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~pMANIFESTAÇÕES OCULARES EXTERNAS NA SÍNDROME DAIMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA *

EXTERNAL OCULAR MANIFESTATIONS IN ACQUIREDI~IMUNODEFFICIENCY SYNDROME

Procópio Miguel dos Santos**Renato Augusto Neves***Seíji Hayashi****Cristina MuccioIi*****Cláudio L. Lottemberg******Myung K. Kim*******Rubens Belfort Jr. ********

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Trabalho realizado no· Setor de Úvea (Ambuatório de HIV) doDepartamento de Oftalmologia da Escola Paulista de Medicina.

Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina (Setor de Patologia Externa e Córnea) eAssistente Superior de Saúde da FHDF.

Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina.

Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina.

Pós-Graduanda (nível Mestrado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina e responsável pelo Ambulatório de HIV doCentro de Referência e Treinamento de AIDS.

Pós-Graduando (nível Doutorado) do Departamento de Oftalmologia daEscola Paulista de Medicina e Chefe do Setor de Úvea do Hospital AlbertEinstein.

Chefe do Setor de Úvea do Departamento de Oftalmologia da EscolaPaulista de Medicina.

******** Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista deMedicina.

Endereço para correspondência: Dr. Procópio Miguel dos Santos - SHLS - Qd. 716 -s/208 - Centro Clínico Oswaldo Cruz - C 90-700 - Brasília/DF .

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Introdução

Diversas alterações oculares na Síndrome da lmunodeficiência Adquirida tem

sido descritas, sendo provenientes de quatro grupos: alterações vasculares, infecções,

neoplasias e alterações neuroftalmológicas. Doenças do seguimento posterior tem

recebido maior atenção por serem mais frequentes e produzirem resultados

devastadores na visão dos pacientes. Menor atenção tem sido direcionada às doenças

do seguimento anterior, no entanto podem ser severas e causarem complicações

oculares graves em pacientes aidéticos (SHULER et aI., 1989; NEVES et aI., 1993).

O objetivo desta investigação clínica é pesquisar as alterações oculares

externas mais frequentes em portadores da Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida.

Pacientes, Material e Método

Foram examinados 244 pacientes, 188 do sexo masculino e 56 do sexo

feminino, com idade variando entre 2 e 55 anos, com mediana de 28 anos e 5 meses.

Todos apresentavam diagnóstico clínico e sorológico da Síndrome de

Imunodeficiência Adquirida, grupo IV, de acordo com a padronização do CDC

(Center for Disease Control). Foram examinados entre março a dezembro de 1992,

no ambulatório de HIV do Departamento de Oftalmologia da Escola Paulista deMedicina.

Os 244 pacientes foram submetidos a exame biomicrocópico dos anexos

(pálpebras) e segmento anterior (conjuntiva, limbo, cómea, câmara anterior e Íris)

com lâmpada de fenda da TOPCON e a função lacrimal foi avaliada através do teste

de Schinner I e ou prova de Rosa-Bengala e o teste de ruptura do filme lacrimal. Foi

diagnosticado olho seco quando o teste de Schirmer 1* apresentava-se s; 5mm e ou a

córnea e conjuntiva demonstravam sofrimento celular através do corante de rosa-bengala 1%**. A ruptura do filme lacrimal foi considerada alterada quando ~ 10

segundos, após a instilação de fluoresceina sódica líquida 0,250/0*** e observação àlâmpada de fenda.

Quando suspeitou-se de infecção, colheu-se material das margens palpebrais,

da conjuntiva tarsal e fórnice conjuntival inferior, utilizando-se zaragatoa. Nenhum

colírio anestésico foi instilado. A colheita do material comeano foi realizada com

espátula de Kimura e sob anestesia tópica com uma gota de proparacaina a

0,5%****.O material colhido foi distribuído em duas lâminas, uma para a coloração de

Gram e outra para Giensa e semeado em três pacas de Petri, uma contendo ágar-

sangue, outra ágar-chocolate e outra em ágar-sabouraud-dextrose com gentamicina.

A técnica utilizada para cultura do material obtido de infecções oculares foi a

descrita por Wilson (BARRY & THORNSBERRY., 1985).

A identificação dos fungos foi feita através de suas características, macro e

microscópicas, quando necessário, provas fisiológicas, foram executadas.

Quando necessário realizou-se, exame anátomo-patológico para confmnar o

diagnóstico clínico. Também foi realizado oftalmoscopia binocular indireta em todos

os pacientes.

* Schirmer Tear Test Strips: Alcon aboratories, V.S.A.** Rosa-Bengala 1%: Ophthalmos Fórmulas Oficiais Ltda

*** Fluoresceína 0,25%: Laboratórios Fruntost S.A.

**** Anestalcon: Alcon Laboratório do Brasil Ltda

Resultados

Foram detectados 30 pacientes (12,3%) com olho seco. Ao exame do segmento

anterior do bulbo ocular, foram observados 23 pacientes (9,4%) com blefarite

moderada a severa; 10 pacientes (4,1%) com meibomite; 7 (2,9%) com conjuntivite

bacteriana; 6 (2,4%) com molusco contagioso de pálpebra; 3 (1,2%) com herpes

zoster oftálmico; 3 (1,~%) com úlcera bacteriana de cómea; 2 (0,8%) com úlcera

micótica de córnea; 2 (0,8%) apresentaram conjuntivite micótica com formação de

placas e um (0,40/0) apresentou úlcera de córnea marginal estéril. Quatro (1,6%)

pacientes apresentaram sarcoma de Kaposi, sendo dois na conjuntiva e dois nas

pálpebras. Também foi observado um caso (0,4%) de criptococose límbica (Tabela

I).

Discussão

Pacientes com AIDS são infectados com o HIV, um retrovírus que multiplica-

se e destrói as células T-helper. A perda destas células leva uma marcada perda da

imunidade, tornando os pacientes suceptíveis a infecções oportunistas (ROBINSON

et al., 1992).

N o estudo de 224 pacientes portadores da Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida (Grupo IV), foram encontrados 30 (12,3%) casos de olho seco. Dados da

literatura tem mostrado que oho seco pode ser encontrado em 20 a 50% dos

pacientes com AIDS. Esta condição parece estar relacionada com infiltrados das

glândulas salivares e lacrimais em adultos e crianças, com a existência de um

síndrome semelhante a de Sjõgren, relacionando-se a infecção por outro retrovírus

(NEVES et aI., 1993).

As infecções oculares externas mais encontradas, nesta investigação clínica,

foram: blefarite, meibomite e conjuntivite bacteriana. As infecções bacterianas não

são muito frequentes na AIDS. A presença do vírus HIV não predispõe as infecções

bacterianas, no entanto, alterações da superfície da córnea e a deficiência lacrimal

podem desencadear infecção bacteriana secundária, tanto pela evolução da própria

patologia como pela defesa imunológica do paciente (SHULER et aI., 1989).

Molusco contagioso, em pacientes com a Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida, podem apresentar sob a forma de grande número de lesões, mais

confluentes, podendo envolver também as extremidades e face (KA TZMAN et al.,

, .•.• " ,. J ,~: ; I ,,:.

1985). No presente estudo, foram detectados 6 casos de molusco contagioso de

pálpebra.

KOHN (1987) descreveu que a evolução do molusco contagioso tende a ser

agressiva e resistente a terapia convencional em portadores de AIDS.

Herpes Zoster oftálmico, pode ocorrer como manifestação primária da infecção

pelo HIV, em pacientes jovens. SANDOR et aI. (1986) observaram que em 61% dos

indivíduos com herpes zoster oftálmico, abaixo de 44 anos, eram membros dos

grupos de risco para AIDS. Caracteriza-se basicamente por lesões cutâneas severas e

prolongadas, ceratite e uveite anterior (ENGSTROM & HOLLAND, 1988).

Normalmente, em indivíduos sadios, as infecções fúngicas do segmento

anterior ocorrem após trauma ou após uma patologia ocular prévia, proporcionando

uma porta de entrada. Em pacientes com AIDS não há necessidade de um fator

desencadeante, provavelmente pela imunodepressão, podendo desenvolver cera tite

fúngica espontânea, que pode até, comprometer ambas as cómeas simultaneamente

(PARRlSHET et aI., 1987). Na presente pesquisa, foi encontrado 2 (0,8%) casos de

úlcera de cómea micótica, 2 (0,8%) casos de conjuntivite micótica e um (0,4%) caso

de criptococose límbica, em 244 pacientes estudados. O desenvolvimento de

infecções fúngicas, nestes pacientes, pode ser outro tipo de infecção oportunista

nesta forma de doença.

Segundo FRIENDMAN et aI. (1982) o aparecimento de sarcoma de Kaposi no

segmento anterior e anexos oculares, se deve a incompetência do sistema

imunocelular. RAO & BISWAS (1988) referiram que estes tumores são geralmente

multicêntricos, portanto com vários locais de origem no corpo, não apresentando

todavia um comportamento como aqueles dos tumores clássicos. Neste estudo, foi

verificado 2 casos de sarcoma de Kaposi na conjuntiva e 2 nas pálpebras. Segundo

SHULER et aI. (1989) as pálpebras e conjuntivas podem ser envolvidas por este tipo

de tumor com grande frequência.

Nesta investigação clínica, foi encontrado um caso de úlcera de cómea

marginal estéril, confirmado pela bacterioscopia e cultura. A causa provável, pode

ser os altos níveis de imunoglobulinas circulantes e depósitos de imuno-cornplexos,

encontrados nos pacientes portadores desta síndrome (PFLUGFELDER et al., 1987).

Deve-se dar importância ao exame dos anexos e segmento anterior de bulbo

ocular, em pacientes com AIDS, visando detecção precoce das doenças oculares

externas relacionadas com o vírus HIV. Uma biomicroscopia cuidadosa, poderá

detectar alterações oculares externas, que poderão ser tratadas mais precocemente e

levar um melhor prognóstico, nos pacientes portadores da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida.

Resumo

Foram estudados 244 pacientes portadores da Síndrome da Imunodeficiência

Adquirida, da classe IV do CDC, de março a dezembro de 1992, visando a detecção

de aterações dos anexos e bulbo ocular. Todos os pacientes foram submetidos a

ectoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, teste de Schimer I e ou teste de

Rosa-Bengala e tempo de ruptura do filme lacrimal. Diagnóstico clínico foi

confrnnado por exame direto, cultura e anátomo-patológico. Olho seco foi detectado

em 30 pacientes (12,3%). Outros achados incluiram: blefarite (23 pacientes, 9,4%);

meibomite (10 pacientes, 4,1%); conjuntivite bacteriana (7 pacientes, 2,9%);

molusco contagioso de pálpebra (6 pacientes, 2,4%); herpes zoster oftálmico (3

pacientes, 1,2%); úlcera de córnea micótica com formação de placas (2 pacientes,

0,8%). Sarcoma de Kaposi foi verificado em 4 pacientes (1,6%), 2 casos de

conjuntiva e 2 casos de pálpebra. Criptococose límbica foi observada em um

paciente (0,4%) e úlcera de córnea marginal estéril (1 paciente, 0,4%).

Sumary

We evaluated the external ocular involvement of 244 HIV, classe IV AIDS

patients seen from march to december 1992. AIl patients underwent biomicroscopy,

indirect ophthalmoscopy and evaluation of the lacluymal function by the Schimer I

test, Rose Bengal staining or tear film break-up time. Clinical diagnosis were

confmned by culture and or pathology. Dry eyes were detected in 30 patients

(12,3%). Other fmdings inc1uded: Severe to mild blepharitis (23 patients, 9,4%);

meibomitis (10 patients, 4,1%); bacterial conjunctivitis (7 patients, 2,9%); palpebral

moluscum contagiosum (6 patients; 2,4%); herpes zoster ophthalmicus (3 patients,

1,2%) and mycotic conjunctivitis with plaque formation (2 patients, 0,8%). Kaposi

sarcoma was present in 4 patients, 2 in the conjunctiva and 2 in the eye lids (1,6%).

Lymbic cryptococcosis was observed in 1 patient (0,4%). Non infectious peripheral

corneal ulceration was present in 1 patient (0,4%).

Agradecimentos

Agradecemos as colegas Dra. Renata e Dra. Janete, do ambulatório de AIDS,

como também as auxiliares Cinthia e Maria José, Escola Paulista de Medicina, pela

valiosa colaboração. A Dra. Valkira e demais colegas do CRT (Centro de

Referência e Treinamento em AIDS) pelo encaminhamentos de pacientes.

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Tabela I: Distribuição dos achados dos anexos e bulbo ocular, dos 244 pacientes

portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, pertencentes ao

grupo IV.

Achados Oculares No. de Pacientes %

Olho seco 30 12,3Blefarite 23 9,4Meibomite 10 4,1Conjuntivite bacteriana 7 2,9Molusco contagioso de pálpebra 6 2,4Herpes zoster oftálmico 3 1,2Úlcera de córnea bacteriana 3 1,2Úlcera de córnea micótica 2 0,8Conjuntivite micótica 2 0,8Sarcoma de Kaposi 4 1,6Criptococose límbica 1 0,4Úlcera de córnea marginal estéril 1 0,4