Pancreatitis aguda
-
Upload
byron-toapanta -
Category
Health & Medicine
-
view
310 -
download
1
Transcript of Pancreatitis aguda
GENERALIDADES
Elevada morbilidad y mortalidad
300000 casos en EEUU > 10% a 20% resultados fatales
Elevado costo económico
Mecanismo fisiopatológico no esta totalmente claro
Enfermedad inflamatoria del páncreas causa
multifactorial, con compromiso local y sistémico y
compicaciones diversas
ETIOLOGÍA
• Multifactorial
• En ocasiones > etiología
exacta desconocida
• 80 a 90% de los casos:
• Cálculos en vías biliares
• Alcoholismo
• 10 a 20% otras causas
• Enfermedad de vías biliares:
• Opie 1901 : "La teoría del conducto común"
• La presión hidrostática de los conductos que impide que esto ocurra
• “Teoría de la incompetencia del esfínter de Oddi"
• Tiempo muy corto
• Actualmente se reconocé a la teoría de "Colocalización de Steer y
Saluja" como válida
• Páncreas normal > cimógenos inactivos
• Obstrucción ductal
• Hipersecreción
• Agresión celular
Activación de
Cimógenos
Inicia la
Autodigestión
ALCOHOL
• El alcohol puede inducir pancreatitis de varias maneras
• Espasmos en el esfínter de oddi
• Daño directo a nivel de los acinos pancreáticos mecanismo mas importante
• Cascada:
• Hipersecreción> prescipitan dentro del conducto> precipita calcio > multiples obstrucciones ductales
TUMORES: No alcohólico – Sin obstrucción de vias biliares (1-2%)
YATROGÉNICA:
Procedimientos cercanos ( exploración de vía biliar, gastrectomía )
Procedimientos con baja irrigación
HIPERLIPIDEMIA: altos niveles de lipasa > lesión endotelial > estados isquémicos
Fisiopatología
Proceso local Enfermedad Multisistémica
Pancreatitis aguda Leve Pancreatitis aguda Severa
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico clínico
• Diferenciar de:
• Ulcera péptica perforada
• Obstrucción gangrenosa de intestino delgado
• Colecistitis aguda
• Dolor epigástrico intenso con irradiación a la espalda
• Náuseas y vómitos
• Taquicardia taquipnea hipotensión hipertermia
• Ausencia o disminución de los RHA
• Líquido intraperitoneal
• Derrame pleural
• Peligro de shock por secuestro de líquido
• Signos de Cullen y Grey Turner
MARCADORES SÉRICOS • Libera contenido de los acinos pancreaticos:
amilasa, lipasa, tripsinógeno, elastasa
• Facilidad de medirla: amilasa > 3 veces su límite superior
• Inicio horas > 2 días
• Relación magnitud > gravedad
• Niveles bajos no descartan
• Hiperamilasemia > trastornos inflamatorios intestinales (causas no pancreáticas)
• HIPERLIPIDEMIAS :interferencia en la determinación
• Amilasa p específica 88 a 93%
• Lipasa > específica > combinación
IMÁGENES
ECOGRAFÍA: Pancreatitis de causa biliar (20 % resultado no satisfactorio)
TC : (contraste IV)
Distingue formas leves de graves
Valoración pronóstico
TC sin alteraciones no descarta complicaciones
Indice de Balthazar
Pronóstico
Estimación de severidad >
Manejo terapéutico
Mortalidad del 3 al 12%
Mismo tiempo: Etiología –
Valoración de la gravedad >
Indicación Terapéutica
Ranson y Apache II
11 parámetros
MORTALIDAD
• <2 : 0%
• 3 a 5 : 20%
• >7: 50%
Evaluación de Severidad
Aspecto más importante en el manejo de la enfermedad
70% formas leves 30% formas severas > complicaciones > 25 al 40% MUERTE
Complicaciones:
Disfunción o falla orgánica
Compromiso hemodinámico
Sistemas Pronóstico > Detección precoz de formas graves
Criterio Pronóstico / Criterio de Severidad
Mismo tiempo: Etiología – Valoración de la gravedad > Indicación Terapéutica
CRITERIOS / SCORE > MARCADORES SÉRICOS > TC
Ranson - Glasgow
Sensibilidad: 57 – 85%
Especificidad: 68 – 85%
VPP: <50%
VPN 80%
INDICE DE
MORTALIDAD
(Ranson) :
0-2 = 1%
3-4= 16%
5-6= 40%
7-8=100%
INDICE DE
MORTALIDAD
(Glasgow) :
0-2 = 1%
3-4= 16%
5-6= 40%
>6 = 100%
APACHE II
Indice de Mortalidad
• 0-4= 4%
• 5-9= 8%
• 10-14=15%
• 15-19=25%
• 20-24= 40%
• 25-29= 55%
• 30-34= 75%
• >34= 85%
Sensibilidad= 75%
Especificidad= 97.56%
Valores Predictivos similares al
APACHE II
Método Simplificado
Evaluación desde el inicio
>3 Criterios = Gravedad
BISAP SCORE
Clasificación por Severidad
Pancreatitis leve: condicion
asociada a minima disfuncion
orgánica y recuperación sin
complicaciones
Pancreatitis Severa: es aquella
con:
Evidencia de falla orgánica
Evidencia de complicaciones
locales
Criterios Pronósticos
Ranson >5
Glasgow > 5
APACHE II >9
>3 BISAP
PCR – PAT elevado
>7 Balthazar
Tratamiento
Leve > Remiten de Manera espontánea
Severas > Alta Mortalidad
Deben ser hospitalizados para observación y estudio diagnóstico.
Incialmente: CIC (Cuidado Intensivo Conservador) Restricción alimentos y Líquidos VO
Restitución hidroelectrolítica parenteral
Medición de PVC y Excreción urinaria
Analgesia
LEVE
NO COMPLICACIONES
Soporte > Páncreas no trabaje
SNG? : distensión abdominal importante - vómito
Inhibidores H2 ? Poco valor
Inhibidores de la Secreción – Proteasa ?
Componente inflamatorio > Indometacina ? Poco valor
Vigilancia Fisiológica
Equilibrio Hidroelecrolítico (Lactato de Ringer)
Soporte Metabólico
Analgésia > Meperidine
Dieta Gradual > Normalización Enzimática y mejoría clínica
Severa
UCI: Complicaciones
Colección líquida aguda
Necrosis
Pseudoquiste
Absceso
Fístula
Ascitis
NECROSIS
Estéril
INFECTADA
Infecciones: Complicación importante > Causa más común de muerte
Estéril / Infectada
Mecanismo más común: Traslocación
Sospecha de infección > Aspiración con aguja fina guiada por TC o ecografía para:
Tinción de Gram
Cultivo de líquido
Inicio del Tx antibiótico amplio espcetro > imipenem metronidazol y cefalosporinas de 3 generación
Los antibioticos solos no son 100% eficaces, hay que acompanarlo de desbridamiento quirúrgico
Colección liquida aguda:
Ocurre en los primero días,
Peripancreática sin pared fibrosa
(30 50%)
Alta insidencia de reabsorcion espontanea > no Tx
Pseudoquiste:
Más de 4 semanas
Colección de jugo pancreatico rodeada de pared de tejido fibroso
Absceso:
Colección de pus peripancreático con minima necrosis >
Complicación tardía
Indicaciones Quirúrgicas
Perforación de viscera hueca
Hemorragia intraabdominal
Necrosis pancreática Perpetúa el SIRS
Esteril = Mortalidad 10% aumenta con los días
Necrosis infectada 80% mortalidad
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA = INDICACION ABSOLUTA
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Esplenopancreatectomía –Duodenopancreatectomía > NO SE UTILIZA elevada morbimortalidad
Necrosectomía
4 tecnicas: Taponamiento abierto
Lavados repetidos por etapas
Lavado cerrado continuo en la trascavidad de los epiplones y retoperitoneo
Taponamiento cerrado
Diferencia:
Manera en que se crean los espacios
Medios que se utilizan para permitir la salida de los detritos
Tradicional:
Incisión Laparotomía
Sección del ligamento gastrocólico lo más pegado a la curvatura mayor > exponer el area pancreática y localizar el área de necrosis
Desbridamiento unicamente de tejido desvitalizado
Retroperitoneo se debe lavar con varios litrso de solucion salina