PDF hosted at the Radboud Repository of the Radboud University

Nijmegen

The following full text is a publisher's version.

For additional information about this publication click this link.

http://hdl.handle.net/2066/14811

Please be advised that this information was generated on 2021-05-09 and may be subject to

change.

23 Kaplan E L , T o p F H , D u bbin g B A , et al. Diagnosis o f streptococcal pharyngitis: differentiation o f active infection from the carrier state in the symptomatic child. J Infect Dis 1971; 123: 490-501.

24 Siegel A C , Johnson E E , Stollerman G M . Controlled studies o f streptococcal pharyngitis in a pediatric population. N Engl J Med 1961;565:559-72.

2 5 Kaplan E L , C o u scr R , H u w c B B , et al. Significance o f quantitative salivary cultures for group A and non-group A bctahemolytic streptococci in patients with pharyngitis and in their family contacts. Pediatrics 1979; 64: 904-12.

26 G e rb e r M A , Randolph M F , Chanatry J, Wright L L , D c M c o K K , A nderson L R . A ntigen detection test for streptococcal pharyngitis: Evaluation of sensitivity with respect to true infections. J Pcdiatr 1986; 108: 654-S.

27 Berkowitz C D , A n th o n y B F , Kaplan E L , W olinsky E , Bisno A L . Cooperative study o f latex agglutination to identify group A strcpto-

coccal antigen on throat swabs in patients with acute pharyngitis. J Pediatr 1985; 107: 89-92.

28 G e r b e r M A , Spadaccini LJ, Wright L L , Deutsch L. Latex agglutina­tion tests for rapid identification o f group A streptococci directly from throat swabs. J Pcdiatr 1984; 105: 702-5.

29 Radctsky M , W h e e le r R C , R oe M H , T o d d JK. C om p arat ive eva lu­ation o f kits for rapid diagnosis o f group A streptococcal disease. Pediatr Infect Dis 1985; 4: 274-81.

30 White C B , Bass JW , Y a m a d a S. Rapid latex agglutination com pared with the throat culture for the detection o f group A streptococcal infection. Pcdiatr Infect Dis 1986; 5: 208-12.

31 Weinstein M C , Fincberg H V , Elstein A S , et al. Clinical decision analysis. Philadelphia: Saunders, 1980.

A an va ard op 25 april 1988

Infecties van de parafaryngeale ruimte als complicatie van een keelontsteking

S . D E M A R I E , R . T . O . T J O N A T H A M , A . G . L . V A N D E R M E Y , G . M E E R D I N K E N J . W . M . V A N D E R M E E R

Infectie van de parafaryngeale ruimte is een zeldzame complicatie van een keelontsteking.' Levenbedreigende gevolgen van deze infectie zijn obstructie van de luchtweg (stridor), aspiratiepneumonie, tromboflebitis van de V. jugularis met septische longhaarden, bloeding uit de A. carotis interna en, vooral, afdalende etterige mediastini-

Zie ook het artikel op bl. 1 7 4 3 .

tis.'' De frequentie van deze infectie is weliswaar afgeno­men na de invoering van antibiotica, doch de sterfte is nog steeds groot, mede doordat de diagnose vaak laat wordt gesteld.34 Vroegtijdige herkenning kan worden belem­merd, doordat de voorafgaande keelontsteking soms een weinig alarmerend karakter heeft en een interval van meerdere dagen kan bestaan tussen de keelklachten en het ontstaan van de complicaties.2 '

In dit artikel worden de ervaringen met 9 patiënten met een parafaryngeale infectie beschreven, die met verschil­lende verschijnselen werden verw'ezen.

Z I E K T E G E S C H I E D E N I S S E N

Tussen december 1 9 7 9 en mei 1 9 8 7 werden 9 patiënten met een infectie van de parafaryngeale ruimte in ons ziekenhuis opgeno­men. De klinische gegevens van hen zijn samengevat in de tabel. Alle patiënten hadden als eerste verschijnsel keelpijn in de anamnese, waarna zich een zwelling in de hals ontwikkelde. Bij de patiënten A, B, D, E en H was er een acuut begin en was er snelle progressie van het ziektebeeld met stridor, dyspnoe en hoge koorts. Bij 4 van hen ontstond een afdalende mediastinitis. Bij de patiënten C, F, G en J was er een langer interval na de voorafgaande keelontsteking. Hun infectie bleef meer gelokali­seerd. Bij 3 van hen werd aanvankelijk een verkeerde diagnose gesteld (zie tabel). De nu volgende ziektegeschiedenissen van

A cadem isch Z iekenhuis , Postbus 9600, 2300 R C Leiden.A fd . Infectieziekten: dr.S .de Marie en d r .J .W .M .v a n der M eer , inter­nisten.A fd . Radiodiagnostiek: R . T . O . T j o n A T h a m . radiodiagnost.A fd . K N O : A . G . L . v a n der M c y , K N O -arts .A fd . Medische Microbiologie: G .M e e r d in k , bacterioloog. Correspondentie-adres: dr .S .de Marie.

SAMENVATTING

Bij 9 patiënten ontstond een infectie in de parafaryngeale ruimte na een keelontsteking. Bij 5 van hen was het interval tussen de eerste keelklachten en het ontstaan van een toenemende zwelling onder de kaakhoek twee dagen of korter. Bij hen was er tevens snelle progressie met stridor en ontstond vaak (bij 4 van de 5 patiënten) mediastinitis. Bij 4 patiënten was dit interval vier dagen of langer en bij hen toonde de farynx soms geen afwijkingen en was de infectie meer gelokaliseerd. Computerto­mografie bleek zeer waardevol voor het stellen van de diagnose, het vaststellen van de uitbreiding van de infectie naar andere halsruimten en het mediastinum en het onderscheid tussen diffuse cellulitis en abcedering. Ook voor de beoordeling van het resultaat van de therapie was computertomografie nuttig.

Op geleide van CT-scans werden ontlastende puncties of beperkte incisies uitgevoerd. Gecombineerd met intensieve behandeling met antibiotica, met in ieder geval benzylpenicil- line in hoge dosering, bleek deze gerichte benadering zeer succesvol: alle patiënten, ook degenen met abcessen in hals of mediastinum, genazen volledig. Uitgebreide chirurgische inci­sie en drainage werd slechts bij 1 patiënt uitgevoerd.

de patiënten D en J illustreren de verschillen in het ziektever­loop.

Patiënt D, een 6 3 -jarige man, werd opgenomen wegens ernstige inspiratoire stridor en cyanose. De dag vóór opneming kreeg hij keelpijn en koorts tot 3 9 °C, zonder koude rillingen, ’s Nachts verergerden de keelklachten sterk; er ontstond een zwelling in de hals en patiënt werd toenemend benauwd met onvermogen tot slikken en met sialorroe. Hij zou geen voedsel met graten, botjes of houtjes hebben genuttigd.

Bij opneming was er geen trismus of torticollis. Het gebit was incompleet, met cariës van de 12 resterende elementen en een matige periodontitis. De mondbodem was niet verheven. De rechter zijwand van de mondholte was uiterst pijnlijk. Het

1748 Ned Tijdschr G eneeskd 1988; 1 3 2 , ^ 3 8

slijmvlies van de farynx was diffuus gezwollen zonder duidelijke lokale afwijkingen. Laryngoscopie toonde tevens een diffuse zwelling van de epiglottis, de arytenoïden en de stembanden, met pleksgewijs een gemakkelijk weg te vegen beslag. Onder de rechter kaakhoek bestond een geïndureerde, pijnlijke, vast aanvoelende zwelling, die zich uitstrekte tot aan de clavicula. De zwelling fluctueerde niet. Aan hart en longen werden geen afwijkingen gevonden. Patiënt werd direct endotracheaal geïntubeerd.

Het laboratoriumonderzoek toonde sterke leukocytose ( 2 4 x io7l) met linksverschuiving ( 1 7%, later 5 0 % staafkerni- gen); de BSE was 19 mm. Computertomografie van de hals toonde een diffuse weke-delenzwelling met beginnende abcede- ring van parafaryngeale, retrofaryngeale en pretracheale ruim­ten (figuur 1 , a en b). Uit de keeluitstrijk werden geen pathogene micro-organismen gekweekt. In het Gram-preparaat en in de kweek van stinkend purulent materiaal dat zich op de tweede dag via de nasotracheale tube ontlastte, was een

gemengde flora (‘keelflora’) aantoonbaar. Bloedkweken waren steriel.

Rekening houdend met anaëroben en streptokokken werden metronidazol (3 x 5 0 0 mg i.v.) en benzylpenicilline (6 x 2

miljoen IE i.v.) toegediend. Gentamicine werd toegevoegd wegens eventuele aanwezige aërobe Gram-negatieve staven. Wegens klinische verslechtering van de patiënt werd metronida­zol op de vierde dag vervangen door clindamycine om ook Staphylococcus aureus te bestrijden, hoewel deze niet was geïsoleerd. In een later stadium werd de parenterale behande­ling vervangen door orale toediening van clindamycine en co-trimoxazol (zie de tabel). Op de derde dag toonde de thoraxfoto een breed mediastinum met pleuravocht rechts wijzend op mediastinitis. CT-scan van de thorax liet een diffuse weke-delenzwelling zien in het gehele mediastinum met vooral pleuravocht rechts en enige toename van de hoeveelheid vocht in het pericard (figuur 1 , c en d). Een pleurapunctaat was purulent, maar bevatte geen micro-organismen. Geleidelijk aan

a

f i g u u r i . Patiënt D, transversale CT-opnamen van (a) de mondbodem: in de rechter parafaryngeale ruimte ( < 2 > ) en in de rechter retrofaryngeale ruimte ( 4Ê* ) bevindt zich een uitgebreide weke-delenzwelling met hypodense gebiedjes, wijzend op beginnende abcedering; de orofarynx ( ) is rechts bijna volledig gecomprimeerd; de oesophagus (—») is naar links verplaatst; (b) het os thyroideum: weke-delenzwelhng in de retrofaryngeale ruimte ( -dt ) en in de pretracheale ruimte rechts ( ); (c) de aortaboog (A): toegenomen weke-delendensiteit in het mediastinum E 2 rondom de grote vaten, in de oesophagus (—►) en in de trachea ( ^ ) ; (d) het hart: verdikt pericard met pericardvocht (—>) en beiderzijds pleuravocht ( ).

Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132, nr 38 1749

G egevens van 9 patiënten met een infectie van de parafaryngcale ruimte

patiënt

A B C D E F

geslacht en leeftijdin jaren m, 61 m, 49 v, 17 m, 63 m, 65 v, 30

tijd tussen keelpijn en halszwelling(dagen) 2 1 4 < 1 1 8

verschijnselen bij opneming:

- temperatuur (°C) 40,3 40,0 38,6 39,0 39,9 38,2

- stridor 4- 4- - 4- — -

- trismus - - 4- - — +- torticollis - - - - — -

- farynxafwijkingcn zwelling pcritonsillair abces geen zwelling zwelling rechts zwelling re. tonsilnis- zwelling in hals links > rechts rechts rechts > links rechts rechts > links rechts

primairc diagnose rctrostcrnaal retrofaryngeaal subacute parafaryngcaal parafaryngcaal ontstoken radicaal-struma? abces thyrcoiditis abces abces holtc

ti jd zwelling tot juistc diagnose(dagen) < 1 3 9 < 1 1 5

lokalisatie bij opneming (C T -on d erzoek)

- parafaryngcaal + geen niet gcscand 4- + +- submandibulair + C T -o n d c rz o c k — — + —

- retrofaryngeaal + verricht — + 4* +- pretracheaal 4- 4- + 4- -

- mediastinum 4- - — 4- -

complicaties- mediastinitis + (dag 2) 4- (dag 2) - + (dag 3) 4- (dag 1) --

- pleuritis + (dag 3) 4- (dag 2) -- 4- (dag 3) -- -

- pericarditis -- 4- (dag 23) - + (dag 13) - --

geïsoleerde v e r w e k ­kers

Bactcriodes-sp. Pcptococcus Staphylococcus

a u reus

hcmolytischc streptokok groep G

3 soorten anaëroben

Streptococcuspyogenes

‘ kce lf lora ’ vergroenendc streptokokken,

anaërobe mengflora

geen

antibiotische thera­ benzylpcnicill inc benzylpcnicill ine benzylpcnicill inc gcntamicine (1-11) benzylpcnicill inc benzylpcnicill inc ( 1- 14)pie (dagen van toediening)

(1-20) cefamandol ( 1-5) fenoxymethyl-

penicilline (21-42)

( 1-4)streptomycine ( 1-4) metronidazol (5- 17) clindamycine (5-30) rifampicinc ( 18-30) benzylpcnicill inc

(30-78)

(5-21) metronidazol ( 1-4) ( 1- 18) benzylpenicil linc clindamycine (6- 18)

(2-11) kanamycine (1-10) clindamycine (4- 16) co-trimoxazol ( 11- 16)

drainage chirurgischedrainagehalslogcs

incisie pcritonsillair abces

pleurapuncties

pcrcutanc puncties cervicaal

pleurapunctiespcricardpunctic

incisie hypopharynx incisie cervicaal

incisic rechter tonsilnis

duur van opneming(dagen) 60 89 21 38 18 14

* Gram -preparaat van punctaat uit de hals: per gezichtsveld 20-50 granulocyten, 20-50 G ram -posit icvc k o k k e n , 0-1 G ram -n egat ievc staven, 0-1 fijn ** A ë r o b e kweek: geen G ram -negatieve micro-organismen. A n a ë r o b e kw eek: negatief.

verdween de zwelling in de hals en later zakte ook de koorts. Op de 12e dag was bij auscultatie pericardwrijven hoorbaar en bleek de hoeveelheid pericardvocht snel te zijn toegenomen. Pericardiocentese leverde 8 0 0 ml serosanguineus vocht op zonder aantoonbare micro-organismen. Daarop verbeterde de toestand van de patiënt. De CT-scan en de thoraxfoto toonden thans een vrijwel volledige regressie van de afwijkingen. Op de 2 6 e dag werd de toediening van antibiotica gestaakt.

Patiënt J, een meisje van 10 jaar oud, had 11 dagen vóór opneming gedurende twee dagen last van keelpijn zonder koorts. Vijf dagen later kreeg zij een stijve hals links, pijn met

slikken en oorpijn links. Wegens toename van deze klachten werd zij poliklinisch door de keel-, neus- en oorarts onderzocht. Deze voelde een zwelling onder de linker kaakhoek en een wat gezwollen glandula parotidea links. Er was geen duidelijke trismus, wel was er enige torticollis naar links. Bij inspectie van de keel bleken beide farynxbogen wat rood. De tonsillen waren verwijderd. Uit de glandula parotidea kon geen pus worden gedrukt. Omdat patiënte niet erg ziek leek, werd afge­wacht.

De volgende dag echter werd zij wegens toenemende torticol­lis en trismus opgenomen. Zij was matig ziek. Er was geen stridor. In de hals was links een diffuse, niet-fluctuerende

1750 Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 1 3 2 , ^ 3 8

c H J

v, 31 m, 70 v, 1014 2 5

38,8 38,7 38,7-40,0

+ + —

-- -- ++ -- +geen zwelling zwellingrechts gering, links >

rechtslinks

lymhadenitis colli parafaryngealeinfectie

parafaryngeaal abces

14 1 6

+ + +-- + --

-- + +--- + ---

— --

-- -- --

-- - --

-- -- --

geen* hemolytische Strep tococcus pyogen es,streptokok Streptococcus sanguis,groep C Strep toccus salivarius

Micrococcus-sp., Staphylococcus aureus

Gram -negatieve staven in Gram -preparaat**

benzylpenicilline benzylpenicilline benzylpenicillinegentamicine ( 1-4) (1-15) ( 1-43)

feneticilline metronidazol (2-6)( 15-36) fcneticilline (43-72)

puncties cervicaal niet verricht punctic in farynxwand(weinig materiaal)

40 16 42

Gram-negatieve staven. K w e e k negatief.

drukpijnlijke zwelling. De halslordose was verstreken. De BSE was verhoogd ( 8 6 mm) en er was sterke leukocytose (41 x io7l) met linksverschuiving (2 0 % staafkernigen). Op een laterale röntgenfoto van de hals werd een prevertebrale zwelling gezien. CT-scan van de hals liet een uitgebreide weke-delenzwelling zien met in de parafaryngeale en retrofaryngeale ruimten abcesvorming (figuur 2 ). Er was geen uitbreiding naar het mediastinum. Onder narcose werd het abces gepuncteerd, waarbij weinig materiaal werd verkregen. Een kweek hiervan leverde een gemengde flora op (zie de tabel). In de kweek van een keeluitstrijk groeiden grote hoeveelheden Streptococcus pyogenes, die evenwel niet uit het punctaat kon worden ge-

f i g u u r 2 . Patiënte J. Transversale CT-opname van de mondbo- dem: weke-delenzwelling met abcedering in de parafaryngeale ruimte (voorste —» , achterste compartiment) en in de retrofaryngeale ruimte ( 4̂ ); compressie en verplaatsing van de orofarynx (-*).

isoleerd. De antistreptolysinetiter was duidelijk verhoogd ( 1 6 0 0 E). Bloedkweken waren steriel.

Als therapie werd begonnen met 12 miljoen IE benzylpenicil- line per 2 4 uur per infuus toegediend. Gedurende een aantal dagen werd hieraan metronidazol toegevoegd. Omdat op de CT-scan een dreigende luchtwegobstructie zichtbaar was, werd patiënte nasotracheaal geïntubeerd. Wegens de moeilijke bereikbaarheid werd afgezien van drainage van het abces. Er volgde een goede reactie op de therapie: de lichaamstempera­tuur werd snel weer normaal en geleidelijk verdwenen de zwelling van de hals, de trismus en de torticollis. Op de 1 ie dag werd de tube verwijderd. Bij KNO-onderzoek waren geen afwijkingen meer palpabel. De CT-scan toonde nog een duide­lijk abces in de parafaryngeale ruimte. Na zes weken intrave­neuze behandeling met benzylpenicilline liet de CT-scan slechts geringe restafwijkingen zien en was de BSE 3 0 mm. Patiënte werd vervolgens in goede toestand ontslagen, met als medicatie feneticilline 4 x 1 g per os gedurende 4 weken, waarna de BSE normaal werd.

B E S C H O U W I N G

Pathogenese. De belangrijkste primaire lokalisaties van waaruit een infectie van de parafaryngeale ruimte ont­staat, zijn het gebit (via de submandibulaire ruimte), de farynx en de tonsillen (via lymfedrainage; figuur 3). In zeldzame gevallen kunnen ook parotitis en otitis media tot infectie van de parafaryngeale ruimte leiden.2 6' Sinds de invoering van antibiotische therapie in de veertiger jaren zou er bij infectie van de parafaryngeale ruimte minder vaak primair pharyngitis of tonsillitis bestaan, maar vaker een dentogene haard.3 Onze ervaringen bevestigen dit niet, aangezien al onze 9 patiënten een keelinfectie doormaakten en bij hen geen dentogene infectie werd vastgesteld.

Symptomen. Tijdige herkenning van infectie van de parafaryngeale ruimte is van levensbelang wegens het

Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132, nr 38

f i g u u r 3 . (a) Schuine doorsnede van de hals. Door de aanwezigheid van fasciebladen zijn meerdere ruimten te onderscheiden. De parafaryngeale ruimte ( 1) is gelegen achter de tonsilnis (6 ) en grenst aan de loge van de glandula parotidea (7 ) en de ruimte van de kauwspieren (8 ). De basis van deze conusvormige ruimte is een gedeelte van de schedelbasis, de top wordt gevormd door het os hyoideum (D). Het voorste compartiment (ia) communiceert met de submandibulaire ruimte (9 ) en de retrofaryngeale ruimte (2 ). Het achterste compartiment (ib) bevat de carotisruimte met de A. carotis interna en de V. jugularis en grenst o.a. aan de ‘danger space’ (3 ) en de prevertebrale ruimte (4 ). (b ) Sagittale doorsnede van de hals en de thorax. Langs de cervicale fascies kunnen infecties snel afdalen naar het mediastinum via de longitudinale ruimten (2-4 ) of de pretracheale ruimte (5 ); A = trachea; B = slokdarm; C = schildklier, (c) Dwarsdoorsnede ter hoogte van wervel C6 . Infecties kunnen gemakkelijk overgrijpen van de

ene halsruimte naar de andere; 10 = carotisruimte.

snelle ontstaan van luchtwegobstructie en het veelvuldig afdalen van de infectie zodat mediastinitis ontstaat (bij 5 van onze 9 patiënten). Voor een goed begrip van de acute complicaties is kennis nodig van de onderlinge samen­hang van de door fasciebladen omgeven halsruimten (zie figuur 3). Via ruimten die door de gehele lengte van de hals lopen (de retrofaryngeale ruimte, de ‘danger space', de prevertebrale ruimte en de ruimte van de carotissche- de) en via de pretracheale ruimte kan de infectie zich snel naar het mediastinum uitbreiden. 149-11 Bij infectie in het achterste compartiment kunnen de bloedvaten worden bedreigd. 12*14 Zoals duidelijk wordt uit de tabel, zijn lokale symptomen zoals trismus, torticollis, zwelling van het laterale deel van de farynxwand en stridor (bij pretracheale uitbreiding), w'isselend, wat het herkennen van parafaryngeale infectie bemoeilijkt.2 Wel was er bij alle patiënten een niet-fluctuerende drukpijnlijke erythe- mateuze zwelling in de hals onder de kaakhoek die zich uitstrekte van het oor tot onder de kin. Een ander probleem bij de herkenning van het ziektebeeld is dat het interval tussen de voorafgaande keelinfectie en de eerste verschijnselen van infectie van de parafaryngeale ruimte kan variëren van uren tot enkele weken. 25 Bij 4 van de 9 patiënten was deze periode langer (4-14 dagen; zie de tabel). Het betrof allen jonge vrouwen (leeftijd 10-31 jaar), bij w'ie de infectie van de parafaryngeale ruimte een gunstiger beloop had en meer gelokaliseerd bleef. Bij de overige, oudere patiënten (49-70 jaar) bestond een korter tijdsinterval (maximaal 2 dagen). Alléén bij deze laatste

groep patiënten ontstond mediastinitis inferior (bij 3 van de 5 ).

Diagnostiek. Voor het stellen van de diagnose is een beeldvormende methode (echografie, computertomo­grafie) essentieel, aangezien palpatie vaak onvoldoende informatie verschaft.91516 Computertomografie brengt de diepe halscompartimenten beter in beeld dan echogra­fie. Bij de meeste van onze patiënten kon hierdoor uitbreiding van de infectie van de parafaryngeale ruimte naar de retrofaryngeale en pretracheale ruimten worden vastgesteld (zie de tabel). Mediastinitis, die via deze ruimten in enkele dagen kan ontstaan, en dreigende luchtwegobstructie konden eveneens in een vroeg sta­dium worden vastgesteld, zodat preventieve intubatie tijdig kon worden verricht (patiënte J).

Puncties leveren, ook bij diffuse cellulitis, vaak waar­devolle informatie op over de verwekkers; bloedkweken blijken meestal steriel, behalve bij tromboflebitis van de V. jugularis. De bacteriële verwekkers verschillen naar de herkomst van de infectie. 17 Bij pharyngitis en tonsillitis als bron wordt dikwijls een gemengde flora geïsoleerd van |3-hemolytische streptokokken (meestal van groep A, maar ook groep C of groep G is mogelijk, zie de tabel), vergroenende streptokokken en verschillende soorten anaëroben, waaronder Fusobacterium-species, Bacte- roides-species (o.a. Bacteroides melaninogenicus en zel­den Bacteroides fragilis), peptostreptokokken en pepto- kokken.171* De [3-hemolytische streptokokken en anaë­roben zijn ook voor andere plaatsen in het lichaam

1752 Ned Tijdschr G eneeskd 1988; 132, nr38

gevreesd als verwekkers van ernstige necrotiserende infecties.'1' 2(1 Een enkele maal kan in de gemengde flora ook Staphylococcus aiireus worden aangetroffen.2 Ente- robacteriën komen zelden voor. 21

Behandeling. De hoeksteen van de antibiotische behandeling van infecties van de parafaryngeale ruimte na keelinfectie is benzylpenicilline, toegediend in fre­quente hoge doses of in continue infusie (ca. 200.000 É/kg/24 uur). Deze laatste toedieningsvorm verdient de voorkeur bij abcessen, omdat hiermee een continu werk­zame penicilline-spiegel kan worden bereikt.22 Bij onze patiënten werden geen (3-lactamase vormende anaëroben geïsoleerd. Recente studies w'ijzen op een toenemende frequentie van p-lactamase-vormers onder B. melanino- genicus en andere Bacteroides-species.23 Het toevoegen van metronidazol verdient daarom tegenwoordig over­weging. Bij overgevoeligheid voor penicilline komt clin- damycine in aanmerking. Antibiotica tegen Gram-nega- tieve bacteriën en stafylokokken zijn alleen op basis van Gram-preparaat en kweek geïndiceerd. ‘Blinde’ behan­deling van infectie van de parafaryngeale ruimte van andere herkomst dient gericht te zijn op een ander spectrum van verwekkers. 17 Is Bij odontogene haarden zal rekening gehouden moeten worden met B. fragilis, die meestal penicilline-resistent is.2124

Chirurgische drainage w'ordt in het algemeen onmis­baar geacht voor de behandeling van infectie van de parafaryngeale ruimte.2''26 Bij onze 9 patiënten werd echter slechts eenmaal besloten tot radicale chirurgische drainage. Dit betrof onze eerste patiënt, die nog volgens de heersende opvatting operatief werd behandeld. Bij de volgende patiënten kon - ook bij uitgebreide abcessen in hals en mediastinum - worden volstaan met intensieve antibiotische therapie, eventueel aangevuld met ont­lastende puncties of kleine incisies op geleide van de CT-scan (zie de tabel). Met deze benadering werd bij alle patiënten volledige genezing bereikt.

Wij danken G.Kracht en C.Ultee voor het vervaardigen van de illustraties.

SUMMARY

Infections of the retropharyngeal space as complications of pharyngitis. - Pharyngitis was followed by an infection of the retropharyngeal space in 9 patients. In five of them, an increas­ing swelling under the mandibular angle occurred within two days after the earliest throat symptoms. These also showed rapid progression with stridor, and four of the five developed medias- tinitis. In four patients, the interval was four days or longer; in these the infection was more localized and pharyngeal lesions could sometimes not be discerned. CT proved highly useful for the diagnosis, for establishing the spread of the infection to other cervical spaces and the mediastinum, and for the differen­tiation between diffuse cellulitis and abscess formation. It was also valuable for assessment of the results of treatment.

Relief punctures or limited incisions were performed under CT scan guidance. In combination with intensive antibiotic treatment, always including high-dose benzylpenicillin, this guided treatment proved highly efficacious: all patients, includ­

ing those with abscesses of neck or mediastinum recovered completely. One patient required extensive surgical incision and drainage.

LITER ATUUR

I Scully R E , Galdabini JJ, M c N c c ly B U . Case records of the M assa­chusetts G eneral Hospital. C ase 15-1978. N Engl J M ed 1978; 298: 894-902.

- Beck A L . D e e p neck infection. A n n Otol (St. Louis) 1939; 48: 940-98.

3 B cc k A L . T h e influence o f the chcm otherapeutic and antibiotic drugs on the incidcncc and course o f deep neck infections. A n n O tol (St Louis) 1952; 61: 515-32.

4 Estrera A S , Landay MJ, Grisham JM , et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg G y n e co l O bstct 1983; 157: 545-52.

5 B addour L M , Land M A , Barrett FF, et al. Hepatobil iary abnor­malities associated with postanginal sepsis. Diagn Microbiol Infect Dis 1986; 4: 19-28.

6 G rodinsky M. Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses. A n n Surg 1939; 110: 177-99.

7 Paonessa D F , Goldstein JC. A n a to m y and physiology o f head and neck infections (with emphasis on the fascia o f the face and neck). Otolaryngol Clin North A m 1976; 9: 561-79.

8 Danforth H B . Pharyngomaxillary spacc abscess changing concepts in etiology. Laryngoscope 1963; 7: 1344-50.

{> M oncada R, W arp ch a R, Picklcman J, et al. Mediastinitis from odontogenic and deep cervical origin. Chest 1978; 73: 497-500.

10 M osher HP. T h e submaxillary fossa approach to deep pus in the neck. Transactions o f the A c a d e m y o f O ph th alm o lo gy and O to laryngology 1929;34: 19-26.

II Oliphant M , W iot JF, W ahlen JP. T h e ccrvicothoracic continuum. R adiology 1976; 120: 257-62.

12 Boharas S. Postangial sepsis. A r c h Intern M ed 1943; 71: 844-53.13 Y o u r c m D M , Scatarigc J C , G a y lc r B W , et al. C T demonstration of

postanginal sepsis. J Otolaryngol 1985; 14: 333-5.14 Langcnbrunner DJ, D ajani S D . Pharyngomaxil lary spacc abscess

with carotid artery erosion. A rch O tolaryngol 1971; 94: 447-57.15 Holt G R , M cM an u s K , N ew m an R K , Potter JL, Tinsley PP.

C o m p u ted tomography in the diagnosis o f dcep-neck infections. A rc h Otolaryngol 1982; 108: 693-6.

1(1 K reutzer E W . Jafeh B W , Johnson M L . U ltrasonography in the preoperative evaluation o f neck absccsses. H ead N eck Surg 1982; 4: 290-5.

17 Fincgold SM . Ear, nose, throat, head and neck infections. In: Fincgold S M , ed. A n a c r o b ic bacteria in human disease. N e w Y o r k : A c a d e m ic Press, 1977: 115-54.

18 Bartlett J G , G o rb a ch SL. A n a e r o b ic infections o f the head and neck. Otolaryngol Clin North A m 1976; 9: 655-78.

19 W en ig B L , Shikowitz MJ, A b ram so n A L , et al. Necrotizing fasciitis as a lethal complication o f peritonsillar abscess. Laryngoscope 1984; 94: 1576-9.

2(1 Giuliano A , Lewis F, Hadley K , et al. Bacterio logy o f necrotizing fasciitis. A m J Surg 1977; 134: 52-7.

21 C h o w A W . Infections o f the oral cavity, neck and head. In: Mandell G L , Douglas G R , Bennett JE , eds. Principles and practice o f infectious diseases. N e w Y o r k : John W iley & Sons, 1985: 375-85.

22 Eagle H, Fleishmann R, L e v y M. ‘C o n t in u o u s ’ versus ‘discontinuous’ therapy with penicillin. T h e effect o f the interval betw een injections on therapeutic efficacy. N Engl J M ed 1953; 248: 481-8.

23 Edson R S, Rosenblatt JE , L ee D T , et al. R cccn t experience with antimicrobial susceptibility o f anaerobic bacteria: increasing resis­tance to penicillin. M a yo Clin Proc 1982; 57: 737-41.

24 C h o w A W , R oser S M , Brady F A . Orofacial odontogenic infections. A n n Intern M ed 1978; 88: 392-402.

25 Eliachar I, Pelcg H, Joachims H Z . Mediastinitis and bilateral pyopneum othorax complicating a parapharyngeal abscess. Head N eck Surg 1981;3:438-42.

26 Levitt G W . T h e surgical treatment of deep neck infections. L a ry n g o ­scope 1971; 81: 403-11.

A a n v a a rd op 15 februari 1988

Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132, nr 38 1753