Pce pdf clinica 13 10 11

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

CRISTIANE CAROLINA MACHADO

CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM CASO DE QUEIMADURA –

HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO

Palhoça

2011




Projeto de Conclusão de Estágio apresentado à

disciplina de Estágio Supervisionado em

Nutrição Clínica do Curso de Nutrição da

Universidade do Sul de Santa Catarina, como

requisito parcial da disciplina.

Orientadora: Prof ª Amada Alcaraz da Silva.

Palhoça

2011




Este Projeto de Conclusão de Estágio foi

julgado e aprovado em sua forma parcial pela

disciplina de Estágio Supervisionado em

Nutrição Clínica do Curso de Nutrição da

Universidade do Sul de Santa Catarina.

Palhoça, 04 de outubro de 2011.

______________________________________________

Prof ª e orientadora Amanda Alcaraz da Silva

Universidade do Sul de Santa Catarina.

______________________________________________

Danielle Esser da Silva

_______________________________________________

Fernanda Machado Nappi

.

Dedico este Projeto de Conclusão de

Estágio a Deus por me iluminar durante

toda a minha jornada acadêmica.

AGRADECIMENTOS

A Deus por me iluminar nas horas difíceis e tornar possível esta caminhada.

Aos meus pais, Elza e Adalizar, que sempre deram o melhor exemplo de vida

digna a todos os seus filhos, que me incentivaram a estudar e cuidaram da minha filha

enquanto estava ausente.

Ao meu marido Gabriel, por me dar apoio, auxílio, carinho e seguir ao meu lado

nessa jornada acadêmica.

A minha filha Karen por ter um coração imenso ao aceitar a minha ausência e

ainda me motivar a continuar.

A minha orientadora, Professora Amanda Alcaraz da Silva, pelas orientações

dadas durante o estágio.

As minhas colegas de estágio Camila e Francielli por todos os momentos de

aprendizado que passamos juntas.

A coordenadora do Curso de Nutrição, Fernanda Gavioli pela atenção dada

durante o estágio.

Em especial a todos os professores de graduação pelos exemplos de ética

profissional e ensinamentos passados.

A paciente que participou deste trabalho, tornando possível a sua realização,

meus respeitos, carinho e gratidão.

A todas as pessoas que não foram citadas, porem não esquecidas, que de alguma

forma, contribuíram para a realização deste trabalho.

“O que nós somos é o presente de Deus a nós. O

que nós nos tornamos é o nosso presente a

Deus”. (Eleanor Powell).

RESUMO

Durante o estágio Obrigatório Supervisionado em Nutrição Clínica, no Hospital Infantil

Joana de Gusmão, foi realizado estudo de caso clínico de um paciente pediátrico com

queimadura de espessura parcial profunda (segundo grau) na região da face e ombros e

de espessura total na axila (terceiro grau). A lesão totalizou 8% de superfície corporal

queimada, e o agente causal foi fogo. Para diagnosticar o estado nutricional foram

realizadas avaliação antropométrica, bioquímica e física e inquérito alimentar

(recordatório alimentar 24 horas e dia alimentar habitual no domicílio). Os indicadores

Z escore para IMC/idade, Estatura/Idade, Peso/ Idade apontaram que o paciente estava

eutrófico. Não houve perda de peso durante o acompanhamento nutricional. De acordo

com os dados do recordatório 24 horas, o consumo de carboidratos e proteínas estava

acima da recomendação, já o de energia estava abaixo, na situação em que a paciente

encontrava-se é importante manter uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. A ingestão

de cálcio, ferro, zinco, vitaminas A, C e E ficou abaixo do recomendado, no entanto o

consumo de magnésio ficou acima do limite tolerável de ingestão. Com base na

fisiopatologia e diagnóstico clínico nutricional foi prescrita dieta via oral, de

consistência normal, hipercalórica (1.590 Kcal/ dia - 72,27 Kcal/Kg/dia), hiperproteica

(74 g/dia - 3,36g/Kg/dia), normoglicídica (198,75g/dia – 9,03g/kg/dia), normolipídica

(47,7g – 2,16g/kg/dia), fracionada em 6 refeições, com uso de suplemento alimentar

hipercalórico e hiperprotéico. Durante o acompanhamento foi possível verificar a

evolução do quadro do paciente, que aceitava bem a dieta, possuía hábitos urinários e

intestinais normais, porém, antes do acompanhamento ficou 5 dias sem evacuar e

cicatriz: ação normal. Conclui-se que a terapia nutricional é fundamental para a

recuperação do paciente queimado, tendo como objetivo, acelerar a evolução da cicatriz

e manter o estado nutricional do paciente.

Palavras – chaves: Pediatria. Queimadura. Prescrição dietoterápica.

LISTA DE FIGURAS

Figura 01 - Regra dos nove, método Wallace.................................................................17

Figura 02 - Classificação das queimaduras.....................................................................20

Figura 03 - Esquema da fisiopatologia............................................................................22

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Regra dos nove, método de Wallace.............................................................17

Quadro 2 - Escala de valores para avaliação do resultado e de sobrevida de

Tobiasen...........................................................................................................................18

Quadro 3 - Avaliação clínica das características de deficiências nutricionais................24

Quadro 4 - Dados Antropométricos.................................................................................24

Quadro 5 - Resultado dos indicadores, com base nas curvas da OMS, 2007..................25

Quadro 6 - Dados bioquímicos do paciente em estudo...................................................26

Quadro 7 - Indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e

conduta dietoterápica.......................................................................................................27

Quadro 8 - Necessidades diária de micronutrientes........................................................31

Quadro 9 - Necessidades diária de micronutrientes........................................................32

Quadro 10 - Dieta alimentar habitual no domicílio.........................................................33

Quadro 11 - Dieta alimentar habitual no domicílio.........................................................34

Quadro 12 - Análise do consumo de energia, macronutrientes e fibra...........................35

Quadro 13 - Micronutrientes...........................................................................................35

Quadro 14 - Recordatório 24 horas no HIJG...................................................................37

Quadro 15 - Recordatório 24 horas no HIJG...................................................................38

Quadro 16- Macronutrientes, energia e fibras. Recordatório alimentar 24 horas no

HIJG.................................................................................................................................39

Quadro 17- Micronutrientes. Recordatório alimentar 24 horas no HIJG........................40

Quadro 18 - Dieta prescrita pela aluna............................................................................45

Quadro 19 - Dieta prescrita pela aluna............................................................................46

Quadro 20 - Macronutrientes, energia e fibras Dieta prescrita pela aluna......................49

Quadro 21 - Micronutrientes. Dieta prescrita pela aluna.................................................49

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................12

1.1 OBJETIVOS..............................................................................................................13

1.1.1 Objetivo geral........................................................................................................13

1.1.2 Objetivos específicos.............................................................................................13

2 CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM PACIENTE PEDIÁTRICO

QUEIMADO..................................................................................................................14

2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE........................................................................14

2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA E ATUAL..............................................14

2.3 HÁBITOS INTESTINAIS........................................................................................15

2.4 FISIOPATOLOGIA..................................................................................................15

2.4.1Queimaduras..........................................................................................................15

2.4.2 Epidemiologia das queimaduras.........................................................................16

2.4.3 Classificação das queimaduras............................................................................16

2.4.3.1 Quanto à extensão...............................................................................................17

2.4.3.2 Classificação das queimaduras em relação à profundidade................................19

2.4.3.3 Tratamento das queimaduras...............................................................................20

2.4.4 Alterações e repostas metabólica na queimadura.............................................21

2.4.5 Esquema de Fisiopatologia..................................................................................22

2.4.6 Como evitar acidentes domésticos com crianças...............................................23

2.5 AVALIAÇÃO FÍSICA.............................................................................................24

2.6 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ....................................................................24

2.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA.................................................................................26

2.8 MEDICAÇÃO..........................................................................................................26

2.9 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL...................................................27

2.10 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS........................................27

2.11 INQUÉRITO ALIMENTAR..................................................................................32

2.11.1 Dia alimentar habitual no domicílio.................................................................32

2.11.1.2 Análise dos dados..............................................................................................35

2.11.2 Recordatório alimentar 24 horas no hospital...................................................36

2.11.2.1 Análise dos dados..............................................................................................40

2.12 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS E CONDUTA DIETOTERÁPICA........41

2.13 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA DO HOSPITAL.............................................43

2.14 PRESCRIÇÃO PROPOSTA PELA ESTAGIÁRIA...............................................43

2.14.1 Analise dos dados................................................................................................50

2.15 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS........................................................................50

2.16 DESFECHO DO TRATAMENTO DIETOTERÁPICO.........................................50

3 CONCLUSÃO.............................................................................................................51

REFERÊNCIAS ............................................................................................................52

APÊNDICES..................................................................................................................55

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...56

APÊNDICE B – CURVAS DE CRESCIMENTO MINISTÉRIO DA SAÚDE

(2007)..............................................................................................................................58

12

1 INTRODUÇÃO

Queimadura é toda lesão causada por agentes térmicos, elétricos, radioativos ou

químicos que agem no tecido de revestimento do corpo humano, destruindo assim

parcialmente ou totalmente a pele, podendo por sua vez atingir camadas mais profundas,

como tecidos, músculos, tendões e ossos. Geralmente, uma lesão procede da

transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo e pode ser causada por

fagulha, chama, contato, escaldadura (água, gordura), inalação, substância química ou

qualquer fonte térmica, os tipos de lesões mais comuns em crianças ocorrem por

escaldaduras. Para o tratamento dos pacientes queimados há necessidade de uma equipe

multidisciplinar, envolvendo anestesistas, cirurgiões, equipe de enfermagem e

nutricionistas. (NETTINA, 2007).

No Brasil, em 2010, ocorreram cerca de um milhão de acidentes ocasionados por

queimaduras e aproximadamente 2.500 destes indivíduos foram a óbito. A estimativa é

que 58% das vitimas são crianças e o principal agente causal é liquido/alimento

aquecido. (JUNIOR, 2010).

Os traumas por queimadura são a segunda causa de morte em crianças menores

de cinco anos de idade e a mais comum de óbito por acidente doméstico. (KARA,

2008). É importante destacar que o paciente em estudo apresenta a idade considerada de

risco pelo autor, 5 anos.

A importância do tratamento do paciente queimado na fase aguda implica na

estabilização dos sinais vitais, desbridamento da ferida, suporte nutricional, antibióticos,

prevenção e tratamento de complicações como infecções e lesões no pulmão. Os

traumas por queimaduras são responsáveis por seqüelas irreversíveis e pode levar o

paciente à morte. (PICCOLO et al. 2002).

A nutrição fez com que o tratamento de queimaduras evoluísse, levando em

consideração o Hipermetabolismo descontrolado, que interfere diretamente na sobrevida

e no sucesso das terapias médicas adotadas. A intervenção nutricional deve ser iniciada

precocemente com o intuito de diminuir os efeitos adversos à resposta hipermetabólica,

e com isto, contribuir no aceleramento do processo de cicatrização, minimizando assim

a resposta inflamatória, controlando depleção corporal e diminuindo a

morbimortalidade. Normalmente para recuperação plena é necessário prescrever dieta

hipercalórica e hiperprotéica. (LIMA e SERRA, 2004).

http://www.queimados.com.pt/Default.aspx?tabid=84

http://www.queimados.com.pt/InternamentoHospitalar/Tratamentodasqueimaduras/tabid/72/Default.aspx



13

Para seleção do caso clínico foi considerado o tempo de acompanhamento

nutricional realizado pela estagiária, tendo em vista que quanto maior o período de

acompanhamento maior a chance de implementação de adaptações e alterações

dietéticas, além de evolução do processo de cicatrização da ferida e do estado

nutricional durante a internação.

Na introdução apresenta-se a descrição do tema do estudo de caso, os objetivo geral

e específicos. Nos próximos itens, aborda-se apresentação do estudo do caso clínico,

que contempla os seguintes assuntos: identificação do paciente, história de internação,

fisiopatologia, avaliação clínico-nutricional, medicação, diagnóstico do estado

nutricional, cálculo das necessidades nutricionais, avaliação da ingestão alimentar,

recomendações nutricionais e conduta dietoterápica, orientações nutricionais, desfecho

do tratamento dietoterápico e conclusão.

1.1OBJETIVOS

1.1.1 Objetivo geral

Elaborar prescrição dietoterápica para um paciente queimado internado no

Hospital Infantil Joana de Gusmão que fica localizado na cidade de Florianópolis/SC.

1.1.2 Objetivos específicos

Avaliar e diagnosticar o estado clinico-nutricional;

Pesquisar fisiopatologia;

Realizar conduta e prescrição dietoterápica;

Preparar orientações nutricionais;

14

2 CONDUTA NUTRICIONAL APLICADA A UM PACIENTE PEDIÁTRICO

QUEIMADO

2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

C.A.O, sexo feminino, nascida em 23 de agosto de 2005, atualmente com 5 anos

e 11 meses, é natural e procedente de Florianópolis – SC. Reside no bairro Ingleses,

com o tio, tia e 2 irmãos. Profissão do tio engenheiro eletricista e da tia professora do

ensino fundamental. A casa onde a criança mora atualmente é de alvenaria possui água

encanada e esgoto tratado. Antes do acidente a paciente vivia com a mãe e quatro

irmãos.

Para realização do estudo de caso, foi entregue a tia, tutora do paciente um

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A), para leitura e

posteriormente autorização para realizar o estudo de caso com a menor.

2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA, ATUAL, SINAIS E SINTOMAS

O paciente foi internado no dia 02 de agosto de 2011, em consequência de

queimadura de espessura parcial profunda (segundo grau) na região da face e ombros

esquerdo e direito e de espessura total na axila esquerda (terceiro grau), totalizando 8%

de superfície corporal queimada (SCQ), sendo o agente causal fogo. A história da lesão

registrada em prontuário médico, de acordo com o relato da mãe, era de que a criança

estava acompanhada dela, em um sítio próximo da sua casa, e no local a mãe estava

queimando cobre (trabalho com reciclagem). No momento em que a criança se abaixou

sobre a chama, a blusa iniciou a queimar e a paciente saiu correndo em chamas. Pouco

tempo depois a mãe conseguiu apagar as chamas e procurou atendimento médico no

Hospital Infantil Joana de Gusmão.

Na segunda semana de internação a mãe ausentou-se do hospital e a tia materna

se apresentou como tutora da paciente. Segundo relato da tia, a queimadura da criança

15

ocorreu porque a mãe ateou fogo na casa com os cinco filhos no local, o sexto filho não

estava em casa.

2.3 HÁBITOS INTESTINAIS E URINÁRIOS

Anterior ao trauma, a criança apresentava hábitos urinários e intestinais normais,

por outro lado, durante o acompanhamento nutricional no hospital permaneceu 5 dias

sem evacuar.

2.4 FISIOPATOLOGIA

2.4.1 Queimaduras

Queimaduras são lesões nos tecidos orgânico causadas por trauma de origem

térmica, decorrente da exposição a chamas, eletricidade (raio, corrente elétrica), frio

extremo, radiações (aparelho de raios-X, sol, raios ultravioletas e nucleares), substâncias

químicas (acido base, gasolina, álcool), atritos ou fricção, líquidos, superfícies quentes e

biológicos (medusa, água viva, lagarta de fogo). (SMELTZER, 2002).

Para classificar o grau de destruição tecidual é fundamental conhecer a anatomia

da pele, que por sua vez, é formada por duas camadas: a epiderme e a derme, sendo que

cada uma delas é composta de tipos de tecidos diferentes. A epiderme é a camada que

fica em contato com o meio externo, é fina e avascular, ela é renovada a cada seis

semanas. As funções básicas da epiderme são manter a integridade da pele e atuar como

uma barreira física. A derme fica localizada abaixo da epiderme e é formada de tecido

conjuntivo, de fibras de colágenos e elásticas, nervos sensitivos e motores, de vasos

sanguíneos e linfáticos, glândulas sudoríparas e sebáceas e raízes pilosas. Sua função é

oferecer resistência, suporte, sangue e oxigênio à pele. (HESS, 2002).

A pele é considerada o maior órgão do corpo humano, representando cerca de

10% do peso corporal. Está frequentemente exposta a agressões mecânicas e físicas, que

16

podem ter consequências físicas (cicatrizes) permanentes ou não. As principais funções

da pele são proteção, termorregulação, sensibilidade, excreção, metabolismo e imagem

corporal. (HESS, 2002).

2.4.2 Epidemiologia das queimaduras

Segundo a Sociedade Brasileira de Queimaduras (2009), no Brasil acontece um

milhão de casos a cada ano, 200 mil são atendidos em serviços de emergência e 40 mil

demandam hospitalização.

Nos serviços especializados no atendimento de lesões por queimaduras, 10% dos

pacientes evoluem para óbito, sendo que as principais causas são: pneumonia, sepse,

edema pulmonar e falência múltipla de órgãos. Essas complicações estão relacionadas

com a nutrição insuficiente, principalmente nos pacientes com mais de 20% de

superfície corporal queimada (SCQ). (MACEDO, 2005).

Em um estudo realizado no Hospital infantil Joana de Gusmão em

Florianópolis/SC, Damas (2003) avaliou 14 crianças queimadas internadas no período

de janeiro de 1991 a dezembro de 2002 e observou que dos 14 pacientes, 11 eram

meninos e 3 meninas, sendo 50% pré-escolares. Sete acidentes (50%) ocorreram na

cozinha e a taxa de mortalidade foi de 1,79%. A maioria dos pacientes apresentou SCQ

> 60% (72%) e queimaduras de 3º grau (79%).

O paciente atendido pela estagiária apresenta algumas características citadas em

algumas referências pesquisadas, por ser uma criança pré-escolar e por ter apresentado

queimaduras de terceiro grau.

2.4.3 Classificação das queimaduras

As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a extensão da superfície

corpórea afetada, calculada em porcentagem da área total lesionada (ATSQ). Além da

área atingida, deve-se avaliar a profundidade das lesões que podem ser de primeiro,

segundo ou terceiro grau. (VANNUCCHI, 2006).

17

2.4.3.1 Quanto à extensão

Para calcular a SCQ, utiliza-se um o método de Wallace, conhecido também

como a Regra dos Nove (Quadro 1). Esta regra utiliza valor igual a nove ou múltiplo de

nove às partes queimadas e estima o percentual atingido pela lesão. (SMELTZER et al.,

2006).

Regiões do corpo Porcentagem

Cabeça 9%

Braços (cada) 9%

Tronco (face anterior e posterior) 36%

Pernas (cada) 18%

Genitália 1%

Quadro 1- Regra dos nove, método de Wallace.

Fonte: SMELTZER et al., 2006.

No presente estudo de caso clínico a SCQ era de 8%, sendo 3% na região da face

esquerda, 3% na axila esquerda, e 2% no ombro esquerdo e direito.

É importante observar que existe uma diferença considerável entre a criança e o

adulto, no cálculo da área corporal queimada, pois, eles têm proporções diferentes. A

criança apresenta a cabeça proporcionalmente maior e as pernas mais curtas quando

comparado ao do adulto. Por esse motivo, a regra dos nove é modificada para pacientes

pediátricos. (Ilustração 02).

Figura 01 – Regra dos nove adaptada para crianças, método Wallace.

Fonte: SMELTZER et al., 2006.

18

Analisar a porcentagem da área corporal e a profundidade da queimadura, sexo,

faixa etária, é de extrema importância no tratamento de queimados, pois, esses fatores

são fortes indicadores da gravidade da lesão, e apresentam estreita relação com a

mortalidade. O tratamento deve ser esquematizado de acordo com a extensão e

profundidade da lesão, quando a área de superfície corporal total é muito grande

aumenta o risco de complicações e de morte. (IRON, 2005).

Foi desenvolvida por Tobiasen (1982) apud Lima (2005) uma tabela de valores

que pode ser empregada para calcular o tratamento e a previsibilidade de resultados,

quanto ao estado do paciente queimado. No Quadro 2 está demonstrada a escala de

valores para avaliação do resultado e de sobrevida de Tobiasen.

Sexo Escore

Feminino 1

Masculino 0

Faixa etária Escore

<20 1

21-40 2

41-60 3

61-80 4

>80 5

Inalação de tóxicos 1

Queimadura da derme 1

Superfície corporal queimada Porcentagem

<10 1

11-20 2

21-30 3

31-40 4

41-50 5

51-60 6

61-70 7

71-80 8

19

Superfície corporal queimada Porcentagem

81-90 9

>90 10

Escore total de queimado Sobrevida

2-3 99%

4-5 98%

6-7 80-90%

8-9 50-70%

10-11 20-40%

12-13 <10 %

Fonte: Tobiasen, (1982) apud Lima, 2005.

O escore do paciente do atual estudo, segundo Tobiasen é de 99% de sobrevida.

2.4.3.2 Classificação das queimaduras em relação à profundidade:

Queimaduras de primeiro grau ou Queimadura de Espessura Superficial (Figura

02): são as menos graves (cicatrização 48 a 72 horas), a pele queimada torna-se

vermelha, dolorida, não sangra e atinge somente a epiderme. A área queimada

torna-se branca ao tocá-la ligeiramente, mas não se formam bolhas, podem ser

causadas por queimadura solar.

Queimaduras de segundo grau ou Queimadura de Espessura Parcial Profunda

(Figura 02): provocam um dano mais profundo, formam-se bolhas na pele,

atinge a epiderme e a derme, com presença de Flictenas (Bolhas), a cura é

espontânea, porém lenta (cicatrização em 10 a 21 dias), podem ser causadas por

líquidos quentes ou chama.

Queimaduras de terceiro grau ou Queimadura de Espessura Total (Figura 02):

provoca uma lesão grave e ainda mais profunda, a superfície cutânea pode estar

branca e amolecida ou negra, carbonizada e endurecida atingindo a derme e a

epiderme, ou seja, todo o apêndice da pele não cicatriza espontaneamente,

20

necessita de enxerto. As queimaduras de terceiro grau podem ser causadas por

exposição a objetos quentes, produtos químicos, chamas ou corrente elétrica de

alta voltagem.

Queimaduras de quarto grau: atingem músculos, tendões, articulações, ossos,

cavidades e são consideradas gravíssimas. (PICOLLO, 2007).

No presente estudo de caso, a classificação da lesão é de espessura parcial

profunda (segundo grau) na região da face e ombros e de espessura total (terceiro grau)

na axila esquerda.

Figura 02: Classificação das queimaduras.

Fonte: Google imagens, 2011.

2.4.3.3 Tratamentos das queimaduras

Os traumas por queimaduras são responsáveis por sequelas permanentes, tanto

físicas quanto psicológicas, podendo levar o paciente a morte, porém, os conhecimentos

novos que se incorporam na medicina moderna, como: a eficiência das equipes

multidisciplinares, maior agressividade nos planos terapêuticos, maior conhecimento da

21

fisiopatologia e precoce abordagem cirúrgica com o desbridamento e enxertia de pele

apontam melhores resultados e um progressivo aumento na sobrevida. (KNOBEL,

2007).

Além do tratamento realizado com enxertia de pele, também há possibilidade de

um tratamento mais avançado, que se dá através da utilização de pele artificial. A

composição dessa pele constitui-se de um material artificial composto por duas

camadas, sendo que a primeira camada externa é composta por uma membrana de

silicone, já a segunda camada interna é altamente porosa e composta por colágeno de

origem bovina e glicosaminoglicano (condroitina-6-sulfato). (MOIEMEN, 2001).

A pele artificial é um produto, que possibilita uma eficiente barreira bacteriana,

permitindo a recuperação da área afetada sem interrupções criando um meio ambiente

ideal para a regeneração da pele natural, age com rapidez nos vários tratamentos de

lesões cutâneas, como queimaduras, úlceras isquêmicas, cortes profundos, áreas

doadoras de enxertos, entre outros. (SOMEYA et al., 2004).

2.4.4 Alterações e repostas metabólica na queimadura

As queimaduras de terceiro e quarto grau, representam uma das formas mais

graves e complicadas de traumatismo, com elas surgem graves alterações hormonais,

metabólicas e imunológicas. A resposta hipermetabólica se caracteriza por uma resposta

hiperdinâmica, que inclui aumento da temperatura corporal, do consumo de glicose e

oxigênio, glicogenólise, elevação da formação de CO2, lipólise e proteólise.

(HERMEEN, 2001).

O Hipermetabolismo implica em severo catabolismo proteico, diminuição da

imunidade e naturalmente no retardo da cicatrização da ferida. O metabolismo proteico

é drasticamente alterado, os aminoácidos constituem a principal fonte energética na fase

aguda da lesão, devido ao balanço nitrogenado acentuadamente negativo. (PICCOLO,

2002).

A gravidade da lesão e o Hipermetabolismo exigem tratamento rápido e

agressivo, com precoce fechamento das feridas, desbridamento e enxertia de pele, bem

como prescrição de uma alimentação adequada. A via de administração da dieta pode

22

ser oral, enteral ou ambas, tendo como finalidade aumentar a imunidade e

consequentemente o processo de cura. (MARCHESAN, 2003).

2.4.5 Esquema de Fisiopatologia

Figura 03: Esquema da fisiopatologia.

Fonte: SOMEYA et al., 2004, adaptado por Machado, 2011.

PICCOLO, 2002, adaptado por Machado, 2011.

GARÓFOLO, 2005, adaptado por Machado, 2011.

Ateamento de fogo à moradia

Queimadura

Espessura Parcial Profunda: face e ombro

QUEIMADURA

Espessura Total: axila

TMB

Dieta

Hipercalórica e Hipeprotéica

Espessura Total: Axila

Tratamento com

enxerto - pele

artificial Integra®

Aumento da produção

de radicais livres

Suplementação alimentar de

vitaminas e minerais: A, C e E,

Selênio, Zinco e Ferro.

23

2.4.6 Como evitar acidentes domésticos com crianças

Seguem algumas orientações da Sociedade Brasileira de Queimaduras (2008),

para evitar acidentes domésticos com crianças:

Evitar guardar alimentos como doces, biscoitos e salgados, em prateleiras ou

armários em cima do fogão;

Não usar toalhas compridas na mesa de refeições, evitando assim que a criança

possa puxá-la e derramar sobre si alimentos quentes;

Evitar fumar ou transportar substâncias quentes, quando tiver com um bebê ou

crianças por perto;

Colocar isqueiros, fósforos, álcool e outras substâncias inflamáveis e corrosivas,

em armários altos e fechados, longe do alcance de crianças;

Não utilizar garrafas de conteúdo alimentar para outros fins, tais como guardar

detergentes ou outras substâncias (químicas, por exemplo);

Testar e misturar à água do banho da criança, colocando primeiro a água fria e

depois a quente, utilizar termômetro de banheira para certificar a sua

temperatura;

Agitar, misturar e provar os alimentos aquecidos no micro-ondas antes de dar à

criança, uma vez que frequentemente não alcançam uma temperatura uniforme;

Manter aparelhos, tais como, máquinas de barbear e depilar, secadores de

cabelo, aquecedores afastados da água e longe das crianças;

Colocar as panelas nos bicos de trás e com os cabos voltados para a parede ou

interior do fogão enquanto estiver cozinhando;

Evitar a presença de crianças na cozinha enquanto estiver cozinhando;

Proteger as tomadas elétricas com protetores;

Proteger a lareira com grades;

Não abandonar o ferro de passar roupa ligada;

Evitar a exposição solar nas horas de maior calor (10h30min às 17h00min) e

sempre proteger as crianças com protetor solar;

Explicar o que ocorre a criança se ela colocar a mão no ferro, entre outros, para

que a mesma possa gradualmente adquirir a noção de perigo.

24

2.5 AVALIAÇÃO FÍSICA

A avaliação física se dá através da observação do aspecto geral do paciente, o

reconhecimento dos sinais e sintomas clínicos de alteração do estado nutricional é de

extrema importância, pode ser realizado de forma prática, simples e econômica.

Consiste em avaliar as alterações que podem estar relacionadas com possíveis carências

nutricionais, evidenciando-se por meio de alterações da pele, unhas, cabelos, mucosas e

os olhos. (DELGADO, 2001).

Quadro 3 apresenta a avaliação física realizada pela estagiária durante o

acompanhamento nutricional.

Região Corporal Características Normais Características Alteradas

Pele Sem dermatose Sem alteração

Cabelos Brilhosos Sem alteração

Unhas Brilhosas e fortes Sem alteração

Edema Não apresentava Sem alteração

Paciente não apresentava sinais de desnutrição

Quadro 3 – Avaliação clínica das características de deficiências nutricionais.

Fonte: Machado, 2011.

Segundo dados registrados no prontuário médico, o estado da cicatriz encontra-

se Integra com bom aspecto sem secreção, outros curativos sem complicações.

2.6 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

A avaliação do estado nutricional é realizada com objetivo de identificar o

diagnóstico nutricional, possibilitando assim uma intervenção adequada para auxiliar na

recuperação do indivíduo, através de terapia nutricional. (VASCONCELOS, 2005).

A partir da coleta das variáveis como peso, estatura e idade (Quadro 4), foi

possível classificar o estado nutricional de acordo com os indicadores peso por idade

(P/I), estatura para idade (E/I) e Índice de Massa Corporal para Idade (IMC/I) ( Quadro

25

5), empregando as curvas de crescimento da OMS (2007) e os pontos de corte propostos

pelo Ministério da Saúde (2007).

Variáveis Valores

Peso 22 Kg

Estatura 1,17 m

Idade 5anos e 11 meses

Quadro 4: Dados Antropométricos.


No Quadro 5 estão apresentados os indicadores analisados, escore Z e a

classificação do estado nutricional segundo a Organização Mundial da Saúde (2007)

(APÊNDICE B).

Indicadores Escores Z Diagnóstico

Nutricional

Referências

Peso para idade

(P/I)

Entre escores Z 0 e

+1

Peso Adequado para

idade

Curvas da

OMS, 2007.

Estatura para idade

(E/I)

Entre escores Z 0 e

+1

Estatura adequada para

idade

Curvas da

OMS, 2007.

IMC/I = 16,17

kg/m2

Entre escores Z 0 e

+1

Eutrofia Curvas da

OMS, 2007.

Quadro 5 – Diagnóstico nutricional de acordo com os indicadores P/I, E/I e IMC/I.


Não foi possível coletar CB e PCT, pois, o paciente encontrava-se com braços

direito e esquerdo enfaixados.

26

2.7 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

Hemograma Completo

15/08/2011

Resultados Valores de Referência

Hemácias (RBC) 4,56 4,0 a 5,3

Hemoglobina (HGB) 12,0 11,5 a 14,5/dl

Hematócrito (HCT) 33,2 33,0 a 43,0 %

VCM (MCV) 72 46 a 90

CHM (MCH) 26,3 25 a 31pg

CHCM (MCHC) 36 32 a 36 g/dl

RDW (RDW – CV) 13,0 11,5 a 15,0%

Leucócitos Totais 13.800 ↑ 4.000 a 12.000/mm³

Bastonetes 276 0 a 1000/mm3

Segmentados 1488 1.200 a 6.000/mm3

Eosinófilos 552 0 a 700/mm3

Linfócitos típicos 2070 1.000 a 5.500/mm3

Monócitos 414 0 a 1.000/mm3

Plaquetas 307.000 150.000 a 450.000/mm3

Quadro 6: Dados bioquímicos do paciente.

Fonte: Prontuário médico.

O valor dos leucócitos totais encontrava-se acima do valor de referência, esse

aumento pode estar relacionado com infecções, desordens inflamatórias, períodos pós-

operatórios e queimaduras. (LEÃO, 2007).

2.8 MEDICAÇÃO

As indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e

conduta dietoterápica, estão sumarizados no Quadro 7.

27

Medicamento

Indicação

Efeitos

colaterais

Interação

Drogas

Nutrientes

Conduta

Dietoterápica

Dipirona Atua como

analgésico e

antitérmico e

está indicado

no caso de dor.

Náuseas,

vômitos, dor

abdominal e

diarreia.

Aumenta a

excreção

urinaria de

vitaminas B6, C

e K.

Como são

metabolizados

pelo fígado, é

recomendável

evitar alimentos

assados na

brasa, pois

liberam

Hidrocarbonetos

policíclicos que

são indutores

enzimáticos e

podem reduzir

o efeito da

Dipirona.

Evitar ingerir

alimentos

assados na

brasa.

Quadro 7: Indicações, efeitos colaterais, interação drogas nutrientes da Dipirona e conduta dietoterápica.

Fonte: Reis, 2004

2.9 DIAGNÓSTICO DO ESTADO NUTRICIONAL

Paciente com peso, estatura e IMC adequados para idade associado à

leucocitose.

2.10 CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Abaixo constam as três equações utilizadas para calcular necessidade energética

para pacientes pediátricos queimados. Equação de Curreri (1986), Davies e Liejedahl

(1971) e Galveston (1990) apud material HIJG, (2011).

28

Cálculo da Taxa de Metabolismo Basal

TMB: (22,5 x P) + 499

TMB: (22,5 x22) + 499

TMB: 994 Kcal/dia

Onde P = Peso

Fórmula de Curreri:

(49 Kcal x %SCQ) + TMB

(49 x 8) + 994

392 + 994

1.386 Kcal/dia

Onde % SCQ = Porcentagem da superfície corporal queimada.

Fórmula de Davies e Liejedahl

Kcal/dia = (60 Kcal x P) + (35 Kcal x % SCQ)

= (60 x 22) + (35x 8)

= 1.320 + 280 = 1.600 Kcal/ dia

Fórmula de Galveston

Para calcular a fórmula de Galveston indicada para crianças de 1 a 11 anos, é

necessário primeiramente calcular a Superfície Corporal (CS) e a Superfície Corporal

Queimada (SCQ), através das seguintes fórmulas:

SC = (P x 4) + 7 / P + 90

SC = (22 x 4) + 7 / 22 + 90

SC = (95) / 112

SC = 0,84

29

SCQ = SC x % SCQ / 100

SCQ = 0,84 x 8 / 100

SCQ = 6,72 / 100

SCQ = 0,06

Fórmula de Galveston

= (1.800 x SC) + (1.300 Kcal x SCQ)

= (1.800 x 0,84) + (1.300 x 0,06)

= (1.512) + (78)

= 1.590 Kcal/ dia

Ao realizar os cálculos das três fórmulas, adota-se o valor mediano(Padronizado

pelo Serviço de Nutrição e Dietética do HIJG). Nesse caso foi utilizada a fórmula de

Galveston (1990), totalizando 1.590 Kcal/ dia, recomendando-se assim 72 Kcal/Kg/dia.

Proteínas:

Foi padronizada pelo Serviço de nutrição e Dietética do HIJG, a utilização da

fórmula de Davies (1994) apud material do HIJG (2011) para calcular a necessidade de

proteína diária.

PTN = (3g x P) + 1g x %SCQ

PTN = (3 x 22) + 1x 8

PTN = 66 + 8

PTN = 74 g/dia-3,36g/kg/dia

296 Kcal, corresponde à 18% da necessidade energética total (NET).

30

Carboidratos:

A distribuição adota em porcentagem para os carboidratos foi de 50% a 60% do

valor energético total (protocolo adotado pelo Serviço de Nutrição e Dietética do HIJG).

50% = 795 Kcal/dia,198,75g/dia.

60% = 954 Kcal/dia, 238,5g/dia.

A porcentagem de carboidratos adotada para o caso foi 55%, totalizando 795

Kcal/dia-198,75g/dia.

Lipídeos:

A porcentagem de lipídeos adotada foi de 25% a 30% do NET.

25% = 397.5 Kcal/dia, 44,16g/dia.

30% = 477 Kcal/dia, 53g/dia.

A porcentagem de lipídeos adotada foi de 27% do VET.

27% = 429,3 Kcal/dia, 47,7 g/dia.

31

Necessidade Hídrica

Para determinar a necessidade de ingestão hídrica diária dos pacientes

queimados, o HIJG, utiliza a regra de Holliday e Segar (1957). Para o atual paciente,

será utilizada a regra para crianças com o peso acima do valor de 20 Kg. Conforme o

cálculo abaixo:

1500+[( P -20) x 20]

1500+[(22-20) x 20]

1500+ (2x 20)

1540 ml/dia

Necessidade de Micronutrientes:

A recomendação de vitaminas para crianças entre 4 e 8 anos de acordo com a

DRI (2001) está demonstrado no Quadro 8.

Vitamina Recomendação

Vitamina A 400 µg

Vitamina C 25 mg

Vitamina E 7 mg

Quadro 8: Necessidades diária de micronutrientes.

Fonte: DRI, 2001.

No Quadro 9 seguem as recomendações de minerais para crianças entre 4 a 8

anos da DRI (2001).

32

Minerais Recomendações

Cálcio 800 mg/dia

Cobre 440 µg/dia

Ferro 10 mg/dia

Magnésio 130 mg/dia

Selênio 30 µg/dia

Zinco 5 mg

Quadro 9: Necessidades diária de micronutrientes.

Fonte: DRI, 2001.

Recomendações de Fibras:

A quantidade adequada de fibras que deve ser ingerida por dia para crianças

entre 4 e 8 anos é de 25g de fibra alimentar. (DRI, 2002).

2.11 INQUÉRITO ALIMENTAR

2.11.1 Dia alimentar habitual no domicílio

O dia alimentar habitual no domicílio foi obtido através de uma entrevista com a

a tia da criança, e sua posterior análise foi embasada na necessidade energética e de

nutrientes de uma criança saudável, ou seja, antes da injúria.

Para adequar o consumo alimentar diário, foram calculadas as necessidades de

macronutrientes e de energia de acordo com a fórmula da DRI, 2002.

Segue abaixo os valores obtidos:

EER = 135,3 – (30,8 x idade [anos]) + [FA x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m])] +

20 (kcal para deposição energética) =

EER = 135,3 – (30,8 x 5) + [ 1.0 x ( 10,0 x 22 + 934 x 1,17 )] + 20

EER = 135,3 – 154 +[ 1.0 x ( 220 + 1092,78)] +20

33

EER = 135,3 – 154 + [ 1.0 x 1332,78]

EER = – 18,7 + 1332,78

EER = 1314,08 Kcal/ dia

Onde:

I = Idade

P = Peso

FA = Fator de atividade física

E = Estatura

Proteínas: 0,95g/kg/dia: 22 x 0,95 = 20,9g – 83,6 kcal/dia – 6,36% VET

Carboidrato: 40,99 Kcal/Kg/dia – 225,49g/dia – 68,64% VET

Lipídio: 14,93 Kcal/Kg/dia – 36,50g/dia – 25% VET

Os Quadros 10 e 11 estão demonstrado o dia alimentar habitual no domicílio.

Refeição/ Horário Alimento Medida caseira Quantidade – ml/g

Desjejum

9h00min

Pão de trigo 1 unidade 50 g

Margarina 1 colher chá 10g

Café 1 copo 100ml

Açúcar 1 colher chá 5g

Lanche da manhã

Não realiza

Almoço

12h00min

Feijão 1 concha grande 165ml

Arroz 2 colheres de servir 153g

Frango frito com

pele

1 pedaço médio 130g

Tomate crú Meio 75g

Lanche da Tarde

16h00min

Bolacha recheada

de chocolate

10 unidades 150g

Jantar

19h40min

Feijão 1 concha 165ml

Arroz 2 colheres de servir 153g

Ovo frito 2 unidades 100g

34

Ceia Não realiza VET: 2.375,91kcal

PTN: 306,24 Quadro 10: Dieta alimentar habitual no domicílio.

Calculada no software Dietwin® Profissional, 2008.

Alimento Medida

caseira

Quantidade

– ml/g

Energia

Kcal

Carboidrato

(g)

Proteína

(g)

Lipídeo

(g)

Desjejum

Pão de

trigo

1

unidade

50 g 144,5 28,7 3,24 0,10

Margarina 1 colher

chá

10g 72 2,49 0,53 0,12

Café 1 copo 100ml 9,32 1,48 0,62 0,10

Açúcar 1 colher

chá

5g 19,94 4,98 0,0 0,0

Almoço

Feijão 1 concha

grande

165ml 289,98 41,68 9,91 9,96

Arroz 2

colheres

de servir

153g 296,44 59,41 3,51 1,76

Frango

frito com

pele

1 pedaço

médio

130g 335,1 0,0 37,96 29,6

Tomate

crú

Meio 75g 16,12 3,13 0,65 0,22

Lanche da Tarde

Bolacha

recheada

de

chocolate

10

unidades

150g 390 52,60 2,92 17

Jantar

Feijão 1 concha 165ml 289,98 41,68 9,91 9,96

Arroz 2

colheres

de servir

153g 296,44 59,41 3,51 1,76

Ovo frito 2

unidades

100g 216.09 0,0 3,80 28,02

VET:

2.375,91kcal

PTN:

306,24

295,56 x 4 =

1182,24

76,56 x

4 =

306,24

98,6 x 9

=

887,40

Quadro 11: Dieta alimentar habitual no domicílio.

Fonte: software Dietwin® Profissional, 2008 adaptado por MACHADO, 2011.

35

A adequação de energia, nutrientes e fibras está sumarizada nos Quadros 12 e

13.

Macronutrientes,

energia e fibras

Porcentagem

recomendada

e Kcal

Porcentagem/

valor

consumido

Kcal dieta Porcentagem

de adequação

Energia 1314,08 2.375,91 kcal 2.375,91 kcal 180,80%

Carboidratos 68,64% 49,76 1182,24 72,49%

Proteínas 6,36% 12,89 306,24 202,67%

Gorduras 25% 37,35 887,40 149,4%

Fibras 25g 16g - 64% Quadro 12 – Análise do consumo de energia, macronutrientes e fibra.

Valores obtidos a partir do software Dietwin® Profissional, 2008.

Micronutrientes Recomendação

diária

Consumo

alimentar no

domicílio

Porcentagem

de adequação

UL

Cálcio (Ca) 800 mg/d 190,21 mg 23,77% 2,5mg/d

Ferro (Fe) 10 mg/d 9,57 mg 95,70% 40mg/d

Zinco (Zn) 10 mg/d 7,28 mg 72,80% 12mg/d

Magnésio (Mg) 110 mg/d 269,12 mg 244,65% 110mg/d

Selênio (Se) 20 mcg/d 35mcg 175% 150mcg/d

Vitamina A 500 mcg/d 322,21 mcg 64,44% 900mcg/d

Vitamina C 45 mg/d 18,60 mg 41,33% 650mg/d

Vitamina E 7 mg/d

17,94 mg 256,28% 300mg/d

Quadro 13 – Valores de micronutrientes.

Valores de consumo obtidos a partir do software Dietwin® Profissional, 2008.

2.11.1.2 Análise dos dados

De acordo com os valores de adequação demonstrados no Quadro 12 observa-se

que o consumo de carboidratos está abaixo da recomendação e o de proteínas e lipídios

está acima. Apesar do estado nutricional da paciente ser eutrófico, é importante relatar

que a ingestão alterada de energia e lipídeos, pode modificar o quadro de eutrofia,

36

ocasionando assim riscos futuros à saúde da criança como obesidade, dislipidemias,

hipercolesterolemia, doenças cardiovasculares. (CLAUDINO, 2002).

A principal função dos carboidratos é fornecer energia, quando é consumido em

quantidades insuficientes, pode provocar queda no desempenho escolar da criança,

como falta de disposição e concentração para o desenvolvimento intelectual e

desempenho físico, os carboidratos são poupadores de proteínas, pois, em uma situação

de baixas reservas de carboidratos, as proteínas são mobilizadas como fonte de glicose

pelo processo de gliconeogênese. É um meio dispendioso e caro de se obter energia.

(HIRCHBRUCH, 2002).

A ingestão de fibras não alcançou a recomendação, as fibras alimentares

possuem funções benéficas para o trato gastrintestinal como prevenir doenças do

intestino, ajuda a reduzir o risco de alguns tipos de câncer, doenças cardíacas e controle

do peso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

A ingestão de cálcio, ferro e zinco não alcançou a recomendação para a idade, o

cálcio é um mineral importante para a formação e manutenção dos ossos e dentes,

durante a fase de crescimento, é importante que o consumo de cálcio seja adequado para

que não haja comprometimento no desenvolvimento e crescimento durante a infância. O

ferro permite o transporte de oxigênio pelo sangue, evitando assim a anemia, quando a

criança ingere quantidades inferiores que o recomendável está sujeita a desenvolver

anemia. (OLSON, 2003).

Os valores de adequação de consumo das vitaminas A e C estão abaixo do

recomendado, a vitamina A possui diversas funções a principal delas está relacionada

com a visão, desenvolvimento dos ossos, ação protetora na pele e mucosa e no

fortalecimento do sistema imune, já a vitamina C é necessária para o metabolismo de

absorção do ferro, formação de colágeno e combate os radicais livres. (BIESEK, 2005).

2.11.2 Recordatório alimentar 24 horas no hospital

Nos Quadros 14 e 15 estão demonstrando o recordatório alimentar 24 horas no

hospital.

http://www.infoescola.com/anatomia-humana/visao/

http://www.infoescola.com/bioquimica/vitamina-a/

http://www.infoescola.com/anatomia-humana/ossos/

http://www.infoescola.com/histologia/mucosa/

37

Refeição Alimento Medida caseira Quantidade

ml/g

Café da manhã

8h00min

Pão de trigo 1 unidade 50g

Queijo mussarela 1 fatia 15g

Café Meia xícara 30ml

Leite integral Meia xícara 30ml

Açúcar 1 colher de chá 5g

Lanche da manhã

10:30min

Maçã 1 unidade 120g

Banana 1 unidade 50g

Almoço

12:30min

Arroz branco 1 colher

de servir

76,5g

Filé de frango sem

pele grelhado


Feijão 1/2 concha 80ml

Salada de alface 1 folha 5g

Lanche da tarde

16:00min

Café com leite

integral com açúcar

1 xícara 75ml

Pão de trigo 2 unidades 100g

Margarina 1 colher de sopa 10g

Janta

20:30min

Creme de verduras

com carne

(batata, cenoura e

abóbora)

1 prato fundo 300ml

VET: 1.349,73kcal

PTN (Total): 272,24

Quadro 14: Recordatório alimentar 24 horas no HIJG.

Calculado no software Dietwin® Profissional,

38

Alimento Medida

caseira

Quantidade

ml/g

Energia

Kcal

Carboidrato

(g)

Proteína

(g)

Lipídeo

(g)

Café da manhã

Pão de trigo 1 unidade 50g 144,5 28,7 3,24 0,10

Queijo

mussarela

1 fatia 15g 30 0,50 3,0 2,0

Café Meia

xícara

30ml 2,79 0,44 3,0 0,18

Leite

integral

Meia

xícara

30ml 15,9 3,53 0,93 0.90

Açúcar 1 colher de

chá

5g 19,94 4,98 0,0 0,0

Lanche da manhã

Maçã 1 unidade 120g 52,80 8,42 0,40 0,60

Banana 1 unidade 50g 50,25 9,40 1,19 0,10

Almoço

Arroz

branco

1 colher

de servir

76,5g 148,22 29,70 1,75 0,88

Filé de

frango sem

pele

grelhado

1 pedaço

médio

100g 115,1 0,0 26,18 15,81

Feijão 1/2 concha 80ml 144,99 20,84 4,95 4,98

Salada de

alface

1 folha 5g 0,86 0,12 0,08 0,0

Lanche da tarde

Café com

leite integral

com açúcar

1 xícara 60ml 25,63 5,95 3,93 1,08

39

Alimento Medida

caseira

Quantidade

ml/g

Energia

Kcal

Carboidrato

(g)

Proteína

(g)

Lipídeo

(g)

Pão de trigo 2 unidades 100g 289 57,4 6,48 0,20

Margarina 1 colher de

sopa

10g 72 2,49 0,53 0,12

Janta

Creme de

verduras

com carne

(batata,

cenoura e

abóbora)

1 prato

fundo

300ml 237,75 22,53 12,40 6,10

195 x 4 =

780

68,06 x

4 =

272,24

33,05 x

9 =

297,45

VET:

1.349,73kcal

Quadro 15: Recordatório alimentar 24 horas no HIJG

Fonte: software Dietwin® Profissional, 2008 adaptado por MACHADO, 2011


17.

Macronutrientes,

energia e fibras

Recomendaçã

o (kcal/%)

Ingestão no

hospital

(kcal/%)


de adequação

Energia 1.590 Kcal 1.349,73 Kcal 1.349,73 Kcal 84,88%

Carboidratos 55% 57,79 780,00 105,07%

Proteínas 18% 20,17 272,24 112,05%

Gorduras totais 27% 22,04 297,45 81,62%

Fibra 25g 29,72g - 118,88%

Quadro 16 – Valores de energia, macronutrientes e fibras do recordatório alimentar 24 horas.


40


diária

Ingestão no

hospital

Porcentagem

de adequação

UL

Cálcio (Ca) 800 mg/d 374,47mg 46,80% 2,5mg/d

Ferro (Fe) 10mg/d 6 mg 60% 40mg/d

Zinco (Zn) 10mg/d 5,29mg 52,90% 12mg/d

Magnésio (mg) 110mg/d 309,35mg 281,22% 110mg/d

Selênio (Se) 20mcg/d 119,67mcg 598,35% 150mcg/d

Vitamina A 500mcg/d 348,79mcg 69,75% 900mcg/d

Vitamina C 45mg/d 69,29mg 153,97% 650mg/d

Vitamina E 7mg/d

8,37mg 119,57% 300mg/d

Quadro 17 – Micronutrientes. Recordatório alimentar 24 horas no HIJG

Calculada no software Dietwin® Profissional.

2.11.2.1 Análise dos dados

Apesar do paciente aceitar bem a dieta ofertada pelo hospital, a ingestão diária

de energia não atingiu o valor de recomendação para situação estresse (queimadura)

apresentando um risco para perda de peso.

A recomendação carboidratos e proteínas está acima do recomendado, já o

consumo de lipídeos está abaixo.

O paciente queimado grave é hipercatabólico e hipermetabólico o que afeta

diretamente no estado e na necessidade nutricional, sendo ainda um paciente com

grandes complicações clínicas, sendo assim, é fundamental uma terapia nutricional

individualizada e equilibrada, para que o mesmo não desencadeie perdas graves de peso

corporal e massa muscular, tendo como resultado final a instalação da desnutrição

energético-proteica. (PICCOLO, 2002).

A partir do Quadro 17 é possível analisar que consumo de cálcio, ferro e zinco

estão abaixo do recomendado. As vitaminas A, C e E, foram consumidas abaixo do

recomendado. Enquanto a ingestão de magnésio e fibras ultrapassou a quantidade

recomendada, é importante relatar que ingerir fibra acima da recomendação poderá

41

desencadear desconforto intestinal como formação de gases e diminuição da absorção

de vários micronutrientes, entre eles o cálcio, o zinco e o ferro. (STURMER, 2001).

O cálcio é importante para o processo de coagulação sanguínea e o zinco

estimula a cicatrização, combate a produção de espécies reativas de oxigênio e estimula

o sistema imune. As vitaminas A e E são antioxidante, estabilizam a membrana celular e

protegem as células. (SILVA, 2005).

2.12 RECOMENDAÇOES NUTRICIONAIS E CONDUTA DIETOTERÁPICA

O principal objetivo da terapêutica nutricional para casos de queimadura é

diminuir a deterioração clínica do paciente com a finalidade de prevenir a infecção,

reduzir o número de intervenções cirúrgicas, acelerar a cicatrização e o tempo de

permanência hospital. A reconstrução e a reparação de tecidos humanos necessitam

quantidades adequadas de energia, proteínas, minerais e vitaminas para alimentar os

seus mecanismos fisiológicos. (MACEDO, 2005).

Os pacientes queimados necessitam de suporte nutricional com grandes

quantidades de energia, bem como suporte nutricional individualizado, instalado

precocemente, e utilizar o trato gastrointestinal, evitando assim translocação bacteriana.

Depois do trauma há um aumento da taxa de metabolismo basal, esse aumento tem

relação com o tamanho da superfície corporal queimada, podendo atingir 150% a 200%

acima das necessidades nutricionais. A taxa de metabolismo atinge o pico entre o

segundo e o quinto dia após a queimadura, e tende a voltar ao normal entre o décimo e o

decimo quinto dia. (VANUCCHI, 2007).

A terapia nutricional é peça fundamental nos cuidados ao paciente crítico o

estado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica e deve atender às

demandas individuais, considerando-se a idade, a estatura, o peso, o estresse

metabólico, profundidade e a extensão da lesão e o estado nutricional prévio.

(FEREIRA, 2007).

No presente trabalho, as fórmulas utilizadas para calcular a necessidade

energética, levaram em consideração à superfície corporal queimada, tendo como o

objetivo de garantir um aporte energético maior ao paciente.

42

As funções das proteínas de dão através da participação da coagulação

sanguínea, da formação de anticorpos, do crescimento e reparo dos tecidos. O

Hipermetabolismo é acompanhado pelo catabolismo excessivo de proteínas e excreção

de nitrogênio urinário aumentado. Na prescrição dietoterápica para pacientes queimados

não basta apenas uma reposição calórica, prevenir ou reverter o intenso balanço

nitrogenado negativo é extremamente necessário que haja uma oferta correta de

proteínas. (VINHA, 2008).

No atual estudo de caso recomenda-se uma dieta Hiperproteica com 3,36g de

proteínas/kg/dia e um suplemento Hiperprotéico (Fortini®) com a finalidade de

potencializar a cicatrização da lesão.

Segundo Baynes (2007), uma das funções dos carboidratos é regulação do

metabolismo proteico, poupando consequentemente proteínas. O suprimento adequado

de carboidratos impede que as proteínas sejam utilizadas para a produção de energia,

equilibrando consequentemente a sua função de construção de tecidos. O baixo

consumo de carboidrato pode levar a degradação muscular e falha na cicatrização do

paciente queimado.

Com a finalidade de garantir um aporte adequado de carboidratos para o

paciente em estudo foi estipulado que 55% do valor energético total virão carboidratos.

Os lipídeos são nutrientes orgânicos, sua função principal é fornecer energia às

células outras funções são armazenar energia (reserva alimentar) dissolver algumas

vitaminas (lipossoluveis e carotenóides) e manter a temperatura corporal. Os lipídios

são componentes de membranas e são importantes para síntese de prostagladina, que

regulam o metabolismo celular, processo vascular e inflamatório. A deficiencia de

acidos graxos essenciais prejudica o processo de cicatrização, por outro lado o aporte

excessivo do mesmo pode ocasionar ao paciente, efeitos imunossupressores.

(MOREIRA 2007).

Dessa forma a prescrição da dieta é normolipídica.

As fibras alimentares possuem funções benéficas para o trato gastrintestinal

como prevenir doenças do intestino, ajuda a reduzir o risco de alguns tipos de câncer,

doenças cardíacas e controle do peso. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

Para o paciente do presente estudo foi prescrito 25g/ dia de fibras.

Os minerais e vitaminas são essenciais para o metabolismo dos nutrientes e nas

reações fisiológicas. A deficiência desses elementos poderá dificultar o processo de

43

cicatrização da lesão. O déficit pode provocar doenças ou disfunções e o excesso,

intoxicações. (MOREIRA, 2007).

Por isso, para potencializar o tratamento do paciente em estudo foram prescritos

minerais (selênio, zinco, ferro, magnésio, e cálcio) e vitaminas (A, C, E) devido a sua

importância no processo de cicatrização.

Ao efetuar os cálculos da necessidade diária energética, foram calculadas as três

fórmulas que são indicadas para pacientes queimados, posteriormente adota-se a

mediana entre as três fórmulas (Padronizado pelo Serviço de Nutrição e Dietética do

HIJG). Nesse caso foi utilizada a fórmula de Galveston (1990), totalizando 1.590 Kcal/

dia - 72 Kcal/Kg/dia.

Foi padronizado pelo Serviço de nutrição e Dietética do HIJG o emprego da

equação de Davies (1994) a fim de determinar a quantidade diária de proteínas. Os

valores alcançados foram de 296 Kcal/dia (18%) - 74 g/dia – 3,36g/kg/dia.

Em relação aos carboidratos foram utilizados 55% do valor energético diário,

recomendando-se assim, 795 Kcal/dia, 198,75g/dia. A recomendação diária de lipídeos

para o paciente foi 27% valor energético diário da dieta, totalizando: 27% = 429.3

Kcal/dia, 47,7 g de lipídeos dia. Necessidade hídrica de 1540 ml/dia.

2.13 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA DO HOSPITAL

Dieta livre, hipercalórica e hiperprotéica, administrada por via oral.

2.14 PRESCRIÇÃO PROPOSTA PELA ESTAGIÁRIA

Dieta com consistência normal, por via oral, hipercalórica (1590 Kcal/dia –

72,27 kcal/kg/dia), hiperprotéica (74g/dia - 3,36g/kg/dia), normolipídica,

normoglicídica, aporte adequado de fibras (25g/ dia), minerais e vitaminas (vitamina A,

C, E, zinco, cobre, selênio, ferro e magnésio) e fracionada em 6 vezes ao dia.

Suplemento alimentar hipercalórico e hiperprotéico no período da manhã – 10h30min.

44

A dieta elaborada pela estagiária está demonstrada nos Quadros 18 e 19.


ml/g

Café da manhã

8h00min


Requeijão 2 colheres chá cheia 10g

Café, infusão 10% Meia xícara 30ml

Leite, de vaca,

integral

Meia xícara 30ml

Açúcar, refinado 2 colheres de chá 8g

Banana 1 unidade 30g

Lanche da manhã

10:30min

Fortini ® 1 pote 200ml

Almoço

12:30min

Salada de alface 1 folha 15g

Tomate picado ¼ unidade pequena 30g

Cenoura ralada 1 porção pequena 30g

Abóbora cozida 1 colher de sopa

cheia

18g

Macarrão cozido 1 colher de mesa

cheia

70g

Molho ao sugo 2 colheres de sopa

cheias

40g

Frango, peito, sem

pele, grelhado

1 pedaço pequeno 80g

Suco de laranja lima 1 copo 100ml

45


Lanche da tarde

16:00min

Vitamina de mamão

e banana com leite

1 copo 80ml


ml/g


Margarina 1 colher de chá cheia 8g

Jantar

20:30min

Beterraba, crua

ralada

1 colher de sopa

cheia

20g

Cenoura, crua ralada 1 porção pequena 30g

Filé de peixe

(pescada) grelhado


Arroz parboilizado

tipo 1 ®

1 xícara 60g

Feijão, preto, cozido 1 concha pequena 40g

Chuchu, cozido 1 colher de sopa

cheia

30g

Suco de uva natural 1 copo 80ml

Ceia

9:30min

Salada de frutas

completa (banana,

mamão, maçã,

1 pote de sobremesa 90g

Ingestão Hídrica

(água)

6 copos

VET: 1631,61kcal

PTN (Total):

296,72Kcal

Quadro 18: Dieta prescrita pela aluna.


46

Alimento Medida

caseira

Quantidade

ml/g

Energia

Kcal

Carboidrato

(g)

Proteína

(g)

Lipídeo

(g)

Café da manhã

Pão de trigo 1 unidade 50g 144,5 28,7 3,24 0,10

Requeijão 1 colher

chá

10g 16,5 0,8 3,0 3,1

Café,

infusão

10%

Meia

xícara

30ml 2,79 0,44 3,0 0,18

Leite, de

vaca,

integral

Meia

xícara

30ml 15,9 3,53 0,93 0.90

Açúcar,

refinado

1 colher

de chá

8g 19,88 8,56 0,0 0,0

Banana 1 unidade 30g 24,6 9,44 0,66 0,15

Lanche da manhã

Fortini ® 1 pote 200ml 300 38 7 14

Almoço

Salada de

alface

1 folha 15g 2,58 0,36 0,24 0,0

Tomate

picado

¼ unidade

pequena

30g 6,45 1,43 0,29 0,9

Cenoura

ralada

1 porção

pequena

30g 30 6,4 1,10 0,25

Abóbora

cozida

1 colher

de sopa

cheia

18g 15,9 2,30 1,46 0,03

Macarrão

cozido

1 colher

de mesa

cheia

70g 101,11 11,51 2,95 0,15

Molho ao

sugo

2 colheres

de sopa

cheias

40g 77 10,90 3,61 2,98

47

Alimento Medida

caseira

Quantidade

ml/g

Energia

Kcal

Carboidrato

(g)

Proteína

(g)

Lipídeo

(g)

Frango,

peito, sem

pele,

grelhado

1 pedaço

pequeno

80g 100,1 0,0 13,18 9,81

Suco de

laranja lima

1 copo 100ml 54 13,10 0,60 0,40

Lanche da tarde

Vitamina de

mamão e

banana com

leite

integral

1 copo 80ml 62 11,92 0,64 0,64

Pão de trigo 1

unidades

50g 144,5 28,7 3,24 0,10

Margarina 1 colher

de chá

8g 32 2,09 0,43 0,10

Jantar

Beterraba,

crua ralada

1 colher

de sopa

cheia

20g 18,96 3,0 1,2 0,4

Cenoura,

crua ralada

1 porção

pequena

30g 25,84 5,70 0,80 0,15

Filé de

peixe

(pescada)

grelhado

1 pedaço

médio

100g 104 0,0 15,90 9,64

Arroz

parboilizado

tipo 1 ®

1 xícara 60g 70 21,77 1,80 0,10

48

Alimento Medida

caseira

Quantidade

ml/g

Energia

Kcal

Carboidrato

(g)

Proteína

(g)

Lipídeo

(g)

Feijão,

preto,

cozido

1 concha

pequena

40g 128 10,60 7,80 5,0

Chuchu,

cozido

1 colher

de sopa

cheia

30g 15 5,8 0,50 0,10

Suco de uva

natural

1 copo 80ml 50 10,97 0,10 0,0

Ceia

Salada de

frutas

completa

(banana,

mamão,

maçã,

1 pote de

sobremesa

90g 70 10,7 0,51 0,19

Ingestão

Hídrica

(água)

6 copos

246,72 x 4 =

986,88

74,18 x

4=

296,72

49,37 x

9 =

444,33

VET:

1631,61kcal

PTN

(Total):

296,72Kcal

Quadro 19: Dieta prescrita pela aluna.


49


21.

Macronutrientes,

energia e fibras

Porcentagem

recomendada

e Kcal

Porcentagem/

valor

consumido


de adequação

Energia 1590 Kcal/dia - 1631,61kcal 102,61%

Carboidratos 55% 59,38% 968,88 107,96%

Proteínas 18% 18,18% 296,72 101%

Gorduras totais 27% 27,23% 444,33 100,85%

Fibra 25g 25,79g - 103,16%

Quadro 20 – Macronutrientes, energia e fibras. Dieta prescrita pela aluna.



diária

Dieta

prescrita pela

estagiária

Porcentagem

de adequação

UL

Cálcio (Ca) 800 mg/d 951,54mg 118,94% 2,5mg/d

Ferro (Fe) 10 mg/d 17,64mg 176,4% 40mg/d

Zinco (Zn) 10 mg/d 11,7mg 117% 12mg/d

Magnésio 110mg/d 107,34mg 97,58% 110mg/d

Selênio (Se) 20mcg/d 42,66mcg 213,3% 150mcg/d

Vitamina A 500 mcg/d 805,35mcg 161,07% 900mcg/d

Vitamina C 45 mg/d 487mg 1082,22% 650mg/d

Vitamina E 7 mg/d

11,68mg 166,85% 300mg/d

Quadro 21 – Valores e adequação de micronutrientes.

Calculada no software Dietwin® Profissional.

50

2.14.1 Análise dos dados

Com base na necessidade calórica total obtida através da fórmula de Galveston

(1990), e demais nutrientes, a dieta prescrita pela aluna atingiu as necessidades

recomendadas a este paciente. As recomendações de todos os minerais foram

ultrapassadas, porém nenhum valor foi além do limite máximo permitido pela UL.

2.15 ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS

Consumir leite integral 3x ao dia (ajuda aumentar o aporte proteico);

Consumir alimentos ricos em ferro (ajuda na recuperação) como: feijão, folhosos

escuros, carnes, peixes e miúdos;

Consumir frutas ricas em vitamina C (ajuda na absorção do ferro e aumenta a

resistência a infecções e ajuda na cicatrização) como: morango, limão e laranja;

Consumir alimentos ricos em vitamina E como: óleo de girassol, palma, milho,

soja. Semente de girassol, germe de trigo. Outras fontes de vitamina E são grãos

integrais, peixe e vegetais verdes folhosos;

Consumir água durante o dia, (6 copos);

Ingerir frutas, verduras e legumes todos os dias;

Realizar as preparações das refeições assadas, grelhadas ou cozidas;

Realizar 6 refeições ao dia;

2.16 DESFECHO DO TRATAMENTO DIETOTERÁPICO

O paciente foi internado no dia 02 de agosto de 2011 e foi acompanhado pela

estagiária por 5 dias. Durante o acompanhamento foi possível verificar a evolução do

quadro, que por sua vez aceitava bem a dieta, possuía hábitos urinários e intestinais

51

normais, cicatriz: integra com bom aspecto sem secreção, outros curativos sem

complicações, manteve o peso corporal durante o acompanhamento.

52

3 CONCLUSÃO

O estudo de caso possibilitou o contato com a prática, contribuiu para uma

melhor formação profissional dando experiência na área hospitalar para o acadêmico de

nutrição.

Através do caso clínico foi possível conhecer a história pregressa e atual do

paciente C.A. O, possibilitando compreender a fisiopatologia da queimadura bem como

relaciona-la com a nutrição.

Por meio das medidas antropométricas, bioquímica, física e recordatório 24

horas foi possível elaborar um diagnóstico nutricional, que por vez o paciente estava se

alimentando bem, atendendo assim as necessidades energéticas, de macro e

micronutrientes. Foi possível prescrever uma conduta dietoterápica personalizada para

o mesmo. O paciente apresentou o estado nutricional de eutrofia em todos os

indicadores como P/I, E/I, IMC/I, não apresentando perda de peso durante o

acompanhamento.

As necessidades nutricionais levaram em consideração o trauma e a superfície

corporal queimada, que por sua vez exige uma dieta hipercalórica e hiperprotéica. A

conduta nutricional teve como objetivo manter o peso da paciente e acelerar a

cicatrização.

Conclui-se que a nutrição clínica contribuiu para diagnosticar o estado

nutricional, possibilitando assim intervenções com a finalidade de estimular uma

alimentação saudável, neste sentido é fundamental a presença do profissional

Nutricionista dentro de Hospitais, com a finalidade de realizar prevenção e tratamento

de doenças, estabelecendo assim práticas de monitoramento nutricional e intervenções

especificas.

53

REFERÊNCIAS

BIESEK, Simone et al. Estratégias de Nutrição e Suplementação . São Paulo: Ed.

Manole, 2005.

BAYNES, J; DOMINICZAK, M.H. Bioquímica Médica. 2 ed. São Paulo: Manole,

2007.

CLAUDINO AM, Borges MBF. Critérios diagnósticos para os transtornos

alimentares: conceitos em evolução. São Paulo, 2002.

DAMAS, T. B. Análise dos óbitos de crianças internadas por queimaduras no

hospital infantil Joana de Gusmão de janeiro de 1991 a dezembro de 2002.

Florianópolis, Universidade Federal de Santa Catarina, 2003. Disponível em: em:

http://www.bibliomed.ccs.ufsc.br/PE0490.pdf. Acesso em: 1 de setembro de 2001.

DELGADO AF, Carrazza FR, OBA J. Perspectivas futuras na terapia nutricional

infantil. Rev Bras Nutr Clin 2001.

DIETARY, reference intakes DRI Application in dietary assessment: a report of the

subcommittees on interpretation and Uses of DRI and Upper reference levels of

nutrients, and the standing Commettee on the Scientic Evaluation of Dietary Reference

Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of medicine. Washington National

Academy Press, 2001.

DIETARY, reference intakes DRI Application in dietary assessment: a report of the

subcommittees on interpretation and Uses of DRI and Upper reference levels of

nutrients, and the standing Commettee on the Scientic Evaluation of Dietary Reference

Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of medicine. Washington National

Academy Press, 2002.

FERREIRA, I.K.C. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva. Rev. Bras.

Ter.Intensiva, v.19, n.1, p.90-7, 2007.

HIRCHBRUCH, M.D.; CARVALHO, J.R. Nutrição Esportiva. Barueri: Editora

Manole, 2002.

HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas. Rio de Janeiro, RJ: Ed Reichmann

Affonso, 2002.

HERMEN, DN, Spies M – Modern burn care. Semin Pedatr Surg 2001.

IRION, Glenn. Feridas: novas abordagens, manejo clinico e atlas em cores. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

JUNIOR, EML, SERRA, MCVF. Tratado de Queimaduras. São Paulo: Atheneu;

2010.

54

KARA, IG, GOK S, HORSANLI O, Z. Estudo população baseada em questionário

sobre a prevalência e epidemiologia da queimadura paciente. Ed. Burn, 2008.

KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2007.

LEÃO, L.S.C.S; GOMES,MCR. Manual de Nutrição Clínica: para atendimento

ambulatorial adulto. Petrópolis, 2007.

LIMA, M.E.; SERRA, M.A. Tratado de queimaduras. São Paulo: Atheneu, 2004.

LIMA, O. de S.F. LIMA S. FILHO, L.M.S. Queimados: alterações metabólicas,

fisiopatologia, classificação e interseções com o tempo de jejum.Fortaleza,2005

Disponivel em: http://www.saj.med.br/uploaded/File/artigos/Queimados.pdf

Acesso em: 08 de setembro de 2011.

MACEDO, J.L.S.; et al. Fatores de risco da sepse em pacientes queimados. Rev. Col.

Bras. Cir. v.32, n.4, 2005.

MARCHESAN, W.G.; FARINA, JR.J.A. Tratamento de ferida queimada. In: Jorge,

S.A.; Dantas, S.R.P.E. Abordagem multiprofissional no tratamento de feridas. São

Paulo: Atheneu. 2003.

MACEDO JLS, Rosa S C, Macedo K C S, Castro C. Fatores de risco da sepse em

pacientes queimados. Rev Col Bras Cir. 2005.

MOIEMEN, NS. Staiano JJ, Ojeh NO, Thway Y, Frame JD. Cirurgia reconstrutiva

com um modelo de regeneração dérmica: clínica e histológico estudo. Plástica e

reconstrutiva cirurgia. 2001.

MOREIRA A.V.B. Vitaminas. In: Silva S.M.C.S, Mura J.D.P. Tratado de

alimentação, Nutrição & Dietoterapia. 1. ed. São Paulo: Roca,2007

_________MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Alimentar para a população brasileira;

promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

NETTINA, Sandra M. Prática de enfermagem. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2007.

OLSON J.A, Shike M, Ross AC. Tratado de nutrição moderna na saúde e na

doença. Barueri: Manole; 2003.

PICCOLO, N.S.; et. al. Projeto de diretrizes: Queimaduras. Associação Médica

Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,

2002.

PICCOLO, NS. Serra MCVF, Leonardi DF, Lima Jr EM, Novaes FN, Correa MD,

Cunha LR, Amaral CER, Prestes MA, Cunha SR, Piccolo MT. Queimaduras:

Diagnóstico e Tratamento Inicial. Autoria: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica,

Rio de janeiro, 2007.

REIS, N.T. Nutrição Clínica: interações. Rio de Janeiro: Rúbio, 2004.

55

SILVA, A. G. H. da; COZZOLINO, S. M. F.. Cálcio. In: COZZOLINO, S. M. F. (org.)

Biodisponibilidade dos Nutrientes. São Paulo:, Ed. Manole, 2005.

SMELTZER, S. C; BARE; B. G. Brunner & Sudarth: Tratado de Enfermagem

Queimados. 7 ed. Guanabara Koogan. 2006.

SMELTZER, S. C.; BARE, B. G.. Enfermagem na emergência. In: Brunner e

Suddarth: Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 9. ed. Rio de Janeiro, 2002

SOCIEDADE BRASILEIRA DE QUEIMADURAS – SBQ Disponível em

http://www.sbqueimaduras.com.br/sbq/ Acesso em 13 de setembro de 2011

SOMEYA, T.akao; Sekitani, Tsuyoshi; IBA, Shingo; KATO, Yusaku; Kawaguchi,

Hiroshi; SAKURAI, Takayasu A grande-área, a matriz de sensores flexíveis de

pressão com orgânicos de efeito de campo de transistores para aplicações de pele

artificial.São Paulo,2004.

STURMER, J.S. Reeducação alimentar: qualidade de vida, emagrecimento e

manutenção da saúde. Rio de Janeiro: Vozes, 2001.

VANNUCCHI, H.; MARCHINI, J.S. Nutrição e metabolismo. Rio de janeiro:

Guanabara Koogan S.A. 2006.

VASCONCELOS, F.A.G. Avaliação nutricional de coletividades. 3.ed. Florianópolis:

Ed. UFSC,2000.

VINHA PP, CUNHA SFC. Nutrição em pacientes queimados. Manual dos

residentes de nutrologia do HCFM RP-USP. 1ª ed. v. I. São Paulo:Guanabara

Koogan;2008

http://www.sbqueimaduras.com.br/sbq/

56

APÊNDICES

57

Eu (nome do participante) _________________________________, carteira de

identidade nº ________,declaro que estou esclarecido (a) sobre os objetivos e

procedimentos da pesquisa ´´O Estágio Supervisionado em Nutrição Social:

Representações, Expectativas e Recursos dos Alunos da Oitava Fase do Curso de

Graduação em Nutrição da Unisul/Pedra Branca (ANO 2011),desenvolvida por

integrantes do Grupo de Pesquisa,Educação e Práticas em Saúde Coletiva da

UNISUL.Concordo em participar como entrevistado e autorizo a publicação e/ou

apresentação dos resultados da pesquisa,desde que sejam respeitados s princípios

éticos que me foram apresentados pelos pesquisadores,a saber:

O participante tem o livre arbítrio para participar ou desistir, a qualquer

momento, do processo da pesquisa;

O anonimato do participante será mantido em todos os registros da pesquisa;

Não serão publicados dados que possam identificar o participante, bem como

pessoas por ele citadas;

A privacidade do participante será respeitada durante o todo o processo de

pesquisa, evitando a exposição desnecessária ou situação que possa causar

constrangimentos;

Não serão publicados dados cuja divulgação o participante não autorize;

O participante não será exposto a riscos de nenhuma natureza que possam ferir

sua integridade física, mental e emocional;

Serão respeitadas as expressões culturais e emocionais dos participantes em

relação ao conteúdo do estudo;

O processo da pesquisa não poderá interferir no cotidiano da vida do

participante e nem do local onde está sendo realizada a pesquisa;

Todos os momentos de integração pesquisador-sujeito serão acordados com

antecedência entre ambos e avaliados a cada fim de encontro;

APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA

Pró-Reitoria Acadêmica

Campus Grande Florianópolis

Curso de Nutrição - Estágio Supervisionado em Nutrição Social

ESTUDO DE CASO COM PACIENTE QUEIMADO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

58

O estudo será apresentado de forma fidedigna, sem distorções de dados;

Os resultados da pesquisa serão apresentados aos sujeitos participantes

envolvidos no estudo sob a forma de relatório, apresentação pública ou outra

modalidade, conforme acordado entre as partes;

Autorizo para:

FOTOS ( ) Sim ( ) Não Assinatura_____________

GRAVAÇÃO ( ) Sim ( ) Não Assinatura_____________

OBSERVAÇAO: Caso o participante não consiga ler o conteúdo desse texto, ou

não compreenda os termos nele estabelecidos, necessitará de um representante,

por ele designado, que assinará o documento após acordado com o participante.

Telefones para contato: 48-3279 1145 (Pedra Branca); 48-3621 3365 (Tubarão)

_______________________ _________________________

Participante ou Representante Cristiane C. Machado.

______________________________

Prof. Amanda Alcarraz

(Coordenador da Pesquisa) ____/___/__

Fonte de referência do modelo do Termo consentimento Livre e esclarecido:

Patrício ZM. O processo ético e estético de pesquisar: um movimento qualitativo

transformando conhecimentos e a qualidade de vida individual-coletiva.

Florianópolis: UFSC; 2004. p.

59

APÊNDICE B – Curvas de crescimento

Pce pdf clinica 13 10 11

Health & Medicine

Transcript of Pce pdf clinica 13 10 11