PATOLOGIE DEL SONNO DI INTERESSE PER IL MEDICO DEL LAVORO

R.ManniUS Medicina del SonnoIRCCS C. MONDINO Pavia

Adequate alertness is necessary for well-being and performance in modern society…

ICSD 2005

SONNOLENZAconseguenze

Incidenti domestici

Infortuni sul lavoro

Incidenti stradali

Sonnolenza rilevante fattore di Sonnolenza rilevante fattore di rischio di incidenti stradali

- George C. et al. Lancet 1987 - Horne JA, Reyner LA BMJ 1995- Dement WC N Eng Med 1997 - Garbarino et al. Sleep 2001

Le percentuali attribuite alla sonnolenza sono variabili

(U.S.A. 3%) (U.K. 23%)

rischio di incidenti stradali

FATTORI DI VARIABILITA’FATTORI DI VARIABILITA’• Differenti metodi adottati dalla Polizia• Differenti definizioni di sonnolenza (colpo di sonno)• Differente sensibilizzazione degli operatori di Polizia• Sonnolenza come co-fattore di altre cause più evidenti (velocità eccessiva, condizione climatiche, guasti meccanici, guida distratta, etc)

Epidemiologia incidenti stradaliEpidemiologia incidenti stradaliSTATISTICHE UFFICIALI

11--3%3% USA USA - Lyznicki JM, et al. JAMA, 1998

3.2%3.2% ItaliaItalia - Garbarino S, et al. Sleep, 2001

STUDI SUL CAMPO1616--20%20% Gran BretagnaGran Bretagna Horne JA, et al. , Br Med J, 1995

1212--18%18% EmiliaEmilia--Romagna eRomagna e LombardiaLombardiaMondini S, et Al. Proceeding della LV Conferenza del Traffico e della Circolazione, 1999

STIME

21.9%21.9% Italia Italia - Garbarino S, et al. , Sleep, 2001

Messaggi Autostradali 2005Messaggi Autostradali 2005

1 MORTO SU 5 E’ PER COLPO DI SONNO1 MORTO SU 5 E’ PER COLPO DI SONNO

LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA

Problema Clinico

Problema medico-legale

LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA

Perché la Sonnolenza e’ un fenomeno Multidimensionale

• Sonnolenza Soggettiva

Valutazione Introspettiva

• Riflette il bisogno di sonno ma anche il desiderio di sonno• Va in sovrapposizione con la sensazione di astenia• E’ influenzata dal tono dell’umore

• Sonnolenza Oggettiva

Indici ComportamentaliIndici ElettrofisiologiciIndici di Performance

LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA

ETEROGENEITA’ DEI QUADRI

SubcontinuaAccessuale “attacchi di sonno”Microsleep

Ricorrente ciclica

MICROSLEEP

Occorrenza transitoria( max 30 secondi) di brusco passaggio da veglia a sonno (fasi 1, 2, 3,4 NREM o fase REM)

Consapevolezza di grado variabile della modificazione del livello di vigilanza

MICROSLEEPconseguenze

Calo di performace attentiveComportamenti di tipo automatico

MICROSLEEPMICROSLEEPLapseLapse di performance in macchinista di treno di performance in macchinista di treno

[test di simulazione][test di simulazione]

TorsvallTorsvall L and L and AkerstedtAkerstedt T 1987T 1987

MicrosleepMicrosleep

LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA

ETEROGENEITA’ DEI QUADRI

BambiniAdulti Anziani

Sesso

LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA E’ UNA PROCEDURA COMPLESSA

La sonnolenza puo’ mimare altre condizioni Patologiche

Crisi Epilettiche

Assenza Piccolo MaleCrsi Parziali ComplesseStati postcritici

CATEGORIE EZIOLOGICHE DI SONNOLENZA ECCESSIVA

IPERSONNIE DA DISTURBI DEL RITMO CIRCADIANO

Jet LagDelayed Sleep Phase Syndrome

Advanced Sleep Phase SyndromeShift Work

IPERSONNIE DI ORIGINE CENTRALE

Narcolessia

Ipersonnia Idiopatica

Ipersonnie CiclicheSindrome di Klein-Levine

IPERSONNIE SINTOMATICHE

Post-TraumaticheDa espansi cerebrali

Da infezioni SNCTossico-sismetaboliche

IatrogenePsicogene

Da Sleep ApneaDa Movimenti periodici in Sonno

Da Alterata Igiene del Sonno

Altre Patologie Prader-Willi;Malattia di Steinert; Sclerosi Multipla;Morbo di Parkinson

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DI IPERSONNIATappe nella Procedura

• Verificare se il livello di sonnolenza puo’considerarsi patologico

• Identificare il quadro sindromico e supporre l’eziologia

• Procedere all’inquadramento strumentale, se necessario

• Instaurare opportuno trattamento

SONNOLENZA

DIURNA

FISIOLOGICA PatologicaPatologica

Sonnolenza post-prandialeLungo dormitoreTipologia circadiana CICLICA

CONTINUAACCESSUALE

SONNOLENZA PATOLOGICA

Quando la sonnolenza si manifesta in situazioni inappropriate, nelle ore

diurne e con riduzione della performancepsicosociale

STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA

• ANAMNESI

• SCALE SOGGETTIVE STANDARDIZZATE

• TEST STRUMENTALI

L’ANAMNESI NELLA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA

MEDICA

PSICHIATRICA

IPNOLOGICA

L’ANAMNESI NELLA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA

ANAMNESI IPNOLOGICA

Analisi Sintomo SonnolenzaAnalisi Sintomo Sonnolenza

Analisi Ciclo/Sonno Veglia

Ricerca sintomi e segni contestuali per l’inquadramento eziologico

VALUTAZIONE ANAMNESTICA DELLA SONNOLENZA

analisi del sintomo dal paziente e da terzi

Intensita’Resistibile/Non resistibile/Resistibile/Non resistibile/SleepSleep AttackAttack

Frequenza Sporadica, Persistente,PeriodicaSporadica, Persistente,Periodica

Circostanze di occorrenzaPostPost--prandiumprandium, Relax o interattivitàRelax o interattività

Impatto sulle attività quotidianeImpatto sulla qualità di vita

SCALE ANALOGICHE VISIVE PER LA QUANTIFICAZIONE DELLA SONNOLENZA

MaxMin 0

Scala di EpworthJohns M 1991

Da’ una misura di average della sonnolenza attraverso l’autovalutazione della propria propensione al sonno in

otto situazioni comuni della vita quotidiana

Utile nelle valutazioni di sonnolenza persistente

Versione Italiana della Scala di EpwothL. Vignatelli et al 2002

Usi la seguente scala per scegliere il punteggio piu’adatto ad ogni situazione

• 0= Non mi addormento mai• 1=Ho qualche probabilità di appisolarmi

• 2=ho una discreta probabilità di appisolarmi• 3=Ho un’alta probabilità di addormentarmi

Situazioni

Seduto mentre leggoGuardando la TVSeduto,inattivo,in un luogo pubblico(a teatro,ad una conferenza)Passeggero,in automobile,per un’ora senza sostaSdraiato per riposare nel pomeriggio,quando ne ho l’occasioneSeduto mentre parlo con qualcunoSeduto tranquillamente dopo pranzo, senza aver bevuto alcoliciIn automobili,fermo per pochi minuti nel traffico

Epworth Sleepiness Scale

SCORE

0-10sonnolenza normale

11-15sonnolenza moderata

16-24sonnolenza marcata

SINTOMI DI CONTESTO DIURNI

Sonnolenza Sonnolenza Diurna Diurna EccessivaEccessiva

SINTOMI DI CONTESTO NOTTURNI

•Abitudine alla Siesta

•Astenia•Cefalea Mattutina•Calo della Libido

•Deficit Memoria a breve termine

•Depressione•Ansieta’•Iperfagia

•Fenomeni Cataplettici

SINTOMI ABITUDINI

DIURNI

•Profilo circadiano•Bisogno Abituale di Sonno•Privazione di Sonno

•Russamento•Risvegli con gasping

•Apnee osservate

•Frequenti Risvegli

•Movimenti Ricorrenti agli Arti Inferiori

•Episodi Parossistici Motorio-Comportamentali

SINTOMI ABITUDINI NOTTURNI

Fenomeni di REM Behaviour

Paralisi del Sonno

Allucinazioni ipnagogiche

Eating Notturno

SINTOMI/ABITUDINI DI CONTESTO

NOTTURNIEpisodi Parossistici

Motorio-Comportamentali

SONNOLENZA

DIURNA ECCESSIVA

SINTOMI ASSOCIATIABITUDINI/RITMI BIOLOGICI

RussamentoApnee

DepressioneDepressione

Craving Craving

Sonno notturno Sonno notturno Protratto

CataplessiaCataplessia

Sonno Sonno FrammentatoFrammentato

Paralisi da SonnoParalisi da Sonno

Allucinazioni Allucinazioni Ipnagogiche

•Igiene del Sonno•Shif-work•DElayed Sleep Phase•Jet lag

ProtrattoIpnagogiche

SLEEP-APNEA

CAUSE PSICOGENEo DISENDOCRINENARCOLESSIA

TEST STRUMENTALI

Metodiche non standardizzate Metodiche standardizzate

Monitoraggi polisonnografici (PSG) 24 ore ambulatoriali

EEG Mapping

Test Psicometrici

Test Simulazione di Guida

Pupillografia

Potenziali evocati

Multiple Sleep Latency Test (MSLT)

Maintenance wakefulness Test (MWT)

MSLT e MWTMSLT e MWT

Entrambe i Test quantificano la sonnolenza

- Il MSLT attraverso una misura della propensione al sonnoin condizioni nettamente soporifere

• Misura di Sleep Drive

- Il MWT attraverso una misura della capacità di resistere al sonno in condizioni parzialmente soporifere

• Misura di balance tra Sleep Drive/Arousal

MULTIPLE SLEEP LATENCY TEST (MSLT)

Il MSLT valuta la sonnolenza fornendo una misura di indici elettrofisiologici della propensione

al sonno in condizioni soporifere.

MULTIPLE SLEEP LATENCY TEST

(MSLT)

Il sonno della notte precedente il MSLT deve essere documentato con una

polisonnografia notturna di laboratorio o tramite una polisonnografia ambulatoriale per poter valutare la struttura e l’efficienza

del sonno

CAMERA SONNO

ConfortevoleInsonorizzataClimatizzataMicrofono omnidirezionale(acquisizione audio) 2 telecamere R.I. una per riprese di insieme, e una mobile per le riprese in dettaglio. Sistema interfono per lo scambio di informazioni tra paziente e operatore.

Caratteristiche

PARAMETRI DI REGISTRAZIONE

C3-A2

O2-A1

CZ-A1

EEG

EOG

EMG Miloioideo

POLIGRAFIA

MSLT: ISTRUZIONI

-30 m

Non Fumare

-15 m

Attivitàtranquilla

-10 m

Preparazioneper letto

-5 m

VerificaElettrodi

T0

Luci Spente

T0

Luci Spente

-30 s

Inizio acquisizione

-15 s

Posizione confortevole

-5 s

Istruzioni al paziente

MSLT: CONDUZIONE

-30 m

T0-15 m

-10m

-5 m

Non Fumare

Attivitàtranquilla

Preparazione per letto

VerificaElettrodi

Luci Spente

-30 s

Inizio acquisizione

-15 s

Posizione confortevole

-5 s

Istruzioni al

paziente

T0

Luci Spente

Veglia + 20 min

NREM + 15 min

REM

FINE TEST

MSLT: VALORI DI RIFERIMENTO

SLEEP LATENCY

> 8 min

SLEEP LATENCY > 5 < 8 min

SLEEP LATENCY

< 5 min

Normale Border line Patologica

MSLT: VALORI DI RIFERIMENTO

2 o piu’SOREMP

Nessun SOREMP

PatologicaNormale

CHE INFORMAZIONI DEVE CONTENERE UN REFERTO MSLTCHE INFORMAZIONI DEVE CONTENERE UN REFERTO MSLT

•• Latenza di addormentamento in ciascun TestLatenza di addormentamento in ciascun Test

•• Latenza Media Latenza Media

•• Fase di sonno raggiuntaFase di sonno raggiunta

•• N° di N° di AddormentamentiAddormentamenti in fase REMin fase REM o con emergenza precoce o con emergenza precoce di sonno REM (i.e. < 15 di sonno REM (i.e. < 15 minmin))

TEST DI MANTENIMENTO DELLA VEGLIA

•Il soggetto è posto seduto e viene registrato in EEG-poligrafia in 5 sedute multiple diurne

•Al soggetto viene data indicazione a rimanere sveglio durante il test

•Esistono piu’ versioni del Test, a 20 e 40 minuti per seduta

•E’ raccomandata PSG la notte precedente

MAINTENANCE WAKEFULNESS TEST

• La versione consigliata in setting clinico è quella MWT sedute 40 min

• Inizio del sonno alla prima epoca di qualunque fase di sonno

• Latenze medie di 40 min sono indicative di ottimo livello di vigilanza

• Latenze tra 8 e 40 min possono rientrare nella normalità

• Latenze < 8 minuti sono da considerare abnormi.

Test Simulazione di guida

POLIGRAFIA DINAMICA AMBULATORIALEUTILITA’ NELLA VALUTAZIONE DELLA SONNOLENZA

DOCUMENTA L’ANDAMENTO DELLA VIGILANZA IN CONTINUO NEL NICTEMERO

DOCUMENTA FREQUENZA,TIMING E DURATA Di eventuali NAPs

FORNISCE ELEMENTI UTILI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE(crisi epilettiche: crisi parziali complesse, crisi con caduta; drop

attacks)

IPERSONNIE DI ORIGINE CENTRALE

• Narcolessia con cataplessia• Narcolessia senza cataplessia• Narcolessia sintomatica di lesioni cerebrali

• Ipersonnie ricorrenti• Sindrome di Kleine-Levin• Ipersonnia legata al ciclo mestruale

• Ipersonnia idiopatica

NARCOLESSIA IDIOPATICA

Prevalenza in Europa: 0.047%Prevalenza in Europa: 0.047%

• Picco di prevalenza nell’adolescenzaMa esistono forme infantili e tardiveMa esistono forme infantili e tardive

• Forme Narco-catapletticheDall’esordioLa cataplessia puo’ comparire dopo anni rispetto alla sonnolenza

• Forme con solo Narcolessia

ANAMNESI SINTOMI DIURNILa SonnolenzaLa Sonnolenza

•• SONNOLENZA SUBCONTINUA / ATTACCO DI SONNOSONNOLENZA SUBCONTINUA / ATTACCO DI SONNO

L’attacco di sonno è “non resistibile” E’ di breve durataIntrude in relax come durante attivitàL’attacco di sonno è seguito da ripristino del livello di vigilanza e senso di benessere

ANAMNESI SINTOMI DIURNIcomportamenti automaticicomportamenti automatici

Sono presenti nel 40% dei soggettiAmnesia parziale o totale dell’accadutoDurata da pochi min a 1 h

• Sono in relazione a microsleep

ANAMNESI SINTOMI DIURNIla cataplessia

Perdita del tono improvvisa a coscienza lucida

I muscoli respiratori sono preservati

Zone Elettive

Ginocchia : CadutaCadutaFaccia/Collo: Caduta mandibola,Caduta mandibola,DisartriaDisartria

Caduta del capo in avantiCaduta del capo in avanti

ANAMNESI SINTOMI DIURNIla cataplessia

L’intensità degli attacchi e’ variabile

La durata va da <1 minuto a vari minuti

La frequenza è variabile (utramensile/Pluriquotidiana)

Segni durante l’attacco: abolizione ROT/RCP in estensione

Rare le contusioni

Raro,ma possibile, lo stato cataplettico

ANAMNESI SINTOMI DIURNIla cataplessia

Gli attacchi sono facilitati dalle emozioni

Principamente da emozioni piacevoli

Dalla sonnolenza/privazione di sonno

Gli attacchi possono essere “bloccati”Da contrazioni volontarie di muscoli non ancora coinvolti

ANAMNESI SINTOMI NOTTURNI

• Fenomeni di Sleep Paralysis• Fenomeni Allucinatori ipnagogici• Cattiva Qualità/Frequenti Risvegli

Il REM Behavior ha una prevalenza del 7% nei narcolettici

Sleep-Apnea e PMLs sono di frequente riscontro

Scale di valutazione clinica della Narcolessia

Scale per la valutazione della sonnolenza

Scale per la valutazione della cataplessia

Scale di valutazione globale

Scala di Epworth Nella Valutazione della Narcolessia

Non è specifica per valutare la sonnolenza diurna nei narcolettici

Tuttavia

• I narcolettici hanno punteggi nella fascia più elevatadello score della scala (16-24)

• Hanno punteggi più elevati nei sub-item che valutanola propensione all’assopimento nelle situazionidi interattività

Scale Globali per la valutazione clinica della Narcolessia

Ullanlinna Narcolepsy Scale

SDQ-I di Douglass

• Sono scale che valutano contemporaneamente lapresenza e il grado della sonnolenzasonnolenza, della cataplessiacataplessia,delle allucinazioniallucinazioni visive e della paralisi del sonno”

• Elaborano uno score di probabilità della patologia

• Sono utili soprattutto per individuare le forme di narco-cataplessia

ULLANLINNA NARCOLEPSY SCALEScore 0-44; Score Narcolettici 27.3 (14-41)

• Quando ridi, diventi allegro o ti arrabbi o ti troviin una situazione eccitante, ti accade all’improvvisoqualcuno di questi sintomi?

1. Si piegano le ginocchia 2. Si apre la bocca/ 3. Si flette il capo/4.Caduta a terra

• Quanto impieghi ad addormentarti la sera?

• Ti concedi sonnellini durante il giorno?

• Ti addormenti senza volerlo durante il giorno?leggendo/in piedi/mangiando, ecc.

DIAGNOSI DELLA NARCOLESSIA

ANAMNESISTRUMENTI STANDARDIZZATI

Scale cliniche standardizzate

Test Neurofisiologici (MSLT)

Test Biochimici

• Tipizzazione HLA• Dosaggio Ipocretina Liquorale

LA DIAGNOSI DI NARCOLESSIA

Criteri ICSD 2005Criteri ICSD 2005

NARCONARCO--CATAPLESSIA CLINICACATAPLESSIA CLINICA

E’ comunque preferibile avere dato MSLTE’ comunque preferibile avere dato MSLT **[[LatLat media < 8 media < 8 minmin; almeno 2 ; almeno 2 SOREMPsSOREMPs]]

* * In alternativa ipocretina In alternativa ipocretina liquoraleliquorale < 110 < 110 pgpg/ml/ml

NARCOLESSIA SENZA CATAPLESSIANARCOLESSIA SENZA CATAPLESSIA

E’ comunque imperativo avere dato MSLTE’ comunque imperativo avere dato MSLT[[LatLat media < 8 media < 8 minmin; almeno 2 ; almeno 2 SOREMPsSOREMPs]]

MSLTMSLTin paziente con in paziente con narconarco--cataplessiacataplessia

AddormentamentiAddormentamenti con emergenza precoce di sonno REMcon emergenza precoce di sonno REM

TRATTAMENTO DELLA NARCOLESSIA

PER LA SONNOLENZA• Igiene del Sonno• Modafinil (100-400 mg/die; dose media: 200 mg/die)• Idrossibutirrato (oxygabato)

PER LA CATAPLESSIA• Idrossibutirrato (oxybato)• Triciclici (imipramina;Clorimipramina)• SSRI

Modafinil

• Meccanismo d’azione non noto nei dettagli

• Modafinil blocca il reuptake della noradrenalina a livello dei terminali noradrenergici dei neuroni sleep-promoting a livello del nucleo ventrolateral preoptic (VLPO).

Modafinileffetti collaterali

• Comuni

– Headache (34% vs 23%) – Nausea (11% vs 3%)

• Non Comuni

– Nervousness (7% vs 3%) – Insomnia (5% vs 1%) – Anxiety (5% vs 1%) – Anorexia (4% vs 1%) – Dry mouth (4% vs 2%)

• Rari– Chest pain (3% vs 1%) – Hypertension (3% vs 1%) – Tachycardia (2% vs 1%) – Vasodilation (2% vs 0%) – Dizziness (5% vs 4%) – Paresthesia (2% vs 0%) – Somnolence (2% vs 1%) – Pharyngitis (4% vs 2%)

• Modafinil puo’ diinuire l’efficacia degl ormoni contraccettivi.

SINDROME DELLE APNEE MORFEICHESLEEP APNEA OSTRUTTIVA

VIDEO

SINDROME DELLE APNEE MORFEICHESLEEP APNEA OSTRUTTIVA

…La Sleep Apnea ostruttiva e’ caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle alte vie aeree in sonno

FISIOPATOGENESI DELLA SLEEP APNEA OSTRUTTIVA(OSA)

L’evento cruciale nell’OSA e’ l’occorrenza di un collasso delle pareti dell’alto faringe

durante sonno

FISIOPATOGENESI DELL’OSA

Meccanismi Neurogeni

Ipnogenici

Predisposizione AnatomicaObesità/Ipertrofia adenotonsillare e ugola

/Macroglossia/Micrognatia

ostruzione del faringe durante sonno

meccanismiautoaggravanti

Fattori Esogeni

(alcol,sedativi,fumo)

FISIOPATOLOGIA DELL’OSAEffetti Respiratori

Immediati

Si realizza una dispnea inspiratoria (manovra di Muller) conaumento della Pa intratoracica, Ipossiemia e Ipercapnia e

Arousal

Quadri Clinici dell’OSAStadio 0

PRECLINICO: IL RUSSAMENTO

Quadri Clinici dell’OSAStadio 1

INIZIALE

Quadri Clinici dell’OSAStadio 2

CONCLAMATO

Quadri Clinici dell’OSASTADIO 3

COMPLICATO

PREVALENZA DELL’OSApopolazione adulta

4% negli uomini2% nelle donne

• Picco nella mezza eta’• Picco nelle donne in menopausa

CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLE APNEE IN SONNO

• Neuropsichiche

• Cardio-respiratorie

• Endocrino-Metaboliche

CONSEGUENZE FUNZIONALI/STRUTTURALI DELLE APNEE IN SONNO sul SNC

Alterazioni Neuropsichiche

Danni Transitori/Reversibili (vigilanza)Danni permanenti? (funzioni esecutive

frontali/memoria)

FISIOPATOLOGIA DELL’OSAEffetti Immediati sul Sonno

AROUSAL/RISVEGLIO

IPNOGRAMMA NOTTURNODI SOGGETTO NORMALE E CON SLEEP APNEA OSTRUTTIVA

REMW1234

REM W1 234

Frammentazione del sonno+ Ipossiemia

Sonnolenza diurna

AsteniaRidotta Perfomance psico-motoria

Labilita’ attentiva/mnesicaAlterazioni dell’umore

CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLE APNEE IN SONNO

• Cardio-respiratorie

MORTALITA’ DELLA SLEEP-APNEA

• Mortalità piu’ elevata rispetto alla popolazione generale?

Aumentata mortalità per complicanze cardio-respiratorie o cerebrovascolari

Aumentata mortalità per incidenti stradali dovuti alla sonnolenza diurna

OSA ITER DIAGNOSTICO

SINTOMI E SEGNI DI ALTO VALORE PREDITTIVO

SintomiRussamentoSonnolenza DiurnaSonno Non RiposanteGasping Soggettivo Notturno

Apnee Osservate in sonno

SegniSovrappeso corporeoCirconferenza ColloMicro-Retrognatia

SCALE DI VALUTAZIONE CLINICA DELL’OSA

• Scala di Douglass

• Questionario di Berlin

OSA ITER DIAGNOSTICO

OTTIMIZZAZIONE DELLE PROCEDURE/COSTI-QUALITA’LINEE GUIDA

...Piu’ marcato e’ il quadro clinico piu’ semplicepuo’ essere il sistema strumentale utilizzato

per la diagnosi….

Il sistema minimo e’ comunque Poligrafico(non meno di 4 parametri)

Monitoraggio cardio-respiratorio notturno ambulatoriale

TERAPIA DELL’OSA

• Calo ponderale• Ventilatori a pressione positiva (CPAP/BiPAP)

• Interventi chirurgici ORL• Interventi chirurgia maxillofacciale

• Uso di Modafinil per sonnolenza persistente non altrimenti spiegabile in pazienti OSA in trattamento congruo con CPAP