SOCIEDAD ESPAOLADE GERIATRA Y GERONTOLOGA

para residentes

TRATADOdeGERIATRA

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG)Prncipe de Vergara, 57-59, 1. B28006 Madridwww.segg.es

Coordinacin editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1 D28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73imc@imc-sa.es

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede serreproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin dealmacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 84-689-8949-5

Dep. Legal: M-23826-2006

A todos los mdicos que trabajan con pacientes ancia-nos..., muy especialmente a los que han decidido dedi-carse plenamente a aquellos que ms lo necesitan, en elhospital, en la residencia o en el domicilio. Ellos esperanmucho de la ayuda de su mdico y no se les debe defrau-dar, en cualquier circunstancia, en cualquier lugar.

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NDICE de autores

ABELLN VAN KAN, GaborServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

ABIZANDA SOLER, PedroSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

ALASTUEY GIMNEZ, CarmenServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

ALB POQU, AnnaServicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic.Barcelona

ALFARO ACHA, AnaServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

ALONSO LVAREZ, MartaServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias

ALONSO RENEDO, JavierServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

LVAREZ MARTN, AraceliServicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona

LVAREZ NEBREDA, LoretoServicio de Geriatra. Hospital Universitario GregorioMaran. Madrid

AMBLS NOVELLAS, JordiServicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic.Barcelona

AMOR ANDRS, Mara SolangeServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle.Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo

ANTN JIMNEZ, ManuelUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

ARANGO SALAZAR, ClaudiaServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

ARELLANO PREZ, MartaServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

ARIAS MUANA, EstefanaServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

ARIZA ZAFRA, GabrielServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

BAJO PEAS, LorenaServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

BARROS CERVIO, Sonia MaraServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

BARTOLOM BLANCO, SoniaSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

BASSY IZA, NataliaSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

BENAVENT BOLADERAS, RaquelServicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.Barcelona

BLANCO ORENES, Antonio JosServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

BLANCO ESTVEZ, CarolinaServicio de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

BLZQUEZ CARRASCO, Jos LuisServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

BORDAS GUIJARRO, JavierUnidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgende la Macarena. Sevilla

BOYANO SNCHEZ, InmaculadaServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

CABRERA PAJARN, MacarenaServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

CARBONELL RABANAL, Miguel ngelServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

CARRO GARCA, TeresaServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

CASTRO RODRGUEZ, MartaServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

CERVERA ALEMANY, Antn M.aServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

CHAVES LPEZ, RaquelSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

CLERENCIA SIERRA, MercedesServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

CORREGIDOR SNCHEZ, Ana IsabelServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

CORUJO RODRGUEZ, ElisaServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

DIOS ESTRELLA CAZALLA, Juan deSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

DOMNGUEZ LPEZ, Mara de la OServicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona

DUARTE GARCA-LUIS, JacintoServicio de Neurologa. Hospital General. Segovia

ESPAULELLA PANICOT, JoanServicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic.Barcelona

ESPERANZA SANJUN, AscensinServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

ESTEBAN DOMBRIZ, M.a JessSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

ESTEBAN SIZ, RaquelUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

ESTEBAN GIMENO, Ana BelnServicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.Zaragoza

FABREG TRABAL, JosepServicio de Geriatra. Hospital Santa Creu de Vic.Barcelona

FERNNDEZ ARN, ElenaServicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.Zaragoza

FERNNDEZ DUQUE, OlgaServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

FERNNDEZ FERNNDEZ, MaraServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo (Asturias)

FERNNDEZ FERNNDEZ, MnicaServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo (Asturias)

FARR MERCAD, Mara VictoriaServicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.Barcelona

FLORES CARMONA, M.a ngelesUnidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgende la Macarena. Sevilla

FUENTE GUTIRREZ, Carlos de laServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

FUERTES DE GILBERT RIVERA, BeatrizServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

GALINDO ORTIZ DE LANDZURI, JosServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

GLVEZ SNCHEZ, NoemUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

GARCA ALHAMBRA, Mara de los ngelesServicio de Geriatra. Hospital Gregorio Maran.Madrid

GARCA CASELLES, M.a PilarServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

GARCA MORENO, MercedesUnidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgende la Macarena. Sevilla

GARCA NAVARRO, Jos AugustoServicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona

GARCA TOMS, M.a IsabelSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

GARCA RAMREZ, Mara EugeniaServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

GARCA-ARILLA CALVO, ErnestoServicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.Zaragoza

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

GARRETA BURRIEL, MarisaServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

GIL GREGORIO, PedroServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

GILI MARTNEZ-MECO, PatriciaServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

GINER SANTEODORO, AntonioUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

GMEZ CARRACEDO, AnaServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

GMEZ PAVN, JavierServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

GONZLEZ BERMDEZ, M.a DoloresServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

GORGAS SORIA, CarmenServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

GUERRERO DAZ, M.a TeresaSeccin de Geriatra. Hospital General. Segovia

GUTIRREZ BEZN, CarmenUnidad de Geriatra. Hospital Fuenfra. Cercedilla(Madrid)

GUZMN PREZ HERNNDEZ, Domingo deServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

HERNNDEZ JIMNEZ, M.a VictoriaSeccin de Geriatra. Hospital General. Segovia

HORNILLOS CALVO, MercedesSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

ISACH COMALLONGA, MontserratServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

ITURRALDE GARCA DE DIEGO, FranciscoServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

JIMNEZ JIMNEZ, M.a PazSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

JIMNEZ ROJAS, ConcepcinServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

LEN ORTIZ, MatildeSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

LLORACH GASPAR, ImmaServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

LPEZ FORNIES, AnaServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

LPEZ GUTIRREZ, RafaelServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

LPEZ PINEIRO, CasianoServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

LUENGO MRQUEZ, CarmenSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

MACAS MONTERO, M.a CruzSeccin de Geriatra. Hospital General. Segovia

MAGARIOS LOSADA, M.a del MarSeccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

MAICAS MARTNEZ, LeonorSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

MALFEITO JIMNEZ, RocoServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

MANZARBEITIA ARAMBARRI, JorgeServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

MARAN FERNNDEZ, EugenioServicio de Geriatra. Hospital Universitario GregorioMaran. Madrid

MARGALEF BENAIGES, PauServicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona

MARTN GRACZYK, Ana IsabelServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

MARTN SNCHEZ, JavierUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

MARTN SEBASTI, ElenaSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

MARTN CORREA, EsperanzaServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

MARTNEZ ALMAZN, EstherUnidad de Geriatra. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona

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ndice de autores

MARTNEZ CALVO, Jos RamnServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

MARTNEZ MANZANARES, CarlosUnidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgende la Macarena. Sevilla

MARTNEZ PEROMINGO, JavierSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

MARTNEZ BARA, Jos MaraServicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.Zaragoza

MELERO BREZO, ManuelServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

MELN LOZANO, OvidioServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias

MESA LAMPR, M.a PilarServicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.Zaragoza

MIANA CLIMENT, Juan CarlosServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias

MIRALLES BASSEDA, RamnServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

MONTES LLUCH, ManuelServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

MORA FERNNDEZ, JessServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

MORLANS GRACIA, LucaServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

MUOZ PASCUAL, AnglicaSeccin de Geriatra. Hospital General. Segovia

MUOZ ROMERO, CristinaServicio de Geriatra. Hospital de la Santa Creu deTortosa. Tarragona

MURILLO GAYO, M.a ConcepcinServicio de Geriatra. Hospital Virgen del Valle. ComplejoHospitalario de Toledo. Toledo

NAVARRO GONZLEZ, M.a JosSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

NAVARRO LPEZ, Jos LuisSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

NIETO DE HARO, M.a DoloresServicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.Barcelona

OLCOZ CHIVA, M.a TeresaSeccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

ORTS GMEZ, RaquelUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

PALLARDO RODIL, BeatrizServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

PALOMO MARTNEZ, Vctor ManuelSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

PAREJA SIERRA, TeresaSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

PIEIRO ACCIN, ngelaServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

PRADO ESTEBAN, FlorentinoSeccin de Geriatra. Hospital General. Segovia

RADA MARTNEZ, SilvanaServicio de Geriatra. Hospital Universitario GregorioMaran. Madrid

RIVA GARCA, BernardoServicio de Otorrinolaringologa. Hospital General.Segovia

ROBLES RAYA, M.a JosServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

ROBLES PERA, LauraServicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.Barcelona

RDENAS IRUELA, IsabelUnidad de Geriatra. Hospital Clnico Universitario Virgende la Macarena.Sevilla

RODRGUEZ COUSO, MaraSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

RODRGUEZ DAZ-REGAN, InmaculadaServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

RODRGUEZ PASCUAL, CarlosSeccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

RODRGUEZ PIERA, M.a AmparoServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

RODRGUEZ SOLS, JuanSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

ROMERO RIZOS, LuisSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

RUIPREZ CANTERA, IsidoroServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

RUIZ RUIZ, MnicaServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

SALGADO LPEZ, DiegoSeccin de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

SAN CRISTBAL VELASCO, EstherServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias

SNCHEZ GARCA, ElisabetServicio de Geriatra. Hospital Universitario GregorioMaran. Madrid

SNCHEZ JURADO, Pedro ManuelSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

SNCHEZ RODRGUEZ, Jos LuisServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

SANJOAQUN ROMERO, Ana CristinaServicio de Geriatra. Hospital San Jorge. Zaragoza

SEPLVEDA MOYA, DiegoServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja.Madrid

SERRA REXACH, Jos AntonioServicio de Geriatra. Hospital Gregorio Maran.Madrid

SOLANO JAURRIETA, Juan JosServicio de Geriatra. Hospital Monte Naranco deOviedo. Asturias

SOLS JIMNEZ, JoaqunServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

SOTO MARTN, M.a EugeniaServicio de Geriatra. Hospital Universitario de Getafe.Madrid

TORNERO MOLINA, AnaSeccin de Geriatra. Complejo Hospitalario Universitariode Albacete

TORRES HABA, RosalaServicio de Geriatra. Hospital General de Granollers.Barcelona

TORRES MORENO, BlancaServicio de Geriatra. Hospital Insular. Lanzarote

UBIS DIEZ, ElenaServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

VALLS NOGUERO, JuanServicio de Geriatra. Hospital Sagrado Corazn deJess. Huesca

VZQUEZ IBAR, OlgaServicio de Geriatra del IMAS. Hospital de la Esperanza,Centro Frum, Hospital del Mar. Instituto de AtencinGeritrica y Sociosanitaria (IAGS). Barcelona

VEGA ANDIN, Jos ManuelServicio de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

VEIGA FERNNDEZ, FernandoServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

VERDEJO BRAVO, CarlosServicio de Geriatra. Hospital Clnico Universitario SanCarlos. Madrid

VIDAL LPEZ, Francisco JavierServicio de Geriatra. Complejo Hospitalario Xeral-Calde(Calde). Lugo

VIDN ASTIZ, M.a TeresaServicio de Geriatra. Hospital Universitario GregorioMaran. Madrid

VILCHES MORAGA, ArturoServicio de Geriatra. Hospital Meixoeiro-ComplejoHospitalario Universitario de Vigo (Chuvi). Pontevedra

VILLALBA LANCHO, EstelaUnidad de Geriatra. Complejo Hospitalario de Cceres

VILLAR SAN PO, TeresaServicio de Geriatra. Hospital Geritrico San Jorge.Zaragoza

YELA MARTNEZ, GuillermoSeccin de Geriatra. Hospital General Universitario.Guadalajara

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ndice de autores

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NDICENDICE

Presentacin: L. Z. Rubenstein 15Prlogo: F. Guilln 17Introduccin: I. Ruiprez 21

Parte general 231. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos

y poblacin diana 252. El paciente anciano: demografa, epidemiologa y utilizacin de recursos 333. Cambios ms relevantes y peculiaridades de las enfermedades en el anciano 474. Valoracin geritrica integral 595. Prevencin de la enfermedad, la discapacidad y la dependencia 696. Niveles asistenciales en geriatra 837. El equipo interdisciplinar 898. Calidad asistencial 959. Principios bsicos de la rehabilitacin geritrica 107

10. La comunicacin del mdico con el paciente y la familia 11511. Aspectos ticos 12312. Negligencia, abuso y maltrato 133

Sndromes geritricos 14113. Justificacin, concepto e importancia de los sndromes geritricos 14314. Incontinencia y retencin urinaria 15115. Estreimiento e incontinencia fecal 16116. Deterioro cognitivo leve 16917. Demencia 17318. Delrium o sndrome confusional agudo 18919. Alteraciones de la marcha, inestabilidad y cadas 19920. Inmovilidad 21121. lceras por presin 21722. Malnutricin 22723. Depresin y ansiedad 24324. Deprivacin sensorial 25125. Farmacologa y yatrogenia 25726. Trastornos del sueo 265

Situaciones clnicas ms relevantes 27727. Deshidratacin 27928. Alteracin de constantes vitales: fiebre; hipotermia; hipotensin; oliguria 287

Pg.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Cardiovascular:29. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensin arterial y dislipemias 29730. Insuficiencia cardiaca congestiva 31331. Sndrome coronario agudo 32532. Sncope 33333. Fibrilacin auricular. Anticoagulacin 34334. Valvulopatas 34935. Patologa vascular perifrica 355

Respiratorio:36. Insuficiencia respiratoria 36337. EPOC. Cor Pulmonale 37138. Enfermedad tromboemblica venosa 381

Infecciones:39. Fiebre de origen desconocido 39540. Bacteriemia, sepsis y shock sptico 40941. Neumona 41742. Infeccin urinaria 42943. Tuberculosis 43544. Candidiasis 44345. Tratamiento antimicrobiano 449

Neurologa:46. Mareos y vrtigos 46747. Bajo nivel de conciencia 48148. Enfermedad cerebrovascular: planificacin asistencial; tratamiento

de la fase aguda y subaguda; pronstico 49549. Enfermedad de Parkinson 50750. Epilepsia 519

Digestivo:51. Patologa bucal 53152. Nuseas, vmitos y diarrea 53953. Disfagia 54554. Sangrado digestivo. Enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Gastropata por AINEs 55555. Abdomen agudo 56756. Obstruccin intestinal 57557. Patologa hepatobiliar 581

Endocrinologa y metabolismo:58. Diabetes mellitus 58959. Hipo e hipertiroidismo 60560. Interpretacin de las pruebas del metabolismo calcio-fsforo 615

Trastornos renales y de la prstata:61. Insuficiencia renal aguda 62762. Insuficiencia renal crnica 63763. Hiperplasia benigna de prstata 647

Pg.

13

Hematologa:64. Anemias 65565. Neoplasias hematolgicas 66766. Trastornos de la coagulacin 679

Reumatologa:67. Osteoartrosis 68968. Artritis inflamatorias 69769. Polimialgia reumtica y arteritis de la temporal 70570. Osteoporosis y osteomalacia 71171. Dolor 721

Ciruga en el anciano:72. Valoracin y asistencia perioperatoria 73373. Ortogeriatra 743

74. Cncer. Neoplasias ms frecuentes 74775. Asistencia al final de la vida 761

Anexos 769Anexo 1. Instrumentos de valoracin 771Anexo 2. Aspectos legales 790Anexo 3. Direcciones de Internet 797Anexo 4. Bibliografa recomendada 801Anexo 5. Algunos servicios o instituciones que pueden ofrecer estancias

para la formacin en geriatra 805

ndice alfabtico 807

ndice

Pg.

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PRESENTACIN

Es un gran placer para m escribir una breve introduccin a este nuevo e importante libro de texto en castella-no de Geriatra para mdicos. La Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa es una de las organizacionesnacionales ms antiguas del mundo, y yo he tenido la suerte de conocer a algunos de sus miembros pionerosdesde hace ms de veinte aos. Hace tiempo que Espaa se encuentra en la vanguardia de la Geriatra, y los geria-tras espaoles han desarrollado excelentes sistemas y modelos de prctica geritrica eficaces y con buen fun-cionamiento. La publicacin de este completo texto de Geriatra para mdicos en formacin es, sin duda, muy ade-cuada, y la nica pregunta que cabe hacerse es por qu se ha retrasado tanto.

En los primeros das de la Geriatra, los mdicos no geriatras nos preguntaban a menudo a los que estba-mos en este campo qu es lo que haba de especial en los ancianos para que necesitasen una especialidad queles atendiera. Pese a que creamos conocer las respuestas a esta pregunta, los ancianos son ms vulnerables ycomplejos; a menudo se les diagnostica mal y se les trata inadecuadamente, tienen problemas especiales quelos generalistas no estn preparados para manejar, etc. Poder documentar que, de hecho, el enfoque geritricoproporciona una asistencia mejor y produce mejores resultados nos llev varios aos de ensayos controlados.Por otra parte, el conocimiento sobre el envejecimiento y sus trastornos y presentaciones nicas necesit muchosaos de maduracin hasta alcanzar una masa crtica digna de ser considerada como especialidad. Aunque suje-ta a debate, la razn ms poderosa que justifica la necesidad de la especialidad en Geriatra es que los pacientesancianos obtienen mejores resultados con el enfoque geritrico. Hay una cantidad considerable de estudios quemuestra que los ancianos frgiles atendidos por geriatras, utilizando principios de valoracin y tratamiento geri-trico integral, tienen ms probabilidades de mejorar su funcionalidad y supervivencia, de permanecer en sushogares en vez de en residencias y hospitales y de mantener una mayor calidad de vida, que los atendidos porotros profesionales. Los principios de la prctica geritrica, tan estrechamente asociados con esos mejoresresultados en los ancianos, constituyen el objeto del presente volumen.

El campo de la Geriatra puede estar satisfecho y sentirse orgulloso de la mejora de la asistencia a los pacien-tes ancianos a nivel mundial. Internacionalmente, las Facultades de Medicina y los sistemas sanitarios han pres-tado atencin a las enseanzas de los geriatras, y los estndares de asistencia a los ancianos han ido mejorandode manera continua. No slo los mdicos generales y los sistemas tienen una mayor conciencia de las carac-tersticas especiales y de los sndromes clnicos que afectan a la poblacin anciana, sino que son los mismos ancia-nos quienes demandan cada vez ms, sin contentarse slo con aceptar lo que se les da. Progresivamente, losancianos se estn convirtiendo en sus propios defensores, y el sistema sanitario ha de adaptarse a ellos. En lospases donde la Geriatra ha conseguido su propio espacio en la enseanza mdica, se han reducido los casosde escasa asistencia y de malos resultados en los ancianos.

Aunque, posiblemente, la Geriatra no sea el campo mdico ms sencillo ni en el que se perciban las mayoresremuneraciones, los que estamos en este terreno creemos que es una de las especialidades ms gratificantes.Nuestros pacientes no slo nos desafan mdicamente con enfermedades y sndromes complejos y presentacio-nes sutiles, sino que tienen un tesoro enorme de antecedentes. Quizs el mayor desafo de la Geriatra sea limi-tar el tiempo que se emplea en la anamnesis del paciente, dado el inters de las cosas que nos relatan. Han vivi-do tantas situaciones que difcilmente pueden evitar darnos lecciones sobre la vida y la historia. Son tambinpacientes muy gratificantes, dada la relativa facilidad de mejorar, en gran medida, su funcionalidad y calidad devida. Nuestros pacientes han estado, tan a menudo, minimizando su sintomatologa y ocultando sus dolencias,persuadidos de que los mdicos de asistencia primaria eran incapaces de ayudarles, que, cuando los vemos, cual-quier cosa que hagamos para mejorar su sintomatologa puede representar una diferencia positiva enorme. Sonextremadamente agradecidos por nuestros esfuerzos, y raramente se quejan o nos demandan. La Geriatra es,verdaderamente, un mundo maravilloso en muchos aspectos.

El ndice de captulos de este volumen proporciona un viaje por la Geriatra, cubriendo las reas ms importantesde la especialidad. Tras una serie de captulos describiendo las caractersticas y los aspectos especiales de los

ancianos, el volumen expone detalladamente los sndromes clnicos clave de la Geriatra; la esencia diaria de laespecialidad y los aspectos de la asistencia que, habitualmente, no estn bien tratados en la formacin clnicageneral (p. ej., demencia, delirio, incontinencia, lceras de presin, cadas, problemas de movilidad). Despusviene una serie de captulos sobre situaciones clnicas generales, comunes en la Medicina general, pero que tie-nen una gravedad particular o se presentan de forma caracterstica en la poblacin anciana (p. ej., deshidrata-cin, insuficiencia cardiaca, sncope, neumona, parkinsonismo). Por ltimo, una serie de apndices proporcionalos materiales clave esenciales para la asistencia ptima de los mayores: instrumentos de evaluacin geritrica,temas mdico-legales, referencias clave y enlaces en Internet. Incluso si el estudiante mdico que lea este volu-men no va a trabajar en el campo de la Geriatra, el estudio de estos temas le ser de utilidad en casi cualquierespecialidad mdica. Quiero felicitar al lector por haber llegado tan lejos en su formacin mdica y le animo a quedisfrute de este volumen y a que conserve su entusiasmo en la atencin de sus pacientes ms ancianos.

Laurence Z. RubensteinVA Medical Center. Sepulveda. California. USA

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

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PRLOGO

En 1909, I. L. Nascher utiliza, por primera vez en la historia de la especialidad, la palabra geriatra cuandopublica, en New York Medical Journal, el artculo: Geriatrics: The diseases of the old age and their treatments,en el que solicitaba una Medicina especfica, distinta a la tradicional, para as mejorar la atencin a los pacientesancianos.

En 1940, A. Mller-Denhan escriba en el prlogo del libro Enfermedades de la Vejez: Cuando me hice cargode la clnica de enfermos seniles, me di cuenta de que mi formacin anterior y mi larga actividad como jefe deotras clnicas mdicas no bastaban, y que tena que empezar de nuevo. Era como si, de pronto, me hubieran pues-to al frente de una clnica de nios, tan grande era la diferencia.

En 1946, tras las contundentes y demostrativas experiencias de Marjorie Warren en el West Middlessex Hos-pital de Londres, tras las que exiga un gran cambio de actitud ante los pacientes ancianos, el National HealthService ingls crea la especialidad de Geriatra, y oferta en sus hospitales plazas para esta disciplina, que se desa-rrolla rpidamente en el Reino Unido.

Treinta y dos aos ms tarde, en 1978, y en gran parte como consecuencia de las repetidas solicitudes al res-pecto que la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, en esas fechas presidida por Alberto Salgado Alba,vena peridicamente presentando ante las autoridades sanitarias, se crea en Espaa la especialidad de Geriatra,enmarcada junto a, entonces, otras 52 disciplinas en la nueva Ley de Especialidades Mdicas (Real Decreto2015/1978 de 15 de julio; BOE, 29 de agosto de 1978). En la actualidad, son 48 las especialidades mdicasreconocidas en Espaa.

El Hospital Central de la Cruz Roja, en Madrid, es, en ese mismo ao 1978, el primer centro acreditado para laformacin de especialistas en Geriatra. En 1981 se suman al mismo el Hospital General de Navarra y la Funda-cin Mata de San Sebastin, perdiendo ambos la acreditacin, por diferentes causas, cuatro aos despus. En1987 se acreditan el Hospital San Jorge de Zaragoza y el Hospital Clnico San Carlos de Madrid. En 2006 hay yaen Espaa 23 hospitales acreditados para la formacin de especialistas en Geriatra (vase tabla adjunta),con 54 plazas disponibles, de las que se ofertan un nmero variable que oscila en los ltimos aos entre 46 y 50,lo que supone un pool actual de 190 residentes en formacin simultnea, cifra proporcionalmente mayor a laexistente en 2003 en Estados Unidos, con slo algo ms de 300 residentes en formacin, dato que alarma a lasautoridades sanitarias de ese pas, que disponen actualmente de un geriatra por cada 5.000 habitantes mayoresde 65 aos, y estiman que esta cifra debera ser de 1/2.500 (J Am Ger Soc, 2005, 53; 5246-6257).

Extrapolando estos datos a Espaa, donde puede estimarse hoy en torno a 1.000 el nmero de geriatras ofi-ciales, las necesidades seran de 1.400 geriatras en el primero de los supuestos, y de 2.800 en el segundo, cifraseguramente ms acorde con las necesidades reales del pas, siempre y cuando se produzca un razonable de-sarrollo de las necesarias estructuras asistenciales.

En Espaa, la formacin de especialistas en Geriatra, como para el resto de las disciplinas mdicas, ha sidoregulada por sucesivas normativas, bsicamente a partir del Real Decreto 127/1984 (BOE, 31 de enero de 1984),que consagra un modelo oficial y nico de formacin, determinando el acceso por sistema MIR, mediante lasuperacin de una prueba de seleccin estatal anual, el establecimiento de los requisitos de acreditacin de uni-dades docentes y el desarrollo de programas de formacin, con objetivos cualitativos y cuantitativos anualmenteevaluables. El proceso est dirigido por el Consejo Nacional de Especialidades Mdicas, las Comisiones Nacio-nales de Especialidad y, ms directamente, por las Comisiones Locales de Docencia, ubicadas estas ltimas enlos distintos centros acreditados y responsables del da a da de la formacin de residentes, garantizando elcumplimiento de los diferentes programas y responsabilizndose de las evaluaciones anual y final de todos ycada uno de ellos (Orden de 22 de junio de 1995; BOE, 30 de junio de 1995).

Los programas de cada especialidad son elaborados por las respectivas Comisiones Nacionales. En la actuali-dad, los programas publicados en 1996 siguen vigentes, aunque ya estn aprobados por el Consejo Nacional losnuevos programas, a la espera de su publicacin en el BOE tras el obligado refrendo previo de la Comisin de Recur-

sos Humanos del Sistema Nacional de Salud. El nuevo programa de Geriatra, con vocacin de ampliar a cinco aosel perodo formativo, ha tenido que presentarse con alternativas de cuatro aos, actualizando al anterior, y cincoaos. Esta segunda opcin, con toda probabilidad, queda a la espera del desarrollo de especialidades troncalesprevisto en la reciente Ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias (LOPS), aprobada en 2003, y que ya ha inicia-do su andadura prctica con la renovacin de todas las Comisiones Nacionales de Especialidad. Geriatra for-mar, obviamente, parte del tronco mdico, con un mnimo de dos aos comunes para todas las especialidadesagrupadas en el mismo. Las dificultades que anuncian algunas especialidades, bsicamente quirrgicas y centra-les, para ubicarse en un tronco comn presagian una larga travesa hasta finalizar el proceso de troncalidad.

En relacin con los aspectos concretos de la formacin en la especialidad, parece oportuno recordar las refle-xiones al respecto de J. C. Brocklehurst, catedrtico de Geriatra en la Universidad de Mnchester, sobre lascualidades y conocimientos que deban definir a un geriatra, en las que terminaba la lista de competencias conun y sobre todo un eminente clnico, haciendo especial hincapi en la necesidad de poder codearse sin ruborcon el resto de las disciplinas mdicas ante las manifestaciones clnicas de un paciente aoso concreto.

La realidad es que el limitado tiempo de formacin hospitalaria del que en Geriatra dispone un residente obli-ga a utilizar el mismo, del que no dispondr de nuevo, con el mximo aprovechamiento, cumpliendo los corres-pondientes programas, estudiando en profundidad a cada paciente y absorbiendo los conocimientos y experien-cias de sus tutores especficos, de sus propios compaeros y, en general, de toda la plantilla del hospital conquien habitualmente comparte interconsultas, incluidas las guardias en planta y en el servicio de urgencias.

Es una imagen habitual contemplar cmo el residente lleva siempre consigo, hundida en el bolsillo de una bataen el que apenas cabe o al menos tenindola siempre a mano, alguna de las guas, dirigidas a especialistas enformacin, en las que es posible consultar, a pie de paciente, las frecuentes dudas que surgen en su quehacerclnico diario.

Hasta ahora, ninguno de estos libros iba dirigido especficamente al cuidado del paciente geritrico, pero afor-tunadamente otra vez una iniciativa de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa ha hecho posible queun texto de esas caractersticas se haya hecho realidad. El libro que el lector tiene en sus manos, consecuenciade esa iniciativa, es el fruto del trabajo de un numeroso grupo de geriatras que trabajan en medio hospitalario, enunidades acreditadas para la docencia, compartiendo pacientes con los sucesivos residentes y conformando, cadada y en cada uno de ellos, los nuevos geriatras que han de garantizar el futuro de la especialidad. Imposible encon-trar mejores autores para una obra como la que hoy prologamos.

Una breve ojeada al ndice de este manual permite comprobar cmo, a travs de su extenso contenido, se pro-fundiza en todos los aspectos que un especialista en Geriatra debe conocer, tanto sobre sus pacientes como sobrela propia especialidad. La Valoracin Geritrica Integral, verdadero estandarte de la especialidad, y los SndromesGeritricos, los denominados gigantes de la Geriatra, son tratados exhaustivamente en los correspondientescaptulos. Las situaciones clnicas ms relevantes, aquellas que habitualmente plantean dudas a la cabecera delpaciente, ocupan, agrupadas por aparatos y sistemas, el grueso de la obra, sin dejar apenas un resquicio paraechar en falta alguna de ellas. Unos anexos finales, que incluyen direcciones electrnicas de contacto y lugares paraposibles rotaciones formativas, cierran el crculo de un Tratado que, con seguridad, no defraudar las expectativasque el anuncio de su publicacin ha suscitado y que, adems, ser de una indudable utilidad para todos aquellosgeriatras que, superado ya su tiempo de formacin especializada, continan cada da atendiendo a pacientesancianos. Por extensin, su utilidad ser tambin indudable para otras disciplinas mdicas afines.

Para quien estas lneas escribe, comprometido de antao en la formacin de especialistas en Geriatra, tantodesde la Comisin Nacional como desde mis responsabilidades a pie de obra, primero en el Hospital Centralde Cruz Roja y ahora en el Hospital Universitario de Getafe, ha sido un verdadero placer tener la oportunidad deprologar este fundamental Tratado. Quiero, por ello, dar las gracias tanto a la actual Junta Directiva de la Socie-dad Espaola de Geriatra y Gerontologa, promotora de la idea, como a todos y cada uno de los autores, cuyoesfuerzo, sin duda, ha merecido la pena.

Francisco Guilln LleraPresidente de la Comisin Nacional de Geriatra

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

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Prlogo

2006: Servicios y plazas acreditadas para formacin de especialistasen geriatra

Servicio / Unidad Ao acreditacin Plazas actuales

1. Hospital Central Cruz Roja. Madrid 1978 5

2. Hospital San Jorge . Zaragoza 1987 3

3. Hospital Clnico San Carlos. Madrid 1987 5

4. Hospital Virgen del Valle. Toledo 1988 5

5. Hospital de Granollers. Barcelona 1988 2

6. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla 1988 2

7. Hospital Universitario de Guadalajara 1990 3

8. Hospital Universitario de Getafe. Madrid 1991 5

9. Hospital Virgen de la Montaa. Cceres 1993 2

10. Hospital Monte Naranco. Oviedo 1993 2

11. Centro Geritrico Municipal. Barcelona 1993 3

12. Hospital Sta. Cruz de Vic. Barcelona 1996 2

13. Hospital Xeral-Calde. Lugo 1998 1

14. Complejo Hospitalario de Albacete 1998 2

15. Hospital Gregorio Maran. Madrid 1998 2

16. Hospital Santa Cruz. Tortosa. Tarragona 1998 2

17. Hospital Insular de Lanzarote 1998 1

18. Hospital de Mixoeiro. Vigo 2000 1

19. Hospital Sagrado Corazn de Huesca 2000 1

20. Hospital General de Segovia 2003 1

21. Hospital General de Hospitalet 2005 1

22. Hospital Vall dHebron. Barcelona 2005 1

23. Hospital de San Antonio Abad, Vilanova i la Geltr 2005 2

TOTAL PLAZAS ACREDITADAS 54

* Notasa) El Hospital Virgen de la Macarena lleva dos aos consecutivos sin ofertar plazas.b) El Hospital de Getafe convoca habitualmente cuatro plazas.Fuente: Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra, 2006.

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Quizs al final hayamos conseguido un libro til para los mdicos que atienden a personas ancianas. La ideacomenz hace poco ms de un ao cuando en la SEGG supimos que alguna otra sociedad cientfica, muypocas, haban escrito un Manual para Residentes de su especialidad. El objetivo principal era tratar de unificar laformacin terica necesaria, de aplicacin prctica inmediata, para ser especialista en Geriatra, los conocimien-tos bsicos que se deben exigir durante los cuatro aos de formacin MIR; en definitiva, lo fundamental para poderser un buen mdico con los ancianos ms complejos, difciles y necesitados de una buena atencin.

Una vez acordado el proyecto y conseguido el soporte financiero, el paso siguiente era decidir quines deberanser los autores. Caban muchas posibilidades (expertos conocidos, jefes de los servicios docentes y no docen-tes, socios ms activos de la SEGG, etc.). Probablemente, todas estas opciones y otras ms hubieran sido vli-das, pero al final se decidi por encargar el proyecto a los tutores de los servicios docentes espaoles, 20 en esemomento. Por una razn fundamental: son especialistas muy cercanos al residente, que conocen perfectamentelo que ste demanda y necesita, cules son sus principales lagunas cuando termina su formacin, etc. Tam-bin para hacer un reconocimiento a su esfuerzo diario aadido, que no suele tener ningn tipo de compensa-cin y que habitualmente pasa inadvertido.

Delante de un papel en blanco, los tutores acordaron el temario a desarrollar. Se tuvo en cuenta, lgicamente,el recomendado por la Comisin Nacional de la Especialidad de Geriatra. Por el gran nmero de temas seleccio-nados (80 incluidos los anexos) y por la extensin previsible para poder desarrollarlos, se acord que fuera final-mente un Tratado, el primer Tratado de Geriatra en espaol en su origen y escrito por geriatras espaoles.

Los temas se repartieron a demanda de cada tutor, segn consideraban su idoneidad personal y la de los miem-bros de su propio servicio para escribir sobre el captulo correspondiente. La demanda fue muy superior a laoferta. Todos los tutores queran llevarse a su servicio ms de los cuatro temas que como media les corresponda.Algunos lo consiguieron, siempre en un ambiente de cordialidad y de competencia estimulante.

Cada tutor ha tenido total libertad para decidir sobre los autores de los captulos a l asignados. Algunos hanoptado por compartir los temas con los compaeros especialistas de su servicio; otros tambin han contadocon la participacin de residentes en la recta final de su formacin. Una vez elaborado el primer borrador decada captulo, era enviado, segn acuerdo previo, al tutor de otro servicio para una primera revisin y aportacinde sugerencias si proceda. En el texto final no figura el servicio revisor.

Como el lector podr comprobar, el libro tiene cuatro partes bien diferenciadas, precedidas, adems de poresta breve introduccin, por dos importantes colaboraciones. La primera es una presentacin del Tratado por elprofesor L. Z. Rubenstein, quizs el mximo exponente y referencia de la Geriatra moderna internacional, dondeescribe importantes conceptos y opiniones, en exclusiva para los geriatras espaoles, que ser obligado releercuando a veces tengamos dudas sobre qu hacemos o hacia dnde vamos. Adems, su reconocimiento haciala Geriatra espaola nos debe llenar de satisfaccin y estmulo. El prlogo nos lo ha escrito el doctor F. Guilln,conocedor como pocos de la formacin de especialistas en Geriatra, segn se puede comprobar en su texto, ytambin protagonista de primera lnea en el desarrollo de la Geriatra moderna en nuestro pas y tutor por exce-lencia de tantos geriatras espaoles, que en multitud de ocasiones hemos tratado de aplicar sus enseanzas.Nuestra gratitud a ambos.

La primera parte, la parte general, consta de 12 temas que el geriatra necesita conocer para hacer su trabajoms eficiente y de calidad. No son temas clnicos, pero no son menos fundamentales para su actividad cotidia-na. Es necesario conocer bien las herramientas ms especficas de la Geriatra (valoracin geritrica, niveles asis-tenciales, algo tan difcil como saber trabajar en equipo, etc.), a quin aplicrselas (poblacin diana), cmo hacer-lo (prevencin, calidad, comunicacin, aspectos ticos) y cmo no hacerlo (negligencia, abuso...).

La segunda parte se ocupa de los llamados Sndromes Geritricos, habiendo sido 13 los seleccionados. Desu importancia para la calidad de vida del paciente geritrico est casi todo dicho, pero se insiste en ello.Dominar el manejo de los complejos problemas que causan estos sndromes es, quizs, lo que ms puede mar-

INTRODUCCIN

TRATADOdeGERIATRA para residentes

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car la diferencia del geriatra con otras especialidades mdicas, lo que ms suele influir para preferir la inter-vencin de un geriatra en vez de otro especialista. El geriatra no slo debe conocer los sndromes geritricos,pero sin ello no es geriatra.

Con 49 temas, la tercera parte es la ms extensa. Comprende las situaciones clnicas ms relevantes. Sonmuchas, de ah su extensin. Incluso podan haber sido muchas ms, pero se ha optado por aquellas de mstrascendencia, no slo por su frecuencia, sino tambin por su complejidad en el paciente anciano, donde suabordaje y manejo son manifiestamente mejorable. Afortunadamente, cada vez es ms frecuente que un buenmdico, sea de la especialidad que sea, resuelva adecuadamente muchas de estas situaciones clnicas en el ancia-no. Por fortuna, como dira el citado Rubenstein, cada vez es ms difcil hacer Geriatra porque otros profesionalesse fijan en nosotros y hay ms evidencias cientficas. Por suerte para los ancianos. Pero las cosas no son tansencillas. El espectacular crecimiento de las personas mayores de 80 aos, autntica poblacin diana de la Geriatra,junto con los temores al descontrol del gasto sanitario, que tan injustamente se achaca a los viejos, provoca ten-dencias de escasez de recursos para este grupo de poblacin, por lo que muchos de ellos son atendidos desituaciones clnicas como las aqu tratadas, con escasez de medios tanto materiales como humanos. Conoceren profundidad las peculiaridades geritricas de estos problemas clnicos, ayudar al geriatra a defender a suspacientes, con argumentos cientficos adems de ticos, en multitud de ocasiones. Lo necesita tambin para podercompetir con otros especialistas o gestores.

Por ltimo, la cuarta parte comprende cinco Anexos. Todos ellos son de completa actualidad incluido el de lasclsicas escalas e instrumentos de valoracin. Sin duda, faltar alguna direccin de Internet, lugar para estanciaformativa o cita bibliogrfica recomendada, que debiera figurar en este Tratado. Pedimos desde aqu disculpaspor ello. Quizs la informacin se pueda completar con la actualizacin permanente de nuestra pgina web(www.segg.es).

Tambin es probable que se produzca algn olvido a la hora de agradecer a tanta gente su colaboracin yapoyo para que este Tratado de Geriatra haya podido llegar a ser una realidad. Por orden cronolgico. Gracias aRosa Moreno y a su empresa, Pfizer Espaa, por creer en la SEGG y en los geriatras y financiarnos el proyecto.Gracias a todos los tutores por aceptar con ilusin ser el Comit Editorial del Tratado. Gracias al resto de los auto-res por su generoso esfuerzo. Gracias tambin a Javier Gmez Pavn por su ayuda en la revisin bibliogrfica.Gracias muy especiales a Jos Mara Hijarrubia, Director de Produccin de IM&C, por su gran meticulosidad yprofesionalidad en la composicin de la obra, sin su gran trabajo silencioso no s qu hubiera pasado. Y graciasa las competentes secretarias Beln Royo e Isabel OShea por su esfuerzo durante todo el proceso.

Isidoro Ruiprez CanteraPresidente de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

Parte general

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DEFINICIN Y OBJETIVOSDE LA ESPECIALIDAD

DE GERIATRA. TIPOLOGADE ANCIANOS Y POBLACIN

DIANA

M. Jos Robles RayaRamn Miralles BassedaImma Llorach GasparAntn M. Cervera Alemany

Introduccin

Se entiende por envejecimiento de una poblacin elaumento de la proporcin de personas de edad avan-zada con respecto al total de los individuos (personasmayores de 65 aos/total poblacin), que habitualmen-te se expresa en forma de porcentaje. Este fenmenoes un hecho evidente en los pases centroeuropeos endonde alcanza ya ndices de un 17%. En Espaa dichoporcentaje fue del 16,8% en el ao 1999, estimndoseque alcanzar el 17,8% en el ao 2010. Espaa es unode los pases europeos que ha envejecido ms rpida-mente a lo largo del siglo XX. En el ao 1900 haba enEspaa 967.754 personas mayores de 65 aos; dichacifra se increment hasta 6.740.000 en el ao 1999, yse estima que llegar a los 12 millones de personas enel ao 2050, lo que supondr aproximadamente el30% de la poblacin total (1).

La esperanza de vida se ha elevado paralelamente,situndose hoy al filo de los 80 aos para el sexofemenino, originndose un verdadero envejecimientodel envejecimiento, incrementndose as cada vezms la proporcin del grupo de edad ms avanzadacon respecto al conjunto de la poblacin envejecida.As, en nuestro pas el grupo de mayores de 80 aostambin ha crecido desde 115.000 individuos en elao 1900, hasta 1,5 millones en el ao 2002 y se esti-ma que alcanzar 4,1 millones en el ao 2050 (1).

Existe la falsa idea de que el envejecimientodemogrfico de un pas conlleva nicamente aspectosnegativos. Con frecuencia se ve a los ancianos comopersonas tristes, enfermas y con discapacidad. Estafalsa concepcin que proviene de las generaciones delpasado est lejos de la realidad actual. La granmayora de los sexagenarios de nuestro pas gozan debuen estado de salud y constituyen una generacinque por primera vez en la historia llega a la vejez enmejores condiciones sanitarias y socioeconmicasque las generaciones anteriores. Muchos de estos lla-mados ancianos siguen cuidando y ayudando a susfamiliares y constituyen un grupo de ciudadanos acti-vos y entusiastas. No en vano existe una buena corre-lacin entre el grado de riqueza de un pas y su enve-jecimiento demogrfico (2).

Al margen de lo comentado anteriormente y entran-do de pleno en la geriatra como rama de la Medicina,es tambin absolutamente cierto que en la vejez exis-te un aumento de la incidencia y prevalencia de enfer-medades degenerativas, en las cuales la edad avanza-da constituye por s misma un factor de riesgo. Dichasenfermedades con frecuencia tienden, en su evolu-cin, hacia situaciones de incapacidad.

Se estima que al menos un 1% de la poblacinmayor de 65 aos est totalmente inmovilizada, un 6%padece severas limitaciones en las actividades bsi-cas de la vida diaria y hasta un 10% ms presentaincapacidad moderada; dichos porcentajes se incre-mentan considerablemente al analizar la poblacin porencima de los 80 aos (3).

La consecuencia inevitable de estos hechos es elaumento del consumo de recursos sanitarios y socia-les por las personas de edad ms avanzada, llegn-dose a una verdadera Geriatrizacin de la Medicina,que se traduce en los siguientes puntos concretos:

Mayor incidencia de enfermedad, con frecuen-te coincidencia de varias patologas en unmismo individuo (concepto de comorbilidad).

Mayor tendencia a la cronicidad de las enfer-medades.

Mayor prevalencia de situaciones de incapaci-dad.

Mayor utilizacin de la Atencin Primaria desalud.

Mayor consumo de frmacos. Mayor ocupacin de camas hospitalarias. Mayor necesidad de cuidados continuados. Mayor utilizacin de recursos sociales.

Historia de la geriatra como ramade la Medicina

La geriatra nace a partir de la falta de inters por losproblemas de los pacientes ancianos que, por suedad avanzada, eran con frecuencia falsamente eti-quetados de incurables. Muchas veces estos pacien-tes eran rechazados de los programas de tratamientomdico o rehabilitador, de tal manera que permane-

CAPTULO 1

can de por vida en las antiguamente llamadas salasde crnicos de los hospitales.

A partir del trabajo de Marjorie Warren y su interspor estos pacientes nace en Inglaterra el primer servi-cio de geriatra en el West Middlesex Hospital en 1935,donde observaron que muchos de estos pacientespadecan procesos rehabilitables. En 1946, el ServicioNacional de Salud ingls crea la especialidad degeriatra, iniciando un estilo de asistencia al ancianoque se extender por todo el mundo. En 1974, laOrganizacin Mundial de la Salud emite el primer infor-me tcnico sobre Organizacin y Planificacin de Ser-vicios Geritricos reforzando esta lnea de actuacin.Posteriormente Naciones Unidas, en la I AsambleaMundial del Envejecimiento (Viena, 1982), incluy entresus conclusiones las siguientes recomendaciones:

Desarrollar al mximo los servicios sanitarios,tanto a nivel ambulatorio como hospitalario, enbase a las necesidades que presenten las per-sonas de edad avanzada, contando con la infra-estructura necesaria, as como con el personalespecializado que pueda llevar a la prctica unaasistencia integral y completa.Deber estimularse la capacitacin en todoslos aspectos de la Gerontologa y la Geriatra ydarles la debida importancia en los planes deestudio a todos los niveles. Los gobiernosdebern estimular la creacin de institucionesespecializadas en la enseanza de la Geronto-loga y la Geriatra.

En agosto de 2002 se celebr en Madrid la II Asam-blea Mundial sobre el Envejecimiento, en donde nue-vamente las Naciones Unidas realizaron ms propues-tas y recomendaciones de accin dirigidas a losgobiernos y la sociedad civil:

Los gobiernos deben asumir como una de susresponsabilidades bsicas garantizar el accesode las personas mayores a sistemas pblicos desalud, que permitan la adecuada prevencin,diagnstico, rehabilitacin y tratamiento. Es nece-sario dotar a los profesionales de la salud de laadecuada formacin en geriatra y gerontologa.Los gobiernos deben impulsar el desarrollo deredes de servicios sociales y sociosanitarios quepermitan el envejecimiento digno en casa, apoyeneficazmente a las familias cuidadoras y faciliten laincorporacin de las mujeres a la vida laboral (4).

Definicin de la especialidad de la geriatra.Campo de accin

La geriatra es la rama de la Medicina dedicada alos aspectos preventivos, clnicos, teraputicos y

sociales de las enfermedades en los ancianos. Lagerontologa es la ciencia bsica que estudia el enve-jecimiento de los seres vivos.

La geriatra se ocupa de los aspectos clnicos, pre-ventivos y sociales de la enfermedad en el individuoanciano, y su principal objetivo es prevenir y superar laprdida de autonoma, a la cual estas personas sonespecialmente susceptibles. De esta manera, los finesparticulares de la especialidad son:

1. El desarrollo de un sistema asistencial a todoslos niveles, que atienda las mltiples alteracio-nes y los problemas mdico-sociales de losancianos, que de forma aguda y postaguda pre-sentan como rasgos comunes la prdida de suindependencia fsica o social.

2. La organizacin de una asistencia prolongada alos ancianos que la necesiten.

3. La movilizacin de todos los recursos para inte-grar en la comunidad el mayor nmero de ancia-nos posible.

4. La investigacin, la docencia y la formacincontinuada de sus propios especialistas y delpersonal relacionado con dicha especialidad.

Para entender mejor la geriatra hemos de analizarlas caractersticas del modo de enfermar de los ancia-nos. Los cambios fsicos, sociales y de conductacaractersticos de la edad avanzada se combinan conel efecto de mltiples enfermedades agudas y crni-cas con diferente presentacin y respuesta al trata-miento, hechos que la diferencian de lo que sucede enel paciente adulto ms joven. El individuo ancianosuele tener una menor reserva funcional y una mayorfragilidad; por ello, el mdico geriatra deber tener losconocimientos y la experiencia necesaria para mejorarlas capacidades de este grupo de poblacin y sercapaz de prestarles una asistencia adecuada.

Existe unanimidad a la hora de admitir que secometen ciertos errores en torno a la geriatra. Por unlado, es frecuente confundir geriatra simplemente conmedicina de personas mayores de 65 aos, y esto noes del todo exacto. La geriatra centra principalmentesu atencin en aquellas personas mayores de 65 aosque presentan varias enfermedades y que tienden a lacronicidad o invalidez, y cuya evolucin est condicio-nada por factores psquicos o sociales. Tal es as, quelos recursos de atencin geritrica especficos hansido creados precisamente para estos grupos deancianos y no para aquellos que, aun teniendo edadavanzada, gozan de buen estado de salud y llevan unavida autnoma e independiente.

Tambin se suele confundir la geriatra con asisten-cia nica y exclusivamente a enfermos crnicos; sinembargo, el espectro de accin de esta rama de laMedicina es mucho ms amplio. La geriatra pretendeprevenir la aparicin de la enfermedad, tratarla cuan-do sta aparece, impedir que evolucione a la cronici-

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

dad y asegurar que los casos que lleguen a la depen-dencia total sean nicamente los estrictamente inevi-tables. Todas estas acciones se realizan tanto en elpaciente agudo como en el que precisa tratamientocontinuado. Es tambin un error frecuente el hechode desconocer la existencia e indicaciones de losdiferentes niveles asistenciales (unidad de agudos,unidad de media estancia/convalecencia, hospital deda, asistencia geritrica domiciliaria y unidad de largaestancia).

Finalmente, es obligado reconocer que con fre-cuencia la discapacidad provocada por las enferme-dades crnicas, en personas de edad avanzada, con-lleva una repercusin social y familiar. Negar laexistencia de esta repercusin conllevara el error deno ofrecer el soporte necesario para garantizar el tra-tamiento y los cuidados. Por otro lado, magnificar laproblemtica social dndole todo el protagonismo, sinprestar la debida atencin a los problemas de salud,puede llevar con frecuencia a errores en la prcticaasistencial. En este sentido, en la prctica de lageriatra, la relacin entre lo mdico y lo social no debedesvirtuarse, ni por exceso ni por defecto.

Dado que la geriatra tiene que hacer frente a untipo de paciente con unas caractersticas especiales,la especialidad dispone de su propia tecnologa,que la hace diferente al resto de especialidadesmdicas. Esta tecnologa no se basa en instrumenta-ciones mecnicas, sino en una sistemtica propia detrabajo que marca la diferenciacin de la geriatra conotras especialidades. Esta sistemtica tiene tres ejesprincipales: la valoracin geritrica integral, la inter-disciplinariedad del equipo y los niveles asistenciales(tabla 1).

1. La valoracin geritrica integral, entendidacomo un proceso multidimensional e interdisci-plinar dirigido a identificar y cuantificar proble-

mas mdicos, evaluar la funcin fsica, mental ysocial, proponer planes globales de tratamientoy optimizar la utilizacin de los recursos asis-tenciales. La praxis de la misma exige un muyprofundo conocimiento de los recursos e instru-mentos que en cada rea deben ser utilizadosy, por tanto, una slida formacin al respecto.

2. La interdisciplinariedad, entendida como modode accin conjunto, armnico y estructurado delos diversos profesionales implicados en unobjetivo comn.

3. Niveles asistenciales en funcin de las diferen-tes necesidades, sanitarias y sociales, queplantean los ancianos, segn la fase evolutivade su enfermedad y que garantizan el tipo ycalidad de los cuidados que son necesarios encada momento.

Por lo tanto, los mdicos que van a cuidar de lapoblacin geritrica en el futuro requerirn diferentesactitudes y conocimientos que los que se precisanpara la atencin a la poblacin general. Para unabuena formacin del especialista en geriatra es nece-sario el desarrollo de actitudes apropiadas hacia elanciano, el balance entre curar y cuidar, el aprendiza-je del cuidado continuado, la experiencia del trabajoen equipo y el dominio de las tcnicas de la valoracinintegral.

Generalmente los programas de formacin deespecialistas en geriatra coinciden en sus caractersti-cas. Abarcan experiencias en unidades hospitalariasde agudos, cuidados de media y larga duracin insti-tucionales y no institucionales, asistencia ambulatoria,trabajo en equipo, medicina y psiquiatra geritricas.Los conocimientos requeridos durante la etapa de for-macin de especialistas en geriatra seran cienciasbsicas del envejecimiento, valoracin geritrica, tra-bajo en equipo, patologa de especial relevancia en el

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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Tabla 1. Aspectos diferenciales relevantes de la geriatra respecto a otrasespecialidades

1. Valoracin integral del anciano*:

Enfermedades orgnicas, capacidad funcional, estado mental y entorno socio-familiar.

2. Trabajo en equipo interdisciplinar**:

Distintos profesionales, objetivo comn, se comunican entre s (todos conocen lo que hace el otro y todosconocen los progresos del paciente).

3. Niveles asistenciales (continuum asistencial)***:

(Hospital de agudos, media estancia/convalecencia, larga estancia, hospital de da, atencin domiciliaria,residencias...). Cada anciano debe recibir la atencin adecuada en el lugar adecuado y todo ello de maneracontinuada y coordinada.

* En otras especialidades mdicas la visin integral se limita slo a los aspectos biolgicos y orgnicos de las enfermedades.** En otras especialidades el trabajo en equipo se limita a la suma de acciones tcnicas consecutivas sin interrelacionarse entre s.

*** Otras especialidades limitan su campo de accin a un solo nivel asistencial.

envejecimiento, valoracin y manejo pre y postopera-torio, farmacologa, yatrogenia, rehabilitacin, aspec-tos psquicos y sociales, medicina preventiva, meto-dologa de investigacin, asistencia geritrica de corta,media y larga estancia y, finalmente, temas ticos,legales y de comunicacin (5).

Otro apartado fundamental, y muy propio de lageriatra como especialidad, es la atencin a los lla-mados sndromes geritricos. Estos son conjuntos desntomas y signos, que tienen como caractersticas encomn, que son altamente prevalentes en edadesavanzadas, que pueden tener mltiples etiologas yque todos ellos tienden a la discapacidad. En latabla 2 se muestran los grandes sndromes geritricos;siguiendo a algunos autores se han puesto de formaque todos empiezan por la letra i (las ies de lageriatra). Cada uno de estos sndromes constituyepor s mismo un apartado importante de la geriatra ycada uno de ellos dispone de un captulo especfico eneste manual.

Tipologa de pacientes ancianos

A medida que pasan los aos, aumenta la preva-lencia de enfermedades y de discapacidad. Sinembargo, tambin es cierto que muchas personasllegan a edades avanzadas de la vida con buenestado de salud. Entre un 15-40% de los ancianosde 70 aos carecen de enfermedades objetivables;por lo tanto, no es posible predecir la salud de unindividuo en funcin nicamente de su edad (6). La

poblacin mayor de 65 aos no es una poblacinhomognea; es evidente que no todos los ancianosson iguales y que las personas mayores pueden serradicalmente diferentes unas de otras, aunque ten-gan una edad similar. As, en la prctica clnica, sediferencian distintos perfiles de ancianos. Los trmi-nos empleados para definir estos perfiles suelenestar mal definidos, y con frecuencia son utilizadosen el lenguaje diario de forma inapropiada; ademsen muchos casos su definicin exacta vara segn lafuente bibliogrfica y el pas de orgen. A continua-cin se exponen las definiciones que de forma apro-ximada han adquirido un mayor nivel de consensoen nuestro entorno (6-8).

1. Anciano sano: se trata de una persona de edadavanzada con ausencia de enfermedad objeti-vable. Su capacidad funcional est bien con-servada y es independiente para actividadesbsicas e instrumentales de la vida diaria y nopresenta problemtica mental o social derivadade su estado de salud.

2. Anciano enfermo: es aquel anciano sano conuna enfermedad aguda. Se comportara deforma parecida a un paciente enfermo adulto.Suelen ser personas que acuden a consulta oingresan en los hospitales por un procesonico, no suelen presentar otras enfermedadesimportantes ni problemas mentales ni sociales.Sus problemas de salud pueden ser atendidosy resueltos con normalidad dentro de los servi-cios tradicionales sanitarios de la especialidadmdica que corresponda.

3. Anciano frgil: es aquel anciano que conservasu independencia de manera precaria y que seencuentra en situacin de alto riesgo de volver-se dependiente. Se trata de una persona conuna o varias enfermedades de base, que cuan-do estn compensadas permiten al ancianomantener su independencia bsica, gracias a undelicado equilibrio con su entorno socio-familiar.En estos casos, procesos intercurrentes (infec-cin, cadas, cambios de medicacin, hospitali-zacin, etc.) pueden llevar a una situacin deprdida de independencia que obligue a lanecesidad de recursos sanitarios y/o sociales.En estos ancianos frgiles la capacidad funcio-nal est aparentemente bien conservada paralas actividades bsicas de la vida diaria (auto-cuidado), aunque (como ya se explicar msadelante), pueden presentar dificultades entareas instrumentales ms complejas. El hechoprincipal que define al anciano frgil es que,siendo independiente, tiene alto riesgo de vol-verse dependiente (riesgo de discapacidad); enotras palabras, sera una situacin de predisca-pacidad.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 2. Grandes sndromesgeritricos (las esde la geriatra)

Inmovilidad.

Integridad piel (lceras por presin).

Inteligencia alterada (demencia y confusin).

Introversin (depresin).

Inestabilidad (cadas y trastornos de la marcha).

Inanicin (desnutricin).

Incontinencia.

Iatrogenia (polifarmacia).

Impactacin fecal (constipacin).

Inmunodeficiencia (infecciones).

Insuficiencia sensorial (deterioro vista/odo).

Indigencia (falta de recursos).

Infausto (situacin de enfermedad terminal).

4. Paciente geritrico: es aquel paciente de edadavanzada con una o varias enfermedades debase crnicas y evolucionadas, en el que yaexiste discapacidad de forma evidente. Estospacientes son dependientes para las activida-des bsicas de la vida diaria (autocuidado), pre-cisan ayuda de otros y con frecuencia suelenpresentar alteracin mental y problemticasocial. En otras palabras, podra decirse que elllamado paciente geritrico es el anciano enquien el equilibrio entre sus necesidades y lacapacidad del entorno de cubrirlas se ha roto yel paciente se ha vuelto dependiente y con dis-

capacidad. En la tabla 3 se muestra un resu-men de las diferentes tipologas comentadas.

Aunque la geriatra como especialidad abarca laatencin a los ancianos desde una amplia perspectiva(incluyendo tambin los aspectos preventivos de laenfermedad), cabe destacar que la principal poblacindiana de la especialidad est constituida por los dosltimos perfiles de pacientes anteriormente menciona-dos (ancianos frgiles y pacientes geritricos), ya queestos grupos de personas son los que ms beneficiosobtienen de la atencin en recursos asistencialesespecficos de geriatra.

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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Tabla 3. Tipologas de ancianos: perfiles clnicos orientativos

Anciano sano* Anciano frgil(adulto viejo) (anciano de alto riesgo) Paciente geritrico

Muy alta.Alta.Baja.Probabilidadde desarrollarsndromes geritricos

Tendencia a mayorprogresin de ladependencia.

Alta tendenciaa la dependencia.

Baja tendenciaa la dependencia.

Comportamientoante la enfermedad

Dependiente(para una o ms).

Independiente(para todas).

Independiente(para todas).

Actividadesbsicasvida diaria ***

Dependiente(para una o ms).

Dependiente(para una o ms).

Independiente(para todas).

Actividadesinstrumentalesvida diaria **

Edad avanzada y algunasenfermedad/es crnica/sque provocan dependencia,suele acompaarse dealteracin mental y/o deproblema social.

Edad avanzada y algunaenfermedad u otracondicin que se mantienecompensada (en equilibriocon el entorno) (alto riesgode descompensarse) (altoriesgo de volversedependiente).

Edad avanzada y ausenciade enfermedad objetivable.

Concepto

* El llamado anciano enfermo se corresponde con el anciano sano que padece una nica enfermedad aguda (ver texto).** Referido a actividades instrumentales complejas (comprar, cocinar, lavar ropa, limpieza de hogar, usar telfono, usar dinero, usar

transporte pblico y tomarse la medicacin) pueden ser evaluados mediante el ndice de Lawton u otros similares (ver instrumentosde evaluacin en anexo).

*** Referido a actividades bsicas para el autocuidado (comer, higiene, vestirse, utilizar cuarto de bao, continencia y movilidad) pue-den ser evaluados mediante el ndice de Barthel u otras similares (Katz, Escala de incapacidad fsica Cruz Roja) (ver instrumentosde evaluacin en anexo).

Concepto de fragilidad

A pesar de que el concepto de fragilidad se hallaampliamente extendido en el mbito de la geriatra y lagerontologa, la palabra frgil sigue siendo utilizadamuchas veces de manera inadecuada. El diccionariode la Real Academia Espaola de la lengua define lapalabra frgil como algo dbil que puede rompersecon facilidad; en este sentido, podra decirse metaf-ricamente hablando, que el individuo frgil todava nose ha roto, sino que tiene riesgo de romperse; en otraspalabras, es todava independiente, pero tiene riesgode volverse dependiente. Asimismo, el trmino fragili-dad ha sido ampliamente utilizado en la literaturaanglosajona (frailty) para referirse al riesgo de discapa-cidad.

1. Modelo de Brocklehurst. Este modelo define lafragilidad como el riesgo de perder la capacidadde continuar viviendo en la comunidad. En otraspalabras, la fragilidad sera como el equilibrioprecario entre el estado de salud y los recursossanitarios y sociales que se necesiten. La rup-tura de este delicado equilibrio puede llevar a ladependencia, a la institucionalizacin y mstarde a la muerte (9).

2. Modelo de Buchner. Este modelo define la fragi-lidad desde un punto de vista ms biolgico. As,la fragilidad es referida como el umbral a partirdel cual la prdida de la reserva fisiolgica y de lacapacidad de adaptacin del organismo empie-

za a ser insuficiente para mantener la indepen-dencia y se sitan en riesgo de perderla (10). Porlo tanto, sera una consecuencia de la reduccinmultisistmica de la homeostasis interna delorganismo, cuyos mecanismos ltimos sonactualmente desconocidos y estaran relaciona-dos con mltiples factores (biolgicos, genticos,hbitos y estilos de vida, enfermedades crnicasy condicionantes psicosociales). La manifesta-cin clnica de todo este proceso sera el inicio dela discapacidad (figura 1). Este modelo, pues,tendra especial relevancia desde el punto devista preventivo, porque permitira detectar unafragilidad preclnica y el deterioro funcional previoal desarrollo de la dependencia. Queda clarofinalmente que segn este modelo, fragilidad nosera sinnimo de discapacidad (entendida comodeterioro funcional estable), sino de deteriorofuncional inestable o riesgo de sufrir deteriorofuncional ante agresiones externas menores (11).

Ambos modelos pueden ser fcilmente integrados,considerando la fragilidad como un continuum que seinicia con una prdida de la reserva fisiolgica delorganismo suficiente para provocar un principio dedeterioro funcional, si ste progresa lleva al individuo auna situacin de vulnerabilidad, que requiere la utiliza-cin de recursos sanitarios y sociales. Si estas necesi-dades no son cubiertas, se produce la dependencia,que ms tarde puede llevar a la institucionalizacin yfinalmente al fallecimiento.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Figura 1. Esquema y mecanismos que desarrollan la fragilidad

ENVEJECIMIENTO BIOLGICO(factores genticos)

MALOS HBITOS DE VIDA (usos y abusos) Falta de ejercicio (inactividad). Dficit nutricionales. Abuso alcohol y/o tabaco.

PROCESOS CRNICOS(enfermedades o lesiones)

Disminucin de la reserva fisiolgica.

FRAGILIDAD(riesgo de discapacidad)

DISCAPACIDAD

Proceso intercurrentedesencadenante (infeccin,

hospitalizacin, frmacos, otros)

Fuente: tomado y adaptado de Baztn JJ et al. (11).

Deteccin de fragilidad

Se entiende por capacidad funcional la habilidadque tiene una persona para llevar a cabo una actividadpor s misma. Este concepto es muy amplio y puedeser utilizado para referirse a mltiples actividades (eje-cucin de tareas instrumentales, pequeos ejerciciosfsicos, otras actividades ms o menos complejas, etc.).Sin embargo, en general, el concepto de capacidadfuncional suele referirse a las actividades bsicas de lavida diaria (comer, higiene, vestirse, utilizar el cuarto debao, continencia y movilidad), ya que stas marcan elumbral de la discapacidad ms evidente en la prcti-ca clnica sanitaria; es decir, la falta de independenciapara el autocuidado y, por lo tanto, la necesidad deayuda de otras personas. Asumiendo este conceptoeminentemente prctico de la discapacidad y dadoque la fragilidad es un factor de riesgo para la disca-pacidad, es comprensible que aquellas variables pre-dictoras de discapacidad para las actividades bsicasde la vida diaria puedan utilizarse como indicadores omarcadores de fragilidad. Las actividades instru-mentales de la vida diaria son ms complejas y requie-ren un mayor nivel de habilidad para ser ejecutadas(comprar, cocinar, lavar la ropa, limpieza de hogar,usar telfono, usar dinero, usar transporte pblico,tomarse la medicacin). Por lo tanto, es evidente queel deterioro de estas tareas instrumentales suele pre-ceder en el tiempo al deterioro de las actividades bsi-cas. En este sentido, muchos autores han sugeridoque las actividades instrumentales podran ser utiliza-das como indicadores de riesgo de discapacidad y,por lo tanto, seran marcadores de fragilidad. As, enun grupo de mujeres ancianas que vivan en la comu-nidad con aparente buen estado de salud, se hademostrado que la existencia de deterioro en una oms de las actividades instrumentales de la vida diaria(evaluadas con el ndice de Lawton) (ver anexo al final),se asoci significativamente con la presencia de enfer-medades crnicas, deterioro cognitivo, cadas y conuna menor actividad social (12).

En este mismo sentido, se ha demostrado tambinque la existencia de deterioro en las actividades ins-trumentales de la vida diaria tambin fue un factor pre-dictivo de la aparicin de dependencia durante la hos-pitalizacin en un grupo de ancianos, mostrndoseuna vez ms que stas son un potente marcador deriesgo de discapacidad (prediscapacidad) (13). Otrosautores sugieren que el deterioro de las AVDs instru-mentales ya indicara en s mismo que la discapacidadya ha comenzado y, por tanto, sera un marcadortardo. En este sentido se han propuesto en la literatu-ra la utilizacin de otros marcadores para detectar fra-gilidad en etapas ms precoces, destacan entre stos:cuestionario de deteccin de factores de riesgo onecesidades (cuestionario de Barber), cuestionariosde calidad de vida, parmetros nutricionales (IMC,

prdida reciente de peso) y los tests de ejecucin deactividades con extremidades inferiores (velocidad,marcha, levantarse de una silla, equilibrio de pie) (14).Otros autores han propuesto que algunos sndromesgeritricos, estrechamente relacionados con el riesgode desarrollar discapacidad, puedan ser utilizadostambin como marcadores de fragilidad; destacanentre stos la desnutricin y las cadas, as como lostests de deteccin de riesgo de cadas (Tinetti, Timedget up & go). Finalmente la presencia de otros sndro-mes geritricos clsicos, como la inmovilidad, la in-continencia, la confusin y la demencia, suelen estarrelacionados con la existencia de discapacidad en smisma ms que con el riesgo de desarrollarla.

Finalmente, Fried et al. (15) definieron la fragilidadcomo un sndrome clnico en el que se cumplan treso ms de los criterios que se muestran en la tabla 4.Dichos criterios fueron validados en una cohorte de5.317 personas mayores de 65 aos, demostrndo-se que eran predictivos de la aparicin de discapaci-dad para actividades bsicas de la vida diaria, de ca-das, de riesgo de hospitalizacin y de mortalidad. Laprevalencia global de fragilidad en la poblacin anali-zada en dicho estudio fue del 7%. Aunque este estu-dio constituye un paso importante en la identificacinde las manifestaciones clnicas de la fragilidad, dichoscriterios requieren un entrenamiento previo para ser

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Parte general. Definicin y objetivos de la especialidad de Geriatra. Tipologa de ancianos y poblacin diana

Tabla 4. Sndrome clnicode la fragilidad segn Fried(15)*

Se define fragilidad con la presencia de 3 de lossiguientes criterios:

Prdida de peso no intencionada

5 kg ltimo ao; o bien 5% peso corporalen el ltimo ao.

Debilidad muscular

Fuerza prensora < 20% del lmite de la normalidadajustado por sexo y por ndice de masa corporal.

Baja resistencia - cansancio

Autoreferido por la misma persona e identificado pordos preguntas de la escala CES-D (CenterEpidemiological Studies-Depression).

Lentitud de la marcha

Velocidad de la marcha, para recorrer una distanciade 4,5 m, < 20% del lmite de la normalidad ajustadopor sexo y altura.

Nivel bajo de actividad fsica

Clculo del consumo de caloras semanales pordebajo del quintil inferior ajustado por sexo.

* En el artculo original se dan explicaciones detalladas sobrecmo se hacan las mediciones de estos parmetros.

llevados a cabo (incluso algunas variables utilizadasrequieren instrumental especfico). Es por ello que suutilizacin en la prctica clnica diaria puede estar mslimitada. En este sentido, tal y como ya se ha men-cionado anteriormente en este mismo captulo, laevaluacin de las actividades instrumentales siguesiendo un mtodo ms sencillo e igualmente vlidopara la deteccin de la fragilidad. No en vano, en eltrabajo de Fried et al., se hall una buena correlacinentre fragilidad definida con dichos criterios y la exis-tencia de deterioro en al menos una actividad instru-mental.

BIbliografa

1. Ageing in Spain. Second World Assembly on Ageing.April 2002. Madrid: Ministerio de Trabajo y AsuntosSociales. Secretara General de Asuntos Sociales. Ins-tituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO);2002.

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3. Guilln Llera F, Bravo Fernndez de Araoz G. Patologadel envejecimiento. Indicadores de salud. En: SalgadoAlba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manual deGeriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 77-88.

4. Foro mundial de ONG sobre el envejecimiento: declara-cin final y recomendaciones. II Asamblea mundialsobre el envejecimiento por una sociedad para todaslas edades. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002; 37 (S2):66-72.

5. Gua de Formacin de Especialistas: Geriatra. ConsejoNacional de Especialidades Mdicas. Ministerio de Sani-dad y Consumo y Ministerio de Educacin y Cultura;1996. Disponible en http://www.segg.es/segg/index.html.

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10. Buchner DM, Wagner EH. Preventing frail health. ClinGeriatr Med 1992; 8: 1-7.

11. Baztn Corts JJ, Gonzlez-Montalvo JI, Solano Jau-rrieta JJ, Hornillos Calvo M. Atencin sanitaria al ancia-no frgil: de la teora a la evidencia cientfica. Med Clin(Barc) 2000; 115: 704-17.

12. Nourhashmi F, Andrieu S, Gillette-Guyonnet S, VellasB, Albarde JL, Grandjean H. Instrumental activities ofdaily living as a potential marker of frailty: a study of

7364 community-dwelling elderly women (the EPIDOSstudy). J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M448-M453.

13. Sager M, Rudberg M, Jalakuddin M, Franke T, Inouye S,Landefeld S, Siebens H, Winograd C. Hospital Admis-sion Risk Profile (HARP): identifying older patients at riskfor functional decline following acute medical illness andhospitalization. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 251-7.

14. Baztn JJ, Valero C, Regalado P, Carrillo E. Evaluacinde la fragilidad en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol1997; 32 (NMI): 26-34.

15. Fried L, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C,Gottdiener J, et al. Frailty in older adults: evidence for aphenotype. J Gerontol Med Sci 2001; 56A: M146-M156.

Lectura recomendada

Ribera Casado JM, Altimir Losada S, Cervera Alemany AM,Gil Gregorio P. Geriatra (Secc 10). En: Farreras P, RozmanC, editores. Medicina Interna. 15. ed. Madrid: ElsevierEspaa, S.A.; 2004. p. 1301-34.Salgado Alba A, Gonzlez-Montalvo JI. Geriatra. Especiali-dad mdica. Historia, conceptos, enseanza de la geriatra.En: Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I, editores. Manualde Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 127-42.Guilln Llera F. Geriatra: definiciones y conceptos. En: MacasNez JF, Guilln Llera F, Ribera Casado JM, editores.Geriatra desde el principio. Barcelona: Glosa; 2001. p. 103-16.Gil Gregorio P. Fragilidad y failure to thrieve en el anciano. AnMed Intern (Madrid) 2000; 17 (monogr. 2): 9-18.Hadley EC. The science of the art of geriatric medicine. JAMA1995; 273: 1381-3.APM Symposium on Geriatric Education. Am J Med 1994;97 (Suppl 4 A): 4 A - 59 S.Gonzlez-Montalvo JI, Prez del Molino J, Rodrguez-Maas L, Salgado Alba A, Guilln-Llera F. Geriatra y asis-tencia geritrica: para quin y cmo (y II). Med Clin (Barc)1991; 96: 222-8.

32

TRATADOdeGERIATRA para residentes

33

EL PACIENTE ANCIANO:DEMOGRAFA, EPIDEMIOLOGAY UTILIZACIN DE RECURSOS

Luis Romero RizosElena Martn SebastiJos Luis Navarro LpezCarmen Luengo Mrquez

Introduccin

El fenmeno del envejecimiento de la poblacin esun hecho de gran trascendencia social que est sus-citando la atencin a mltiples niveles (polticos,econmicos, sociolgicos, sanitarios y de investiga-ciones cientficas) por las enormes consecuencias quese estn empezando a notar y se acentuarn en losprximos aos. Se asiste a un cambio profundo en laestructura por edades de la poblacin que comportaun incremento en trminos absolutos y relativos delcolectivo del grupo de personas mayores con dismi-nucin del grupo de los de menor edad.

Con frecuencia escuchamos el problema del enve-jecimiento de la poblacin con un matiz claramentepeyorativo, para referirse a un fenmeno de carcterdemogrfico que en buena medida es el fruto de losxitos econmicos, sociales y sanitarios que han con-seguido alargar la vida de las personas; parece lgicopensar que con nuestro propio xito hemos creado unproblema, generando alarma social ante este procesopor surgir incremento de las demandas asistenciales porparte de los ancianos muy superior al resto de lapoblacin total.

Envejecimiento poblacional:fenmeno mundial

En trminos estadsticos, el envejecimiento poblacio-nal se entiende por el incremento de la proporcin depersonas mayores, as como el incremento de la edadmedia de la poblacin. Es consecuencia de diversosfactores: unos directos, como la disminucin de lamortalidad y el aumento de la esperanza de vida, quecontribuyen a que cada vez existan mayor nmero depersonas de edad en nmeros absolutos, y otros indi-rectos, como es el descenso de la natalidad, la estruc-tura por edades o las migraciones, que tambin favo-recen este aumento.

Es errneo pensar que el mundo actual es, en suconjunto, viejo, ya que existen zonas del planeta (pa-ses africanos o asiticos) en las que los ancianos nisiquiera alcanzan 3-6% de la poblacin. El envejeci-miento del mundo slo afecta a una pequea parte del

mismo, siendo un fenmeno de los denominados pa-ses desarrollados, entre los que se encuentra Espaa.La gran heterogeneidad demogrfica de la poblacinpermite analizar seis posibles escenarios de envejeci-miento poblacional:

CAPTULO 2

Tabla 1. Poblacin de 65y ms aos. Previsionesnacionales Unin Europea2000-2020

65 y ms aos

2000n

2020

Pases Absoluto (*) % Absoluto (*) %

Total UE-15 61.388,8 16,3 79.129,1 20,6

Alemania 13.654,1 16,7 17.387,5 21,7

Austria 1.254,9 15,5 1.660,4 20,0

Blgica 1.709,8 16,7 2.051,3 19,8

Dinamarca 790,4 14,8 1.081,4 18,8

Espaa 6.589,0 16,7 7.803,0 19,8

Finlandia 765,5 14,8 1.176,4 22,2

Francia 9.413,4 16,0 12.010,3 19,6

Grecia (I) 1.819,2 17,3 2.297,0 21,3

Irlanda 423,8 11,2 655,2 14,8

Italia 10.370,5 18,0 13.714,0 23,6

Luxemburgo 62,5 14,7 86,8 17,8

Pases Bajos 2.152,4 13,6 3.219,7 18,4

Portugal (I) 1.535,2 15,3 1.897,8 18,0

Reino Unido 9.311,0 15,6 12.038,0 19,0

Suecia 1.536,9 17,3 2.050,4 22,2

(I) Escenario de base en la proyeccin de Eurostat, 2000.Puede haber disparidades con otras fuentes.

(*) En miles.Fuente: Eurostat: Statistiques sociales europennes. Luxem-burgo, 2001; 174 P; Tablas 1-5, p. 130; Tablas 1-8, p. 132.

El escenario africano: extraordinaria juventud ensu poblacin, con un 45% menor de 15 aos, yslo un 3% mayor de 65 aos. Alta natalidad ybaja esperanza de vida (52 aos).

El modelo medio-oriental: similar al anterior,pero mejorando la esperanza de vida, lo queaumenta el porcentaje de mayores progresiva-mente.

El modelo latinoamericano: presentan una ace-lerada transicin demogrfica con disminucinde las tasas de mortalidad y natalidad, aunqueel conjunto de poblacin an es muy joven, conslo 6-10% de mayores de 65 aos depen-diendo del pas.

Los pases productores de petrleo: comporta-miento demogrfico peculiar compuesto porpoblaciones poco numerosas y con grandesrecursos econmicos, estos pases no enveje-cen debido al atractivo econmico que atrae apoblaciones inmigrantes jvenes con grancapacidad reproductora.

El modelo norteamericano: extensible a Canady Australia, con poblaciones menos envejecidasque las europeas. La importante inmigracin,con gran mezcla de grupos tnicos, retrasa elfenmeno del envejecimiento.

El modelo europeo: la cada de la natalidad y elaumento de la esperanza de vida por el des-censo de la mortalidad constituyen la avanzadi-lla de futuro del envejecimiento del planeta. Lapoblacin de 65 aos y ms, segn previsioneseuropeas 2000-2020, se muestra en la tabla 1.

Si analizamos el envejecimiento en Espaa en elao 1996, el 15,6% de la poblacin era mayor de 65aos, siendo la novena poblacin ms envejecidadel mundo, y tendr el privilegio de encabezar la listapara el ao 2050 (ONU, 1998), con las implicacioneseconmicas, sociales y sanitarias que ello conlle-var. La evolucin de la poblacin espaola mayorde 65 aos por grupos de edades se muestra en latabla 2.

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TRATADOdeGERIATRA para residentes

Tabla 2. Evolucin de la poblacin mayor. Espaa, 1900-2050

Total Espaan

65 y msn

75 y msn

80 y ms

Aos* Absoluto Absoluto % Absoluto % Absoluto %

1900 18.618.086 967.754 5,2 264.023 1,4 115.365 0,6

1910 19.995.686 1.105.569 5,5 292.062 1,5 132.615 0,7

1920 21.389.842 1.216.693 5,7 329.196 1,5 143.014 0,7

1930 23.677.794 1.440.739 6,1 411.330 1,7 177.113 0,7

1940 25.877.971 1.690.388 6,5 512.902 2,0 222.498 0,9

1950 27.976.755 2.022.523 7,2 629.186 2,2 272.478 1,0

1960 30.528.539 2.505.165 8,2 815.433 2,7 368.975 1,2

1970 34.040.657 3.290.673 9,7 1.109.128 3,3 523.656 1,5

1981 37.683.363 4.236.724 11,2 1.577.311 4,2 725.131 1,9

1991 38.872.268 5.370.252 13,8 2.200.571 5,7 1.147.868 3,0

2000 40.499.790 6.842.143 16,9 2.933.184 7,2 1.545.994 3,8

2010 42.359.314 7.577.036 17,9 3.867.933 9,1 2.205.449 5,2

2020 43.378.337 8.622.336 19,9 4.140.298 9,5 2.471.835 5,7

2030 43.369.945 10.406.389 24,0 4.795.891 11,1 2.820.780 6,5

2040 42.744.320 12.443.311 29,1 5.915.505 13,8 3.389.895 7,9

2050 41.199.961 12.819.889 31,1 6.996.060 17,0 4.141.449 10,1

* De 1900 a 2000 los datos son reales; de 2010 a 2050, se trata de proyecciones; desde 1970, la poblacin es de derecho.Fuente: INE: Anuario Estadstico, varios aos.

INE: Censos de Poblacin.INE: INEBASE: Revisin del Padrn municipal de habitantes a 1 de enero de 2000. INE, 2002.INE: INEBASE: Proyecciones de la poblacin de Espaa calculados a partir del Censo Poblacin a 31 de diciembre de 1991,

INE, 2002.Confederacin Cajas de Ahorro: Estadsticas bsicas de Espaa.

Componentes del envejecimiento

A continuacin se analizan, de forma individual, loscomponentes del envejecimiento:

Natalidad

El primero y ms importante de los elementosdemogrficos que participan en el proceso del enveje-cimiento es la disminucin de la fecundidad al suponerun descenso de los nacimientos que produce sucesi-vas mermas de los grupos de jvenes, con aumentoprogresivo de los ms mayores. Este fenmeno suce-de principalmente en los pases con mayor nivel derenta y del nivel cultural. Existen dos indicadores quemiden la natalidad:

Tasa bruta de natalidad (relaciona nmero denacidos con la poblacin total, expresado entantos por mil).

Tasa general de fecundidad (que mide el nme-ro medio de hijos que espera tener una mujer alo largo de su vida frtil).

A principios de siglo la tasa bruta de natalidad eradel 34 por mil, siendo en la actualidad en torno al 9 pormil; en trminos de fecundidad, antes del ao 1936una mujer esperaba tener una media de 4 hijos, sien-do en este momento de 1,303, con ligero repunte enlos ltimos aos, esperando que alcance 1,6 para elao 2026. En la Unin Europea, Espaa es el pasactualmente con ms baja tasa de natalidad (tabla 3).

Mortalidad

La disminucin de las tasas especficas de mortali-dad, con el consiguiente aumento de la probabilidadde supervivencia y esperanza de vida en todas las

edades, es el otro gran elemento que influye en elenvejecimiento poblacional. El ndice de mortalidad hadisminuido desde un 28 por mil al inicio del siglo hastaun 9,16 por mil en el ao 2004 para el conjunto nacio-nal (del 45,1 por mil entre las personas mayores)(tabla 3). Esta tasa ha ido decreciendo hasta los aosochenta del pasado siglo tendiendo desde entonces aaumentar cada ao, algunos lo han atribuido a la apa-ricin de nuevas enfermedades, pero la causa estligada fundamentalmente al fuerte envejecimiento dela poblacin y a la incidencia del mismo sobre la mor-talidad general. Se analizan por separado:

Mortalidad por edad

La probabilidad de morir no es la misma a lo largode la vida, es ms alta en el primer mes y ao devida, cayendo posteriormente y presentando un lige-ro repunte en jvenes y varones (accidentes de trfi-co...); en el caso de las personas may