P1 - Chubb Travel Insurance 2 of 5 Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung...

5
Page 1 of 5 Statement Pursuant to Financial Services Act 2013, Schedule 9 Kenyataan Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Jadual 9 Proposal Form / Borang Cadangan Details of First Named Policy Holder / Butir- Butir Pemegang Polisi *The following are the details of the Insured Person who will act as the policy holder for any policy that may be issued as a result of the proposal form. / Berikut adalah butiran Orang Tertanggung yang akan bertindak sebagai pemegang polisi bagi polisi yang dikeluarkan hasil dari borang cadangan. *Name / Nama *Address of First Named Insured Person / Alamat surat-menyurat bagi Orang Tertanggung Pertama *Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan *Post Code / Poskod Tel. No / No. Tel (House / Rumah) Fax. No / No. Faks Tel. No / No. Tel (Office / Pejabat) *Email / E-mel *Handphone / Telefon Bimbit You have a duty to take reasonable care / Anda mempunyai kewajipan untuk mengambil penjagaan munasabah: (a) not to make a misrepresentation to Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) when answering any questions We ask in this proposal form; and / tidak membuat salah nyataan kepada Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) apabila menjawab sebarang soalan yang Kami tanya di dalam borang cadangan ini; dan (b) to disclose to Us any matter, other than what We have asked in (a) above, that You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. / untuk mendedahkan kepada Kami sebarang perkara, selain daripada apa yang Kami kehendaki dalam (a) di atas, yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang akan digunapakai. This duty of disclosure above shall continue until the time the contract is entered into, varied or renewed. / Kewajipan pendedahan di atas akan berterusan sehingga ke masa kontrak itu dibuat, diubah atau diperbaharui. Your duty to take reasonable care for (a) above shall be based on what a reasonable person in your circumstances would have known. / Kewajipan anda untuk mengambil penjagaan munasabah bagi (a) di atas hendaklah berasaskan kepada apa seorang munasabah dalam hal keadaan anda patut tahu. Chubb Travel Insurance

Transcript of P1 - Chubb Travel Insurance 2 of 5 Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung...

Page 1 of 5

Statement Pursuant to Financial Services Act 2013, Schedule 9Kenyataan Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Jadual 9

Proposal Form / Borang Cadangan

Details of First Named Policy Holder / Butir- Butir Pemegang Polisi

*The following are the details of the Insured Person who will act as the policy holder for any policy that may be issued as a result of the proposal form. / Berikut adalah butiran Orang Tertanggung yang akan bertindak sebagai pemegang polisi bagi polisi yang dikeluarkan hasil dari borang cadangan.

*Name / Nama

*Address of First Named Insured Person / Alamat surat-menyurat bagi Orang Tertanggung Pertama

*Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan

*Post Code / Poskod

Tel. No / No. Tel (House / Rumah)

Fax. No / No. Faks

Tel. No / No. Tel (O�ce / Pejabat)

*Email / E-mel

*Handphone / Telefon Bimbit

You have a duty to take reasonable care / Anda mempunyai kewajipan untuk mengambil penjagaan munasabah: (a) not to make a misrepresentation to Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) when

answering any questions We ask in this proposal form; and / tidak membuat salah nyataan kepada Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) apabila menjawab sebarang soalan yang Kami tanya di dalam borang cadangan ini; dan

(b) to disclose to Us any matter, other than what We have asked in (a) above, that You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. / untuk mendedahkan kepada Kami sebarang perkara, selain daripada apa yang Kami kehendaki dalam (a) di atas, yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang akan digunapakai. This duty of disclosure above shall continue until the time the contract is entered into, varied or renewed. / Kewajipan pendedahan di atas akan berterusan sehingga ke masa kontrak itu dibuat, diubah atau diperbaharui.

Your duty to take reasonable care for (a) above shall be based on what a reasonable person in your circumstances would have known. / Kewajipan anda untuk mengambil penjagaan munasabah bagi (a) di atas hendaklah berasaskan kepada apa seorang munasabah dalam hal keadaan anda patut tahu.

Chubb Travel Insurance

Page 2 of 5

Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung

Note / Notis

No. *Name (Please state: Mr/Mrs/Miss/Mdm/Dr) *Nama (Sila nyatakan: Encik/Puan/Cik/Dr)

*New IC. No / Passport No. *No K.P Baru / No. Paspot

*Date of Birth *Tarikh Lahir

Relationship to Policy HolderHubungan kepada Pemegang Polisi

* Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan

Period of Insurance (Number of Days) Tempoh Insurans (Bilangan Hari)

Departure Date / Tarikh Berlepas D D M M- - Y Y YY

Return Date / Tarikh Kembali D D M M- - Y Y YY

Travel Period / Tempoh Perjalanan

1. Insured & Spouse / Tertanggung & Pasangan Insured Person and legal spouse that is recognized under the Laws of Malaysia. / Orang Tertanggung dan Pasangan yang sah di bawah undang-undang Malaysia. Family / Keluarga Insured Person, one legal spouse and unlimited accompanying dependent child/children aged minimum 30 days old not more than 18 years of age or not more than 23 years of age and a full time student at a recognized school, college or university and legally dependent on the insured or their spouse. “Dependent Child” means legally dependent, unmarried children (including step-children and legally adopted children) who are wholly dependent on the insured. / Orang Tertanggung dan Pasangan yang sah dan bilangan anak-anak Tanggungan yang berusia minimal 30 hari dan tidak lebih daripada 18 tahun atau tidak lebih daripada 23 tahun dan seorang pelajar sepenuh masa di sekolah, kolej atau universiti yang diiktiraf. “Anak Tanggungan” bermaksud seorang anak yang belum berkahwin dan dari segi undang-undang bergantung pada pengambil insurans (termasuk anak tiri dan anak angkat yang sah). 2. Coverage for spouse is equal to the Insured Person's. / Perlindungan bagi suami atau isteri adalah sama dengan Tertanggung. 3. Each child receives the same bene�t amount as the Insured Person's except for Personal Accident where each child shall be entitled to receive up to RM 81,250*. / Setiap orang anak akan menerima jumlah dana seperti Orang Tertanggung kecuali untuk Kemalangan Diri di mana setiap orang anak cuma berhak menerima sehingga RM 81,250*. 4. Eligibility / Kelayakan Above 30 days of age, no maximum age limit (Single Trip). / Umur 30 hari dan ke atas, tiada had maksimum umur. Above 18, to below 70 years of age, with policy renewal up to age of 80 (International Annual Policy). / 18 tahun ke atas dan kurang daripada 70 tahun, dengan pembaharuan polisi sehingga 80 tahun (polisi tahunan untuk Pelan Antarabangsa sahaja). 5. A journey/trip shall involve returning to the country of residence within period of insurance (maximum period of any single trip is 183 days for International Plan, 90 days for International Annual Plan and 30 days for Domestic Plan). / Sesuatu perjalanan itu yang melibatkan kepulangan ke negara asal dalam tempoh insurans (tempoh maksimum setiap perjalanan tunggal adalah 183 hari untuk Pelan Antarabangsa, 90 hari untuk Pelan Tahunan Antarabangsa dan 30 hari untuk Pelan Domestik).

*Subject to plan / Tertakluk kepada pelan

Page 3 of 5

Choice of Plan / Pelan Pilihan

Please tick accordingly (√) / Sila tandakan mana yang berkenaan(√) :

International / Antarabangsa (Excluding stamp duty / Tidak termasuk duti setem)

Per Insured PersonSetiap Orang Tertanggung Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3 Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3

Chubb First Chubb Executive

1 - 5 Days / Hari RM86

6 - 10 Days / Hari RM110

11 - 18 Days / Hari RM168

19 - 31 Days / Hari

32 - 38 Days / Hari

Annual Plan / Pelan Tahunan

RM215

RM280

RM63

RM79

RM121

RM156

RM202

RM463 RM520

RM109

RM138

RM212

RM272

RM353

RM540

RM39

RM57

RM79

RM104

RM141

RM270

RM56

RM82

RM115

RM150

RM204

RM355

RM68

RM100

RM140

RM183

RM249

RM370

38 days - 183 days38 hari - 183 hari

Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb

Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb

Insured & Spouse Tertanggung & Pasangan Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3 Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3

Chubb First Chubb Executive

1 - 5 Days / Hari RM164

6 - 10 Days / Hari RM208

11 - 18 Days / Hari RM319

19 - 31 Days / Hari

32 - 38 Days / Hari

Annual Plan / Pelan Tahunan

RM409

RM531

RM118

RM150

RM230

RM295

RM383

RM878 RM987

RM207

RM262

RM403

RM516

RM671

RM1025

RM73

RM108

RM150

RM197

RM268

RM512

RM105

RM156

RM218

RM285

RM388

RM674

RM128

RM190

RM265

RM347

RM472

RM702

Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb

Family /KeluargaZone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3 Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3

Chubb First Chubb Executive

1 - 5 Days / Hari RM215

6 - 10 Days / Hari RM273

11 - 18 Days / Hari RM420

19 - 31 Days / Hari

32 - 38 Days / Hari

Annual Plan / Pelan Tahunan

RM538

RM699

RM156

RM197

RM303

RM388

RM504

RM1156 RM1298

RM272

RM345

RM529

RM679

RM882

RM1349

RM96

RM142

RM197

RM259

RM352

RM673

RM138

RM205

RM286

RM375

RM510

RM886

RM168

RM250

RM348

RM457

RM621

RM924

38 days - 183 days38 hari - 183 hari

38 days - 183 days38 hari - 183 hari

Page 4 of 5

Domestic / Domestik (Including 6% GST and excluding stamp duty / Termasuk 6% CBP dan tidak termasuk duti setem)

GST (Goods & Service Tax) / CBP (Cukai Barangan & Perkhidmatan)

1 - 3 Days / Hari RM28.62

4 - 10 Days / Hari RM34.98

11 - 19 Days / Hari RM45.58

20 - 30 Days / Hari RM59.36

RM20.14

RM26.50

RM37.10

RM48.76

Per Insured Person Setiap Orang Tertanggung

Family / Keluarga Chubb First Chubb Executive

1 - 3 Days / Hari RM69.96

4 - 10 Days / Hari RM86.92

11 - 19 Days / Hari RM114.48

20 - 30 Days / Hari RM147.34

RM48.76

RM64.66

RM93.28

RM119.78

Insured & Spouse Tertanggung & Pasangan Chubb First Chubb Executive

1 - 3 Days / Hari RM53.00

4 - 10 Days / Hari RM65.72

11 - 19 Days / Hari RM86.92

20 - 30 Days / Hari RM112.36

RM37.10

RM49.82

RM71.02

RM91.16

I authorize Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) to debit my account or credit card for payment of premium. / Saya dengan ini membenarkan Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) mendebitkan akaun atau kad kredit saya untuk pembayaran premium.

Name of Account Holder or Credit Card / Nama Pemegang Akaun atau Kad Kredit:

Payment Instruction / Arahan Pembayaran

VISACredit Card / Kad Kredit MasterCard

Card No. / No. Kad

Card Expiry / Tarikh Tamat Kad

Cash / Tunai Cheque / Cek

Cheque No. / No. Cek

Date / Tarikh D D M M- - Y Y YY

Signature of Cardholder Tandatangan Pemegang Kad

Payment Mode / Kaedah Pembayaran

Chubb First Chubb Executive

Page 5 of 5

Chubb. Insured.SM

© 2017 Chubb. Not all coverages available in all jurisdictions. Chubb®, its respective logos and Chubb.Insured.SM are protected trademarks of Chubb.

Published P2/12/17/V3

Agency Code / Kod Agensi :

Producer's Code / Kod Ejen :

Contact Person / Orang Dihubungi :

Producer Details / Butiran Ejen

Notice / Notis

Contact Us / Hubungi Kami

Chubb Insurance Malaysia Berhad (9827-A)(Licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia)Wisma Chubb38 Jalan Sultan Ismail50250 Kuala LumpurMalaysiaO +6 03 2058 3000 F +6 03 2058 3333www.chubb.com/my

Signature of the proposer / Tandatangan pencadang Date / Tarikh

I/We agree that the statements and declarations contained in this proposal form will be relied upon by Chubb to decide whether to accept this insurance. I understand that Chubb needs to deal with my personal data including my sensitive personal data such as details about my health and condition, if any to administer my Policy and o�er me insurance products and services. To achieve these purposes, I allow Chubb to collect, use and disclose my personal data to selected third parties in or outside Malaysia, in accordance with Chubb Personal Data Protection Notice, which is found in Chubb’s website at http://www.chubb.com/my-privacy. I may contact Chubb for access to or correction of my personal data, or for any other queries or complaints.

Saya/Kami bersetuju bahawa kenyataan-kenyataan dan pengakuan-pengakuan di dalam borang cadangan ini akan digunapakai oleh Chubb untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima insurans ini. Saya faham bahawa Chubb perlu berurusan dengan data peribadi saya termasuklah data peribadi sensitif saya seperti butir-butir mengenai kesihatan dan keadaan saya, sekiranya ada untuk mentadbir Polisi saya dan menawarkan saya produk dan perkhidmatan insurans. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, saya membenarkan Chubb untuk mengumpul, mengguna dan memberi data peribadi saya kepada pihak ketiga terpilih yang terletak di dalam atau di luar Malaysia, selaras dengan Notis Perlindungan Data Peribadi Chubb, yang terdapat dalam laman web Chubb di http://www.chubb.com/my-privacy. Saya boleh menghubungiChubb untuk mendapatkan atau membetulkan data peribadi saya, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan.

Declaration / Pengakuan

1. For all intents and purpose where there is a con�ict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provision, it is hereby agreed that the English version shall prevail. / Bagi setiap tujuan dan maksud sekiranya terdapat kon�ik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia, adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan digunakan.

2. A copy of the product disclosure sheet (”PDS”) is available at our website www.chubb.com/my. Please make sure that you have read and understood the contents of the PDS before purchasing the product. / Sesalinan Lampiran Penerangan Produck boleh didapati di laman web kami www.chubb.com/my. Sila pastikan anda baca and faham kanduangan Lampiran Penerangan Produck sebelum membeli produck tersebut.