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7/28/2019 Pages de Ecn+ Hemato-Int
1/16
Sandra MALAK
Hmatologie
DERN
IERSTO
URS
La russite lECN
Editions Vernazobres-Grego99, bd de lHpital75013 Paris - Tel : 01 44 24 13 61
www.vernazobres-grego.com
Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite.
Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microflm,
bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines
prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
ISBN : 2-84136-989-8
Collection dirige par L. LE
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MD QS INTITULESUJET
ECNOBJECTIF DE LA QUESTION PAGE
8 126Immunoglobuline
monoclonale1
Diagnostiquer uneimmunoglobuline monoclonale
5
10 138
Cancer :pidmiologie,
cancrogense,dveloppement
tumoral, classification.
0
Dcrire lpidmiologie des 5cancers les plus frquents au
plan national chez lhomme etla femme (incidence,prvalence, mortalit) ;expliquer leurs principauxfacteurs de cancrogense etles consquences sur laprvention
Dcrire lhistoire naturelle ducancer
Expliquer les bases de
classifications qui ont uneincidence pronostique
10
10 141
Traitement descancers : chirurgie,
radiothrapie,chimiothrapie,
hormonothrapie. Ladcision
thrapeutiquemultidisciplinaire et
linformation dumalade.
0
Dcrire les grands principesdes traitements encancrologie et expliquer lancessit dune dcisionmultidisciplinaire en tenantcompte de lavis du patient
Expliquer les effetssecondaires les plus frquentset les plus graves destraitements, leurs signesdappel et leur prvention
12
10 142
Prise en charge etaccompagnement
dun maladecancreux tous lesstades de la maladie.
Traitementssymptomatiques.
Modalits de
surveillance.Problmes
psychologiques,thiques et sociaux.
1
Expliquer les principes de laprise en charge globale dumalade tous les stades de lamaladie en tenant compte desproblmes psychologiques,
thiques et sociaux
16
SOMMAIRE
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 1
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10 143
Agranulocytose
mdicamenteuse :conduite tenir.
0
Diagnostiquer uneagranulocytosemdicamenteuse
Identifier les situationsdurgence et planifier leurprise en charge
22
10 161Dysmylopose
0 Diagnostiquer une
dysmylopose27
10 162Leucmies aigus
0 Diagnostiquer une leucmie
aigu31
10 163
Leucmieslymphodeschroniques
1 Diagnostiquer une leucmie
lymphode chronique37
10 164 Lymphomes malins 0 Diagnostiquer un lymphome
malin43
10 165 Maladie de Vaquez 0 Diagnostiquer une maladie de
Vaquez49
10 166Mylome multiple des
os1
Diagnostiquer un mylomemultiple des os
52
11 178
Transfusion sanguineet produits drivs du
sang : indications,complications.Hmovigilance
0
Expliquer les risquestransfusionnels, les rgles de
prvention, les principes detraablit et dhmovigilance
Prescrire une transfusion desdrivs du sang
Appliquer les mesuresimmdiates en cas detransfusion mal tolre
57
II 222Anmie par carence
martiale
3
Diagnostiquer une anmie parcarence martiale
Argumenter lattitude
thrapeutique et planifier lesuivi du patient
62
III 291Adnopathiesuperficielle
3
Devant une adnopathiesuperficielle, argumenter lesprincipales hypothsesdiagnostiques et justifier lesexamens complmentairespertinents
65
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 2
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III 297 Anmie 3
Devant une anmie,argumenter les principales
hypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents
69
III 311 Eosinophilie 0
Devant une osinophilie,argumenter les principaleshypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents
75
III 316 Hmogramme :indications etinterprtations
2
Argumenter les principalesindications de lhmogramme,
discuter linterprtation desrsultats et justifier ladmarche diagnostique sincessaire
79
III 332 Splnomgalie 1
Devant une splnomgalie,argumenter les principaleshypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents
87
III 334Syndrome
mononuclosique0
Devant un syndrome
mononuclosique, argumenterles principales hypothsesdiagnostiques et justifier lesexamens complmentairespertinents
89
III 335 Thrombopnie 3
Devant une thrombopnie,argumenter les principaleshypothses diagnostiques etjustifier les examenscomplmentaires pertinents
91
III 339
Trouble delhmostase et de la
coagulation 4
Devant un trouble delhmostase et de lacoagulation, argumenter lesprincipales hypothsesdiagnostiques et justifier lesexamens complmentairespertinents
96
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 3
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ANNEE SOURCE INTITULE
2009 HASAplasies mdullaires : guide ALD n2
(protocole national de soins).
2008 HASSurdosage en AVK :
prise en charge surdosage et accidentshmorragiques.
2008 HASSyndrome des anticorps antiphospholipides :
classification rvise des critres.
2008 HASSyndromes thalassmiques majeurs et
intermdiaires.
2007 HASBilharziose complique :
guide affection de longue dure (ALD n4).
2007 SHIPPurpura thrombopnique idiopathique aigu de
l'enfant
2005 HASDrpanocytose chez l'enfant et l'adolescent :
prise en charge.
2003 ANAESThrombophilie et grossesse :
prvention des risques de thrombose.
2003 AFSSAPS Transfusion de granulocytes : produits, indications.
2003 AFSSAPS Transfusion de plaquettes : produits, indications.
2003 AFSSAPSTransfusion de plasma frais congel (PFC) :
produits, indications.
2002 AFSSAPSTransfusion de globules rouges homologues :
produits, indications, alternatives.
CONFERENCE DE CONSENSUS
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 4
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1 DEFINITION
Une immunoglobuline monoclonale signe la prsence danslorganisme dun clone de cellule lymphode B.
Chez le sujet sain, la scrtion danticorps est htrogne(immunoglobulines polyclonales) et est labore par diffrentsclones de plasmocytes.
Une immunoglobuline est compose dune chane lourde (M,G, A, D ou E) et dune chane lgre (kappa () ou lambda()).
Physiologiquement la proportion est : 2/3 et : 1/3
La frquence des immunoglobulines monoclonales augmenteavec lge pour atteindre 5 % aprs 80 ans.
2 MODE DE REVELATION POSSIBLE
1-Quelque soit la chane lourde VS > 80 mm la premire heure
Hmaties en rouleaux
Anmie inexplique
Hyperprotidmie
Amylose AL (le plus souvent chane lgre lambda)
2-Pour les types IgG, IgA, IgD
Syndrome osseux (douleurs osseuses, hypercalcmie,compression mdullaire)
Nphropathie
IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE
Diagnostiquer une immunoglobuline monoclonale
Mme devant un pic, on ne peut pas affirmer la monoclonalit sur une EPP,il faut faire une immunofixation
2 orientations recherchersystmatiquement :
Cause de lIg : Hmopathie maligne Consquences de lIg : amylose, activit auto-immune...
Ig monoclonale, nest pas forcment le reflet dune pathologie maligne sous-jacente (MGUS)
Suivi quantitatif du pic : lectrophorse des protines srique
126Mod 8
X 0
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 5
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3-Pour les types IgM
Syndrome dhyperviscosit (cphales, acouphnes, vertiges,
baisse de lacuit visuelle) Syndrome tumoral : adnopathies, splnomgalie
Cryoglobulinmie (livedo, Raynaud, neuropathie, arthralgies,glomrulopathie)
Activit auto-immune de limmunoglobuline monoclonale :
Neuropathie priphrique Ac anti-MAG (myelin associatedglycoprotein)
Activit auto-anticorps anti-rythrocytaire (agglutininefroide) ou anti-coagulante
3 DIAGNOSTIC POSITIF DE LIMMUNOGLOBULINE
Electrophorse des protines sriques :
Pic dallure monoclonale migrant dans les ou les
-globulines.
A rechercher : diminution des immunoglobulinespolyclonales (en faveur de la malignit)
Quantifie le pic (par intgration)
Immunofixation (ou immunolectrophorse) des protinessriques :
Affirme le caractre monoclonal
Caractrise le pic (type de chane lourde et de chanelgre)
Protinurie des 24 h et Immunolectrophorse des urines :
Protinurie de Bence Jones.
4 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A voquer :
Si IgM :
Maladie de Waldenstrm (prolifration lymphoplasmocytaireavec pic IgM > 5 g/l)
Lymphome non hodgkinien
Leucmie lymphode chronique
Si IgG, IgA, IgD :
Mylome multiple Quelque soit la chane lourde :
MGUS (gammapathie monoclonale de significationindtermine)
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5 BILAN A REALISER
1-Si IgM
Clinique : Insuffisance mdullaire, neuropathie, hyperviscosit,
adnopathies
Examens complmentaires :
Hmogramme
TDM thoraco-abdomino-pelvien
Mylogramme +/- Biopsie ostomdullaire
2-Si IgG, IgA, IgD
Clinique :
Insuffisance mdullaire, douleurs osseuses
Examens complmentaires :
Hmogramme, calcmie, cratininmie
Rx squelette axial + os longs
+/- mylogramme
3-Si le bilan est ngatif, il peut sagir dune
Immunoglobuline ractionnelle des : Infections chroniques (biliaires, urinaires, endocardites)
Maladies virales : EBV, CMV, VIH, hpatite B ou C, pictransitoire
Maladies auto-immunes
Hpatopathies
Dficits immunitaires
Gammapathie monoclonale de signification indtermine(MGUS)
Une MGUS Monoclonal Gammapthy of UnknownSignificance ne ncessite pas de traitement mais unesurveillance
Diagnostic :
Taux faible Ig monoclonal
Plasmocytose mdullaire < 10%
Pas de lsions osseuses
Pas dhypogammaglobulinmie
Protinurie < 300 mg/24h
Biologie normale
Risque dvolution vers un mylome de 1% par anne desuivi
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6 AMYLOSE AL
Secondaire un dpt de substance amylode dans lesorganes
Birfringent en lumire polarise avec coloration au RougeCongo
2 types, AL : Ig monoclonale, AA : inflammation chronique
1-Atteintes organiques
Cutane : fragilit capillaire, purpura priorbitaire
Rnale : atteinte glomrulaire, syndrome nphrotique
Cardiaque : cardiomyopathie restrictive, microvoltage ECG Neurologique : neuropathie priphrique et vgtative
Digestive : macroglossie, dysphagie
2-Diagnostic histologique
Biopsie glandes salivaires, graisse sous-cutane abdominaleou rectale
Parfois : PBR, PBH, biopsie digestive ou myocardique surpoint d'appel clinique
7 CRYOGLOBULINE
Ig qui prcipitent au froid (< 37C)
1-Trois types de cryoglobulines
Type I : IgM monoclonale (Waldenstrm)
Type II : IgM monoclonale+ IgG polyclonale (hmopathie etVHC)
Type III : Ig ployclonales (origine auto-immune ou infectieuse)
2-Manifestations cliniques
Cutane : Raynaud, purpura vasculaire, urticaire, livedo
Articulaire : arthralgies
Rnale : nphropathie glomrulaire
Neurologique : polyneuropathie sensitivo-motrice
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 8
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DOSSIERS TOMBES ET TOMBABLES
ANNEE CONTENUDOSSIERTOMBE A
LECN 2004 Amylose systmique
PROBABILITE CONTENU
+ Waldenstrm avec IgMactivit auto-immune :hmolyse, neuropathie
+ MGUS, amylose et
consquences systmiques+ Hpatite C et
cryoglobulinmie
DOSSIERTOMBABLE
+++ Mylome (voir Item 166)
Notes personnelles :
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 9
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PHYSIOPATHOLOGIE
De mme que pour les cancers, les hmopathies sont desmaladies clonales. La cellule maligne acquiert des propritsde prolifration et devient indpendante des signaux dergulation physiologique.
Ces caractristiques sont secondaires des vnementsgntiques qui vont mettre en jeu des oncognes.
Dans la pratique, ces modifications gntiques vont trerecherches. Elles peuvent avoir un intrt diagnostique,permettant didentifier la maladie par sa signature gntique.
Certaines anomalies retrouves ont galement un impactpronostique.
Les recherches gntiques portant sur les cellules tumoralessont de pratique courante en hmatologie :
Plusieurs types danalyse :
Caryotypique : examen de lensemble des chromosomes.
FISH : recherche dune anomalie spcifique par une sondeadapte.
Biologie molculaire : recherche par PCR dun transcritspcifique dune altration gntique.
Exemples :
Leucmie mylode chronique : t (9 ; 22) et transcritbcr-abl
Lymphome de Burkitt t (8 ; 14) et hyperexpression dec-myc
Diffrences entre lymphome et leucmie :
La leucmie est une maladie de la moelle osseuse.
Le lymphome est une maladie des structuresganglionnaires.
CANCEREpidmiologie, cancrogense, dveloppement tumoral,
classification.
Dcrire lpidmiologie des 5 cancers les plus frquents au plan nationalchez lhomme et la femme (incidence, prvalence, mortalit) ; expliquerleurs principaux facteurs de cancrogense et les consquences sur laprvention
Dcrire lhistoire naturelle du cancer Expliquer les bases de classifications qui ont une incidence pronostique
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Mod 10
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La diffrence ne porte pas sur :
Le type de cellule implique (les lymphomes drivent
de cellules lymphodes, mais certaines leucmies aussi) Ni sur leur degr de diffrenciation (des leucmies
peuvent tre trs indiffrencies ou matures, idem pourles lymphomes)
Mais bien, sur la localisation tumorale initiale.
Exemples pour comprendre :
Leucmie lymphode chronique et lymphomelymphocytique ont les mmes caractristiquescytologiques, phnotypiques et caryotypiques, mais
dans la LLC, les cellules impliques sont dans la moelleet le sang, et au contraire dans le lymphomelymphocytique latteinte est majoritairementganglionnaire.
Leucmie aigu lymphoblastique et lymphomelymphoblastique : mme pronostic et mme traitementpour les 2, mais, l encore, cest la prdominance delatteinte mdullaire qui permet de faire le diagnostic deleucmie.
Au contraire de ces 2 exemples frontires, il existe despathologies qui sont exclusivement mdullaires (LAM,syndrome myloprolifratif) ou ganglionnaire (Hodgkin,lymphome B diffus grandes cellules).
DOSSIERS TOMBES ET TOMBABLES
PROBABILITE CONTENU
+Mcanisme deloncogense
+De quel type de cellule est
drive la tumeur ?DOSSIERTOMBABLE
+++
Quels examenscomplmentairesdiagnostiques et
pronostiques peuvent tredemands ?
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1 PRINCIPES DE LA CHIMIOTHERAPIE
Il sagit dun traitement anti-mitotique, qui va agir sur toutes lescellules qui se reproduisent. Les cellules tumorales ayant laspcificit dtre particulirement prolifrative vont y treparticulirement sensibles, mais cette action va galement sexercersur les cellules normales de lorganisme, ce qui explique une partiedes toxicits de ces traitements (alopcie, mucite, hmatotoxicit)
Exemples de chimiothrapies :
Lymphome : R-CHOP (Mabthera-cyclophosphamide,adriamycine, oncovin, prednisone)
Hodgkin : ABVD (adriamycine, blomycine, vinblastine,dticne)
LLC : R-FC (Mabthera, fludarabine, endoxan)
Induction leucmie aigu mylode : daunorubicine,aracytine
Conditionnement de greffe de moelle : endoxan et TBI(total body irradiation)
Toxicits connatre :
Non spcifiques :
Cutano-muqueuse : alopcie, mucite
Digestive : nause, vomissement
Hmatologique : anmie, neutropnie, thrombopnie
Fertilit
TRAITEMENT DES CANCERS
Dcrire les grands principes des traitements en cancrologie etexpliquer la ncessit dune dcision multidisciplinaire en tenant compte
de lavis du patient Expliquer les effets secondaires les plus frquents et les plus graves
des traitements, leurs signes dappel et leur prvention
Effets secondaires des chimiothrapies, toxicits spcifiques et nonspcifiques,Autre classification possible, toxicit aigu et long terme.
Les corticodes sont anti-mitotiques dans les hmopathies lymphodes
141Mod 10
X 0
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Spcifiques :
Endoxan : cystite hmorragique (antidote : Mesna)
Anthracycline : (adriamycine, daunorubicine)cardiomyopathie
Blomycine : fibrose pulmonaire
Mthotrexate : toxicit rnale, hpatique (antidote :acide folinique)
2 CORTICOIDES
Action lymphopniante et donc anti-prolifrative sur leslymphoprolifrations (LAL, lymphome, mylome)
3 THERAPEUTIQUES CIBLEES
En complment de la chimiothrapie, ces dernires annes se sontdvelopps des traitements agissant plus spcifiquement sur lescaractristiques de la cellule tumorale :
Mabthera (Rituximab) : Ac anti-CD20, dirig pour leslymphoprolifration B
Velcade (Bortezomib) : inhibiteur du protasome pour lemylome
Glivec (Imatinib) : inhibiteur de tyrosine kinase pour bcr-abldans la LMC
Vesanoid (ATRA) : agent diffrenciant pour les LAM3
Mylotarg (gemtuzumab) : Ac anti-CD33 dans les LAM
4 GREFFE DE MOELLE
2 types de greffe de moelle trs diffrentes : autogreffe et allogreffePrincipe de lautogreffe : Intensification thrapeutiquePrincipe de lallogreffe : Recherche de leffet immunologique GVL(graft versus leukemia)
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Donneur soi Donneur HLA compatible
Autogreffe Allogreffe Mini-allogreffeJusqu' 70 ans < 50 ans > 50 ans
CSP CSP ou moelle
Risque rechute GVH + GVL
Pasimmunosuppresseur
Immunosuppresseur : ciclosporine,rejet trs rare
Chimio CHIMIO + TBI
Contamination possible Pas de contamination
Mylome, lymphome,LLC, hodgkin
LA, mylodysplasieAplasie mdullaire, dficit
constitutionnel, LMC
CSP : cellules souches priphriques, TBI : irradiation corporelle
totale
DOSSIERS TOMBES ET TOMBABLES
PROBABILITE CONTENU
+++ Informations au patient
+
Mcanisme dactiondes chimiothrapies,des thrapeutiques
cibles
+
DOSSIERTOMBABLE
Quest quune greffe
de moelle osseuse ?
Derniers Tours ECN + Hmatologie - 15