P1 - Chubb Travel Insurance 2 of 5 Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung...
Transcript of P1 - Chubb Travel Insurance 2 of 5 Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung...
Page 1 of 5
Statement Pursuant to Financial Services Act 2013, Schedule 9Kenyataan Mengikut Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Jadual 9
Proposal Form / Borang Cadangan
Details of First Named Policy Holder / Butir- Butir Pemegang Polisi
*The following are the details of the Insured Person who will act as the policy holder for any policy that may be issued as a result of the proposal form. / Berikut adalah butiran Orang Tertanggung yang akan bertindak sebagai pemegang polisi bagi polisi yang dikeluarkan hasil dari borang cadangan.
*Name / Nama
*Address of First Named Insured Person / Alamat surat-menyurat bagi Orang Tertanggung Pertama
*Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan
*Post Code / Poskod
Tel. No / No. Tel (House / Rumah)
Fax. No / No. Faks
Tel. No / No. Tel (O�ce / Pejabat)
*Email / E-mel
*Handphone / Telefon Bimbit
You have a duty to take reasonable care / Anda mempunyai kewajipan untuk mengambil penjagaan munasabah: (a) not to make a misrepresentation to Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) when
answering any questions We ask in this proposal form; and / tidak membuat salah nyataan kepada Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) apabila menjawab sebarang soalan yang Kami tanya di dalam borang cadangan ini; dan
(b) to disclose to Us any matter, other than what We have asked in (a) above, that You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. / untuk mendedahkan kepada Kami sebarang perkara, selain daripada apa yang Kami kehendaki dalam (a) di atas, yang Anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima atau tidak risiko dan kadar dan terma yang akan digunapakai. This duty of disclosure above shall continue until the time the contract is entered into, varied or renewed. / Kewajipan pendedahan di atas akan berterusan sehingga ke masa kontrak itu dibuat, diubah atau diperbaharui.
Your duty to take reasonable care for (a) above shall be based on what a reasonable person in your circumstances would have known. / Kewajipan anda untuk mengambil penjagaan munasabah bagi (a) di atas hendaklah berasaskan kepada apa seorang munasabah dalam hal keadaan anda patut tahu.
Chubb Travel Insurance
Page 2 of 5
Details of Insured Person(s) / Butir- Butir Orang Tertanggung
Note / Notis
No. *Name (Please state: Mr/Mrs/Miss/Mdm/Dr) *Nama (Sila nyatakan: Encik/Puan/Cik/Dr)
*New IC. No / Passport No. *No K.P Baru / No. Paspot
*Date of Birth *Tarikh Lahir
Relationship to Policy HolderHubungan kepada Pemegang Polisi
* Compulsory details required / Maklumat wajib yang diperlukan
Period of Insurance (Number of Days) Tempoh Insurans (Bilangan Hari)
Departure Date / Tarikh Berlepas D D M M- - Y Y YY
Return Date / Tarikh Kembali D D M M- - Y Y YY
Travel Period / Tempoh Perjalanan
1. Insured & Spouse / Tertanggung & Pasangan Insured Person and legal spouse that is recognized under the Laws of Malaysia. / Orang Tertanggung dan Pasangan yang sah di bawah undang-undang Malaysia. Family / Keluarga Insured Person, one legal spouse and unlimited accompanying dependent child/children aged minimum 30 days old not more than 18 years of age or not more than 23 years of age and a full time student at a recognized school, college or university and legally dependent on the insured or their spouse. “Dependent Child” means legally dependent, unmarried children (including step-children and legally adopted children) who are wholly dependent on the insured. / Orang Tertanggung dan Pasangan yang sah dan bilangan anak-anak Tanggungan yang berusia minimal 30 hari dan tidak lebih daripada 18 tahun atau tidak lebih daripada 23 tahun dan seorang pelajar sepenuh masa di sekolah, kolej atau universiti yang diiktiraf. “Anak Tanggungan” bermaksud seorang anak yang belum berkahwin dan dari segi undang-undang bergantung pada pengambil insurans (termasuk anak tiri dan anak angkat yang sah). 2. Coverage for spouse is equal to the Insured Person's. / Perlindungan bagi suami atau isteri adalah sama dengan Tertanggung. 3. Each child receives the same bene�t amount as the Insured Person's except for Personal Accident where each child shall be entitled to receive up to RM 81,250*. / Setiap orang anak akan menerima jumlah dana seperti Orang Tertanggung kecuali untuk Kemalangan Diri di mana setiap orang anak cuma berhak menerima sehingga RM 81,250*. 4. Eligibility / Kelayakan Above 30 days of age, no maximum age limit (Single Trip). / Umur 30 hari dan ke atas, tiada had maksimum umur. Above 18, to below 70 years of age, with policy renewal up to age of 80 (International Annual Policy). / 18 tahun ke atas dan kurang daripada 70 tahun, dengan pembaharuan polisi sehingga 80 tahun (polisi tahunan untuk Pelan Antarabangsa sahaja). 5. A journey/trip shall involve returning to the country of residence within period of insurance (maximum period of any single trip is 183 days for International Plan, 90 days for International Annual Plan and 30 days for Domestic Plan). / Sesuatu perjalanan itu yang melibatkan kepulangan ke negara asal dalam tempoh insurans (tempoh maksimum setiap perjalanan tunggal adalah 183 hari untuk Pelan Antarabangsa, 90 hari untuk Pelan Tahunan Antarabangsa dan 30 hari untuk Pelan Domestik).
*Subject to plan / Tertakluk kepada pelan
Page 3 of 5
Choice of Plan / Pelan Pilihan
Please tick accordingly (√) / Sila tandakan mana yang berkenaan(√) :
International / Antarabangsa (Excluding stamp duty / Tidak termasuk duti setem)
Per Insured PersonSetiap Orang Tertanggung Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3 Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3
Chubb First Chubb Executive
1 - 5 Days / Hari RM86
6 - 10 Days / Hari RM110
11 - 18 Days / Hari RM168
19 - 31 Days / Hari
32 - 38 Days / Hari
Annual Plan / Pelan Tahunan
RM215
RM280
RM63
RM79
RM121
RM156
RM202
RM463 RM520
RM109
RM138
RM212
RM272
RM353
RM540
RM39
RM57
RM79
RM104
RM141
RM270
RM56
RM82
RM115
RM150
RM204
RM355
RM68
RM100
RM140
RM183
RM249
RM370
38 days - 183 days38 hari - 183 hari
Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb
Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb
Insured & Spouse Tertanggung & Pasangan Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3 Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3
Chubb First Chubb Executive
1 - 5 Days / Hari RM164
6 - 10 Days / Hari RM208
11 - 18 Days / Hari RM319
19 - 31 Days / Hari
32 - 38 Days / Hari
Annual Plan / Pelan Tahunan
RM409
RM531
RM118
RM150
RM230
RM295
RM383
RM878 RM987
RM207
RM262
RM403
RM516
RM671
RM1025
RM73
RM108
RM150
RM197
RM268
RM512
RM105
RM156
RM218
RM285
RM388
RM674
RM128
RM190
RM265
RM347
RM472
RM702
Please refer to your friendly agent or Chubb directly / Sila rujuk kepada ejen anda atau Chubb
Family /KeluargaZone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3 Zone 1 / Zon 1 Zone 2 / Zon 2 Zone 3 / Zon 3
Chubb First Chubb Executive
1 - 5 Days / Hari RM215
6 - 10 Days / Hari RM273
11 - 18 Days / Hari RM420
19 - 31 Days / Hari
32 - 38 Days / Hari
Annual Plan / Pelan Tahunan
RM538
RM699
RM156
RM197
RM303
RM388
RM504
RM1156 RM1298
RM272
RM345
RM529
RM679
RM882
RM1349
RM96
RM142
RM197
RM259
RM352
RM673
RM138
RM205
RM286
RM375
RM510
RM886
RM168
RM250
RM348
RM457
RM621
RM924
38 days - 183 days38 hari - 183 hari
38 days - 183 days38 hari - 183 hari
Page 4 of 5
Domestic / Domestik (Including 6% GST and excluding stamp duty / Termasuk 6% CBP dan tidak termasuk duti setem)
GST (Goods & Service Tax) / CBP (Cukai Barangan & Perkhidmatan)
1 - 3 Days / Hari RM28.62
4 - 10 Days / Hari RM34.98
11 - 19 Days / Hari RM45.58
20 - 30 Days / Hari RM59.36
RM20.14
RM26.50
RM37.10
RM48.76
Per Insured Person Setiap Orang Tertanggung
Family / Keluarga Chubb First Chubb Executive
1 - 3 Days / Hari RM69.96
4 - 10 Days / Hari RM86.92
11 - 19 Days / Hari RM114.48
20 - 30 Days / Hari RM147.34
RM48.76
RM64.66
RM93.28
RM119.78
Insured & Spouse Tertanggung & Pasangan Chubb First Chubb Executive
1 - 3 Days / Hari RM53.00
4 - 10 Days / Hari RM65.72
11 - 19 Days / Hari RM86.92
20 - 30 Days / Hari RM112.36
RM37.10
RM49.82
RM71.02
RM91.16
I authorize Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) to debit my account or credit card for payment of premium. / Saya dengan ini membenarkan Chubb Insurance Malaysia Berhad (Chubb) mendebitkan akaun atau kad kredit saya untuk pembayaran premium.
Name of Account Holder or Credit Card / Nama Pemegang Akaun atau Kad Kredit:
Payment Instruction / Arahan Pembayaran
VISACredit Card / Kad Kredit MasterCard
Card No. / No. Kad
Card Expiry / Tarikh Tamat Kad
Cash / Tunai Cheque / Cek
Cheque No. / No. Cek
Date / Tarikh D D M M- - Y Y YY
Signature of Cardholder Tandatangan Pemegang Kad
Payment Mode / Kaedah Pembayaran
Chubb First Chubb Executive
Page 5 of 5
Chubb. Insured.SM
© 2017 Chubb. Not all coverages available in all jurisdictions. Chubb®, its respective logos and Chubb.Insured.SM are protected trademarks of Chubb.
Published P2/12/17/V3
Agency Code / Kod Agensi :
Producer's Code / Kod Ejen :
Contact Person / Orang Dihubungi :
Producer Details / Butiran Ejen
Notice / Notis
Contact Us / Hubungi Kami
Chubb Insurance Malaysia Berhad (9827-A)(Licensed under the Financial Services Act 2013 and regulated by Bank Negara Malaysia)Wisma Chubb38 Jalan Sultan Ismail50250 Kuala LumpurMalaysiaO +6 03 2058 3000 F +6 03 2058 3333www.chubb.com/my
Signature of the proposer / Tandatangan pencadang Date / Tarikh
I/We agree that the statements and declarations contained in this proposal form will be relied upon by Chubb to decide whether to accept this insurance. I understand that Chubb needs to deal with my personal data including my sensitive personal data such as details about my health and condition, if any to administer my Policy and o�er me insurance products and services. To achieve these purposes, I allow Chubb to collect, use and disclose my personal data to selected third parties in or outside Malaysia, in accordance with Chubb Personal Data Protection Notice, which is found in Chubb’s website at http://www.chubb.com/my-privacy. I may contact Chubb for access to or correction of my personal data, or for any other queries or complaints.
Saya/Kami bersetuju bahawa kenyataan-kenyataan dan pengakuan-pengakuan di dalam borang cadangan ini akan digunapakai oleh Chubb untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima insurans ini. Saya faham bahawa Chubb perlu berurusan dengan data peribadi saya termasuklah data peribadi sensitif saya seperti butir-butir mengenai kesihatan dan keadaan saya, sekiranya ada untuk mentadbir Polisi saya dan menawarkan saya produk dan perkhidmatan insurans. Untuk mencapai tujuan-tujuan ini, saya membenarkan Chubb untuk mengumpul, mengguna dan memberi data peribadi saya kepada pihak ketiga terpilih yang terletak di dalam atau di luar Malaysia, selaras dengan Notis Perlindungan Data Peribadi Chubb, yang terdapat dalam laman web Chubb di http://www.chubb.com/my-privacy. Saya boleh menghubungiChubb untuk mendapatkan atau membetulkan data peribadi saya, atau untuk sebarang pertanyaan atau aduan.
Declaration / Pengakuan
1. For all intents and purpose where there is a con�ict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provision, it is hereby agreed that the English version shall prevail. / Bagi setiap tujuan dan maksud sekiranya terdapat kon�ik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia, adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan digunakan.
2. A copy of the product disclosure sheet (”PDS”) is available at our website www.chubb.com/my. Please make sure that you have read and understood the contents of the PDS before purchasing the product. / Sesalinan Lampiran Penerangan Produck boleh didapati di laman web kami www.chubb.com/my. Sila pastikan anda baca and faham kanduangan Lampiran Penerangan Produck sebelum membeli produck tersebut.