LAPORAN PROBLEM BASIC LEARNING

SKENARIO 2

“DEMAM TIFOID”

BLOK TROPICAL MEDICINE

Tutor: dr. Amalia Muhaimin, M.Sc

Disusun Oleh

KELOMPOK 3

Andrian Novatmiko G1A010025

Firda Sofia G1A010026

Khozatin Zuni F G1A010027

Oryzha Triliany G1A010028

Galuh Ajeng Parandhini G1A010029

Partogi Andres M G1A010030

Ning Maunah G1A010031

Fiya Yanti Fahma G1A010032

Rinda Puspita A G1A010033

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

2013

SKENARIO 2

INFO 1

An. Bobolaki-laki usia 7 tahun datang ke poli klinik dengan keluhan demam. Keluhan

tersebut dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Demam timbul perlahan,demam meningkat pada

sore hingga malam hari dan menurun saat pagi hari. Demam tidak disertai menggigil dan

tidak ada kejang. Anak sudah dibawa kedokter 4 hari yang lalu dan diberi obat penurun panas

dan puyer (tetapi tidak tau obat apa saja yang didalam puyer tersebut), setelah minum obat

panasnya turun kemudian 1 jam berikutnya kembali demam lagi. Selain demam, anak juga

mengeluhkan perut terasa sakit, mual dan muntah yang berisi makanan. Nafsu makan

menurun. BAK (+) N, namun sudah 2 hari ini anak tidak BAB. Anak tidak pernah

mengeluhkan sakit yang sama sebelumnya. Anak terbiasa jajan makanan di pinggir jalan.

INFO 2

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : tampak lemah

Kesadaran : kompos mentis

Vital Sign : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 38,5 oC

BB : 20 kg, TB : 100 cm

Mata : Konjutiva anemis (-/-), skela ikterik (-/-)

Mulut : Lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), lidah tremor (+)

Tenggorokan : Faring hiperemis (-)

Thorax : Cor dan pulmo dbn

Abdomen :

Inspeksi : Datar

Auskultas : BU (+) menurun

Perkusi : Timpani

Palpasi : Heapar taraba 1 jari BACD tepi tajam, konsistensi kenyal

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), ptekie (-/-)

INFO 3

Pemeriksaan Penunjang :

Lab Darah:

Hb : 13,7 g/dl ; HJL : 0/1/3/22/70/5

Ht : 40 %

Leukosit : 3.000/ µl

Trombosit : 270.000/mm3

INFO 4

Tes Widal :

Salmonella Thypi O 1/320

Salmonella Thypi O 1/640

Salmonella Parathypi AO (-)

Salmonella Parathypi AH (-)

Salmonella Parathypi BO (-)

Salmonella Parathypi BH (-)

IgM anti - Salmonella thypi (+)

IgG anti - Salmonella thypi (+)

INFO 6

IVFD RL 20 tpm

Inj Klolaramphenicol 4x250 mg i.v

Inj. Ondensentron 2 mg drip 1x1 pagi

Paracetamol 3-4x 259 mg p.o jika demam Diet rendah serat

1) Kejelasan Istilah dan Konsep

1. Muntah : Vomiting atau Emesis adalah suatu proses mengeluarkan isi lambung

secara paksa melalui relaksasi otot/ sphincter esophagus bagian dan terbukanya

mulut atau semburan dengan paksa isi lambung melalui lambung. Nausea adalah

perasaan atau sensasi yang tidak jelas atau perasaan sakit di bagian perut yang dapat

diikuti muntah.

2. Demam : Demam (febris) = Fever, menurut Kumala, 1998 sebagai berikut:

a. Pireksia: peningkatan temperature tubuh diatas normal (37°C / 98,7°F)

b. Setiap penyakit yang ditandai oleh peningkatan suhu tubuh

2) Identifikasi Masalah

1. Identitas : An Bobok ; Laki-laki ; usia : 7 tahun

2. Keluhan utama : Demam

3. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Onset : Sejak 7 hari yang lalu

b. Kualitas : Demam timbul perlahan, demam meningkat pada sore hingga

malam hari dan menurun pada saat pagi hari

c. Gejala penyerta : perut terasa sakit, mual muntah, nafsu makan menurun, BAK

(+) N, konstipasi sudah 2 hari

d. Faktor perberat

e. dan peringan : diberi obat penurun panas dan puyer

f. Kualitas : terutama pada malam hari.

g. Kuantitas : -

h. Kronologi : -

4. Riwayat Sosial Ekonomi : Anak terbiasa jajan makanan di pinggir jalan

3) Analisis Masalah

1. Anamnesis Tambahan

2. Mekanisme demam secara umum

3. Mekanisme Mual dan Muntah

4. Jenis-jenis demam

5. Diagnosis Banding ( Zatin)

6. Epidemiologi Demam Tifoid

7. Etiologi dan faktor resiko

8. Penegakan Diagnosis (Zatin)

Jawaban dari Permasalahan diatas

1. Anamnesis Tambahan

a. Gejala penyerta

+ An Bobok demamnya disertai nyeri perut tidak ?

+ nyeri perutnya di bagian mana ?

b. Riwayat Penyakit Keluarga :

+ Teman atau keluarga ada yang memiliki gejala demam yang sama dengan An

Bobok?

c. Progresifitas

d. Riwayat Penyakit Dahulu :

+ An Bobok sebelumnya pernah memiliki gejala demam yang sama ?

2. Jenis-jenis demam

Beberapa tipe yang mungkin kita jumpai, antara lain :

1. Demam Septik:

Pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ketingkat yang tinggi sekali pada

malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi hari. Sering disertai

keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut turun ketingkat

yang normal dinamakan juga demam hektik.

2. Pada tipe demam remiten

suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.

Perbedaan suhu yang mungkin tercatat dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar

perbedaan suhu yang dicatat pada demam septik.

3. Pada tipe damam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang normal selama

beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua hari sekali

disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam diantara dua serangan demam

disebut kuartana.

4. Demam Kontinyu:

Pada tipe demam kontinyu variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari satu

derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia.

5. Demam Siklik:

Pada tipe demam siklik terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti

oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti oleh kenaikan

suhu seperti semula. Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan

suatu penyakit tertentu, seperti misalnya tipe demam intermiten untuk malaria.

Seorang pasien dengan keluhan demam mungkin dapat dihubungkan segera dengan

suatu sebab yang jelas, misalnya : abses, pneumonia, infeksi saluran kencing atau

malaria; tetapi kadan-kadang sama sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau

common cold. Dalam peraktek 90 % dari para pasien dengan demam yang baru saja

dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza

atau penyakit virus sejenis lainnya. Namum hal ini tidak berarti bahwa kita tidak

harus tetap waspada terhadap suatu infeksi bakterial. Kausa demam selain infeksi juga

dapat disebabkan oleh keadaan toksemia, karena keganasan atau reaksi terhadap

pemakaian obat. Juga gangguan pada pusat regulasi suhu sentral dapat menyebabkan

peninggian temperatur seperti pada heat stroke, perdarahan otak, koma atau gangguan

sentral lainnya. Pada perdarahan internal pada saat terjadinya reabsorpsi darah dapat

Endogen Eksogen

Pirogen

Mikroorganisme : toksin

(endotoksin)

IL-1; IL-6; TNFα; IFN Stimulasi leukosit

(limfosit, monosit, neutrofil)

OVLT (corpus kalosum lamina terminalis: batas

sirkulasi dan saraf otak)

PGE2

Area pre-optik/ nucleus pre-optik ventromedial

Neuron sensitif panas

Neuron sensitif dingin

(+) (-)

↑ pembuangan panas

↓ pembuangan panas

Suhu pre-optik ↓Set point hipotalamus berubah

Saraf simpatetik Pusat vasomotor

Perubahan perilaku

Piloereksi (menggigil);

produksi panas

Vaso konstriksi Penyesuaian lingkungan

Demam

pula menyebabkan peningkatan temperatur. Kemungkinan beberapa hal secara khusus

perlu diperhatikan pada demam, adalah cara timbul demam, lama demam, sifat harian

demam, tinggi demam dan keluhan serta gejala lain yang menyertai demam. Demam

yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan oleh penyakit virus.

4. Mekanisme demam (Ganong, 2003) :

5. Mekanisme Mual dan Muntah ( Despopoulos & Silbernagl, 2003) :

6. Diagnosis Banding

1) Dengue Fever (DF)

Tanda dan Gejala

Demam akut selama 2-7 hari, ditandai dua atau lebih manifestasi klinis dibawah

ini (Sudoyo,2009) :

1. Nyeri kepala

2. Nyeri retro orbital

3. Mialgia/ atralgia

4. Ruam kulit

5. Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)

6. Leukopenia

Dengue Haemorrhagiec Fever (DHF)

Bedasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal di

bawah ini dipenuhi (Sudoyo,2009) :

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

a. Uji bendung positif

b. Petekie, ekimosis, atau purpura

c. Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) atau perdarahan

ditempat lain.

d. Hematemesis atau melena.

3. Trombositopenia ( jumlah trombosit <100.000/ul)

4. Terdapat minimal satu tanda-tanda kebocoran plasma, yaitu peningkatan

hematokrit >20% dibanding standart sesuai dengan umurdan jenis kelamin.

5. Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites, atau hipoproteinemia.

2) Malaria

Penyebab penyakit malaria di Indonesia adalah genus plasmodia family

plasmodiidae dan ordo coccidiidae, Sampai saat ini dikenal 4 (empat) macam

parasit malaria yaitu (Harijanto,2000) :

Penggolongan spesies malaria berdasarkan manifestasinya :

P. vivax P. ovale P.malariae P. falciparm

Nama

malaria

Malaria

tertianMalaria ovale

Malaria

quartianaMalaria serebral

Munculnya

demamhari ke 3 - hari ke 4

Tidak teratur,

menyerang

bagian otak

Pola awal

demamTidak teratur Tidak teratur teratur continue

Perioditas 48 jam 48 jam 72 jam 36-48 jam

Berat Sedang-berat ringan Sedang-berat berat

Anamnesis

Keluhan Prodormal :

Lesu, malaise, sakit kepala, anoreksia, diare ringan, nyeri sendi dan tulang

Trias Malaria :

1. Periode dingin = Mulai menggigil, menggunakan selimut dan baju tebal,

kadang disertai muntah dan kejang

2. Periode panas = Muka menjadi Merah, sakit kepala, nadi cepat

3. Periode berkeringat = suhu turun dengan cepat

Pemeriksaan fisik

1. Splenomegali

2. Anemia P. falciparm

2) Tifoid

Demam tifoid atau typhoid fever adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi

bakteri Salmonella enterica, khususnya turunannya yaitu Salmonella typhi yang

terutama menyerang bagian saluran pencernaan. Penyakit ini dapat ditemukan di

seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar

oleh tinja. Sumber penularan penyakit demam tifoid adalah penderita yang aktif,

penderita dalam fase konvalesen, dan kronik karier. Demam tifoid adalah penyakit

sistemik yang akut yang mempunyai karakteritik demam, sakit kepala dan rasa

tidak enak pada bagian abdomen berlangsung lebih kurang 3 minggu yang juga

disertai gejala-gejala perut pembesaran limpa dan erupsi kulit

3) Paratifoid

Secara patologis maupun secara klinis,demam paratifoid sama dengan demam

tifoid. Namun gejala klinisnya lebih ringan. Etiologi demam paratifoid adalah

Salmonella enteridis. Terdapat tiga bioserotipe Salmonella enteridis, yaitu

bioserotipe paratyphi A, paratyphi B (Salmonella schottmuelleri) dan paratyphi C

(Salmonella hirschfeldii) (Rampengan, 2007).

Kesmpulan :

Diagnosis banding demam tifoid adalah malaria dan infeksi virus lainnya seperti

Paratifoid A, B dan C, demam berdarah (Dengue fever). Pada malaria sifat demam

adalah intermitten atau terus menerus disertai menggigil dan berkeringat. Pada

demam berdarah atau dengue fever ditemukan gejala berupa demam akut 2-7 hari

dan biasanya bifasik, dan disertai dengan manifestasi perdarahan. Demam

paratifoid dibedakan melalui uji WIDAL

6. Epidemiologi Demam Tifoid dan Distribusi dan Frekwensi

a. Orang

Demam tifoid dapat menginfeksi semua orang dan tidak ada perbedaan yang

nyata antara insiden pada laki-laki dan perempuan.

Insiden pasien demam tifoid dengan usia 12 – 30 tahun 70 – 80 %, usia 31 – 40

tahun 10 – 20 %, usia > 40 tahun 5 – 10 %.

Menurut penelitian Simanjuntak, C.H, dkk (1989) di Paseh, Jawa Barat terdapat

77 % penderita demam tifoid pada umur 3 – 19 tahun dan tertinggi pada umur

10 -15 tahun dengan insiden rate 687,9 per 100.000 penduduk. Insiden rate pada

umur 0 – 3 tahun sebesar 263 per 100.000 penduduk.

b. Tempat dan Waktu

Demam tifoid tersebar di seluruh dunia. Pada tahun 2000, insiden rate demam

tifoid di Amerika Latin 53 per 100.000 penduduk dan di Asia Tenggara 110 per

100.000 penduduk.6 Di Indonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang

tahun, di Jakarta Utara pada tahun 2001, insiden rate demam tifoid 680 per

100.000 penduduk dan pada tahun 2002 meningkat menjadi 1.426 per 100.000

penduduk.

7. Etiologi dan faktor resiko

Etiologi Demam tifoid

Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi atau Salmonella

paratyphi dari Genus Salmonella. Bakteri ini berbentuk batang, gram negatip,

tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagella (bergerak

dengan rambut getar). Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam

bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. Bakteri ini dapat mati dengan

pemanasan (suhu 600C) selama 15 – 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan

khlorinisasi. Salmonella typhi mempunyai 3 macam antigen, yaitu : 12

1. Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman.

Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida atau disebut juga

endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan

terhadap formaldehid

2. Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak pada flagella, fimbriae atau pili dari

kuman. Antigen ini mempunyai struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap

formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol.

3. Antigen Vi yang terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat

melindungi kuman terhadap fagositosis.

Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan

menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin.

Faktor resiko demam tifoid

a. Faktor Host

Manusia adalah sebagai reservoir bagi kuman Salmonella thypi. Terjadinya

penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui makanan/minuman yang

tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau carrier yang biasanya

keluar bersama

b. Faktor Agent

Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella thypi. Jumlah kuman yang

dapat menimbulkan infeksi adalah sebanyak 105 – 109 kuman yang tertelan

melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. Semakin besar jumlah

Salmonella thypi yang tertelan, maka semakin pendek masa inkubasi penyakit

demam tifoid.

c. Faktor Environment

Demam tifoid merupakan penyakit infeksi yang dijumpai secara luas di daerah

tropis terutama di daerah dengan kualitas sumber air yang tidak memadai dengan

standar hygiene dan sanitasi yang rendah. Beberapa hal yang mempercepat

terjadinya penyebaran demam tifoid adalah urbanisasi, kepadatan penduduk,

sumber air minum dan standart hygiene industri pengolahan makanan yang masih

rendah.

8. Penegakan Diagnosis

A. Anamnesis dan pemeriksaan Fisik

Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar anamnesis, gambaran klinik

dan laboratorium (jumlah lekosit menurun dan titer widal yang meningkat) .

Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada salah satu biakan.

Adapun beberapa kriteria diagnosis demam tifoid adalah sebagai berikut.

Tiga komponen utama dari gejala demam tifoid yaitu:

1. Demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari). Demam naik secara

bertahap lalu menetap selama beberapa hari, demam terutama pada sore/

malam hari.

2. Gejala gastrointestinal; dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah,hilang

nafsu makan dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi

hiperemi.

3. Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran; sakit kepala, kesadaran berkabut,

bradikardia relatif.

Kriteria Zulkarnaen:

Febris > 7 hari, naik perlahan, seperti anak tangga bisa remitten atau kontinua,

disertai delirium/apatis, gangguan defekasi.

Terdapat 2 atau lebih :

o Leukopeni.

o Malaria negatif.

o Kelainan urin tidak ada.

Terdapat 2 atau lebih :

o Penurunan kesadaran.

o Rangsang meningeal (-).

o Perdarahan usus (+).

o Bradikardi relatif.

o Hepatomegali dan / Splenomegali.

Dengan pemberian chloramfenicol 4 x 500mg, suhu akan lisis dalam 3 - 5 hari.

Temperatur turun, nadi naik; disebut sebagai “Toten creutz” (suatu keadaan

pada demam tifoid, dimana setelah terjadi penurunan temperatur tubuh, denyut

nadi mulai naik).

Kriteria diagnosa yang lain ditegakkan dari :

Riwayat dan gejala klinik sesuai untuk typhus (5 gejala kardinal dianggap

sebagai positif, 3 gejala kardinal curiga).

o Gejala kardinal (Manson-Bahr (1985))

1. Demam.

2. Bradikardi relatif.

3. Toxemia yang karakteristik; sering neutropenia dengan limfositosis relatif.

4. Hepatomegali/ Splenomegali

5. Rose spot (bercak/flek merah muda; pada orang kulit putih).

o Gejala lainnya :

1. Distensi abdomen.

2. Pea soup stool.

3. Perdarahan intestinal

Biakkan Salmonella typhi positif

Tes widal meningkat atau peninggian ≥ 4x pada 2 kali pemeriksaan selama 2-3

minggu.

Kultur/biakan empedu (+), Media agar Seboroud (Harrison TR et al. 2005).

B. Pemeriksaan Laboratorium :

1. Hematologi

Kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit

perdarahan usus atau perforasi.

Hitung leukosit sering rendah (leukopenia), tetapi dapat pula normal atau

tinggi.

Hitung jenis leukosit: sering neutropenia dengan limfositosis relatif.

LED ( Laju Endap Darah ) : Meningkat

Jumlah trombosit normal atau menurun (trombositopenia).

2. Urinalis

Protein: bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam)

Leukosit dan eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

3. Kimia Klinik

Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan

sampai hepatitis Akut.

4. Imunorologi

Widal

Pemeriksaan serologi ini ditujukan untuk mendeteksi adanya

antibodi (didalam darah) terhadap antigen kuman Samonella typhi / paratyphi

(reagen). Uji ini merupakan test kuno yang masih amat popular dan paling

sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini endemis seperti di

Indonesia. Sebagai uji cepat (rapid test) hasilnya dapat segera diketahui. Hasil

positif dinyatakan dengan adanya aglutinasi. Karena itu antibodi jenis ini

dikenal sebagai Febrile aglutinin. Hasil uji ini dipengaruhi oleh banyak faktor

sehingga dapat memberikan hasil positif palsu atau negatif palsu. Hasil positif

palsu dapat disebabkan oleh faktor-faktor, antara lain pernah mendapatkan

vaksinasi, reaksi silang dengan spesies lain (Enterobacteriaceae sp), reaksi

anamnestik (pernah sakit), dan adanya faktor rheumatoid (RF). Hasil negatif

palsu dapat disebabkan oleh karena antara lain penderita sudah mendapatkan

terapi antibiotika, waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit,

keadaan umum pasien yang buruk, dan adanya penyakit imunologik lain.

Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O =

1/160 , bahkan mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi

mengingat penyakit demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat

setelah akhir minggu. Pemeriksaan serologik Widal (titer Aglutinin OD)

sangat membantu dalam diagnosis walaupun ± 1/3 penderita memperlihatkan

titer yang tidak bermakna atau tidak meningkat. Uji Widal bermanfaat bila

dilakukan pemeriksaan serial tiap minggu dengan kenaikan titer sebanyak 4

kali. Beberapa laporan yang ada tiap daerah mempunyai nilai standar Widal

tersendiri, tergantung endemisitas daerah tersebut. Misalnya : Surabaya titer

OD > 1/160, Yogyakarta titer OD > 1/160, Manado titer OD > 1/80, Jakarta

titer OD > 1/80, Ujung Pandang titer OD 1/320.

Elisa Salmonella typhi/paratyphi lgG dan lgM

Pemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap

lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi

Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga

dapat segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/ Paratyphoid

dinyatakan:

1. Bila lgM positif menandakan infeksi akut;

2. Jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/

daerah endemik.

5. Mikrobiologi

Kultur biakan empedu

Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan

Demam Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil: jika hasil positif maka

diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid.

Sebaliknya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid/

Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa

faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah

tidak segera dimasukan ke dalam media biakan empedu (darah dibiarkan

membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat

pengambilan darah masih dalam minggu pertama sakit, sudah mendapatkan

terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi. Kekurangan uji ini adalah

hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan

kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni

ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal

sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/ carrier digunakan urin dan

tinja. Biakan tinja dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin

pada minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan

ditemukannya Salmonella.

6. Biologi molekular.

PCR (Polymerase Chain Reaction)

Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan

perbanyakan DNA kuman yang kemudian diindentifikasi dengan DNA probe

yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam

jumlah sedikit (sensitivitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula.

Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta

jaringan biopsi.

Berangkat dari beberapa kriteria diagnosis diatas, penegakkan diagnosis

demam tifoid pada pasien ini dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang, dalam hal ini adalah pemeriksaan laboratorium.

Melalui anamnesis, ditemukan adanya gejala panas yang dialami pasien

sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Panas tinggi pada perabaan,

bersifat naik turun, Panas terutama pada malam hari. Tipe panas yang ditemui

pada pasien ini berupa panas yang naik secara bertahap lalu menentap selama

beberapa hari (1 minggu) dan panas terutama pada malam hari. Poin ini

memenuhi salah satu komponen kriteria penegakkan diagnosis demam tifoid

yaitu demam yang berkepanjangan (lebih dari 7 hari) dengan sifat demam

yang naik secara bertahap lalu menentap selama beberapa hari, demam

terutama pada sore/ malam hari. Panas yang naik turun dan terus menerus

menggambarkan demam yang bersifat remitten juga bersifat kontinua. Panas

yang tidak disertai menggigil dan berkeringat membedakan jenis panas pada

trias malaria. Batuk tidak ada; batuk perlu ditanyakan untuk menyingkirkan

adanya infeksi saluran pernapasan yang mana panas dapat muncul sebagai

salah satu manifestasi klinisnya. Demam tifoid merupakan salah satu

bekteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh. Demam disebabkan karena

salmonella thypi dan endotoksinnya merangsang pembentukan dan pelepasan

zat pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang.

Sakit kepala juga dikeluhkan pasien, seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul

pada kepala bagian depan. Demam yang tinggi dapat menimbulkan sakit

kepala, sakit kepala pada demam tifoid biasanya terjadi di daerah frontalSakit

kepala juga merupakan salah satu tanda gangguan sistem saraf pusat. Mual dan

muntah dialami pasien bersamaan dengan panas. Nyeri ulu hati juga dialami

penderita. Nafsu makan penderita menurun dan diikuti lemah badan. Buang air

besar cair sejak 5 hari yang lalu, warna kuning kecoklatan. Buang air kecil

biasa. Bakteri Salmonella typhi berkembang biak di hati dan limpa, akibatnya

terjadi pembengkakan dan akhirnya menekan lambung sehingga terjadi rasa

mual. Dikarenakan mual yang berlebihan, akhirnya makanan tak bisa masuk

secara sempurna dan biasanya keluar lagi dimuntahkan lewat mulut. Diare atau

mencret terjadi karena sifat bakteri yang menyerang saluran cerna

menyebabkan gangguan penyerapan cairan yang akhirnya terjadi diare.

Melalui pemeriksaan fisik ditemukan hiperpireksia (suhu badan 39,50C).

Suhu pada demam tifoid meningkat dan bertahap seperti tangga, mencapai

puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39o - 40oC 9. Tanda vital lain yang

ditemukan adalah bradikardi relatif dimana pada suhu badan 39,50C denyut

nadi 80x/ menit. Yang semestinya nadi akan meningkat bersama dengan

peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan

suhu tubuh. Normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak 18x/ menit

pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1oC, pada demam typoid denyut

nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya, hal ini disebabkan

oleh karena efek endotoksin pada. Pada pemeriksaan mulut ditemukan ada

lidah kotor. Khas lidah pada penderita demam tifoid adalah kotor di tengah,

tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Pada pemeriksaan abdomen,

ditemukan adanya nyeri tekan epigastrium dan hepatomegali dimana hepar

teraba 1 jari di bawah arcus costae. Sebagaimana diketahui bahwa bakteri

Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman,

sehingga terjadi infeksi saluran pencernaan yaitu usus halus. Kemudian

mengikuti peredaran darah, menyebabkan bakterimia kemudian akan masuk

melalui sirkulasi portal dari usus kemudian berkembang biak di hati dan limpa,

akibatnya terjadi pembengkakan (hepatomegali) dan akhirnya menekan

lambung. Hal inilah yang menyebabkan adanya rasa nyeri ketika epigastrium

ditekan. Hepatomegali terjadi pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II

sampai dengan masa konvalesens.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukopeni dimana leukosit

5.800/ mm3. Pada demam tifoid darah tepi dapat terjadi kekurangan darah dari

ringan sampai sedang karena efek kuman yang menekan sumsum tulang.

Leukosit dapat menurun hingga < 3.000/mm3 dan ini ditemukan pada fase

demam. Pemeriksaan serologi test WIDAL diperoleh titer Typhi O 1/320. Tes

Widal dilakukan untuk mengukur antibodi terhadap antigen O dan H pada

Salmonella Typhi. Tes widal (O dah H agglutinin) mulai positif pada hari

kesepuluh dan titer akan semakin meningkat sampai berakhirnya penyakit.

Pengulangan tes widal selang 2 hari menunjukkan peningkatan progresif dari

titer agglutinin (diatas 1:200) menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif

demam tifoid9. Peningkatan titer uji WIDAL empat kali lipat selama 2-3

minggu memastikan diagnosis demam tifoid. Reaksi WIDAL tunggal dengan

titer antibodi O 1:320 atau titer antibodi H 1:640 menyokong diagnosis demam

tifoid pada pasien dengan gambaran klinis yang khas.

Diagnosis demam tifoid dan sindrom dispepsia pada pasien ini ditegakkan

berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

laboratorium. Berdasarkan Kriteria Zulkarnaen, gejala pasien ini memenuhi:

Febris > 7 hari, yang naik perlahan kemudian menetap, demam bersifat

remitten atau kontinua, gangguan defekasi berupa diare.

Terdapat: Lekopeni, Malaria negatif, Kelainan urine tidak ada.

Terdapat: Bradikardi relatif, Hepatomegali

Temperatur turun, nadi naik : “Toten creutz” ( terjadi pada hari keempat

dan kelima perawatan, dimana nadi mulai naik saat temperatur pasien mulai

turun).

Pasien juga ditemukan 3 komponen utama demam tifoid, yaitu:

1. Demam yang berkepanjangan (1 minggu). Sifatnya remitten dan kontinu

dan demam terutama pada malam hari.

2. Gejala gastrointestinal; berupa, diare, mual, muntah, hilang nafsu makan,

hepatomegali, dan lidah kotor tepi hiperemi.

3. Gangguan susunan saraf pusat/ kesadaran; sakit kepala, bradikardia relatif.

Dengan hasil pemeriksaan Laboratorik:

1. Leukopenia

2. Reaksi widal (+) : titer > 1/200.

Jadi uji WIDAL dengan titer Typhi O 1/320 disertai dengan

gambaran klinik yang khas pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis demam

tifoid. Namun Tes Widal kadang kurang akurat, di mana ia bisa memberi hasil

positif-palsu dan negatif-palsu. Hal ini justru dapat memberi suatu kesalahan

mendiagnosa sebagai demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan dengan cara

menguji sampel tinja atau darah untuk mengetahui adanya bakteri Salmonella

spp dalam darah penderita. Pemeriksaan “Gold Standard” untuk demam tifoid

adalah kultur darah (biakan empedu) (Widodo, djoko. 2006).

Salmonella typhii

Lambung

Masuk ke dalam usus halus

Berkmbang biak

Sebagian dimusnahkan dalam Lambung

Bila respon imun humoral mukosa (IgA) kurang baik, makan kuman menmbusl sel epitel. Ke Lamina Propia hidup dan berkmbang dlm makrofag

Dibawa ke plak peyere ilieum distal dan kemudian ke KGB mesnterika...Melalui duktus thoracicus kuman masuk ke sirkulasi darah

Dalam plak peyeri makrofag hiperaktif....terjadi hiperplasia jaringan ( S.thpii intra makrofag induksi reaksi hipersensitifitas tipe lambat, hiperplasia jaringan, nekrosis organ

Perdarahan saluran cerna dan terjadi perforasi

Menyebar ke seluruh organ retikolo endotelial, tubuh, trtama hati dan limpa. Di organ kuman meniggalkan sel fagosit dan berkmbang biak di luar sel.

Masuk kedalam sirkulasi darah

Oleh karena makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif, maka saat fagositosis kuman S typhi terjadi mediator inflamasiGejala infeksi inflamasi : demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut instabilitas vaskular

Endokrin menempel di reseptor sel endotel kapiler dgn menimbulkan gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernafan dan gangguan organ lain

9. Patomekanisme Tifoid (Widodo, 2009)

10. Penatalaksana

1. Farmakologis (Depkes RI, 2006)

: 1) Antipiretik : Paracetamol

2) Anti emetic : ondansentro

3) Roboransia/Vitamin

4) Diare : supportif dengan infuse RL

5) Pemberian antibiotic

Tabel Antibiotik untuk penderita demam tifoid

Antibiotik lini pertama untuk demam tifoid adalah

1. Kloramfenikol

2. Ampisillin atau Amoxcisillin

3. Trimetropim-Sulfometoksazol

Antibiotik lini kedua untuk penderita demam tifoid adalah

1. Seftriakson

2. Cefixim

3. Quinolon (tidak diberikan pada anak-anak)

2. Non Farmakologis

1. Tirah baring

2. Pemberian nutrisi

a. Cairan : Cairan diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien dengan

kandungan elekrolit dan kalori yang optimal

b. Diet : Cukup kalori dan cukup protein, rendah serat

c. Perawatan

Penderita demam tipoid perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi,

observasi serta pengobatan. Penderita hatus istirahat 5-7 hari bebas panas,

tetapi tidak harus tirah baring sempurna seperti pada perawatan demam

tipoid di masa lampau. Mobilisasi dilakukan sewajarnya , sesuai dengan

situasi dan kondisi dari penderita. Pada penderita dengan kesadaran yang

menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi serta tanda-tanda

komplikasi demam tipoid. Lamanya perawtan di rumah sakit, tergantung

pada kondisi penderita (Laurentz, 1997).

Perawatan biasanya bersifat simptomatis istrahat dan dietetik.

Tirah baring sempurna terutama pada fase akut. Pasien harus berbaring di

tempat tidur selama tiga hari hingga panas turun, kemudian baru boleh

duduk, berdiri dan berjalan. Masukan cairan dan kalori perlu diperhatikan.

Dahulu dianjurkan semua makanan saring, sekarang semua jenis makanan

pada prinsipnya lunak, mudah dicerna, mengandung cukup cairan , kalori,

serat, tinggi protein dan vitamin, tidak merangsang dan tidak

menimbulkan banyak gas. Makanan saring / lunak diberikan selama

istirahat mutlak kemudian dikembalikan ke makanan bentuk semula

secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi. Misalnya hari I makanan

lunak, hari II makanan lunak, hari III makanan biasa, dan seterusnya.

11. Pencegahan

Tindakan preventif sebagai upaya pencegahan penularaan dan kasus luar biasa

(KLB) demam tifoid mencangkup beberapa aspek :

1. Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi S typii akut maupun

karier. Kegiatan ini dilakukakan di rumah sakit, klinik maupun dirumah dan

lingkungan sekitar orang yang telah diketahui pengidap S Typii.

2. Tindakan preventif berdasarkan lokasi daeran yaitu :

a. Daerah non-endemik

- Sanitasi air dan kebersihan lingkungan

- Penyaringan pengelola pembuatan/distributor/ penjualan makaan dan

minuman

- Pencarian dan eliminasi sumber penularan

b. Daerah endemik

- Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan minuman yang

memenuhi standar prosedur kesehatan (perebusan > 75 oC, iodisasi,

dan kloronisasi)

- Pengunjung kedarah ini harus minum air yang telah melalui

pendidihan

- Vaksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun

pengunjung

Jenis Vaksin =

Vaksin oral –Ty21a (Vivotif Berna)

Vaksin parenteral - ViCPS (Typhim Vi / Pasteur Merieux)

(Widodo, 2002) .

12. Komplikasi

Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam (Widodo, 2002).:

1. Komplikasi intestinal

oPerdarahan usus

oPerforasi usus

oIleus paralitik

2. Komplikasi ekstraintestinal

oKomplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis),

miokarditis, trombosis dan tromboflebitis.

oKomplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi

intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.

oKomplikasi paru: pneuomonia, empiema dan pleuritis.

oKomplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis.

oKomplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis.

oKomplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis.

oKomplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis

perifer, sindrim Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia.

Pada pasien ini tidak terjadi komplikasi karena penyakit demam tifoid cepat

didiagnosis dan segera diberikan penanganan yang tepat.

13. Prognosis

Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat

kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi salmonella, serta cepat dan tepatnya

pengobatan. Angka kematian pada anak – anak 2,6% dan pada orang dewasa 7,4%,

rata-rata 5,7% %. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad bonam, kerena keadaan

umum pasien yang baik serta cepat dan tepatnya pengobatannya (Mansjoer,

Arif,2000)

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI. 2006. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Pedoman

Pengendalian Demam Tifoid. Jakarta : Depkes RI

Despopoulos & Silbernagl. 2003. Color Atlas Of Physiology Chapter 9. Elsevier: Philadelpia

Ganong, William F. 2001. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC.

Harrison TR et al. 2005 Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. Philadelphia:

McGrawHill;. p.898-890

Harjanto,N.2000.Malaria Epideomologi,Pathogenesis, Manifestasi Klinis dan

Penanganan.Jakarta: EGC

Laurentz, dr. I.R. 1997. Penyakit Infeksi Tropika pada Anak. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Mansjoer, Arif dkk. 2000 Demam Tifoid. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi ketiga.

Jakarta: Penerbit Media Aesculapius FKUI. p.421-425

Rampengan, T.H. 2007. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Jakarta:EGC

Widodo, Djoko. 2009. Demam tipoid dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak infeksi dan

Penyakit Tropis. Edisi Pertama.FKUI

Widodo, djoko. 2006 Demam Tifoid. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi 4.

Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia p.1774-1775