PatologiaPleural

5/28/2018 PatologiaPleural

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Patologa Pleural

1. Pleuritis

2. Derrames pleurales3. Neumotrax

4. Hemotrax5. Tumores de la pleura


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Engrosamientos pleuralesPaquipleura

Tumores pleurales


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Pleuritis Inflamacin de las hojas pleurales, que puede

acompaarse o no de derrame pleural (pleuritisseca) sin. pleuresa


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El derrame pleural representa un problemafrecuente tanto para mdicos generalistas como

para especialistas. Se estima que 25% de las

consultas en un servicio de Neumologa tienen

problemas relacionados a la pleura.

Derrame Pleural sugiere:

Enfermedad pulmonar

Enf. Pleural

Enf. Extrapulmonar


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Patognesis del Derrame Pleural

Presin hidrosttica del capilar elevada (ICC)

Presin onctica del capilar disminuida (Hipoproteinemia)

Aumento de la permeabilidad capilar (inflamacin) Obstruccin linftica (tumor)

Movimiento de fluidos de sitios extratorcicos

Acentuacin de la presin neg. Intrapleural. (Atelectasia)


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Manifestaciones Clnicas SINTOMAS

Asintomtico Dolor pleurtico Tos Disnea

Examenfsico Agrandamiento del hemitrax Disminucin de las VV

Matidez Disminucin de los sonidos respiratorios Frote Pleural Soplo pleurtico


7/51Pregunta 1:Hay derrame pleural ?


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Clnica

Met. Imgenes

Rx: P.A. - L -

decbito lateral

Ecografa

T.A.C.

Derrames de

mediano y

gran porte

Diagnostico diferencial

Atelectasias

Tumores

Condensaciones

Colecciones intraparenquimatosas

Elevaciones del hemidiafragma vs

derrame subpulmonar.

Confirman la presencia

de liquido y ya pueden

sugerir su causa (ICC -

Tumores)


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Rx en decbito IPSILATERAL

PA

Desde

200 ml

desde 50 ml

Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Pleural fluid volume estimation: achest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3:1039.

Dif. Paqui

pleura

Crit. p/punzar


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Desventajas:- es operador entrenado dependiente

- dificultades en obtener una ventana adecuada- pobre informacin s/parnquima y mediastino en comparacin con TAC.

Confirma el diagnstico a los pies de la cama del paciente

Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques)

Gua la toracocentesis minimizando riesgos


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Mayor sensibilidad y especificidad que la ecografa, EVALUACION deparnquima y mediastino. Requiere traslado y mayor COSTO


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Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease.Am J Roentgenol 1990;154:48792.

TAC debe ser contrastadaantes del drenaje para mejor visin de la

pleura en pacientes con sospecha de Malignidad.Traill ZC, et al Thoracic computed tomography in patientswith suspected malignant pleural

effusions . Clin Radiol 2001;56:1936.


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SI

Hay liquido

en el espaciopleural

Pregunta 2: Tengo que hacer una

Puncin Pleural?

Siempre?

SI

Pregunta 3:

Evacu Todo?

NoPac. Portador de

patologa conocida a la

que atribuyo el derrame

pleural (I.C.C - I.R.C)

Derrame

paraneumonico


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Anticoagulacin o Ditesis Hemorrgica, con tiempos de

coagulacin mayores a dos veces del normal, conteo de

plaquetas menor de 25.000/mm3

Creatinina srica mayor de 6 mg/dl.

Derrames pleurales muy pequeos (


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La muestra tiene que ser analizada como mnimo para

los siguientes elementos: protenas

lactate dehydrogenase (LDH)

colesterol

pH (colecta en anaerobiosis y adecuado transporte)

Tincin de Gram.

BAAR

Recuento absoluto y diferencial de clulas

Cultivos.

Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusionin adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii817


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Pruebas indicadas de acuerdo a la Apariencia

del lquido pleural

Apariencia del lquido Prueba indicada Interpretacin del resultado

Sanguinolento Hematocrito 50% del hematocrito perifrico: hemotrax

TurbioSobrenadante turbio

CentrifugacinNiveles de

triglicridos

Sobrenadante turbio: lpidos elevados>110 mg/dl: quilotorax

>50 mg/dl pero


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Apariencia y olor: (bioseguridad ?)

pH debe solicitarse en todos los derrames nopurulentos (at. A LOS CUIDADOS de transporte)

Amilasa total, seguida por sus iso-enzimas debe sersolicitada si pancreatitis aguda o ruptura de esfago esposible (10% de derr. malignos pueden tener amilasaelevada)

Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusionin adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii817


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Pregunta 4: cual es la causa del derrame?

NO

Trasudado

I.C.C

I.R.C

Cirrosis & Ascitis

Embolia pulmonar

Tiene por lo menos uno de los Criterios de Light?

Protena Pleural / protena srica >0.5

LDH Pleural / LDH srica > 0.6

LDH Pleural > a 2/3 V.N para plasma.

SI

El problema est fuera

del espacio pleural

Exudado

Recuento absoluto y diferencial declulas (pred. PMN - MN).

Glucosa (


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Prueba SensibilidadEXUDADO

Especificidad

EXUDADO

Criterios de Light 98 % 83 %Relacin prot pl /prot sricas >0,5 86 84

Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica

>0,690 82

LDH del lquido pleural > 2/3 por encima dellmite normal del nivel srico de LDH

82 89

Colesterol del lquido pleural >60 mg/dl (1,55

mmol/l)84 92

Colesterol del lquido pleural >43 mg/dl (1,10

mmol/l)

75 80

Relacin colesterol del lquido pleural y colesterol

srico >0,389 81

Albmina srica - albmina del lquido pleural


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Predominio MONONUCLEAR es comn en derrames malignos y

tuberculosis, pero puede tambin ser atribuible a AR, Linfoma,

sarcoidosis y quilotrax.

Predominio de Eosinfilos responde generalmente a causas

BENIGNAS COMO:

Paraneumnico

AsbestosisChurg Strauss

infarto de pulmn

Parsitos

drogas

Neumotorax

En un 10% responde a causas neoplsicas.


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Recuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 %

- TBC- Linfoma- Sarcoidosis

- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uas Amarillas- Quilotrax- Carcinomatosis Pleural(50%)

Neutrofilos predominantes: procesos agudos- Neumona aguda- TEP


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Definitive diagnosis based on pleural fluid analysis

DIAGNOSIS CRITERIA

UrinothoraxpH < 7, transudate, pleura fluid-to-serum creatinin ratio > 1

Empyema Pus, positive Gram stains or cultures

Malignancy Positive cytologic testing - Biopsy

Chylothorax Triglycerides > 110 mg/dL, chylomicrons

Tuberculosis-fungal infection, Positive stains or cultures

Hemothorax Hematocrit > 50% of blood

Esophageal rupturepH < 7, high amylase (salivary)

Each of these tests should be ordered based on clinical suspicion


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Exudado c/ Celularidad Mononuclear Predominante

Considerar biopsia pleural (aguja de COPE o ABRANS)

NEOPLASIAS

TUBERCULOSIS PLEURAL

NO HAY DIAGNOSTICO ?

Observacion

h/ 10% sin Dx.

MEJORIA

No

Si

Considerar

Toracoscopia

Toracotomia


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Indicada cuando no se ha obtenido diagnstico con

tcnicas menos invasivas y costosas y el paciente

sigue reproduciendo el derrame.

Hasta 95% de rendimiento para derrames malignosBajo ndice de complicaciones.

El Fluido puede ser aspirado y realizar a la vez

PLEURODESIS

Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998;11:21321.

Mallawathantri S, Lim WS, Kinnear W. Setting up a medical thoracoscopyservice: safety and efficacy. Thorax 2004;59(suppl II):ii4041.

Toracoscopia

D l l PARANEUMONICO EMPIEMA


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Respiration 2008;75:241250Thematic Review Series 2008

Derrame pleural PARANEUMONICO y EMPIEMA

40% de los pacientes con neumonas tienen un derrame

pleural asociado, aunque una minora requieren una

intervencin para su resolucin.

Requieren DRENAJElos Empiemas y los derr. Pleurales

paraneumnicos con: Ph < 7,2 - glucosa < 60 mgr/dl-

tincin de Gram. o cultivo + El uso de FIBRINOLITICOSpermanece como un tema

controvertido aunque las evidencias sugiere un rol para su uso

TEMPRANO en derrames loculados, particularmente en los

malos candidatos a ciruga.

La TORACOSCOPIAPRECOZ es una alternativa a los

fibrinoliticos aunque su rol es menos definido aun.


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Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptrido

Tincin de Gram (+)

Cultivos (+)

pH < 7,20

Derrame pleural > hemitrax

Derrame loculado (por ecografa o TAC)


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Derrame por Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeos Protenas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)ADA > 40 UI Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40

UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40% La biopsia pleural y el cultivo puede aumentar la

sensibilidad hasta 90 %

Burgess LJ, Maritz FJ, Le R, et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool fortuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:6724.

Otras enfermedades como la sarcoidosis pleuritis reumatoide y las


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1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa y suincidencia ha aumentado desde el diagnstico del SIDA.

La mayora se resuelven espontneamente, sin embargo, si no setratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% dedesarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 aos.

Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las

enfermedades micticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero

ms del 95% son de origen tuberculoso.

El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el

cultivo, y la presencia de granulomas debe considerarse diagnstica einiciar el tratamiento especfico

La toracocentesis teraputica est indicada slo si existe disnea

La administracin de corticoides puede disminuir la duracin de la

fiebre y el tiempo de reabsorcin del lquido pleural, pero no disminuyeel grosor pleural presente, despus del correcto ciclo de tratamiento con

antituberculosos


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Pleuresa Reumatoidea 5% (clnicamente significativo)

Derrame pequeo a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses

LDH

Glucosa < 40 mg %

pH < 7,20


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Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos

Incidencia: 16 al 37 % Ms frecuente en sexo femenino

Son pequeos y bilaterales

Resuelven rpidamente con corticoides Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0


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Quilotrax Color lechoso

Triglicridos > 110 mg/dl

TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Presencia de QM

TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoprotenas

Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax


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Derrame pleural maligno: Cncer de Pulmn: 40%

Cncer de Mama: 25%

Cncer de Ovario: 5 %

Cncer Gstrico: 5 %

Linfoma: 10 %


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Espontneo


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Neumotraxspo t eo Primario Secundario

Traumtico

IatrognicoComo la presin pleural es Negativa;

cualquier circunstancia que altere la

integridadde cualquiera de las hojas

pleurales puede producir Neumotrax

El pronostico y el tratamientodependen de la causa subyacente

El diagnostico se basa en la historia,

el examen fsico y la Rx de Trax.

(en expiracin) TAC rarascircunstancias. (Enf bullosa)

Complicaciones Agudas

Neumotrax a tensin

Hemotrax

I. Respiratoria

Neumotrax bilateral

Piotorax

Complicaciones Crnicas Neumotrax Persistente (falta de Reexpansin pulmonar)

Recurrencias.


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Neumotrax Traumtico Trauma Penetrante: No suele suponer problema

diagnostico.

Trauma NO PENETRANTE: fracturas costales rotura bronquial

lesin esofgica

heridas abdominales con lesin diafragmtica


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Tipos de Trauma Torcico

Lesiones torcicas letales:

Obstruccin de la Va Area.

Neumotrax a Tensin.

Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo.

Trax Inestable.

Taponamiento Cardiaco.


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Neumotrax a Tensin Es el escape de aire hacia la cavidad

pleural, con efecto de vlvula.

Las causas ms comunes sonneumotrax espontneo con escapepersistente, el trauma torcico cerradodonde la lesin pulmonar no cierra.

Se produce por escape de aire en unasola direccin, ya sea desde el pulmn ode la pared, acumulndose en lacavidad pleural, y sin posibilidad desalida, produciendo el colapso delpulmn.

El mediastino y la traquea se desplazanhacia el lado opuesto, comprometiendola posibilidad de respuesta ventilatoriapor parte del pulmn sano, y afectandoel retorno venoso.

Cont, P (s/f) Trauma de Trax.


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Neumotrax hipertensivo

Es la resultante de la Entrada Continuade aire a la cavidad

pleural, por un Mecanismo Valvular (colgajo-drenajes).

Si no se trata puede resultar fatal.

Colapso Completo del pulmn, y la compresin del mediastino ypulmn opuesto.

Desvo Traqueal hacia el lado SANO !!!!!

Descompresin rpida por insercin de aguja

Esperar la confirmacin Rx. Puede resultar Fatal.


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Hemotrax Masivo Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad

pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa: es la lesin de vasos hiliares y

mediastinicos generalmente por heridas penetrantes,

Clnicamente encontrar un paciente en shock, con

colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o coningurgitacin de estos por efecto mecnico de las

cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitraxdaado y matidez a la percusin.

El tratamiento ser simultneamente con reposicin devolumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre),

y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo detrax nico N 28 32 f.



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Hemotrax Masivo

Se har toracotoma s: 1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.

2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en lasprimeras 12 24 horas.

3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax

coagulado).



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Trax Inestable

Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias

costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la

pared con movimiento paradojal y alteracin de la

mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia.

La gravedad de la lesin es directamente proporcional algrado de alteracin del parnquima pulmonar encombinacin con el dao de la pared.



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Trax Inestable Clnicamente puede no ser detectado en primera

instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y porlos movimientos del trax.

El tratamiento se basa fundamentalmente en una

buena ventilacin, eventualmente mecnica,

oxigenacin, y tratamiento para el dolor.

Si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos

debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y

el consiguiente edema pulmonar.

Un adecuado y controlado balance hdrico.


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Las enfermedades al principio, sondifciles de diagnosticar pero fciles decurar.

Al final, son fciles de entender, pero ya

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