PANCREATITIS IMPORTANCIA: 220.000 admisiones en EE. UU 220.000 admisiones en EE. UU 20 % de curso...

PANCREATITISPANCREATITISIMPORTANCIA:IMPORTANCIA: 220.000 admisiones en EE. UU220.000 admisiones en EE. UU 20 % de curso severo20 % de curso severo 10 – 30% de estas muere10 – 30% de estas muere 4.8 – 24.2 por cien mil habitantes4.8 – 24.2 por cien mil habitantes Aumento 28% entre 1985 -1995 Aumento 28% entre 1985 -1995 ( Holanda)( Holanda)

F M O y gastos de internaciónF M O y gastos de internación

PANCREATITISPANCREATITIS ETIOLOGIA:ETIOLOGIA:Mecánica:Mecánica: litiasis – barro biliarlitiasis – barro biliar – ascariasis – diverticulo periampular – cancer – ascariasis – diverticulo periampular – cancer

– estenosis ampular – estrictura duodenal.– estenosis ampular – estrictura duodenal.

Metabólicas:Metabólicas: hipertrigliceridemia hipertrigliceridemia - - hipercalcemiahipercalcemia

Toxica:Toxica: etanoletanol – metanol – veneno de escorpion – metanol – veneno de escorpion

Drogas:Drogas: metronidazol – tetraciclinas – furosemida – tiazidas – 5-ASA –acido metronidazol – tetraciclinas – furosemida – tiazidas – 5-ASA –acido valproico – estrogenos – calcio – valproico – estrogenos – calcio – antivirales.antivirales.

InfecciónInfección: : parotiditisparotiditis – coxsackie – hepatitis B – CMV – varicela/zoster – – coxsackie – hepatitis B – CMV – varicela/zoster – HIVHIV – –Mycoplasma – Legionella – Salmonella – Aspergillus – Toxoplasma –Ascaris – Mycoplasma – Legionella – Salmonella – Aspergillus – Toxoplasma –Ascaris – CryptopsporidyumCryptopsporidyum

Trauma:Trauma: cerrado – penetrante – cerrado – penetrante – ERCPERCP

VascularVascular:: isquemia – ateroembolismo – vasculitis isquemia – ateroembolismo – vasculitis

Congénitas Congénitas –pancreas divisum- –pancreas divisum-

Misceláneas:Misceláneas: ERCP- embarazo –trasplante renal – deficit alfa 1 ERCP- embarazo –trasplante renal – deficit alfa 1 antitripsina -antitripsina -

PANCREATITISPANCREATITIS

ETIOLOGIA-CONCEPTOSETIOLOGIA-CONCEPTOS 3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan 3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan

pancreatitispancreatitis Pancreatitis se asocia con cálculos de menos de 5 Pancreatitis se asocia con cálculos de menos de 5

mmmm ALT es el examen de mayor rentabilidad para ALT es el examen de mayor rentabilidad para

identificar causa de pancreatitis por litiasisidentificar causa de pancreatitis por litiasis En el barro biliar hay micro litiasisEn el barro biliar hay micro litiasis Solo un numero pequeño de alcohólicos desarrollan Solo un numero pequeño de alcohólicos desarrollan

pancreatitis. pancreatitis.


Etiología – conceptos –Etiología – conceptos –DrogasDrogas

Pancreatitis se desarrolla durante el uso de la drogaPancreatitis se desarrolla durante el uso de la droga

No hay otra causa presente para pancreatitisNo hay otra causa presente para pancreatitis

La pancreatitis se resuelve suspendiendo la drogaLa pancreatitis se resuelve suspendiendo la droga

La pancreatitis recurre readministrando la drogaLa pancreatitis recurre readministrando la droga


ETIOLOGIA – ERCP-ETIOLOGIA – ERCP-

Hiperamilasemia asintomático 35 a 70 %Hiperamilasemia asintomático 35 a 70 % Diagnostico en base a la clínica :Diagnostico en base a la clínica : dolor, dolor,

nauseas, vómitos. nauseas, vómitos. Frecuencia: 5% en terapéutica; 3 % en Frecuencia: 5% en terapéutica; 3 % en

diagnostica; 25 % con manométrica diagnostica; 25 % con manométrica esfínter de Oddiesfínter de Oddi


Pancreatitis recurrente sin Pancreatitis recurrente sin causa evidentecausa evidente..

Microlitiasis biliarMicrolitiasis biliar

Páncreas divisumPáncreas divisum

Disfunción del esfínter de Oddi. Disfunción del esfínter de Oddi.


ETIOLOGIA – AUTOINMUNEETIOLOGIA – AUTOINMUNE Raro Raro Sinónimos: Sinónimos: pancreatitis esclerosante, pancreatitis no pancreatitis esclerosante, pancreatitis no

alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta

Mayor incidencia en JapónMayor incidencia en Japón Asociada a otros trastornos Asociada a otros trastornos

inmunológicos:inmunológicos: colangitis esclerosante,CBP, fibrosis colangitis esclerosante,CBP, fibrosis retroperitoneal, AR, sarcoidosis, s. de Sjögren´s.retroperitoneal, AR, sarcoidosis, s. de Sjögren´s.

IgG 4 aumentada IgG 4 aumentada


AutoinmuneAutoinmune – diagnostico –– diagnostico – Episodios recurrentes de pancreatitis.Episodios recurrentes de pancreatitis. Estricturas en los conductos biliares y pancreáticos.Estricturas en los conductos biliares y pancreáticos. Masa pancreática que se confunde con imagen tumoralMasa pancreática que se confunde con imagen tumoral Disminución de peso. Laboratorio de colestasisDisminución de peso. Laboratorio de colestasis Biopsia Biopsia IgG 4 elevada – IgE elevada – otros anticuerpos ( fan, latex)IgG 4 elevada – IgE elevada – otros anticuerpos ( fan, latex) Resonancia MagnéticaResonancia Magnética Colangiopancreatografia Colangiopancreatografia Tratamiento corticoideo. Realizar prueba después de Tratamiento corticoideo. Realizar prueba después de

descartar cáncer descartar cáncer


DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: Dolor abdominalDolor abdominal Nauseas y vómitosNauseas y vómitos LaboratorioLaboratorio ECO – TAC – RMECO – TAC – RM ERCPERCP


LABORATORIO:LABORATORIO: RutinaRutina Amilasas – lipasas – tripsinogenoAmilasas – lipasas – tripsinogeno TGOTGO ( X 3 = 95 % ( X 3 = 95 % PREDICTIVO PARA PREDICTIVO PARA

LITIASISLITIASIS)) TRIGLICERIDOS – CALCEMIATRIGLICERIDOS – CALCEMIA GASES EN SANGRE.GASES EN SANGRE.


AMILASASAMILASAS – problemas- – problemas-

Algunos pacientes sin pancreatitis Algunos pacientes sin pancreatitis cursan con amilasas altas.cursan con amilasas altas.

Algunos pacientes con Algunos pacientes con pancreatitis tienen amilasas y pancreatitis tienen amilasas y lipasas normaleslipasas normales


AMILASASAMILASAS – concepto- – concepto-

Niveles de amilasas y lipasa no Niveles de amilasas y lipasa no establecen severidadestablecen severidad

No es útil para seguimientoNo es útil para seguimiento


AMILASASAMILASAS – – causas de aumento –causas de aumento – PANCREAS:PANCREAS: pancreatitis – trauma – cirugía – ERCP – pancreatitis – trauma – cirugía – ERCP –

obstrucción ductal – carcinoma de pancreas – fibrosis obstrucción ductal – carcinoma de pancreas – fibrosis quisticaquistica..

GL. SALIVALES: GL. SALIVALES: infección – trauma – radiación – ob. Ductal-infección – trauma – radiación – ob. Ductal- GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL:: ulcera penetrada – perforación – infarto ulcera penetrada – perforación – infarto

IM-apendicitis – colecistitis- enf. Hepática – gastroenteritis IM-apendicitis – colecistitis- enf. Hepática – gastroenteritis severa.severa.

ENF. GINECOLOGICAS:ENF. GINECOLOGICAS: embarazo ectópico roto –quistes de embarazo ectópico roto –quistes de ovario y trompa – EPIA.ovario y trompa – EPIA.

NEOPLASIAS:NEOPLASIAS: ovario – prostata – pulmon – esofago – mama – ovario – prostata – pulmon – esofago – mama – timo – mieloma – feocromocitoma.timo – mieloma – feocromocitoma.

OTROS:OTROS: fallo renal – alcoholismo – quemados – acidosis – SIDA- fallo renal – alcoholismo – quemados – acidosis – SIDA- trauma cerebral – aneurisma de ao abdominal – anorexia – trauma cerebral – aneurisma de ao abdominal – anorexia – bulimia –POP- drogas – idiopatica. bulimia –POP- drogas – idiopatica.


MACROAMILASEMIAMACROAMILASEMIA Unión de amilasa a otras macromoleculas Unión de amilasa a otras macromoleculas

(inmunoglobulinas o polisacaridos)(inmunoglobulinas o polisacaridos) Disminuye la filtración renalDisminuye la filtración renal Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis

ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal, ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal, En celiacos disminuye con dieta libre de glutenEn celiacos disminuye con dieta libre de gluten Diagnostico: identificar PM o por inmunologia Diagnostico: identificar PM o por inmunologia Relación de clearence de amilasa/creatinina Relación de clearence de amilasa/creatinina

ayudaayuda


AMILASAS –recomendaciones-AMILASAS –recomendaciones- Interpretación de amilasas altas suele ser Interpretación de amilasas altas suele ser

complejocomplejo La historia clínica es crucialLa historia clínica es crucial Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal

pueden obedecer a múltiples causaspueden obedecer a múltiples causas Lipasa sérica es mas especifica que amilasa Lipasa sérica es mas especifica que amilasa

en pacientes que se sospecha pancreatitis.en pacientes que se sospecha pancreatitis. Tomografía con cortes pancreáticos es útil en Tomografía con cortes pancreáticos es útil en

caso de dudacaso de duda


Amilasas urinarias:Amilasas urinarias:

Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % en pancreatitis. en pancreatitis.

Decrece con insuficiencia renalDecrece con insuficiencia renal Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de

función renal normalfunción renal normal Síndrome de Munchausen’s (contaminación deliberada de la Síndrome de Munchausen’s (contaminación deliberada de la

orina con saliva. orina con saliva.


Imágenes Imágenes Rx de abdomen:Rx de abdomen: ayuda a excluir otras causas, ileo ayuda a excluir otras causas, ileo

centinela centinela

Rx torax:Rx torax: derrames, atelectasias, elevación de derrames, atelectasias, elevación de hemidiafragma infiltrados pulmonares, distress.hemidiafragma infiltrados pulmonares, distress.

Ecografía:Ecografía: aumento de la glándula, patrón hipoecoico, aumento de la glándula, patrón hipoecoico, litiasis, 35% de las veces no se puede visualizar por litiasis, 35% de las veces no se puede visualizar por interposición de gas.interposición de gas.


ImágenesImágenes Tomografia:Tomografia: Es el estudio mas importante para el diagnostico y Es el estudio mas importante para el diagnostico y

seguimiento.seguimiento. Usar contraste oral y EV si la función renal lo permite. Se Usar contraste oral y EV si la función renal lo permite. Se

visualizan como áreas de falta de refuerzo menor a 50 visualizan como áreas de falta de refuerzo menor a 50 unidades Hounsfield después del contraste IV, mayores de 3 unidades Hounsfield después del contraste IV, mayores de 3 cm. cm.

Útil para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas. Útil para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas. En las primeras horas la inyección de contraste puede En las primeras horas la inyección de contraste puede

incrementar la necrosis. (controvertido)incrementar la necrosis. (controvertido) Clasificar el compromiso según la extensión y presencia de Clasificar el compromiso según la extensión y presencia de

necrosisnecrosis


Resonancia magnética:Resonancia magnética:

Se usa cada vez mas al igual que Se usa cada vez mas al igual que COLANGIOPANCREATOFRAFIA.COLANGIOPANCREATOFRAFIA.

Tiene buena correlación con TAC con contrasteTiene buena correlación con TAC con contraste.. Ventaja de no tener que usar contrasteVentaja de no tener que usar contraste Mejor caracterización de colecciones, necrosis, abscesos, Mejor caracterización de colecciones, necrosis, abscesos,

hemorragias y pseudoquisteshemorragias y pseudoquistes. . Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves.Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves.


ESTADIFICACION:ESTADIFICACION: Score de RansonScore de Ranson Apache IIApache II Escala tomográfica Escala tomográfica Extensión de necrosisExtensión de necrosis

PANCREATITISPANCREATITISSCORE DE RANSON:SCORE DE RANSON:

- PRESENTACION- PRESENTACION • edad >55edad >55• glucosa > 200glucosa > 200• LDH >350LDH >350• TGO >200TGO >200• blancos > 10.000blancos > 10.000

_ a las 48 hs_ a las 48 hs• HTO caida > 10 %HTO caida > 10 %• CA < 8 mgrs / dl CA < 8 mgrs / dl • EB >4 mEl EB >4 mEl • Urea aumento > 5 mgr/dlUrea aumento > 5 mgr/dl• Secuestro de fluidos > 6 litrosSecuestro de fluidos > 6 litros• PO2 < 60 mmHgPO2 < 60 mmHg

PANCREATITISPANCREATITIS ESCALA TOMOGRAFICA:ESCALA TOMOGRAFICA:

gradogrado signossignos scorscoree

AA Páncreas normal.Páncreas normal. Tamaño normal, bien Tamaño normal, bien definido, homogéneo. Grasa retropancreatica y definido, homogéneo. Grasa retropancreatica y peri normal peri normal

00

BB Páncreas agrandado en forma difusa o local.Páncreas agrandado en forma difusa o local. Contornos irregulares. In homogéneo. Contornos irregulares. In homogéneo. Inflamación peri pancreática Inflamación peri pancreática

11

CC Inflamación peri pancreáticaInflamación peri pancreática. Anormalidades . Anormalidades intrapancreáticas intrapancreáticas

22

DD Colecciones intra o peri pancreáticasColecciones intra o peri pancreáticas 33

EE Dos o mas colecciones de gas en páncreas o Dos o mas colecciones de gas en páncreas o retroperitoneoretroperitoneo

44

Score igual o mayor de 6 = enfermedad grave


Tomografía. Score de Tomografía. Score de necrosisnecrosis

% necrosis% necrosis scorescore

00 00

< 33< 33 22

33-5033-50 44

> 50> 50 66

Puntaje igual o mayor de 6: enfermedad grave


Pancreatitis aguda severa: Presencia de falla orgánica Complicaciones locales. Necrosis Proteína C reactiva B M I mayor de 30

Scores En las primeras 48 hs: taquicardia- taquipnea –

hipoxemia – agitación – confusión - caida HTO - disminución flujo urinario.


Tratamiento pancreatitis leve:Tratamiento pancreatitis leve: Nada por bocaNada por boca Fluidos parenteralesFluidos parenterales Control del dolorControl del dolor 5 a 7 días 5 a 7 días resolver la causaresolver la causa


Pancreatitis severa:Pancreatitis severa:

Cuidados en áreas criticasCuidados en áreas criticas Estricto control hemodinámicoEstricto control hemodinámico Soporte renal y pulmonar de forma de Soporte renal y pulmonar de forma de

asegurar un buen flujo urinario y una asegurar un buen flujo urinario y una saturación de oxigeno de 95 % saturación de oxigeno de 95 %

Control del dolor Control del dolor


Manejo del dolor:Manejo del dolor: Dolor no controlado contribuye a inestabilidad Dolor no controlado contribuye a inestabilidad

hemodinámicashemodinámicas. . Habitualmente requiere uso de narcóticosHabitualmente requiere uso de narcóticos Meperidina se ha preferido.Meperidina se ha preferido. Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o Hay evidencias que morfina agrava la pancreatitis o

colecistitiscolecistitis. . Repetidas dosis de meperidina pueden acumular Repetidas dosis de meperidina pueden acumular

metabolitos de normeperidina y producir irritación metabolitos de normeperidina y producir irritación neuromuscular y aún convulsiones.neuromuscular y aún convulsiones.

Fentanilo es una buena opción cuidando hemodinamia Fentanilo es una buena opción cuidando hemodinamia y respiracióny respiración


Prevención de infecciones.Prevención de infecciones. La ocurrencia de infecciones es una causa importante de La ocurrencia de infecciones es una causa importante de

morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante.morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante. Alrededor de 30 % desarrollan infección.Alrededor de 30 % desarrollan infección. Quienes tienen infección extienden el área de necrosisQuienes tienen infección extienden el área de necrosis Es una complicación de la segunda semana en adelante.Es una complicación de la segunda semana en adelante. Gérmenes: E. Coli.- Pseudomonas – Klebsiella – Enterococo Gérmenes: E. Coli.- Pseudomonas – Klebsiella – Enterococo Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son

monobacterianas.monobacterianas. Estrategias:Estrategias: a) alimentación parenteral; b) a) alimentación parenteral; b)

decontaminación selectiva; c) antibióticos sistémicos decontaminación selectiva; c) antibióticos sistémicos profilácticos profilácticos


Profilaxis antibiótica sistémicaProfilaxis antibiótica sistémica

En necrosis igual o mayor del 30% imipenem En necrosis igual o mayor del 30% imipenem por menos de una semana.por menos de una semana.

Si se prolonga aumenta posibilidad de Si se prolonga aumenta posibilidad de infección por hongos. infección por hongos.

Otros planes pueden incluir metronidazol – Otros planes pueden incluir metronidazol – quinolonas – cefalosporinas de tercera quinolonas – cefalosporinas de tercera generacióngeneración


Tratamientos Tratamientos experimentales y experimentales y misceláneasmisceláneas

Inhibidor proteico (gabexane)Inhibidor proteico (gabexane) SomastatinaSomastatina Anticolinergicos – glucagon – plasma fresco – lavado Anticolinergicos – glucagon – plasma fresco – lavado

peritoneal – antagonistas de los factores activantes de peritoneal – antagonistas de los factores activantes de plaquetasplaquetas

Plasmaferesis – heparina.Plasmaferesis – heparina.


NutriciónNutriciónPancreatitis leve no requiere ningún Pancreatitis leve no requiere ningún

esquema especialesquema especialEn pancreatitis severa se requiere En pancreatitis severa se requiere

alimentación parenteral. Glutamina?alimentación parenteral. Glutamina?Comenzar lo antes posible con nutrición Comenzar lo antes posible con nutrición

enteral para evitar traslocación enteral para evitar traslocación bacteriana. Con sonda nasoyeyunalbacteriana. Con sonda nasoyeyunal

Alimentación oral progresiva, iniciando con Alimentación oral progresiva, iniciando con líquidos líquidos


CIRUGIA: para prevenir futuros CIRUGIA: para prevenir futuros ataquesataques

Colecistectomia se realiza para evitar recurrencia de Colecistectomia se realiza para evitar recurrencia de

pancreatitispancreatitis Debe hacerse en el curso de la internación cuando este Debe hacerse en el curso de la internación cuando este

reestablecido del episodio agudo. reestablecido del episodio agudo. Recurrencia de pancreatitis se reporta entre un 29-63 %Recurrencia de pancreatitis se reporta entre un 29-63 %

Endoscopia.: esfinterotomia si no se puede hacer cirugía Endoscopia.: esfinterotomia si no se puede hacer cirugía


CIRUGIA: focos de necrosisCIRUGIA: focos de necrosis

Complicación importante que se asocia Complicación importante que se asocia concon mayor mayor morbimortalidad, e infección morbimortalidad, e infección

Clínica: síndrome febril – respuesta inflamatoria – Clínica: síndrome febril – respuesta inflamatoria – leucocitosis –TAC con contraste. Punción bajo TAC.- leucocitosis –TAC con contraste. Punción bajo TAC.- búsqueda bacteriológica búsqueda bacteriológica

Si no hay infección se puede contemplarSi no hay infección se puede contemplar Ante infección drenaje bajo TAC o Ante infección drenaje bajo TAC o cirugía /s cirugía /s

PANCREATITIS IMPORTANCIA: 220.000 admisiones en EE. UU 220.000 admisiones en EE. UU 20 % de curso...

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