Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif

8/19/2019 Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif

1/17

PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS ANTEROGRADE

Oleh :

Afifuddin

1601210000!

Pe"#i"#in$ :

D%& Nu'()h Sud*)n) d%$&+ S,-M

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS

-AGIAN -EDA. MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNI/ERSITAS PADADARAN

RUMA. SAKIT .ASAN SADIKIN

-ANDUNG

201


2/17

PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS ANTEROGRADE

Kelenjar liur mempunyai peranan yang penting dalam proses pencernaan maupun

aktifitas antimikroba dalam rongga mulut. Secara umum kelenjar ini dibagi atas kelenjar

liur mayor (parotis, sublingual dan mandibula) dan kelenjar liur minor. Kelenjar liur minor

tersebar di mukosa rongga mulut dan orofaring.1

Tumor kelenjar ludah berkisar 3! " dari keseluruhan tumor pada kepala dan leher.

Tumor pada kelenjar parotis berkisar #$%$ " dari keseluruhan tumor pada kelenjar ludah

%$ " tumor kelenjar parotis adalah tumor jinak, %$ " diantaranya merupakan pleimorfik

adenoma dan %$ " diantaranya berasal dari lobus superfisialis kelenjar parotis. 1,3 Tumor

ganas kelenjar ludah berkisar $,# " dari keseluruhan tumor ganas, sekitar 3 " dari tumor

ganas kepala leher dan sekitar 3$ " dari keseluruhan tumor pada kelenjar ludah. &

Tujuan utama pera'atan pada pasien dengan tumor jinak maupun ganas pada

kelenjar ludah adalah pengangkatan keseluruhan massa tumor untuk kepentingan diagnosis

dan kontrol lokal. reserasi fungsi terutama nerus fasialis beserta cabangnya sangat

penting pada tindakan pembedahan kelenjar parotis. *eseksi nerus fasialis dilakukan jika

massa tumor telah menginasi nerus fasialis atau ketika reseksi nerus fasialis dilakukan

akan memfasilitasi eksisi+pengangkatan massa tumor.3

rosedur diagnostik tumor kelenjar ludah dilakukan dengan pemeriksaan S-

yang dikombinasikan dengan /0. 2* dan 4T Scan merupakan standar pencitraan

tumor kelenjar ludah, untuk mengetahui lokasi tumor, ekstensi tumor, dan relasi dengan

struktur sekitarnya.&,3 kuran, inasi ke jaringan sekitar dan tingkatan histologi dari tumor

menentukan tindakan terapi a'al (initial therapy). Tumor ganas kelenjar parotis yang low

grade pada lobus superfisialis dapat dilakukan superfisial parotidektomi. ada kondisi lain

dimana tumor ganas kelenjar parotis yang high grade membutuhkan pengangkatan

keseluruhan kelenjar parotis serta kemungkinan pengangkatan struktur ital disekitarnya.3

An)3"i Kelen*)% P)%3i'

Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar dengan berat sekitar 153$ g.

Kelenjar ini terletak di regio preauricular dan bagian posterior dari mandibula. Kelenjar

parotis merupakan struktur unilobular yang dipisahkan oleh nerus fasialis dan

membaginya menjadi lobus superfisialis dan bagian dalam (deep). %$ " kelenjar parotis

merupakan lobus superfisialis terletak pada bagian lateral dari otot masseter, merupakan


3/17

kelenjar sebelah lateral dari nerus fasialis. &$ " kelenjar parotis merupakan lobus bagian

dalam terletak sebelah medial dari nerus fasialis dan diantara prosesus mastoid dan ramus

mandibula.3,5

Kelenjar parotis terletak pada bagian posterior dari fossa retromandibula hingga

ascending dari ramus mandibular. ada bagian superior kelenjar parotis berbatasan dengan

arkus 6ygoma. ada bagian inferior berbatasan dengan bagian anteromedial dari otot

sternocleidomastoid. Ke arah posterior meluas hingga tepi posterior dari otot

sternicleidomastoid hingga ke ujung mastoid. 7obus bagian dalam terletak pada spatium

parapharyngeal, di bagian medial dibatasi oleh dinding lateral dari faring, bagian lateral

dibatasi oleh ramus mandibular dan medial otot pterygoideus, bagian anterior dibatasi

fascia pterygoideus dan raphe pterygomandibular, bagian posterior dibatasi oleh carotid

sheath dan fascia preertebra (-ambar 1). Kelenjar parotis aksesori terdapat pada bagian

anterior dari otot masseter diantara duktus parotis dan 6ygoma. Kelenjar parotis di

selubungi oleh kapsul jaringan ikat (fibrous). ada bagian anterior jaringan ikat ini tebal,

ke posterior jaringan ikat ini tipis dan translusen. agian lobus superfisialis tertutup oleh

kulit dan otot platisma. 7obus bagian dalam berada pada struktur yang disebut dengan

parotid bed .5

G)"#)% 1. 0natomi kelenjar parotis dan hubungannya dengan struktur didalamnya. Sumber8 -rays 0natomy !$ th

9dition.


4/17

Terdapat tiga nerus yang berdekatan dengan kelenjar parotis, yaitu: nerus

fasialis, greater auricular, dan auriculotemporalis. /erus fasialis keluar dari foramen

stylomastoid sebelah lateral dari prosessus styloid dan terletak superior bagian posterior

dari otot digastric enter posterior serta terletak sebelah anteroinferior dari kanalis

auditorius eksternus. 4abang utama nerus fasialis terletak pada 515 mm pada titik

dimana ujung dari prosessus mastoid, kanalis auditorius eksternus dan tepi superior otot

digastricus enter posterior bertemu (-ambar &).3 2enurut ereira et al, terdapat cara yang

lebih mudah dan aman untuk mengidentifikasi nerus fasialis. ada teknik ini

menggunakan pusat dari segitiga yang dibentuk oleh sendi temporomandibula, prossesus

mastoid dan sudut mandibular (-ambar 3).! Terdapat beberapa pola percabangan nerus

fasialis (-ambar !).

G)"#)% 2. etunjuk anatomis identifikasi nerus fasialis. Sumber8 ;atin Shahs ) yang

merupakan serabut saraf parasimpatik preganglionic yang berasal dari nucleus saliatorius

bagian inferior pada medulla melalui foramen jugularis. Serabut saraf ini kemudian

berjalan ke fossa kranii media dan keluar melalui foramen oale dan kemudian ke ganglion

G)"#)% 4. etunjuk anatomis identifikasi nerus fasialis. ;arak dari sisi anterior 5,& cm, sisi posterior 5,! cm, sisi

superior 5,1 cm. Sumber8 ereira ;0, et al. 0 simple method for safe identification of the facial nere using palpable

landmarks.


5/17

otic. Serabut ini meninggalkan ganglion otic (postganglionic) diba'ah nerus

mandibularis yang kemudian bergabung dengan nerus aurikulotemporalis pada fossa

infratemporal (-ambar 5). Selain menginerasi kelenjar ludah juga menginerasi kelenjar

keringat, dan pembuluh darah pada kulit melalui ple?us karotis eksternalis. Serabut saraf

ini menginerasi kelenjar parotis untuk sekresi salia.@

G)"#)% . ola percabangan nerus fasialis. Tipe 13", tipe &$", tipe &%", tipe A &!", tipe A B", tipe A @".

Sumber8 Te?tbook and color atlas of saliary gland pathology diagnosis and management.

Aaskularisasi pada kelenjar parotis berasal dari cabang arteri karotis eksternus,

yang berjalan ke superior dari bifurkasi karotis dan parallel terhadap mandibula diba'ah

otot digastrikus enter posterior (-ambar 1). 0rteri ini kemudian berjalan medial ke

kelenjar parotis dan bercabang menjadi dua. 0rteri temporalis superfisialis berjalan lebih

superior dari bagian superior kelenjar parotis ke scalp. 0rteri maksilaris meninggalkan

bagian medial kelenjar parotis dan menyuplai fossa infratemporalis serta pterygopalatinus.

0rteri fasialis transersalis yang merupakan cabang arteri temporalis superfisialis

menyuplai kelenjar parotis, duktus parotis dan otot masseter. 0liran darah ena bermuara

pada ena jugularis eksterna melalui ena retromandibular.@

G)"#)% 5 . nerasi saraf parasimpatik pada kelenjar parotis.


6/17

Kelenjar limfe pada kelenjar parotis B$ " terletak pada lapisan superfisial antara

kelenjar dan kapsul kelenjar. ada kelenjar parotis de'asa memiliki 15&$ kelenjar limfe.

ada kelenjar parotis memiliki dua sistem drainase limfatik, superfisial dan deep. Kelenjar

limfe superfisial merupakan muara drainase dari kelenjar limfe parotis, kanalis auditorius

eksternalis, pinna, scalp, kelopak mata, kelenjar air mata. Kelenjar limfe bagian dalam

(deep) merupakan muara drainase dari kelenjar parotis bagian dalam, kanalis auditorius

ekternalis, telinga tengah, nasofaring, dan palatum lunak (-ambar @).@

G)"#)% 6. 0natomi kelenjar limfe parotis. Sumber8 -rays 0natomy !$ th 9dition

Indi()'i

Superfisial parotidektomi merupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat

bagian lateral kelenjar parotis dengan mempertahankan nerus fasialis. Tindakan ini

diindikasikan untuk tumor jinak pada bagian superfisial kelenjar parotis, seperti pada

pleimorfik adenoma dan tumor ganas berkapsul (lo' grade) pada bagian lateral kelenjar

parotis. Kelenjar parotis bagian dalam (deep) secara konseptual memiliki tiga bagian,

yaitu8 (1) bagian kelenjar parotis diantara nerus fasialis dan otot masseter, (&) bagian

kelenjar parotis diantara nerus fasialis dan mandibula dan mastoid+ kanalis akustikus

eksternus, (3) kelenjar parotis bagian retromandibula yang meluas ke parapharyn?. ada

superfisial parotidektomi untuk mengidentifikasi nerus facialis dilakukan dengan dua

metode yaitu dengan mengidentifikasi cabang utama+main trunk (parotidektomi

superficialis anterograde) atau dengan mengidentifikasi cabang perifer nerus facialis

(parotidektomi superficialis retrograde).5


7/17

Tindakan deep parotidectomy meliputi tindakan superfisial parotidektomi

dikombinasi dengan partial deep lobe parotidectomy, superfisial parotidektomi disertai

total deep lobe parotidectomy dengan atau tanpa reseksi nerus fasialis, isolated deep

parotidectomy dan extended total parotidectomy.5

Superfisial parotidektomi dengan reseksi sebagian deep lobe dilakukan pada kasus

tumor jinak yang mengenai bagian sentral kelenjar parotis, seperti pleimorfik adenoma

yang melibatkan deep lobe. Cilakukan juga pada kasus tumor ganas kelenjar parotis yang

lo' grade pada bagian superfisial dari kelenjar, dimana perlu dilakukan pengangkatan

sebagian deep lobe untuk mendapatkan batas tepi reseksi yang bersih dari massa tumor

(adekuat).5

Superfisial parotidektomi dengan total deep lobe resection dilakukan pada kasus

tumor ganas dengan keterlibatan (metastasis) kelenjar limfe parotis, seperti pada kasus

adanya metastasis pada kelenjar limfe parotis superfisialis dari tumor primer kelenjar

parotis atau keganasan ekstraparotis, keganasan pada kelenjar parotis dengan metastasis

pada kelenjar limfe cerical, tumor ganas parotis high grade dengan resiko adanya

metastasis. rosedur ini dilakukan juga pada kondisi tumor ganas primer parotis yang

berasal dari deep lobe, adanya perluasan ke luar dari kelenjar parotis.5

Isolated deep parotidectomy merupakan pengangkatan bagian kelenjar parotis

bagian deep lobe kelenjar parotis yang terdapat massa tumor. Cilakukan terutama pada

tumor jinak kelenjar parotis bagian inferior sebelah medial nerus fasialis, atau tumor

pada kelenjar parotis yang masuk melalui spatium parapharyngeal. ada pelaksanaannya

kelenjar parotis superfisialis di sisihkan untuk mengidentifikasi nerus fasialis, tetapi tidak

dilakukan reseksi jika tidak ada keterlibatan massa tumor.

Extended total parotidectomy merupakan pengangkatan keseluruhan kelenjar

parotis disertai pengangkatan struktur sekitar yang terlibat seperti kulit, mandibula,temporalis maupun struktur yang lebih dalam.


8/17

Tindakan dilakukan dalam -0, pasien di posisikan !5o reerse Trendelenburg. Kepala di

miringkan ke posisi la'annya. Tindakan asepis dan antiseptik kulit meliputi setengah 'ajah,

telinga, leher dan diba'a klaikula. Drapping dilakukan seluas daerah operasi tersebut agar

didapatkan isualisasi aktiitas otot 'ajah dengan stimulasi nere dan persiapan diseksi leher bila

diperlukan. Kelopak mata ditutup dengan sterilstrip atau jahitan tarsorraphy dan sebuah gau6e

?eroform dimasukkan di kanal auditori. =perator berdiri di sisi ipsilateral kelenjar parotis pasien

yang akan di operasi. ola insisi dibuat dari tragus puncak preaurikular sampai lobus kemudian

diteruskan ke posterior dan inferior mengikuti border anterior otot sternokleidomastoideus sampai

& cm di ba'ah mandibular (-ambar #). ola insisi sebelumnya dibuat marker terlebih dahulu.

nsisi ini menghasilkan isualisasi seluruh kelenjar parotis dan dapat diperluas ke leher, bila akan

dilakukan limfadenektomi serikal. Cilakukan injeksi lidokain dengan epinefrin ke jaringan

subkutan sepanjang garis insisi untuk mengurangi perdarahan kulit, namun injeksi tidak boleh

terlalu dalam karena dapat menyebabkan paralisis sementara nerus fasial.

G)"#)% : osisi kepala pasien dan pola insisi (modified lair incision). Sumber8 ;atin Shahs


9/17

Cidapatkan struktur jaringan antara subkutan dan fascia dari parotis berupa lapisan fibrous putih

dan S20S. lap posterior dieleasi hingga tampak kartilago kanalis auditorius, ujung prosessus

mastoid dan tepi anterior otot sternokleidomastoid.

ascia pada bagian tepi anterior otot sternokleidomastoid diinsisi dan diseksi hingga ke

ekor kelenjar parotis, kemudian diretraksi ke anterior dengan hemostat. /erus great auricular

ditemukan pada aspek posterior di atas otot sternocleidomastoid. /erus ini tunggal tetapi

memiliki beberapa percabangan. 4abang posterior yang menuju ke telinga eksternal dapat

dipreserasi, sehingga telinga eksternal masih merasakan sensasi. Citemukan juga ena jugularis

eksterna di depan nerus great auricular. Ciseksi diteruskan ke anterior, kelenjar parotis dipisahkan

dari otot sternokleidomastoid hingga dijumpai otot digastric enter posterior. Cilakukan kontrol

perdarahan untuk memudahkan identifikasi dan diseksi nerus fasialis. isa digunakan

elektrokauter bipolar untuk prosedur ini. Tepi posterior lobus superfisialis dipisahkan dari kanalis

auditorius dan diretraksi ke anterior.

G)"#)% !& asca insisi dan eleasi flap anterior dan posterior dan menggunakan disseksi tumpul untuk meminimalkan

cedera saraf. Sumber8 ;atin Shahs


10/17

enter posterior (-ambar 1$). Cengan menggunakan hemostat, dipisahkan jaringan kelenjar parotis

dari kanalis auditorius dan sulkus timpanomastoid untuk mendapatkan isibilitas dari cabang

utama nerus fasialis yang keluar dari foramen stylomastoid.

Ciseksi dilanjutkan kembali, kontrol perdarahan dipertahankan untuk mendapatkan

isibilatas lapang kerja yang baik. *etractor panjang bersudut (langenback) digunakan untuk

menarik (mengerakkan) lobus superfisialis kelenjar parotis ke anterior. ;aringan kelenjar parotis

dan ikat dipisahkan tahap demi tahap dengan hatihati dengan menggunakan hemostat dan

elektrokauter, untuk mengekspos cabang utama nerus fasialis pada titik dimana prosessus

mastoid, kartilago kanalis auditorius dan tepi superior dari otot digastrikus enter posterior

bertemu (-ambar 11). embedah bisa menggunakan jarinya untuk mengidentifikasi ujung

prosessus mastoid, kartilago kanalis auditorius (tragal pointer). Tampak struktur seperti pita

ber'arna putih dengan lebar &3 mm.

G)"#)% 10& emaparan otot digastrikus enter posterior hingga ke digastric grooe dan pengguna langenback panjang

untuk meretraksi kelenjar parotis. Sumber8 ;atin Shahs


11/17

G)"#)% 11& dentifikasi cabang utama nerus fasialis dan diseksi bagian superfisial ke arah percabangan nerus fasialis.

Sumber8 ;atin Shahs


12/17

Setelah diseksi percabangan bagian atas selesai, sebagian jaringan kelenjar parotis

direfleksikan ke arah kaudal dengan menggunakan hemostat. Ketika akan mencari cabang bukal,

perhatian perlu diberikan karena adanya duktus stenoni pada sentral kelenjar yang berdekatan

dengan cabang bukal dari nerus fasialis. Cuktus stenoni berjalan parallel terhadap cabang bukal.

Ciseksi diteruskan untuk mendapatkan percabangan bagian inferior dari nerus fasialis. Setelah

massa tumor terpisah dengan nerus fasialis, massa tumor bisa diangkat. Cilakukan kontrol

perdarahan dan pencucian daerah operasi dilakukan penutupan luka dengan penjahitan & lapis.

Cilakukan pemasangan penrose drain atau suction drain (redon drain) (-ambar 13). Caerah luka

operasi diberi perban tekan dan dipertahankan beberapa hari.

G)"#)% 14& Tampak keseluruhan percabangan nerus fasialis setelah pengangkatan massa tumor. enutupan luka

operasi dan pemberian penrose drain. Sumber8 ;atin Shahs


13/17

Selama intra operasi setiap komplikasi yang terjadi harus segera ditangani, bila nerus

fasialis putus maka segera dilakukan tindakan bedah mikro atau menggunakan fibrin tissue

adhesive untuk menyambung kembali saraf yang terputus tersebut. ;ika terjadi gap yang

lebar diantara ujungujung saraf tersebut maka dapat dilakukan penyambungan dengan

graft yang diambil dari greater auricular nerve.

*upturnya kapsul parotis dapat terjadi selama tindakan operasi, tindakan yang diambil

adalah mencegah perluasan dari ruptur tersebut dan memastikan semua tumor telah

terangkat jika ragu maka perlu dipertimbangkan untuk melakukan radioterapi post operasi.

aralisis nerus fasialis cabang mandibularis merupakan cabang yang paling beresiko

terkena jejas pada saat operasi parotidektomi disamping cabang cabang lainnya. ada

pasien usia tua terdapat kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya paralisis

dibandingkan dengan pasien yang lebih muda. aralisis nerus fasialis ini sifatnya

sementara dan secara umum sembuh spontan setelah @ bulan, sebanyak B$" kasus sembuh

spontan setelah 1 bulan.


14/17

oral, aspirasi, dan balut tekan pada luka, berikutnya adalah penggunaan obatobatan untuk

mengurangi produksi salia. Can bila terapi konseratif tidak berhasil maka

dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan yang lebih radikal.


15/17

diperhatikan bila terjadi kemerahan, pembengkakan atau drainasi yang menunjukkan

adanya infeksi, seroma atau hematoma1&.

aralisis nerus fasialis merupakan komplikasi yang paling mengganggu bagi

pasien. Tingkat keparahannya dapat dinilai menggunakan


16/17

2otion8 forehead none: eye incomplete closure: mouth slight moement

G%)de /I 7 T3)l P)%)l8'i'

/o moement

asien muda dapat mengalami paresis 'ajah minimal sampai moderate (


17/17

1. =baid 20, Fusuf 0. &$$!. Surgical management of epithelial parotid tumors. ;

coll hysicians Surg ak, 1!: 3B!B.

&. Ce Aincentiis 2, magliulo -, Soldo , 2anciocco A, agliuca -, Cel -ai6o *,

-allo 0. &$$5. 9?tended parotidectomy. 0cta =torhinolaryngol tal, &5: 1@B1#3.

3. Shah ;, atel S, Singh . &$1&. ;atin Shahs

Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif

Documents

Transcript of Parotidektomi Superficialis Anterograde Afif