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Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorder Associated with group A Streptococci

P.A.N.D.A.S.

Sara Márquez Sánchez MIR 1 Psiquiatría HIC, Badajoz

4 de Febrero de 2015Sara Márquez Sánchez. Salud Mental. CHUB. Febrero 2015

ÍndiceDefinición Patogénesis Epidemiología Clínica Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial Tratamiento Pronóstico Prevención Recomendaciones

Sara Márquez Sánchez. Salud Mental. CHUB. Febrero 2015

En 1978 Kondo y Kabasawa1 comunicaron el caso de un paciente japonés de 11 años, que presentó de forma súbita tics motores y vocales indistinguibles del sdr. de Tourette idiopático, 10 días después de una infección por estreptococo; aunque el niño no respondió al tratamiento convencional para los tics (que incluyó haloperidol), tuvo una mejoría espectacular con corticoesteroides.

Poster iormente, Matarazzo2 informó de dos niños que desarrollaron un Sdr. de Tourette de instauración aguda tras una infección estreptocócica y que, igualmente, no respondieron a los neurolépticos, pero mejoraron con corticoides.


P.A.N.D.A.S.La presencia de Sdr. de Tourette y TOC en el contexto de una infección e s t r e p t o c ó c i c a p r e v i a l a presentaron por primera vez Swedo et al en el NIMH (National Institute of Mental Health) en 1997 y propusieron el término general de P.A.N.D.A.S.

Swedo et al3 informaron, en 1998, de los pr imeros 50 niños que cumplieron los criterios diagnósticos establecidos.


P.A.N.D.A.S. (cont.)Enfermedad neuropsiquiátrica de inicio en la edad pediátrica (entre los 3 años y la pubertad).

Autoinmune.

Síntomas de TOC y/o trastorno por tics que aparecen o se ven exacerbados por la infección por Str. B hemolítico grupo A (SBHGA).


PatogénesisEl modelo propuesto por Swedo et al sugiere que la infección por SBHGA produce en huéspedes susceptibles una respuesta inmune anormal con manifestaciones en SNC. Este modelo está basado en las similitudes clínicas entre la corea de Sydenham y P.A.N.D.A.S.

Esta hipótesis propone que los anticuerpos para el SBHGA crean una reacción contra los tejidos de los ganglios basales y esto genera los trastornos del movimiento y los síntomas obsesivo-compulsivos. Las evidencias4 que sostienen estos hallazgos son:

El incremento del nivel de Ac. antineuronales asociado con la exacerbación de los síntomas.

La reducción de síntomas en algunos pacientes con plasmaféresis.

Los cambios neuroanatómicos asociados con títulos de Ac antineuronales y la reducción de síntomas.


Patogénesis (cont.)

Implicados…

Ag D8/17: Ag superficie linfocitos B. 60,6-100% PANDAS. Marcador genético.

ASLO + Ac. AntiDNAsa.

Reacción cruzada (Ac. antineuronales) —> Ganglios basales (respuesta inflamatoria primaria).


EpidemiologíaEnfermedad rara, de incidencia y prevalencia desconocidas.

En un estudio prospectivo5 se identificaron 10 casos por cada 30.000 cultivos faríngeos positivos para SBHGA.

A pesar de su baja incidencia algunos investigadores sugieren que puede explicar >10% de los casos de TOC y trastorno por tics que aparecen en la infancia6,7.

Edad media de inicio 6,3 años para pacientes con tics y de 7,4 años en pacientes con TOC.

Más común en varones y niños con historia familiar de fiebre reumática.


Clínica

“Explosivo”Los niveles de ASLO y

antiDNasa se mantienen elevados durante meses tras una infección aguda, lo que

complica la aplicación e interpretación de títulos

elevados


Clínica (cont.)

Curso clínico: Se caracteriza por un patrón de "dientes de s i e r r a" c o n p e r ío d o s de inactividad de los síntomas, seguidos de exacerbaciones con inicio brusco y resolución gradual (durante semanas o meses).

L a s E x a c e r b a c i o n e s neuropsiquiátricas comienzan en el momento de la infección e s t r e p t o c o c ó c i c a o 1-2 semanas después.


Los niños con P.A.N.D.A.S. presentan una comorbilidad significativa con otros trastornos psiquiátricos.


DiagnósticoCultivo faríngeo.

ASLOs (Mayor Sensibilidad. Menor coste). Título.

Ac antiDNAsa.(Mayor Especificidad)

Ac antineuronales (no estandarizado).

Ag. D8/17 positivo en 60-100% de los pacientes con PANDAS, en 89 % de los pacientes con corea de Sydenham y en 17 % de los controles.

RM: aumento tamaño de ganglios basales.


Diagnóstico Diferencial

TOC y trastorno por tics en niños con episodios coincidentes o intercurrentes de infección por SBHGA.

Corea de Sydenham en niños portadores de SBHGA.


Tratamiento

ANTIBIÓTICO

TERAPIA NEUROPSIQUIÁTRICA

TERAPIA INMUNOMODULADORA


Tratamiento antibiótico

Indicado para el tratamiento de la infección estreptocócica aguda con independencia de la aparición de síntomas neuropsiquiátricos, ya que reduce la severidad y duración de los signos y síntomas de la infección.

Se desconoce si e l tratamiento temprano de la infección por SBHGA previene la aparición de síntomas neuropsiquiátricos5,8.


Tratamiento antibiótico (cont.)

No hay ensayos clínicos sobre tratamiento antibiótico en niños con sospecha de PANDAS.

En un estudio prospectivo9 en el que se identificaron 12 niños con evidencia de infección reciente por SBHGA y aparición brusca de síntomas neuropsiquiátricos:

El tratamiento antibiótico (Cefalosporinas y Penicilina) se asoció con una rápida resolución de los síntomas en todos los casos.

El tiempo medio de resolución de los síntomas fue más corto entre los niños tratados con Cefalosporinas que con Penicilina (5-6 vs 14 días).


Tratamiento antibiótico (cont.)

Recomendaciones UptoDate:

Tratamiento antibiótico en niños sospechosos de P.A.N.D.A.S. incluso si el episodio de SBHGA ya ha sido tratado.

Se sugiere el tratamiento con Cefalosporinas frente a Penicilina. Alternativas:

Cefadroxilo (30 mg/kg/d en 1 dosis durante 10 días)

Cefalexina (30 mg/kg/d en 2 dosis durante 10 días)

Cefuroxima (30 mg/kg/d en 2 dosis durante 10 días)

Cefpodoxima (10 mg/kg/d en 2 dosis durante 5 días)Sara Márquez Sánchez. Salud Mental. CHUB. Febrero 2015

Terapia neuropsiquiátrica

Tratamiento de TOC/trastorno por Tics con independencia de diagnóstico de infección por SBHGA.

Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el subgrupo de niños P.A.N.D.A.S. r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o psicofarmacológico y psicoterápico estándar10.

ISRS + Terapia Cognitivo Conductual.


Terapia inmunomoduladora

Glucocorticoides.

Plasmaféresis.

Inmunoglobulinas intravenosas.


Terapia inmunomoduladora (cont.)

La terapia inmunomoduladora puede ser una alternativa para los pacientes gravemente enfermos que no han respondido a las terapias estándar.

Se recomienda no tratar a los niños que cumplen con los criterios para P.A.N.D.A.S. con terapias de modulación inmune fuera del marco de la investigación10.


Pronóstico

El pronóstico a largo plazo de niños que reúnen criterios de P.A.N.D.A.S. es desconocido.

No han sido reportados casos de cardid¡tis (como ocurre en pacientes con corea de Sydenham).

Los casos de P.A.N.D.A.S no reconocidos o no tratados pueden dar lugar a un aumento del riesgo de progresión a un TOC y trastornos por tics en la vida adulta10.


Prevención

De la infección estreptocócica:

Reconocimiento temprano e inicio precoz de tratamiento antibiótico. Niños en edad escolar con dolor faríngeo/fiebre no filiada deben ser valorados mediante cultivo/test de detección rápida de Ag.

Para prevenir la transmisión, los niños con infección estreptocócica (faríngea/cutánea) no deben acudir al colegio hasta haber recibido 24 horas de tratamiento antibiótico eficaz. Deben evitar cualquier contacto cercano con otros niños durante este tiempo.


Prevención (cont.)De recaídas:

La profilaxis antibiótica es una opción para ayudar en el diagnóstico de P.A.N.D.A.S. y prevenir las recurrencias de los síntomas (UptoDate). Durante la profilaxis la remisión de los síntomas neuropsiquiátricos ayuda a establecer el diagnóstico de P.A.N.D.A.S., mientras que la recurrencia síntomatica durante la profilaxis excluye el diagnóstico.

El régimen es el mismo que para la Fiebre Reumática (ej. Amox + Azitro. Ver guías profilaxis). Generalmente continuo, coincidiendo con el pico estacional de SBHGA (unos seis meses).

La profilaxis se suspenderá si los síntomas neuropsiquiátricos no mejoran o si existe una recurrencia de los mismos.

¿¡Individualizar!?


Prevención (cont.) De recaídas:

¿Amigdalectomía? Aún son pocos los casos descritos, por lo que este tratamiento no está estandarizado.

Orvidas et al12 recogen 2 casos clínicos. Se trata de 2 hermanos con amigdalitis de repetición y P.A.N.D.A.S. Tras ser sometidos ambos a amigdalectomía, desapareció la clínica neuropsiquiátrica.

Heubi et al13 refieren la mejoría clínica de 2 pacientes con TOC y tics, con amigdalitis de repetición, que mejoraron tras la extirpación de las amígdalas.

Sin embargo, Arostegui et al14 recogen un paciente que presenta un TOC una semana después de ser sometido a amigdalectomía, con elevación de títulos de ASLO tras la cirugía.


P.A.N.D.A.S. variante del adulto

Chica 18 años. Amigdalectomizada a los 16 años.

Inicio brusco de tic motores. ASLO 439 UI/ml. Cultivo negativo.

Tratamiento: Penic i l ina benzat ina (STAT) + Metilprednisolona 1000mg (x3) + Zyprexa 5mg/d.

Resultado tras un mes: ASLO 407 UI/ml. Cultivo negativo. ASINTOMÁTICA.

Varón 25 años. Faringitis de repetición.

Sintomatología obsesivo-compulsiva de inicio brusco.

Exacerbaciones en re lación con la infección.

Criterios P.A.N.D.A.S. excepto edad.

Buena respuesta a ATB.

Neurología. Vol. 25. Núm. 01. Enero - Febrero 2010


Recomendaciones UptoDate Enero 2015

Valorar la infección por SBHGA en niños con inicio brusco de TOC/trast. por tics (Grado 2C).

Tratar con antibioterapia a niños con cultivo/prueba de detección rápida de Ag positivos (Grado 1A).

Tratar con antibioterapia a los niños con inicio brusco de TOC/trast. por tics y evidencia de infección por SBHGA (Grado 2C). Recibirán tratamiento neuropsiquiátrico estándar para TOC/ trast. por tics si la sintomatología no remite tras tratamiento antiestreptocócico.

No tratar a niños que reúnen criterios de P.A.N.D.A.S. con terapia inmunomoduladora fuera del marco de la investigación (Grado 1B).


1 Kondo K, Kabasawa T. Improvement in Gilles de la Tourette syndrome after corticosteroid therapy. Ann Neurol 1978; 4: 387-91. 2 Matarazzo EB. Tourette’s syndrome treated with ACTH and prednisone: report of two cases. J Child Adolesc Psycopharmacol 1992; 2: 215-26. 3 Swedo SE, Leonard HL. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998;155(2):264. 4 Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE. Case study: a new infection-trig- gered, autoimmune subtype of pediatric OCD and Tourette’s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 307-11. 5 Perrin EM. Does group A beta-hemolytic streptococcal infection increase risk for behavioral and neuropsychiatric symptoms in children? Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158(9):848. 6 Cardona F, Orefici G. J Group A streptococcal infections and tic disorders in an Italian pediatric population. Pediatr. 2001;138(1):71 7 Giuliano, JD. Prevalence of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection by history in a consecutive series of community referred children evaluated for tics. Ann Neurol. 1998; 44:556. 8 Luo F, Leckman JF, Katsovich L. Prospective longitudinal study of children with tic disorders and/or obsessive-compulsive disorder: relationship of symptom exacerbations to newly acquired streptococcal infections. Pediatrics. 2004;113(6):e578. 9 Murphy ML, Pichichero ME. Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med. 2002;156(4):356. 10 Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL. The pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS) subgroup: separating fact from fiction. Pediatrics. 2004;113(4):907. 11 Dale RC, Heyman I,. Incidence of anti-brain antibodies in children with obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry. 2005;187:314. 12 Orvidas LJ, Slattery MJ. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders and streptococcal infections: role of otolaryngologist. Laryngoscope. 2001; 111:1515-9. 13 Heubi C, Shott S. PANDAS: pediatric autoimmune neuropsychiatric disor- deres associated with streptococcal infections – an uncommon but impor- tant indication for tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67: 873-40. 14 Arostegui S, Agüero JA, Escar S. PANDAS following amygdalectomy. An Sist Sanit Navarr. 2003;26.


Gracias


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