PAD e MALATTIA CARDIOVASCOLARE Incontri Pitagorici di Cardiologia 2010 1-2 Ottobre - Crotone...

PADe

MALATTIA CARDIOVASCOLARE

Incontri Pitagorici di Cardiologia 20101-2 Ottobre - Crotone

Agostino TalericoUnità Operativa Semplice di Angiologia Ospedale San Giovanni di Dio - Crotone

Poi ci sono gli anziani che non camminano

Deaths in millions % of deaths

Coronary heart disease 7.20 12.2 Stroke and other cerebrovascular diseases 5.71 9.7

Lower respiratory infections 4.18 7.1

Chronic obstructive pulmonary disease 3.02 5.1

Diarrhoeal diseases 2.16 3.7

HIV/AIDS 2.04 3.5

Tuberculosis 1.46 2.5

Trachea, bronchus, lung cancers 1.32 2.3

Road traffic accidents 1.27 2.2

Prematurity and low birth weight 1.18 2.0

World ‘s top 10 causes of death 2004

http://www.who.int/en/

rottura di placca erosione di placca

Aterotrombosi

• Improvvisa e imprevedibile erosione o rottura di placca aterosclerotica con

attivazione piastrinica e formazione di trombo

Evento comune che provoca infarto miocardico, ictus ischemico, e

morte vascolare

Aterotrombosi : concomitanza Elevata prevalenza di malattia polidistrettuale

Il Registro di REACHTra i pazienti sintomatici:- 8,4% CVD e CAD- 4,7% CAD e PAD- 1,2% CVD e PAD- 1,6% CVD,CAD e PAD

PREVALENZA GLOBALE: 15,9%

11.8%

MalattiaCoronaric

a

Malattia Cerebrovascola

re

Arteriopatia Periferica

PADN=11770

1.2%

1.6%

8.4%N=16901

4,7%

N=38006

Bhatt DL et al JAMA 2006:295:180-189

5

1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333–1363.2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339.3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–863.4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386.

* morte documentata entro 1 ora e attribuita a cardiopatia ischemica† inclusi solo IM fatali e altre morti cardiache; non sono inclusi gli IM non fatali

Aumento del rischio vs. popolazione generale

Evento iniziale Infarto miocardico Ictus

Infarto miocardico

Ictus

Arteriopatia obliterante periferica

5–7 volte1

(inclusa la morte)3–4 volte2

(incluso TIA)

2–3 volte2

(inclusa angina e morte improvvisa*)

4 volte4

(inclusi solo IM fatale e altre morti CV†)

9 volte3

2–3 volte3

(incluso TIA)

Rischio di un secondo evento vascolare

6

Analysis of data from the Framingham Heart StudyPeeters A et al: Eur Heart J 2002 23:458-466

ATS and Life Expectancy

Poi ci sono gli anziani che non camminano

Deaths in millions % of deaths

Coronary heart disease 7.20 12.2 Stroke and other cerebrovascular diseases 5.71 9.7

Lower respiratory infections 4.18 7.1

Chronic obstructive pulmonary disease 3.02 5.1

Diarrhoeal diseases 2.16 3.7

HIV/AIDS 2.04 3.5

Tuberculosis 1.46 2.5

Trachea, bronchus, lung cancers 1.32 2.3

Road traffic accidents 1.27 2.2

Prematurity and low birth weight 1.18 2.0

World ‘s top 10 causes of death 2004

PREVENZIONE

http://www.who.int/en/

8

Angiology Care Unit - Padua - I taly - 2001

-3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7Male gender

Age (per 10 years)

Diabetes

Smoking

Hypertension

Hypercholesterol.

Fibrinogen

Alcohol

Hyperhomocystein.

Protective Harmful

ODDS ratios forrisk f actors fordeveloping andprogressionof local PADin the legs

Risk Factors of ATS

9

Prevalence of Peripheral Arterial Disease

PAD affects 12 % of the adult population 1,2

- 20% of population aged > 70

PAD is associated with 6-fold increase in CV mortality 3

- underrecognised and untreated 4

PAD requires simple, inexpensive, non invasive measurement

for appropriate diagnosis, risk assessment and screening

PAD Patients need aggressive risk-factor modification andpharmacological treatment

1 Nicolaides AN Symposium Nov 19972 Hiatt WR Circulation 1995 91:1472-14793 Criqui MH NEJM 1992 326:381-3864 Hirsch AT JAMA 2001 286:1317-1324

10

HIGHER DISCREPANCYOXYGEN REQUESTARTERIAL SUPPLY

2ND B

I / 2MODERATE

CLAUDICATIONMODERATEOR

SEVERE CLAUDICATION

ACD < 200 MRECOVERY TIME

> 2 MIN

4TH

SEVERE SKINHYPOXIAACIDOSIS

INFECTIONS

NECROSIS

GANGRENE

ULCERATIONOR

GANGRENE

III / 5MINORTISSUELOSS

MAJORTISSUE LOSS

III / 6

GRADE CATEGORY

PATHOPHYSIOLOGYSIGNS &SYMPTOMS

CLINICALSTAGE CLINICAL

ATS PLAQUERISK PLAQUE

INFLAMMATION

FORTUITOUSDISCOVERY OFAORTIC & ILIAC CALCIFICATIONS

ASYMPTOMATIC1ST 0 / 0ASYMPTOMATIC

DISCREPANCYOXYGEN REQUESTARTERIAL SUPPLY

ABSOLUTECLAUDICATION

DISTANCE > 200 MTRECOVERY T. < 2 MIN

MILD

CLAUDICATION2ND A I / 1

MILD

CLAUDICATION

SKIN HYPOXIAACIDOSIS

RESTPAIN

ISCHAEMICREST PAIN

3RD II / 4ISCHAEMICREST PAIN

HIGHESTDISCREPANCYAND ACIDOSIS

SEVERECLAUDICATION

ACD < 100 MRECOVERY TIME

> 2 MINI / 3

PAD CLASSIFICATIONSFONTAINE Helv Chir Acta 1954; 21: 499-533 J Vasc Surg 1997;26 (Suppl. 3):517-38 RUTHERFORD

– Presentazione clinica della PAD

• Asintomatica ( aterosclerosi occulta )

• Sintomatica ( claudicatio intermittens )

• CLI ( Ischemia critica cronica )

12

- Dolori a riposo (notturni) da più di 15 giorni- Necessità di analgesici- Lesioni trofiche cutanee

OUTCOME (1 anno) % NON RIVASCOL. RIVASCOL.

40 60MORTE 20 10AMPUT.MAGGIORE 20 15SALVATAGGIO D’ARTO 0 35

Dormandy J, Murray GD: Eur J Vasc Surg 1991 5 131-3

European Working Group CLI Circulation 1991

Ischemia Cronica Critica (CLI)

13

The Diagnosis of CLI matches many different clinical pictures,each Patient need for an own pathophysiological assessment

14

Mild Claudicationleg’s pain that occurs during walking > 200 m.and goes away after restingleg’s pain after climbing more than two flights of stairs

Moderate Claudicationleg’s pain that occurs during walking < 200 m.and goes away after resting, with recovery time > 2 min.leg’s pain after climbing less than two flights of stairs

Severe Claudicationleg’s pain that occurs during walking < 100 m.and goes away after resting, with recovery time > 2 min.leg’s pain after climbing less than one flight of stairs

Definitions of Intermittent Claudication

Prevalenza di PAD Asintomatica(ABI patologico)e di Claudicatio Intermittens nella popolazione generale

0

2

4

6

8

10

12 PAD asintomatica

intermittentclaudication

12 %

2 %

– Raccomandazioni TASC 2 per lo sreening dei pazienti con PAD asintomatica

• Soggetti con una storia, o visita medica , suggestiva di PAD( B )

• Pazienti a rischio PAD ( tra 50 e 69 anni con storia di diabete o fumo, o chiunque abbia più di 70 anni )

( A )

• Pazienti con un Framingham risk score di 10% -20% in 10 anni ( B )

• Concomitanza di malattia carotidea cardiaca o renale

• Fuma 15 sigtte/die dall’età di 17 anni• Non diabetica • Colesterolo 230 mg/dl• LDL 110 mg/dl• Trigliceridi 201 mg/dl• BMI 28• ECG negativo• PAO 140/80 mmHg

• Donna • 60 anni • Madre deceduta per ictus • Padre vivente; cardiopatia ischemica

Sig.ra Maria

• Impiegata• Sposta; due figli • Palestra 2 volte a settimana

Carta italiana del rischio Cardiovascolare Istituto Superiore di Sanità

The new European Risk Chart based on SCORE data. Adapted from Conroy et al, Eur Heart J. 2003;24:987-1003. European Society of Cardiology.

(1) Established CHD and CHD risk equivalents(2) Multiple risk factors(2+) (3) Zero to one risk factor

NCEP Report Adult Treatment PanelScott M. Grundy Circulation. 2004;110:227-239.

ATP III Risk categories

RISK CATEGORY

LEVELS LDL-C goal TREATMENT

Established CHD and CHDrisk equivalents

< 100 mg/dL Diet therapy + Drugs If LDL > 100 mg/dl

Multiple (2+) risk factors

> 20% < 100 mg/dL Diet therapy + Drugs if LDL > 100 mg/dl

10% to 20% < 130 mg/dL Diet therapy + Drugs if LDL > 130 mg/dl

< 10%: < 160 mg/dL Diet therapy + Drugs if LDL > 160 mg/dl

0 to 1 risk factor < 10% < 160 mg/dL Diet therapy if LDL > 160 mg/dlDrugs if LDL 160 to 189 mg/dL if severe risk or LDL > 190 mg/dL


E’ sufficiente ??

Sottoporre la paziente ad indagini per Aterosclerosi occulta, sarebbe una buona idea ????

Subclinical atherosclerosis tests

ABI - Definition

RATIO

Ankle systolic pressure Brachial systolic pressure

Equipment for measurement of Ankle/Brachial Index (ABI)

Doppler CWProbe 8 mHz

Sphygmomanometer

The measurement of ABI

Calculation of Ankle/Brachial Index

Higher of the rigth ankle systolic pressure(dorsalis pedis or posterior tibial)

Higher brachial systolic pressure(Left or right arm)

Left ABI

Higher of the left ankle systolic pressure(dorsalis pedis or posterior tibial )

Higher brachial systolic pressure(Left or right arm)

Right ABI

ABI =0.90-1.30NORMAL VALUE

Sig. ra Maria ABI =0.83

ABI < 0.90=

Haemodynamically significant arterial stenosis

=Peripheral Arterial Disease

ABI < 0.90 =

ATHEROSCLEROSIS

As the 85% of PAD is determined by

ATHEROSCLEROSIS

ABI = 0.83 =

Asymptomatic PAD=

Subclinical ATHEROSCLEROSIS

Sig. ra MariaRischio Cuore ISS <10%

+

(1) Established CHD and CHD risk equivalents(2) Multiple risk factors(2+) (3) Zero to one risk factor



CHD risk equivalents include

• Non coronary forms of clinical atherosclerotic disease• Diabetes• Multiple (2+) risk factors with 10-year risk for CHD >20%

All persons with CHD or CHD risk equivalents can be called high risk



RISK CATEGORY

LEVELS LDL-C goal TREATMENT

Established CHD and CHDrisk equivalents

< 100 mg/dL Diet therapy + Drugs If LDL > 100 mg/dl

Multiple (2+) risk factors

> 20% < 100 mg/dL Diet therapy + Drugs if LDL > 100 mg/dl

10% to 20% < 130 mg/dL Diet therapy + Drugs if LDL > 130 mg/dl

< 10%: < 160 mg/dL Diet therapy + Drugs if LDL > 160 mg/dl

0 to 1 risk factor < 10% < 160 mg/dL Diet therapy if LDL > 160 mg/dlDrugs if LDL 160 to 189 mg/dL if severe risk or LDL > 190 mg/dL


Ankle Brachial Index CombinedWith Framingham Risk Score to PredictCardiovascular Events and MortalityA Meta-analysis

JAMA, 2008

Algorithm for use of the ABI in the assessment of systemic risk in the population

L. Norgren et al TASC 2007

Primary prevention:

No antiplatelet therapyLDL <3.37 mmol/L (<130 mg/dL) except in diabetes where the LDL goal is <2.59 mmol/L (<100 mg/dL) even in the absence of CVD (cardiovascular disease); appropriate blood pressure (<140/90 mmHg and <130/80 mmHg in diabetes/renal insufficiency)

Secondary prevention:

Antiplatelet therapyLDL <2.59 mmol/L (<100 mg/dL) (<1.81 mmol/L [<70 mg/dL] in high risk); blood pressure <140/90 mmHg and <130/80 mmHg in diabetes/renal insufficiency. In diabetes, HbA1c <7.0%.

Fowkes: Int J Epidemiol 1988

SENSIBILITA’ 95% SPECIFICITA’ 100%

Nel rivelare una malattiaangiograficamentesignificativa

is The ABI a BIOmarker of Cardiovascular Risk ?

All-Cause Mortality by ABI Category

Anand V. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005


All-Cause Mortality by ABI Category

Anand V. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005

0


Anamnesis andVascular Visit

Specific VascularInvestigations

Doctor’sRequest for vascularInvestigatinos (all types)

483

ATS in different sitesfrom ones of Doctor's R.

108

22.5%

Cervical Bruits 52/108

48%carotid stenosis > 50%

27/52

50%

Abdominal PulsatingMass

30/108

28%AAA > 30 mm

14/30

47%

Peripheral Artelial Pulseless 26/108

24%ABI < 0.90

22/26

85%

Marzolo M, Verlato F, et al: Int Angiol. 2008 27(5):426-32


0

10

20

30

40

50

60

70

No SAA ECD(219/483)

No Aorta ECD(169/483)

No ABI Meas.(201/483)

45%

35%

62%

Inadherence to Diagnostic Guidelines



0

10

20

30

40

50

60

Hype

rcho

l

BP>1

80/1

00

Smok

ers

>20

Smok

ers

Over

weig

ht

Obes

e

55%

10,6%

16,6%

5,4%

45,7%

13,9%

Patients not Adequately Treated



Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease

Diehm Circulation 2009


Resnick HE et al. Circulation 2004


49

18 severeclaudication

6 requireintervention

12 stabilisesevere claudic

7C.L.I.

3amputation

4 limbsalvage

5-10 non-fatalCV eventsin 5 years

30 will diewithin 5 years

16 cardiac4 cerebral

3 other vascular7 non-vascular

55-60 alivewithout new

CV event

75 stabiliseor improve

mild-moderateclaudication

25deteriorate

LocalOutcome

Systemic Outcome

100 pts Int. Cl.presenting to doctor

100 pts Int. Cl.do not present

to doctor

300 people withasymptomatic

PAD

Fate of the Claudicant Patient(5 years)

Quanto è frequente il riscontro di aterosclerosi asintomatica inteso come ABI patologico ( <=0.9 )nella popolazione

ritenuta a rischio medio – basso ?

• Studio GET ABI ( Germania ): 6.880 soggetti consecutivi non selezionati che si riferivano all’ambulatorio del medico di famiglia età ≥65 anni .

12.2 %• Studio YPSILON( Francia ): 2077 soggetti di età media

67 anni con 2 o più fattori di rischio ma senza malattia aterosclerotica conclamata

10.4 %• StudioPANDORA(Italia,Grecia,Francia,Svizzera,Belgio,

Olanda)10500 soggetti ( donne età ≥55, uomini ≥45 ed almeno 1 fattore di rischio aggiuntivo ( escluso diabete )

17.8 %

Studio getABI

- Studio Osservazionale :344 Medici di Famiglia hanno selezionato 6.880 pz. a prescindere dal motivo per vedere il medico nell’arco di 1 settimana prespecificata ( ottobre 2001 )

Senza PAD 5329 ( 79% )

- 6.821 asintomatici 836

(12.3%) Con PAD 1429 ( 21% ) sintomatici 593 (8.7%)

Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease : GETABI Study

Diehm Circulation 2009


Mortality and Vascular Morbidity in Older Adults With Asymptomatic Versus Symptomatic Peripheral Artery Disease : GETABI Study


Conclusioni

Pazienti con PAD( sintomatica o asintomatica )

Hanno un sostanziale aumento di rischio di Ictus ( apoploettico , ischemico, fatale ).

I pazienti anziani nel setting di assistenza primaria devono essere sottoposti a screening per PAD per consentire un trattamento rigoroso dei fattori di rischio modificabili per ridurre il rischio di ictus ischemico e di altri eventi vascolari

Quanto è frequente il riscontro di un ABI <= 0.9 nel paziente cerebrovascolare?

• Studio Busch : 31% Stroke 2009

• Studio Weimar: 40.6% J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008

• Studio Pathos 33.9% JTH

• Studio Agatha 26.1% Eur Heart

Lo studio PathosPrevalenza di ABI<0,9(rilevato nel corso dell’ospedalizzazione per

l’evento indice)nelle diverse categorie di pazienti

0

5

10

15

20

25

30

35

SCA ictus/TIA TOTALE

CAD: n=1011CVD: n=761

Totale: n=1772

27,5

33,9

30,2

Lo Studio PathosPercentuale di pazienti con eventi validati durante

il follow-up (periodo mediano di 372 giorni)

Endpoint

primario Morte vascolare

10,8

5,95,9

2,9

p = 0,0003OR 1,96 (IC 95% 1,36-2,81

3,7

0

2

4

6

8

10

12

ABI anomaloABI normale

7

OR 2,14 (IC 95% 1,31-3,50)

Morte totale

Conclusioni

Un Abi anormale potrebbe essere trovato in un terzo dei pazienti che hanno avuto sindromi coronariche acute o eventi cerebrovascolari , identifica una popolazione ad alto rischio di eventi cerebrovascolari fatali e non fatali entro un anno che dovrebbero essere strettamente monitorati e dovrebbero diventare bersaglio di un intervento terapeutico più aggressivo

ABI biomarker affidabile di rischio cardiovascolare

-Tradizionalmente usato come strumento diagnostico e prognostico per la gestione della arteriopatia periferica ( PAD )

- Molti studi precedenti hanno dimostrato il suo valore come predittore di rischio C.V. Nel lungo periodo ( rischio primario )

- Studi più recenti hanno dimostrato che in paz CHD o equivalenti un ABI anomalo ( sintomatico o asintimatico )è associato ad un esito sfavorevole dopo

un periodo di 4-5 anni . - Lo studio Pathos ha dimostrato che una PAD

sintomatica o asintomatica è fattore prognostico sfavorevole nel breve periodo .

Grazie per l’attenzione

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