9/26/2016

1

PEDIATRIC ABDOMINAL CASE STUDIES

Julie McKee, RN, MN, CPNP

DISCLOSURES: NONE

OBJECTIVES

1. Identify patients that need referral to pediatric surgery and urgency of that referral.

2. Discuss clinical considerations in the use of diagnostic evaluation in pediatric patient with abdominal pain. 

3. Identify abnormal stooling pattern in pediatric patients and discuss initial evaluation and management.

9/26/2016

2

CASE STUDY #1

14 year old female with acute onset lower abdominal pain

No fevers, nausea, vomiting or diarrhea

No urinary symptoms

Normal stooling pattern

No ill contacts

HISTORY

PMH: ovarian teratoma

PSH: right oopherectomy

PHYSICAL EXAM

General:  No acute distress

Abdomen:  soft, nondistended, tender in bilateral lower quadrants, no palpable masses

9/26/2016

3

DIAGNOSTICS

DIAGNOSTICS

TUMOR MARKER LABS

AFP, HCG quantitative tumor antigen

LH, FSH

Inhibin A, Inhibin B

CEA, CA 19‐9, CA 125

Anti mullerian hormone

9/26/2016

4

OVARIAN TERATOMA, HEMORRHAGIC CYST, FOLLICULAR CYSTOVARIAN TORSION

Ultrasound used to determine size of mass, characteristics: solid vs cyst, blood flow to the ovaries

MRI used to evaluate this further in complex patient as ours

Tumor markers:  normal results for our case study

Simple cysts less than 5 cm can be watched and surveilled with US.  Most are follicular cysts. Cysts with few internal septationscan be observed with repeat imaging, most are hemorrhagic cysts.

Solid components need further evaluation with surgeon

Torsion is an emergent condition as the ovary can be salvaged

QUESTIONS

CASE STUDY #2

8 yr old female with 1 day abdominal pain

Started periumbilical area, worsened with time

Decreased appetite, no nausea or vomiting

One loose stool

No urinary symptoms

No ill contacts

In ER, pain now in RLQ, low grade fever

No PMH/PSH – otherwise healthy

9/26/2016

5

PHYSICAL EXAM

Tenderness focally in right lower quadrant

Abdomen otherwise soft, nondistended, no masses

No other pertinent findings on physical exam

CASE STUDY #2

Labs: 

WBC 16.1; 81% neutrophils

Electrolytes normal

9/26/2016

6

PAIN VS TENDERNESS

DIFFERENTIAL

Female: ovarian pathology, endometriosis

Urinary tract

Gastrointestinal (IBD,constipation)

Pneumonia, strep throat

APPENDICITIS

Abdominal pain caused by distended appendix, pain usually comes first in history, followed by +/‐ nausea, vomiting, anorexia, fever, pain is constant

9/26/2016

7

PHYSICAL EXAM

Obturator sign‐ pain with internal rotation of leg

Rovsing sign – rebound tenderness at RLQ site after pushing and releasing LLQ

Psoas sign– pain with raising leg against resistance

Pain should be constant, worse with palpation/percussion to RLQ

Distraction good technique with pediatric patient

US FINDINGS

Noncompressible

Size

Surrounding tissue

Tenderness with exam

Fluid collection

Free fluid vs loculated fluid

DIAGNOSTIC ACCURACY

In study using maximal outer diameter of greater than or equal to 7 mm for the appendix, US compared favorably to CT 

This saves patient radiation exposure, lower cost

If CT scan warranted, dose reduction of radiation strategies should be implemented.  

If your local imaging is not regularly doing pediatric US, clinical suspicion is high, refer

If you are considering CT scan, refer

Children are more sensitive to the radiation, have longer life expectancy to manifest late effect cancer

9/26/2016

8

MANAGEMENT

OR for laparoscopic appendectomy

Preoperative considerations:

Hydration, antibiotics

ACUTE PERFORATED APPENDICITIS MANAGEMENT

Antibiotic treatment with inteval appendectomy 6‐8 weeks later vs operation

Limited CT scan to determine well formed abscess

If intraabdominal abscess, abdominal pain > 3 days duration, upfront antibiotics, IR drain if possible and interval appendectomy 8 weeks later

ACUTE PERFORATED APPENDICITIS TREATMENT PROTOCOL

Observational study of pediatric patients with suspected acute perforated appendicitis at Miami Children’s Hospital 

Less than 96 hours of symptoms, WBC >12,000, diagnostic imaging findings 

Exclusions:  symptoms > 96 hours, palpable mass on exam, or well formed abscess seen on imaging

Zosyn, PICC, minimum 7 day course

Discontinuation of abx: afebrile > 48, normal WBC, absence of tenderness (fever = >100)

18 month study, 751 patients

9/26/2016

9

STUDY DISCUSSION

More likely to be ruptured:  younger age, pain longer than 3 days, generalized tenderness, fever over 38 degrees celsius.

Lower complication rates, fewer abscesses, trend toward shorter LOS

Treatment failure predictors: WBC> 15,000, especially when accompanied by fecalith, symptoms > 48 hours

Other studies: prolonged fever, higher band count, imaging findings of disease spread beyond RLQ

OUR TREATMENT PROTOCOL PERFORATED APPENDICITIS

Ceftriaxone, flagyl once daily IV dose

Discharge criteria: home once afebrile (<38) for 48 consecutive hours, eating, pain controlled, ambulating, no diarrhea, normalized white blood cell count

NONVISUALIZEDAPPENDIX

This can present a diagnostic challenge.  If you are clinically suspicious of appendicitis, refer.  

Ensure close follow up if imaging/labs reassuring – can be done with PCP

9/26/2016

10

RED FLAGS

When evaluating children with vague abdominal pain, differential is broad, few things to consider:

Weight loss

Severe vomiting

Chronic severe diarrhea

GI bleeding

Hematemesis

Family history of inflammatory bowel disease

Appropriate referral may be to start with pediatric GI

QUESTIONS

CASE STUDY #3

8 week old female

Nonbilious vomiting after every feed for 2 weeks, increased fussiness

Passing flatus, no bowel movement x 2 days

Decreased urine output

9/26/2016

11

PHYSICAL EXAM

LABS

• NA  135 

• K  3.7 

• CL  91*  (low)

• CO2  34*  (high)

• BUN  13 

• CREATININE  0.24* 

• GLUCOSE  105* 

• CALCIUM  10.8 

9/26/2016

12

US FINDINGS

Size criteria – based on age, 4 mm x 14 mm (width x length)

GI tract content not moving through pylorus

UGI can suggest pyloric stenosis, but gold standard test is ultrasound with size criteria

DIFFERENTIAL

Bilious vomiting –must be evaluated for malrotationimmediately

Reflux

Classic lab findings: metabolic alkalosis

PYLORIC STENOSIS

Thickened and elongated pylorus that acts like an obstruction

Pylorus is smooth muscle at 

end of stomach

Firstborn, more common in male

9/26/2016

13

MANAGEMENT

OR for pyloromyotomy

Preoperative considerations: fluid resuscitation, electrolyte correction will happen with fluid resuscitation, NPO

Study based fluid needs and LOS on chloride level at diagnosis.  For chloride <97: 2 x 20m/kg NS bolus, recheck labs to expedite care, decrease cost

Early diagnosis= less electrolyte derangement and shorter LOS

QUESTIONS

CASE STUDY #4

9 mos old male with abdominal pain, emesis and bloody stool

One week prior had been to ER for poor feeding and emesis

No PMH/PSH

9/26/2016

14

LABS

• WBC 7

• HCT 31.5

• Plt 449

• Na 138

• K 4.2

• Cl 99

• Co2 22

• BUN .2

• Creat 0.2

• Glucose 90

ULTRASOUND

INTUSSUSCEPTION

9/26/2016

15

DECISION MAKING

Differential

ileocolic vs small bowel‐small bowel intussusception

Other historical information

Other diagnostics

Concern for intussusception : notification of pediatric surgery team, radiologic reduction can happen elsewhere, be prepared to transfer, require IV access at our institution.  Risk of perforation during exam.

Small bowel‐small bowel often resolves, does not require urgent referral

9/26/2016

16

DIFFERENTIAL

Classic presentation: age range 6 months‐ 6 years, preceeded by viral illness symptoms, crampy abdominal pain – Ileocolic

Small bowel to small bowel can happen intermittently and usually does not require surgery

Older children, consider pathologic mass as a lead point –lymphoma

MANAGEMENT

Fluid resuscitation

Enema reduction – if successful, observation for recurrence

74‐79% success rate 

If unsuccessful, delayed repeat enema vs operative reduction

Retrospective review over 5 year period:  of the unsuccessful enema reduction group, ¾ went to surgery, ¼ had delayed repeat enema.  64% of delayed repeat enema did not need surgery

Bowel resection occurred more often with immediate surgery group

QUESTIONS

9/26/2016

17

CASE STUDY #5

6 week old male 

Term, passed meconium at hour #29, after rectal stimulation

Required suppositories and rectal stimulation for ongoing constipation

Poor weight gain, emesis

CASE STUDY #5

Mild distention on exam, slightly fussy, nontender

Electrolytes unremarkable

Xray‐ first line of diagnostic evaluation after history and physical.

CASE STUDY #5

9/26/2016

18

DIFFERENTIAL

Distal bowel obstruction

Rectal exam – patent anus?

Rush of air and stool on exam…

DECISION MAKING

Infants should pass first meconium in first 24 hours of life

Stooling patterns in infancy can vary widely

Refer to pediatric surgery, we often will order contrast enema

Keep child stooling until they can be seen – glycerin suppositories

CASE STUDY #5

Suction rectal biopsy

Path: Suction rectal biopsy:‐Ganglion cells (presence/absence): ABSENT; No ganglion cellspresent.‐Nerve Trunk Hypertrophy (presence/absence): PRESENT‐Calretinin Stain Result: NEGATIVE

9/26/2016

19

HIRSCHSPRUNGS

Aganglionic intestine can only contract

Peristalsis requires contraction and relaxation to have bowel movement

MANAGEMENT

Rectal irrigations with warm saline, 20 ml/kg with soft red rubber tube

Parents can be taught to do at home

Surgical intervention – colostomy – 2 stage procdure

Pull through as 1 stage to remove aganglionic bowel

LONG TERM CONSIDERATIONS

Enterocolitis

Bowel management

9/26/2016

20

QUESTIONS

CONSTIPATIONEvidence based guidelines from North American Society for Pediatric 

Gastroenterology, Heptalogy, and Nutrition (NASPGHAN) and European Society for Pediatric Gastroenterology, Heptalogy and Nutrition(ESPGHAN)

QUESTION 1:  WHAT IS THE DEFINITION OF FUNCTIONAL CONSTIPATION?

Rome III diagnostic criteria

In the absence of pathology, 2 or more of the following for child <4 years of developmental age for at least 1 month

less than or = 2 defecations a week 

1 episode of incontinence per week

History of excessive stool retention

History of painful or hard BM

Presence of large fecal mass in rectum

History of large diameter stools

Accompanying symptoms may include irritability, decreased appetite, and or early satiety, which may disappear immediately following passage of a large stool

9/26/2016

21

ROME III DIAGNOSTIC CRITERIA FOR FUNCTIONAL CONSTIPATION

For children with developmental age >4 with insufficient criteria for IBS, have to have criteria fulfilled at least once per week for at least 2 months before diagnosis:

less than or = 2 defecations a week 

1 episode of incontinence per week

History of retentive posturing or excessive volitional stool retention

History of painful or hard BM 

Presence of large fecal mass in the rectum

History of large diameter stool

ALARM SIGNS AND SYMPTOMS

Constipation starting early < 1 month of age

Delayed passage of meconium > 48 hours of life

Family history of Hirschsprungs disease

Failure to thrive

Bilious vomiting

Severe abdominal distention

Abnormal position of anus/ perianal fistula

Decreased lower extremity strength/tone/reflex

REFERRAL

HISTORY

Key to guide your evaluation

Onset, precipitating factors, passage of meconium

Family history

Psychosocial history

Growth curve

Toilet training history

9/26/2016

22

PHYSICAL EXAM

General health

Abdominal exam

Perianal exam

DRE – if you suspect HD, not needed if you suspect functional constipation

Xray‐ not needed to diagnose functional constipation

MEDICATIONS

Medication Dosage

Osmotic laxatives: Lactulose 1‐2 g/kg once or twicedaily

PEG 3350 Maintenance 0.2‐0.8 g/kg/day

MOM Age dependent: 0.4‐4.8 g/kg/day

Stimulant laxative Bisacodyl 5‐10 mg/day

Senna 2.5‐20 mg/day

Rectal laxative Bisacodyl 5‐10 mg/day

NaCl 6 ml/kg once or twice daily

Mineral oil 30‐150 ml once daily

9/26/2016

23

QUESTIONS

PEDIATRIC SURGERY RESOURCES

OHSU and Legacy

503.494.4799

503.413.4300

APSNA –American Pediatric Surgical Nurses Association, Inc.

Apsna.org – access to patient education handouts in English and Spanish

Email:  mckeej@ohsu.edu

REFERENCES

Ashcraft, K. W., Holcomb, G. W., Murphy, J. P., & Ostlie, D. J. (2010). Ashcraft's pediatric surgery (5th ed.). Philadelphia: Saunders/Elsevier. 

Dalton, B. G., Gonzalez, K. W., Boda, S. R., Thomas, P. G., Sherman, A. K., & Peter, S. D. (2016). Optimizing fluid resuscitation in hypertrophic pyloric stenosis. Journal of Pediatric Surgery. doi:10.1016/j.jpedsurg.2016.01.013 

Goldin, A.B., Khanna, P., Thapa, M., McBroom, J.A., Garrison, M.M., Parisi, M.T. (2011). Revised criteria for appendicitis in children improve diagnostic accuracy.  Pediatric Radiology. 41:993‐999.

Green, M. (1998). Pediatric diagnosis: Interpretation of symptoms and signs in children and adolescents (6th ed.). Philadelphia: Saunders.

Lautz, T. B., Thurm, C. W., & Rothstein, D. H. (2015). Delayed repeat enemas are safe and cost‐effective in the management of pediatric intussusception. Journal of Pediatric Surgery, 50(3), 423‐427. doi:10.1016/j.jpedsurg.2014.09.002 

9/26/2016

24

REFERENCES

Miglioretti, D. L., Johnson, E., Williams, A., Greenlee, R. T., Weinmann, S., Solberg, L. I., Smith‐Bindman, R. (2013). The Use of Computed Tomography in Pediatrics and the Associated Radiation Exposure and Estimated Cancer Risk. JAMA Pediatrics JAMA Pediatr, 167(8), 700. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.311 

Nazarey, P. P., Stylianos, S., Velis, E., Triana, J., Diana‐Zerpa, J., Pasaron, R., Burnweit, C. (2014). Treatment of suspected acute perforated appendicitis with antibiotics and interval appendectomy. Journal of Pediatric Surgery, 49(3), 447‐450. doi:10.1016/j.jpedsurg.2013.10.001 

Olson, A. D., Hernandez, R., & Hirschl, R. B. (1998). The role of ultrasonography in the diagnosis of pyloric stenosis: A decision analysis. Journal of Pediatric Surgery, 33(5), 676‐681. doi:10.1016/s0022‐3468(98)90186‐5 

Smith, J., & Fox, S. M. (2016). Pediatric Abdominal Pain. Emergency Medicine Clinics of North America, 34(2), 341‐361. doi:10.1016/j.emc.2015.12.010 

REFERENCES

Tabbers, M., Dilorenzo, C., Berger, M., Faure, C., Langendam, M., Nurko, S., Benninga, M. (2014). Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58(2), 265‐281. doi:10.1097/mpg.0000000000000266