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Diapositiva 1

Panorámica del glaucoma

Panorámica del glaucoma

Diapositiva 2

Tipos de glaucoma según los mecanismos de obstrucción de la evacuación

●

Glaucoma de ángulo abierto—

Primario•

Juvenil•

PIO elevada•

PIO normal o baja—

Secundario•

Por exfoliación •

Pigmentario•

Inducido por el cristalino •

Hemorragia intraocular•

Uveítis (inflamación)•

Tumor intraocular •

Desprendimiento de retina•

Traumatismo ocular•

Yatrógeno–

Corticosteroides–

Cirugía ocular–

Aumento de la presión venosa epiescleral

●

Glaucoma de ángulo cerrado—

Primario•

Agudo, intermitente, crónico—

Secundario•

Facomórfico•

Inflamatorio—

Anomalías del desarrollo—

Congénito (del lactante)

PIO = presión intraocularEuropean Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008;

Beers

MH, Porter RS, Jones TV y cols., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18a ed. 2006:903–910.

Diapositiva 3

Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA): Evolución de una definición

●

Definición previa—

Padecimiento caracterizado por una PIO elevada que puede ocasionar deterioro de la visión, desde pérdida ligera hasta ceguera total

●

Definición actual—

Neuropatía óptica crónica progresiva en los adultos, en la cual la PIO es un factor de riesgo importante

—

En ausencia de otras causas identificables, hay una característica atrofia adquirida del nervio óptico y pérdida de las células ganglionares de la retina y sus axones

Berkow

R, Fletcher

AJ, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 15a ed. Rahway, E.U.A.: Merck Sharp

& Dohme

Research

Laboratories, 1987:2234–2241;

American Academy of

Ophthalmology. Preferred

Practice

Patterns®. Primary open-angle glaucoma. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 julio 2009.

Diapositiva 4

Hipertensión ocular (HTO)

●

Definición: —

Presión intraocular medida >21 mm

Hg sin tratamiento●

La hipertensión ocular suele presentarse sin alteraciones en el campo visual y sin cambios en la papila óptica ni en la capa de fibras nerviosas de la retina

●

Se desconocen la etiología y la patogenia y no se han identificado los factores de riesgo

●

Aunque no se ha demostrado, la hipertensión ocular se ha asociado con oclusión vascular, principalmente en pacientes con hipertensión arterial, hipercolesterolemia u obesidad

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

Diapositiva 5

Otras formas importantes de glaucoma

●

Glaucoma de ángulo cerrado—

La presión aumenta porque el humor acuoso no llega a la malla trabecular

debido a un iris abombado

●

Glaucoma de baja tensión—

Daño del nervio óptico en una persona con PIO normal o baja (<21 mm

Hg) ●

Glaucoma pediátrico—

Congénito (presente al nacimiento)—

Del lactante (aparece durante los tres primeros años de vida)—

Infantil y juvenil (aparece desde los 3 años hasta el inicio de la edad adulta)—

Los signos del glaucoma pediátrico son:•

Ojos anormalmente grandes•

Lagrimeo excesivo•

Ojos nublados•

Sensibilidad a la luz (fotofobia)

MayoClinic.com: Tools for

Healthier

Lives. Glaucoma. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/glaucoma/DS00283/METHOD=print&DSECTION=all; consultado el 21 de julio del 2009; Glaucoma Research

Foundation. What is normal tension glaucoma? Disponible en http://www.glaucoma.org/learn/what_is_normal.php. Consultado 21 de julio del 2009; Glaucoma Research

Foundation. Childhood glaucoma. Disponible en http://www.glaucoma.org/learn/childhood_glauc_1.php.

Consultado el 21 de julio del 2009.

Diapositiva 6

Otras formas importantes de glaucoma (cont.)

●

Glaucoma secundario—

Pigmentario (los gránulos de melanina desprendidos del iris se acumulan en la malla trabecular

y obstruyen el drenaje del humor acuoso)—

Exfoliativo (depósito de una proteína fibrilar granulosa sobre el borde de la pupila y la cara anterior de la cápsula del cristalino)

—

Por trastornos del cristalino (obstrucción debida a proteínas o células inflamatorias)—

Traumático (por lesiones oculares)—

Por hemorragia intraocular (glaucoma por acromatocitos

o células fantasmas, anemia drepanocítica o de células falciformes)

—

Por uveítis (inflamación)—

Asociado a un tumor intraocular—

Asociado a un desprendimiento de retina—

Yatrogénico•

Por corticosteroides•

Por cirugía ocular y tratamiento con láser—

Por aumento de la presión venosa epiescleral


Diapositiva 7

Factores de riesgo de los principales tipos de glaucoma

Primario de ángulo abierto●

PIO elevada ●

Mayor edad●

Antecedentes familiares ●

Grupo étnico negro o latinoamericano●

Grosor corneal

central reducido●

Posiblemente, presión de perfusión diastólica baja, diabetes, miopía e hipertensión arterial

●

Riesgo de progresión—

Nivel anormal de anticuerpos anticardiolipina al inicio

—

Mayor edad al inicio—

Sexo femenino—

PIO media más alta en el seguimiento

Primario de ángulo cerrado●

Hipermetropía●

Antecedentes familiares ●

Mayor edad●

Sexo femenino●

Grupo étnico asiático o esquimal●

Cámara anterior poco profunda en la periferia

●

Riesgo de progresión—

PIO elevada

American Academy of


Practice

Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of

Ophthalmology, 2005:1–36. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009;

Chauhan

BC y cols. Arch Ophthalmol 2008;126(8):1030–1036; American Academy of


Practice

Patterns®. Primary angle closure. San Francisco, E.U.A.: American Academy of

Ophthalmology, 2005:1–24.

Diapositiva 8

Factores de riesgo de los principales tipos de glaucoma (cont.)

De baja tensión●

Antecedentes familiares de cualquier glaucoma

●

Ascendencia japonesa●

Migraña●

Trastorno vasoespástico—

Fenómeno de Raynaud●

Riesgo de progresión relacionado con:—

Sexo femenino—

Antecedentes de migraña—

Hemorragia en la papila óptica

Por exfoliación ●

Sexo femenino●

Mayor edad

Pigmentario●

Menor edad●

Miopía●

Sexo masculino

Glaucoma Research

Foundation. What is normal tension glaucoma? Disponible en: http://www.glaucoma.org/learn/what_is_normal.php. Consultado el 21 de julio del 2009; Beers

MH, Porter RS, Jones TV y cols., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18a ed. 2006:903-910; Drance

S. Am J Ophthalmol 2001;131(6):699-708; Hiller R y cols. Arch Ophthalmol 1982;100(7):1080–1082; European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

Diapositiva 9

Epidemiología del glaucoma

TIPO DE GLAUCOMA GEOGRAFÍA

SESGO POR SEXO

SESGO POR EDAD SESGO POR RAZA

Primario de ángulo abierto

E.U.A.: 1.86% (de 0.42 a 8.57%)Fuera de E.U.A.: de 0.03% a 8.8%

Ninguno Aumenta con la edad Negros (3 veces más que en blancos)

Primario de ángulo cerrado

E.U.A.: 0.04%-0.9% (edad≥40)Fuera de E.U.A.: 0.0%-4.8%

MujeresAumenta con la edad

Asiáticos, esquimales

De baja tensión Japón: 2.5% Mujeres Ninguno Japoneses

Por exfoliación

E.U.A.: Estudio de Framingham: 52-64 años, 0.6%; 75-85 años, 5%, Fuera de E.U.A.: Gran variación racial

Mujeres Aumenta con la edadNoruegos (variaciones geográficas en otras zonas)

Pigmentario E.U.A.: 1-1.5% de los casos de glaucoma

Hombres con miopía 30 a 50 años Caucásicos

The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol 2004;122:532–538; American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns®. Primary angle closure. San Francisco, E.U.A.: American Academy of Ophthalmology, 2005:1–24. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ PPP.aspx?p=1.

Consultado el 21 de julio

del 2009; Kitazawa Y. Asian J Ophthalmol 2001;3(2):1–2; Glaucoma Research Foundation. What is normal tension glaucoma? Disponible en: http://www.glaucoma.org/learn/what_is_normal.php. Consultado el 21 de julio

del 2009; Hiller R y cols. Arch Ophthalmol 1982;100(7):1080–1082; European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

Cedrone

C y cols. En: Nucci

C y cols., eds. Progress in Brain Research, Vol. 173. Bridgewater, NJ, E.U.A.; Elsevier, B.V.; 2008:3–14.

Diapositiva 10

Carga económica del glaucoma en Estados Unidos

●

Costos para el sistema de atención de salud de Estados Unidos (2004) —

USD 2,860 millones al año en costos directos del glaucoma primario de ángulo abierto

●

Los costos directos de atención del glaucoma aumentan con la gravedad de la enfermedad

—

Costo promedio del tratamiento en fase temprana•

USD 623/paciente/año (sospecha de glaucoma, enfermedad incipiente)—

Costo promedio del tratamiento en fase avanzada•

USD 2,511/paciente/año —

Costos de los medicamentos — enfermedad en todas las etapas•

24 a 61% de los costos directos totales

Rein

DB y cols. Arch Ophthalmol 2006;124:1754–1760; Lee PP y cols. Arch Ophthalmol 2006;124:12–19.

Diapositiva 11

Carga económica del glaucoma en otros países

●

Europa —

Los estudios de Lee y cols. y Traverso y cols. que analizaron a pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, sospecha de glaucoma, hipertensión ocular y glaucoma normotenso

de varios países europeos descubrieron que:•

El costo de la atención aumenta con la gravedad de la enfermedad–

455 a 969 euros/paciente/año•

El costo de la atención varía considerablemente entre países–

Los costos más bajos fueron en Italia•

Los mayores costos se relacionan con enfermedad más avanzada al momento del diagnóstico•

Suecia y Francia –

Al analizar a pacientes con GPAA e hipertensión ocular en Suecia y Francia, Lindholm

y cols. observaron los siguientes costos:

»

Suecia: 531 euros/paciente/año»

Francia: 390 euros/paciente/año

●

Los costos de los medicamentos representaron aproximadamente la mitad de los costos totales del tratamiento del glaucoma

Lee PP y cols. J Glaucoma 2007 Ago;16(5):471–478; Traverso CE y cols. Br J Ophthalmol 2005 Oct;89(10):1245–1249; Lindblom

B y cols. Acta Ophthalmol Scand 2006 Feb;84(1):74–83.

Diapositiva 12

Estudios trascendentales sobre el glaucoma

●

Estudios importantes sobre glaucoma con distribución al azar, controlados

—

Advanced

Glaucoma Intervention

Study

(Estudio de Intervención en el Glaucoma Avanzado, AGIS)

—

Ocular Hypertension

Treatment

Study

(Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular, OHTS)

—

Early

Manifest

Glaucoma Trial

(Estudio sobre Glaucoma Manifiesto en Fase Temprana, EMGT)

—

Collaborative

Initial

Glaucoma Trial

(Estudio de Colaboración sobre Glaucoma Inicial, CIGTS)

—

Collaborative

Normal Tension

Glaucoma Study

(Estudio de Colaboración sobre Glaucoma Normotenso, CNTGS)

AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429–440; Kass

MA, Heuer

DK, Higginbotham

EJ y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:701–713; Heijl

A, Leske

MC, Bengtsson

B y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:1268–1279; Lichter

PR, Musch

DC, Gillespie BW y cols. Ophthalmology 2001;108(11):1943–1953; Collaborative

Normal-Tension

Glaucoma Study

Group. Am J Ophthalmol 1998;126(4):487–497.

Diapositiva 13

Advanced

Glaucoma Intervention

Study

(AGIS): La PIO baja se asocia con menor progresión del defecto en el campo visual

Adaptado de AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429–440.

Cam

bio

med

io en

la p

untu

ació

n de

l def

ecto

del

cam

po vi

sual

-2

-1

0

1

2

3

4

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96

Seguimiento (meses)

(N = 586 ojos)

<50% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 20.2 mm Hg)

50-75% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 16.9 mm Hg)

75-100% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 14.7 mm Hg)

100% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 12.3 mm Hg)

Diapositiva 14

Ocular Hypertension

Treatment

Study

(OHTS): Sugiere los beneficios del tratamiento tópico

*A los 60 meses Adaptado de Kass

MA y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:701–713.

4.4

22.5

9.5

4.00

5

10

15

20

25

% de reducción en la PIOdesde el inicio

Probabilidad acumulada depresentar GPAA*

Tratados (n=817)No tratados (n=819)

Porc

enta

je p<0.001

Diferencial de 53.7%

Diapositiva 15

Early

Manifest

Glaucoma Trial

(EMGT): El tratamiento retrasa significativamente la progresión del GPAA

Adaptado de Heijl

A y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:1268–1279.

Probabilidad acumulada de progresión (control) p = 0.007

Control Tratamiento

Mes de seguimientoTratamiento:

Control:

Diapositiva 16

Early

Manifest

Glaucoma Trial

(EMGT): El tratamiento retrasa significativamente la progresión del GPAA (cont.)

●

Los factores presentes al inicio aumentan el riesgo de progresión: —

Glaucoma por exfoliación (RR, 2.31) —

Afección bilateral (RR, 1.93) —

PIO inicial más alta (por arriba de la mediana) (RR, 1.70)—

Pérdida visual más grave (RR, 1.55)—

Mayor edad (HR, 1.43)●

El riesgo de progresión también aumentó

por las hemorragias frecuentes en la papila óptica durante el seguimiento (RR, 1.02)

●

Cada mm

Hg de más o de menos en la PIO durante el seguimiento se asoció

con un aumento o reducción cercano al 10% del riesgo de progresión

RR = razón de riesgoLeske

MC y cols. Arch Ophthalmol 2003:121:48–56.

Diapositiva 17

Collaborative

Initial

Glaucoma Treatment

Study

(CIGTS):

La proporción de cataratas que requirieron extracción quirúrgica fue mayor en los pacientes tratados quirúrgicamente

Adaptado de Lichter

PR y cols. Ophthalmology 2001;108(11):1943–1953.

Tiempo (meses)

MedicinaCirugía

Prop

orció

n de

cata

rata

s ext

raíd

as

Diapositiva 18

Collaborative

Normal-Tension

Glaucoma Study

(CNTGS): La PIO es parte de la patogenia del glaucoma normotenso

Adaptado de: Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998;126(4):487–497.

Tiempo (años)

Análisis de supervivencia de los campos visualesPr

opor

ción

que s

obre

vivió

Controles

Tratados

Supervivencia de 40% a 5 años

n = 79

Supervivencia de 80% a 5 años

n = 61

Diapositiva 19

Collaborative

Normal-Tension

Glaucoma Study

(CNTGS):

Beneficios de reducir la PIO en el glaucoma normotenso

comprometido por el tratamiento quirúrgico

●

Análisis por intención de tratar de la eficacia de reducir la PIO en la misma población con ojos tratados y de control (n = 145)

●

No todos los pacientes con glaucoma normotenso

sin tratamiento mostraron cambios visuales progresivos

●

La progresión del daño del campo visual sólo fue significativamente más común en el grupo no tratado cuando se excluyó

el impacto de las cataratas asociadas con cirugía

●

Conclusión: —

A menos que el glaucoma normotenso

amenace gravemente la visión, debe analizarse con cuidado todo tratamiento que pueda exacerbar la aparición de cataratas

Collaborative

Normal-Tension

Glaucoma Study

Group. Am J Ophthalmol 1998;126(4):498–505.

Diapositiva 20

Medicamentos tópicos para el glaucoma

●

Agentes mióticos (colinérgicos)●

Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC)●

Agonistas adrenérgicos alfa (selectivos)●

Bloqueadores beta●

Combinación de IAC y bloqueador beta●

Análogos de prostaglandinas

Beers MH, Porter RS, Jones TV y cols., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18a. ed. 2006:903-910; Cosopt

Summary of Product Characteristics. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.:2008

Diapositiva 21

Medicamentos tópicos para el glaucoma comunes en Estados Unidos y Europa

European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma,

3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

CLASE DE MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN NOMBRE GENÉRICO (MARCA COMERCIAL)

Agonistas adrenérgicos●

No selectivos●

Alfa2 selectivos

Reducen la producción de humor acuoso y aumentan el drenaje

Adrenalina, epinefrinaApraclonidinaBrimonidinaClonidinaDipivefrina

Bloqueadores beta (antagonistas adrenérgicos)

●

Beta1

selectivos

Reducen la producción de humor acuoso Betaxolol

Bloqueadores beta (antagonistas adrenérgicos)

●

No selectivos

Reducen la producción de humor acuoso

CarteololLevobunololMetipranololTimolol

Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC)

Reducen la producción de humor acuoso

BrinzolamidaDorzolamida

Diapositiva 22

Medicamentos tópicos para el glaucoma comunes en Estados Unidos y Europa (cont.)

CLASE DE MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN NOMBRE GENÉRICO (MARCA COMERCIAL)

Mióticos (agonistas colinérgicos) Aumentan la evacuación del humor acuoso

CarbacolPilocarpina

Análogos de prostaglandinas Aumentan la evacuación del humor acuoso

BimatoprostLatanoprostTravoprostTafluprostUnoprostona

Derivados de la epinefrina Aumentan la evacuación del humor acuoso Dipivefrina

Tratamientos combinados

Reducen la producción de humor acuosoAumentan la evacuación del humor acuoso

Bimatoprost

+ timololBrimonidina

+ timololBrinzolamida

+ timololDorzolamida + timolol (COSOPT®)Latanoprost + timololTravoprost

+ timolol


Diapositiva 23

Efecto de los medicamentos para el glaucoma sobre el flujo sanguíneo ocular

Harris A y cols. J Ocul Pharmacol Ther 1999;15:189–197; Harris A y cols. Ophthalmology 2000;107:430–434; Harris A y cols. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:569–572; Harris A y cols. Am J Ophthalmol 1995;120:168–175;

Nicolela

MT y cols. Am J Ophthalmol 1996;122:784–789; Lachkar

Y y cols. Arch Ophthalmol 1998;116:1591–1594.

CLASE DE MEDICAMENTOS PARÁMETRO EFECTO

Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos

Paso arteriovenosoVelocidad capilar en la retina

DisminuyeNo se modifica

Bloqueadores beta selectivos Velocidad al final de la diástole No se modifica

Agonistas alfa Velocidad al final de la diástole No se modifica

Prostaglandinas Velocidad al final de la diástole No se modifica

Diapositiva 24

Cumplimiento, observancia

y persistencia

●

Importancia

de controlar

la presión

intraocular—

La presión

intraocular elevada

puede

ocasionar

una

pérdida

progresiva

del campo visual

—

Los medicamentos

tópicos

reducen

el riesgo

de pérdida

progresiva

del campo visual—

En los pacientes

con glaucoma de ángulo

abierto, un mal cumplimiento

terapéutico

se asocia

significativamente

con la aparición

de ceguera—

En los pacientes

con glaucoma avanzado, la reducción

de la PIO de más

de 17.6 mm Hg a menos

de 14 mm Hg redujo

el daño

ulterior al nervio

óptico

(p=0.002)

Kass

MA y cols. Arch Ophthalmol 2002;20:701–713; Chen PP. Ophthalmology 2003;110:726–733.

Diapositiva 25

Definiciones de los conceptos

●

Cumplimiento: medida en la cual un paciente emplea un medicamento prescrito

—

"Sí, estoy usando mi medicina."●

Observancia: medida en la cual un paciente se autoadministra

un medicamento exactamente como se le prescribió

—

"Sí, me estoy poniendo mi medicina como me dijo el doctor, el número correcto de gotas en el ojo correcto, a la hora indicada."

●

Persistencia: periodo durante el cual un paciente emplea un medicamento

—

"Sí, me he estado poniendo mi medicina desde hace 6 meses como me dijo el doctor."

●

COP = Cumplimiento, observancia

y persistencia

Cramer

JA. Heart. 2002;88:203–206; Chen PP. Ophthalmology 2003;110:726–733; Dasgupta

S y cols. Am J Manag Care 2002;8:S255–S261.

Diapositiva 26

Cumplimiento en pacientes a quienes les prescribieron gotas oftálmicas para el glaucoma

*Significativamente mayor vs. 1 medicamento >2x día, P<0.05†

Significativamente mayor vs. varios medicamentos, P<0.051x = una vez al día; 2x = dos veces al día.

Adaptado de Patel

SC y cols. Ophthalmic Surg 1995;26:233–236.

Cum

plim

iento

, %

49%

39%

32%

0%

10%

20%

30%

40%

50%1 medicamento 1x/2x (n=41)*1 medicamento 2x (n=28)Varios medicamentos (n=31)

*,†

Diapositiva 27

Persistencia con el tratamiento hipotensor ocular y tratamiento concomitante con estatinas

Adaptado de Reardon G y cols. Am J Ophthalmol 2004;137:S3–S12.

Hipotensor ocularPa

cient

es q

ue se

guían

en

trata

mien

to, %

Estatina

Meses desde la receta inicial (fecha índice)Número de pacientes en riesgo

EstatinaHipotensor ocular

Diapositiva 28

Factores que influyen en la observancia o cumplimiento

Factores relacionados con el medicamento

●

Administración > 2 veces al día●

Varios frascos de medicamentos tópicos para la PIO elevada

●

Medicamentos para comorbilidades●

Reacciones adversas relacionadas con el medicamento

●

Costo●

Complejidad del esquema●

Cambios en el esquema

Factores relacionados con el paciente

●

Personales—

Conocimientos/habilidades—

Memoria—

Motivación—

Comorbilidades—

Incapacidad física—

Edad●

De las circunstancias o el ambiente—

Apoyo—

Acontecimientos importantes de la vida—

Viajes/estar fuera de casa—

Actividades que ocupan su atención—

Cambios en la rutina

Gurwitz

JH y cols. Am J Public Health 1993;83:711–716; Patel

SC y cols. Ophthal Surg 1995;26:233–236; Tsai

JC y cols. Glaucoma 2003;12:393–398.

Diapositiva 29

Panorámica de los hallazgos de estudios recientes

●

La observancia en los pacientes con glaucoma varía entre 40 y 77% ●

Hallazgos de una encuesta reciente entre 500 oftalmólogos y sus pacientes

—

La mayoría de los oftalmólogos consideraban que menos de 25% de sus pacientes no cumplían, pero 34% de los pacientes reconocieron que no cumplían con el tratamiento

—

92% de los oftalmólogos consideraban que la administración de una sola dosis al día favorecería el cumplimiento, pero sólo 20% de los pacientes opinaron lo mismo respecto a una sola dosis al día

Deokule

S y cols. Ophthalmic Physiol Opt 2004;24:9–15; Gurwitz

JH y cols. Am J Public Health 1993;83:711–716; Patel

SC y cols. Ophthal Surg 1995;26:233–236; Konstas

A y cols. Eye 2000;14:752–756; Rotchford

A y cols. Eye 1998;12:234–236; Stewart WC y cols. J Ocul Pharmacol Ther 2004;20:461–469.

Diapositiva 30

Organismos que emiten lineamientos sobre glaucoma

●

American Academy of

Ophthalmology

(Academia Americana de Oftalmología, AAO)

—

Glaucoma de ángulo abierto (2005)•

Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. —

Glaucoma primario de ángulo cerrado (2005)•


Sospecha de glaucoma primario de ángulo abierto (2008)•


European Glaucoma Society

(Sociedad Europea de Glaucoma, EGS) (2008) —

Southeast

Asia Glaucoma Interest

Group (Grupo del Sureste Asiático de Interés en el Glaucoma, SEAGIG) (2008)

•

Disponible en: http://www.seagig.org/apgg2.php. —

Otras recomendaciones•

Children’s

Glaucoma Foundation

(Fundación contra el Glaucoma Pediátrico, CGF)–

Disponible en: http://children’sglaucoma.com/_structure.php?content=treatment.

Diapositiva 31

Lineamientos de la Sociedad Europea de Glaucoma (ESG): GPAA

RX = medicamentoAdaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

DAÑO POR GLAUCOMA

REEVALUAR EN 3 A 12 MESES NUEVA PIO META

MODIFICAR RX

ESTABLECER RITMO DE PROGRESIÓN

ESTABLECER RANGO DE PIO META COMO PUNTO FINAL SUSTITUTO

REEVALUAR EN 3 A 12 MESES

SEGUIMIENTO 6 MESES

PROGRESIÓNESTABLE

NUEVA PIO META

SIN PROGRESIÓNPROGRESIÓN

Diapositiva 32

Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Lineamientos para las evaluaciones de seguimiento del glaucoma

Seg

= seguimiento; QV = calidad de vida; CV = campo visual; PCV = puntuación del campo visualAdaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

DURANTE EL SEGUIMIENTO

PROGRESIÓN DEL DAÑO – EVALUAR EL RITMO DE PROGRESIÓN

SEGUIMIENTO SEGÚN SE REQUIERA CAMBIO DE TRATAMIENTO

REPETIR CV MÁS PEQUEÑA

SIN CAMBIOTAMAÑO DE LA PUPILA

3 A 12 MESES

VERIFICAR Y CONSIDERAR QV

NORMALBAJA

CONFIABILIDAD

PROGRESIÓN DE LA CATARATA

IDEALMENTE, OBTENER 6 PCV EN 2 AÑOS PARA IDENTIFICAR RITMO DE PROGRESIÓN

MEJOR

FLUCTUACIÓN DEL DAÑO

ESTABLE PEOR

Diapositiva 33

Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Evaluaciones de la papila óptica y del campo visual

GCC= grosor corneal centralAdaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

SOSPECHOSOANORMAL

CAMPO VISUALPIO ELEVADA, ESTUDIAR GCCPAPILA ÓPTICA

REPETIR LA PRUEBA

ARTEFACTO U OTRAS CAUSAS

SI SE CONFIRMA LA PIO > 25 MM HG O

SI LA PIO ES MUY ALTA, REPETIR SEGÚN NIVEL DE PIO DESPUÉS DE 3 A 12 MESES

DAÑO GLAUCOMATOSO

GLAUCOMA INCIPIENTE/ SOSPECHA DE GLAUCOMA REPETIR LA PRUEBA DESPUÉS DE 3 A 12 MESES

ORIENTACIÓN

ORIENTACIÓN

REPETIR LA PRUEBA

ANORMAL

ANORMAL

ANORMAL

ANORMALANORMAL

SOSPECHOSO

SOSPECHOSO

SOSPECHOSO

SOSPECHOSO

SOSPECHOSO

Diapositiva 34

Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Evaluación del glaucoma de ángulo cerrado

Láser YAG = láser de itrio, aluminio y granate (siglas en inglés)Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.

ALTERACIÓN EN LA DIRECCIÓN DEL FLUJO DEL

HUMOR ACUOSOBLOQUEO PUPILAR IRIS EN MESETA

ACETAZOLAMIDA

Y/O AGONISTAS α, BLOQUEADORES β

IRIDOTOMÍA/IRIDECTOMÍA

EXTRACCIÓN DE CRISTALINO VITRECTOMÍA

FILTRACIÓNEXTRACCIÓN DE CRISTALINO EXTRACCIÓN DE CRISTALINO

FILTRACIÓN

IRIDOTOMÍA E IRIDOPLASTÍA

CAPSULOTOMÍA CON LÁSER YAG

VITREÓLISIS

ACETAZOLAMIDA


ACETAZOLAMIDA


PILO 1-2% O ACECLIDINA 2% O DAPIRAZOL

ATROPINA

CICLOPENTOLATO

SUPRESIÓN DEL HUMOR ACUOSOCICLOPLEJÍA

PILO 1-2% O ACECLIDINA 2%

CONSTRICCIÓN PUPILAR

SUPRESIÓN DEL HUMOR ACUOSO

SUPRESIÓN DEL HUMOR ACUOSO

CONSTRICCIÓN PUPILAR

Diapositiva 35

Lineamientos de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): "Sospecha" de glaucoma primario de ángulo abierto

●

Conforme se eleva el nivel de PIO, también aumenta el riesgo relativo de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Hasta la fecha, no se ha descubierto un umbral de PIO que desencadene este padecimiento

●

Si no hay neuropatía óptica glaucomatosa en los niveles estadísticamente normales de presión intraocular, se cree que otros factores de riesgo (aparte de la PIO) tienen una mayor importancia relativa

●

El GPAA se divide en glaucoma normotenso

y glaucoma de baja tensión para reflejar esta diferencia; sin embargo, las dos categorías pueden representar tan sólo un espectro de la PIO con una neuropatía óptica subyacente común a ambas


Diapositiva 36

Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Lineamientos terapéuticos

●

Infantil/juvenil —

Medicamentos —

Cirugía de filtración—

Trabeculotomía●

GPAA/Por exfoliación/Pigmentario—

Medicamentos—

Trabeculoplastía

con láser—

Cirugía de filtración (en algunos casos, antes que la trabeculoplastía)●

Hipertensión ocular—

Si la PIO se mantiene elevada por arriba de 25 mm

Hg, aun sin otros factores de riesgo, considerar la necesidad de tratamiento

●

Si lo anterior fracasa, considerar una nueva cirugía de filtración más antimetabolitos, un implante para drenaje del humor acuoso o destrucción de los cuerpos ciliares


Diapositiva 37

Recomendaciones para el glaucoma infantil y juvenil

●

Fundación contra el Glaucoma Pediátrico (CGF)—

Tratamiento médico para reducir el ritmo de producción del humor acuoso•

La acetazolamida

es el tratamiento inicial más eficaz•

También "puede considerarse" la utilidad de la dorzolamida•

Los bloqueadores beta tópicos pueden ser "útiles" cuando se agregan a inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o sistémicos

—

Tratamiento quirúrgico •

Indicado para lograr una reducción permanente en la PIO•

Opciones: cirugía del ángulo (goniotomía, trabeculotomía), cirugía de filtración, implante

Children’s

Glaucoma Foundation. Treatment. Disponible en: http://children’sglaucoma.com/_structure.php?content=treatment.


Diapositiva 38

Grupo del Sureste Asiático de Interés en el Glaucoma (SEAGIG)

●

Evaluar el tipo de glaucoma y el riesgo y adaptar el tratamiento

al paciente—

Probabilidad de debilidad visual futura basada en factores de riesgo, etapa de la enfermedad, salud general del paciente y esperanza de vida

●

Tratar los mecanismos subyacentes —

Retirar cualquier medicamento que pueda aumentar la PIO (por ej., los esteroides)—

Iniciar la reduccion

de la PIO con fármacos (eficaz en la mayoría de los pacientes), láser o cirugía

—

Corregir cualquier anomalía física (láser, cirugía)—

Tratar los padecimientos subyacentes en el glaucoma secundario●

Prueba terapéutica en un ojo —

Iniciar medicamento tópico en el ojo más afectado —

Revisar la respuesta de la PIO en 2 a 4 semanas—

Evaluar los efectos colaterales—

Si es efectivo, instituir el tratamiento bilateral

Southeast

Asia Glaucoma Interest

Group. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2008. Disponible en: http://www.seagig.org/apgg2.php.


Diapositiva 39

Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología (AAO): Algoritmo para atender a los pacientes con GPAA

Adaptado de American Academy of


Practice

Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of

Ophthalmology, 2005:1–37. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009.

Pacientes con diagnóstico de GPAA

Calcular la PIO meta inicial

Opciones terapéuticas:Iniciar tratamiento MedicinasTrabeculoplastía con láserCirugía de filtración (tratamiento inicial apropiado en algunos pacientes con glaucoma moderado o grave)

Vigilar como en Tablas 2, 3 y sección de

Evaluación subsecuente

Revalorar validez de diagnóstico y PIO

meta. Fijar una presión meta

más baja.

Vigilar como en Tablas 2, 3 y

sección sobre Evaluación subsecuente

Vigilar como en Tablas 2, 3 y

sección sobre Evaluación subsecuente

¿Duración del control de

la presión?

¿Se logró la PIO meta?

¿Progresióndel daño?

¿Progresióndel daño?

Fijar una presión meta más baja

Puede fijarse una presión meta más alta si el paciente está estable

por un tiempo largo y requiere o desea

menos medicamento

Sí

Sí

No

No

Sí

Sí

No

No

Diapositiva 40

Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: Evaluaciones de seguimiento del glaucoma

ND = no disponibleAmerican Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of


PIO META ALCANZADA PROGRESIÓN DEL DAÑO DURACIÓN DEL CONTROL (MESES)

Sí No ≤6

Sí No >6

Sí Sí ND

No ND ND

Diapositiva 41

Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: Seguimiento de las evaluaciones de la papila óptica y del campo visual

ND = no disponibleAmerican Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of

Ophthalmology, 2005:1–37. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio

del 2008.

PIO META ALCANZADA

PROGRESIÓN DEL DAÑO

DURACIÓN DEL CONTROL (MESES)

LAPSO DE SEGUIMIENTO (MESES)

Sí No ≤6 3–12

Sí No >6 3–12

Sí Sí ND 1–12

No Sí o No ND 1–12

Diapositiva 42

Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: Glaucoma de ángulo cerrado

Adaptado de American Academy of


Practice

Patterns®. Primary angle closure. San Francisco, E.U.A.: American Academy of


Iridotomía con láser

Tratamiento médico para detener el ataque y preparar

la iridotomía con láser

Paciente con glaucoma primario

de ángulo cerrado agudo

Iridotomía incisional

¿Elevación persistenteo progresiva de la

presión intraocular?

¿Datos de neuropatía óptica

glaucomatosa?

Iridotomía en el otro ojo si hay riesgo de cierre del ángulo

Tratamiento médico para reducir la PIOGonioscopía para evaluar otros mecanismos de cierre del ángulo

Evaluar la permeabilidad sostenida de la iridotomía

Vigilar como en el GPAA Evaluar la permeabilidad sostenida de la iridotomía

Gonioscopía según esté indicado

Vigilar como en sospecha de GPAA Evaluar la permeabilidad persistente de la iridotomía

Gonioscopía según esté indicado

Sí

No

Sí

Exitosa

ExitosaFallida o

imposible

No

Diapositiva 43

Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: "Sospecha" de glaucoma primario de ángulo abierto

●

Determinar el riesgo tras evaluar las condiciones clínicas —

Usar una calculadora de riesgo (http://ohts.wustl.edu/risk) ●

Puede considerarse innecesario el tratamiento en la mayoría de casos en que se sospecha GPAA

—

En el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), pacientes no tratados con una PIO >26 mm

Hg y un grosor corneal

central ≤555 µm tuvieron 36% de riesgo de presentar daño del nervio óptico

●

Iniciar medicamentos (análogos de las prostaglandinas, agonistas adrenérgicos beta, agonistas adrenérgicos alfa2

, inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y orales, parasimpaticomiméticos)

●

En raros casos, están indicados el uso de láser y la cirugía de filtración —

La trabeculoplastía

con láser puede ser apropiada en pacientes con "sospecha" que no respondan adecuadamente a los medicamentos o que no puedan o no quieran usar medicamentos

—

Los pacientes quirúrgicos deben tratarse como GPAA

American Academy of


Practice

Patterns®. Primary open-angle glaucoma suspect. San Francisco, E.U.A.: American Academy of


Diapositiva 44

COSOPT®†

●

COSOPT se lanzó

en 1998 ●

Está

disponible en 76 países, y es el producto combinado en dosis fijas para el glaucoma que más se prescribe a nivel mundial

—

COSOPT se ha prescrito en más de 127 millones de pacientes-mes de tratamiento en todo el mundo

†COSOPT

(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse

Station, N.J., E.U.A.COSOPT Summary

of

Product

Characteristics. Merck & Co., Inc., Whitehouse

Station, N.J., E.U.A.: 2009.

Diapositiva 45

COSOPT®

Información abreviada del producto

●

Indicaciones

COSOPT está

indicado

en el tratamiento

de la presión

intraocular (IOP) elevada

en pacientes

con hipertensión

ocular, glaucoma de ángulo

abierto, glaucoma seudoexfoliativo

u otros

glaucomas

secundarios

de ángulo

abierto

cuando

es

apropiada

una

terapia

concomitante.

COSOPT®

(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,

una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®

Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.

Diapositiva 46

COSOPT®

Información abreviada del producto (cont.)

●

Dosis y administración

La dosis

es

una

gota

de COSOPT en el (los) ojo(s) afectado(s) dos veces

al día.

Cuando

se sustituye(n) otro(s) agente(s) antiglaucomatoso(s) oftálmico(s) por

COSOPT, descontinuar

el(los) otro(s) agente(s) después

de la apropiada

administración

de dosis

de un día, y comenzar

con COSOPT al día

siguiente.

Si se está

utilizando

otro

agente

oftálmico

tópico, COSOPT y el otro

agente

se deberán

administrar

con un intervalo

mínimo

de diez

minutos.

No se ha establecido

la seguridad

y eficacia

en pacientes

pediátricos

menores

de 2 años

de edad. (Para obtener

información

con respecto

al uso

en pacientes

pediátricos

≥2 años

de edad

véase

PRECAUCIONES).

COSOPT®


una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.

Diapositiva 47

COSOPT®†


●

ContraindicacionesCOSOPT está

contraindicado

en pacientes

con:—

asma

bronquial

o antecedentes

de asma

bronquial

o enfermedad

pulmonar

obstructiva

crónica

sever—

bradicardia

sinusal, bloqueo

auriculoventricular

de segundo

o tercer

grado, insuficiencia

cardiaca

sintomática, shock cardiogénico—

hipersensibilidad

a alguno

de los componentes

de este

producto

Lo mencionado

anteriormente

está

basado

en los componentes

y no únicamente

en la combinación.

†COSOPT

(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse

Station, N.J., E.U.A.COSOPT Summary

of

Product

Characteristics. Merck & Co., Inc., Whitehouse

Station, N.J., E.U.A.: 2008.

Diapositiva 48

COSOPT®


●

Precauciones

COSOPT®



Carcinogénesis, Mutagénesis, Disfunción

de la FertilidadEn un estudio

de dos años

sobre

clorhidrato

de dorzolamida

administrado

por

vía

oral a ratas

Sprague-Dawley

machos y hembras, se observaron

papilomas

de vejiga

urinaria

en los machos en el grupo

de dosificación

máxima

de 20 mg/kg/día

(250 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos). Los papilomas

no se observaron

en las

ratas

a las

que

se administró

dosis

orales

equivalentes

a aproximadamente

12 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos. No se observaron

tumores

relacionados

con el tratamiento

en un estudio

de 21 meses

realizado

en ratones

hembras

y machos que

recibieron

dosis

orales

máximas

de 75 mg/kg/día

(~900 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos).

El aumento

en la incidencia

de papilomas

de vejiga

urinaria

observado

en las

ratas

machos con la dosis

alta

es

un efecto

de clase

de los inhibidores

de la anhidrasa

carbónica

en las

ratas. Las ratas

son particularmente

propensas

a desarrollar

papilomas

como

respuesta

a cuerpos

extraños, compuestos

que

causan

cristaluria, y diversas

sales de sodio.

Diapositiva 49

COSOPT®


●

Precauciones

COSOPT®




de la Fertilidad

(cont.)No se observaron

cambios

en el epitelio

de la vejiga

urinaria

en los perros

que

recibieron

2 mg/kg/día

de clorhidrato

de dorzolamida

por

vía

oral durante

un año

(25 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos) ni

en los monos

que

recibieron

dosis

tópicas

oculares

de 0.4 mg/kg/día

(~5 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos) durante

un año.

En un estudio

de dos años

sobre

maleato

de timolol

administrado

por

vía

oral a ratas, se produjo

un aumento

estadísticamente

significativo

en la incidencia

de feocromocitomas

suprarrenales

entre las

ratas

machos que

recibieron

300 mg/kg/día

(aproximadamente

42,000 veces

la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos). No se observaron

diferencias

similares

en las

ratas

que

recibieron

dosis

orales

equivalentes

a aproximadamente

14,000 veces

la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos.

Diapositiva 50

●

Precauciones


de la Fertilidad

(cont.)En un estudio

de maleato

de timolol

administrado por vía oral a ratones durante toda su vida hubo

aumentos

estadísticamente

significativos

en la incidencia

de tumores

pulmonares

benignos

y malignos, pólipos

uterinos

benignos

y adenocarcinomas

mamarios

en las

hembras

a una

dosis

de 500 mg/kg/día

(aproximadamente

71,000 veces

la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos), pero

no a las

dosis

de 5 ó

50 mg/kg/día

(aproximadamente

700 ó

7,000 veces, respectivamente, la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos). En un estudio

posterior realizado

en ratones

hembras, en el que

los exámenes

posmortem

se limitaron

a los úteros

y los pulmones, se volvió

a observar

un aumento

estadísticamente

significativo

en la incidencia

de tumores

pulmonares

a una

dosis

de 500 mg/kg/día.

El aumento

de los casos

de adenocarcinomas

mamarios

se asoció

con elevaciones

en la prolactina

sérica

en los ratones

hembras

que

recibieron

500 mg/kg/día

de timolol

por

vía

oral, pero

no en las

que

recibieron

dosis

de 5 ó

50 mg/kg/día. Un aumento

en la incidencia

de adenocarcinomas

mamarios

en roedores

se ha asociado

con la administración

de varios

otros

agentes

terapéuticos

que

aumentan

la prolactina

sérica, pero

en seres

humanos

no se ha establecido

ninguna

correlación

entre los niveles

de prolactina

sérica

y el desarrollo

de tumores

mamarios. Además, en participantes

humanas

adultas

de sexo

femenino

que

recibieron

dosis

orales

máximas

de 60 mg de maleato

de timolol

(la dosis

oral máxima

recomendada

en seres

humanos) no hubo

cambios

clínicamente

significativos

en las

concentraciones

séricas

de prolactina.

COSOPT® Información abreviada del producto (cont.)

COSOPT®



Diapositiva 51

●

Precauciones


de la Fertilidad

(cont.)En las

siguientes

pruebas, dorzolamida

mostró

un potencial

mutagénico

negativo: (1) ensayo

citogenético

in vivo (ratón); (2) ensayo

de aberración

cromosómica

in vitro; (3) ensayo

de elución

alcalina; (4) ensayo

V-79; y (5) prueba

de Ames.

El maleato

de timolol

no mostró

un potencial

mutagénico

cuando

se sometió

a prueba

in vivo (ratón) en la prueba

de micronúcleos

y en el ensayo

citogenético

(a dosis

máxima

de 800 mg/kg), ni

in vitro en un ensayo

de transformación

de células

neoplásicas

(a dosis

máxima

de 100 ìg/mL). En las

pruebas

de Ames, las

concentraciones

más

altas

de timolol

que

se emplearon, 5,000 y 10,000 ìg/placa, se asociaron

con aumentos

estadísticamente

significativos

de los revertientes

observados

con la cepa

de prueba

TA100 (en siete

ensayos

duplicados), pero

no con las

otras

tres

cepas. En los ensayos

realizados

con la cepa

de prueba

TA100, no se observó

ninguna

relación

consistente

de respuesta

a la dosis, y la proporción

entre los revertientes

de prueba

y de control no llegó

a 2. Una

proporción

de 2 se considera

generalmente

el criterio

para

considerar

positiva

la prueba

de Ames.Los estudios

sobre

la reproducción

y fertilidad

realizados

en ratas

ya

sea con maleato

de timolol

o clorhidrato

de dorzolamida

no mostraron

ningún

efecto

adverso

sobre

la fertilidad

de machos y hembras

a dosis

máximas

de aproximadamente

100 veces

la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos.

COSOPT® Información abreviada del producto (cont.)

COSOPT®



Diapositiva 52

COSOPT®


●

Precauciones (cont.)

Reacciones

CardiorespiratoriasAl igual

que

con otros

agentes

oftálmicos

aplicados

por

vía

tópica, este

fármaco

puede

ser absorbido

sistémicamente. El componente

timolol

es

un betabloqueador. Por

lo tanto, los mismos

tipos

de reacciones

adversas

hallados


sistémica

de betabloqueadores

pueden

ocurrir


tópica.Debido

al componente

maleato

de timolol, se deberá

controlar

adecuadamente

la insuficiencia

cardiaca

antes de comenzar

la terapia

con COSOPT. En pacientes

con antecedentes

de cardiopatía

severa, se deberá

estar

alerta

ante los signos

de una

insuficiencia

cardiaca

y se deberá

controlar

la frecuencia

del pulso.Se han

informado

reacciones

respiratorias

y cardiacas, tales como

muerte

debido

a broncoespasmo, en pacientes

con asma

y, raras

veces, muerte

asociada

con insuficiencia

cardiaca, luego

de la administración

de solución

oftálmica

de maleato

de timolol.

COSOPT®



Diapositiva 53

COSOPT®


●


Insuficiencia

Renal y HepáticaCOSOPT no ha sido

estudiado

en pacientes

con insuficiencia

renal severa

(ClCr

< 30 mililitro/min). Dado que

el clorhidrato

de dorzolamida

y su

metabolito

son excretados

principalmente

por

el riñón, COSOPT no está

recomendado

en tales pacientes.COSOPT no ha sido

estudiado

en pacientes

con insuficiencia

hepática

y, por

lo tanto, deberá

utilizarse

con precaución

en dichos

pacientes.

COSOPT®



Diapositiva 54

COSOPT®


●


Inmunología

e HipersensibilidadAl igual

que

con otros

agentes

oftálmicos

aplicados

por

vía

tópica, este

fármaco

puede

ser absorbido

sistémicamente. El componente

dorzolamida

es

una

sulfonamida. Por

lo tanto, los mismos

tipos

de reacciones

adversas

hallados


sistémica

de las

sulfonamidas

pueden

ocurrir


tópica. Si se producen

signos

de reacciones

serias

o hipersensibilidad, descontinuar

el uso

de esta

preparación.En los estudios

clínicos, se informaron

efectos

adversos

oculares

locales, principalmente

conjuntivitis

y reacciones

palpebrales, con la administración

crónica

de solución

oftálmica

de clorhidrato

de dorzolamida. Algunas

de estas

reacciones

tenían

la apariencia

y el curso

de una

reacción

de tipo

alérgica

y desaparecieron

con la descontinuación

del tratamiento

farmacológico. Se han

informado

reacciones

similares

con COSOPT. Si se observan

dichas

reacciones, deberá

considerarse

la descontinuación

del tratamiento

con COSOPT.Mientras

estén

tomando

b-bloqueadores, los pacientes

con antecedentes

de atopía

o de reacción

anafiláctica

severa

a una

variedad

de alergenos

pueden

estar

más

reactivos

a la exposición

accidental diagnóstica

o terapéutica

repetida

a dichos

alergenos. Tales pacientes

pueden

no responder a las

dosis

usuales

de epinefrina

utilizadas

para

tratar

reacciones

anafilácticas.

COSOPT®



Diapositiva 55

COSOPT®


●


Terapia

ConcomitanteExiste

el potencial

de un efecto

aditivo

sobre

los efectos

sistémicos

conocidos

de la inhibición

de la anhidrasa

carbónica

en pacientes

que

están

recibiendo

concomitantemente

inhibidores

de la anhidrasa

carbónica

por

vía

oral y tópica. No se ha estudiado

ni

se recomienda

la administración

concomitante

de COSOPT e inhibidores

de la anhidrasa

carbónica

por

vía

oral.Los pacientes

que

ya

estén

recibiendo

un agente

bloqueador

betaadrenérgico

sistémicamente

y se les administra

COSOPT deberán

ser observados

para

determinar

el potencial

de efectos

aditivos

tanto

sobre

la presión

intraocular como

sobre

los efectos

sistémicos

conocidos

del betabloqueo. No se recomienda

el uso

de dos agentes

bloqueadores

betaadrenérgicos

tópicos.

COSOPT®



Diapositiva 56

COSOPT®


●


OtrosEl tratamiento

de pacientes

con glaucoma agudo

con cierre

de ángulo

requiere

intervenciones

terapéuticas

además

de agentes

hipotensivos

oculares. COSOPT no ha sido

estudiado

en pacientes

con glaucoma agudo

con cierre

de ángulo.Se ha informado

desprendimiento

coroidal


de una

terapia

supresora

acuosa

(por

ejemplo, timolol, acetazolamida) después

de procedimientos

de filtración

Uso

de Lentes

de ContactoCOSOPT contiene

cloruro

de benzalconio

como

preservante, el cual

puede

depositarse

en los lentes

de contacto

blandos; por

lo tanto, COSOPT no deberá

administrarse

mientras

se utilizan

estos

lentes. Los lentes

deberán

retirarse

antes de la aplicación

de las

gotas

y no reinsertarse

antes de 15 minutos

después

de la administración.

COSOPT®



Diapositiva 57

COSOPT®

Información abreviada del producto (cont.)●


EmbarazoEfectos

Teratogénicos. Categoría

C del Embarazo. Estudios

de toxicidad

sobre

el desarrollo

realizados

con clorhidrato

de dorzolamida

en conejas

a dosis

orales

≥2.5 mg/kg/día

(31 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos) revelaron

malformaciones

de los cuerpos

vertebrales. Estas

malformaciones

se produjeron

a dosis

que

causaron

acidosis metabólica

con disminución

del aumento

del peso corporal en las

madres

y disminución

de los pesos de los fetos. No se observaron

malformaciones

relacionadas

con el tratamiento

a la dosis

de 1.0 mg/kg/día

(13 veces

la dosis

oftálmica

recomendada

en los seres

humanos).Los estudios

de teratogenicidad

efectuados

con timolol

en ratonas, ratas

y conejas

a dosis

orales

de hasta

50 mg/kg/día

(7,000 veces

la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos) no demostraron

ninguna

evidencia

de malformaciones

fetales. Aunque

en las

ratas

se observó

un retardo

de la osificación

fetal a esta

dosis, no hubo

ningún

efecto

adverso

sobre

el desarrollo

postnatal de las

crías. Dosis

de 1000 mg/kg/día

(142,000 veces

la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos) fueron

maternotóxicas

en las

ratonas

y dieron

como

resultado

el aumento

del número

de reabsorciones

fetales. También

se observó

el aumento

de reabsorciones

fetales

en conejas

que

recibieron

dosis

14,000 veces

la exposición

sistémica

después

de la dosis

oftálmica

máxima

recomendada

en los seres

humanos, pero

en este

caso

sin toxicidad

materna

aparente.No se han

realizado

estudios

adecuados

y bien

controlados

en mujeres

embarazadas. COSOPT se deberá

utilizar

durante

el embarazo

sólo

si

el beneficio

potencial

justifica

el riesgo

potencial

para

el feto.

COSOPT®



Diapositiva 58

COSOPT®


●


Madres en Periodo

de LactanciaSe desconoce

si

el clorhidrato

de dorzolamida

se excreta en la leche

materna. El maleato

de timolol

aparece

en la leche

materna. Debido

al potencial

de reacciones

adversas

serias

sobre

el lactante, se deberá

decidir

si

descontinuar

la lactancia

o descontinuar

el fármaco, teniendo

en cuenta

la importancia

del fármaco

para

la madre.

Uso

PediátricoLa seguridad

y eficacia

de la solución

oftálmica

de clorhidrato

de dorzolamida

al 2% se han

establecido

en un estudio

clínico

realizado

en niños

menores

de 6 años

de edad. En este

estudio, los pacientes

menores

de 6 y mayores

de 2 años

de edad

cuya

IOP no estaba

controlada

con una

monoterapia

recibieron

COSOPT. En aquellos

pacientes, COSOPT fue

generalmente

bien

tolerado. No se ha establecido

la seguridad

y eficacia

en pacientes

pediátricos

menores

de 2 años

de edad.

Uso

GeriátricoNo se han

observado

diferencias

generales

en la seguridad

o efectividad

entre los pacientes

de edad

avanzada

y más

jóvenes.

COSOPT®



Diapositiva 59

COSOPT®


Interacciones

con otros

Fármacos

o AlimentosNo se han

llevado

a cabo

estudios

específicos

de interacción

farmacológica

con COSOPT.En los estudios

clínicos, COSOPT fue

utilizado

concomitantemente

con los siguientes

fármacos

sistémicos

sin evidencia

de interacciones

adversas: Inhibidores

de la ACE, bloqueadores

del canal del calcio, diuréticos, antinflamatorios

no esteroides

como

la aspirina, y hormonas

(por

ejemplo, estrógeno, insulina, tiroxina).Sin embargo, existe

el potencial

de efectos

aditivos

y producción

de hipotensión

y/o

bradicardia

marcada

cuando

se administra

una

solución

oftálmica

de maleato

de timolol

junto

con bloqueadores

orales

del canal del calcio, fármacos

agotadores

de catecolamina

o agentes

bloqueadores

betaadrenérgicos.Se ha informado

el betabloqueo

sistémico

potenciado

(por

ejemplo, disminución

de la frecuencia

cardiaca, depresión) durante

el tratamiento

combinado

con inhibidores

del CYP2D6 (por

ejemplo, quinidina, SSRI) y timolol.El componente

dorzolamida

de COSOPT es

un inhibidor

de la anhidrasa

carbónica

y aunque

es

administrado

por

vía

tópica, se absorbe

sistémicamente. En los estudios

clínicos, la solución

oftálmica

de clorhidrato

de dorzolamida

no estuvo

asociado

con trastornos

ácido-base. Sin embargo, se han

informado

estos

trastornos

con inhibidores

de la anhidrasa

carbónica

por

vía

oral y, en algunos

casos, han

resultado

en interacciones

farmacológicas

(por

ejemplo, toxicidad

asociada

con la terapia

con altas

dosis

de salicilatos). Por

lo tanto, se deberá

considerar

el potencial

de tales interacciones

farmacológicas

en pacientes

que

estén

recibiendo

COSOPT.Los agentes

bloqueadores

b-adrenérgicos

orales

pueden

agravar

la hipertensión

de rebote

que

puede

producirse

después

del retiro

de la clonidina.CYP2D6 = citocromo P450 2D6; ECA = enzima convertidora de angiotensina; MAO = monoaminooxidasa

COSOPT®


una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.

Diapositiva 60

COSOPT®


Reacciones adversas

En los estudios

clínicos, COSOPT fue

generalmente

bien

tolerado; no se han

observado

eventos

adversos

peculiares

para

este

fármaco

de combinación. Los eventos

adversos

se han

limitado

a aquéllos

que

fueron

informados

anteriormente

con clorhidrato

de dorzolamida

y/o

maleato

de timolol. En general, los eventos

adversos

comunes

fueron

leves

y no ocasionaron

la descontinuación

de los tratamientos.

COSOPT fue

evaluado

para

determinar

su

seguridad

en 1035 pacientes

con presión

intraocular elevada

tratados

por

glaucoma de ángulo

abierto

o hipertensión

ocular. Aproximadamente

el 5% de todos

los pacientes

descontinuaron

la terapia

con COSOPT debido

a reacciones

adversas. Los eventos

adversos

informados

con mayor frecuencia

fueron

disgeusia

(sabor

amargo, ácido

o inusual) o ardor y/o

picazón

ocular en hasta

el 30% de los pacientes. El 5-15% de los pacientes

informó

hiperemia

conjuntival, visión

borrosa, queratitis

punteada

superficial o comezón

ocular.

COSOPT®

(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp

& Dohme

Corp.,

una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse

Station, N.J., E.U.A.

COSOPT®. Resumen

de las

características

del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.

Diapositiva 61

COSOPT®


Reacciones adversas (cont.)

Los siguientes

eventos

adversos

se informaron

entre el 1-5% de los pacientes: dolor abdominal, dolor de espalda, blefaritis, bronquitis, visión

nublada, secreción

conjuntival, edema conjuntival, folículos

conjuntivales, inyección

conjuntival, conjuntivitis, erosión

corneal, tinción

corneal, opacidad

del lente

cortical, tos, vértigo, sequedad

de ojos, dispepsia, partículas

oculares, secreción

ocular, dolor ocular, lagrimeo

ocular, edema palpebral, eritema

palpebral, exudados/escamas

palpebrales, dolor o malestar

palpebral, sensación

de cuerpo

extraño, excavación

glaucomatosa, cefalea, hipertensión, influenza, coloración

del núcleo

del cristalino, opacidad

del cristalino, náuseas, opacidad

del núcleo

del cristalino, faringitis, catarata

postsubcapsular, sinusitis, infección

respiratoria

alta, infección

de las

vías

urinarias, defecto

del campo visual, desprendimiento

vítreo.

COSOPT®


& Dohme

Corp.,



COSOPT®. Resumen

de las

características


Diapositiva 62

COSOPT®


Reacciones adversas (cont.)

Los siguientes

eventos

adversos

se produjeron

ya

sea con una

incidencia

baja

(<1%) durante

las

pruebas

clínicas

o se informaron

durante

el uso

de COSOPT en la práctica

clínica, en la que

estos

eventos

fueron

informados

voluntariamente

por

una

población

de tamaño

desconocido, y la frecuencia

de los casos

no se puede

determinar

de manera

precisa. Estos

eventos

se han

elegido

para

su

inclusión

en base a factores

tales como

seriedad, frecuencia

de los informes, posible

conexión

causal con COSOPT, o una

combinación

de los siguientes

factores: insuficiencia

cardiaca

por

bradicardia, accidente

cerebrovascular, dolor torácico, desprendimiento

coroideo

luego

de una

cirugía

de filtración

(véase

PRECAUCIONES, General), depresión, diarrea, sequedad

de boca, disnea, bloqueo

cardiaco, hipotensión, iridociclitis, infarto

de miocardio, congestión

nasal, parestesia, fotofobia, insuficiencia

respiratoria, rash cutáneo, urolitiasis, y vómitos.

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& Dohme

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de las

características


Diapositiva 63

Diapositivas de respaldo

Diapositivas de respaldo

Diapositiva 64

Mecanismo de acción de los IAC tópicos: Inhibición de la anhidrasa carbónica con COSOPT®†

†COSOPT (solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de

Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.Adaptado de Harris A y cols. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:131–137.

Anhidrasa carbónica

Dorzolamida

Más dióxido de carbono =

vasodilatación

Menos bicarbonato

Diapositiva 65

Antes de administrar COSOPT®†, consulte la Información para Prescribir del Producto

†COSOPT (solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada

de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.

05-12-CST-2009-LAMT-1304403-SS (Resub 0) )

Diapositiva 66

Archivo

completo

Inserto

Cosopt

http://www.cosopt.com.pe/secure/images/Inserto-Cosopt.pdf

Panorámica del glaucoma - COSOPT: Início · Tipos de glaucoma según los mecanismos ... The Merck...

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