PAP- Abstrich: Morphologie und Tücken · take home messages • Der schlechteste PAP-Abstrich ist...

Basiskurs Kolposkopie Liestal 30.03.2019

PAP- Abstrich:

Morphologie und Tücken

• Anatomie

• vom Abstrich zum Ausstrich

– konventionell-flüssigkeitsbasiert

• Nomenklatur: Bethesda-System

• Morphologie

• HPV

• Zusatzmethoden bei unklaren Befunden

Dr. med. Gallus Ignaz Gadient Facharzt Pathologie und Zytologie FMH Telefon direkt: 044 269 99 32 [email protected]

150’000 PAP-Abstriche/Jahr

mailto:[email protected]

http://www.medica.ch/tl_files/medica/Pathologie/Bilder/patho-zertifikat.png

Anatomie

Transformationszone: Übergang Zylinderepithel - Plattenepithel

• konventionell

• flüssigkeitsbasiert (Liquid based)

Konventionelle Abstriche

Konventionelle Abstriche Überlagerung


schnelle Fixierung in 96%-igem Alkohol


Lufttrocknungsartefakte

≥ 10x schwenken Bürste an den Boden drücken

und nicht am Rand abstreichen Bürste nicht ins Gefäss werfen

(Klumpen)

Flüssigkeitsbasierte Technik (ThinPrep / SurePath)

Klumpen von dunklen Zellen

• konventionell

+ einfach

+ günstig

+ Topographie

- keine Zusatzuntersuchungen

- Ausstrichtechnik - Überlagerungsartefakte

- Lufttrocknungsartefakte

• flüssigkeitsbasiert (Liquid based)

+ kein Ausstreichen/Fixieren nötig

+ Monolayer + Möglichkeit des maschinellen Vorscreenen

+ Zusatzuntersuchungen

- Verbrauchsmaterial

- teurer

Nomenklatur/Klassifikation

Dr. Georgios N. Papanicolaou

1883-1962

Papanicolaou 1954: Identifikation präkanzeröser Läsionen

Pap I keine atypischen oder abnormen Zellen

Pap II Atypische Zytologie, keine Hinweise auf Malignität

Pap III Zytologie suggestiv auf Malignität

Pap IV Zytologie dringend verdächtig auf Malignität

Pap V Zytologie maligne

LSIL

HSIL

PLCA

ASC-US

ASC-H

AIS

ADCA

AGC-NOS

AGC-FN

squamös glandulär

NILM Normalbefund

klarer Befund

unklarer Befund

Bethesda System 2015

• Repräsentativität

– Konventionell: > 8000-12000 Plattenepithelien

– Liquid based: > 5000 Plattenepithelien

– bei Fehlen von endozervikalen Zellen oder Zellen der TZ: repräsentativ (ab Bethesda 2001) aber zu vermerken -> Kontrollabstrich in einem Jahr


• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM) – nicht-neoplastische Befunde:

• reaktive / reparative Veränderungen • Atrophie • Endometrium • St.n.RT / Chemotherapie

– Organismen: • Pilze (Candida) • Gardnerella • Trichomonaden • Actinomyces • Herpes simplex

Problempap

• Lufttrocknungsartefakte (konventionell)

• Blutüberlagerung (Mens)

• starke Entzündung – Überlagerung durch Entzündungszellen

– Stark reaktiv-reparative Zellveränderungen

• atrophe Kolpitis

• IUD

• therapieassoziierte Veränderungen

Lufttrocknungsartefakte/ Degeneration

Blut/ Mens: Überlagerung eingeschränkte Repräsentativität

Endometrium

bei Frauen über 45 Jahren mit Kommentar

Entzündung

Atrophie

Post-Radiatio

• Negativ für intraepitheliale Läsion oder Malignität (NILM) – andere nicht-neoplastische Befunde:

• reaktive / reparative Veränderungen • Atrophie • Endometrium • Zylinderzellen nach Hysterektomie • St.n.RT / Chemotherapie

– Organismen: • Pilze (Candida) • Gardnerella • Actinomyces • Trichomonaden • Herpes simplex


Candida

Gardnerella – clue cells

Aktinomyces

Trichomonaden

Herpes simplex

Cytomegalievirus (CMV)

HPV-Infektionen und ihre Folgen

HPV

HPV Low-Risk- (LR) High-Risk (HR)- Typen

nur die HPVhigh-risk -Typen sind für höhergradige Dysplasien

verantwortlich

ca. 10-15% aller HPVhigh-risk – Infektionen persistieren über mehr als 5 Jahre etwa die Hälfte davon gehen unbehandelt in eine höhergradige Dysplasie oder ein Karzinom über.

humane Papillomviren

low-risk:

• häufige Typen: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81

• verursachen benigne oder low-grade zervikale Läsionen und genitale Warzen

• sind selten, wenn überhaupt, mit einem Karzinom assoziiert

• HPV 6 und HPV 11 werden am häufigsten in genitalen Warzen angetroffen

humane Papillomviren

high-risk:

• häufige Typen: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82

• in Assoziation mit Karzinomen der Zervix, Vulva, des Penis und des Anus

• HPV 16: ca. 50% aller Zervixkarzinome

• HPV 18: 10-12% aller Zervixkarzinome

• HPV 31, 33, 45, 52, 58: jeweils 2-4% aller Karzinome

HPV-Test:

Seegene:

Anyplex™ II HPV28

High-Risk Genotypen 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 69, 73, 82

Low-Risk Genotypen 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70

Indikationen für eine HPV-Typisierung

• Triage von ASCUS/LSIL-Fällen bei Frauen >30J.

• Triage von postmenopausalen Frauen mit LSIL

• Therapiekontrolle nach Konisation • länger persistierender LSIL

• Primäres Screening in Kombination mit einem Abstrich

bei Frauen > 30 Jahre

Hauptaufgaben des Screenings

Zytologie-Screening: Suche nach

high-grade Läsionen

HPV-Screening: Suche nach

high-risk HPV-Typen


• LSIL (niedriggradige intraepitheliale Läsion)

• ASCUS

(atypische Plattenepithelien unklarer Signifikanz)

• ASC-H (atypische Plattenepithelien, HSIL nicht ausgeschlossen)

• HSIL (hochgradige intraepitheliale Läsion)

• Plattenepithelkarzinom

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zytologische Dysplasiekriterien

• Polarisationsverlust im Verband

• Zellform- und Zellgrössenvariabilität

• verschobene Kern-Plasmarelation

• Kernkontourunregelmässigkeiten

• vergröbertes Kernchromatin

Pseudokoilozyten


• ASCUS






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ASC atypical squamous cells

Definition Bethesda (2015):

„auf das Vorliegen einer SIL verdächtige zytologische

Veränderungen, welche qualitativ oder quantitativ für

eine definitive Interpretation nicht ausreichen“


Ausdruck der diagnostischen Unsicherheit

grosse inter- und intraobserver Variabilität

ca. 4 – 6% aller Pap-Abstriche (abhängig vom Labor resp. Land)


• ASCUS






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ASC-US

undetermined significance

ASC-H

cannot exclude HSIL

90% 10%

HSIL 59.2 37.6 98.7

ASC-US 11.6 4.7 63.2

ASC-H 40.5 24.1 85.6

% Bx-CIN3+ % Bx-CIN2+ % HR-HPV+

Sherman ME et al. (2001): Qualification of ASCUS. A comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS LSIL Triage Study Am J Clin Pathol 116: 386-394

hyperchromatic crowded groups (kfz = kleine fiese Zellen)

dreidimensionale dunkle Gewebsfragmente, morphologisch nicht näher klassifizierbarer epithelialer Zellen

benigne: Zylinderzellen

(99%) Endometriumzellen

tubare Metaplasie

Atrophie

neoplastisch: atypische Zellverbände (high grade) (zylindrisch oder plattenepithelial)

follikuläre Zervizitis

Plattenpeithelmetaplasie

Atrophie

reaktive Zervixepithelien

Endometrium

Körperhöhlenflüssigkeit Zellmaterial in NaCl

ThinPrep Sediment Koagel Paraffinblock

zentrifugieren Plasma+Thrombin Histogel

Formalin

Zellblocktechnik

Zellblock

CinTec® Plus

• Ki67 positiv: nukleär - rot

• p16 positiv: zytoplasmatisch - braun

• CinTec® Plus positiv: sowohl nukleär rot, als auch zytoplasmatisch braun

• in einer normalen Zelle schliessen sich beide Reaktionen gegenseitig aus, d.h. eine Zelle ist entweder nukleär rot oder zytoplasmatisch braun

• immunzytochemische Doppelfärbung für

p16 (führt physiologisch zum Zellzyklusarrest)

und

Ki67 (Proliferationsmarker)

• Identifikation mindestens einer doppelt gefärbten Zelle ist ein Indikator für eine höher gradige Läsion


• ASCUS






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intraglanduläre Ausbreitung


• ASCUS






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• AGC-NOS atypische Zylinderzellen (endozervikal; endometrial; nicht weiter spezifizierbar)

• AGC-FN

atypische Zylinderzellen, neoplasieverdächtig

• AIS endozervikales Adenocarcinoma in situ

• Adenokarzinom

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• AGC-FN



• Adenokarzinom


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Endometrium

Endometrium

Endometrium

• vermehrt nicht repräsentative Abstriche

– Zellen bleiben im Blut hängen

• Überlagerungseffekte

– Übersehen relevanter Befunde

• Variabilität des teilweise degenerierten Endometriums

– HCG (hyperchromatic crowded groups): falsch positive Befunde

• aufwändigere Präparation und Diagnostik

– Gesundheitsökonomie

insbesondere in der Dysplasieabklärung


• AGC-FN



• Adenokarzinom


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LSIL 3.8%

HSIL 0.5%

PLCA

ASC-US 2%

ASC-H 0.2%

AIS

ADCA

AGC-NOS

AGC-FN

squamös glandulär

NILM 93% Normalbefund

klarer Befund

unklarer Befund

take home messages

• Der schlechteste PAP-Abstrich ist der nicht durchgeführte, gefolgt von den

nicht repräsentativen und missinterpretierten.

• Unterschätzen sie nicht die Wichtigkeit einer technisch korrekten PAP-

Entnahme an der richtigen Stelle (Transformationszone).

• Bethesda-Klassifikation –> Konsequenzen für das Prozedere

• Kommunikation:

enthalten sie der Zytologin wichtige klinische Angaben nicht vor

halten sie Rücksprache bei Unklarheiten

• Endometrium

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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