Slide 1

Identitas Pasien

NAMA : MUTTIAH

TGL LAHUR : 31/05/193 (52 TAHUN)

ALAMAT : JEMPO, BONE

NO RM : 118887

TGL MRS : 21/0/2015

Anamnesis

KU : Benjolan pada leher

AT : Benjolan pada leher depan bagian kanan sebesar telur ayam berjumlah 1 buah dirasakan sejak tahun yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya benjolan sebesar kelereng kemudian lama kelamaan semakin membesar seperti sekarang ini. Nyeri ada sejak 1 tahun terakhir. Demam tidak ada. Nyeri tulang belakang tidak ada. Sesak napas tidak ada. Riwayat sering batuk ada. Penurunan berat badan tidak ada.

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama ada : Ibu dan saudara kandung.

Riwayat tetangga dengan keluhan yang sama tidak ada.

Pemeriksaan Fisis

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang / Gizi Baik / Compos mentis (EMV5)

Status Vitalis

Tensi : 120 / 90 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 3,5 C

Status Karnofski : 80%

Status Lokalis

Colli Dextra :

Inspeksi : tampak benjolan sebesar telur ayam, warna sama dengan sekitar, batas jelas, ikut gerak menelan, tidak tampak ulserasi

Palpasi : Teraba benjolan sebesar 5,5x3x2 cm, konsistensi padat keras, berbatas tegas, permukaan rata, mobile, nyeri tekan tidak ada.

Status Lokalis

Axilla Dextra : Teraba pembesaran kalenjar getah bening sebanyak 1 buah ukuran 1 x 1 cm

Regio Colli dextra : Teraba pembesaran kalenjar getah bening sebanyak 1 buah ukuran 2 x 2 cm pada jugularis profunda inferior

FOTO KLINIS (21 APRIL 2015)

Laboratorium ( 12/03/2015)

WBC : ,5

Rbc : ,57

PLT : 313

HB : 13,1

HCT : 37,9

MCV : 82,9

MCH : 28,7

MCHC : 3,

SGOT : 1

SGPT : 10

Ureum : 12

Creatinin : 0,71

FT : 1,210

TSHs : 1,270

FNA (12/03/2015)

KESAN : Adenokarsinoma papiller tiroid

Pemeriksaan Penunjang

Thorax (13/2/2015) :

Tampak multipel nodul pada kedua paru

Cor : CTI > 50%, aorta elongasi

Sinus-sinus dan diafragma baik

Tulang-tulang Intak

KESAN :

Metastasis ke paru

Cardiomegaly disertai elongasi aortae

USG Thyroid (13/02/2015)

Tampak lesi hipoechoic lobulated kesan berasal dari lobus thyroid kanan yang meluas ke Colli kanan, kalsifikasi +, flow vaskuler + intralesi

Tampak pula lesi hipoechoic disertai lesi kistik dan kalsifikasi pada thyroid kiri.

Isthmus tidak menebal

KESAN : Carsinoma Thyroid Bilateral

CT Scan Leher Tanpa Kontras(17/0/2015)

CT Scan Leher Tanpa Kontras(17/0/2015)

Tampak massa isodens, batas tegas irreguler, densitas 3-53 HU, ukuran sekitar 8,98x35,09 mm yang menyebabkan erosi dari bagian posterior os Thyroid kanan

Thyroid lobus kiri tampak normal

Trachea di midline

Dinding nasofaring kanan dan kiri normal

Struktur-struktur colli lainnya baik

KESAN : Tumor Thyroid Lobus Dekstra dengan erosi dari bagian posterior Os.Thyroid dekstra

DIAGNOSIS

Susp. Carcinoma Thyroid (T2N1M1)

RENCANA TINDAKAN

MRND (Modified Radical Neck Disection)