Paracentèse

HOPITAL DE MUSTAPHA BACHA

Mai 2009

Plan

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RappelsRappels

IndicationsIndications

MatérielsMatériels

Préparation du maladePréparation du malade

TechniqueTechnique

Definition GénéralitésDefinition Généralités

Suites operatoiresSuites operatoires

IncidentsIncidents

Contre indicationsContre indications

Alternative a la paracenteseAlternative a la paracentese

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Definition Généralités

La paracentèse ou myringotomie consiste en l’incision du tympan pour permettre l’évacuation de colletions pathologiques dans l’oreille moyenne: pus ,épanchement séromuqueux, ou hématique.

Elle est indispensables dans certaines otites suppurées, parfois nécessaire dans les otites seromuqueuses, ou souhaitable en cas d’hémotympan.

Permet de faire un prélèvement pour étude cytobactériologique


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RappelsRappels




TechniqueTechnique



IncidentsIncidents



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Rappels

La membrane tympanique est constituée de deux segment d’importance inégale:

•Pars tensa:

•Membrane fibreuse, élastique, épaisse et résistante, c’est la membrane tympanique proprement dite.•Occupe les 4/5 eme de l’orifice osseux séparent l’oreille externe de l’oreille interne.•Formée de 3 couches de tissus différents:

•Couche cutanée externe: continue directement la peau du CAE, Très mince.•Couche muqueuse interne: muqueuse de la caisse.•Couche fibreuse intermediaire: comprenant 4 types de fibres:


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Rappels

•Les fibres radiées: les plus externe, vont de l’anneau fibreux au manche du marteau.•Les fibres circulaires: les plus internes, forment des anneaux concentriques autour de l’ombilique.•Les fibres des faisseaux paraboliques anterieur et posterieur.•Les fibres du systeme semi-lunaire.

•Pars flacida: Membrane de Shrapnell•Represente la portion de la membrane tympanique située au dessus des ligaments tympano-malleaires.


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RappelsRappels




TechniqueTechnique



IncidentsIncidents



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Indications

a/ Otite moyenne aigue suppurée:

C’est la principale indication,

Elle a pour but de faciliter l’évacuation du liquide par le CAE et d’éviter les complications infectieuses graves telles que la mastoïdite, la labyrinthite et la méningite.

Elle permet la sédation rapide de la douleur et le prélèvement du pus pour examen bactériologique avec antibiogramme.


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Indications

Ces indications sont:

Nourrisson âgé de moins de 3 moisLe sujet immunodépriméOMA hyperalgiqueOMA résistante au traitement: permet la documentation bactériologique:

40% Liquide stérile 60% Hémophilus ou Pneumocoque svt résistant

OMA prolongée (traînante audela de 20 jours)OMA compliquée (mastoïdite ou otoantrite chez le nourrisson)

Remarque: Toute paracentèse pour OMA doit être compléter par une ATB thérapie générale, l’oreille doit couler pendant 2 à 3 jours.

Si la myringotomie se referme le lendemain ou le surlendemain alors que le processus n’est pas terminé, la suppuration peut reprendre et une 2eme paracentèse s’avère nécessaire.


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Indications

b/ Mastoïdite:

La paracentèse est obligatoire devant les signes cliniques patents de mastoïdite (modification du tympan, chute de la paroi post du conduit, signe de JAQUES),

Paracentèse nécessaire même si le tympan n’est pas bombant car il faut se méfier des formes abâtardies par un traitement antibiotique préalable.


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Indications

c/ Méningite purulente post otitique:

En cas de méningite purulente l’examen des tympans est systématique et doit être minutieux.

Au moindre doute, la paracentèse s’impose, pratiqué dans des conditions s’asepsie rigoureuse.

Avec examen bactériologique du prélèvement.


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Indications

e/ Hémotympan:

Essentiellement d’origine traumatique

On peut hâter la guérison par une aspiration après paracentèse, suivie d’instillation locale de CTC et d’ATB.

d/ Otite séromuqueuse:

Rôle considérable de la paracentèse sous réserve de maintenir la perméabilité par un aérateur.


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Matériels

1. Myringotomes à lames interchangeables.2. Dispositifs d’aspiration des sécrétions (canule

d’aspiration stérile et source d’aspiration).3. Jeu de spéculums auriculaires.4. Dispositifs d’éclairage (miroirs frontal de CLAR

ou au mieux, un microscope opératoire).5. Porte-coton.6. Gants stériles et anesthésie locale.7. Mèches stériles pour le pansement.8. Bétadine pour désinfection du pavillon et du

CAE


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Préparation du malade

Patient en décubitus dorsal, tète légèrement inclinée du coté opposé.Nettoyer le CAE par un antiseptique usuel.Aspirer le liquide à défaut par un porte coton.Introduire le spéculum dans le CAE:Anesthésie: 2 cas se présentent:

Chez le NRS: Avant 18 mois, la paracentèse ne nécessite pas d’anesthésie,mais si le NRS présente des paracentèses itératives, on peut utiliser une solution anesthésique locale. Au-delà de 18 mois l’anesthésie générale même de très courte durée s’impose.

Chez l’adulte: Une AG est parfois nécessaire, sinon une AL est préférable par injection d’1cc de xylocaine à 1% dans la partie postéro-sup du CAE qui diffuse en 1mn jusqu’au tympan.


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Suites opératoiresSuites opératoires

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Technique

Introduire le spéculum dans l’oreille du malade, tenu entre le pouce et l’index d’une main, tandis que l’autre main servira à introduire le myringotome.

Repérer la zone d’inflammation maximale ainsi que les éléments habituels: Schrapnel, courte apophyse, manche du marteau.

On repère le lieu de l’incision:

Si la totalité de la membrane est affectée, l’incision se fait à la partie inf du tympan.

Si la zone malade est située dans la partie sup, l’incision sera antero- superieure.


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Technique

Le myringotome est introduit à travers le tympan et déplacé de façon à assurer l’ouverture selon les indications précédentes.

Remarque:Il ne faut en aucun cas inciser en arrière et en haut sous peine de déplacer le osselets.


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Technique

Remarque:La paracentèse doit être faite dans la partie déclive du tympan afin de mieux drainer les secrétions, la plus ant possible pour éviter de traumatiser la chaîne ossiculaire(enclume et étrier se projetant dans le quadrant postéro-sup du tympan).La paracentèses du quadrant postéro-inf est possible.

L’intervention se termine par l’instillation d’un mélange d’ATB, CTC et l’obturation du CAE par un tampon de coton aseptique

Faire une incision de 2-3 mm de long:soit radiaire (en rayon de roue) de l’ombilic au pourtour tympanique, soit curviligne (parallèle au pourtour tympanique à 1mm de celui-ci), forme qui se ferme moins rapidement que la précédente.


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Suites opératoires

Surveillance otoscopique

Désinfection locale et désobstruction rhinopharyngée

Anti-inflammatoires


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Incidents

Difficulté de voir correctement le tympan:surtout chez les enfants où le tympan est oblique, la paracentèse se fait toujours dans la zone la plus déclive afin d’éviter de léser les osselets.

Paralysie faciale périphérique: exceptionnelle, survient si la paracentèse a été faite dans le quadrant postéro sup.

Hémorragie par anomalie du golf de la jugulaire: qui remonte trop haut, prenant la place de la cavité hypo tympanique,parfois, se trouve directement en face de la face interne de la caisse. Syndrome cochléo-vestibulaire: Grave, sur oreille anciennement opérée avec ossiculoplastie,par enfoncement de la platine de l’étrier dans le labyrinthe par action directe sur le néo osselet qui relie la platine au tympan.


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Incidents

Écoulement de péri lymphe:par blessure de la fenêtre ronde en cas de procidence des méninges dans la caisse.

Écoulement de LCR:Due a une procidence des méninges dans la caisse

Perforation sequéllaire par déchirure importante.

Luxation incudo-stapédienne et/ou fracture d’une des branches de l’étrier:par coup d’aiguille intempestive.

Ouverture de la fenêtre ronde:dans les paracentèses post-inf par enfoncement de l’aiguille perpendiculairement au tympan provoquant ainsi une labyrinthite.

Paracentèse blanche:non condamnable, éviter les séquelles qu’elle peut engendrer (adhérence du tympan au fond de caisse, otite cloisonnée)


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Incidents

Autres:

Paracentèse trop timorée: n’intéresse que la couche épidermique superficielle du tympan (donc non fonctionnelle)

Paracentèse dans le CAE. (quand les conditions sont mauvaises)

Inclusion épidermique dans la caisse du tympan avec risque ultérieur de choléstéatome.


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Contre indications

Myringite bulleuse: la paracentèse donnera un coup de fouet au processus inflammatoire et favorisera la diffusion de toxines.

Maladies infectieuses éruptives:avec risque d’évolution vers une forme nécrotique et perforation séquellaire.

Otite chronique en poussée aigue: La paracentèse sur un gros polype symptomatique d’une ostéite ou d’un choléstéatome infecté pris pour une voussure tympanique entraînera un coup de fouet évolutif grave.


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Alternative à la paracentèse

La myringotomie laser = otolan:

les résultats préliminaires sont encourageant quant à l’utilisation du laser CO2 pour effectuer des myringotomies de 1-3 mm de diamètre sur anesthésie locale, pour ventiler l’oreille moyenne sans utilisation d’un aérateur trans tympaniques

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