weeks. Their prospectivevalidation revealed increasing compliance with this protocol and, more significantly,no adverse events when following the protocol. Only 1.9% of patientsneeded readmission when following these guidelines. The authors did not statethe reason for readmissions in their study; however, they stated that none requiredan operation. Table 2 summarizes these recommendations.SummaryBlunt pediatric trauma remains a major threat to the health and well-beingof children. Management of this disease entity does not only occur in majorcenters—nationwide many practitioners care for children who face this issue. Inthis article we attempted to elucidate some key principles related to the evaluationand management of these children.References[1] National Center for Injury Prevention and Control. Available at: cdc.gov/ncipc/osp/charts.html.Accessed July 21, 2005.[2] Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, et al. Identification of children with intra-abdominalinjuries after blunt trauma. Ann Emerg Med 2002;39(5):500–9.[3] Johnson C, Riveria FP, Soderberg R, et al. Children in car crashes: analysis of data for injuryand use of restraints. Pediatrics 1994;93:960– 5.[4] Howard A, McKeag AM, Rothman L, et al. Ejections of young children in motor vehiclecrashes. J Trauma 2003;55:126– 9.[5] Cotton BA, Beckert BW, Monica K, et al. The utility of clinical and laboratory data forpredicting intra-abdominal injury among children. J Trauma 2004;56(5):1068– 75.[6] Machi JM, Gyuro J, Losek JD, et al. Superman play and pediatric blunt abdominal trauma.J Emerg Med 1996;14(3):327– 30.[7] Arkovitz MS, Johnson N, Garcia VN, et al. Pancreatic trauma in children: mechanisms of action.J Trauma 1997;42(1):49– 53.[8] Nadler PE, Potoka DA, Shulttz BL, et al. The high morbidity associated with handlebar injuriesin children. J Trauma 2005;58(6):1171– 4.[9] Wan J, Corvino TF, Greenfield SP, et al. The incidence of recreational genitourinary andabdominal injuries in the Western New York pediatric population. J Urol 2003;170(2):1525– 7.[10] Geddes R, Irish K. Boarder belly: splenic injuries resulting from ski and snowboarding accidents.Emerg Med Australas 2005;17(2):157–62.[11] Fort DW, Bemini JC, Johnson A, et al. Splenic rupture in hemophilia. Am J Pediatr HematolOncol 2003;16(3):225 –9.[12] Jona JZ, Cox-Gill J. Nonsurgical therapy of splenic rupture in a hemophiliac. J Pediatr Surg1992;27(4):523– 4.[13] Isaacman DJ, Scarfone RJ, Kost SI, et al. Utility of routine laboratory testing for detecting intraabdominalinjury in the pediatric trauma patient. Pediatrics 1993;92(5):691– 5.pediatric blunt abdominal trauma 255[14] Jerby BL, Attorri RJ, Morton Jr D. Blunt intestinal injury in children: the role of the physicalexamination. J Pediatr Surg 1997;32(4):580–4.[15] Beaver BL, Colombani PM, Fal A, et al. The efficacy of computed tomography in evaluatingabdominal injuries in children with major head trauma. J Pediatr Surg 1987;22(12):1117– 22.[16] Keller MS, Colm CE, Trimble JA, et al. The utility of routine trauma laboratories in pediatrictrauma resuscitations. Am J Surg 2004;188:671–8.[17] Keller MS, Fendya DG, Weber TR, et al. Glasgow Coma Scale predicts coagulopathy inpediatric trauma patients. Semin Pediatr Surg 2001;10(1):12 – 6.[18] Oldham KT, Guice KS, Kaufman RA, et al. Blunt hepatic injury and elevated hepatic enzymes:a clinical correlation in children. J Pediatr Surg 1984;19:457– 61.[19] Freeman L, Prator P. Blunt abdominal trauma in prepubertal children: ED care in the era ofnon-operative management. Pediatric Emergency Medicine Practice 2004;1(1):1– 20.[20] Puranik SR, Hayes JS, Long J, et al. Liver enzymes as predictors of liver damage due to bluntabdominal trauma in children. South Med J 2002;95(2):203–6.[21] Lieu TA, Fleisher GR, Mahboubi S, et al. Hematuria and clinical findings as indicators forintravenous pyelography in pediatric blunt renal trauma. Pediatrics 1988;82(2):216– 22.[22] Stalker HP, Kaufman RA, Stedje K. The significance of hematuria in children after bluntabdominal trauma. AJR Am J Roentgenol 1990;154(3):569– 71.[23] Stein JP, Kaji DM, Eastham J, et al. Blunt renal trauma in the pediatric population: indicationsfor radiographic evaluation. Urology 1994;44(3):406– 10.[24] Taylor GA, Eichelberger MR, Potter BM. Hematuria: a marker of abdominal injury in childrenafter blunt trauma. Ann Surg 1988;208(6):688– 93.[25] Adamson WT, Hebra A, Thomas PB, et al. Serum amylase and lipase alone are not cost-effectivescreening methods for pediatric pancreatic trauma. J Pediatr Surg 2003;38:354– 7.[26] Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt splenic trauma in adults: CT-based classification andcorrelation with prognosis and treatment. Radiology 1989;171(1):33 –9.[27] Wilson RH, Moorehead RJ. Management of splenic trauma. Injury 1992;23:5–9.[28] Meguid AA, Ivascu FA, Bair HA, et al. Management of blunt splenic injury in patients withconcurrent infectious mononucleosis. Am Surg 2004;70(9):801– 4.[29] Cooper A, Barlow B, DiScala C, et al. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective.J Pediatr Surg 1994;29:33 – 8.

[30] Gross M, Lynch F, Canty Sr T, et al. Management of pediatric liver injuries: a 13-year experienceat a pediatric trauma center. J Pediatr Surg 1999;34:811 – 6.[31] Bond SJ, Eichelberger MR, Gotschall CS, et al. Nonoperative management of blunt hepaticand splenic injury in children. Ann Surg 1996;223:286– 9.[32] Patrick DA, Bensard DD, Moore EE, et al. Nonoperative management of solid organ injuriesin children results in decreased blood utilization. J Pediatr Surg 1999;34:1695– 9.[33] Konstantakos AK, Baronski AL, Plaisier BR, et al. Optimizing the management of bluntsplenic injury in adults and children. Surgery 1999;126:805– 12.[34] Powell M, Courcoulas A, Gaedner M, et al. Management of blunt splenic trauma: significantdifferences between adults and children. Surgery 1997;122:654–60.[35] Barnett SJ. Efficacy of pediatric specific trauma centers. Pediatr Crit Care Med 2004;5(1):93– 4.[36] Stylianos S and the APSA Liver/Spleen Trauma Study Group. Compliance with evidencebasedguidelines in children with isolated spleen or liver injury: a prospective study. J PediatrSurg 2002;37(3):453 –6.

Pediatric Trauma abdomen Blunt Stephen Wegner, MDA, T, James E. Colletti, MDB, Donald Van Wie, Dok aEmergency Pelayanan Medis, Blackfeet Community Hospital, PO Box 760, Browning, MT 59417, USA bEmergency Kedokteran Rumah Sakit Daerah, 640 Jackson Street, St Paul, MN 55101-2502, Amerika Serikat cDivision of Emergency Medicine, Departemen Bedah, Departemen Pediatrics, Universitas Maryland School of Medicine, 110 South Street Paca, Lantai

Keenam, Suite 200, Baltimore, MD 21201, USA Meskipun peningkatan kesadaran dan upaya pencegahan, trauma tetap nomor satu penyebab kematian anak dan cacat [1]. Menurut nasional registri trauma pediatrik, setiap tahun sekitar 1,5 juta anak cedera, sehingga rawat inap pediatrik 500.000, 120.000 anak-anak dengan

permanen cacat, dan 20.000 kematian. Meskipun trauma abdomen kurang umum daripada cedera kepala terisolasi, masih merupakan penyebab utama morbiditas dan angka kematian pada anak-anak. Dalam skenario tertentu, terutama pada anak preverbal atau anak-anak dengan penurunan tingkat kesadaran, identifikasi dari perut cedera dapat menantang, dan kegagalan untuk mendeteksi cedera ini awalnya dapat menyebabkan komplikasi dicegah. Nationwide, anak-anak terluka dirawat tidak hanya pada berdedikasi pusat trauma pediatrik tetapi juga di bagian gawat darurat dan klinik yang mungkin tidak secara rutin mengevaluasi anak-anak untuk cedera ini. Semua dokter yang peduli untuk anak-anak dengan potensi cedera perut tumpul harus menyadari konsep saat ini berkaitan dengan diagnosis dan pengobatan perut tumpul pediatrik trauma. Dalam artikel ini kita membahas isu-isu kunci untuk membantu dokter efisien dan berhasil mengevaluasi dan mengelola trauma tumpul abdomen anak. Kami juga sempat Tinjauan pilih trauma organ tubuh, termasuk trauma yang melibatkan hati, limpa, usus, pankreas, dan ginjal. Akhirnya, kami membahas beberapa masalah disposisi, 0031-3955/06 / $ - melihat hal depan D 2006 Elsevier Inc All rights reserved. doi: 10.1016/j.pcl.2006.02.002 pediatric.theclinics.com T Sesuai penulis. E-mail: Stephen.wegner @ mail.ihs.gov (S. Wegner). Pediatr Clin N Am 53 (2006) 243 - 256 termasuk panjang rumah sakit dan kembali ke rekomendasi kegiatan untuk

anak-anak dengan cedera intra-abdomen (IAI). Mekanisme cedera

Pertimbangan penyebab trauma tumpul abdomen anak telah menjadi keputusan besar titik aktivasi sistem trauma pediatrik dan memutuskan bagaimana mengevaluasi anak untuk IAI potensial. Kendaraan bermotor tabrakan (tanpa benar menahan diri dan ejeksi dari kendaraan), mobil versus kecelakaan pejalan kaki, dan jatuh berhubungan dengan peningkatan risiko terbesar IAI [2-4]. Mekanisme lain kekhawatiran bahwa harus segera evaluasi dekat untuk IAI termasuk anak-anak dalam tabrakan kendaraan bermotor hanya mengenakan pembatasan sabuk, mobil versus sepeda kecelakaan, segala medan kecelakaan kendaraan, cedera stang dari sepeda, dan olahraga atau trauma nonaccidental mengakibatkan pukulan langsung ke perut [2,5,6]. Ada serangkaian kasus yang melibatkan dua 5-tahun anak-anak yang bermain''superman'' (Anak-anak mencoba untuk terbang lemari atas untuk tempat tidur bayi dan bukannya mendarat dalam buaian melanda pagar boks dengan perut mereka), yang mengakibatkan IAI [6]. Beberapa studi telah menggariskan bahwa perut-ke-stang tabrakan terkait dengan risiko tinggi dari usus kecil dan trauma pankreas [7,8]. Trauma ini dapat terjadi setelah insiden yang tampaknya tidak berbahaya, dan dampak langsung pada setang dapat menyebabkan luka yang lebih parah dari membalik atas mereka [8]. Anak olahraga dan kegiatan rekreasi, meskipun umumnya aman, dapat menghasilkan IAI. Dalam sebuah studi remaja di bagian barat New York, Wan dan rekan [9] menemukan bahwa cedera terjadi pada 0,73% dari peserta olahraga; organ terluka dalam frekuensi menurun adalah ginjal, limpa, dan hati. Dari catatan, penulis menemukan bahwa hal naik eretan dan snowboarding mengakibatkan cedera lebih sering daripada sepak bola. Temuan ini bergema oleh laporan Kanada yang menemukan snowboarding yang mengakibatkan enam IAI kali lebih sering daripada pemain ski [10]. Telah riwayat medis

Memperoleh informasi sebanyak mungkin tentang riwayat medis anak selalu berharga bahkan dalam sejarah trauma disingkat dan pemeriksaan. Kondisi medis yang mempengaruhi dasar anak neurologis atau perkembangan penting untuk memperoleh dari sumber yang tersedia untuk provider. Beberapa contoh yang dapat membuat evaluasi anak lebih sulit termasuk autisme, cerebral palsy, atau kondisi medis lainnya yang mengakibatkan cacat mental atau fisik. Hemofilia juga perhatian khusus, dan hati-hati evaluasi dan manajemen anak-anak dengan penyakit ini dijamin. Beberapa laporan dalam literatur menyebutkan risiko pecahnya limpa tertunda dan perdarahan masif dari perut yang minor

244 Wegner dkk trauma pada anak yang menderita hemofilia [11,12]. Selain perdarahan diwariskan gangguan, setiap pasien anak yang sedang antikoagulan atau menerima terapi antiplatelet (misalnya, untuk cacat jantung bawaan atau diakuisisi) harus dianggap lebih berisiko untuk perdarahan dan IAI signifikan. Hal ini penting untuk menanyakan tentang baru atau bersamaan Epstein-Barr infeksi virus (sekunder risiko cedera limpa bahkan dari perut yang minor trauma pada anak dengan splenomegali dari virus Epstein-Barr). Pemeriksaan fisik Ketika mendiskusikan pentingnya temuan pemeriksaan fisik pada anak dengan IAI berpotensi serius, konsep-konsep kunci tertentu harus ditekankan. Pertama, Pemeriksaan kelainan abdomen harus dianggap sebagai indikator IAI. Kedua, di samping pemeriksaan abdomen, lain yang terkait cedera komorbid atau faktor memprediksi cedera perut. Ketiga, meskipun menolong dari pertama dua faktor, pemeriksaan negatif dan tidak adanya cedera penyerta tidak benar-benar menyingkirkan suatu IAI. Holmes dan rekan [2] melakukan penelitian pengamatan prospektif 1095 anak-anak dan nyeri tekan abdomen bertekad untuk menjadi prediksi dari IAI (kemungkinan rasio [OR] 5.8). Para penulis tidak menghitung nilai prediktif positif atau negatif nilai prediktif dalam penelitian ini, namun data artikel itu menunjukkan

bahwa mereka 17%, dan 93%, masing-masing. Cotton dan rekan [5] diidentifikasi perut kelembutan, ecchymosis, dan lecet sebagai prediktor positif dari IAI (OR yang 40.7, 15,8 dan 16,8, masing-masing). Isaacman dkk [13] melakukan retrospektif Tinjauan dari 285 pasien trauma anak diklasifikasikan sebagai moderat terluka (14 dari dengan 285 diidentifikasi memiliki IAI signifikan) dan menemukan bahwa abnormal pemeriksaan fisik ditambah urinalysis yang abnormal (UA) menjadi sangat sensitif layar untuk IAI (sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, dan nilai prediksi negatif 100%, 64%, 13%, dan 100%, masing-masing). Studi lain pada tahun 1997 khusus mengamati cedera usus kecil dan menemukan bahwa 94% dari waktu itu ada ujian patologi dan dari 13 CT scan yang dilakukan pada pasien dengan cedera usus kecil, hanya satu yang positif [14]. Bukti ini menunjukkan pencitraan yang ditunjukkan pada anak-anak dengan kelainan pemeriksaan perut. Meskipun pernyataan ini tampak jelas, lebih sering ditemui skenario klinis yang mungkin menantang penyedia adalah ketika pencitraan CT harus diperoleh pada anak-anak yang memiliki pemeriksaan perut jinak tetapi memiliki mengenai sejarah medis atau mekanisme. Petunjuk pertama adalah untuk melihat komorbid temuan pada anak dengan IAI potensial, dan yang kedua adalah untuk melihat pilih laboratorium nilai-nilai. Terkait temuan penyerta / cedera bisa membantu memprediksi anak-anak memiliki perut cedera. Dua temuan ini berasal dari tahun 2004 Holmes studi, yang pertama adalah kehadiran patah tulang femur (OR 1,3) [2]. Meskipun ini anak trauma tumpul abdomen 245 menemukan hanya memiliki peningkatan risiko ringan untuk IAI, mengingat keseriusan dari terjawab IAI, penyedia harus mempertimbangkan sangat menggunakan kehadiran patah tulang paha pada anak sebagai alasan untuk mendapatkan pencitraan diagnostik lebih lanjut. Temuan kedua yang dapat membantu memprediksi IAI dari studi Holmes sistolik tekanan

darah rendah dengan OR untuk IAI sebesar 4,8 [2]. Hal ini tidak selalu mengejutkan dan tidak memiliki sensitif kuat atau spesifisitas, tetapi tidak mengindikasikan menemukan lain yang, ketika hadir, dapat menyebabkan seorang dokter untuk mempertimbangkan pencitraan CT abdomen. Faktor lain yang telah berkorelasi dengan IAI (atau setidaknya mungkin topeng pemeriksaan fisik handal yang akan membuat dokter curiga IAI) adalah penurunan status mental. Penyelidikan Holmes mengidentifikasi Coma Glasgow Skor kurang dari 13 sebagai indikator ringan IAI dengan OR 1,7. Temuan ini sudah cukup bagi penulis untuk merekomendasikan memperoleh pencitraan CT pada pasien dengan sebuah Glasgow Coma Skor kurang dari 13 [2]. Studi lain oleh Beaver prospektif dan rekan [15] mengungkapkan bahwa pada pasien dengan Skor Glasgow Coma kurang dari 10, 23% memiliki IAI signifikan. Sebuah titik akhir dari pertimbangan adalah bahwa ada banyak kekhawatiran tentang keandalan pemeriksaan perut praverbal anak-anak. Meskipun kelompok usia ini termasuk dalam kajian yang ditujukan pediatrik trauma tumpul abdomen, anak-anak praverbal kurang terwakili dan tidak secara khusus substratified. Penyedia harus mempertimbangkan mekanisme trauma di menilai risiko cedera. Karena risiko dari IAI sangat bervariasi dengan masing-masing diberi mekanisme trauma dalam kelompok usia praverbal, penyedia harus berhati- sisi hati-hati dalam mempertimbangkan apakah untuk mendapatkan pengujian laboratorium lebih lanjut atau pencitraan radiografi. Laboratorium pengujian Setelah sejarah dan pemeriksaan fisik, langkah berikutnya dalam mengevaluasi anak pasien dengan IAI potensial adalah apa yang uji laboratorium harus diperoleh. Dalam anak hipotensi yang tidak responsif terhadap bolus cairan isotonik, jenis dan salib adalah tes yang paling penting untuk memesan. Kebanyakan anak-anak dengan cedera perut

tidak hipotensi, bagaimanapun, dan ada dua alasan untuk melakukan laboratorium pengujian. Alasan pertama adalah untuk mengobati pasien yang berpotensi tidak stabil segera. Alasan kedua adalah untuk layar anak-anak stabil untuk IAI mungkin. Ketika yang mempertimbangkan tes laboratorium untuk memesan, adalah penting bahwa dokter menghindari rutin''''trauma panel pengujian pada pasien trauma anak. Salah satu contoh untuk dukungan praktek ini dapat ditunjukkan dalam peninjauan retrospektif oleh Keller dan rekan [16], di mana 77% dari pasien di pusat trauma mereka memiliki jenis dan lintas dilakukan, namun hanya 3,8% dari pasien benar-benar menerima darah. Alasan kedua untuk memesan tes laboratorium untuk membantu memprediksi mana anak-anak mungkin IAI. Tes laboratorium yang paling berguna untuk tujuan ini termasuk hitung darah lengkap (CBC), tes fungsi hati (LFT), dan UA. Juga belajar di literatur yang amilase, lipase, studi koagulasi, dan kimia umum. Seringkali tes ini adalah bagian dari panel trauma standar tetapi tidak semua berguna. 246 Wegner dkk CBC adalah tes di mana-mana digambarkan dalam hampir setiap situasi klinis [16]. Penggunaan tes ini pada trauma pediatrik terutama diturunkan ke melihat hemoglobin / hematokrit pasien. Nilai serum awal sangat bervariasi. Dalam studi tersebut oleh Holmes dan rekan [2], sebuah hematokrit awal kurang dari 30 memiliki OR 2,6 untuk IAI. Pada tahun 1993, bagaimanapun, Isaacman dan rekan [13] menemukan bahwa serial hematokrit digunakan untuk mendeteksi IAI adalah tes yang buruk. Penggunaan terbesar bagi hemoglobin dan hematokrit adalah untuk mengikuti nilai-nilai serial dikenal cedera organ padat. Sebuah awal hemoglobin dan hematokrit yang direkomendasikan dalam evaluasi pasien dengan perut anak trauma, tetapi mereka tidak boleh digunakan untuk memutuskan apakah melakukan studi pencitraan tambahan. Koagulasi studi (misalnya, protrombin waktu, rasio normalisasi

internasional, waktu tromboplastin parsial) kadang-kadang ditarik. Hal ini juga didokumentasikan dalam literatur yang cedera kepala tertutup mengarah ke kelainan koagulasi [16,17]. Saat merawat pasien anak yang memiliki trauma tumpul abdomen tanpa cedera kepala bersamaan atau kondisi premorbid lain, ada penelitian menunjukkan bahwa Studi koagulasi rutin bermanfaat. Panel lain tes trauma rutin sering dipesan adalah transaminase hati. Para Alasan adalah bahwa enzim hati rilis (alanine aminotransferase [AST] atau aspartat aminotransferase [ALT]) adalah penanda untuk hati atau luka organ lain yang solid. Isaacman dan rekan pemeriksaan [13] fisik dikombinasikan dengan positif transaminase layar (AST atau ALT N130) dan diklaim 100% sensitif dengan 100% nilai prediksi negatif. Keller dan rekan [16,17] diperoleh panel tes laboratorium (CBC, kimia, panel koagulasi, dan UA) pada 240 terluka lebih muda dari usia 16 anak-anak. Para penulis menyimpulkan bahwa data laboratorium rutin adalah nilai terbatas dalam pengelolaan anak-anak terluka [16,18,19]. Puranik dan rekan [20] melakukan peninjauan bagan di 44 hemodinamik stabil anak dengan trauma tumpul abdomen yang telah menjalani CT abdomen. Para penulis membandingkan tingkat AST dan ALT pada anak-anak dengan dan tanpa bukti CT dari luka hati. Mereka menemukan hubungan antara kadar AST dan ALT dan CT bukti luka hati. (Sensitivitas dan spesifisitas hati yang tinggi tingkat enzim 92,2% dan 100%, masing-masing, untuk memprediksi cedera hati.) Para penulis menyimpulkan bahwa CT perut ditunjukkan dalam pediatrik tumpul perut trauma saat AST atau ALT adalah N400 N250. Tidak ada yang signifikan bukti bahwa LFT mampu memprediksi cedera yang memerlukan intervensi,

Namun [20]. Pada tahun 2004, Cotton dan rekan [5] yang dilaporkan dalam peninjauan retrospektif bahwa AST meningkat N131 ditambah temuan perut memiliki sensitivitas 100% untuk mendeteksi IAI. Mereka juga mencatat pada pasien tanpa nyeri tekan

abdomen yang sebuah N101 ALT memiliki sensitivitas 100% untuk mendeteksi IAI [5]. Seorang calon pengamatan seri oleh Holmes dan rekan [2] terdaftar 1095 anak-anak (107 telah IAI) lebih muda dari usia 16 yang menderita trauma tumpul. Para penulis mengidentifikasi enam Temuan terkait dengan tekanan (darah sistolik IAI rendah, nyeri tekan abdomen, fraktur femur, LFT meningkat, UAwith N5 sel darah merah per bertenaga tinggi Bidang [hpf] hematokrit, awal B30%). Sebuah ALT N125 atau N200 AST ditentukan memiliki OR 17,4; 95% CI 9,4-32,1 (54% dari pasien dengan peningkatan anak trauma tumpul abdomen 247 transaminase hati memiliki IAI) [2]. Mereka menyimpulkan bahwa pengujian laboratorium memberikan kontribusi signifikan terhadap identifikasi anak-anak dengan IAI setelah tumpul trauma. Berdasarkan bukti, itu adalah wajar untuk menyertakan sebuah AST dan ALT sebagai bagian sebuah evaluasi pada anak dengan riwayat trauma tumpul abdomen dan samar-samar pemeriksaan. UA sering rutin diperoleh pada anak dengan trauma abdomen. Hematuria mikroskopis telah didefinisikan secara berbeda oleh penulis yang berbeda sebagai lebih dari 5 sel darah merah (RBC) / hpf, lebih dari 20 RBC / hpf, atau lebih dari 50 RBC / hpf [2,13,21,22]. Gross hematuria didefinisikan sebagai hematuria terlihat dokter [2]. Hematuria mikroskopis kotor dan telah dikaitkan dengan adanya IAI pada pasien trauma tumpul pediatrik [2,23]. Penggunaan hematuria mikroskopis dalam evaluasi perut tumpul pediatrik kontroversial, Namun [2,13,22-24]. Stein dan rekan [23] retrospektif dievaluasi CT scan perut 412 anak, 48 di antaranya telah didokumentasikan CT cedera ginjal (25 dari 48 memiliki cedera ginjal yang signifikan). Semua anak-anak dengan cedera ginjal yang signifikan disajikan dengan hematuria. Enam puluh delapan persen (17 dari 25) telah hematuria mikroskopis, dan 32% (8 dari 25) memiliki gross hematuria. Para penulis menyimpulkan bahwa setiap anak yang menyajikan dengan trauma tumpul abdomen dan bukti hematuria

harus menjalani CT perut dan panggul. Stalker dan rekan [22] melakukan peninjauan bagan retrospektif terhadap 256 anak dengan trauma tumpul abdomen. Seratus enam anak disajikan dengan hematuria, dan 35 mengalami cedera ginjal didiagnosis oleh CT abdomen. Para penulis berkomentar bahwa anak-anak normotensif dengan kurang dari 50 RBC / hpf tidak ditemukan memiliki cedera ginjal yang signifikan. Taylor dan rekan [24] dievaluasi 378 anak-anak dengan trauma tumpul. Hematuria hadir di 256 anak-anak, di antaranya 168 telah hematuria mikroskopis _10 RBC / hpf. Dalam kasus hematuria asimtomatik, risiko cedera perut itu diabaikan (0 dari 41 pasien). Para penulis menyimpulkan bahwa hematuria asimtomatik merupakan indikasi yang berkadar rendah untuk memperoleh CT perut di pediatrik pasien yang memiliki trauma tumpul abdomen. Holmes dan rekan [2] melakukan analisis prospektif laboratorium pengujian pada trauma tumpul abdomen pediatrik di mana mereka dianggap mikroskopis hematuria menjadi N5 RBC / hpf. Para penulis menyimpulkan bahwa lebih dari hematuria 5 RBC / hpf merupakan prediktor penting dari IAI pada pasien pediatrik trauma tumpul (ATAU 4,8). Dalam analisis rekursif mereka portioning itu adalah simpul yang lebih proksimal dari perut nyeri. Hal ini juga dikumandangkan oleh penyelidikan sebelumnya oleh Isaacman dan rekan [13] di mana UA negatif dan pemeriksaan fisik normal memiliki nilai prediksi negatif 100%. Sebuah penyelidikan oleh Cotton dan rekan [5] dengan analisis statistik yang sama dari sejumlah kecil pasien gagal untuk menemukan digunakan untuk pasien pediatrik UA pada trauma tumpul. Hal ini perdebatan masih berkembang, terutama pada pasien yang sehat tanpa kelembutan. Penyedia diperingatkan di suatu area di mana tidak ada yang pasti studi untuk mengkategorikan pasien sesuai dengan mekanisme cedera dalam hubungannya dengan Pemeriksaan fisik. 248 Wegner dkk Tabel 1 Ringkasan studi baru pada penggunaan temuan-temuan laboratorium

untuk menentukan kebutuhan untuk pencitraan lebih lanjut untuk cedera intra-abdomen Studi Jumlah pasien Tipe UA AST / ALT CBC COAGS Holmes [2] Calon ATAU 4,8 mikroskopis 1095 UA + untuk IAI ALT atau AST N125 N200 ATAU 17,8 Hematokrit B30, ATAU 2,6 Tidak belajar Kapas [5] 240 Retrospektif Tidak ada perbedaan UA untuk IAI AST N131 (+ PE) atau ALT N101 sendiri telah 100% sensitivitas Tidak ada perbedaan dalam muncul Tidak belajar Keller [16] 240 Retrospektif Hanya 8% dengan UA negatif memiliki IAI Positif dalam 29% pasien dengan IAI Hanya kelainan Tidak jarang abnormal pada terisolasi perut cedera; 43% normal dalam cedera kepala Isaacman [13] UA 285 Normal Retrospektif + normal PE 100% negatif Nilai prediktif Normal PE + LFT B130: 100% prediktif negatif nilai H / H abnormal pada 8% Tidak belajar Singkatan: Coags, koagulasi profil; H / H, hemoglobin / hemaocrit, PE, pemeriksaan fisik, Pops, populasi baik. anak trauma tumpul abdomen 249 Akhirnya, ada juga beberapa literatur untuk mempertimbangkan tentang enzim pankreas memprediksi pankreas atau cedera usus kecil. Dalam review oleh Keller dan rekan [16], hanya 2% dari pasien mengalami peningkatan amilase dan tidak ada pankreas cedera. Dalam sebuah penelitian yang lebih besar yang dilakukan oleh Adamson dan rekan di 2003 [25], mereka melihat 293 pasien dengan cedera tubuh dengan IAI 11% di yang mereka mengidentifikasi 8 pasien dengan cedera pankreas [20]. Hanya 6 dari 8 pasien

telah studi amilase dilakukan, tetapi 5 orang 6 telah amilase yang abnormal

tingkat. Semua pasien yang menjalani CT telah indikasi lain untuk melakukan CT, bagaimanapun (terutama nyeri perut). Para penulis menyimpulkan bahwa meskipun enzim serial dapat berguna, set awal tidak membantu memprediksi cedera. Ketika mempertimbangkan uji laboratorium, penyedia harus menahan godaan untuk memesan panel standar pada setiap pasien. Jika pemeriksaan fisik normal dan sejarah masih memprihatinkan, berdasarkan bukti yang telah disebutkan sebelumnya, memperoleh LFT, CBC, dan UA dapat membantu dokter menentukan anak harus menjalani pencitraan diagnostik lebih lanjut sebagai bagian dari evaluasi trauma. Tabel 1 memberikan ringkasan singkat dari studi utama untuk tanggal dan temuan mereka. Pilih trauma organ Pengajaran klasik adalah bahwa limpa adalah yang paling sering terluka organ perut setelah trauma tumpul pada anak-anak dan bahwa hati adalah yang kedua organ yang paling sering terluka [22]. Baru-baru ini, bagaimanapun, dalam prospektif yang besar seri 1095 pasien, hati adalah yang paling umum cedera intraabdominal organ, diikuti oleh limpa [2]. Dalam kedua kasus, baik organ-organ yang sering terluka dari trauma tumpul pada perut pada anak-anak dan layak kajian sistem masing-masing cedera grading dan manajemen. Artikel ini juga membahas luka pada saluran usus, pankreas, dan ginjal. Hepatic trauma Diagnosis dan manajemen luka hati pada anak-anak adalah penting karena trauma tumpul hati dianggap bertanggung jawab untuk jumlah terbesar kematian di mana trauma abdomen adalah penyebab utama kematian [24]. Yang paling mekanisme umum dari cedera dilaporkan mengakibatkan luka hati adalah pejalan kaki dikejutkan oleh mobil (39%), tabrakan kendaraan bermotor (34%), jatuh atau diskrit pukulan ke perut (13%), cedera sepeda (5%), dan trauma nonaccidental (5%) [25]. CT scan abdomen, terutama intravena kontras ditingkatkan CT, adalah akurat dalam melokalisir lokasi dan luasnya cedera hati dan menyediakan penting informasi untuk pengobatan pada pasien. Trauma ke hati dapat

mengakibatkan subkapsular atau intrahepatik hematoma, memar, cedera pembuluh darah, atau empedu disrup- 250 Wegner dkk tion. Kriteria untuk pementasan trauma hati berdasarkan Asosiasi Amerika untuk Bedah Trauma (AAST) skala luka hati adalah sebagai berikut: Grade 1: hematoma subkapsular kurang dari 1 cm dengan ketebalan maksimal, kapsuler avulsion, laserasi parenkim dangkal kurang dari 1 cm yang mendalam, dan terisolasi periportal darah pelacakan Grade 2: 1-3 cm laserasi parenkim dalam dan parenkim / subkapsular hematoma tebal 1-3 cm Grade 3: laserasi parenkim lebih dari 3 cm dan parenkim atau subkapsular hematoma lebih dari 3 cm diameter Grade 4: parenkim / subkapsular hematoma lebih dari 10 cm diameter, lobar kehancuran, atau devascularization Grade 5: penghancuran Global atau devascularization hati Grade 6: Hepatic avulsi [21] (CT scan tidak kelas kelas AAST) Meskipun berguna untuk meninjau kriteria CT dan AAST untuk pementasan hati trauma, penting untuk dicatat bahwa status hemodinamik anak adalah utama indikator jenis manajemen awal yang diperlukan untuk luka hati [26]. Pasien dengan gangguan perdarahan masif dan agresif terselesaikan meskipun resusitasi cairan dan transfusi darah membutuhkan evaluasi muncul oleh dokter bedah dan laparotomi eksplorasi mungkin jika hemodinamik stabil. Asalkan anak dengan kerusakan hati tetap hemodinamik stabil, tidak ada bedah muncul intervensi yang diperlukan. Pasien-pasien ini memerlukan manajemen hati-hati cairan volume, bagaimanapun, dan sering membutuhkan transfusi darah. Meskipun terapi hati dan pemantauan, persentase anak-anak awalnya stabil dengan kerusakan hati beresiko exsanguination tiba-tiba dan dengan demikian harus dikelola di bawah pengawasan bedah dengan istirahat, ulangi pemeriksaan perut serial, dan serial hemoglobin pemantauan. Tingkat keberhasilan pengelolaan nonoperative rentang hati luka pediatrik dari 85% sampai 90% [25-27]. Panjang dan tingkat

rawat inap dan kembali ke rekomendasi aktivitas yang dibuat kemudian artikel ini. Trauma limpa Limpa adalah organ perut sering terluka pada anak-anak yang mempertahankan trauma tumpul abdomen, dan trauma limpa harus dicurigai pada anak dengan kuadran kiri atas kelembutan untuk palpasi, kiri patah tulang rusuk yang lebih rendah, atau bukti kiri dada bagian bawah / perut memar. Kriteria untuk pementasan trauma limpa berdasarkan skala cedera AAST limpa meliputi: Grade 1: hematoma subkapsular kurang dari 10% dari wilayah permukaan atau kapsuler air mata kurang dari 1 cm mendalam Grade 2: hematoma subkapsular 10% -50% dari luas permukaan, intraparenchymal Hematoma kurang dari 5 cm diameter, atau laserasi 1-3 cm di mendalam dan tidak melibatkan pembuluh trabekula anak trauma tumpul abdomen 251 Grade 3: hematoma subkapsular lebih dari 50% dari luas permukaan atau memperluas dan subkapsular atau hematoma parenkim pecah, intraparenchymal Hematoma lebih dari 5 cm atau berkembang, atau laserasi lebih dari 3 cm di kedalaman atau melibatkan pembuluh trabekula Kelas 4: laserasi pembuluh melibatkan segmental atau hilus dengan devascularization lebih dari 25% dari limpa Grade 5: Shattered limpa atau cedera pembuluh darah hilus Karena banyak dari cedera ini adalah self-terbatas pada anak-anak, manajemen trauma limpa telah berkembang ke titik di mana anak-anak yang stabil dikelola dengan tidur istirahat, pemeriksaan sering, pemantauan hemoglobin serial, dan dekat bedah pengawasan. Pelestarian limpa adalah modalitas pilihan untuk mengurangi risiko infeksi postsplenectomy. Satu-satunya indikasi mutlak untuk melakukan splenektomi pada anak adalah gangguan besar dan ketidakstabilan hemodinamik [26]. Manajemen pelestarian konservatif dari cedera limpa pada anak-anak telah pemulihan penuh ditunjukkan pada 90% sampai 98% pasien [26,28,29]. Beberapa laporan telah dikutip dalam literatur pecahnya limpa pada pasien

dengan virus Epstein-Barr infeksi virus. Ini subset dari anak-anak harus dipertimbangkan risiko tinggi ketika menyajikan setelah trauma perut bahkan kecil. Limpa pecah terjadi pada 0,1% menjadi 0,2% dari pasien dengan mononukleosis menular. Pecah secara paling mungkin terjadi selama minggu kedua dan ketiga gejala klinis, dan meskipun dapat terjadi secara spontan, sering kali memiliki riwayat perut terakhir trauma. Karena bradikardia biasanya di mononucleosis menular, takikardia merupakan tanda penting yang menunjukkan kemungkinan sengatan listrik pada anak-anak. Tidak seperti kebanyakan lainnya cedera limpa pediatrik, pecahnya limpa setelah mononukleosis biasanya memerlukan intervensi bedah, namun, data baru-baru ini diterbitkan telah menyarankan bahwa infeksi mononucleosis konkuren tidak menghalangi nonoperative sukses manajemen cedera limpa tumpul [23]. Usus trauma Untungnya, karena kesulitan yang melekat menegakkan diagnosis, luka pada usus kecil atau usus besar kurang umum daripada cedera organ padat pada anak dengan trauma tumpul abdomen. Holmes dan rekan [2] melakukan analisis prospektif 1095 anak-anak yang disajikan ke pusat trauma di mana

hanya 2% memiliki cedera gastrointestinal diidentifikasi. Cedera usus termasuk perforasi, hematoma usus, dan air mata mesenterika dengan perdarahan. Mereka sering terjadi sebagai akibat dari trauma deselerasi umumnya terkait dengan sabuk cedera. Setiap anak di antaranya sabuk pengaman''tanda''luka memar dinding perut saat ini harus dievaluasi dengan hati-hati untuk minimal 24 jam untuk pengembangan bukti peritonitis. Banyak pasien dengan cedera gastrointestinal awalnya memiliki penelitian laboratorium normal dan CT scan. Jika CT scan perut menunjukkan pneumoperitoneum atau ekstravasasi kontras, maka ini Diagnosis tidak sulit. Lebih sering, bagaimanapun, CT scan hanya menunjukkan halus

tanda-tanda, seperti edema usus dinding. Sebuah indeks kecurigaan yang tinggi harus dipertahankan 252 Wegner dkk untuk setiap anak dengan mekanisme yang mencurigakan atau pemeriksaan. Sakit perut yang memburuk atau berlanjut dan muntah terus-menerus harus diselidiki dengan serial pemeriksaan, penggunaan bijaksana ulangi pencitraan CT abdomen, dan-di kebijaksanaan laparotomi eksplorasi bedah-. Trauma pankreas Cedera pankreas jarang dibandingkan dengan cedera organ padat lainnya pada anak-anak; Namun, luka dari jatuh ke stang sepeda yang menghasilkan naksir kekuatan diterapkan pada perut bagian atas adalah mekanisme yang harus mendorong tinggi indeks kecurigaan. Dalam satu tinjauan retrospektif lebih dari 14 tahun pada trauma pediatrik pusat, hanya 26 kasus cedera pankreas diidentifikasi, namun 11 dari 26 kasus berasal dari jatuh ke setang sepeda [7]. Diagnosis pankreas cedera mungkin menantang. Seringkali temuan laboratorium dan CT cedera pada pankreas mungkin tertinggal gambaran klinis, sehingga kelembutan persisten harus mengindikasikan penyelidikan lebih lanjut untuk dokter. Prognosis keseluruhan untuk pankreas trauma baik, karena beberapa seri telah menunjukkan bahwa nonoperative konservatif manajemen cedera tanpa gangguan pankreas duktal dapat mengakibatkan

morbiditas yang rendah. Trauma ginjal Jika seseorang termasuk perut posterior dan retroperitoneum dalam definisi trauma tumpul abdomen, maka ginjal adalah organ padat sering terluka di trauma tumpul abdomen anak. Penyebab yang paling mungkin dari jenis cedera adalah kendaraan bermotor tabrakan. Seperti hati dan limpa cedera, sebagian besar trauma ginjal luka sembuh tanpa intervensi bedah, namun kombinasi signifikan sisi / trauma perut dan hematuria (bahkan mikroskopis) indikasi untuk CT scan untuk menilai untuk cedera ginjal. (Lihat pembahasan sebelumnya untuk

kontroversi tentang urinanalysis skrining di daerah ini.) Manajemen dan disposisi Disposisi sering dimulai dengan aktivasi sistem awal medis untuk anak dicurigai suatu IAI. Di kebanyakan negara bagian ada protokol untuk tim trauma peringatan aktivasi dan triase dari lapangan. Dalam pediatri ini kurang menonjol karena hanya 15 negara khusus menunjuk trauma center dewasa dan pediatrik [30]. Jika seorang pasien pediatrik dengan IAI kemungkinan tidak hadir ke rumah sakit tanpa apapun sebutan trauma tertentu, pasien harus dievaluasi secara memadai,

disediakan menstabilkan pengobatan yang diperlukan, dan dikelola sesuai dengan trauma maju mendukung kehidupan (ATLS) dan mendukung kehidupan pediatrik lanjutan (analog PAL) prinsip-prinsip. Persistent tanda ketidakstabilan penting (khususnya takikardia) adalah mengkhawatirkan tanda dan harus ditangani secara agresif [31]. anak trauma tumpul abdomen 253 Anak yang tidak stabil memerlukan resusitasi cairan segera kristaloid (20 ml / kg salin normal atau laktat Ringer solusi), dan di perut tumpul terisolasi trauma berikut harus cepat memerintahkan: jenis dan lintas, CBC, LFT, dan UA [32]. Ketidakstabilan hemodinamik setelah dua bolus Lanjutan cairan harus diobati dengan transfusi 10 ml / kg dikemas sel darah merah, dan bedah konsultasi harus diperoleh untuk laparotomi muncul mungkin. Bedah stabilisasi mungkin diperlukan sebelum kemungkinan transfer ke pusat rujukan. Untuk anak-anak hemodinamik stabil dengan mekanisme tentang cedera atau kelainan pemeriksaan abdomen, kami merekomendasikan memperoleh UA, LFT, dan CBC [33,34]. Pada anak-anak praverbal jika hasil uji laboratorium semua normal dan anak-anak tetap hemodinamik stabil, maka tidak ada konsensus tentang apakah untuk melakukan pencitraan CT abdomen. Terlepas dari mekanisme, jika verbal anak-anak waspada, memiliki data laboratorium normal (misalnya, UA, LFT, dan CBC) tanpa cedera bersamaan, atau kurangnya pemeriksaan kelainan perut, mereka dapat

dibuang dengan aman tanpa pencitraan perut. Dengan adanya laboratorium kelainan anak harus menjalani CT scan untuk menilai IAI. Jika CT scan tidak tersedia, penyedia harus memindahkan anak-anak yang stabil dengan nyeri persisten atau muntah, pemeriksaan tentang, atau temuan laboratorium untuk fasilitas yang dapat melakukan studi yang dibutuhkan [35]. Penyedia harus ingat bahwa kelembutan gigih pada pemeriksaan atau muntah persisten (bahkan dengan CT scan yang normal perut) harus diambil serius dan anak-anak harus mengaku fasilitas dengan seorang dokter bedah yang merasa mengelola nyaman usus saluran cedera pada anak-anak. Panjang rumah sakit dan kembali ke aktivitas Menurut pedoman konsensus mengenai penggunaan sumber daya, dan Stylianos rekan [36] menyarankan pendekatan standar untuk limpa terisolasi atau hati cedera dan membuat rekomendasi berikut. Untuk setiap tingkat kelas dari cedera, mereka diamanatkan hari-hari tertentu di unit perawatan intensif, tinggal di rumah sakit, imaging, dan debit tingkat aktivitas (tingkat anak normal tidak selalu kontak olahraga). Baik untuk hati atau nilai limpa I hingga III mereka merekomendasikan tidak ada unit perawatan intensif tetap dan total rawat inap setara 1 hari ditambah tingkat cedera. Seorang anak dengan laserasi kelas III limpa akan dirawat di rumah sakit selama 4 hari. Untuk kelas IV Tabel 2 Tinggal di rumah sakit dan pedoman pembatasan aktivitas untuk cedera organ padat Limpa atau hati cedera kelas Rumah Sakit pembatasan tetap Aktivitas Kelas I-III kelas kelas Cedera Cedera + 1 hari + 2 minggu Kelas IV 1 hari perawatan intensif unit + cedera kelas (untuk hari rumah sakit) Cedera kelas + 2 minggu Data dari Stylianos S dan APSA Hati / Limpa Kelompok Studi Trauma. Kepatuhan dengan evidencebased pedoman pada anak dengan limpa terisolasi atau luka hati: penelitian prospektif. J Pediatr Surg 2002; 37 (3) :453-6.

254 Wegner dkk luka mereka merekomendasikan 1 hari unit perawatan intensif pemantauan dan mempertahankan rumus untuk rumah sakit secara keseluruhan tinggal. Para penulis merekomendasikan tidak ada ulang-pencitraan penelitian terlepas dari kelas cedera, dan kembali ke normal sesuai usia tingkat kegiatan adalah laserasi organ kelas ditambah 2 minggu. Seorang anak dengan grade III cedera limpa akan dibatasi pada aktivitas selama 5 minggu. Mereka calon validasi mengungkapkan kepatuhan meningkat dengan protokol ini dan, yang lebih signifikan, tidak ada kejadian buruk ketika mengikuti protokol. Hanya 1,9% pasien diperlukan pendaftaran kembali ketika mengikuti panduan ini. Para penulis tidak menyatakan alasan readmissions dalam studi mereka, namun mereka menyatakan bahwa tidak diperlukan operasi. Tabel 2 merangkum rekomendasi ini. Ringkasan Trauma tumpul pediatrik tetap menjadi ancaman utama terhadap kesehatan dan kesejahteraan anak-anak. Manajemen entitas penyakit yang tidak hanya terjadi di utama pusat-nasional banyak praktisi perawatan bagi anak-anak yang menghadapi masalah ini. Dalam artikel ini kami mencoba untuk menjelaskan beberapa prinsip kunci yang terkait dengan evaluasi dan pengelolaan anak-anak. Referensi [1] Pusat Nasional untuk Pencegahan Cedera dan Pengendalian. Tersedia di: cdc.gov / ncipc / OSP / charts.html. Diakses 21 Juli 2005. [2] Holmes JF, Sokolove PE, Brant KAMI, dkk. Identifikasi anak dengan intra-abdomen luka setelah trauma tumpul. Ann Med Pgl 2002; 39 (5) :500-9. [3] Johnson C, Riveria FP, Soderberg R, et al. Anak-anak dalam kecelakaan mobil: analisis data untuk cedera dan penggunaan pengekangan. Pediatrics 1994; 93:960 - 5. [4] Howard A, McKeag PM, Rothman L, dkk. Ejections anak-anak muda di kendaraan bermotor crash. J Trauma 2003; 55:126 - 9. [5] Cotton BA, Beckert BW, Monica K, dkk. Utilitas data klinis dan laboratorium untuk memprediksi cedera intra-abdomen antara anak-anak. J Trauma 2004; 56 (5): 1068 - 75. [6] Machi JM, Gyuro J, Losek JD, dkk. Superman bermain dan trauma

tumpul abdomen anak. J Med Pgl 1996; 14 (3): 327 - 30. [7] Arkovitz MS, Johnson N, Garcia VN, et al. Pankreas trauma pada anak: mekanisme aksi. J Trauma 1997; 42 (1): 49 - 53. [8] Nadler PE, Potoka DA, Shulttz BL, et al. Morbiditas yang tinggi berhubungan dengan cedera stang pada anak-anak. J Trauma 2005; 58 (6): 1171 - 4. [9] Wan J, Corvino TF, Greenfield SP, dkk. Insiden genitourinari rekreasi dan perut cedera pada populasi pediatrik Western New York. J Urol 2003; 170 (2): 1525-7. [10] Geddes R, Irlandia K. perut Boarder: limpa cedera akibat kecelakaan ski dan snowboarding.

pemeriksaan.

J Pediatr

Baru! Klik kata di atas untuk melihat terjemahan alternatif. SingkirkanGoogle Terjemahan untuk:PenelusuranVideoEmailPonselObrolanBisnisTentang Google TerjemahanMatikan terjemahan instanPrivasiBantuan