PCP Medical Directives Paramedic Handbook 2012 · Self‐reports may include, but are not limited...

108
PCP Medical Directives Paramedic Handbook 2012

Transcript of PCP Medical Directives Paramedic Handbook 2012 · Self‐reports may include, but are not limited...

 

      

  

   

      

    

   

PCP Medical Directives Paramedic Handbook

2012

 

      

  

Credits  Editor‐in‐Chief Severo Rodriguez  Editor and Project Manager  Cathy Prowd  Publication Assistant Tracy Gaunt  Editor – Medical Content Dr. Michael Lewell   

Acknowledgements  The Southwest Ontario Regional Base Hospital Program would like to acknowledge the Program staff and paramedics who took time to provide us with their feedback and suggestions. Your contributions were integral in the development of this protocol book.   

Replacement Books  Replacement books can be purchased at a cost of $20.00 each.  To purchase a replacement book, email: [email protected] 

       ISBN:  978‐0‐9694553‐3‐2                                                                www.lhsc.on.ca/bhp    

Introduction

 

      

    

Authorization for Delegation of  Medical Directives 

  

The Medical Directives contained in this handbook have been approved for use by paramedics certified with the Southwest Ontario Regional Base Hospital Program.   Delegation of these Medical Directives is under the direction of Dr. Michael Lewell, Regional Medical Director, in conjunction with Local Medical Directors Dr. Adam Dukelow, Dr. Don Eby, and Dr. Paul Bradford.  Dated:     November 14, 2011  Authorized by:   Michael Lewell, B.Sc., M.D., FRCP(C)       Regional Medical Director   Signature:     Note: This paramedic handbook contains content from the Ministry of Health and Long‐Term Care Advanced Life Support Patient Care Standards, version 3.0 dated November 2011. To access the full document please refer to www.lhsc.on.ca/bhp.    

Introduction

 

      

   

 

Areas of Regional Medical Oversight   

Regional Medical Director: Dr. Michael Lewell Provides medical direction to the region 

 Local Medical Director: Dr. Adam Dukelow 

Provides medical oversight to The County of Lambton EMS,  Middlesex London EMS, Oneida Nation of the Thames EMS,  

Oxford County EMS, Thames EMS Elgin‐St. Thomas  

Local Medical Director: Dr. Don Eby Provides medical oversight to The County of Bruce EMS, Grey County EMS,  

Huron County EMS, The County of Perth EMS  

Local Medical Director: Dr. Paul Bradford Provides medical oversight to Essex‐Windsor EMS, 

Medavie EMS Chatham‐Kent   

Assistant Medical Director: Dr. Michael Peddle    

Introduction

 

      

  

 

SWORBHP Staff Contact List                                     

 

Regional Program Manager Severo Rodriguez Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐667‐6718 [email protected]  Regional Medical Director Dr. Michael Lewell Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐667‐6718 [email protected]  Local Medical Director Dr. Adam Dukelow Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐667‐6718 [email protected]  Local Medical Director Dr. Don Eby Office: 519‐372‐3920 ext. 2023 [email protected]  Local Medical Director Dr. Paul Bradford Office: 519‐973‐4411 ext. 2393 [email protected]  Assistant Medical Director Dr. Michael Peddle Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐667‐6718 [email protected]  

Administrative AssistantNoelia Teixeira Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐667‐6718 [email protected]  Operations & Logistics Specialist Catherine Prowd Office: 519‐372‐3920 ext. 2449 Cell: 226‐668‐5268 [email protected]  Coordinator, Professional Standards & Performance Improvement Adeel Ahmed Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐685‐8500 ext. 77058 [email protected]  Professional Standards Specialist Paul Robinson Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐685‐8500 ext. 77620 Cell: 519‐854‐6467 [email protected]  Professional Standards Specialist Tracy Gaunt Office: 519‐372‐3920 ext. 2023 Cell: 226‐668‐3559 [email protected]  Team Assistant, Professional Standards Brenda Smith‐Huie Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐667‐6718 [email protected] 

Coordinator, TrainingDavid J. Vusich Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐685‐8500 ext. 75847 Cell: 519‐636‐8469 [email protected]  Regional Paramedic Educator Dwayne Cottel Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐685‐8500 ext. 75580 Cell: 519‐619‐9125 [email protected]  Regional Paramedic Educator Stephanie Romano Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐685‐8500 ext. 78990 Cell: 519‐200‐2567 [email protected]  Regional Paramedic Educator Pete Morassutti Office: 519‐973‐4411 ext. 2387 Cell: 519‐796‐4602 [email protected]  Certification Associate Michelle Frazer Office: 1‐866‐544‐9882 Office: 519‐685‐8500 ext. 75621 [email protected]  Fax Numbers: London: 519‐652‐2051 Owen Sound: 519‐372‐3948 Windsor: 519‐255‐2191  

Introduction

 

      

Self‐Report Hotline – 1‐888‐997‐6718 

   

Self‐Reports  Rationale Self‐reporting is an important part of paramedic practice: it equates to professionalism and is a form of education through self‐remediation. The Base Hospital strives to improve not only individual paramedic performance but system performance through the clinical audit, self‐reports, and educational processes. All processes are linked in order to reach a common goal, to improve paient safety and outcomes.  Content Self‐reports may include, but are not limited to, protocol variances, documentation omissions, patch failure or omissions, or any challenges a paramedic may encounter during a call.  Process 

Information in your self‐report should contain: 1.  Paramedic Service 2.  Paramedic Name 3.  Call Date 4.          Run Number 5.  Receiving Hospital 6.  A brief description of the occurrence being reported  Note You can expect a phone call or email acknowledging your self‐report has been received. Additionally, there will be some indication of its status: self‐remediation evident and closed or whether it has been redirected to the Local Medical Director for further review.     

 

      

Advanced Life Support Patient Care Standards

Introduction

 

      

 

Patient Care Standards Introduction

 

      

TABLE OF CONTENTS 

Introduction Acknowledgements .............................................................................................................................. 1 

Level of Paramedics .............................................................................................................................. 2 Purpose of Standards ............................................................................................................................ 2 Summary ............................................................................................................................................... 2 

Use of the medical directives by Paramedics ....................................................................................... 3 Regional Base Hospital Compliance with CPSO Policy .......................................................................... 3 

General Structure of a Medical Directive ............................................................................................. 4 ALS Patient Care Standards Paramedic Skill Set ................................................................................... 4 

Consent to Treatment and Capacity Assessment ................................................................................. 5 Refusal of Treatment ............................................................................................................................ 6 

Comprehensive Care ............................................................................................................................. 7 Intravenous Access and Therapy by Primary Care Paramedics ............................................................ 7 

Home Medical Technology and Novel Medications ............................................................................. 8 Patching ................................................................................................................................................ 9 

Incident Reporting ................................................................................................................................ 9 Controlled Substances ........................................................................................................................ 10 Responsibility for Care ........................................................................................................................ 10 

Research .............................................................................................................................................. 11 Conventions ........................................................................................................................................ 11 

Drug Doses and Administration .......................................................................................................... 11 Age and Vital Signs .............................................................................................................................. 12 

Hypoglycemia ...................................................................................................................................... 13 Level of Awareness ............................................................................................................................. 13 

List of Abbreviations ........................................................................................................................... 14 Reference and Educational Notes ...................................................................................................... 17 

PCP Core Medical Directives Medical Cardiac Arrest Medical Directive .................................................................................... 18 Trauma Cardiac Arrest Medical Directive ..................................................................................... 22 Hypothermia Cardiac Arrest Medical Directive ........................................................................... 26 Foreign Body Airway Obstruction Cardiac Arrest Medical Directive ........................................ 28 Neonatal Resuscitation Medical Directive .................................................................................... 30 Return of Spontaneous Circulation (ROSC) Medical Directive................................................... 32 Cardiac Ischemia Medical Directive ............................................................................................... 34 Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Medical Directive ........................................................... 36 

Patient Care Standards Introduction

 

      

Cardiogenic Shock Medical Directive ............................................................................................ 38 Hypoglycemia Medical Directive .................................................................................................... 40 Bronchoconstriction Medical Directive ......................................................................................... 42 Moderate to Severe Allergic Reaction Medical Directive ........................................................... 45 Croup Medical Directive .................................................................................................................. 47 

PCP Auxiliary Medical Directives Chart of Auxiliary Directives Approved For Use By Ambulance Services ................................. 49 Intravenous and Fluid Therapy Medical Directive ....................................................................... 50 Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Medical Directive ............................................... 52 Supraglottic Airway Medical Directive .......................................................................................... 54 Nausea / Vomiting Medical Directive ............................................................................................ 56 Electronic Control Device Probe Removal Medical Directive .................................................... 58 Minor Abrasions Medical Directive ............................................................................................... 59 Minor Allergic Reaction Medical Directive ................................................................................... 61 Musculoskeletal Pain Medical Directive ....................................................................................... 63 Headache Medical Directive ........................................................................................................... 65 

PCP Reference Material 12‐Lead ECG Review ........................................................................................................................ 67 

12‐Lead ECG Placement .................................................................................................................. 68 CPR Guide .......................................................................................................................................... 69 Pediatric CPR Guidelines ................................................................................................................. 70 Relief of Foreign‐Body Airway Obstruction .................................................................................. 70 Pediatric Vital Signs .......................................................................................................................... 71 Apgar Score ....................................................................................................................................... 71 Pediatric Glasgow Coma Scale ........................................................................................................ 71 Pediatric Trauma Score ................................................................................................................... 72 Canadian Triage & Acuity Scale (CTAS) ......................................................................................... 73 Stroke Prompt Card ......................................................................................................................... 74 Stroke Assessment Tool .................................................................................................................. 75 BHP Patch for Trauma TOR ............................................................................................................. 76 BHP Patch for Medical TOR ............................................................................................................. 77 

BHP Patch Phone Numbers BHP Patch Phone Numbers ............................................................................................................. 79 

Notes   

Patient Care Standards Introduction

  

 1

 

ACKNOWLEDGEMENTS 

The development of this edition of the Advanced Life Support Patient Care Standards is the result of a 

collaborative effort of a number of stakeholders including:  

  Association of Municipal Emergency Medical Services of Ontario (AMEMSO) 

  Ontario Base Hospital Group (OBGH) 

  Ministry of Health and Long Term Care – Emergency Health Services Branch (MOHLTC EHSB) 

  EHSB Provincial Medical Advisory Committee (MAC)  

In particular, the Ministry would like to gratefully acknowledge the following members of the MAC and 

regional base hospitals who provided the medical input into these standards:  

Dr. Andrew Affleck          Dr. Sheldon Cheskes Northwest Region Base Hospital Program    Sunnybrook Centre for Prehospital Medicine  Dr. Michael Lewell          Dr. Justin Maloney Southwest Ontario Regional Base Hospital     Regional Paramedic Program for Eastern Program            Ontario   Dr. Jason Prpic            Dr.  Rudy Vandersluis, Senior Medical Editor Northeastern Ontario Prehospital Care       Central East Prehospital Care Program Program  Dr. Richard Verbeek, Lead Medical Editor    Dr. Michelle Welsford Sunnybrook Centre for Prehospital Medicine    Centre for Paramedic Education and Research  Marc Landriault, ACP          Chris Millington, PCP Ottawa Paramedic Service        Superior North EMS    Doug Socha, Chief          Andy Benson Hastings‐Quinte EMS          Manager, Education programs  Central East Prehospital Care Program  Christopher Bourque          Tim Dodd Manager, Clinical Performance Management    Manager, Education Regional Paramedic Program for Eastern     Centre for Paramedic Education and Research Ontario     

Patient Care Standards Introduction

  

 2

 

LEVELS OF PARAMEDICS 

In Ontario, there are three occupational levels of paramedics: Primary Care Paramedic (PCP), Advanced 

Care Paramedic (ACP), and Critical Care Paramedic (CCP).  A level of paramedic is specified in Ontario 

Regulation 257/00 made under the Ambulance Act, RSO 1990, c A‐19.  Schedules 1, 2, and 3 to this 

regulation specify the mandatory controlled acts for each level of paramedic. 

A paramedic may be authorized by a medical director of a Regional Base Hospital (RBH) to perform 

controlled acts from the Schedule immediately above their prime occupational level. In this 

circumstance, the paramedic will perform the skill to the specific standard set for the skill.  This general 

concept also applies to the performance of all advanced medical procedures that are not listed as 

controlled acts in Schedules 1, 2, and 3, but which are also specified in these standards. 

PURPOSE OF STANDARDS 

The purpose of the Advanced Life Support Patient Care Standards (ALS PCS) is to guide the specifics of 

patient care that are to be undertaken consistent with the scope of practice of the three occupational 

levels of paramedics.  

The ALS PCS: 

Reflects current practices for paramedics in Ontario and provides benchmarks for paramedic 

performance. 

Communicates the standards of practice and care by paramedics in Ontario to paramedics, patients, 

other disciplines, and the public in general. 

Delineates paramedic professional responsibilities and accountabilities. 

Provides a basis for evaluation of patient care practice by Ontario’s paramedics. 

Recognizes that the scope of practice for each occupational level of paramedic may have 

incremental add‐ons, with appropriate rationale and accountability. 

SUMMARY 

ALS PCS for the three occupational levels of paramedics in Ontario establish the practice and patient 

care parameters needed to provide high quality patient care in the varied settings throughout the 

province.  The standards are designed to be dynamic, in order to allow for changes based upon new 

medical evidence and/or standards of medical practice. 

Patient Care Standards Introduction

  

 3

 

USE OF THE MEDICAL DIRECTIVES BY PARAMEDICS 

These medical directives apply to paramedics who provide patient care under the license and/or 

authority of the RBH Medical Director.  Delegation of controlled acts or medical directives in the ALS PCS 

to paramedics falls under the exclusive oversight of the MOHLTC’s RBH Programs.  

 

The medical directives are designed to guide a paramedic in the provision of timely and appropriate care 

to ill and injured patients in the prehospital setting, in accordance with the paramedics’ training and 

authorized skill set.  While great care has been taken in developing these medical directives, they cannot 

account for every clinical situation.  Thus, they are not a substitute for sound clinical judgment.   

 

REGIONAL BASE HOSPITAL COMPLIANCE WITH CPSO POLICY 

As licensed physicians in the Province of Ontario, the RBH Medical Directors must comply with the 

policies of the College of Physicians and Surgeons of Ontario (CPSO).  CPSO policy #4‐03, as may be 

amended from time to time, provides direction to Ontario physicians on the delegation of controlled 

acts, regardless of practice setting or type.  RBHs will also follow a parallel process for delegation of 

other advanced medical procedures included in these Standards.    

Patient Care Standards Introduction

  

 4

 

GENERAL STRUCTURE OF A MEDICAL DIRECTIVE 

All medical directives follow the same format and are comprised of the following sections: 

Indication:  The general medical complaint or problem to which the medical directive 

applies. 

Conditions:    Clinical parameters that must be present for a procedure to be performed 

or for a drug to be administered. 

Contraindications:    Clinical parameters that if present, preclude the performance of a 

procedure or the administration of a drug. 

Treatment:    Description of the type of procedure to be performed or the dosing of a 

drug. 

Clinical Considerations:  Key clinical points that provide general guidance to the proper 

performance of a procedure or the administration of a drug. 

 

All of these sections must be taken into account before and during the implementation of a medical 

directive. 

   

ALS PATIENT CARE STANDARDS PARAMEDIC SKILL SET 

The mandatory skill set for each level of paramedic is derived from the controlled acts outlined in 

Schedules 1, 2, and 3 (as referenced above) and is implemented through the PCP and ACP Medical 

Directives.  A paramedic must meet all applicable requirements set out in Regulation 257/00 to receive 

delegation from a RBH medical director. 

 

Additional (“Auxiliary”) skills may be delegated though use of the Auxiliary Medical Directives.  

Delegation of Auxiliary Medical Directives by a RBH medical director to paramedics is optional and may 

be introduced after consultation and mutual agreement between the RBH and the certified ambulance 

service operator that employs the paramedic.  Some PCP and ACP Medical Directives contain the phrase, 

“(if available)”.  This phrase qualifies the skill or procedure as optional (i.e. auxiliary) even if included in 

PCP or ACP Medical Directives.  

 

   

Patient Care Standards Introduction

  

 5

 

CONSENT TO TREATMENT & CAPACITY ASSESSMENT 

Except in emergency circumstances described below, paramedics must obtain the patient’s consent 

prior to initiating treatment.  Consent may be informed or implied.  Informed consent may be either 

verbal or written.  Implied consent may be assumed where a person provides a physical indication that 

they consent to the treatment.  For example, a patient who cannot speak but extends his hand to a 

paramedic after the paramedic indicates she is going to perform a simple procedure, such as a blood 

glucose determination may be giving implied consent to the procedure. 

 

The elements required for consent to treatment are: 

consent must be given by a person who is capable of giving consent with respect to treatment, 

consent must relate to the treatment, 

consent must be informed, 

consent must be given voluntarily, and 

consent must not be obtained through misrepresentation or fraud. 

 

Consent to treatment is informed if, before it is given to the person, he or she has:  

received the following information that a reasonable person in the same circumstances would require in order to make a decision about the treatment: 

the nature of the treatment, 

the expected benefits of the treatment, 

the material risks of the treatment, 

the material side effects of the treatment, 

alternative courses of action, 

the likely consequences of not having the treatment; and 

received responses to his or her requests for additional information about those matters. 

 

The paramedic who proposes a treatment to a person shall ensure that consent is obtained.  Valid 

consent requires that a person has the capacity to provide consent. A person is presumed to have the 

capacity to provide consent with respect to treatment and a paramedic may rely on that presumption.  

However, a capacity assessment may be required if it is not reasonable in the circumstances to presume 

the person is capable of consenting to the treatment.   

 

Patient Care Standards Introduction

  

 6

 

A patient is capable with respect to treatment if the patient is:  

Able to understand the information that is relevant to making a decision about the treatment or 

alternatives being proposed; and 

Able to appreciate the reasonably foreseeable consequences of a decision or lack of decision 

with respect to treatment. 

 

If a paramedic is aware or is made aware that the person has a prior capable wish with respect to 

treatment, they must respect that wish (for example, if the person does not wish to be resuscitated). 

 

If a person is incapable with respect to a treatment, consent may be given or refused on his or her 

behalf by a person who is authorized to do so under section 20 of the Health Care Consent Act, 1996. 

 

In some instances, a person may present in an emergency situation where the person for whom the 

treatment is proposed is apparently experiencing severe suffering or is at risk, if the treatment is not 

administered promptly, of sustaining serious bodily harm. 

 

A paramedic may administer treatment to a person without consent in an emergency situation, if there 

is no other authorized person available to give or refuse consent and, in the opinion of the paramedic: 

the person is not capable of giving a consent or refusal to treatment; and 

the delay required to obtain a consent or refusal on the person’s behalf will prolong the 

suffering that the person is apparently experiencing or will put the person at risk of sustaining 

serious bodily harm. 

REFUSAL OF TREATMENT 

If a patient refuses treatment, either in whole or in part, a paramedic must comply with the applicable 

directions contained in the Basic Life Support (BLS) Patient Care Standards, Section 1, Part I, Patient 

Refusal of Treatment and/or Transport. 

 

   

Patient Care Standards Introduction

  

 7

 

COMPREHENSIVE CARE 

While initiating and continuing treatment prescribed by these medical directives, a paramedic must 

ensure that the patient simultaneously receives care in accordance with the BLS Patient Care Standards.   

It is acknowledged that there may be circumstances and situations where complying with Advanced Life 

Support Patient Care Standards is not clinically justified, possible, or prudent (e.g. multiple crews on 

scene, trapped patient, extenuating circumstances, competing patient care priorities).  When treatment 

deviates from the standards, a paramedic must document the care provided, including reasoning for 

deviating from the Standards.   

 

INTRAVENOUS (“IV”) ACCESS AND THERAPY BY PRIMARY CARE PARAMEDICS 

Two levels of certification of PCPs for IV cannulation and therapy are possible.  

 

“PCP Assist IV” authorizes a PCP to cannulate a peripheral IV at the request and under the direct 

supervision of an ACP.  The patient must require a peripheral IV in accordance with the indications listed 

in the Intravenous Access and Fluid Therapy Medical Directive ‐ Auxiliary.  The ACP will perform all IV 

therapy in accordance with the Intravenous Access and Fluid Administration Protocol once intravenous 

access is obtained.  PCPs certified in PCP Assist IV are not authorized to administer IV therapy. 

 

“PCP Autonomous IV” authorizes a PCP to independently cannulate an IV according to the Intravenous 

Access and Fluid Therapy Medical Directive – Auxiliary.  PCPs certified in PCP Autonomous IV are 

authorized to administer IV therapy according to applicable medical directives.  

 

Certification at each level shall meet the requirements established by the provincial Medical Advisory 

Committee. 

 

   

Patient Care Standards Introduction

  

 8

 

HOME MEDICAL TECHNOLOGY AND NOVEL MEDICATIONS 

As community care advances, new home medical technologies and novel medications are being 

introduced for home use by highly trained patients and caregivers.  They are generally used by patients 

with complex medical histories who may require emergent interventions which are not described in, or 

aligned with, the BLS or ALS Patient Care Standards.   A “home medical technology” is an external or internal mechanical device prescribed by a member of a 

regulated health profession for the purpose of treating a medical condition.  A “novel medication” is a self/caregiver‐administered medication prescribed by a member of a regulated 

health profession that is required to treat patients with generally rare and unusually complex chronic 

medical conditions which are often end stage.  The medication may be self/caregiver‐administered by 

any route into any part of the body.  These can be encountered unexpectedly by paramedics without any prior knowledge that these 

technologies or medications are being used in the community.  Paramedics may not be familiar with the 

use of these technologies or medications, even though they may be required to provide care.    In some cases, when Base Hospital Medical Directors are alerted to these unique devices, medications 

or care requirements, a unique local medical directive may be issued to guide specific care for these 

patients.  Such directives should be followed until further consideration by the Medical Advisory 

Committee.  A paramedic may assume patients or caregivers have knowledge about the technology or medication if 

they confirm that they were trained in its use and/or administration.  A paramedic should advise the 

patient or caregiver to follow any specific steps or provide any advice about restarting/stopping the 

device or novel medication.  A paramedic may only assist a patient within the authorized paramedic skill 

set. 

When care requirements are uncertain, but the patient is stable, transport the patient.  If the patient is 

unstable, consider patching to the Base Hospital Physician. Alternatively, consider contacting the 

responsible member of a regulated health profession. 

A paramedic may follow written advice provided by their Base Hospital Medical Directors even if this 

advice is outside the conditions and contraindications of the BLS and ALS patient care standards. 

Patient Care Standards Introduction

  

 9

 

PATCHING 

A paramedic should patch to the Base Hospital: 

When a medical directive contains a mandatory provincial patch point; 

OR 

When a RBH introduces a mandatory BH patch point; 

OR 

For situations that fall outside of these medical directives where the paramedic believes the 

patient may benefit from online medical direction that falls within the prescribed paramedic 

scope of practice; 

OR 

When there is uncertainty about the appropriateness of a medical directive, either in whole or 

in part. 

In cases where a treatment option requires the prior authorization by the BHP (i.e. mandatory provincial 

patch point or mandatory BH patch point) AND the BHP cannot be reached despite reasonable attempts 

by the paramedic to establish contact, a paramedic may initiate the required treatment without the 

requisite online authorization if the patient is in severe distress and, in the paramedic’s opinion, the 

medical directive would otherwise apply.  Clinical judgment must be applied and an acceptable standard 

of care must be met.  This may be based on peer and expert review.  In such cases, a paramedic should 

continue attempts to contact the BHP after the treatment has been initiated.  All patch failures must be 

reported in a timely manner in accordance with local policy and procedures.  Paramedics should 

document the attempts to patch to the BH on the Ambulance Call Report (ACR). 

 If a BHP directs a paramedic to perform an assessment or intervention that exceeds the paramedic’s 

scope of practice, the paramedic must advise the BHP of such and notify the physician that he or she 

cannot comply with the direction as it exceeds his or her scope of practice.  In such cases, a paramedic 

should ask the BHP to provide alternative direction. 

INCIDENT REPORTING 

Paramedics shall adhere to their ambulance service policies and the Ontario Ambulance Documentation 

Standards (incorporated by reference in Regulation 257/00) for incident reporting.  Paramedics shall 

also adhere to additional RBH policies regarding reporting of clinical care incidents to the RBH.   

Patient Care Standards Introduction

  

 10

 

CONTROLLED SUBSTANCES 

Where applicable, paramedics and ambulance service operators shall comply with the Canada 

Controlled Drug and Substances Act, SC 1996, c 19 and its Regulations, in accordance with the 

ambulance operator and RBH policy.  This shall include that controlled substances (opiates and 

benzodiazepines) are stored in different carrying cases than other medications. 

RESPONSIBILITY FOR CARE 

While on scene, the highest level paramedic shall assess the patient and make a decision on the level of 

care required, and on the level of paramedic required for the care of the patient.  The highest level 

paramedic is the ultimate patient care authority on the scene.  If there is any disagreement between 

paramedics, the Base Hospital physician may be contacted.  It is expected that when an intervention has 

been performed, the paramedic most appropriate for that intervention will remain responsible for the 

patient. 

 

In all patient care, the highest level of paramedic is responsible for the care of the patient, including 

decisions on the level of care required during transport.  A paramedic may choose to assign aspects of 

care and procedures to an alternate level paramedic, as long as the care and procedures are within that 

paramedic’s scope of practice.  Paramedics must alert the highest level paramedic of any change of 

patient status. 

 

When transferring care from one level of paramedic to another, paramedics shall provide:  

current CTAS level;   a history of the patient’s current problem(s) and relevant past medical history;   pertinent physical findings;   a summary of management at scene/enroute;   the patient’s response to treatment, including most recent vital signs;   the reason for transfer in cases of inter‐facility transfers. 

 

The transfer of responsibility of patient care is a critical juncture along the clinical care continuum.  

When transferring patient care to another health care provider (e.g. nurse, physician, etc.), a paramedic 

must comply with the BLS Patient Care Standards regarding such transfers. 

 

Patient Care Standards Introduction

  

 11

 

RESEARCH 

Clinical research is fundamental to the practice of medicine and the development of safer, more 

effective treatment options for patients.  At times, research protocols require temporary changes to 

patient care standards.  In recognition of the importance of prehospital clinical research, RBH Medical 

Directors may delegate changes in patient care standards to paramedics if the research‐related 

treatment is endorsed by MAC–OBHG and the certified ambulance operator that employs the 

paramedics, approved by MOHLTC, and is supported by an appropriate research ethics review board.  

Changes to patient care standards will be introduced as an auxiliary medical directive. Upon completion 

of a prehospital clinical trial, research‐related treatment must be halted and care as prescribed by BLS 

and ALS Patient Care Standards must resume. 

 

CONVENTIONS 

“Conventions” refers to a consistent application of terms throughout the medical directives based on 

definitions below.   

The word ‘consider’ is used repeatedly throughout the medical directives.  Where this word appears, it 

indicates that a paramedic should initiate the treatment unless there is strong clinical rationale to 

withhold it.  A paramedic must document his or her justification for withholding treatment on the ACR. 

 

DRUG DOSES AND ADMINISTRATION 

Drug doses may be either in per kilogram or fixed doses, depending on common clinical practice.  The 

number of recommended drugs doses may be administered regardless of any previous self‐

administration by a patient.  When more than one route of drug administration is listed, the order of 

preference for route of administration is from left to right.  Clinical circumstances for each case should 

determine the final route chosen. 

 

Pediatric drug doses can vary slightly according to the source of expert opinion.   The pediatric drug 

doses in the ALS PCS are the preferred doses. However, drug doses as determined by an up‐to‐date 

version of a widely accepted pediatric emergency tape (e.g. Broselow Tape) are an acceptable 

alternative.  Use of a pediatric emergency tape shall be documented on the ACR when it is used to 

determine a pediatric drug dose. 

Patient Care Standards Introduction

  

 12

 

AGE AND VITAL SIGNS 

The general age cut off between adults and pediatrics is 18 years.  There is a wide range of “normal” for 

vital signs in adults and especially pediatrics.  As much as possible, ages for pediatrics and cut off points 

for vital signs have been kept consistent throughout the medical directives.  However, clinical research 

and expert opinion have resulted in a number of exceptions which in each case has been deliberately 

chosen and is clearly noted in each medical directive.  There is a deliberate gap in the definition of 

normotension and hypotension in adults.  

ADULTS 

Normotension ‐ SBP ≥100mmHg;   

Hypotension ‐ SBP <90 mmHg 

Heart rate: Heart rate is always in beats per minute according to a cardiac monitor when it is 

applied.  In situations where a cardiac monitor is not indicated then the heart rate is equal to 

the pulse rate. 

Bradycardia ‐ <50 BPM;  

Tachycardia ‐ ≥100 BPM 

Tachypnea ‐ RR ≥28 breath/min   PEDIATRICS   

Age  Respiratory Rate Heart Rate0‐3 months  30‐60  90‐1803‐6 months  30‐60  80‐1606‐12 months  25‐45  80‐1401‐3 years  20‐30  75‐1306 years  16‐24  70‐11010 years  14‐20  60‐90

Systolic Blood Pressure (for children 1‐10 years) = 70 + (2 x age in years) 

Weight (kg) = (age x 2) + 10 

 

 

Patient Care Standards Introduction

  

 13

 

HYPOGLYCEMIA: 

Age ≥2 years:  glucometry <4.0 mmol/L 

Age <2 years:  glucometry <3.0 mmol/L 

 

LOA (Level of Awareness): 

The word ‘altered’ refers to a GCS that is less than normal for the patient. 

The word ‘unaltered’ refers to a GCS that is normal for the patient.  This may be a GCS <15. 

   

Patient Care Standards Introduction

  

 14

 

LIST OF ABBREVIATIONS 

The following abbreviations, in alphabetical order, appear in the ALS Patient Care Standards: 

A  ACP  Advanced Care Paramedic ALS  Advanced Life Support ALS PCS  Advanced Life Support Patient Care Standards ASA  acetylsalicylic acid AV  atrioventricular  B  BH  base hospital BHP  Base Hospital Physician BLS  Basic Life Support BP  blood pressure BPM  beats per minute BVM  bag‐valve‐mask  C  CCP  Critical Care Paramedic COPD  chronic obstructive pulmonary disease cm  centimeter CPAP  continuous positive airway pressure CPR  Cardiopulmonary Resuscitation CPSO  College of Physicians and Surgeons of Ontario CTAS  Canadian Triage and Acuity Scale CVA  cerebral vascular accident CVAD  central venous access device  D  DKA  diabetic ketoacidosis  E  ECD  electronic control device ECG  electrocardiogram EDD  esophageal detection device ETCO2  end tidal carbon dioxide ETT  endotracheal tube  F  FiO2  fraction of inspired oxygen FRI  febrile respiratory infection   

Patient Care Standards Introduction

  

 15

 

G  g  gram GCS  Glasgow Coma Scale  H  H2O  water HR  heart rate Hx  history  I  IM  intramuscular IN  intranasal IO  intraosseous IV  intravenous  K  kg  kilogram  L  LOA  level of awareness LOC  level of consciousness/loss of consciousness  M  MAC  Medical Advisory Committee mcg  microgram MDI  metered dose inhaler mg  milligram min  minute ml/kg  milliliter per kilogram mmHg  millimeters of mercury MOHLTC  Ministry of Health and Long‐Term Care  N  N/A  not applicable NaCl  sodium chloride nare  nostril NEB  nebulized NPA  nasopharyngeal airway NSAID  non‐steroidal anti‐inflammatory drug   

Patient Care Standards Introduction

  

 16

 

O  OBHG  Ontario Base Hospital Group OPA  oropharyngeal airway  P  PCP  Primary Care Paramedic PO  by mouth/oral PRN  as needed  Q  q  every  R  RBH  Regional Base Hospital ROSC  return of spontaneous circulation RR  respiratory rate  S  SC  subcutaneous SL  sublingual SBP  systolic blood pressure SpO2  saturation of peripheral oxygen STEMI  ST‐segment elevation myocardial infarction  T  TBI  traumatic brain injury TCA  tricyclic antidepressant TCP  transcutaneous pacing  U  URTI  upper respiratory tract infection  V  VSA  vital signs absent  W  WNL  within normal limits 

 

Patient Care Standards Introduction

  

 17

 

REFERENCE AND EDUCATIONAL NOTES 

The RBHs have created a companion document of reference and educational notes intended to assist 

paramedics in implementing these medical directives. This will facilitate regular updating of these notes 

without having to issue frequent changes to the standards. It is expected that paramedics have 

mastered the relevant information as part of initial training and certification and have maintained their 

knowledge through continuing education and self‐study. The reference and educational notes do not 

define a standard of care; however, they should be considered useful in ensuring that an appropriate 

standard of care is met.   

 

 

                                    

 

 

PCP Core Medical Directives

 

PCP Core Medical Directives

  

18 

Manual Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  VF or pulseless VT 

Epinephrine 

AGE:  N/A 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Anaphylaxis suspected as causative event 

Medical TOR 

AGE:  ≥18 years 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Arrest not witnessed by EMS, AND No ROSC AND No shocks delivered 

CPR 

AGE:  N/A 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Performed for 2 minute intervals 

AED Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Shock indicated 

MEDICAL CARDIAC ARREST MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized 

Indications

Non‐traumatic cardiac arrest 

Conditions                                                

PCP Core Medical Directives

  

19 

Epinephrine 

Allergy or sensitivity to epinephrine 

Medical TOR 

Arrest thought to be of non‐cardiac origin 

 

Manual Defibrillation 

Rhythms other than VF or pulseless VT 

  

CPR 

Obviously dead as per BLS standards 

Meet conditions of DNR standard 

AED Defibrillation 

Non‐shockable rhythm 

  

Consider AED defibrillation: (with pediatric attenuator if available) 

    Age  Age     ≥30 days to <8 years  ≥8 years 

       With Ped attenuator

Without Ped attenuator  

Dose     1 shock  1 shock  1 shock 

Max. single dose     As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A  N/A Max. # of doses     4  4  4 

Consider CPR 

Contraindications                                              

Treatment                      

PCP Core Medical Directives

  

20 

Consider Manual defibrillation: (if certified and authorized) 

    Age  Age 

      ≥30 days to <8 years ≥8 years 

Dose     1 shock  1 shock 

First dose    2 J/kg  As per BH / manufacturer 

Subsequent and max. dose(s)     4 J/kg  As per BH / 

manufacturer Dosing interval     2 min  2 min 

Max. # of doses     4  4 

MANDATORY PROVINCIAL PATCH POINT:  

Patch to BHP for authorization, following the 3rd analysis, to consider Medical Termination of Resuscitation (TOR) (if applicable).  If the BH patch fails, or the medical TOR does not apply, transport to the closest appropriate receiving hospital following ROSC or the 4th analysis. 

Consider epinephrine (only if anaphylaxis suspected as causative event): 

    Weight     N/A       Route       IM       Concentration       1:1,000 Dose     0.01 mg/kg* Max. single dose     0.5 mg Dosing interval     N/A Max. # of doses     1 

* The epinephrine dose may be rounded to the nearest 0.05 mg. 

PCP Core Medical Directives

  

21 

Clinical Considerations In unusual circumstances (e.g.: pediatric patients or toxicological overdoses), consider initiating transportation following the first rhythm analysis that does not result in a defibrillation being delivered.     A Paramedic may choose to move the patient to the ambulance prior to initiating the TOR if family is not coping well or the arrest occurred in a public place.  Follow the Deceased Patient Standard once TOR has been implemented.  

PCP Core Medical Directives

  

22 

CPR 

AGE:  N/A 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A  

AED Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Shock indicated 

Manual Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  VF or pulseless VT  

Trauma TOR 

AGE:  ≥16 years 

LOA:  Altered 

HR:  0 

RR:  0 

SBP:  N/A 

Other:  No palpable pulses    No defibrillation delivered and 

monitored HR = 0 (asystole) OR monitored HR >0 AND the closest ER ≥30 min transport time away. 

TRAUMA CARDIAC ARREST MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized 

Indications

Cardiac arrest secondary to severe blunt or penetrating trauma 

 

Conditions                                              

PCP Core Medical Directives

  

23 

CPR 

Obviously dead as per BLS standards 

Meet conditions of DNR standard 

Consider CPR 

Trauma TOR 

Age <16 years 

Shock delivered 

Monitored HR >0 and closest ER <30 min away 

Manual Defibrillation 

Rhythms other than VF or pulseless VT 

 

AED Defibrillation 

Non‐shockable rhythm 

  

Consider AED defibrillation: 

    Age  Age     ≥30 days to <8 years  ≥8 years 

       With Ped attenuator

Without Ped attenuator  

Dose     1 shock  1 shock  1 shock 

Max. single dose     As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A  N/A Max. # of doses     1  1  1 

Contraindications                                              

Treatment        

PCP Core Medical Directives

  

24 

MANDATORY PROVINCIAL PATCH POINT: 

Patch to BHP for authorization to apply the Trauma (TOR) Termination of Resuscitation, if applicable.  If the BH patch fails, or the trauma TOR does not apply, transport to the closest appropriate receiving hospital following the first analysis/shock. 

Consider Manual defibrillation: (if certified and authorized)  

    Age  Age 

      ≥30 days to <8 years ≥8 years 

Dose     1 shock  1 shock 

Initial dose    2 J/kg  As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A Max. # of doses     1  1 

Clinical Considerations If no obvious external signs of significant blunt trauma, consider medical cardiac arrest and treat according to the appropriate medical cardiac arrest directive. 

PCP Core Medical Directives

  

25 

Treatment

    

 

   

     

               

                                

           

                           

                                   

                                                          

            

TOR implementedTransport to ED 

Patch

Drive time to closest ER ≥30 

min 

Pt age ≥16 yrs 

PEA (HR >0)AsystoleDefibrillation:  1 shock, Max # doses = 1. 

Other monitored rhythm VF or VT 

Apply defib pads to all patient ≥30 days of age ‐ Rhythm analysis 

CPR (throughout duration of call) 

INDICATIONS: Cardiac arrest secondary to severe blunt or penetrating trauma

NO 

NO 

NO 

NO 

YES  YES YES

YES

YESYES

YES

YES

YES

Transport to Emergency Departm

ent

PCP Core Medical Directives

  

26 

CPR 

AGE:  N/A 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A  

AED Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Shock indicated   

Manual Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  VF or pulseless VT  

AED Defibrillation 

Non‐shockable rhythm 

  

CPR 

Obviously dead as per BLS standards 

Meet conditions of DNR standard 

Manual Defibrillation 

Rhythms other than VF or pulseless VT 

 

HYPOTHERMIA CARDIAC ARREST MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications

Cardiac arrest secondary to severe hypothermia 

 

Conditions                              

Contraindications                              

PCP Core Medical Directives

  

27 

Consider CPR: 

Consider AED defibrillation: (with pediatric attenuator if available) 

    Age  Age     ≥30 days to <8 years  ≥8 years 

       With Ped attenuator

Without Ped attenuator  

Dose     1 shock  1 shock  1 shock 

Max. single dose     As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A  N/A Max. # of doses     1  1  1 

Consider Manual defibrillation: 

    Age  Age 

      ≥30 days to <8 years ≥8 years 

Dose     1 shock  1 shock 

Initial dose    2 J/kg  As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A Max. # of doses     1  1 

Transport to the closest appropriate facility without delay following the first analysis. 

Treatment  

Clinical Considerations N/A 

PCP Core Medical Directives

  

28 

CPR 

AGE:  N/A 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A  

AED Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Shock indicated 

Manual Defibrillation 

AGE:  ≥30 days 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  VF or pulseless VT  

CPR 

Obviously dead as per BLS standards 

Meet conditions of DNR standard 

AED Defibrillation 

Non‐shockable rhythm 

  

Manual Defibrillation 

Rhythms other than VF or pulseless VT 

 

Consider CPR: 

Consider foreign body removal: (utilizing BLS maneuvers) 

FOREIGN BODY AIRWAY OBSTRUCTION CARDIAC ARREST MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications Cardiac arrest secondary to an airway obstruction 

Conditions                              

Contraindications                              

Treatment        

PCP Core Medical Directives

  

29 

Consider AED defibrillation: (with pediatric attenuator if available) 

    Age  Age     ≥30 days to <8 years  ≥8 years 

       With Ped attenuator

Without Ped attenuator  

Dose     1 shock  1 shock  1 shock 

Max. single dose     As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer

As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A  N/A Max. # of doses     1  1  1 

Consider Manual defibrillation: 

    Age  Age 

      ≥30 days to <8 years ≥8 years 

Dose     1 shock  1 shock 

Initial dose    2 J/kg  As per BH / manufacturer 

Dosing interval     N/A  N/A Max. # of doses     1  1 

If the patient is in cardiac arrest following removal of the obstruction, initiate management as a medical cardiac arrest. 

If the obstruction cannot be removed, transport to the closest appropriate facility without delay following the first analysis. 

Clinical Considerations N/A 

 

PCP Core Medical Directives

  

30 

NEONATAL RESUSCITATION MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications

Severe cardio‐respiratory distress 

Conditions

  Contraindications

      

Resuscitation 

Clear of meconium 

Breathing or crying 

Good muscle tone 

Pink in colour 

Resuscitation 

AGE:  newborn or <30 days of age   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Less than full term, or meconium, or poor APGAR score 

PCP Core Medical Directives

  

31 

Routine care: 

Provide warmth Clear airway if necessary Do not routinely suction Dry Ongoing evaluation 

Supportive care 

Supportive care 

Treatment

                                                                              

             

                                                                               

                                                                              

              *if meconium is present and baby not vigorous, suction mouth and pharynx and provide BVM ventilations as required and then continue with the remainder of the initial steps following birth.  

Provide positive pressure ventilation (BVM/ETT) using 100% oxygen Administer chest compressions Initiate transport 

Provide positive pressure ventilation (BVM) using air 

Evaluate respirations, heart rate and colour 

Provide warmth Position/clear airway (as necessary) Dry, stimulate, reposition 

Birth: 

Clear of *meconium? Breathing or crying? Good muscle tone? Colour pink? Term gestation 

YES

NO 

30 secs 

Breathing

HR ≥100 + pink

Apnea, gasping or HR <100

Ventilating

HR ≥100 + pink

60 secs 

90 secs 

HR <60  HR ≥60 

PCP Core Medical Directives

  

32 

RETURN OF SPONTANEOUS CIRCULATION (ROSC) MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications Patient with return of spontaneous circulation (ROSC) after the resuscitation was initiated. 

Conditions

                              

Contraindications

                

Therapeutic hypothermia 

Traumatic cardiac arrest (blunt, penetrating or burn) 

Sepsis or serious infection suspected as cause of arrest 

Hypothermic arrest 

Known coagulopathy (medical history or medications)

0.9% NaCl fluid bolus 

Fluid overload 

SBP ≥90 mmHg  

Therapeutic hypothermia 

AGE:  males ≥18 years 

 females ≥50 years 

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  ≥90 mmHg (spontaneous or following bolus administered) 

Other: N/A

0.9% NaCl fluid bolus 

AGE:  N/A 

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  Hypotension 

Other:  Chest auscultation is clear 

     

PCP Core Medical Directives

  

33 

Treatment

  

Clinical Considerations The application of therapeutic hypothermia should not detract from rapid transport, optimizing ventilation and oxygenation or the management of a re‐arrest. 

  

Consider Therapeutic hypothermia (if available)

Consider 12 lead acquisition (if available)

Consider 0.9% NaCl fluid bolus: (if certified and authorized) 

      Age     Age       <12 years     ≥12 years       Route    Route       IV    IV Infusion     10 ml/kg    10 ml/kg Infusion interval     Immediate    Immediate Reassess every     100 ml    250 ml Max. volume     1,000 ml    1,000 ml 

Consider optimizing ventilation and oxygenation: 

Titrate oxygenation ≥94% 

Avoid hyperventilation and target an ETCO2 of 35‐40 mmHg with continuous waveform capnography (if available)  

Consider rapid transport 

PCP Core Medical Directives

  

34 

Nitroglycerin 

Allergy or sensitivity to nitrates 

Phosphodiesterase inhibitor use within the previous 48 hours 

SBP drops by one‐third or more of its initial value after nitroglycerin is administered 

12‐lead ECG compatible with Right Ventricular infarct  

CARDIAC ISCHEMIA MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications Suspected cardiac ischemia 

Conditions

                

Contraindications  

               

ASA 

Allergy or sensitivity to ASA or NSAIDS 

If asthmatic, no prior use of ASA 

Current active bleeding 

CVA or TBI in the previous 24 hours 

Nitroglycerin 

AGE:  ≥18 years 

LOA:  Unaltered 

HR:  60‐159 bpm 

RR:  N/A 

SBP:  Normotension 

Other:  Prior history of nitroglycerin use OR IV access obtained 

ASA 

AGE:  ≥18 years   

LOA:  Unaltered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Able to chew and swallow 

PCP Core Medical Directives

  

35 

Treatment

  

  

Clinical Considerations N/A 

 

 

 

Consider nitroglycerin: 

     SBP

     ≥100 mmHg

     Route      SL 

Dose    0.3 or 0.4 mg Max. single dose    0.4 mg Dosing interval    5 min. Max. # of doses    6 

Consider 12‐lead ECG acquisition (if available) 

Consider ASA: 

     Route      PO Dose    160‐162 mg Max. single dose    162 mg Dosing interval    N/A Max. # of doses    1 

PCP Core Medical Directives

  

36 

ACUTE CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications Moderate to severe respiratory distress 

AND 

Suspected acute cardiogenic pulmonary edema  

Conditions

 

Contraindications

  

Nitroglycerin 

Allergy or sensitivity to nitrates 

Phosphodiesterase inhibitor use within the previous 48 hours 

SBP drops by one‐third or more of its initial value after nitroglycerin is administered  

Nitroglycerin 

AGE:  ≥18 years 

LOA:  N/A 

HR:  60‐159 bpm 

RR:  N/A 

SBP:  Normotension 

Other:  Ascertain prior history of nitroglycerin use OR establish IV access  

PCP Core Medical Directives

  

37 

Treatment

  

 

Clinical Considerations

IV condition applies only to PCPs certified to the level of PCP Autonomous IV.  

Consider 12‐lead ECG acquisition (if available) 

Consider nitroglycerin: 

      SBP     SBP 

      100 mmHg to <140 mmHg    ≥140 mmHg 

      IV or Hx     IV or Hx     IV or Hx        Yes     No     Yes        Route     Route     Route        SL     SL     SL 

Dose      0.3 or 0.4 mg     0.3 or 0.4 mg     0.6 or 0.8 mg Max. single dose      0.4 mg     0.4 mg     0.8 mg Dosing interval      5 min.     5 min.     5 min. Max. # of doses      6     6     6 

  NOTE:  Hx refers to a patient with a prior history of nitroglycerin use. 

PCP Core Medical Directives

  

38 

CARDIOGENIC SHOCK MEDICAL DIRECTIVE  

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications STEMI‐positive ECG  

AND 

Cardiogenic shock 

Conditions

                    

Contraindications

   

0.9% NaCl 

N/A 

0.9% NaCl 

AGE:  ≥2 years   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  Hypotension 

Other:  Clear chest on auscultation 

PCP Core Medical Directives

  

39 

Treatment

 

Clinical Considerations  

N/A 

Consider 0.9% NaCl fluid bolus: 

      Age     Age 

      ≥2 years to <18 years    ≥18 years 

      Route     Route       IV     IV Infusion     10 ml/kg    10 ml/kg Infusion interval     N/A    N/A  Reassess every     100 ml    250 ml Max. volume     10 ml/kg    10 ml/kg 

PCP Core Medical Directives

  

40 

HYPOGLYCEMIA MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications Agitation OR altered LOA OR seizure OR symptoms of stroke 

Conditions

                

Contraindications

                   

Treatment

  

Perform glucometry 

Glucagon 

Allergy or sensitivity to glucagon 

Pheochromocytoma 

Dextrose 

Allergy or sensitivity to dextrose 

Glucagon 

AGE:  N/A   

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Hypoglycemia 

Dextrose 

AGE:  ≥2 years   

LOA:  Altered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  Hypoglycemia 

PCP Core Medical Directives

  

41 

 

Clinical Considerations  

If the patient responds to dextrose or glucagon, he/she may receive oral glucose or other simple carbohydrates. 

If only mild signs or symptoms are exhibited, the patient may receive oral glucose or other simple carbohydrates instead of dextrose or glucagon. 

If a patient initiates an informed refusal of transport, a final set of vital signs including blood glucometry must be attempted and documented.  

IV administration of dextrose applies only to PCPs certified to the level of PCP Autonomous IV.  

Consider dextrose (if certified and authorized) or glucagon: 

     Drug    Drug      Dextrose    Glucagon       Age    Age       ≥2 years    N/A     Weight    Weight    Weight     N/A    <25 kg    ≥25 kg       Concentration    Concentration    Concentration       D50W    N/A    N/A       Route    Route    Route       IV    IM    IM 

Dose     0.5 g/kg(1 ml/kg)   0.5 mg    1 mg 

Max. single dose     25 g (50 ml)    0.5 mg    1 mg Dosing interval     10 min.    20 min.    20 min. Max. # of doses     2    2    2 

PCP Core Medical Directives

  

42 

Salbutamol 

AGE:  N/A   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

Epinephrine Autoinjector 

AGE:  N/A   

WEIGHT: ≥10 kg  

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  BVM ventilation required 

SBP:  N/A 

Other:  Hx of asthma 

Epinephrine 

AGE:  N/A   

WEIGHT: N/A 

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  BVM ventilation required 

SBP:  N/A 

Other:  Hx of asthma 

Epinephrine 

Allergy or sensitivity to epinephrine 

Epinephrine Autoinjector 

Allergy or sensitivity to epinephrine 

BRONCHOCONSTRICTION MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized.  Indications Respiratory distress 

AND 

Suspected bronchoconstriction 

Conditions                              

Contraindications

                              

Salbutamol 

Allergy or sensitivity to salbutamol 

PCP Core Medical Directives

  

43 

Consider epinephrine: 

    Weight    Weight    Weight     N/A    ≥10 kg to <25 kg    ≥25 kg       Route    Route    Route 

      IM    PediatricAutoinjector   Adult 

Autoinjector      Concentration    Concentration    Concentration       1:1,000     1:1,000    1:1,000 

Dose     0.01 mg/kg**     1 injection(0.15 mg)

  1 injection(0.3 mg)

Max. single dose     0.5 mg     1 injection    1 injection Dosing interval     N/A     N/A    N/A 

Max. # of doses     1     1    1  ** The epinephrine dose may be rounded to the nearest 0.05 mg. 

Consider salbutamol: 

      Weight     Weight       <25 kg     ≥25 kg       Route     Route     Route     Route 

      MDI (if available)*    NEB     MDI

(if available)*     NEB 

Dose     Up to 600 mcg (6 puffs)     2.5 mg     Up to 800 mcg 

(8 puffs)    5 mg 

Max. Single Dose      600 mcg      2.5 mg     800 mcg      5 mg Dosing interval     5‐15 min. PRN     5‐15 min. PRN     5‐15 min. PRN     5‐15 min. PRN Max. # of doses     3     3     3     3 

 * 1 puff=100mcg 

Treatment

PCP Core Medical Directives

  

44 

MANDATORY PROVINCIAL PATCH POINT: 

Patch to BHP for authorization to use pediatric autoinjector for patients <10 kg. 

Clinical Considerations Epinephrine  should  be  the  first  drug  administered  if  the  patient  is  apneic.    Salbutamol MDI may  be administered subsequently using a BVM MDI adapter (if available). 

Nebulization  is  contraindicated  in  patients  with  a  known  or  suspected  fever  or  in  the  setting  of  a declared febrile respiratory illness outbreak by the local medical officer of health. 

When administering salbutamol MDI, the rate of administration should be 100 mcg approximately every 4 breaths. 

A spacer should be used when administering salbutamol MDI (if available). 

   

PCP Core Medical Directives

  

45 

Epinephrine 

AGE:  N/A   

WEIGHT: N/A 

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  For anaphylaxis only 

Diphenhydramine 

AGE:  N/A 

WEIGHT: ≥25 kg  

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A  

Epinephrine Autoinjector 

AGE:  N/A   

WEIGHT: ≥10 kg  

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  For anaphylaxis only 

Epinephrine 

Allergy or sensitivity to epinephrine 

Diphenhydramine 

Allergy or sensitivity to diphenhydramine 

Epinephrine Autoinjector 

Allergy or sensitivity to epinephrine 

MODERATE TO SEVERE ALLERGIC REACTION MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized.  Indications Exposure to a probable allergen 

AND 

Signs and/or symptoms of a moderate to severe allergic reaction (including anaphylaxis) 

Conditions                              

Contraindications                               

PCP Core Medical Directives

  

46 

Consider diphenhydramine (if certified and authorized): 

      Weight    Weight       ≥25 kg  to <50 kg    ≥50 kg       Route    Route    Route    Route       IV    IM    IV    IM Dose     25 mg    25 mg    50 mg    50 mg Max. single dose     25 mg    25 mg    50 mg    50 mg Dosing interval     N/A    N/A    N/A    N/A Max. # of doses     1    1    1    1 

Consider epinephrine: 

    Weight    Weight    Weight     N/A    ≥10 kg to <25 kg    ≥25 kg       Route    Route    Route 

      IM    PediatricAutoinjector   Adult 

Autoinjector      Concentration    Concentration    Concentration       1:1,000    1:1,000    1:1,000 

Dose     0.01 mg/kg*     1 injection(0.15 mg)

  1 injection(0.3 mg)

Max. single dose     0.5 mg     1 injection    1 injection Dosing interval     N/A     N/A    N/A Max. # of doses     1     1    1 

*The epinephrine dose may be rounded to the nearest 0.05 mg.

MANDATORY PROVINCIAL PATCH POINT: 

Patch to BHP for authorization to use pediatric autoinjector for patients <10 kg 

Treatment   

Clinical Considerations Epinephrine should be the first drug administered in anaphylaxis. 

IV administration of diphenhydramine applies only to PCPs certified to the level of PCP Autonomous IV.  

PCP Core Medical Directives

  

47 

CROUP MEDICAL DIRECTIVE 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this medical directive if certified and authorized. 

Indications Severe respiratory distress 

AND 

Stridor at rest 

AND 

Current history of URTI 

AND 

Barking cough OR recent history of a barking cough 

Conditions

 

Contraindications

 

Epinephrine 

Allergy or sensitivity to epinephrine 

Epinephrine 

AGE:  <8 years   

LOA:  N/A 

HR:  <200 bpm 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

PCP Core Medical Directives

  

48 

Consider epinephrine: 

      Age     Age 

      <1 year     ≥1 year to  8 years 

      Weight    Weight     Weight       <5 kg    ≥5 kg     N/A       Route    Route     Route       NEB    NEB     NEB       Concentration    Concentration     Concentration       1:1,000    1:1,000     1:1,000 Dose     0.5 mg    2.5 mg     5 mg Max. single dose     0.5 mg    2.5 mg     5 mg Dosing interval     N/A    N/A     N/A Max. # of doses     1    1     1 

Treatment  

Clinical Considerations The minimum initial volume for nebulization is 2.5 ml. 

 

  

 

     

   

 

     

                           

PCP Auxiliary

Medical Directives

 

     

PCP Auxiliary Medical Directives

 

49 

Auxiliary Directives approved for use by each Ambulance Service  

PCP Auxiliary Directives  IV/Fluid  CPAP  SGA  N/V  ECD Probe  12‐Lead 

Essex 

Chatham‐Kent 

Lambton 

Oneida 

Elgin 

Middlesex 

Oxford 

Perth 

Huron 

Grey 

Bruce 

 

PCP Auxiliary Medical Directives

50 

INTRAVENOUS AND FLUID THERAPY MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized according to the PCP Autonomous IV level. 

Indications Actual or potential need for intravenous medication OR fluid therapy 

Conditions

                 

Contraindication

                

Treatment

        

Consider IV cannulation 

Fluid Bolus 

Signs of fluid overload 

IV 

Suspected fracture proximal to the access site. 

Fluid Bolus 

AGE:  ≥2 years   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  Hypotension 

Other:  N/A 

IV 

AGE:  ≥2 years   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

51 

Consider 0.9% NaCl maintenance infusion:       Age    Age 

     ≥2 years to<12 years   ≥12 years 

      Route    Route       IV     IV  Infusion     15 ml/hr    30‐60 ml/hr Infusion interval     N/A    N/A Reassess every     N/A    N/A Max. volume  N/A N/A

Consider 0.9% NaCl fluid bolus:       Age     Age 

      ≥2 years to<12 years    ≥12 years 

      Route    Route       IV     IV  Infusion     20 ml/kg    20 ml/kg Infusion interval     Immediate    Immediate Reassess every     100 ml    250 ml 

Max. volume*     20 ml/kg up to 2,000 ml   2,000 ml 

   *The maximum volume of NaCl is lower for patients in cardiogenic shock 

MANDATORY PROVINCIAL PATCH POINT: 

Patch to BHP for authorization to administer IV NaCl bolus to a patient ≥2 years to <12 years with suspected Diabetic Ketoacidosis (DKA)

  

Clinical Considerations “PCP Assist IV” authorizes a PCP to cannulate a peripheral IV at the request and under the direct supervision of an ACP.  The patient must require a peripheral IV in accordance with the indications listed in this Medical Directive. PCPs certified in PCP Assist IV are not authorized to administer IV fluid or medication therapy. 

Microdrips and or volume control administration sets should be considered when IV access is indicated for patients less than 12 years of age. 

PCP Auxiliary Medical Directives

52 

CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE (CPAP)  MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications  

Severe respiratory distress 

AND 

Signs and/or symptoms of acute pulmonary edema OR COPD   Conditions  

 

Contraindications

 

CPAP Asthma exacerbation 

Suspected pneumothorax 

Unprotected or unstable airway 

Major trauma or burns to the head or torso 

Tracheostomy 

Inability to sit upright 

Unable to cooperate 

Hypotension 

CPAP AGE:  ≥18 years   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  Tachypnea 

SBP:  Normotension 

Other:  SpO2 <90% or accessory muscle use 

PCP Auxiliary Medical Directives

53 

Treatment

  

  

Clinical Considerations  

N/A 

Confirm CPAP pressure by manometer (if available) 

Consider increasing FiO2 (if available): 

Initial FiO2  50‐100%FiO2 increment (if available on device) 

SpO2 <92% despite treatment and/or 10cm H2O pressure or equivalent flow rate of 

device as per BH directionMax FiO2  100%

Consider CPAP: 

Initial setting    5 cm H2O Or equivalent flow rate of device as per BH direction 

Titration increment    2.5 cm H2O Or equivalent flow rate of device as per BH direction 

Titration interval    5 min.   

Max. setting    15 cm H2O Or equivalent flow rate of device as per BH direction 

PCP Auxiliary Medical Directives

54 

SUPRAGLOTTIC AIRWAY MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications Need for ventilatory assistance OR airway control 

AND 

Other airway management is inadequate or ineffective 

Conditions

 

Contraindications

 

Supraglottic Airway 

Active vomiting 

Inability to clear the airway 

Airway edema 

Stridor 

Caustic ingestion 

Supraglottic Airway 

AGE:  N/A   

LOA:  N/A 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  patient must be in cardiac arrest 

PCP Auxiliary Medical Directives

55 

Treatment

  

 

Clinical Considerations An attempt at supraglottic airway insertion is defined as the insertion of the supraglottic airway into the mouth. 

 

 

Confirm supraglottic airway placement: 

Method    Method Primary    Secondary 

Auscultation    ETCO2 Chest rise    Other 

Consider supraglottic airway insertion. The maximum number of attempts is 2. 

PCP Auxiliary Medical Directives

56 

NAUSEA / VOMITING MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications  Nausea OR vomiting 

Conditions

Contraindications

Dimenhydrinate 

Allergy or sensitivity to dimenhydrinate or other antihistamines 

Overdose on antihistamines or anticholinergics or tricyclic antidepressants 

Dimenhydrinate 

AGE:  N/A   

WEIGHT: ≥25 kg 

LOA:  Unaltered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

57 

Treatment

Clinical Considerations  

IV administration of dimenhydrinate applies only to PCPs certified to the level of PCP Autonomous IV.  

Prior to IV administration, dilute dimenhydrinate (concentration of 50 mg/1 ml) 1:9 with Normal Saline or sterile water. If given IM do not dilute. 

 

Consider dimenhydrinate: 

   Weight     Weight    ≥25 kg to <50 kg     ≥50 kg    Route     Route     Route     Route    IV    IM     IV     IM Dose  25 mg     25 mg    50 mg     50 mg Max. single dose  25 mg     25 mg    50 mg     50 mg Dosing interval  N/A     N/A    N/A     N/A Max. # of doses  1     1    1     1 

PCP Auxiliary Medical Directives

58 

Consider probe removal 

ELECTRONIC CONTROL DEVICE PROBE REMOVAL  MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications

Electronic Control Device probe(s) embedded in patient. 

Conditions  

 

Contraindications

Treatment

  

Clinical Considerations

Police may require preservation of the probe(s) for evidentiary purposes. 

This directive is for removal of ECD only and in no way constitutes treat and release, normal principles of patient assessment and care apply. 

Probe removal 

Probe embedded above the clavicles, in the nipple(s), or in the genital area 

Probe Removal 

AGE:   ≥18 years 

LOA:  Unaltered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

59 

MINOR ABRASIONS MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications Minor abrasions 

AND 

Special event: a preplanned gathering with potentially large numbers and the Special Event Medical Directives have been preauthorized for use by the Medical Director 

Conditions

 

Contraindications

 

Topical Antibiotic 

Allergy or sensitivity to any of the components of the topical antibiotic 

Topical Antibiotic 

AGE:  N/A   

LOA:  Unaltered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

60 

Treatment

  

Clinical Considerations Advise patient that if the problem persists or worsens that they should seek further medical attention. 

 

 

Consider release from care 

Consider topical antibiotic 

PCP Auxiliary Medical Directives

61 

MINOR ALLERGIC REACTION MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications Signs consistent with minor allergic reaction 

AND 

Special event: a preplanned gathering with potentially large numbers and the Special Event Medical Directives have been preauthorized for use by the Medical Director 

Conditions

 

Contraindications

 

Diphenhydramine 

Allergy or sensitivity to diphenhydramine 

Antihistamine or sedative use in previous 4 hours 

Signs or symptoms of moderate to severe allergic reaction  

Signs or symptoms of intoxication 

Wheezing 

Diphenhydramine 

AGE:  ≥18 years   

LOA:  Unaltered 

HR:  WNL 

RR:  WNL 

SBP:  Normotension 

Other:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

62 

Treatment  

  

 

Clinical Considerations  

Advise patient that if the problem persists or worsens that they should seek further medical attention. 

   

Consider release from care 

Consider diphenhydramine: 

     Route      PO Dose    50 mg Max. single dose    50 mg Dosing interval    N/A Max. # of doses    1 

PCP Auxiliary Medical Directives

63 

MUSCULOSKELETAL PAIN MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications Minor musculoskeletal pain 

AND 

Special event: a preplanned gathering with potentially large numbers and the Special Event Medical Directives have been preauthorized for use by the Medical Director 

Conditions

 

Contraindications

 

Acetaminophen 

No acetaminophen in the last 4 hours 

Allergy or sensitivity to acetaminophen 

Signs or symptoms of intoxication 

Acetaminophen 

AGE:  ≥18 years   

LOA:  Unaltered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

64 

Treatment

 

Clinical Considerations Advise patient that if the problem persists or worsens that they should seek further medical attention. 

  

Consider release from care 

Consider acetaminophen: 

     Route      PO Dose    325‐650 mg Max. single dose    650 mg Dosing interval    N/A Max. # of doses    1 

PCP Auxiliary Medical Directives

65 

HEADACHE MEDICAL DIRECTIVE ‐ AUXILIARY 

A Primary Care Paramedic may provide the treatment prescribed in this auxiliary medical directive if certified and authorized. 

Indications Uncomplicated headache conforming to the patient’s usual pattern 

AND 

Special event: a preplanned gathering with potentially large numbers and the Special Event Medical Directives have been preauthorized for use by the Medical Director 

Conditions

 

Contraindications

 

Acetaminophen 

No acetaminophen in past 4 hours 

Allergy or sensitivity to acetaminophen 

Signs or symptoms of intoxication 

Acetaminophen 

AGE:  ≥18 years   

LOA:  Unaltered 

HR:  N/A 

RR:  N/A 

SBP:  N/A 

Other:  N/A 

PCP Auxiliary Medical Directives

66 

Treatment

  

Clinical Considerations Advise patient that if the problem persists or worsens that they should seek further medical attention. 

 

Consider release from care 

Consider acetaminophen: 

     Route      PO Dose    325‐650 mg Max. single dose    650 mg Dosing interval    N/A Max. # of doses    1 

                        

PCP Reference

Material

PCP Reference Material

67 

12-Lead ECG Review

Lead Placement V1 - fourth intercostal space to the right of the sternum V2 - fourth intercostal space to the left of the sternum V3 - directly between leads V2 and V4 V4 - fifth intercostal space at left midclavicular line V5 - level with lead V4 at left anterior axillary line V6 - level with lead V5 at left midaxillary line

Modified 12-lead Placement

V4 becomes V4R - fifth intercostal space at right midclavicular line

(same as V4 but on right side of chest) V5 becomes V8 - level with V6 at left midscapular line V6 becomes V9 - level with V6 at left paravertebral line

Acute Myocardial Infarction (AMI) Anatomical Location

II, III, aVF: Inferior V1, V2: Septal V2, V3, V4: Anterior V5, V6: (low) Lateral I, aVL: (high) Lateral V4R: Right Ventricular (with any two of II, III, and aVF) V8, V9: Posterior

I High Lateral

Reciprocal changes

II, III, aVF

aVR V1

Septal Reciprocal changes I, III, aVF

V4 Anterior Reciprocal changes

II, III, aVF

II Inferior

Reciprocal changes

I, aVL, V-leads

aVL High

Lateral Reciprocal changes

II, III, aVF

V2 Septal

Reciprocal changes

II, III, aVF

V5 Lateral

Reciprocal changes

II, III, aVF

III Inferior

Reciprocal changes

I, aVL, V-leads

aVF Inferior

Reciprocal changes

I, aVL, V-leads

V3 Anterior Reciprocal changes

II, III, aVF

V6 Lateral

Reciprocal changes

II, III, aVF

PCP Reference Material

68 

12-Lead ECG Placement  

Limb Lead Placement  

Whenever possible, avoid large muscle mass              

   RA: right forearm or wrist LA: left forearm or wrist

RL: Ground lead is generally placed on the lower right leg LL: left lower leg Precordial Leads: V1-V6      

          

       

                V1        V2         V3     V4  V5         V6 

 V1: 4th intercostal space, right sternal border V2: 4th intercostal space, left sternal border V3: between V2 and V4 V4: 5th intercostal space, mid-clavicular line V5: anterior axillary line, in straight line with V4 V6: mid-axillary line, in straight line with V4 and V5

Right sided precordial leads (should be assessed in the setting of an inferior wall infarction)

V4R: opposite V4 on the right side of the chest V5R: opposite V5 on the right side of the chest   

PCP Reference Material

69 

CPR Guide  

BLS Component Recommendations for Adults, Children and Infants

COMPONENT Adults Children Infants Neonate

AGE RANGE Puberty and older

1 year to puberty

≥ 30 days to 1 year

< 30 days

RECOGNITION

Unresponsive (for all ages)

Refer to N

eonatal Resuscitation M

edical Directive

No breathing or no normal breathing

(i.e. only gasping) No breathing or only gasping

No pulse palpated within 10 seconds for all ages (HCP only) CPR SEQUENCE C-A-B

COMPRESSION RATE At least 100/min

COMPRESSION DEPTH

At least 2 inches (5 cm)

At least ⅓ AP diameter

About 2 inches (5 cm)

At least ⅓ AP diameter

About 1½ inches (4 cm)

CHEST WALL RECOIL Allow complete recoil between compressionsHCPs rotate compressors every 2 minutes

COMPRESSION INTERRUPTIONS

Minimize interruptions in chest compressionsAttempt to limit interruptions to < 10 seconds

AIRWAY Head tilt-chin lift (HCP suspected trauma: Jaw thrust) COMPRESSION-TO-VENTILATION RATIO

(UNTIL ADVANCED

AIRWAY PLACED)

30:2 1 or 2 rescuers

30:2Single Rescuer

15:2 2 HCP Rescuer

VENTILATIONS: WHEN

RESCUER UNTRAINED

OR TRAINED AND NOT

PROFICIENT Compressions Only

VENTILATIONS WITH

ADVANCED AIRWAY

(HCP)

1 breath every 6-8 seconds (8-10 breaths/min)

Asynchronous with Chest compressions About 1 second per breath

Visible chest rise

DEFIBRILLATION Attach and use AED as soon as available. Minimize interruptions in chest compressions before and after shock; resume CPR beginning

with compressions immediately after each shock.

PCP Reference Material

70 

Pediatric CPR Guidelines Compressions should be started in an infant or child with a palpable pulse less than 60/min and signs of poor perfusion. Compressions should be started in a neonate with a palpable pulse less than 60/min despite supplemental oxygen and ventilation every 30 seconds. Relief of Foreign-Body Airway Obstruction

Adult Child Infant 1. Ask “Are you choking?” 2. Give abdominal thrusts/Heimlich

maneuver or chest thrusts for pregnant or obese victims.

3. Repeat abdominal thrusts (or chest thrusts if victim is pregnant or obese) until effective or victim becomes unresponsive.

1. Ask “Are you choking?” 2. Give abdominal thrusts/Heimlich

maneuver. 3. Repeat abdominal thrusts until

effective or victim becomes unresponsive.

1. Confirm severe airway obstruction. Check for sudden onset of severe breathing difficulty, ineffective or silent cough, weak or silent cry.

2. Give up to 5 back slaps and up to 5 chest thrusts.

3. Repeat step 2 until effective or victim becomes unresponsive.

Victim Becomes Unresponsive

1. Send someone to activate emergency response system. 2. Lower victim to floor. If victim is unresponsive with no breathing or no normal breathing (i.e. agonal gasps), begin

CPR (no pulse check). 3. Before you deliver breaths, look into mouth. If you see a foreign body that can be easily removed, remove it. 4. Continue CPR for 5 cycles or about 2 minutes. If you are alone, activate EMS system. Return and continue CPR

until more skilled rescuers arrive.

 

Reference: 2010 American Heart Association Guidelines for CPR and ECC   

  

PCP Reference Material

71 

Normal Pediatric Vital Signs Age Respiratory Rate Heart Rate

0 - 3 months 30-60 90-180 3 - 6 months 30-60 80-160 6 - 12 months 25-45 80-140

1 - 3 years 20-30 75-130 6 years 16-24 70-110 10 years 14-20 60-90

Apgar Score

Parameter 0 1 2 Heart rate (bpm) 0 (absent) Slow (< 100) > 100

Respiratory effort Absent Slow, irregular Good, crying Muscle tone None, limp Some flexion Active motion

Reflex irritability (suction of nares,

tactile stimulation) None Some grimace Good grimace,

cough, cry

Colour Blue or pale Pink body with blue extremities Completely pink

Apgar performed at 1 minute & 5 minutes after delivery; total 10 (5 items x max score of 2) Don’t wait for Apgar to make decision on resuscitation

Pediatric Glasgow Coma Scale > 2 years < 2 years

Eye Opening Spontaneously To Voice To Pain None

Spontaneously To Voice To Pain None

4 3 2 1

Verbal Response

Oriented Confused Inappropriate Words Incomprehensible None

Coos, babbles Cries irritably Cries to pain Moans to pain None

5 4 3 2 1

Motor Response

Obeys Commands Localizes Pain Withdrawal to pain Flexion Extension None

Normal Movements Withdraws – touch Withdrawal – pain Abnormal flexion Abnormal extension None

6 5 4 3 2 1

PCP Reference Material

72 

Pediatric Trauma Score

Severity +2 +1 -1

Weight > 20kg (> 44 lbs)

10-20 kg (22 to 44 lbs)

< 10 kg (< 22 lbs)

Airway Normal Maintained

(oral or nasal airway)

Non maintained (intubation or

cricothyrotomy)

Blood Pressure and/or pulses

> 90 mmHg or radial pulse only

50 to 90 mmHg or femoral pulse only

<50 mmHg or absent pulse

Level of consciousness Awake, alert

Obtundance, any loss of

consciousness

Comatose, Unresponsive

Open wounds None Minor Major or penetrating

Fractures None Single, closed Open, multiple

Pediatric Trauma score (PTS): highest possible score is 12, lowest possible score is -6

PTS >8 < 1 % Mortality predicted

< 8 Suggests need for trauma center

4 Predicts 50% mortality

< 1 Predicts > 98% mortality

PCP Reference Material

73 

Canadian Triage & Acuity Scale – CTAS

Page intentionally left blank awaiting new CTAS

PCP Reference Material

74 

Stroke Prompt Card

Indications for Patient Redirect or Transport Under Stroke Protocol  Redirect or transport to a Designated Stroke Centre* will be considered for patients who: 

Present with a new onset of at least one of the following symptoms suggestive of the onset of an acute stroke: 

Unilateral arm/leg weakness or drift  Slurred speech or inappropriate words or mute  Unilateral facial droop 

AND 

Can be transported to arrive at a Designated Stroke Centre within 3.5 hours of a clearly determined time of symptom onset or the time the patient was “last seen in a usual state of health”. 

*Note: A Designated Stroke Centre is a Regional Stroke Centre, District Stroke Centre or a Telestroke Centre.  Contraindications for Patient Redirect or Transport Under Stroke Protocol 

Any of the following conditions exclude a patient from being transported under Stroke Protocol: 

CTAS Level 1 and/or uncorrected Airway, Breathing or Circulatory problem 

Symptoms of the stoke resolved prior to paramedic arrival or assessment** 

Blood Sugar <3 mmol/L  Seizure at onset of symptoms or observed by paramedic  Glasgow Coma Scale <10  Terminally ill or palliative care patient  Duration of out of hospital transport will exceed two (2) hours 

CACC /ACS will authorize the transport once notified of the patient’s need for redirect or transport under the Acute Stroke Protocol. 

** Note: Patients whose symptoms improve significantly or resolve during transport will continue to be transported to a Designated Stroke Centre. Version 2.0 February 2011 

PARAMEDIC PROMPT CARDFOR 

ACUTE STROKE PROTOCOL 

PCP Reference Material

75 

Stroke Assessment Tool   

Sign/Symptom Assessment Findings

FACIAL DROOP Have the patient grimace and smileIf one side of the face does not move as

well as the other side, the results are suggestive of an acute stroke.

LEG WEAKNESS/ DRIFT

Have the patient lift one leg up approximately 30 degrees and hold

it in that position for 5 seconds. Repeat with the other leg. Compare

the results.

If one leg drifts downward or falls before the end of the 5 seconds or the patient is

unable to lift one leg, the result is suggestive of an acute stroke.

ARM WEAKNESS/ DRIFT

Have the patient hold both arms outstretched in front of their body, perpendicular to the ground for 5

seconds.

If one arm drifts downward or falls before the end of the 5 seconds, or the patient is

unable to lift one arm, the result is suggestive of an acute stroke.

SLURRED SPEECH, INAPPROPRIATE

WORDS OR MUTE

Ask the patient to name 3 simple objects that you show them. Ask

the patient to repeat a simple sentence.

If the patient slurs words, uses inappropriate words when describing the objects or repeating the sentence, or is

unable to speak at all, the result is suggestive of an acute stroke.

  Reference: 2010 AHA Guidelines

PCP Reference Material

76 

BHP Patch for Trauma TOR

Service / Location:

Medic Name / Number / Level: Call Number:

Patient Info – Age: Sex:

I AM CALLING FOR A TERMINATION OF RESUSCITATION ORDER FOR A TRAUMA PATIENT(specify blunt or penetrating) Incident History / Mechanism of Injury:

Physical Assessment: - confirm patient > 16 years and has no palpable pulses.  No defibrillation delivered and monitored HR = 0 (asystole) OR monitored HR >0 AND the closest ER ≥30 min transport time away.

Rhythm:

BH Physician Name:

TOR Order Given – Yes, TOR - No, Transport to closest ER

Time of Death:

PCP Reference Material

77 

BHP Patch for Medical TOR

Service / Location:

Medic Name / Number / Level: Call Number:

Patient Info – Age: Sex:

I AM CALLING FOR A TERMINATION OF RESUSCITATION ORDER FOR A MEDICAL PATIENT Incident History / Mechanism of Injury:

Physical Assessment: - confirm patient > 18 years and has no palpable pulses.  Arrest not witnessed by EMS, AND No ROSC AND No shocks delivered.

MANDATORY PROVINCIAL PATCH POINT:

Patch to BHP for authorization, following the 3rd analysis, to consider Medical Termination of Resuscitation (TOR) (if applicable). If the BH patch fails, or the medical TOR does not apply, transport to the closest appropriate receiving hospital following ROSC or the 4th analysis. 

BH Physician Name:

TOR Order Given – Yes, TOR - No, Transport to closest ER

Time of Death:

PCP Reference Material

78 

Notes

Base Hospital Physician Patch Phone Numbers

Patch Phone Numbers

79 

Base Hospital Physician Patch Phone Numbers 

Notes

For paramedics in – Elgin, Middlesex, Oneida, Oxford

London Health Sciences Centre – Victoria Hospital 519‐667‐1092 

London Health Sciences Centre – University Hospital 519‐667‐4093 

For paramedics in – Bruce, Grey, Huron, Perth

Grey Bruce Health Services, Owen Sound  1‐866‐388‐8512   or   1‐519‐661‐6568 

For paramedics in – Lambton

Bluewater Health, Sarnia 519‐627‐8460 

For paramedics in – Chatham‐Kent, Essex‐Windsor

Hotel Dieu Grace Hospital, Windsor 519‐258‐0109 

Windsor Regional Hospital, Met Campus 519‐258‐5472 

Public General Hospital – Chatham‐Kent Health Alliance 519‐258‐9343 

Patch Phone Numbers

80 

Notes

Notes

 

Notes

Notes    

Notes

Notes

Notes

Notes  

Notes

Notes                                       

                                 

                          

                                                                                                                      ISBN:  978‐0‐9694553‐3‐2                                                                www.lhsc.on.ca/bhp