PANCREATITIS

AGUDAByron Toapanta

GENERALIDADES

Elevada morbilidad y mortalidad

300000 casos en EEUU > 10% a 20% resultados fatales

Elevado costo económico

Mecanismo fisiopatológico no esta totalmente claro

Enfermedad inflamatoria del páncreas causa

multifactorial, con compromiso local y sistémico y

compicaciones diversas

ETIOLOGÍA

• Multifactorial

• En ocasiones > etiología

exacta desconocida

• 80 a 90% de los casos:

• Cálculos en vías biliares

• Alcoholismo

• 10 a 20% otras causas

• Enfermedad de vías biliares:

• Opie 1901 : "La teoría del conducto común"

• La presión hidrostática de los conductos que impide que esto ocurra

• “Teoría de la incompetencia del esfínter de Oddi"

• Tiempo muy corto

• Actualmente se reconocé a la teoría de "Colocalización de Steer y

Saluja" como válida

• Páncreas normal > cimógenos inactivos

• Obstrucción ductal

• Hipersecreción

• Agresión celular

Activación de

Cimógenos

Inicia la

Autodigestión

ALCOHOL

• El alcohol puede inducir pancreatitis de varias maneras

• Espasmos en el esfínter de oddi

• Daño directo a nivel de los acinos pancreáticos mecanismo mas importante

• Cascada:

• Hipersecreción> prescipitan dentro del conducto> precipita calcio > multiples obstrucciones ductales

TUMORES: No alcohólico – Sin obstrucción de vias biliares (1-2%)

YATROGÉNICA:

Procedimientos cercanos ( exploración de vía biliar, gastrectomía )

Procedimientos con baja irrigación

HIPERLIPIDEMIA: altos niveles de lipasa > lesión endotelial > estados isquémicos

CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

Clasificación Patológica

Páncreas Normal PA Leve

PA Severa

Fisiopatología

Proceso local Enfermedad Multisistémica

Pancreatitis aguda Leve Pancreatitis aguda Severa

DIAGNÓSTICO

• Diagnóstico clínico

• Diferenciar de:

• Ulcera péptica perforada

• Obstrucción gangrenosa de intestino delgado

• Colecistitis aguda

• Dolor epigástrico intenso con irradiación a la espalda

• Náuseas y vómitos

• Taquicardia taquipnea hipotensión hipertermia

• Ausencia o disminución de los RHA

• Líquido intraperitoneal

• Derrame pleural

• Peligro de shock por secuestro de líquido

• Signos de Cullen y Grey Turner

MARCADORES SÉRICOS • Libera contenido de los acinos pancreaticos:

amilasa, lipasa, tripsinógeno, elastasa

• Facilidad de medirla: amilasa > 3 veces su límite superior

• Inicio horas > 2 días

• Relación magnitud > gravedad

• Niveles bajos no descartan

• Hiperamilasemia > trastornos inflamatorios intestinales (causas no pancreáticas)

• HIPERLIPIDEMIAS :interferencia en la determinación

• Amilasa p específica 88 a 93%

• Lipasa > específica > combinación

IMÁGENES

ECOGRAFÍA: Pancreatitis de causa biliar (20 % resultado no satisfactorio)

TC : (contraste IV)

Distingue formas leves de graves

Valoración pronóstico

TC sin alteraciones no descarta complicaciones

Indice de Balthazar

Pronóstico

Estimación de severidad >

Manejo terapéutico

Mortalidad del 3 al 12%

Mismo tiempo: Etiología –

Valoración de la gravedad >

Indicación Terapéutica

Ranson y Apache II

11 parámetros

MORTALIDAD

• <2 : 0%

• 3 a 5 : 20%

• >7: 50%

Evaluación de Severidad

Aspecto más importante en el manejo de la enfermedad

70% formas leves 30% formas severas > complicaciones > 25 al 40% MUERTE

Complicaciones:

Disfunción o falla orgánica

Compromiso hemodinámico

Sistemas Pronóstico > Detección precoz de formas graves

Criterio Pronóstico / Criterio de Severidad

Mismo tiempo: Etiología – Valoración de la gravedad > Indicación Terapéutica

CRITERIOS / SCORE > MARCADORES SÉRICOS > TC

Ranson - Glasgow

Sensibilidad: 57 – 85%

Especificidad: 68 – 85%

VPP: <50%

VPN 80%

INDICE DE

MORTALIDAD

(Ranson) :

0-2 = 1%

3-4= 16%

5-6= 40%

7-8=100%

INDICE DE

MORTALIDAD

(Glasgow) :

0-2 = 1%

3-4= 16%

5-6= 40%

>6 = 100%

APACHE II

Indice de Mortalidad

• 0-4= 4%

• 5-9= 8%

• 10-14=15%

• 15-19=25%

• 20-24= 40%

• 25-29= 55%

• 30-34= 75%

• >34= 85%

Sensibilidad= 75%

Especificidad= 97.56%

Valores Predictivos similares al

APACHE II

Método Simplificado

Evaluación desde el inicio

>3 Criterios = Gravedad

BISAP SCORE

Marcadores Séricos

Indice TC

Severidad:

0-3= Bajo

4-6= Media

7-10= Alta

Clasificación por Severidad

Pancreatitis leve: condicion

asociada a minima disfuncion

orgánica y recuperación sin

complicaciones

Pancreatitis Severa: es aquella

con:

Evidencia de falla orgánica

Evidencia de complicaciones

locales

Criterios Pronósticos

Ranson >5

Glasgow > 5

APACHE II >9

>3 BISAP

PCR – PAT elevado

>7 Balthazar

Tratamiento

Leve > Remiten de Manera espontánea

Severas > Alta Mortalidad

Deben ser hospitalizados para observación y estudio diagnóstico.

Incialmente: CIC (Cuidado Intensivo Conservador) Restricción alimentos y Líquidos VO

Restitución hidroelectrolítica parenteral

Medición de PVC y Excreción urinaria

Analgesia

LEVE

NO COMPLICACIONES

Soporte > Páncreas no trabaje

SNG? : distensión abdominal importante - vómito

Inhibidores H2 ? Poco valor

Inhibidores de la Secreción – Proteasa ?

Componente inflamatorio > Indometacina ? Poco valor

Vigilancia Fisiológica

Equilibrio Hidroelecrolítico (Lactato de Ringer)

Soporte Metabólico

Analgésia > Meperidine

Dieta Gradual > Normalización Enzimática y mejoría clínica

Severa

UCI: Complicaciones

Colección líquida aguda

Necrosis

Pseudoquiste

Absceso

Fístula

Ascitis

NECROSIS

Estéril

INFECTADA

Infecciones: Complicación importante > Causa más común de muerte

Estéril / Infectada

Mecanismo más común: Traslocación

Sospecha de infección > Aspiración con aguja fina guiada por TC o ecografía para:

Tinción de Gram

Cultivo de líquido

Inicio del Tx antibiótico amplio espcetro > imipenem metronidazol y cefalosporinas de 3 generación

Los antibioticos solos no son 100% eficaces, hay que acompanarlo de desbridamiento quirúrgico

Colección liquida aguda:

Ocurre en los primero días,

Peripancreática sin pared fibrosa

(30 50%)

Alta insidencia de reabsorcion espontanea > no Tx

Pseudoquiste:

Más de 4 semanas

Colección de jugo pancreatico rodeada de pared de tejido fibroso

Absceso:

Colección de pus peripancreático con minima necrosis >

Complicación tardía

Indicaciones Quirúrgicas

Perforación de viscera hueca

Hemorragia intraabdominal

Necrosis pancreática Perpetúa el SIRS

Esteril = Mortalidad 10% aumenta con los días

Necrosis infectada 80% mortalidad

NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA = INDICACION ABSOLUTA

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Esplenopancreatectomía –Duodenopancreatectomía > NO SE UTILIZA elevada morbimortalidad

Necrosectomía

4 tecnicas: Taponamiento abierto

Lavados repetidos por etapas

Lavado cerrado continuo en la trascavidad de los epiplones y retoperitoneo

Taponamiento cerrado

Diferencia:

Manera en que se crean los espacios

Medios que se utilizan para permitir la salida de los detritos

Tradicional:

Incisión Laparotomía

Sección del ligamento gastrocólico lo más pegado a la curvatura mayor > exponer el area pancreática y localizar el área de necrosis

Desbridamiento unicamente de tejido desvitalizado

Retroperitoneo se debe lavar con varios litrso de solucion salina