297

PNEUMOFTIZIOLOGIE

PNEUMONIILE COMUNITARE – ASPECTE DE MANAGEMENT ÎNTRE GHIDURIŞI REALITATE

Victor Botnaru, Doina Rusu, Victoria Brocovschii, Cristina Toma, Dumitru ChesovUSMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe community-acquired pneumonia - the management

between guidelines and realityDespite the aviailability of numerous modern medical devices and potent antibiotics,

pneumonia remains the leading cause of mortality and costs. Pneumonia is the most frecventcause of antibiotical prescription. Community-acquired pneumonia (CAP) is commonworldwide. We compared management features of the CAP treated in hospital (729 patients) andambulatory (290 patients) conditions. The main irregularities were in administration ofantibiotics which were not adequate to pneumonias severity and the use of the irrationalcombination of antibiotics.

RezumatÎn pofida progreselor industriei farmaceutice cu implimentarea antibioticelor noi, până în

prezent pneumoniile sunt o sursă majoră de mortalitate şi costuri. Pneumonia este una din celemai frecvente cauze ale prescrierii de antibiotice. Cea mai mare categorie de pneumonii oreprezintă pneumonia comunitară (PC). Evaluarea aspectelor de management al pneumoniilorcomunitare la nivelul asistenţei medicale primare (pacienţii trataţi ambulator) şi al pacienţilorinternaţi a fost efectuată prin analiza fişelor medicale ale 290 pacienţi trataţi ambulator şi 729pacienţi trataţi în spital. S-a constatat că deficienţele înregistrate au fost legate de iniţiereaantibioterapiei neadecvate severităţii PC, utilizarea combinaţiilor neraţionale de antimicrobiene.

IntroducereAfecţiunile pulmonare sunt în continuare o sursă majoră de mortalitate şi de pierdere a

capacităţii de muncă, în pofida ameliorării calităţii serviciului specializat pneumologic.Pe plan mondial incidenţa PC la adulţi variază între 5-12 ‰, iar la persoanele de vârste

extreme - până la 25–40 ‰. [15, 19]În Republica Moldova (RM) incidenţa pneumoniilor variază de la 11 181 cazuri în 2004

până la 14 300 cazuri în 2009, cu indicele morbidităţii în creştere: 4-5,9‰. În perioadapandemiei de gripă 2009 A H1N1(iulie 2009 – aprilie 2010) s-a înregistrat o creştere importantăa numărului de pneumonii până la 21 382 cazuri. [8]

În anul 2009 în RM au fost înregistrate 890 cazuri de deces prin pneumonie, din totalul de2308 de decesuri prin boli nespecifice ale aparatului respirator. [1]

Supravegherea şi îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale acordate pacienţilor cu PCeste în vizorul diferitor programe de sănătate şi organizaţiilor de specialişti (British ToracicSociety, European Respiratory Society, Infectious Diseases Society of America, AmericanThoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention). Se elaboraeză ghiduri şiprotocoale pentru optimizarea calităţii asistenţei medicale specializate pentru fiecare etapă aasistenţei medicale.

Conform concepţiei actuale de tratament unele categorii de bolnavi cu PC pot fi tratate cusucces la domiciliu - pacienţii, care nu au factori de risc pentru o evoluţie nefavorabilă a bolii şicare nu prezintă condiţii ce ar compromite antibioterapia la domiciliu (imposibilitatea îngrijiriiadecvate şi îndeplinirii tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu).

298

Nivelul de asistenţă medicală primară în marea majoritate a cazurilor este cel responsabilde depistarea pneumoniilor şi deciderea măsurilor ulterioare de conduită (cu excepţia cazurilorsevere de pneumonie internate cu serviciul de asistenţă medicală urgentă). Paşii mai importanţiîn managementul PC – confirmarea diagnosticului, evaluarea severităţii bolii, decidereaspitalizării pacientului mai frecvent sunt prerogativa medicului de familie. Aceste aspecte suntluate în consideraţie în recomandările PCN-3: sunt stipulate criterii de spitalizare şi criterii despitalizare în serviciul anestezie terapie intensivă - SATI (de fapt, criterii de severitate), care să-ipermită medicului de familie în scurt timp să se orienteze în severitatea bolii şi să decidănecesitatea spitalizării.

ObiectivEvaluarea aspectelor de management al pneumoniilor comunitare conform recomandărilor

PCN-3 „Pneumonia comunitară la adult” la diferite etape de asistenţă medicală.

Material şi metodeAu fost analizate aleator 290 fişe medicale ale pacienţilor trataţi ambulator şi 729 fişe

medicale ale pacienţilor trataţi în condiţii de staţionar în diferite raioane ale RM (Bălţi, Cantemir,Călăraşi, Cimişlia, Criuleni, Donduşeni, Glodeni, Orhei, Hînceşti, Străşeni, Ialoveni) şi dinmunicipiul Chişinău (SCM „Sf. Treime”, SCM „Sf. Arh. Mihail”) în perioada anului 2009 şi înprimul trimestru al anului 2010.

Au fost evaluate investigaţiile efectuate, dacă pacienţii întruneau criterii de internare înstaţionar sau în secţia terapie intensivă, tratamentul administrat. Pentru cazurile tratate înambulator a fost evaluată apartenenţa lor la grupul de pacienţi care pot fi trataţi în condiţii deambulator, sau dacă acumulau nişte condiţii de internare în spital.

Rezultate şi discuţiiConform recomandărilor actuale de management al pneumoniei comunitare unii pacienţi

pot fi trataţi cu succes la domiciliu. Dar în dependenţă de gravitatea evoluţiei şi terenul pe caresurvine pneumonia, pacienţii trebuie internaţi, uneori pot necesita O2 terapie sau ventilaţieasistată, tatament parenteral etc.

Ambulator au fost trataţi pacienţi cu vîrsta medie 50,98 ani, însă 25% (72/290) dintrepacienţi au fost cu vârsta peste 60 ani şi, respectiv, ar fi necesitat spitalizare (4).

Prezenţa comorbidităţilor severe este un criteriu de internare, dar cu toate astea - 49%(142/290) pacienţi trataţi ambulator care prezentau comorbidităţi pentru care ar fi fost necesarăspitalizarea nu au fost internaţi, deşi 69 de pacienţi prezentau ≥ 2 boli concomitente: bolipulmonare cronice, insuficienţă cardiacă cronică, diabet zaharat, ciroză hepatică, patologii renale(insuficienţa renală cronică, sindromul nefrotic), boli cerebrovasculare.

Iniţierea întârziată a antibioterapiei este urmată de creşterea frecvenţei complicaţiilor şi unadintre cauze este adresarea tardivă a pacienţilor. Pacienţii se adresează după asistenţă medicală înprimele 5 zile în 86% (250/290) cazuri, dar este încă semnificativ numărul celor cu adresaretardivă, ≥ 6 zile de la debutul bolii - 14% (40/290).

Conform recomandărilor PCN-3 pacienţii trebuie internaţi dacă prezintă criterii despitalizare (vîrsta peste 60 de ani, comorbidităţi importante, ineficienţa antibioterapiei ladomiciliu, imposibilitatea îngrijirii pacientului la domiciliu, sau dorinţa pacientului de a se trataîn condiţii de staţionar) sau minim un criteriu de internare în terapie intensivă (manifestărineurologice, FR > 30/minut sau necesitatea ventilaţiei asistate, TA<90/60mmHg, FCC >120bătăi/minut sau tahicardie excesivă neadecvată febrei, T°>39°C sau <36°C, afectare pulmonarămultilobară sau extindere radiologică a opacităţii cu peste 50% în 48 de ore, hiperleucocitoză>25x109 sau leucopenia < 4x109, debit urinar sub 20 ml/oră), iar dacă prezintă ≥2 criterii esteconsiderat pacient cu pneumonie severă şi necesită internare direct SATI, riscul de deces laaceşti pacienţi fiind mult crescut. La nivel de ambulator însă nu întotdeauna se respectă criteriilede spitalizare.[4,5]

299

În rezultatul analizei inscripţiilor din fişele medicale, un criteriu a fost prezentat de 64%(186/290) dintre pacienţi, iar 2 şi mai multe – de 15% (44/290) pacienţi. Dacă ar fi fostrespectate recomandările PCN-3 mai bine de 2/3 dintre pacienţii (fişele cărora au fost anlizate) arfi fost spitalizaţi. În realitate, conform inscripţiilor din fişele medicale, au fost spitalizaţi doar10% (30/290) pacienţi.

Efectuarea investigaţiilor paraclinice la etapa de ambulator se limitează lahemoleucogramă, glicemie, sumar de urină, radiografia cutiei toracice în două incidenţe,examenului sputei la BAAR. Rezultatele acestor investigaţii sunt suficiente pentru evaluareapacientului cu PC uşoară şi monitorizarea eficacităţii tratamentului. Modificările acestorinvestigaţii sumare contribuie la evaluarea severităţii pneumoniei: hiperleucocitoza > 25 x 109

sau leucopenia < 4 x 109, extinderea multilobară la examenul radiologic – sunt criterii deseveritate, şi implicit aceşti pacienţi necesită internate în clinica de profil general, sau chiar înSATI. Prin urmare, aceste investigaţii sunt obligatorii în managementul PC la etapa de ambulator(subliniat şi în PCN-3).

Radiografia toracică s-a efectuat în 90% (261/290) cazuri, însă rareori în două incidenţe,repetarea după tratament în 72% cazuri (la 28% (81/290) dintre pacienţi nu a fost repetatexamenul radiologic pentru certitudinea efectului terapeutic); hemoleucograma a fost evaluată la93% (270/290) dintre pacienţi; sumarul urinei analizat la 76% (220/290) cazuri, iar glicemia afost apreciată doar la 37% (107/290) dintre pacienţi;

Tratamentul empiric al PC cu evoluţie uşoară include macrolidele ca şi medicamentele deprimă linie (efect bun pe cei mai frecvenţi agenţi patogeni ai PC uşoare: Streptococcuspneumoniae şi agenţii atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionellaspp.), alternativa fiind formele perorale ale penicilinelor protejate, cefalosporinelor de generaţiaII, tetraciclinelor şi în ultimul rând fluorochinolonele noi.

Rezultatul analizei fişelor medicale a evidenţiat utilizarea macrolidelor doar în 13%(37/290) cazuri, penicilinelor protejate în 7% (19/290) cazuri. Cefalosporinele generaţiilor II-IIIau fost utilizate cel mai frecvent – în 32% (94/290) cazuri, frecvent cu administrare parenterală,fapt explicat probabil prin faptul că la domiciliu deseori au fost tratate pneumonii de gravitatemedie şi severă. Utilizarea combinaţiei cefalosporinelor de generaţia II-III cu macrolide – regimrecomandat pentru tratamentul PC severe, explică acelaşi lucru.

Evaluarea calităţii asistenţei medicale la etapa spitalicească este un aspect nu mai puţinimportant, fapt determinat de prognosticul mai rezervat la categoria de pacienţi care necesităspitalizare, în special la cei care necesită tratament în SATI.

În scopul evaluării modului de implementare a recomandărilor PCN-3 la etapa deasistenţă medicală spitalicească au fost analizate aspectele de conduită a adulţilor cu PC înstaţionarele din diverse teritorii ale RM (Bălţi, Cantemir, Călăraşi, Cimişlia, Criuleni,Donduşeni, Glodeni, Orhei, Hînceşti, Străşeni, Ialoveni) şi din municipiul Chişinău (SCM „Sf.Treime”, SCM „Sf. Arh. Mihail”) prin analiza aleatorie a 729 foi de observaţie medicală apacienţilor trataţi în anul 2009 şi în primul trimestru al anului 2010.

Vârsta medie a pacienţilor internaţi în staţionar a constituit 57,94 ani.Din start menţionăm administrarea întârziată a antibioterapiei la peste o treime dintre

pacienţi – 39% (284/729), determinată de spitalizarea întârziată. La 67% (189/284) dintre aceştipacienţi a fost iniţiat tratamentul antibacterian la domiciliu, cel mai frecvent cu peniciline,cefalosporine de generaţia I, mai rar cu macrolide, cotrimoxazol, gentamicină. La 73% (138/189)dintre ei antibioterapia a durat 5 şi mai multe zile. Astfel, eşecul terapeutic în aceste cazuritrebuie considerat ca şi factor de risc pentru evoluţia complicată a pneumoniei şi, în special,rezolvarea întârziată. O altă cauză frecventă (de spitalizare întârziată) rămâne adresarea tardivă apopulaţiei după asistenţă medicală – 33% (95/284).

Este important de subliniat faptul că pneumonia cu evoluţie severă (care necesităspitalizare în SATI) în lipsa tratamentului adecvat, decurge cu progresarea manifestărilor deinsuficienţă respiratorie, sepsis şi are un risc înalt de deces. Prin urmare, este foarte importantăiniţierea cât mai precoce (ghidurile, PCN-3 recomandă în primele 4-6 ore de la stabilirea

300

diagnosticului) a antibioterapiei corecte (adică în conformitate strictă cu recomandărileghidurilor, standardelor sau protocoalelor clinice). La pacienţii studiaţi pneumonia avea oevoluţie severă la 40% (290/729) cazuri (întrunea ≥ 2 criterii de internare în SATI).

Investigaţiile efectuate la etapa de staţionar sunt dictate de severitatea pneumoniei şi decomorbidităţi. Cu toate acestea am evaluat doar efectuarea investigaţiilor elementare de laborator(hemoleucograma, glicemia, sumarului urinei, nivelul ureei serice), examenului radiologic alcutiei toracice şi efectuarea investigaţiilor microbiologice (culturile de sînge şi spută).

La nivel de staţionar au fost constatate următoarele: hemoleucograma a fost efectuată în99% (723/729) cazuri, însă la 30% (217/729) dintre pacienţi fără calcularea formulei leucocitareşi a VSH; glicemia a fost apreciată în 93% (675/729) cazuri; sumarul urinei a fost analizat la95% (690/729) dintre pacienţi; ureea serică doar la 76% (552/729) pacienţi; radiografia toracicăs-a efectuat în 99% (719/729) cazuri, însă foarte rar în două incidenţe.

Puls-oximetria – metodă recomandată tuturor pacienţilor spitalizaţi (şi care trebuierealizată chiar din secţia de internare), deoarece indică din start insuficienţa respiratorie şieventual necesitatea ventilaţiei mecanice - nu a fost realizată la 85% dintre pacienţi (619/729).Deficienţa constă de fapt în lipsa puls-oximetrului în marea majoritate a staţionarelor. Trebuiesubliniat că nici în spitalele care posedă metoda evaluarea pacienţilor spitalizaţi cu pneumoniicomunitare nu se face în 100% cazuri, dar de regulă doar la cei din secţia de terapie intensivă.

În practica medicală tratamentul antibioterapic este iniţiat în majoritatea absolută acazurilor empiric, fapt determinat de lipsa unui diagnostic etiologic în primele ore de lainternare. Sputocultura a fost realizată doar la 29% (212/729) dintre pacienţii, iar agentuletiologic a fost evidenţiat în 53% (112/212) cazuri.

În recomandările referitor la iniţierea tratamentului empiric ghidurile se conduc dupărezultatele studiilor şi spectrul antibiorezistenţei locale. Regimurile antibioterapice recomandatede PCN-3 sunt orientate să acopere cei mai importanţi agenţi patogeni ai pneumoniilor degravitate medie şi severă.

Analizând tratamentul antimicrobian aplicat în staţionarele evaluate, am constatat că celmai frecvent tratamentul a fost iniţiat în monoterapie, combinaţiile de antimicrobiene fiindutilizate în 28% (201/729) cazuri. Cel mai frecvent au fost utilizate cefalosporinele de generaţia aII-III - în 33% (242/729) cazuri. Mai rar au fost indicate penicilina şi cefalosporinele degeneraţia I – în câte 9% cazuri fiecare (la 64/729 şi 66/729 pacienţi respectiv), fluorochinolonele,gentamicina şi macrolidele – în aproape 2% cazuri fiecare (la 17/729, 14/729 şi 12/729 pacienţirespectiv).

Nu are explicaţie „popularitatea” cefazolinei (în 9% cazuri) în tratamentul pneumoniilorcomunitare la etapa spitalicească, utilizarea fiind argumentată în tratamentul pneumoniei cuStaphylococcus aureus, care de altfel este responsabil doar de 2-3% dintre PC (şi în acest lot afost confirmat doar în 2% dintre cazurile evaluate). De asemenea, utilizarea penicilinei (în 9%cazuri) ar fi argumentată în tratamentul PC prin Streptococcus pneumoniae sensibil la peniciline(în lotul studiat pneumococul a fost confirmat la 8% pacienţi, însă ei au fost în tratament cucefalosporine de generaţia II-III). Cu certitudine, utilizarea gentamicinei, fluorochinolonelor înmonoterapie la pacienţii cu PC de gravitate medie şi severe nu este argumentată.

Asocierea penicilinei cu gentamicina mai persistă ca şi tratament de primă intenţie înpneumonii (6%, 42/729 cazuri), deşi acest regim ar fi acceptabil în pneumoniile prin aspiraţie, şipneumoniile cauzate de anaerobi. În ceea ce priveşte combinaţiile antimicrobiene recomandatede PCN-3 şi, în special, asocierea de betalactame (amoxicilină/clavulanat, cefalosporine degeneraţia II-III) cu macrolide sau fluorochinolone au fost înregistrate doar în circa 10% (70/729)cazuri, pe când numai ponderea pacienţilor cu PC severe (care trebuie să beneficieze de acestregim antibioterapic) a constituit 40%.

ConcluziiLa nivel de ambulator sunt trataţi nu doar pacienţii cu pneumonii comunitare uşoare, dar

şi o parte dintre pacienţii care ar fi trebuit internaţi în staţionar, sau chiar care întrunesc criterii

301

pentru internare în SATI. A fost constatată administrarea schemelor de tratament şi combinaţiilorantibacteriene neconforme protocoalelor.

Calitatea tratamentului antibioterapic al pneumoniilor la pacienţii spitalizaţi variază de lacaz la caz. Deficienţe înregistrate la etapa de asistenţă medicală spitalicească au fost legate deiniţierea antibioterapiei neadecvate evoluţiei severe a PC, utilizarea combinaţiilor neraţionale deantimicrobiene.

Deficienţele la etapa de investigare a pacientului atît la nivel de ambulator, cît şistaţionar, favorizează omiterea unor criterii de severitate a pneumoniei. Prin urmare, rezultă undeficit în managementul acestor pacienţi.

Bibliografie1. Anuarul statistic „Sănătatea publică în Moldova” 20092. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA et al. Practice guidelines for the management of

community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.3. Battleman DS, Callahan M, Thaler HT. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic

selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization. Arch Intern Med 2002;162:682e8.

4. Botnaru V., Rusu D., Maximenco E. PCN „Pneumonia comunitară la adult”. // Chişinău,2008, 44 p.

5. Botnaru V., Rusu D.,”Pneumoniile” Chişinău 2010, 350 p.6. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia

in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl. 4): 1-64.7. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia

in adults - 2004 update. Available from: www.britthoracic.org.uk8. Centrul Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar, RM; www.sanepid.md9. Dambrava P.G., Torres A., Valle`s X., Mensa J., Marcos M.A., Adherence to guidelines’

empirical antibiotic recommendations and community-acquired pneumonia outcome, EurRespir J 2008; 32: 892–901

10. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH et al. Management of community-acquiredpneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-ResisntantStreptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399-408.

11. Huchon G, Woodhead M. and the ERS Task Force. Guidelines for management of adultcommunity-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986-91.

12. Julio A. Ramirez, M.D., F.A.C.P. and the Community-Acquired Pneumonia Organization(CAPO) Investigators. Worldwide Perspective of the Quality of Care Provided toHospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia: Results from the CAPOInternational Cohort Study. Seminars in respiratory and critical care medicine/Volume 26,Number 6 2005.

13. Mandell L, Bartlett J, Dowell S et al. Update of practice guidelines for the management ofcommunity-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37:1405-33.

14. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF et al., the Canadian Community-Acquired PneumoniaWorking Group. Canadian gudelines for the initial management of community-acquiredpneumonia: an evidence-based update by Canadian Infectious Diseases Society and theCanadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.

15. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. IDSA/ATS consensus guidelines on themanagement of community-acquired pneumonia.//Clin Infect Dis. 2007; 44

16. Menendez R, Ferrando D, Valles JM, et al. Influence of deviation from guidelines on theoutcome of community-acquired pneumonia. Chest 2002;122:612e17.

302

17. Menendez R, Torres A, Zalacain R, et al. Guidelines for the treatment of community-acquired pneumonia: predictors of adherence and outcome. Am J Respir Crit Care Med2005;172:757e62.

18. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults withcommunity-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy,and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.

19. Rusu D., Pisarenco S., Brocovschii V., Botnaru V. Analiza cauzelor de deces prinpneumonie în Republica Moldova, în materialele Conferinţei Ştiinţifice consacrate 80 de anide la naşterea Chiril Draganiuc „Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia, diagnosticulşi tratamentul tuberculozei şi afecţiunilor pulmonare nespecifice”. Chişinău, 2011.

20. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. Guidelines for the management of adult lowerrespiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.

21. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничнаяпневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению ипрофилактике. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 54-86.).

ROLUL SCORURILOR IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI MANAGEMENTULPNEUMONITELOR INTERSTIŢIALE IDIOPATICE

Victor Botnaru, Oxana MunteanuDepartamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr. 2, USMF „N. Testemiţanu”

SummaryThe role of imaging scoring system in the diagnosis and management of

idiopathic interstitial pneumoniasDuring the last several years, thin-section CT has become a well-established imaging

technique for evaluating interstitial lung disease, including idiopathic interstitial pneumonias(IIP). The study group included 56 patients with IIP. A simple HRCT scoring system is usefulfor the diagnosis and as a predictor of response to medical therapy and mortality.

RezumatUltimii ani a fost clar definit rolul HRCT pulmonare în evaluarea pacienţilor cu patologii

pulmonare interstiţiale inclusiv şi a celor cu pneumonite interstiţiale idiopatice (PII). În studiu aufost incluşi 56 pacienţi cu PII. Utilizarea scorurilor imagistice HRCT este utilă atât îndiagnosticul PII, cît şi ca predictor al răspunsului terapeutic şi al mortalităţii.

ActualitateaHRCT pulmonară, de rând cu biopsia pulmonară, ocupă un loc important în evaluarea

pacientului suspect de pneumonite interstiţiale idiopatice. HRCT permite a oglindi (fără sumaţie)tipul şi distribuţia opacităţilor pulmonare, a identifica extinderea radiologică a plămânului lezat saunormal. Abordarea bazată pe interpretarea pattern-urilor imagistice, în corelaţie cu distribuţialeziunilor în parenchimul pulmonar, rămâne a fi cheia diagnosticului diferenţial pentrupatologiile interstiţiale [2,5,9].

Corelaţia între datele HRCT şi manifestările histopatologice în pneumonitele interstiţialeidiopatice nu este perfectă. Opacitatea „în sticlă mată” detectată la CT este de obicei asociatăcu inflamaţie interstiţială, umplerea spaţiilor alveolare cu macrofagi, fibroză neuniformă sau cuo combinaţie a acestor trăsături. Prezenţa acestor leziuni la pacienţii cu fibroză pulmonarăidiopatică (FPI) ar putea fi asociată cu o potenţială reversibilitate. Totodată, în FPI ariile deopacităţi în sticlă mată se pot asocia şi cu linii reticulare, bronşiectazii de tracţiune saubronşioloectazii. Aceste cazuri, de obicei, progresează şi la evaluările imagistice ulterioare„sticla mată” este înlocuită prin opacităţi reticulare şi imagini „în fagure de miere”. În unele

303

studii a fost arătat că opacităţile "în sticlă mată" sunt predictori ai ameliorării fucţionale dupăcorticoterapie [11]. Opacităţile reticulare de la HRCT tind să coreleze cu fibroza la examenulhistopatologic. „Fagurele de miere” vizualizat la HRCT corelează cu fagurele de miere labiopsie [4,5,6]. Pacienţii, la care predomină opacităţile reticulare şi modificările chistice, au oevoluţie progresivă a bolii în pofida tratamentului [1,7,10].

Câteva studii recente au arătat că HRCT este foarte utilă în stabilirea diagnosticului cert launele subgrupuri de pacienţi cu FPI [4,9]. În general, sensibilitatea, pentru un diagnostic cert estejoasă (≈50%), dar specificitatea este înaltă (≈95%). În absenţa biopsiei pulmonare deschise cu oulterioară corelare HRCT-morfologie, singura posibilitate ce permite radiologului să evaluezefibroza pulmonară este identificarea imaginii în „fagure de miere” şi a bronşiectaziilor detracţiune în ariile de atenuare în sticlă mată, rezultat direct al procesului fibrotic.

Pentru interpretarea cantitativă a modificărilor determinate la HRCT au fost introdusediferite sisteme de scoruri vizuale ce permit aprecierea tipurilor de leziuni (inflamatorii versusfibrotice) şi gradul de extindere a acestora. Corelaţiile acestor scoruri cu scorurile morfologice aupermis evidenţierea celor cu o corelaţie mai bună. Astfel, unul dintre cele mai utilizate scorurieste cel propus de Kazerooni şi colegii [6] ce apreciază scorul de fibroză şi scorul de sticlă mată,utilizând o scală de 5 puncte, funcţie de gradul de extindere a opacităţilor tip sticlă mată,reticulaíţiei şi fagurelui de miere, apreciat procentual pentru fiecare lob.

ObiectiveleEstimarea valorii aplicative a scorurilor lezionale „sticlă mată” şi fibroză, determinate în

baza imaginii HRCT pulmonară la pacienţii cu pneumonite interstiţiale idiopatice.

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluşi 56 pacienţi cu pneumonite interstiţiale idiopatice. Lotul de studiu a

fost divizat în două grupuri: grupul I – 35 pacienţi cu fibroză pulmonară idiopatică (FPI) şigrupul II – 21 pacienţi cu celelalte variante ale pneumonitelor interstiţiale idiopatice (nonFPI). Îngrupul I (35) au fost 48,6 % (17) femei şi 51,4 % (18) bărbaţi, cu vârsta medie 53,5±13,2 ani. Îngrupul II (21) au fost 62 % (13) femei şi 38% (8) bărbaţi, cu vârsta medie 50±14,86 ani.

Abordarea diagnostică a HRCT s-a bazat pe determinarea tipurilor de leziuni imagisticeprevalente (consolidări pulmonare, opacităţi reticulare, opacităţi nodulare, opacităţi reticulo-nodulare, îngroşarea septurilor interlobulare, opacităţi „în sticlă mată”, chisturi, imagine „înfagure de miere”, bronşiectazii de tracţiune, emfizem, distorsionarea arhitectonicii), extinderealeziunilor (a fost aprecită prin % extinderii pentru fiecare câmp pulmonar şi sumarea lor) şidistribuţia zonală a acestor leziuni (ariile pulmonare au fost împărţite în şase câmpuri: superiormediu şi inferior pentru fiecare plămân). Acestea au permis diferenţierea pacienţilor conformpattern-urilor imagistice caracteristice fiecărei forme.

În ambele grupuri de pacienţi au fost determinate scorul opacităţii “în sticlă mată” şi scorulfibrozei. Fiecare lob a fost apreciat pe scala de la 0 la 5 puncte în funţie de procentajul implicăriiîn procesul patologic şi de tipul leziunilor pulmonare (tabelul 1), opacităţile „în sticlă mată” fiindatribuite leziunilor alveolare, iar opacităţile reticulare şi „fagurele de miere” – leziunilorinterstiţiale. Au fost analizate datele spirometriei, testului de mers timp de 6 minute, presiunea înartera pulmonară determinată la EcoCG şi corelaţia indicilor obţinuţi cu scorurile imagistice.Corelaţia parametrilor a fost determinată prin aprecierea coeficientului de corelaţie Spearman (r).

Supravieţuirea pacienţilor cu fibroză pulmonară idiopatică funcţie de anumiţi parametrifuncţionali sau imagistici a fost determinată prin metoda Kaplan-Meier, prin care supravieţuireaeste recalculată de fiecare dată când moare un pacient.

304

Tabelul 1. Scorurile imagistice determinate prin HRCT pulmonar la pacienţii cu PII

Scorul CaracteristicileScorul opacităţii “în sticlă mată”

012345

lipsa opacităţilor “în sticlă mată”opacităţile “în sticlă mată” implică ≤5% din lobopacităţile “în sticlă mată” implică 5-<25% din lobopacităţile “în sticlă mată” implică 25-49% din lobopacităţile “în sticlă mată” implică 50-75% din lobopacităţile “în sticlă mată” implică >75% din lob

Scorul fibrozei01

2

3

4

5

lipsa fibrozeiîngroşarea septurilor interlobulare, lipsa “fagurelui demiere” distinct“fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilorinterlobulare) implică <25% din lob“fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilorinterlobulare) implică 25-49% din lob“fagure de miere” (cu sau fără îngroşarea septurilorinterlobulare) implică 50-75% din lob“fagure de miere” implică >75% din lob

RezultateAu fost determinate diferenţe statistic semnificative (tabelul 2) între scorul de fibroză în

grupul FPI şi non FPI (în grupul FPI valoarea medie a scorului fibroză a fost 11,6 ±5,1, iar îngrupul nonFPI s-a determinat scorul fibroză - 2,23 ±3,34; p=0,000001). Pacienţii din grupul FPI(33 pacienţi la care s-a efectuat HRCT) au avut diferite stadii evolutive ale bolii, astfel scorfibroză ≤1 (ceea ce ar însemna îngroşarea septurilor interlobulare şi absenţa fagurelui de miere)pentru fiecare lob (scorul sumar fiind ≤5) au prezentat 7 pacienţi (21%), un scor fibroză >6 - ≤10– 6 pacienţi (18%), scor fibroză >10 – 20 pacienţi (61%) – figura 1, 2.

Scorul „sticlă mată” nu a prezentat diferenţe statistic semnificative (tabelul 2) în grupelestudiate. În grupul FPI valoarea medie a scorului „sticlă mată” a fost 13,57 ±5,67, iar în grupulnonFPI s-a determinat un scor „sticlă mată” de 15,76 ±7,51; (p=0,254).

Tabelul 2. Caracteristica comparativă a scorului „sticlă mată” şi scoruluide fibroză la pacienţii din grupul FPI şi non FPI

Grup FPIMedia ± SD

Grup non FPIMedia ± SD

Valoarea t p

Scor „sticlă mată” 13,57 ±5,67 15,76 ±7,51 -1,15 0,254

Scor fibroză 11,6 ±5,1 2,23 ±3,34 7,28 0,000001

La 14 pacienţi din grupul FPI au fost analizate modificarea scorului „sticlă mată” şi ascorului fibroză peste 6-12 luni de tratament steroidian (figura 1). Am obţinut reducerea scorului„sticlă mată” la toţi 14 pacienţi, la 50% dintre ei micşorarea fiind semnificativă (peste 7 puncte).Media scorului „sticlă mată” la aceşti 14 pacienţi până la tratament steroidian a fost 13,3±5,9puncte, iar după 6 luni de tratament steroidian 9,6±3,0 puncte. În ceea ce priveşte scorul defibroză la aceşti pacienţi nu am obţinut micşorarea acestuia, doar menţinerea la acelaşi nivel la 4pacienţi (28,6%), la 10 pacienţi am constatat majorarea scorului fibroză de la 2 la 6 puncte.Astfel că media scorului fibroză până şi după 6 luni de tratament steroidian a fost 9,3±5,1 şirespectiv 11,3±5,5 puncte.

305

Figura 1A - HRCT efectuată la momentul adresării bolnavei Ş. (IX.2007) prezintă opacităţi reticulare şiopacităţi tip „sticlă mată” cu implicarea lobilor inferiori bilateral şi a zonelor subpleurale petoată aria pulmonară. Scor „sticlă mată” – 20; scor fibroză – 5.B - HRCT peste 12 luni de tratament steroidian: micşorarea ariilor de opacităţi „în sticlămată”, persistenţa opacităţilor reticulare, lipsa imaginii „în fagure de miere”. Scor „sticlămată”- 10; scor fibroză – 5.

A B

Figura 2

HRCT pulmonară în secţiune transversală şi sagitală a unui pacient de 71 ani cu FPIpune în evidenţă imaginea tipică de „fagure de miere” (vârfuri de săgeţi), bronşiectazii detracţiune (săgeata groasă) şi îngroşări septale (săgeata subţire) - modificările având distribuţiesubpleurală, postero-inferioară, în special la baze. De remarcat alternanţa ariilor de plămânnormal cu arii fibrotice.

Imaginea „în fagure de miere” ocupă zone extinse (lobii inferiori bilateral şi lobulmediu pe dreapta) – scor fibroză 15;mai puţin extinse se determină a fi opacităţile tip „sticlămată”- scor „sticlă mată” 5.

La pacienţii din grupul FPI s-a atestat o corelaţie în sens pozitiv între scorul de fibroză şipresiunea în artera pulmonară determinată la EcoCG (r = 0,56, p < 0,05) şi în sens negativ între

306

scorul de fibroză şi SaO2 în repaos (r = - 0,36, p < 0,05), între scorul de fibroză şi SaO2 dupăefectuarea 6MWT (r = - 035, p < 0,05), între scorul de fibroză şi distanţa parcursă la 6 MWT (r =- 0,35, p < 0,05).

Prin metoda Kaplan-Meier a fost evaluată supavieţuirea pacienţilor cu fibroză pulmonarăidiopatică funcţie de CVF (% din prezis), de SaO2, distanţa parcursă la 6MWT, scorul fibroză.Au fost determinate diferenţe statistic semnificative în rata de supravieţuire între pacienţii cu FPIfuncţie de aceşti parametri, rata de supravieţuire fiind mai joasă la pacienţii cu CVF sub 50%,SaO2 sub 88%, 6MWD sub 350 m, scor fibroză peste 10 (figura 3).

Figura 3

RATA SUPRAVIETUIRII (Kaplan-Meier)FUNCTIE DE SCORUL DE FIBROZA

DECEDATI SUPRAVIETUIT I

Scor fibroza <10 Scor fibroza >=100 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Timpul, luni

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

RA

TA S

UP

RA

VIE

TUIR

II

DiscuţiiOpacităţile „în sticlă mată” sunt prezente în toate formele de pneumonite interstiţiale

idiopatice, dar în diferită distribuţie şi divers grad de extindere; indică biopsia pulmonară, fiindasociate cu o potenţială reversibilitate sub tratament. Cea mai mare parte dintre pacienţii dingrupul FPI s-a adresat la un stadiu tardiv al bolii, când tabloul HRCT era dominat de leziunifibrotice avansate („fagure de miere”). Biopsia pulmonară a fost realizată la 11 pacienţi (31%) cudiagnosticul final de fibroză pulmonară idiopatică, la care tabloul imagistic la HRCT era dominatde opacităţi tip „sticlă mată” sau nodulare. De remarcat, că la 10 dintre 11 pacienţi bioptaţi,morfologic a fost determinat microfagurele, iar evaluarea HRCT în dinamică la 1 an a determinatapariţia imaginii „în fagure de miere”, manifestări descrise şi în lucrările altor cercetători LynchD., Kazerooni E., Vinogradova D., Gheorghiadi S. [6,11,12].

În studiul nostru am constatat un scor fibroză mult mai mare în grupul FPI faţă de grupulnonFPI. Nu am stabilit diferenţe statistice privitor la scorul sticlă mată în grupul FPI faţă degrupul nonFPI, deşi în literatură pentru celelalte variante de PII este raportat un scor sticlă matămai mare faţă de pacienţii cu fibroză pulmonară idiopatică. O explicaţie a acestor rezultate dinstudiul nostru ar fi adresarea pacienţilor la agravarea stării cu dezvoltarea exacerbării FPI, cândpredomină opacităţile în sticlă mată şi opacităţile infiltrative. Pacienţii ce au prezentat un scorsticlă mată peste 10 au avut un răspuns bun la corticoterapie, iar scorul fibroză ≥10 este unpredictor al evoluţiei nefavorabile a FPI.

Prin analiza univariată am confirmat corelaţia evoluţiei nefavorabile a FPI cu prezenţaimaginii fagure de miere la HRCT, cu scorul fibroză ≥10, CVF ≤50%, 6MWD <350m, SaO2≤88%. Ca şi predictori independenţi ai decesului au fost scorul de fibroză ≥10, SaO2 ≤88%.Rezultate similare au fost raportate de King şi coautorii, Lama şi coautorii [8], Flaherty şicoautorii [3].

307

ConcluziiPacienţii cu pneumonite interstiţiale idiopatice, la care predomină opacităţile reticulare şi

modificările fibrochistice (din bronşiectazii de tracţiune, „fagure de miere”) au o evoluţieprogresivă a bolii şi un prognostic rezervat. Scorul de fibroză ≥10 la HRCT, parcurgerea uneidistanţe ≤350 m la 6MWT şi SaO2 ≤88 % sunt predictorii unei evoluţii nefavorabile a fibrozeipulmonare idiopatice.

Bibliografie1. Akira M., Sakatani M., Ueda E. Idiopathic pulmonary fibrosis: progression of honeycombing

at thin-section CT. In: Radiology. 1993, vol. 189, 687-691.2. Botnaru V., Munteanu O. şi al. Pneumonitele interstiţiale idiopatice. Chişinău, 2007. p. 220.3.Flaherty K., Mumford J. et al. Prognostic implications of physiologic and radiographic changes

in idiopathic interstitial pneumonia. In: Am J Respir Crit Care Med 2003, vol. 168, 543-548.4. Hunninghake G., Zimmerman M. et al. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic

pulmonary fibrosis. In: Am J Respir Crit Care Med. 2001, vol. 164, 193-196.5. Kazerooni E. High-Resolution CT of the Lungs. In: AJR. 2001, vol. 177, 501-519.6. Kazerooni E., Martinez F. et al. Thin-section CT obtained at 10-mm increments versus limited

three-level thin-section CT for idiopathic pulmonary fibrosis: correlation with pathologicscoring. In: Am J Roentgenol. 1997, vol. 169, 977-983.

7. Mino M., Noma S. et al. Serial changes of cystic air spaces in fibrosing alveolitis: a CT-pathological study. In: Clin Radiol. 1995, vol. 50, 357-363.

8. Lama V., Flaherty K. et al. Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test inidiopathic interstitial pneumonia. In: Am J Respir Crit Care Med. 2003, vol. 168, 1084-1090.

9.Raghu G., Nicholson A., Lynch D. The classification, natural history andradiological/histological appearance of idiopathic pulmonary fibrosis and the other idiopathicinterstitial pneumonias. In: Eur Respir Rev. 2008, vol. 17, 108-115.

10.Wells A., Rubens M. et al. Serial CT in fibrosing alveolitis: prognostic significance of theinitial pattern. In: Am J Roentgenol. 1993, vol. 161, 1159-1165.

11. Виноградова Д., Амосов В. Идиопатический фиброзирующий альвеолит: возможностикомпьютерной томографии в первичном распознавании и уточнении стадиипатологического процесса. In: Пульмонология. 2003, vol. 2, 54-59.

12. Котляров П., Георгиади С. Рентгенодиагностика различных видов идиопатическихинтерстициальных пневмоний. In: Медицинская визуализация. 2002, vol. 3, 46-51.

CARACTERISTICA DEZECHILIBRELOR ACIDO-BAZICE LA PACIENŢII CUPNEUMONII GRIPALE SEVERE

Victor Botnaru, Dumitru Chesov, Sergiu Covalciuc, Victoria BrocovschiClinica Medicală Nr.2, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryFeatures of acid-base disorders in patients with severe influenza pneumonia

Severe pneumonias represent a complication of influenza which is more frequent duringpandemic outbreaks. Relying on the fact that severe pneumonias usually imply significant acid-base disorders (ABD), we intend to study the particularities of acid-base parameters in severepneumonias associated with 2009 AH1N1 influenza. Our results suggest that the most frequentABD in these patients is respiratory alkalosis, the PaO2/FiO2 rapport has a strong correlationwith radiological extensions of pneumonic infiltrates.

308

RezumatPneumoniile severe reprezintă una din complicaţiile gripei întâlnită mai frecvent în cadrul

pandemiilor gripale. Reieşind din faptul că evoluţia clinică a pneumoniilor severe se asociază cudereglări importante ale parametrilor echilibrului acido-bazic (EAB), în prezentul studiu ne-ampropus să evaluăm particularităţile acestora la pacienţii cu pneumonii severe asociate gripei 2009AH1N1. Rezultate obţinute pun în evidenţă că cel mai frecvent tip de dezechilibru acido-baziceste dat de alcaloza respiratorie, raportul PaO2/FiO2 corelând puternic extinderea radiologică ainfiltratului radiologic.

ActualitateaPneumoniile din totdeauna au constituit cea mai de temut complicaţie gripală. În cadrul

epidemiilor gripale sezoniere, evoluţia gripei mai rar este marcată de instalarea pneumoniei, deobicei la persoanele imunocompromise sau la vârstnici. Pandemiile gripale se impun printr-o ratăcrescută a complicaţiilor pneumonice, care se înregistrează nu doar la persoanele din anumitegrupuri de risc, dar şi la tinerii anterior sănătoşi. Izbucnirea în anul 2009 a unei noi pandemiigripale a oferit o posibilitatea unică, graţie diagnosticării într-un timp scurt a unui număr relativmare de cazuri, de a evalua mai multe dintre aspectele clinico-evolutive ale pneumoniilorgripale.

Managementul pneumoniilor severe implică o apreciere şi gestionare eficientă a valorilorparametrilor echilibrului acido-bazic şi gazos. În acest sens ni se prezintă de un interes aparte, pemotivul frecvenţei crescute a evoluţiei severe a pneumoniilor la pacienţii cu gripa 2009 A H1N1,studierea caracteristicilor parametrilor echilibrului acido-bazic, la acest grup de pacienţi.

ScopulEvaluarea particularităţilor indicilor echilibrului acido-bazic la pacienţii cu pneumonii cu

evoluţie severă asociate gripei 2009 A H1N1.

Material şi metodeDesfăşurarea acestui studiu a fost aprobată de către Comitetul de etică al USMF „Nicolae

Testemiţanu”. Studiul a inclus 56 pacienţi adulţi diagnosticaţi cu gripă 2009 AH1N1 complicatăcu pneumonie cu evoluţie severă, internaţi în IMSP Spitalul Clinic Republican, în perioadanoiembrie 2009 - februarie 2010. În cazurile analizate infecţia gripală a fost confirmată prin RT-PCR la virusul gripal 2009 AH1N1 a frotiului nazo-faringian sau aspiratului bronhoalveolarcoraborate cu datele anamnestico-epidemiologice. În grupul studiat au fost evaluate dateledemografico-constituţionale, radiologice, indicii echilibrului acido-bazic (pH – ul sanguin, PaO2,PaCO2, bicarbonatul plasmatic SaO2) şi ai ionogramei (Na+ şi Cl- plasmatic), la momentuladmiterii în SCR. Interpretarea parametrilor echilibrului acido-bazic a fost efectuată cu ajutorulnomogramelor Davenport şi contrapuse cu rezultatele obţinute prin prelucrarea indicilor EABprin intermediul calculatorului electronic accesibil pe site-ul http://www.mdcalc.com/. ParametriiEAB au fost analizaţi corelaţional cu gradul de extindere radiologică a infiltratului pneumonic şiindicii dinamicii clinice a bolii (timpul de normalizare a hemoleucogramei, timpul denormalizare a temperaturii, durata de internare în staţionar şi în secţia de terapie intensivă).

Variabilele continue au fost prezentate sub formă de medie ± deviaţia standard saumediană şi intervalul dintre cuartile, iar cele categoriale sub formă de număr de cazuri şi valoareprocentuală. Pentru compararea variabilelor au fost utilizate testul Kruskal–Wallis. Pentruefectuarea analizei corelaţionale a fost utilizat coeficientul de corelaţie a rangurilor (R)Spearman. Rezultatele obţinute au fost considerate statistic semnificative în cazul unei valori alui p mai mică de 0,05. Toate evaluările statistice au fost efectuate cu aplicarea softuluiStatistica 7.0.

309

Rezultate şi discuţiiCaracteristicile demografico-constituţionale de bază ale lotului studiat au fost date de

predominarea persoanelor de vârsta tânără - mediana vârstei fiind de 32 ani (27,5 – 43), ponderesporită a gravidelor 33,9% (19/56) şi prezenţa la 46,4% (26/56) dintre bolnavi a comorbidităţilor.În structura celor din urmă au dominat: obezitatea - 39,3% (22/56), bolile cardiovascularecronice 21,4%(12/56) şi BPOC –14,3%(8/56). Evaluarea parametrilor clinico-radiologici apermis calificarea evoluţiei pneumoniei în cazurile studiate ca una gravă şi foarte gravă. Astfel în80,4% (45/56) cazuri a fost documentată afectarea bilaterală, iar în o treime dintre acestea(35,7% (20/56)) extinderea radiologică a infiltratului pneumonic a fost una subtotală sau totală(implicarea a 5-6 câmpuri pulmonare). La fel de relevanţi, în acest sens, sunt indicii SaO2 şiPaO2/FiO2, valori mai mici de 92% ale saturaţiei O2 fiind înregistrate în 51,8% (29/58) cazuri,iar raportul PaO2/FiO2 a atins valori sub 200 în 48,2% (27/56) dintre cazurile studiate. Stareagravă a pacienţilor a condiţionat necesitatea aplicării ventilaţiei mecanice în cazul a 37,5%(21/56) dintre pacienţi. De menţionat faptul că majoritatea pacienţilor din lotul studiat autergiversat adresarea la medic, astfel în primele 48 ore de la debut au solicitat consultul medicaldoar 26,8% (15/56) dintre bolnavi.

Evaluarea parametrilor echilibrului acido - bazic a pus în evidenţă un tablou polimorf alacestuia. (Tabelul 1), cele mai frecvente pattern-uri fiind date de alcaloza respiratorie – 35,7%(20/56) cazuri, acidoza metabolică 28,6% (16/56) cazuri şi dezechilibrele mixte de tip acidozămetabolică+alcaloză respiratorie -23,2% (13/56) cazuri. În acelaşi timp, gradul de severitate aldezechilibrelor înregistrate a fost unul diferit, în majoritatea cazurilor determinându-se un gradmoderat de severitate, dar fiind absente modificările uşoare.

Tabelul 1 Tipurile dezechilibrelor acido-bazice (DEAB) la pacienţii din lotul de studiu

Tipul şi severitatea DEAB n %1. Alcaloză respiratorie 20 35,7

Moderată (pH 7,42-7,45) 19 33,9Severă (pH>7,45) 1 1,8

2. Acidoză respiratorie 2 3,6Moderată (pH 7,38-7,30) 1 1,8Severă (pH <7,30) 1 1,8

3. Alcaloză metabolică 4 7,1Moderată (pH 7,42-7,45) 3 5,4Severă(pH>7,45) 1 1,8

4. Acidoză metabolică 16 28,6 Moderată (pH 7,38-7,30) 14 25,0 Severă (pH <7,30) 2 3,6

5. Mixte 14 25,0Alcaloză metabolică + Acidoză respiratorie 1 1,8Acidoză metabolică + Alcaloză respiratorie 13 23,2

Analiza comparativă a datelor clinico-evolutive şi radiologice nu a pus în evidenţădiferenţe statistic veridice în diferite grupuri de dezechilibre acido-bazice la pacienţii studiaţi. Lafel analiza corelaţională nu a evidenţiat corelaţii liniare statistic semnificative dintre severitateaDEAB şi extinderea radiologică a infiltratului pneumonic sau a indicatorilor dinamicii clinice abolii.

Complementar evaluării parametrilor EAB au fost studiate şi modificările gazelorsangvine (Tabelul 2). Valorile PaO2 demonstrează un tablou pestriţ al nivelului oxemiei studiaţi.Astfel, deşi în circa o treime dintre cazuri au fost înregistrate valori normale ale PaO2,impresionează că o altă treime dintre pacienţi au dezvoltat un nivel sever şi foarte sever al

310

hipoxemiei. Este necesar de subliniat faptul că valorile SaO2 documentează o puţin altă structurăa gradului de saturaţie cu oxigen, astfel încât creşte semnificativ ponderea cazurilor cuhipoxemie uşoară până la 37,5% şi hipoxemie severă – 28,6%, în acelaşi timp micşorându-sepână la o cincime numărul bolnavilor cu normoxemie. (Tabelul 2). Analiza corelaţională aacestor indicatori (PaO2 şi SaO2) pune în evidenţă o corelaţie liniară pozitivă moderată dintreaceştia (R= 0,66; p < 0,05). Cu toate acestea indicii avalizaţi mai sus, au un grad diferit decorelaţie cu gradul de extindere radiologică a infiltratului pulmonar. Astfel dacă pentru PaO2 afost atestată o corelaţie liniară pozitivă moderată (R= 0,59; p < 0,05) în cazul SaO2 se observă ocorelaţie slabă (R= 0,28; p < 0,05) cu extinderea radiologică a procesului pneumonic. În acelaşitimp raportul PaO2/FiO2 s-a dovedit a avea o corelaţie liniară inversă puternică cu extinderearadiologică a pneumoniei (R= - 0,71; p < 0,05).

Tabelul 2 Caracteristicele indicilor gazimetrici în lotul studiat

n %PaO2 (mmHg)

Normoxemie (>90) 22 39,3Hipoxemie uşoară (80-90) 9 16,1Hipoxemie moderată (70-80) 4 7,1Hipoxemie severă (60-70) 10 17,9Hipoxemie foarte severă (<60) 11 19,6

SaO2 (%)Normoxemie (>98) 12 21,4Hipoxemie uşoară (91-98) 21 37,5Hipoxemie moderată (89-90) 1 1,8Hipoxemie severă (80-88) 6 10,7Hipoxemie foarte severă (<79) 16 28,6

PaCO2 (mmHg)Normocapnie (36-44) 9 16,1Hipocapnie moderată (36-30) 12 21,4Hipocapnie severă (<30) 33 58,9Hipercapnie moderată (44-50) 1 1,8Hipercapnie severă (>50) 1 1,8

Corelaţii semnificative dintre PaO2 sau SaO2 şi indicatorii evoluţiei clinice a pneumonienu au fost stabilite, iar în cazul raportului PaO2/FiO2 sau stabilit prezenţa unor corelaţii liniareinverse moderate cu durata internării în ATI (R= -0,53; p < 0,05), timpul de la debut până lanormalizarea temperaturii (R= -0,56; p < 0,05), timpul de la debut până la normalizareahemoleucogramei (R= -0,41; p < 0,05)

În majoritatea cazurilor modificările PaCO2 au fost date de valori hipocapnice ale acestuiparametru, în peste jumătate de cazuri fiind vorba de o reducere severă a valorilor PaCO2.Corelaţii liniare statistic semnificative între PaCO2 şi extinderea radiologică a infiltratuluipneumonic precum şi indicii dinamicii clinice a bolii nu au fost constate.

ConcluziiPacienţii cu pneumonii severe asociate gripei 2009 AH1N1 por dezvolta un spectru larg

de dezechilibre acido-bazice, cel mai frecvent întâlnindu-se alcaloza respiratorie. Dintre indiciiEAB obţinuşi prin examenul gazelor sangvine cel mai bine corelează cu extinderea radiologică ainfiltratului pneumonic şi evoluţia clinică a bolii raportul PaO2/FiO2.

311

Bibliografie1. CDC Intensive care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection –

Michigan, June 2009 . Morbid. And Mort. Wkly. Rep. 2009; 58:749-752.2. Clinical management of human infection with pandemic (H1N1) 2009: revised guidance.

Geneva: World Health Organization, November 2009.(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/clinical_management/en/index.html, accessed April 9, 2010)

3. Domínguez-Cherit G., Lapinsky S., Macias A., et al., Critically ill patients with 2009influenza A(H1N1) in Mexico. JAMA 2009; 302:1880-1887.

4. Victor Cojocaru, Vladimir Hotineanu, Doriana Cojocaru, ”et. al.”, Dereglările metabolismuluiacido – bazic şi gazos la bolnavii cu ALI/ARDS. Revista Arta Medica. Chişinău, 2007, nr.5(26): 6 – 14.

5. Костюченко С.С. Кислотно-щелочной баланс в интенсивной терапии, изд. 2-ое, расш. идополн., Минск 2009.

6. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс винтенсивной терапии: Учебное пособие. – М.: ОАО ”Издательство Медицына” Москва,2005. – 228с.

SEMNIFICAŢIA CLINICĂ A PENICILINOREZISTENŢEI STREPTOCOCCUSPNEUMONIAE ÎN CADRUL PNEUMONIILOR COMUNITARE

Tatiana Dumitraş1, Serghei Matcovschi1, Ion Nikolenko1,Nelea Draguţa1, Natalia Caproş1, Tamara Ciobanu2

1Departamentul Medicină internă, Clinica Medicală nr.1, USMF „Nicolae Testemiţanu”2IMSP Spitalul Clinic Municipal „Sfânta Treime”

SummaryClinical significance of resistance to penicillin of Streptococcus pneumoniae in

community-acquired pneumoniaAccording to the recent studies Streptococcus pneumoniae remains the main etiological

agent of community-acquired pneumonia. Rates of pneumococcal resistance to penicillin andclinical significance of this phenomenon vary from study to study. The current research revealedsome peculiarities of pneumococcal pneumonia according to susceptibility to penicillin. Anacute typical onset with fever, cough, pleural pain and more pronounced systemic inflammatoryresponse were observed in patients with penicillin-sensitive Streptococcus pneumoniae, whiletreatment failure occured in all cases of multiresistant pneumococcus.

RezumatConform studiilor recente Streptococcus pneumoniae rămâne agentul cauzal principal al

pneumoniilor comunitare. Rezistenţa pneumococului la penicilină şi semnificaţia clinică aacestui fenomen variază de la un studiu la altul. Cercetarea curentă a pus în evidenţă uneleparticularităţi ale pneumoniilor pneumococice în funcţie de sensibilitate la penicilină. Un debutacut tipic cu febră, tuse, junghi toracic, sindrom de răspuns inflamator sistemic mai pronunţat aufost observate în cazul Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină, iar eşecul terapeutic afost constatat în toate cazurile de multirezistenţă a pneumococului.

ActualitateaStudiile consacrate etiologiei pneumoniilor publicate în ultimii ani au demonstrat că

Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae) rămâne agentul cauzal principal al pneumoniilorcomunitare (PC) [1, 11, 12, 13]. Datele despre rezistenţa S.pneumoniae la pacienţii cu PCvariază de la un studiu la altul, în funcţie de regiunea geografică, vârsta pacienţilor, prezenţacomorbidităţilor. Problema penicilinorezistenţei pneumococului se află permanent în centrul

312

atenţiei microbiologilor şi cliniciştilor. Aceasta se datorează faptului că din punct de vederecronologic este prima antibiorezistenţă dobândită documentată, şuşele respective posedărăspândire rapidă în comunitate, penicilinorezistenţa S.pneumoniae poate fi indusă deadministrarea unui alt antibiotic, rezistenţa la penicilină deseori se asociază cu rezistenţă la alteclase de antibiotice [6, 7, 13].

O serie de studii nu a relevat careva impact al S.pneumoniae rezistent la peniciline,cefalosporine şi macrolide asupra severităţii PC, duratei tratamentului în staţionar, complicaţiilorşi mortalităţii [2, 14]. Alţi cercetători, dimpotrivă, au demonstrat asocierea statistic veridică întrerezistenţa la penicilină şi evoluţia nefastă a pneumoniei [8].

În acelaşi timp, în literatura de specialitate este descris paradoxul in vitro/ in vivo,însemnând succesul clinic în pofida rezistenţei la antibacteriene in vitro [3, 14]. De aceea,cercetarea impactului clinic al rezistenţei pneumococului în cadrul pneumoniilor comunitarereprezintă un reper important pentru studiu.

ScopulEvidenţierea particularităţilor clinico-evolutive ale pneumoniilor comunitare cauzate de

Streptococcus pneumoniae în funcţie de sensibilitate in vitro la penicilină.

Material şi metode În studiu au fost incluşi 250 pacienţi cu pneumonii comunitare internaţi în Spitalul Clinic

Municipal „Sfânta Treime” în perioada 2003-2007. Drept criterii de includere în studiu au servit:debutul extraspitalicesc al bolii sau în primele 48 ore de la internare; prezenţa a cel puţin douădin următoarele semne clinice: febră la debut mai mare de 38,0ºC, tuse cu spută, dispnee, semnefizice de condensare pulmonară (focar de crepitaţii/ raluri buloase mici sonore, suflutubar/murmur vezicular diminuat, submatitate/matitate fixă), leucocitoză (peste 10×109/l şi/saudevierea formulei leucocitare spre stânga cu nesegmentate >10%); prezenţa infiltratului recent alparenchimului pulmonar, confirmat radiologic; vârsta sub 60 ani.

Toţi pacienţii au fost examinaţi clinic, radiologic, biologic, în cazul prezenţei sputeiaceasta a fost examinată la BAAR (coloraţia Ziehl-Neelsen). Examenul bacteriologic a inclussputoculturi, hemoculturi, culturi din lichidul pleural. Sensibilitatea la antibacteriene amicroorganismelor izolate a fost testată prin metoda difuziometrică. Diametrul zonelor deinhibiţie a fost interpretat în conformitate cu standardele existente [9]. Ca şi rezistente au fostconsiderate şuşe rezistente şi intermediar rezistente.

Au fost analizate retrospectiv cazurile de pneumonii cauzate de Streptococcuspneumoniae în funcţie de rezistenţa in vitro la penicilină.

Datele prezentate au fost prelucrate prin metoda de analiză variaţională. Dependenţastatistică dintre parametrii calitativi a fost analizată prin tabele de contingenţă, iar pentruverificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor s-a folosit criteriul „chi” („χ2”).Pentru estimarea diferenţelor semnificative în mediile a două grupe s-a utilizat criteriul Student.Valoarea p<0,05 a fost considerată statistic semnificativă.

RezultateÎn studiul nostru 20 din 47 izolate ale S.pneumoniae (42,6%) au fost rezistente in vitro la

penicilină. Pentru cercetarea influenţei penicilinorezistenţei asupra evoluţiei pneumoniilorpneumococice am analizat 39 cazuri de monoinfecţie: 20 cazuri de PC prin S.pneumoniaesensibil la penicilină (lotul SPSP) şi 19 cazuri de PC cauzate de S.pneumoniae rezistent lapenicilină (lotul SPRP).

Peste jumătate de pacienţi din ambele loturi aveau vârstă mai mare de 40 ani: 12/20(60%) pacienţi din lotul SPSP şi 14/19 (73,7%) pacienţi din lotul SPRP, iar media de vârstă aconstituit 40,1±3,3 ani vs 44,1±3,1 ani, respectiv (p>0,05). Frecvenţa patologiilor pulmonarecronice în loturile comparate a fost practic similară. Astfel, bronhopneumopatia cronicăobstructivă, cunoscută ca şi factor de risc al infecţiei cu S.pneumoniae rezistent la penicilină, a

313

fost prezentă la 4/20 (20%) pacienţi din lotul SPSP şi la 3/19 (15,8%) pacienţi din lotul SPRP,astmul bronşic fiind diagnosticat doar la un pacient din lotul SPRP. Fumatul a fost declarat de9/20 (45%) pacienţi din lotul SPSP şi de 6/19 (31,6%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05). Abuzulcronic de alcool a fost stabilit la 3/20 (15%) pacienţi din lotul SPSP şi la 2/19 (10,5%) din lotulSPRP. Administrarea antibacterienelor în ultimele 3 luni anterioare spitalizării a fost evidenţiatăla 1/20 (5%) pacienţi din lotul SPSP şi la 3/19 (15,8%) pacienţi din lotul SPRP (p>0,05).

Debutul acut al pneumoniei a fost mai frecvent semnalat de pacienţii din lotul SPSP –16/20 (80%) cazuri vs 10/19 (52,6%) cazuri din lotul SPRP (p>0,05). Febra peste 38ºC la debutşi junghiul toracic au fost semnificativ mai frecvente în pneumonii cauzate de S.pneumoniaesensibil la penicilină: 17/20 (85%) cazuri vs 6/19 (31,6%) cazuri (p<0,05) şi 7/20 (35%) cazuri vs1/19 (5,3%) cazuri, respectiv (p<0,05). Prin urmare, pneumoniile cauzate de S.pneumoniaesensibil in vitro la penicilină au debutat mai frecvent tipic - acut cu febră, tuse, junghi toracic:8/20 (40%) pacienţi vs 1/19 (5,3%) pacienţi (p<0,05). Sindromul clasic de condensare pulmonarăa fost decelat la 11/20 (55%) pacienţi din lotul SPSP şi la 8/19 (42,1%) pacienţi din lotul SPRP(p>0,05). Totuşi, loturile comparate nu s-au deosebit veridic după severitatea pneumoniei,aceasta fiind apreciată ca şi severă la 4/20 (20%) pacienţi cu SPSP şi la 2/19 (10,5%) pacienţi cuSPRP.

Examenul radiologic al toracelui a relevat predominarea infiltratului de tip alveolar înambele loturi: 19/20 (95%) cazuri din lotul SPSP vs 15/19 (78,9%) cazuri din lotul SPRP. Deasemenea, pentru loturile comparate a fost mai caracteristică localizarea opacităţii în lobulinferior drept: 13/20 (65%) cazuri în lotul SPSP şi 10/19 (52,6%) cazuri în lotul SPRP.

Analizând antibioterapia de prima intenţie, am observat că aceasta a fost ineficace şi anecesitat modificarea la 4/20 (20%) pacienţi din lotul SPSP şi la 11/19 (57,9%) pacienţi din lotulSPRP. În cazurile respective antibioterapia de prima linie a fost reprezentată de beta-lactame – întoate 4 cazuri din lotul SPSP şi 6 din 11 cazuri din lotul SPRP. În continuare am ţinut săprecizăm profilul de rezistenţă a pneumococilor implicaţi în cazurile de eşec terapeutic. Astfel,am observat că izolatele respective au fost rezistente la cel puţin două clase de antibiotice, iarfenotipul de rezistenţă cel mai frecvent depistat a fostpenicilină+cefazolină+tetraciclină+eritromicină. Durata antibioterapiei a fost neveridic mai marela pacienţii cu S.pneumoniae rezistent la penicilină: 12,6±1,1 zile vs 10,8±0,5 zile în lotul SPSP(p>0,05).

Simptomele pneumoniei au cedat mai lent la pacienţii diagnosticaţi cu S.pneumoniaerezistent la penicilină. Aceasta se referă, în primul rând, la tuse care a regresat în 12,5±0,4 zile înlotul SPSP vs 16,3±1,5 zile în lotul SPRP (p<0,05) şi la frison - 3,3±0,3 zile vs 5,3±0,5 zile,respectiv (p<0,05). Temperatura s-a stabilizat în medie peste 4,4±0,3 zile în lotul SPSP vs6,4±1,1 zile în lotul SPRP, dispneea a dispărut peste 6,7±0,5 zile vs 8,4±0,8 zile, respectiv, iarsindromul de impregnare infecţioasă – peste 9,1±0,8 zile vs 10,4±0,9 zile, respectiv (p>0,05).

Răspunsul inflamator sistemic a fost mai pronunţat în cadrul pneumoniilor cauzate depneumococ sensibil la penicilină. Aceasta se referă, în primul rând, la proteina-C-reactivă a căreivalori au constituit 66,3±14,0 mg/l în lotul SPSP vs de 33,5±8,2 mg/l în lotul SPRP (p>0,05) şi ladevierea formulei leucocitare în stânga cu forme tinere peste 10% constatată în 16/20 cazuri(80%) din lotul SPSP vs 7/19 cazuri (36,8%) din lotul SPRP (p<0,05). La a 10-14-a zi de lainternare VSH a fost semnificativ mai mare în lotul SPSP: 23,1±2,2 mm/oră vs 16,1±1,8 mm/oră(p<0,05). Numărul leucocitelor la această etapă, însă, nu s-a deosebit esenţial în loturilecomparate: 6,7±0,4 x109/l în lotul SPSP vs 7,4±0,5 x109/l în lotul SPRP (p>0,05). Valorileproteinei-C-reactive au fost neveridic mai înalte în pneumonii cauzate de SPSP: 10,8±2,5 mg/l vs7,6±2,7 mg/l (p>0,05).

Analizând evoluţia clinică, menţionăm că în loturile comparate nu a avut loc niciun cazletal. Acordând o atenţie deosebită complicaţiilor survenite, nu am evidenţiat diferenţe statisticsemnificative între loturi (figura 1). Totuşi, abcedarea şi empiemul pleural au fost înregistratedoar la pacienţi cu S.pneumoniae rezistent la penicilină.

314

Termenele de rezoluţie radiologică nu s-au deosebit semnificativ în loturile comparate.Pneumonia s-a rezolvat în termen în 17/20 (85%) cazuri din lotul SPSP şi în 14/19 (73,7%)cazuri din lotul SPRP (p>0,05). Evoluţia trenantă cu rezorbţia infiltratului peste 4 săptămâni afost apreciată în 3/20 (15%) cazuri în lotul SPSP şi în 5/19 (26,3%) cazuri în lotul SPRP(p>0,05).

10,5

21,1

5,3

10,5

10,5

42,1

10

25

20

35

0% 10% 20% 30% 40% 50%

MODS

IRA

Empiem

Abcedare

Şoc septic

Pleurezie

SPSPSPRP

Figura 1. Complicaţiile pneumoniei prin Streptococcus pneumoniae în funcţie desensibilitate la penicilină, %

Notă: IRA – insuficienţă respiratorie acută, MODS – sindromul insuficienţei multiple deorgane, SPSP – Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină, SPRP – Streptococcuspneumoniae rezistent la penicilină.

DiscuţiiFenomenul rezistenţei S.pneumoniae la penicilină a fost descris pentru prima dată în 1967

în Australia şi Noua Guinee [6]. În ultimele decenii rezistenţa microorganismului la peniciline,cefalosporine şi non-beta-lactame a escalat într-un mod evident. Conform studiilor din ultimii 5ani, penicilinorezistenţa S.pneumoniae în cadrul pneumoniei comunitare variază de la 16% pânăla 50% [5, 11, 12, 13]. În studiul nostru 20 din 47 izolate ale S.pneumoniae (42,6%) audemonstrat rezistenţa in vitro la penicilină. Datele obţinute de noi sunt în concordanţă curezultatele raportate de Slavcovici A. şi col. din România – 49,4% [12] şi cu cele relatate deFelmingham D. [5] pentru Spania şi Franţa – 42,1% şi 46,2%, respectiv.

Într-o serie de cercetări au fost evidenţiaţi factori de risc pentru antibiorezistenţaS.pneumoniae, precum vârsta avansată, plasarea în colectivităţi organizate, stărileimunosupresive, infecţia recentă de căi respiratorii superioare [1, 2]. Yanaghihara K. şi col. [14],într-un studiu a 306 cazuri de pneumonii pneumococice, plasează printre principalii factori derisc ai penicilinorezistenţei S.pneumoniae – administrarea recentă de beta-lactame şi prezenţabronhopneumopatiei cronice obstructive. În studiul curent nu am evidenţiat anumiţi factori derisc ai penicilinorezistenţei. Bronhopneumopatia cronică obstructivă, fumatul, etilismul au fostdecelate cu frecvenţă practic similară la aceşti pacienţi. Doar administrarea antibacterienelor înultimele trei luni anterioare spitalizării a fost semnalată neveridic mai frecvent la pacienţi cuS.pneumoniae rezistent la penicilină.

Opiniile existente privind importanţa clinică a rezistenţei S.pneumoniae la penicilină suntcontroversate. Rezultatele unor studii vin în susţinerea ipotezei costului biologic al rezistenţei,conform căreia în procesul mutaţiilor în r-gene microorganismul îşi pierde din virulenţă [3, 14].Unele date obţinute de noi, de asemenea, pledează în favoarea acestei ipoteze. Astfel,pneumoniile cauzate de S.pneumoniae sensibil la penicilină, comparativ cu pneumoniile cauzatede S.pneumoniae rezistent la penicilină, mai frecvent au debutat acut tipic cu febră, tuse, junghitoracic. Răspunsul inflamator sistemic în cadrul pneumoniilor prin pneumococ sensibil la

315

penicilină a fost mai pronunţat, exprimat prin niveluri mai înalte ale proteinei-C-reactive, a fostmai frecvent înregistrată devierea formulei leucocitare în stânga cu forme tinere peste 10%.

Cercetând impactul penicilinorezistenţei S.pneumoniae asupra eficienţei antibioterapieide prima linie, am observat că modificarea terapiei la a 3-4-a zi a fost semnificativ mai frecventînregistrată la pacienţi cu pneumonii cauzate de S.pneumoniae rezistent la penicilină.

Pe de altă parte, există comunicări despre aşa-numitul „in vitro / in vivo paradox”, acestasemnificând succesul clinic al antibioterapiei în pofida rezistenţei in vitro [2]. Am constatat şinoi disocierea in vitro/ in vivo referitoare la beta-lactame la pacienţi cu pneumonii cauzate deS.pneumoniae penicilinorezistent. Explicaţiile acestui fenomen, relatate în literatura despecialitate sunt, probabil, valabile şi pentru studiul nostru: prezenţa tulpinelor intermediarrezistente care sunt sensibile la doze adecvate de antibiotic, crearea concentraţiilor serice şi înfocarul de inflamaţie ale preparatului antibacterian care depăşesc concentraţia minimă deinhibiţie a pneumococilor rezistenţi [1, 10, 13].

Un alt reper important în studierea semnificaţiei clinice a antibiorezistenţei reprezintăcomplicaţiile şi mortalitatea. Spre deosebire de studiile în care mortalitatea în pneumoniipneumocicice a fost asociată [8] sau nu [14] cu rezistenţa la penicilină, în studiul nostru nu amînregistrat nici un caz letal în pneumonii cauzate de S.pneumoniae. Deşi nu am evidenţiatdiferenţe semnificative în rata complicaţiilor survenite, totuşi abcedarea şi empiemul pleural aufost observate doar în pneumonii prin S.pneumoniae rezistent la penicilină. Tendinţa sesizată esteîn concordanţă cu datele lui Metlay J. şi col. [8], care au relatat o frecvenţă mai mare acomplicaţiilor supurative în pneumonii cauzate de pneumococ penicilinorezistent. Prin acesteaexplicăm involuţia mai lentă a tusei şi frisoanelor şi evoluţia mai frecvent trenantă în lotulpneumoniilor cauzate de pneumococ penicilinorezistent.

Pentru explicarea rezultatelor obţinute am apelat la studiile experimentale consacrateproblemei penicilinorezistenţei S.pneumoniae. Piroth L. şi col. [10] au remarcat că pneumoniaprin pneumococ sensibil se caracterizează printr-un proces inflamator de tip exsudativ maipronunţat comparativ cu pneumococ rezistent. În susţinerea acestor date vine studiul lui CanvinJ. şi col., care au demonstrat că în procesul mutaţiilor se dereglează producerea de cătrepneumococ a pneumolizinei, toxină ce stimulează eliberarea din monocite a a-TNF, IL-1β şiactivează complement pe cale clasică. Aceasta rezultă într-o virulenţă scăzută a mutantului, ocreştere bacteriană mai lentă şi răspuns inflamator sistemic al macroorganismului mai slabexprimat [4].

ConcluziiPneumoniile cauzate de Streptococcus pneumoniae sensibil la penicilină mai frecvent

debutează acut tipic cu febră, tuse, junghi toracic, cu sindrom de răspuns inflamator sistemic maipronunţat, iar o involuţie mai lentă a simptomelor clinice este mai caracteristică pentrupneumoniile comunitare cauzate de Streptococcus pneumoniae penicilinorezistent.Antibioterapia de prima intenţie a fost mai frecvent ineficace în pneumoniile cauzate deStreptococcus pneumoniae rezistent la penicilină. Eşecul terapeutic a fost constatat în toatecazurile de multirezistenţă in vitro a pneumococului.

Bibliografie1. Aspa J., Rajas O., De Castro F. R. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic

strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother2008; 9 (2): 229-241.

2. Bishai W. R. Clinical significance of pneumococcal resistance and factors influencingoutcomes. Treat Respir Med 2005; 4 (1): 19-23.

3. Bjorkman J., Andersson D. I. The cost of antibiotic resistance from a bacterial perspective.Drug Resist Updat 2000; 3: 237-245.

316

4. Canvin J. R., Marvin A. P., Sivakumaran M., et al. The role of pneumolysin and autolysin inthe pathology of pneumonia and septicemia in mice infected with a type 2 pneumococcus. JInfect Dis 1995; 172: 119-123.

5. Felmingham D. Comparative antimicrobial susceptibility of respiratory tract pathogens.Chemotherapy 2004; 50 (1): 3-10.

6. Jacobs M. R., Koornhof H. J., Robins-Browne R. M., et al. Emergence of multiply resistantpneumococci. NEJM 1978; 299: 735-740.

7. Klugman K. P. Bacteriological evidence of antibiotic failure in pneumococal lowerrespiratory tract infections. Eur Resp J 2002; 20 (36): 3s-8s.

8. Metlay J. P., Hofmann J., Cetron M. S., et al. Impact of penicillin susceptibility on medicaloutcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2000;30: 520-528.

9. Nahaba V., Bortă V., Anghel R., Balan G. Metoda difuziometrică de determinare asensibilităţii microbiene la antibiotice (recomandări metodice). Chişinău, 2005, 46 p.

10. Piroth L., Martin L., Coulon A., et al. Development of new experimental model of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae pneumonia and amoxicillin treatment by reproducinghuman pharmacokinetics. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 2484-2492.

11. Siira L., Rantala M., Jalava J., et al. Temporal trends of antimicrobial resistance and clonalityof invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Finland, 2002 to 2006. Antimicrob AgentsChemother 2009; 53 (5): 2066-2073.

12. Slavcovici A., Lupşe M., Zanc V., et al. Etiologia bacteriană şi sensibilitatea la antibiotice înpneumoniile acute comunitare şi nosocomiale. Revista Română de Boli Infecţioase 2006,Vol. I, Nr. 1-2, p. 10-14.

13. Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquiredpneumonia among adults in Europe. Thorax (2010). doi: 10.1136/thx.2009.129502

14. Yanagihara K., Otsu Y., Ohno H., et al. Clinical characteristics of pneumonia caused bypenicillin resistant and sensitive Streptococcus pneumoniae in Japan. Intern Med 2004; 43(11): 1029-1033.

MODIFICĂRILE TESTELOR FUNCŢIONALE RESPIRATORII LA PACIENŢII CUSARCOIDOZĂ ENDOTORACICĂ

Diana CalaraşClinica medicală Nr.2

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

SummaryPulmonary function test abnormalities in patients with intrathoracic sarcoidosisLung functional disturbances in sarcoidosis are often described as restrictive, lately

obstructive functional changes are increasingly found in patients with sarcoidosis, which areassociated with a poor prognosis. A prospective, observational study was performed on 54patients with intrathoracic sarcoidosis, followed up at Institute of Pulmonology and Tuberculosis"Cyril Draganiuc", Chisinau. Besides other usual investigations, patients underwent respiratoryfunction tests, which were analyzed in our study. The aim of the study was to describe the lungfunction abnormalities and to determine the functional pattern frequently encountered in patientswith pulmonary sarcoidosis. Results: Among all 54 patients, 8 (14.81%) subjects were detectedwith restriction, 13 (24.1%) with obstruction, and the remaining 33 (61.1%) - withoutpathological functional changes. Decrease in DLCO and MEF25 disorders were most common.In conclusion, the obstructive pattern in pulmonary sarcoidosis is frequently met, and thesepatients should be carefully followed up.

317

RezumatModificările funcţionale din sarcoidoză sunt frecvent calificate ca fiind de tip restrictiv, în

ultimul timp se pune accent tot mai mult pe modificările funcţionale de tip obstructiv, care lapacienţii cu sarcoidoză sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Studiul efectuat este de tipobservaţional prospectiv, pe un lot de 54 pacienţi cu sarcoidoză endotoracică, evaluaţi în cadrulIFP „Chiril Draganiuc”, Chişinău. Au fost analizate rezultatele testelor funcţionale respiratorii.Scopul studiului este de a descrie tulburările funcţionale pulmonare şi de a determina pattern-ulfuncţional mai frecvent întâlnit la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară. Rezultate: Din numărultotal de pacienţi, 8 (14,81%) au fost depistaţi cu restricţie, 13 pacienţi (24,1%) cu obstrucţie, şirestul 33 (61,1%) fără modificări funcţionale patologice. Scăderea DLCO şi MEF25 au fosttulburările cel mai frecvent întâlnite. În concluzie, pattern-ul obstructiv în sarcoidoza pulmonarăeste întâlnit frecvent, iar aceşti pacienţi necesită o abordare deosebită în evaluarea evoluţiei bolii.

ActualitateaSarcoidoza este o patologie cronică, granulomatoasă, multisistemică, de cauză

necunoscută, care apare cu predilecţie la adulţii tineri şi se prezintă mai frecvent cu adenopatiehilară bilaterală, infiltrate pulmonare şi leziuni ale pielii sau ochilor, implicarea pulmonară fiindîntâlnită la peste 90% dintre pacienţi [1].

Sarcoidoza este aproape cea mai frecventă pneumopatie interstiţială difuză (PID) [2].Această patologie face parte dintr-un grup de PID, care este caracterizat prin diverse manifestăriclinice şi histopatologice, dar căruia i se atribuie în mod uzual un pattern restrictiv ca şitulburarea funcţională respiratorie de bază [3].

Testele funcţionale pulmonare sunt utilizate în mod curent pentru a crea o impresiegenerală despre tulburarea funcţională prezentă la un pacient cu PID. Indicii spirografici,bodipletismografici şi factorul de transfer gazos sunt parametrii funcţionali cei mai utili pentruevaluarea iniţială a unui pacient cu PID şi care, în complex, furnizează o informaţie suficientădespre gradul de extindere a bolii, precum şi permite monitorizarea ei în timp [3].

La pacienţii cu sarcoidoză pulmonară, insuficienţa respiratorie este un sindrom clinicrăspândit, care în majoritatea cazurilor complică evoluţia bolii şi care se soldează cu formareacordului pulmonar, cu modificări hipoxice la nivelul tisular, şi care, în final, duc la invalidizareabolnavilor. Insuficienţa respiratorie apare ca şi consecinţă a tulburărilor oricăror dintre proceselece au loc la nivel pulmonar: ventilaţie, perfuzie şi difuziune alveolo-capilară a gazelor. Multeaspecte în patogenia insuficienţei respiratorii în sarcoidoza pulmonară rămân neclare. Unii autoricalifică modificările funcţionale din sarcoidoză ca fiind de tip restrictiv [4], alţii - dimpotrivă, înrândul mecanismelor patogenetice de apariţie a insuficienţei respiratorii pun accent tot mai multpe modificările funcţionale de tip obstructiv [5].

Scopul studiului este de a descrie tulburările funcţionale pulmonare şi de a determinapattern-ul funcţional mai frecvent întâlnit la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară.

Studiul a fost aprobat de către Comitetul de Etică.

Material şi metode Lotul de studiu constă din 54 pacienţi cu sarcoidoză endotoracică (43 femei (79,6%) şi

11 bărbaţi (20,4%)) examinaţi în cadrul IFP “Chiril Draganiuc” pe o perioadă de timp de 8 luni.Au fost luate în calcul doar primele rezultate ale testelor funcţionale respiratorii la pacienţii careau fost examinaţi repetat, astfel încât la majoritatea pacienţilor examinaţi nu se administratratament la momentul primei investigaţii.

La majoritatea absolută dintre pacienţi (85,2%, 46 pacienţi din 54), diagnosticul a fostconfirmat morfologic: prin biopsie de ţesut pulmonar – la 35 (64,8%) pacienţi, prin biopsiecutanată – 8 (14,8%) pacienţi, prin biopsie de ganglioni limfatici periferici – la 8 (14,8%)pacienţi. La un număr mic de pacienţi - 8 (14,8%), la care nu s-a reuşit confirmarea morfologică,pentru stabilirea diagnosticului de sarcoidoză au fost utilizate aspectele clinice (sindromul

318

Löfgren, regresia bolii pe fundal de tratament), aspectul imagistic, precum şi excluderea altorcauze de limfadenopatie hilară, în conformitate cu consensusul Societăţii Europene deRespirologie (ERS)/ Societatea Americană Toracică (ATS)/ Societatea mondială a bolilorgranulomatoase (WASOG) din 1999 [1].

Stadializarea bolii a fost efectuată în baza aspectului radiologic în concordanţă cu acelaşiconsensus [1].

Toţi pacienţii au fost evaluaţi după un algoritm standard care includea: anamnesticul,examenul fizic, radiografia toracică, HRCT toracică, spirometrie, bodipletismografie şicapacitatea de difuziune (DLCO) a gazelor după metoda respiraţiei unice. Toţi pacienţii au fostinformaţi să nu utilizeze inhalatoare bronhodilatatoare şi să se abţină de la fumat timp de 24 oreînainte de efectuarea investigaţiilor funcţionale. Au fost respectate cerinţele ghidurilor ERSpentru măsurările parametrilor funcţionali [6]. Capacitatea vitală (VC), Capacitatea vitală forţată(FVC), Volumul expirator maxim în prima secundă (FEV1), indicele Tiffneaux (FEV1/FVC),Debitul mediu expirator maxim între 25% şi 75% din capacitatea vitală forţată (MMEF25-75),Debitul mediu expirator la 25% din FVC (MEF25), Volumul rezidual (RV), Capacitateapulmonară totală (TLC), Raportul dintre volumul rezidual şi capacitatea pulmonară totală(RV/TLC), Capacitatea reziduală funcţională (FRC) capacitatea de difuziune a gazelor (DLCO),au fost determinate pe sistemul MasterScreen (Jaeger, Würzburg, Germania). ValoareaFEV1/FVC<70% a fost considerată ca indicatoare a pattern-ului obstructiv [7]. Pattern-ulrestictiv a fost definit ca micşorarea valorii TLC sub 80% din prezis [8].

Analiza statistică. Au fost evaluate diferenţele între stadiile bolii în funcţie de parametriifuncţionali utilizînd metoda de analiză dispersională (ANOVA). Testul Levene nu a depistat nicio neomogenitate a varianţei. Pentru compararea variabilelor parametrice, a fost utilizat testul t-Student, iar pentru cele non-parametrice categoriale a fost utilizat testul χ2. O valoare de p <0.05a fost considerată ca şi semnificativă. Datele statistice au fost prelucrate utilizînd programeleSPSS, versiunea 17.0, Statistica 7.0.

RezultateVîrsta medie a pacienţilor este de 49,02 ± 8,41 ani, dintre care 43 (79,6%) erau femei, iar

bărbaţi - 11(20,4%).În stadiul radiologic I se aflau 12 (22,2%) pacienţi, în stadiul II – 36 (66,7%) pacienţi, în

stadiul III – 4 (6,9%) pacienţi, în stadiul IV – 2 (3,7%). Din totalul de 54 pacienţi, fumătoricurenţi erau 3 pacienţi (5,5%), foşti fumători -2 (3,7%) pacienţi. (Tabelul 1)

Tabelul 1 Caracteristica pacienţilor cu sarcoidoză stratificaţi în funcţie de stadiul bolii

Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IVNr 12 (22,2%) 36 (66,7%) 4 (7,4%) 2 (3,7%)Rata b/ f 2:1 (50%) 5:1 (20%) 3:1 (33,3%) 2:0 (0%)Vîrsta medie 44,7(31;57) 50,7 (30;65) 44,0 (36;55) 55,5 (53;58)Fumător:· curent:· ex-fumător:· ne fumator:

1 (8,3%)1 (8,3%)10 (83,4%)

2 (5,5%)1 (2,8%)33 (91,7%)

004 (100%)

002 (100%)

Pacienţi cu obstrucţie 2 (16,7%) 9 (25,0%) 2 (50%) 0Pacienţi cu restricţie* 0 6 (16,7%) 0 2 (100%)

Notă: *- p <0,05

319

Pattern-ul restrictiv a fost depistat în 8 (14,81%) din totalul de 54 pacienţi cusarcoidoză. În grupul pacienţilor cu restricţie DLCO era redus în 75% cazuri, şi în acelaşi raportse mai constata şi deviere după cel puţin încă 4 parametri funcţionali. Alţi 11 pacienţi au avut unFVC micşorat, dar cu TLC normal (pattern nespecific). Din numărul total de 30 pacienţi cuvolume pulmonare normale, la 15 (50%) dintre ei DLCO era redus.

Pattern-ul obstructiv a fost depistat la 13 pacienţi (24,1%). În baza criteriilor GOLD declasificare a severităţii obstrucţiei [7], o uşoară obstrucţie s-a depistat la 3 pacienţi, moderată la 7şi gravă la 3 pacienţi.

Cele mai frecvente tulburări ale testelor funcţionale respiratorii întîlnite în lotul de studiuau fost reducerea MEF25 şi DLCO depistate în 54,7% şi respectiv 53,2% cazuri. (Fig. 2)

Analiza dispersională a pus în evidenţă faptul că stadiul bolii este un predictor pentrunivelul de TLC (p<0,001) şi DLCO (p<0,05), la fel, vîrsta pacienţilor are impact asupraurmătorilor parametri funcţionali: MMEF 25-75% (p=0,002) şi FRC pleth (p<0, 05), iar sexul -asupra FRC pleth (p<0,001).

Tabelul 2 Caracteristica pacienţilor cu sarcoidoză divizaţi în funcţie de prezenţasau lipsa obstrucţiei

FEV1/FVC<70%

FEV1/FVC>70%

Valoarea p

Nr. pacienţi 13 (24,1%) 41 (75,9%)Vârsta medie 50,38 (43; 64) 48,58 (30;65) 0,506Rata bărbaţi/femei 1:12 (8,3%) 1:3,1 (32,3%) 0,968Fumător/nefumător 0/13 1/12,7 0,304MMEF 25-75 12 (92,3%) 2 (4,9%) 0,000MEF25 12 (92,3%) 17 (41,46%) 0,000FEV1 micşorat 11 (84,6%) 5 (12,2%) 0,000RV majorat 2 (15,4%) 14 (34,1%) 0,359TLC majorat 2 (15,4%) 7 (17,9%) 0,674DLCO micşorat 9 (36%) 16 (64%) 0,081

320

DiscuţiiCa rezultat al evaluării testelor funcţionale respiratorii în acest grup de pacienţi cu

sarcoidoză pulmonară, pattern-ul restrictiv a fost depistat la doar 14,81% dintre ei, în pofidaimplicării parenchimului pulmonar după radiografia toracică în aproape ¾ de cazuri (stadiulradiologic II, III şi IV).

Deşi implicarea parenchimului pulmonar este descrisă ca fiind cea mai frecventă [1],implicarea căilor respiratorii care favorizează îngustarea lumenului bronşic şi apariţia debronşiectazii contribuie la apariţia obstrucţiei. În mecanismul limitării fluxului aerian la pacienţiicu sarcoidoză sunt incriminaţi câţiva factori, inclusiv: inflamarea reversibilă a căilor aeriene,masele endobronşice, îngustarea căilor aeriene datorate compresiei extrinseci şi stenozei bronşicecicatriciale şi fibrozei [9]. Ca şi confirmare la cele enunţate anterior, examenul pieselormorfologice obţinute de la pacienţii cu sarcoidoză, demonstrează o predilecţie a leziunilorgranulomatoase pentru zonele peribronhiale şi asocierea lor cu stenoza de bronhii de calibru mic[10, 11,12].

Rezultatele studiului nostru pun în evidenţă pattern-ul obstructiv ca fiind mai frecventîntîlnit (24,1% cazuri) (gradul de semnificaţie scăzut, posibil din cauza lotului mic de pacienţi)faţă de cel restrictiv (14,81%) (Fig.1). Alte studii relevă faptul că frecvenţa pattern-uluiobstructiv la spirometrie variază de la 4% la 67% dintre pacienţii cu sarcoidoză, în funcţie derasă şi de definirea obstrucţiei [9].

Analizînd parametrii funcţionali utilizaţi în mod curent pentru a evidenţia pattern-ulobstructiv (FEV1, MMEF25-75, MEF25, RV majorat, TLC majorat), dintre toţi, FEV1, MMEF25-75,şi MEF25 s-au arătat ca şi indici cu sensibilitate înaltă în depistarea obstrucţiei.

Unii cercetători au arătat că subiecţii cu FEV1/FVC <70% au un risc mai înalt demortalitate (odds ratio 1.9), comparaţi cu cei cu FEV1/FVC>70% [13], afirmaţie din care reieseimportanţa depistării oportune a obstrucţiei la pacienţii cu sarcoidoză pulmonară.

Lotul mic de pacienţi nu ne-a permis să evaluăm dacă DLCO este un parametru sensibilîn depistarea tulburărilor funcţionale în sarcoidoză, aşa cum afirmă Sietsma K., Boros P, şicolegii în studiile lor [14, 15].

În baza analizei datelor spirometrice şi de la bodipletismografie putem concluziona că odată cu avansarea bolii la pacienţii cu sarcoidoză are loc micşorarea DLCO, coeficientul deregresie fiind de 1.47, însemnînd că DLCO scade cu 1,47% cu fiecare stadiu de boală. Unelestudii relevă o tendinţă de mortalitate mai înaltă la pacienţii cu sarcoidoză cu DLCO diminuat[16].

ConcluzieFrecvenţa pattern-ului obstructiv la pacienţii cu sarcoidoză în lotul nostru de studiu este

de 24,1% faţă de pattern-ul restrictiv de 14,81%. Stadiul bolii, este un factor ce se află în relaţieinversă cu gradul de micşorare a DLCO. Reieşind din prognosticul nefavorabil raportat alpacienţilor cu sarcoidoză şi modificări funcţionale obstructive, aceştia din urmă necesită oabordare mai specială în evaluarea evoluţiei bolii.

Bibliografie1. Statement on Sarcoidosis. Joint Statement ATS, ERS and WASOG. Am J Respir Crit Care

Med 1999;160(2):736-755.2. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC, et al. The epidemiology of interstitial lung diseases.

Am J Respir Crit Care Med 1994;150:967–72.3. ILD guideline. Thorax 1999;54 (Suppl 1):S14. James D. G, ed. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. Marcel Dekker, Inc, New

York, 1994.5. Cieslicki J, Zych D, Zielinski J. Airways obstruction in patients with sarcoidosis. Sarcoidosis

1991;8(1):42-44.

321

6. Standardized lung function testing. Official statement of the ERS. Eur Respir J Suppl1993;16:1-100

7. GOLD. Spirometry for health care providers. Updated in 2010; http://www.goldcopd.org8. V. Brusasco, R. Crapo, G. Viegi. Series ”ATS/ERS task force. Standardization of lung

function testing”. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26:948-968

9. Laohaburanakit P, Chan A. Obstructive sarcoidosis. Clin Rev Allergy Immunol 2003; 25:115–129

10. Carrington CB. Structure and function in sarcoidosis. Ann N Y Acad Sci 1976; 278:265–28311. Kitaichi M. Pathology of pulmonary sarcoidosis. Clin Dermatol 1986; 4:108–11512. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, et al. Pulmonary sarcoidosis: correlation of CT and

histopathologic findings. Radiology 1993; 189:105–10913. Viskum K, Vestbo J. Vital prognosis in intrathoracic sarcoidosis with special reference to

pulmonary function and radiological stage. Eur Respir J 1993; 6:349–35314. Sietsma K. Sarcoidosis and the diffusing capacity for carbon monoxide. Sarcoidosis

1990;7(1):12-14.15. Boros P, Radwan L, Kowalski J. Cst and DLco as markers of lung function impairment in

nonrestrictive ILD patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;165 (Suppl. 8)(8):A139.16. González EL, Vigliano C, Cáneva J. Sarcoidosis. Clinical presentation and prognosis.

Medicina (B Aires). 2010;70(6):499-502.

VIZIUNI NOI ÎN BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂAlexandru Corlăteanu

Clinica medicală nr.2, Departamentul Medicina Internă,Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

SummaryNew insights in chronic obstructive pulmonary disease

COPD is multifaceted disease, which consists of different phenotypes. Attentiveassessment of comorbidities must enter in the routine evaluation of COPD patients, andappreciation of pulmonary function must be done in patients with cardiovascular, metabolicmanifestations. Treatment of comorbidities can reduce morbidity and mortality in COPDpatients.

RezumatBPCO este o boală multifaţetată datorită diverselor fenotipuri din care este constituită.

Examinarea atentă a comorbidităţilor trebuie să intre în rutina evaluării pacienţilor suferinzi deBPCO, iar la rândul ei, aprecierea funcţiei pulmonare trebuie efectuată la pacienţii cu manifestăricardiovasculare, metabolice, etc. Tratamentul comorbidităţilor poate reduce morbiditatea şimortalitatea pacienţilor cu BPCO.

Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) este definită ca o boală, pentru care estecaracteristică limitarea fluxului aerian, care este parţial reversibilă, şi produce unele efectesistemice [1]. În multiple studii a fost dovedit că patogenia şi manifestările clinice ale BPCO nuse limitează doar la inflamaţia pulmonară şi remodelarea structurală la acest nivel, deoareceexistă şi o asociere cu semnificaţie clinică a unor alterări sistemice (extrapulmonare) [2].

Evoluţia naturală este marcată de episoade de exacerbare acută a simptomelor, fiecareaccentuând declinul funcţiei pulmonare. În afară de modificările tipice pulmonare, bonavii cuBPOC au un risc crescut de a dezvolta numeroase manifestări extrapulmonare. S-a constatatastfel o prevalenţă mai mare a complicaţiilor cardiovasculare, cum sunt cardiopatia ischemică,

322

aritmiile, insuficienţa cardiacă sau accidentul vascular cerebral. De asemenea, în stadiileavansate ale bolii pulmonare, se asociază importante modificări morfofuncţionale alemusculaturii scheletale, osteoporoza şi caşexia. Aceste manifestări sistemice contribuiesemnificativ la alterarea calităţii vieţii şi la creşterea mortalităţii pacienţilor cu BPCO.Severitatea bolii pulmonare influenţează riscul pentru anumite determinări extrapulmonare.Astfel, în formele uşoare şi moderate de BPCO predomină co-morbidităţile cardiovasculare şicancerul, iar în formele avansate, osteoporoza, caşexia şi afectarea musculaturii periferice.

Deşi recent aceste fenomene au fost acceptate drept clinic relevante, mecanismul lorfiziopatologic ramâne parţial cunoscut [3, 4, 5]. Se presupune că inflamaţia sistemică şi stresuloxidativ sunt implicate în patogenia tuturor manifestărilor sistemice ale BPCO descrise până înprezent [6, 7], dar nu există nici un studiu de lungă durată, care ar demonstra că reducereastresului oxidativ sau inflamaţiei sistemice rezultă în micşorarea efectelor sistemice.

Disfuncţia musculaturii scheletice se caracterizează prin reducerea forţei şi anduranţeimusculare şi creşterea fatigabilităţii musculare. În dezvoltarea disfuncţiei musculaturii scheleticeun rol important îl au inflamaţia sistemică şi nivelul crescut de TNF-α [4].

Pierderea ponderală apare la circa 50% dintre pacienţii cu BPCO severă, datorându-se decele mai multe ori pierderii masei musculare scheletice, în special la nivelul extremităţilorinferioare, şi fiind un factor de prognostic nefavorabil [5, 7]. Pacienţii cu BPCO severă au deobicei necesităţile metabolice crescute, cauzate de suprasolicitarea musculaturii respiratorii,inflamaţia sistemică, hipoxia tisulară etc [1].

Inflamaţia sistemică persistentă cu grad scăzut joacă un rol esenţial şi în patogenezaaterotrombozei, fiind responsabilă de apariţia fenomenelor acute cardiovasculare, nivelelecrescute de proteină C reactivă (PCR) şi IL-6 asociindu-se cu un risc cardiovascular crescut atâtla bărbaţi, cât şi la femei (riscul relativ este de 1,79 la indivizii cu PCR peste 3 mg/dl) [8, 9, 8].Identificarea recentă a unui nivel bazal semnificativ crescut de markeri inflamatori circulanţi lapacienţii cu BPCO, precum TNF-α şi IL-6, ce nu corelează cu nivelul din spută, îndepărteazăipoteza "overspill" (inflamaţia plasmatică este generată de către cea pulmonară prin migrareamediatorilor) şi plasează această boală în cadrul unei entităţi recent definite - sindromulinflamator sistemic cronic [10, 11]. Pentru a fi încadrat în acest sindrom, un pacient trebuie săîndeplinească trei din următoarele componente diagnostice: 1) vârsta peste 40 ani; 2) statut defumător peste 10 pachete/an; 3) simptomatologie şi funcţie pulmonară compatibilă cu BPCO; 4)insuficienţă cardiacă cronică; 5) sindrom metabolic şi 6) proteina C reactivă crescută [10].

Unele boli cronice, ca BPCO, aproape niciodată nu se dezvoltă izolat, dar invariabilevoluiază cu una sau mai multe boli asociate. Prevalenţa şi severitatea celor mai importantepatologii cronice şi potenţial evitabile (bolile cardiovasculare, bolile respiratorii cronice şidiabetul zaharat) creşte cu vârsta [12].

În studiile multiple a fost demonstrat că nu se mai poate vorbi de BPCO, ci de o „sumă“de BPCO, un „sindrom“ derivat din interferarea multiplelor fenotipuri. B. Celli subîmpărţeaBPCO în fenotipuri date de gradul de hiperinflaţie (hiperinflatori precoce sau tardivi), defrecvenţa exacerbărilor BPCO, de asocierea cu comorbidităţi, de polimorfismul genelor carecodifică receptorii β2, etc. A fost stabilit că există o interferenţă largă între BPCO şi bolileasociate cauzată de: factori de risc comuni (fumatul, sedentarismul); mecanisme patogenicecomune (inflamaţia sistemică, stresul oxidativ, mecanisme autoimune, hipoxia,); unele schemeterapeutice comune.

Fumatul reprezintă un factor de risc major pentru BPCO şi de asemenea pentru toatepatologiile cronice şi pentru cancer. Fumatul cauzează inflamaţie pulmonară şi sistemică, stresuloxidativ sistemic, schimbări endoteliale şi vasomotorii exprimate şi creşterea concentraţieisubstanţelor procoagulante [13]. Efectele sistemice ale fumatului pot contribui semnificativ nudoar la dereglările respiratorii, la apariţia simptomelor şi micşorarea toleranţei la efort fizicasociate cu BPCO, dar şi la evoluţia comorbidităţilor cronice [14]. În particular, caşexia,anormalităţile musculare scheletice, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, insuficienţa

323

cardiacă, infecţiile pulmonare, cancerul, tromboembolismul pulmonar sunt cele mai importantecomorbidităţi, responsabile pentru manifestările clinice şi evoluţia naturală a BPCO [15, 13].

Obezitatea reprezintă un alt factor major de risc pentru afecţiunile cardiovasculare şi altepatologii [16]. Obezitatea (de sine stătător) afectează profund funcţia pulmonară, dar asocierea eicu BPCO este studiată insuficient.

La unii indivizi, aceşti doi factori de risc major pot interacţiona sinergic, fumatul şiobezitatea sunt asociate cu rezistenţa la insulină, stresul oxidativ şi concentraţiile crescute dediferite citokine, ce eventual generează disfuncţia endotelială şi afecţiuni cardiovasculare [17].

Din cauza criteriilor de excludere, în trialurile clinice axate pe problema bolilor croniceau fost studiate persoane mai tinere şi cu stadii mai uşoare de BPCO şi, în rezultat, a fostsubestimată frecvenţa comorbidităţilor la pacienţii cu BPCO, care poate atinge 80-90% înpopulaţia vârstnică [15]. De exemplu, trialurile clinice au demonstrat prezenţa BPCO numai la20% dintre pacienţii cu ICC, pe când studiile populaţionale au arătat o prevalenţă mult mai mare[15, 18]. Astfel, comorbidităţile sunt foarte frecvente şi importante, ele pot contribui laseveritatea manifestărilor clinice şi pot îngreuna diagnosticul şi tratamentul ulterior.

Comorbidităţile semnificativ influenţează evoluţia, severitatea şi prognosticul BPCO, înrealitate, mulţi pacienţi cu BPCO decedează din cauza patologiilor nonrespiratorii, ca bolilecardiovasculare (25%), cancerul (în majoritate cazurilor cu localizare pulmonară, 20-30%) şi alteboli (30%). Patologiile pulmonare, în general insuficienţa respiratorie generată de exacerbărileBPCO, au fost evidenţiate în 4-35% cazuri de decese [19]. Rata mortalităţii de cauză pulmonarăatât de variabilă poate fi explicată prin criterii diferite folosite în diferite studii, severitateaheterogenă a BPCO sau subestimarea rolului patologiei pulmonare.

Bolile cardiovasculare reprezintă cea mai importantă comorbiditate a BPCO. În multiplestudii clinice a fost demonstrat riscul crescut de moarte la cardiopaţii cu BPCO în comparaţie cupacienţii cardiovasculari fără BPCO. Într-un studiu, care a durat 3 ani, au fost incluşi 4284 depacienţi, care a primit tratament pentru CPI, rata mortalităţii la pacienţii cu BPCO a constituit21% versus 9% la pacienţi fără BPCO (p < 0,001).

La pacienţii cu BPCO, în prezenţa unor nivele crescute de PCR, riscul cardiovascularcreşte de două ori, sugerându-ne un rol important al inflamaţiei împreună cu mecanismulobstructiv pulmonar în dezvoltarea CPI. Astfel, în studiul retrospectiv al pacienţilor vârstnici(NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey) a fost demonstrat că întreBPCO moderată sau severă, inflamaţia sistemică de grad scăzut şi CPI evidenţiată prin ECGexistă o asociere strânsă [9, 13].

În studii prospective a fost arătat că nivelele scăzute ale VEMS constituie un bunpredictor atât al mortalităţii generale, cât şi al celei de cauză cardiovasculară, comparabil cuvaloarea predictivă a colesterolului, bolile cardiovasculare constituind şi principala cauză demortalitate la aceşti pacienţi.

Pacienţii cu BPCO frecvent prezintă unul sau mai multe criterii pentru sindromulmetabolic (rezistenţa la insulină, dislipidemie aterogenă, hipertensiune arterială, statutproinflamator şi protrombotic) şi osteoporoză, care se dezvoltă independent de folosireasteroizilor şi/sau de activitatea fizică redusă.

Reducerea densităţii minerale osoase este o modificare frecventă în BPCO. La pacienţiicu forme severe de boală, prevalenţa osteopeniei este de 60% iar a osteoporozei de 10% labărbaţi, în timp ce la femei prevalenţa este de 76% pentru osteopenie şi 33% pentru osteoporoză.În consecinţă, bolnavii cu BPCO au un risc crescut de fracturi osteoporotice, mai important la ceicare sunt subponderali sau care prezintă exacerbări frecvente ale bolii pulomonare. Folosireacortocoizilor inhalatori creşte suplimentar riscul de osteoporoză.

Cauzele implicate în reducerea densităţii minerale osoase sunt fumatul, deficienţa devitamină D, reducerea greutăţii corporale, hipogonadismul, utilizarea corticoizilor în tratamentşi, nu în ultimul rând, inflamaţia sistemică din cadrul BPCO.

Inflamaţia cronică poate fi considerată ca un factor de risc pentru alterările metabolice,precum diabetul zaharat de tip 2 sau sindromul metabolic, fiind cunoscut rolul citokinelor

324

proinflamatorii (IL-6, TNF-α, PCR) în geneza insulinorezistenţei, ce caracterizează patogeniccele două afecţiuni. Mecanismul inflamator sistemic comun întâlnit atât în BPCO, cât şi în DZtip 2 ar putea explica relaţia de predicţie dintre aceste boli cuantificată prin riscul relativ:pacienţii cu BPCO au risc crescut (risc relativ = 1,8) de a dezvolta DZ tip 2, relaţie care nu a fostobiectivată între astm şi DZ tip 2 (risc relativ = 1).

K. Marquis (2005) a evaluat prezenţa sindromului metabolic la pacienţii cu BPCO, careau participat într-un program de reabilitare cardiopulmonară şi a caracterizat asocierea ca fiindfrecventă în baza analizei descriptive (47% din pacienţii cu BPCO faţă de 21% fără BPOC auasociat 3 dintre elementele sindromului metabolic). De asemenea, a fost arătată diferenţa dintreVEMS între obezii şi nonobezii cu BPCO, fiind semnificativă statistic (52% respectiv 32% dinvaloarea prezisă, p < 0,05). Pacienţii cu sindrom metabolic fără BPCO asociază disfuncţierespiratorie restrictivă posibil ca rezultat al dispunerii abdominale a ţesutului adipos ce afecteazăexpansiunea cutiei toracice. În prezent, nu există studii asupra mecanismelor fiziopatologice,care să explice diferenţa unei disfuncţii respiratorii obstructive la pacienţii obezi cu BPCO cu saufără sindrom metabolic comparativ cu cei nonobezi cu BPCO.

Stabilirea diagnosticului şi aprecierea severităţii BPCO pot fi influenţate puternic deprezenţa comorbidităţilor. Evaluarea funcţională respiratorie, aprecierea noninvazivă a stăriisistemului cardiovascular şi metabolic şi determinarea concentraţiei plasmatice a markerilor deinflamaţie (proteina C reactivă) poate contribui la evaluarea mult mai exactă a pacienţilor cuBPCO. De asemenea, intervenţiile profilactice şi terapeutice necesită abordare complexă [15].

În concluzie, putem să conchidem că BPCO reprezintă o boală multifaţetată datoritădiverselor fenotipuri din care este constituită. Marea variabilitate a simptomelor şi acomorbidităţilor BPCO impune o abordare diagnostică şi terapeutică complexă în scopulreducerii simptomatologiei, prevenirii exacerbărilor, îmbunătăţirii toleranţei la efort şi a calităţiivieţii pacienţilor. Aceste scopuri pot fi realizate prin reducerea factorilor de risc, evaluare acomorbidităţilor, dar şi tratarea concomitentă a acestora pentru realizarea unui managementstabil al bolii.

Bibliografie1. Agusti A. Noguera A., Sauleda J. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease.

In: Eur Respir J. 2003, vol. 21, 347-360.2. Gan W. Man S., Senthilselvan A., Sin D Association between chronic obstructive pulmonary

disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. In: Thorax.2004, vol. 59, 574-580.

3. Barnes PJ. Shapiro SD, Pauwels R.A Chronic obstructive pulmonary disease: molecular andcellular mechanism. In: Eur Respir J. 2004, vol. 22, 672-688.

4. Gan W. Man P Systemic effects and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. In:BC Medical Journal. 2008, vol. 50 (3), 148-151.

5. Tkác J. Man P., Sin D Review: Systemic consequences of COPD Therapeutic Advances inRespiratory Disease. In: Therapeutic Advances in Respiratory Disease. 2007, vol. 1 47-59.

6. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we know and whatwe don’t know (but should). In: Proc Am Thorac Soc. 2007, vol. 4, 522–525.

7. Wouters E. F. Systemic effects of COPD. In: Thorax. 2002, vol. 57, 1067-1070.8. Chung K. Adcock I Multifaceted mechanisms in COPD: inflammation, immunity, and tissue

repair and destruction. In: Eur Respir J. 2008, vol. 31, 1334-1356,Sevenoaks M. Stockley RChronic Obstructive Pulmonary Disease, inflammation and co-morbidity - a commoninflammatory phenotype. In: Respiratory Research. 2006, vol. 7, 70-79.

9. Man S.F. Connett JE., Anthonisen NR. C-reactive protein and mortality in mild to moderatechronic obstructive pulmonary disease. In: Thorax. 2006, vol. 61, 849-853.

10. Fabbri L. Rabe K. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome. In: Lancet.2007, vol. 370, 797-799.

325

11. Vernooy J. Local and systemic inflammation in patient with chronic obstructive pulmonardisease: soluble tumor necrosis factor receptors are incresead in sputum. In: Am J Respir CritCare Med. 2002, vol. 166, 1218-1224.

12. Fabbri L. Ferrari R Chronic disease in the elderly: back to the future of internal medicine. In:Breathe. 2006 vol. 3 41-49.

13. Wouters E. Celis M., Breyer M Co-morbid manifestations in COPD. In: Respiratorymedicine: COPD update. 2007, vol. 3, 135-151.

14. Balasubramanian V. Varkey B Chronic obstructive pulmonary disease: effects beyond thelungs. In: Curr Opin Pulm Med. 2006, vol. 12, 106-112

15. Fabbri L. B. Luppi, L. Beghe. Complex chronic comorbidities of COPD. In: Eur Respir J.2008, vol. 31, 204–212.

16. Stevens J. Cai J., Evenson K., Thomas R Fitness and fatness as predictors of mortality fromall causes and from cardiovascular disease in men and women in the lipid research clinicsstudy. In: Am J Epidemiol. 2002, vol. 156, 832-841.

17. Epping-Jordan J. Galea G., Tukuitonga C., Beaglehole R Preventing chronic diseases: takingstepwise action. In: Lancet. 2005, vol. 366, 1667-1671.

18. Havranek E., Masoudi F., Westfall K. Spectrum of heart failure in older patients: results fromthe National Heart Failure project. In: Am Heart J. 2002, vol. 143, 412-417,Sin D. Man SChronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity andmortality. In: Proc Am Thorac Soc. 2005, vol. 2, 8–11.

19. Antonelli-Incalzi R. Pedone C., Scarlata S. Correlates of mortality in elderly COPD patients:Focus on health-related quality of life. In: Respirology. 2009, vol. 14, 98-104.

FACTORII DE RISC ÎN DEPISTAREA TARDIVĂ A TUBERCULOZEI PULMONAREConstantin Iavorschi¹, Oleg Emelianov², Valentina Bolotnicov²,

Albina Brumaru², Valentina Vilc¹¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu”²IMSP Institutul de Ftiziopneumologie “Chiril Draganiuc”

SummaryRisk factors in late detection of pulmonary tuberculosis

There were examined 43 late-detected patients (with pulmonary fibro-cavitarytuberculosis) in the years from 2007 to 2010 in Chisinau and Orhei and 61 comparison group ofpatients detected timely (with nodulary and infiltrative pulmonary tuberculosis withoutdestruction). The data obtained testifies the important role of social factors in late detection ofpulmonary tuberculosis. The number of patients detected in time by controlling prophylaxis was9,6 times greater than the number among late-detected patients. This news speaks of activedetection in preventing the development of advanced forms of tuberculosis.

Keywords: tuberculosis, fibro-cavitary, social, risk factors.

RezumatAu fost examinaţi 43 bolnavi tardiv depistaţi (cu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară) în

anii 2007-2010 în municipiul Chişinău şi raionul Orhei, şi grupa de comparare - 61 bolnavidepistaţi oportun (cu tuberculoza pulmonară nodulară şi infiltrativă fără distrucţie). Dateleobţinute mărturisesc despre rolul important a factorilor cu caracter social în depistarea tardivă atuberculozei pulmonare. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin controlul profilactic era de9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavi tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeşte despreactualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor avansate de tuberculoză.

Cuvinte-cheie: tuberculoza, fibro-cavitară, statut social, factorii de risc

326

ActualitateaTuberculoza este o boală contagioasă şi social dependentă, astăzi ea prezintă o

ameninţare globală a sănătăţii publice în lume. Depistarea precoce a maladiei are mareimportanţă pentru controlul şi limitarea răspândirii infecţiei cu M.tuberculosis în rândulpopulaţiei şi instituţiilor medicale, precum şi pentru reducerea morbidităţii şi mortalităţii TB.Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară este una din cele mai importante probleme medico-socialeîn legătură cu pericolul înalt epidemiologic, complicaţiile tratamentului şi pronostic nefavorabil.Această formă a tuberculozei este una din pricinele de bază a mortalităţii şi invalidizării acestorbolnavi (1,3).

În ultimul deceniu tuberculoza pulmonară fibro-cavitară, atrage atenţia asupra sa prinfaptul, că printre cazurile tuberculozei organelor respiratorii depistate tardiv, tuberculozapulmonară fibro-cavitară ocupă locul doi după numărul bolnavilor, la care diagnosticul detuberculoză a fost stabilit postmortem.

Depistarea tuberculozei pulmonare fibro-cavitare este un indicator foarte important alcalităţii diagnosticului. Conform datelor literaturii (4,5), dacă printre pacienţii primar depistaţisunt mulţi bolnavi cu tuberculoză pulmonară fibro-cavitară, organizarea depistării precoce şidiagnosticării tuberculozei este insuficientă. Această afirmaţie este dovedită prin faptul, că laefectuarea regulătă a examinărilor profilactice, cazuri de tuberculoză fibro-cavitară nu s-audepistat. Această formă a tuberculozei, ca regulă, se depista la adresarea bolnavilor în instituţiilemedicale. În afară de aceasta este necesar de menţionat, că depistarea tardivă a tuberculozei nunumai că duce la progresarea procesului şi are pronostic nefavorabil, ci prezintă pericolulinfectării celor din jur. În legătură cu aceasta, organizarea depistării şi diagnosticării promte atuberculozei este unul din cel mai important component din recomendările internaţionale şi aProgramului Naţional de Control al Tuberculozei. Tratamentul efectiv a bolnavilor detuberculoză contribue la micşorarea răspîndirii infecţiei tuberculoase (2,6).

Conform propunerilor al planului global OMS „Stop TB”, în care una din probleme esteextinderea diagnosticării calitative şi creşterea eficacităţii depistării precoce al tuberculozeipentru toate persoanele indiferent de naţionalitate, vîrstă, statut social-economic, noi am efectuataceastă cercetare.

Scopul lucrării constă în determinarea rolului factorilor de risc în depistarea tardivă atuberculozei pulmonare (după modelul tuberculozei fibrocavitare) şi stabilirea modului depistăriiacestei maladiei.

Material şi metodeStudiul a cuprins 43 bolnavi tardiv depistaţi (cu tuberculoza pulmonară fibrocavitară) în

anii 2007-2010 în mun. Chişinău şi raionul Orhei, şi grupa de comparaţie 61 bolnavi depistaţioportun (cu tuberculoza pulmonară nodulară şi infiltrativă fără distrucţie). Toţi pacienţii au fostsupuşi examenărilor clinice şi paraclinice, care au inclus: examenul microbiologic (microscopiadirectă al sputei la BAAR, examenul prin cultură), testul tuberculinic - IDR Mantoux 2UT,examenul radiologic (RFM, radiografia standard postero-anterioară şi de profil, tomografiaplană), investigaţii clinice de laborator (analiza generală a sângelui etc) şi instrumentale(determinarea mecanicii respiratorii, ECG, FBS şi al.).

Rezultate şi discuţiiA fost apreciată vârsta bolnavilor cu tuberculoză pulmonară tardiv depistaţi şi depistaţi

oportun, care este reflectată în tabelul 1.

327

Tabelul 1Repartizarea bolnavilor cu tuberculoză tardiv depistaţi

şi depistaţi la timp după vârstaNumărul bolnavilor

tardiv depistaţiNumărul bolnavilor

depistaţi la timpVârsta

abs % abs %Până la 21 ani 1 2,3 3 4,921-30 de ani 6 14,0 14 23,031-40 de ani 12 27,9 20 32,841-55 de ani 12 27,9 6 9,851-60 de ani 8 18,6 7 11,561 şi mai mult 4 9,3 11 18,0Total 43 100,0 61 100,0

Datele tabelului 1 arată că bolnavii depistaţi oportun au fost cu vârsta mai tânără decîtbolnavii tardiv depistaţi. Numărul persoanelor cu vîrsta până la 31 de ani printre bolnaviidepistaţi oportun era de 1,7 ori mai mare decât printre bolnavilor tardiv depistaţi: 27,9% versus16,3% (P<0,05).

A fost determinată ponderea femeilor şi bărbaţilor printre bolnavii examinaţi. Printrebolnavi tardiv depistaţi bărbaţi au fost 32 (74,4%), femei – 11 (25,6%), printre bolnavii depistaţioportun – bărbaţi – 41 (67,2%), femei – 20 (32,8%). Diferenţă semnificativă după gen abolnavilor din aceste grupe n-a fost remarcată.

Printre bolnavii tardiv depistaţi 11 (25,6%) n-au avut loc de trai stabil, printre bolnaviidepistaţi oportun toţi au avut locuinţă.

Printre 32 bolnavi tardiv depistaţi, care au avut loc de trai stabil la 23 condiţiile de viaţăau fost nesatisfăcătoare, şi numai 10 (23,3%) bolnavi au locuit în condiţii satisfăcătoare. Printrebolnavii depistaţi oportun la 29 (47,5%) condiţiile de viaţă au fost nesatisfăcătoare şi la 32(52,5%) – satisfăcătoare. Aşa dar, numărul bolnavilor tardiv depistaţi, care au avut condiţiile deviaţă satisfăcătore era de 2,3 ori mai joasă decît numărul bolnavilor depistaţi oportun (p<0,05).Printre aceşti bolnavi 25,6% n-au avut locul de trai stabilit (vagabonzii). A fost studiată stareasocială a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Rezultatele acestor datesunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2Starea socială a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun

Numărul bolnavilortardiv depistaţi

Numărul bolnavilordepistaţi la timp

Starea socială

abs % abs %Angajaţi în câmpulmuncii

3 7,1 9 14,8

Studenţi 2 4,6 1 1,6Pensionari dupavârstă

2 4,6 9 14,8

Invalizi 2 4,6 6 9,8Neangajaţi în câmpulmuncii

34 79,1 36 59,0

Total 43 100,0 61 100,0

328

Printre bolnavii de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun au predominatneangajaţii în câmpul muncii. Persoanele, care au fost angajate în câmpul muncii printre bolnaviidepistaţi oportun au alcătuit 14,8%, iar printre bolnavii tardiv depistaţi – 7,1%, de 2,1 ori maimare (p<0,05).

A fost examinat nivelul de studii a bolnavilor de tuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţioportun. Numărul bolnavilor tardiv depistaţi cu studii primare erau de 2,4 ori mai mare decîtnumărul bolnavilor depistaţi oportun, 34,9% versus 14,8% (p<0,05). În acelaş timp numărulbolnavilor cu studii medii printre bolnavii tardiv depistaţi era de 2,1 ori mai mică decît printrebolnavi depistaţi oportun (p<0,05). Persoane cu studii superioare printre bolnavii dardiv depistaţin-au fost. Printre bolnavi de tuberculoză tardiv depistaţi 5 ( 11,6 % ) persoane s-au aflat pestehotarele Republicii (mai mult de 3 luni în ultimile 12 luni), printre bolnavii depistaţi oportun – 9(14,8%). Diferenţa nu este semnificativă. Printre bolnavi de tuberculoză tardiv depistaţi 5 ( 11,6% ) persoane s-au aflat în detenţie, printre bolnavi depistaţi oportun n-a fost nici un bolnav.

Maladii concomitente au avut 12 ( 28,0% ) bolnavi de tuberculoză tardiv depistată, la 8(18,6% ) bolnavi a fost stabilit alcoolism, la 4 (9,3% ) – diabet zaharat. Maladii concomitente auavut 13 (21,3 % ) bolnavi de tuberculoză depistate oportun, la 5 (8,2% ) bolnavi a fost stabilitalcoolism, la 4 (6,6% ) – boli psihice, altele - 4 (6,6%). Numărul bolnavilor cu alcoolism printrebolnavii tardiv depistaţi era de 2,3 ori mai mare decît printre bolnavii depistaţi oportun (p<0,05),ce vorbeşte despre modul de viaţă asocial.

A fost determinat modul de îndreptare la cabinetul de ftiziopneumologie a bolnavilor cutuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun, care sunt aratate în tabelul 3.

Tabelul 3Modul îndreptării la cabinetul de ftiziopneumologie a bolnavilor cu tuberculoză

tardiv depistaţi şi depistaţi la timp

Numărul bolnavilortardiv depistaţi

Numărul bolnavilordepistaţi la timp

Modul de îndreptare lacabinetul TB

abs % abs %Medic de familie, examinarea„simptomaticilor”

20 46,5 20 32,8

Medic de familie, controlprofilactic

1 2,3 21 34,5

Alţi specialişti, examinarea„simptomaticilor”

7 16,3 5 8,2

Alţi specialişti, controlulprofilactic

1 2.3 6 9,8

Adresarea directă 11 25,6 9 14,7Control la întrare în instituţiilepenitenciare

3 7,0 - -

Total 43 100,0 61 100,0

Datele tabelului 3 au arătat difirenţa semnificativă în modul depistării bolnavilor detuberculoză tardiv depistaţi şi depistaţi oportun. Numai 4,6% bolnavi cu tuberculoză tardivdepistată au fost depistaţi prin controlul profilactic (la medicul de familie sau la altţi specialişti).Depistarea prin controlul la internarea în instituţiile penitenciare, care a fost remărcat la 3bolnavi, nu se poate de considerat ca control profilatic deoarece a avut caracter ocazional, dar nupermanent. Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin controlul profilactic a alcătuit 44,3%, saude 9,6 ori mai mare decît acest număr printre bolnavii tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeste despreactualitatea depistării active în prevenirea dezvoltării formelor neglijate de tuberculoză.

329

ConcluziiAcest studiu ilustrează rolul important al factorilor cu caracter social în depistarea tardivă

a tuberculozei pulmonare. Printre bolnavii tardiv depistaţi condiţiile de viaţă satisfăcătore au fostde 2,3 ori mai rare decît printre bolnavi depistaţi oportun. În acelaşi timp 25,6% bolnavi tardivdepistaţi n-au avut loc de trai stabil. Nivelul de studii printre bolnavii tardiv depistaţi a fost jos.Numărul bolnavilor tardiv depistaţi cu studii primare a fost de 2,4 ori mai mare decît numărulbolnavilor depistaţi oportun. Printre bolnavii de tuberculoză tardiv depistaţi au predominatneangajaţii în câmpul muncii. Numărul persoanelor, care au fost angajate în câmpul munciiprintre bolnavii depistaţi oportun a fost de 2,1 mai mare decît numărul bolnavilor tardiv depistaţi.Numărul bolnavilor depistaţi oportun prin control profilactic era de 9,6 ori mai mare decît acestnumăr printre bolnavii tardiv depistaţi. Acest fapt vorbeste despre actualitatea depistării active înprevenirea dezvoltării formelor avansate de tuberculză .

Bibliografie1. Haidarlî I., Botnaru V., Pisarenco S. et. alt. Caracteristica decesilor prin tuberculoza

multidrorezistenţa în Republica Moldova. //Actualităţi în etiologia, patogenia, profilaxia,diagnosticul şi tratamentul tuberculozei şi afecîiunilor pulmonare nespecifice. Chişinău,2011, p.15-23.

2. Global Plan to Stop TB 2006-2015.- Geneva, Svitzerland. World Health Organization, 2006 (WHO/HTM) STB/2006. 35.

3. Jakubowiak W.M., Borisov S.E., Bogorodskaja E.M. Risc factors associated with defaultamong new pulmonary TB patients and social support in Russian regions. // Int. J. Tuberc.Lung. Dis.-2007.-Vol.11.-№ 1.-p.46-53.

4. Бородулин Б.Е., Курбатова Е.В., Бородулина Е.А. Клинико-эпидемиологическаяхарактеристика впервые выявленного туберкулеза в зависимости от способавыявления. //Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2007, №8, с.17-19.

5. Дворецкий Л.И., Налиткина А.А., Борисов С.Е. Диагностика туберкулеза органовдыхания в многопрофильном стационар // Проблемы туберкулеза и болезней легких,2009, №3, с.9-14.

6. Юрасова Е.В., Демихова О.В., Пунга В.В. Международные подходы к организациивыявления туберкулеза в современных условиях // Туберкулез и болезни легких, 2010,№9, с.3-7.

EFICACITATEA TRATAMENTULUI BOLNAVILOR DE TUBERCULOZĂPULMONARĂ HIV INFECTAŢI

Aurelia Ustian, Alexandru Zbanţ, Rodica Boblic,Carmina Paladi, Galina Demişcan, Vladimir Stoian

Catedra Pneumoftiziologie USMF N. Testimiţanu, SCMFP

SummaryTreatment effectiveness of Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients

Treatment efficacy was analyzed in 107 patients TB / HIV which were treated atMunicipal Hospital of Pneumophthysiology in the years 2006 to 2009. The treatment resultshave established the following: cured and treatment completed - 22.4%, abandonment, chronic,transfer - 11.2%, prolonging treatment - 3.7%. 62.7% patients died during those years.

Rezumat – a fost analizată eficacitatea tratamentului a 107 bolnavi TB/HIV aflaţi latratament în SCMFP în anii 2006 – 2009. Rezultatele tratamentului au stabilit următoarele:vindecat şi tratament încheiat – la 22,4%, abandon, cronici, transferaţi – 11,2%, prelungesctratamentul – 3,7%. Au decedat pe parcursul acestor ani – 62,7% pacienţi.

330

ActualitateaTuberculoza este cauza principală a deceselor la bolnavii HIV infectaţi. Severitatea

formelor de tuberculoză depinde de stadiul HIV infecţiei. În stadiul precoce cînd imunitatea estecompromisă puţin, evoluţia procesului tuberculos nu se deosebeşte de cel al bolnavilor făra HIV.În cazurile de progresare a HIV infecţiei apar forme de tuberculoză: generalizate, diseminate,extrapulmonare, atipice care în marea majoritate a cazurilor au un sfîrşit letal sau diagnosticuleste stabilit postmortem. (1,2) Tratamentul antituberculos la pacienţii HIV infectaţi este oprioritate şi trebuie să înceapă din momentul din care a fost pusă diagnoza de TB activă. Tratareaadecvată a tuberculozei va reduce riscul transmiterii şi mortalitatea de această maladie. Referitorînceperii tratamentului antiretroviral (ARV), părerile autorilor sunt diferite. Acest tratament serecomandă a fi întrodus după 2 luni de tratament antituberculos, pentru a preveni fenomeneleadverse ale tratamentului combinat. Însă în ultimul timp se propune de a întroduce ambeletratamente la început. (2,3,4)

ScopulStudierea eficacităţii tratamentului tuberculozei pulmonare la bolnavii TB/HIV.

Obiective- studierea eficacităţii tratamentului bolnavilor TB/HIV;- analiza frecvenţei deceselor la pacienţii TB/HIV în timp;- aprecierea cauzei deceselor pacienţilor TB/HIV în dependenţă de administrarea

tratamentului antiretroviral.

Materiale şi metodeStudiul dat a fost efectuat pe un lot de 107 bolnavi TB/HIV aflaţi la tratament în SCMFP

în anii 2006 – 2009. Lotul a fost format din 72 barbaţi şi 35 femei, coeficientul B/F = 2/1. Apredominat vîrsta tînără: 21 – 30 ani – 39 pacienţi (36,4%), 31 – 40 ani – 47 pacienţi (43,9%), 41– 50 ani – 16 pacienţi (15,0%), peste 50 ani - 5 bolnavi (4,7%).

Formele de tuberculoză la aceşti pacienţi au fost următoarele: forma infiltrativă – la 68(63,5%), diseminată – la 25 ( 23,4%), fibro-cavitară – la 7 (6,5%), pleurezii – la 7 (6,5%)pacienţi.

După tipul cazului de bolnavi repartizarea a fost: cazuri noi – la 70 (65,4%), recidive – la19 (17,8 %), abandon – la 7 (6,5%), eşec terapeutic – la 6(5,6%), cronici – la 5 (4,7%).

S-a stabilit următoarea corelaţie TB/HIV: HIV/TB – 59 (55,1%), HIV + TB – 26(24,3%), TB/HIV – 11 (10,8%), iar la 11(10,8%) pacienţi nu a fost stabilit.

Mcroscopia sputei la BAAR a fost pozitivă la 16 (15,0%), numai cultura pozitivă – la 22(20,6%) şi ambele metode pozitive – la 33 (30,9%).

Tratamentul antituberculos s-a indicat după spitalizare conform tipului de bolnav.Tratament ARV (antiretroviral) la SCRBI T. Ciorbu au primit 38 pacienţi, iar 19 bolnavi nu aufost luaţi la evidenţă din diferite motive.

Analiza bolnavilor TB/HIV decedaţi - 67 (62.6%), din 107 pacienţi care s-au aflat latratament antituberculos în SCMF în a.a. 2006 – 2009, este prezentată în tab. 1.

Tab 1Repartizarea bolnavilor decedaţi de TB/HIV in a.a 2006 – 2009

Nr. Anii Total Deces Ian

% Deces peparcurs

% Totaldecedaţi

%

1 2006 29 18 62,0 7 24,2 25 86,22 2007 24 8 33,3 7 29,2 15 62,53 2008 32 13 40,6 6 18,8 19 59,44 2009 22 5 22,7 3 13,6 8 36,4

Total 107 44 41,1 23 21,5 67 62,6

331

Din tab.1 relatăm că, în a. 2006 au decedat cel mai mare număr de pacienţi: în I an62,0%, iar in total pe parcursul urmăorilor ani - 86.2 %. Numarul persoanelor decedate TB/HIVîn a. 2007 a început sa descrească: în I an pînă la 33,3%, în total - 62,5%; a. 2008 în I an 40,6% ,total 59,4% şi a 2009 în I an 22,7 %, total 36,4%. Aceasta descreştere se datorează asocieriitratamentului antiretroviral la cel antituberculos.

Eficacitatea tratamentului bolnavilor de TB/HIV este prezentată în tab. 2.Aşa dar din tab 2 observăm ca, eficacitatea tratamentului a fost cu succes (vindecat +

tratament încheiat ) la 24 ( 22,4% ), insuccesul tratamentului (abandon, cronici) - la 8 (7,6%), sautransferat - 4 (3,7), prelungesc tratamentul - 4 (3,7%) pacienţi.

Frecvenţa administrării tratamentului ARV la persoanele decedate de TB/HIV suntdemonstrate în tab 3.

Tab 2Eficacitatea tratamentului TB/HIV in anii 2006 – 2009

Vindecaţi +tr. încheiat

Rezultat negativ al tratamentului

Anii

Nr.

tota

l pac

ienţ

i

Nr p

acie

nţi

răm

aşi î

n vi

aţă

Nr. %A

band

on

Cro

nici

Tran

sfer

Prel

unge

sctra

tam

ent

Tota

l

%

2006 29 4 1 3,4 0 1 2 0 3 10,32007 24 9 7 29,1 1 0 0 1 2 8,32008 32 13 6 18,8 3 1 1 2 7 21,92009 22 14 10 45,4 2 0 1 1 4 18,2Total 107 40 24 22,4 6 2 4 4 16 15,0

Tab 3Repartizarea bolnavilor TB/HIV decedaţi în dependenţă de tratamentul ARV

Tratament ARV

Da Nu

Anii Nr. bolnavidecedaţi

Nr. bolnavi % Nr. bolnavi %2006 25 6 24 19 76,02007 15 2 13,3 13 86,72008 19 1 5,3 18 94,72009 8 4 50,0 4 50,0Total 67 13 23,2 54 76,8

Din tab. 3 observăm că un număr foarte mic de persoane decedate de TB/HIV au primittratament ARV, şi numai în a 2009 acest indice se majorează pînă la 50,0 %. Din numarul total apacienţilor decedaţi pe parcursul acestor ani 19 persoane nici nu au fost înregistrate la SCR BI.

Concluzii1. Eficacitatea tratamentului la bolnavii TB/HIV este nesatisfăcătoare. Succesul

tratamentului (vindecat + tratament încheiat) constituie 22,4%.2. Tratament antituberculos şi antiretroviral au primit numai 32,7% şi ca rezultat, numărul

deceselor este înalt (62,7%).3. O parte din pacienţii TB/HIV (10,2%) nu au fost luaţi la evidenţă de medicul infecţionist.

332

4. Este necesară organizarea unui serviciu colaborativ între medicul ftiziolog şi infecţionistpentru a efectua tratamentul combinat corect, care ar îmbunătăţi indicii calităţiitratamentului acestor bolnavi.

Bibliografie1. Culev Veaceslav, Marina Grădinaru: Consideraţii asupra tuberculozei şi HIV/SIDA infecţiei.

Analele tuberculozei, 2007 p 225 – 228.2. Soltan Viorel. Managementul colaborativ al serviciilor de control al infecţiilor HIV/SIDA şi

tuberculoză. Autoreferat tezei de doctor în medicină, Chişinău 2010.3. Benson CA et al. Treating opportunistic infections among HIV- infected adults and

adolescents: recommendations from CDC. the National Institutes of Health and the HIVMedecine Association/Infectious Disease Society of America. Morbidity and MortalityWeekly Report. 2004. 53(RR – 15): S 131 – S235.

4. Dean GL et al Treatment of tuberculosis in HIV- infected persons in the area of highly activeantiretroviral therapy. AIDS. 2002 16 (1): 75 – 83.

5. Harries AD Hargreaves NJ, Kemp J, et al Deaths from tuberculosis in Sub – Saharian Africancountries with a high prevalence of HIV – 1. Lancet 357(9267:1519 – 29,2001).

CARACTERISTICA TUBERCULOZEI DROGREZISTENTE LA COPIIStela Kulciţkaia¹, Valentina Vilc¹, Sofia Alexandru², Nadejda Pisarenco², Lidia Marcoci²

¹Catedra Pneumoftiziologie USMF “Nicolae Testemiţanu”²IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie mun. Chişinău

SummaryCharacteristics of drug-resistant tuberculosis in children

The peculiarity of appearance and evolution of drug-resistance tuberculosis in patientsaged below 18 years, has been determined. In most of cases were identified resistance ofM.tuberculosis to the first line anti-tuberculosis drugs. Presence of drug resistant TB in childrenreflects transmission of a resistant strain from an adult source with whom the child had a contact.Children are a good source for surveillance of drug-resistant TB and may accurately reflect thetransmission of these organisms in the community.

Keywords: Mycobacterium tuberculosis; tuberculosis; drug resistance; children;diagnosis.

RezumatAu fost determinate particularităţile apariţiei şi evoluţiei tuberculozei drogrezistente la 66

copii în vîrsta pînă la 18 ani. În majoritatea cazurilor se evidenţiază rezistenţa la preparateleantituberculoase de prima linie. Prezenţa TB drogrezistente la copii reflectă transmiterea uneitulpini rezistente de la o sursă adultă cu care copilul a avut contact. Copiii trebuie să fie o sursăbună pentru supravegherea a tuberculozei rezistente la medicamente şi pot reflecta cu exactitatetransmiterea acestor organisme în comunitate.

Cuvinte-cheie: Mycobacterium tuberculosis; tuberculoza; rezistenţa la preparate; copiii;diagnosticul.

ActualitateaTuberculoza este o boală larg răspândită şi considerată cea mai importantă infecţie. Se

estimează că între anii 2000 şi 2020, 1 miliard de persoane vor fi infectate cu micobacterii TB,200 de milioane vor dezvolta boala TB şi 35 milioane vor muri din cauza acestei boli. În fiecarean peste 250.000 de copii vor fi infectaţi cu TB şi 1.000 de copii vor muri de tuberculoză.

333

Potrivit unui nou raport de supraveghere prezentat de Centrul European pentru Prevenireaşi Controlul Bolilor (ECDC) şi Biroului regional al OMS pentru Europa, ameninţareareprezentată de creşterea formelor tuberculozei multi-drogrezistente în Europa şi a numărului decopii diagnosticaţi cu această boală este un motiv de îngrijorare. TB la copii este o problemă, seafirmă în raport. În ultimul deceniu, aproape 40.000 de cazuri au fost notificate - 3300 din careau fost în anul 2009, ultimul an raportat. Diagnosticarea tuberculozei la copii rămâne oprovocare reală, chiar şi în statele membre ale UE - doar 19% au fost confirmate bacteriologic.Luând întrega Europa, numărul de persoane diagnosticate cu TB este în descreştere. Dar există18 de ţări clasificate ca "prioritate" pentru controlul TB: Armenia, Azerbaidjan, Belarus,Bulgaria, Estonia, Georgia, Kazahstan, Kârgâzstan, Letonia, Lituania, Republica Moldova,România, Federaţia Rusă, Tadjikistan, Turcia, Turkmenistan, Ucraina şi Uzbekistan. Ratele TBaici nu sunt 9.2 la 100.000 ca în restul Europei, dar 73 la 100.000 - de opt ori mai mare.

Cel mai alarmant este răspândirea bacteriilor multi-drog rezistente, care provoacă boala,necisitînd un tratament îndelungat şi medicamente mult mai scumpe decât pentru TB obişnuită,sensibilă la preparatele antituberculoase. Şi vindecarea în aceste cazuri este mult mai puţinsigură.

Managementul clinic al TB MDR la copii nu este bine documentat. Abordări laîmbunătăţirea standardelor de tratament este un subiect care necesită explorare în continuare.

ScopulStudierea cauzelor dezvoltării şi caracterul tuberculozei drogrezistente la copii.

Material şi metodeAu fost studiate şi analizate 66 cazuri cu forme clinice de tuberculoză pulmonară

rezistentă la copii, care s-au aflat pentru tratament în secţia copii a SCFPM, Chişinău peparcursul anilor 2006 – 2010. Din numărul total de pacienţi au fost 42 fete şi 24 băieţi de vîrstapînă la 18 ani cu diferite forme de tuberculoză rezistentă confirmată prin examenul bacteriologic.Din municipiul Chişinău au fost 21 copii, din localităţile rurale - 43 copii şi 2 copii bolnavi eraudin municipiul Bălţi.

Stabilirea tuberculozei rezistente la copii a fost cel mai frecvent în grupul de vîrstăcuprins între 15 şi 18 ani - la 41 pacienţi, cu vîrsta cuprinsă între 11 şi 15 ani au fost 14 copii, 7copiii aveau vîrsta pînă la 3 ani şi 3 copii cu vîrsta între 4 – 10 ani la stabilirea tuberculozeidrogrezistente. Chimiorezistenţa a fost confirmată în toate cazurile prin examenul bacteriologicîn laboratorul de referinţă al IFP „Chiril Draganiuc”, folosind metoda BACTEC sau ceastandardă cu folosirea mediului solid.

RezultateCalea de depistare a copiilor cu tuberculoză drogrezistentă a fost pasivă în 39

cazuri(59%), prin adresare la medicul de familie cu semne clinice caracteristice pentrutuberculoză. Prin examenul profilactic al copiilor cu factori de risc, în special- contagiultuberculos, au fost depistaţi 27 copii (41%). Printre copiii depistaţi pe calea activă în 18 cazuri(27,2%) au fost evidenţiate semne clinice, prezente anterior timp îndelungat, în 3 cazuri chearhemoptizia, dar nu s-au adresat la medic, doar după investigaţiile paraclinice efectuate şisuspectarea tuberculozei a apărut şi « îngrijorarea » părinţilor referitor la starea copiilor. Celemai frecvente simptome clinice al debutului bolii au fost tusea şi scăderea ponderală, prezente întoate 57 cazuri cu clinică manifestă.

Antecedente de prezenţă în familie a unui adult bolnav de tuberculoză pulmonară s-auconstatat în 60 cazuri (91%) şi la 37 din aceştea deja era confirmată multidrogrezistenţă. În doar6 (9%) cazuri nu a fost posibil de evidenţiat sursa de infecţie. Durata contagiului pînă ladepistarea tuberculozei a fost mai lungă de 6 luni în 50 cazuri (83,3%), fiind preponderentfamilial şi de rudenie apropiată: cu părinţii bolnavi de tuberculoză au fost 42 copii, contact cubunei bolnavi de tuberculoză au avut 4 copii depistaţi şi 7 copii aveau fraţi sau surori bolnavi. Şi

334

numai în 4 cazuri contagiul tuberculos a fost de scurtă durată – periodic. Este remarcabil că dinfocar de deces de tuberculoză au fost 12copii bolnavi (20%) cu tuberculoză drogrezistentăprimară, dintre care în 9 cazuri era deces dublu - ambii părinţi au decedat de tuberculozăpulmonară, iar dintre aceştea 3 aveau încă o rudă apropiată decedată de tuberculoză- bunei saufraţi. Din 39 copii depistaţi prin adresare 21 (53,8%) erau din focare de tuberculoză, darexaminarea conform planului nu a dus la depistarea oportună a formelor clinice de tuberculoză.Factori sociali, care favorizează apariţia tuberculozei au avut 44 copii (66,7%) din familii socialdezadaptate cu condiţii nefavorabile la domiciliu: aglomeraţii, încăperi întunecoase,nerespectarea igienei personale şi venit material mic (doar în 7 cazuri părinţii aveau loc stabil demuncă), 9 copii fiind orfani- ambii părinţi au decedat de tuberculoză pulmonară, 18 copii cu unsingur părinte şi 18 copii din familii numeroase. Despre efectuarea chimioprofilaxiei sunt dateevidente numai la 15 copii din focare de infecţie tuberculoasă, la care ulterior s-a stabilitmultidrogrezistenţă.

Majoritatea copiilor – 53 (80,3%) au prezentat la internare acuze, semne de debut albolii. Debutul bolii a fost acut în 8 cazuri : tuberculoză miliară, pneumonie cazeoasă,complicaţie- pleurezie. In restul cazurilor debutul a fost subacut, cu o evoluţie lentă şimanifestări clinice moderat exprimate, ce a condiţionat neadresarea după asistenţă medicală,chear dacă semnele clinice erau suspecte la tuberculoză şi se cunoştea despre contagiul cu bolnavde tuberculoză. Din 27 pacienţi depistaţi prin calea pasivă 19 (70,3%) erau cu prezenţa semnelorclinice caracteristice pentru tuberculoza pulmonară. Doar 8 (12,2%) copii la momentul internăriinu aveau semne clinice– acuze. În tabloul clinic a fost determinat sindromul bronhopulmonar la53 copii iar sindromul de intoxicaţie – la 58 copii. Acuzele cele mai frecvente au fost : tusea timpîndelungat (mai mult de 3 săptămîni) şi scăderea ponderală de diferit grad– la 53 copii, în toatecazurile cu confirmare a tuberculozei drogrezistente, inclusiv scăderea ponderală foartepronunţată – caşecsie la 3 copii; dispnea a fost constatată în 42 cazuri de tuberculozădrogrezistentă din 53 cazuri cu clinică manifestă; hemoptizia era menţionată de 5 pacienţi şi în 3cazuri cu hemoptizie depistarea a fost activă prin examenul profilactic. Semne clinice alesindromului de intoxicaţie cu diferit grad de intensitate au fost constatate prin examen obiectiv lainternare la toţi copii cu tuberculoză drogrezistentă. Sindromul ”poliadenie periferică” eraprezent la internare la 34 copii. Starea generală a fost apreciată ”gravă” în 15 cazuri deconfirmare a tuberculozei drogrezistentă şi în restul 51 cazuri starea generală a fost apreciată“grav-medie”, chear dacă în 8 cazuri nu erau prezente acuze la internare. La examenul obiectiv alcopiilor cu tuberculoză drogrezistentă s-a constatat lipsa cicatricei postBCG numai la 8 copii, la2 copii semnul postvaccinal fiind necalitativ iar restul prezentînd 1 sau 2 semne post- BCG pebraţul stîng în 32 şi 24 cazuri respectiv.

La copiii cu tuberculoză drogrezistentă au fost mai frecvent patologia asociată cea aaparatului respirator: în 17 cazuri (25,7%)- IRVA frecvente şi Bronşita cronică la 5 pacienţi; 16copii aveau retard psihic şi fizic, 7 copii cu diagnosticul stabilit de tonzilită cronică, 4 copii cusindrom convulsiv şi cîte un copil cu antecedente de diabet saharat insulinodependent,paraproctită, enterobioză, dermatită alergică, reumatism, HVB. Un copil, care a decedat ulterioravea stabilit leucemie acută şi se trata în IO. La 22 copii părinţii nu menţionau careva maladieasociată.

Prin efectuarea testului tuberculinic cu 2 UT se stabileşte hiperergie la 19 copii cutuberculoză drogrezistentă, în 25 cazuri se determină normergie şi la 8 copii cu tuberculozădrogrezistentă testul la tuberculină prin IDR Mantoux 2 UT este “negativ”.

Ca matereial pentru examinarea pentru evidenţierea BAAR a fost folosită sputa în 49cazuri (2/3 din pacienţi aveau tuse productivă), lavaj bronşic – în 16 cazuri şi un caz cu depistarede BAAR în apele colectate la lavajul gastric.

Examenul microscopic pentru depistarea BAAR la pacienţii cu tuberculozădrogrezistentă a fost negativ în 34 cazuri, pozitiv 1”+” a fost la 10 copii bolnavi, pozitiv 2“+”afost la 9 pacienţi şi frotiu cu BAAR “intens pozitiv”, 3”+”au avut 13 pacienţi.

335

Tratamentul cu preparate antituberculoase de linia I conform categoriilor DOTS s-aindicat la toţi copiii bolnavi iniţial. Durata acestui tratament a depins de primirea rezultatelorsensibilităţii la antituberculoase, fiind pînă la 2 luni în 30 cazuri şi mai mare de 3 luni în 14cazuri, pînă la 6 luni în 15 cazuri şi mai mare de 6 luni în 11 cazuri. În urma terapiei cupreparatele de bază s-a stabilit doar o ameliorare neînsemnată a stării generale la 27 pacienţi.Necătînd la abacilarea prin examenul microscopic peste 2 luni de tratament cu preparate de liniaI în 36 cazuri, ce alcătuieşte mai mult de1/2, în majoritatea cazurilor (43) se observă progresareclinico-radiologică pe fonul tratamentului cu preparate de linia I.

Monorezistenţă la Izoniazidă s-a stabilit în 2 cazuri şi cîte un caz de monorezistenţă laRifampicină şi Streptomicină. Polirezistenţă a fost stabilită în 6 cazuri şi anume rezistenţă laIsoniazidă şi Streptomicină. În majoritatea cazurilor (50) a predominat chimiorezistenţa cuMDR. A fost înregistrat un caz de XDR, dezvoltat în urma tratamentului cu preparate de linia IIcu o durată mai mare de 6 luni. Chimiorezistenţa la copii şi adolescenţi a fost mai frecventprimară, ca consecinţa transmiterii unei tulpini rezistente de la adult (în 55 cazuri) şi mai rar (11cazuri) a fost secundară.

Examenul radiologic a fost prioritar important în examinarea copiilor cu tuberculozădrogrezistentă. S-au depistat procese pulmonare „cu extindere limitată” – afectarea a 1-2segmente unilateral, doar la 12 copii cu confirmare ulterioară a drogrezistenţei, în 2 cazuri a fostlocalizarea extrapulmonară, dar era prezentă diseminarea pulmonară – cazuri de tuberculozaganglionilor limfatici intratoracici la copilul de 2 ani. În majoritatea cazurilor – 54 pacienţi cudrogrezistenţă confirmată au avut proces extins la examenul radiologic, dintre care un caz cuPneumonie cazeoasă, doi copii – cu tuberculoză miliară, unul dintre care avea şi Otitătuberculoasă, un caz complicat cu pleurezie şi în 45 cazuri este descrisă radiologic „imagineainelară”, care confirmă prezenţa cavernelor pulmonare, inclusiv în 9 cazuri caverne bilateral. În 6cazuri cu tuberculoză drogrezistentă s-au stabilit prin examenul radiologic semne de procescronic: caverne cu pereţi groşi fibroşi, fibroză pulmonară cu micşorare în volum şi deplasareamediastinului în partea afectată. În 8 cazuri de tuberculoză cu confirmare ulterioară adrogrezistenţei a fost stabilit diagnosticul clinic cu constatarea de „recidivă” a procesului, dintrecare doi copii s-au tratat anterior cu tuberculoza ganglionilor limfatici intratoracici iar în 2cazuri a fost constatat „eşec terapeutic”.

Toţi copiii cu forme de tuberculoză rezistentă au primit tratament cu preparate de linia II,tratament conform schemelor strategiei DOTS Plus – 55 pacienţi, în 11 cazuri tratamentul a fostindividual în corespundere cu sensibilitatea la antituberculoase. Durata spitalizării copiilor cuforme clinice de tuberculoză rezistentă a fost în 35 (1/2) cazuri mai mare de 180 zile. Dinamicaşi eficacitatea tratamentului a fost apreciată clinic şi conform rezultatelor examenuluimicroscopic, bacteriologic şi radiologic. Ameliorare clinică se constată peste 2 luni de tratamentla (17) 1/3 din pacienţi iar la 50 (3/4) pacienţi se constată ameliorare clinică peste 5 luni detratament conform schemei. Peste 1 lună de tratament toţi copiii au adăugat în greutate.Rezultatul tratamentului la pacienţii cu forme de tuberculoză rezistentă a fost pozitivîntotdeauna, cu excepţia cazului cu tuberculoză XDR, care s-a finisat cu „deces”, la vîrsta deadult, cauza căruia a fost hemoragia pulmonară. Tratamentul a fost bine tolerat. Din reacţiileadverse evidenţiate pe fonul tratamentului la pacienţii cu forme de tuberculoză rezistentă au fostcîte un caz de: hepatită toxică, urticarie şi psihoză depresivă,. Numai cazul de „deces” esteapreciat ca rezultat „negativ”. Abacilarea microscopică peste 2 luni de iniţiere a tratamentului cupreparate de linia II se constată la 58 pacienţi, la luna 6 - la toţi cu rezultat pozitiv altratamentului. Doar cazul care a fost confirmat ulterior cu XDR a rămas bacilifer permanent pefonul tratamentului. La ziua de azi 6 copii continuă tratamentul în secţia copii a SCFPM,Chişinău.

DiscuţiiCopii cu TB MDR sunt adesea diagnosticaţi târziu, pentru că date despre prezenţa unui

contact rezistent la medicamente nu au fost obţinute. Prezentarea clinică şi radiologică a

336

cazurilor de tuberculoză sensibilă şi rezistentă la preparatele antituberculoase este similară.Examenul radiologic în dinamică, pe fon de tratament cu antituberculoase de linia I, pînă laconfirmarea drogrezistenţei prin cultură la copii, deseori determină progresarea procesului.Diagnosticul tuberculozei prin metoda culturală se confirmă la copii în 30-70% cazuri, dacă suntprocese avansate cu distrucţia parenchimului pulmonar. Mortalitatea şi morbiditateatuberculozei la copii pot fi infliuenţate de depistarea tardivă şi perioada lungă de la apariţiaprimelor simptome până la începerea tratamentului compliant, şi această întârziere poate fiprelungită mai departe pînă la începerea tratamentului adecvat în cazul de TB MDR.

Managementul clinic al TB MDR la copii nu este bine documentat. Câteva principii debază care se aplică pentru gestionarea cazurilor de tuberculoză TB MDR la adulţi, cum ar fiadăugarea nu a unui singur medicament la un regim eşuat şi prescrierea a cel puţin două saupreferabil trei medicamente la care M.tuberculosis al pacientului este sensibilă probabil suntvalabile şi pentru TB MDR la copii. Cu toate acestea, luînd în consideraţie natura paucibacilară atuberculozei la copii se poate presupune că mai puţine preparate antituberculoase şi o durată maiscurtă de tratament vor fi suficiente, dar nu sunt disponibile studii prospective ce confirmăaceasta. Copii cu TB MDR sunt dificil de gestionat din cauza efectelor adverse al preparatelorantituberculoase de linia a II şi durata prelungită a tratamentului. Medicamentele utilizate întratamentul TB MDR sunt în general mai toxice decât preparatele antituberculoase de bază,unele medicamente, cum ar fi fluorochinolonele, nu sunt în general recomandate pentru utilizarela copii, chear dacă siguranţa acestora în tratamentul pe termen scurt şi mediu a fostdocumentată. Date despre rezultatele tratamentului cazurilor de TB MDR la adulţi au fost relativpuţine până în curând, cu rata de mortalitate foarte ridicată. Puţin este cunoscut despre rezultatulpe termen lung al cazurilor de TB MDR la copii. Durata optimă de tratament şi medicamentelece trebuie să fie utilizate rămân neclare.

ConcluziiChimiorezistenţa la copii şi adolescenţi mai frecvent este primară, ca consecinţa

transmiterii unei tulpini rezistente de la adult. Acest studiu ilustrează consecinţe potenţial graveal întârzierii tratamentului adecvat în caz de TB MDR la copii şi importanţa culegerii unei istoriidetaliate de contact. TB drogrezistentă la copii şi adolescenţi necesită o atenţie deosebită şiacţiuni imediate, deoarece chimiorezistenţa are impact negativ asupra eficienţei tratamentuluiantituberculos. Copiii au mai frcvent boala paucibacilară, ceea ce înseamnă că diagnosticultuberculozei la un copil, mai ales cu TB MDR, ne vorbeşte despre transmiterea recentă încomunitate şi, prin urmare, un eşec al programului de control al TB.

Bibliografie1. "CDC | TB | Basic TB Facts." Centers for Disease Control and Prevention. N.p., n.d.

Web. 4 Dec. 2009. http://www.cdc.gov/tb/topic/basics/default.htm.2. Karande S, Bavdekar SB. Children and multidrug-resistant tuberculosis in Mymbai

(Bombay), India. Emerg Infect Dis [serial online] 2002 Nov [date cited]; 8. Availablefrom: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol8no11/02-0513.htm

3. Kanavaki S, Mantadakis E, Nikolaou S, Karambela S, Samonis G. Antimicrobialresistance of Mycobacterium tuberculosis isolates from children in Greece, 1994-2004.Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Apr; 11(4):424-8.

4. LLERENA, Claudia, FADUL, Santiago Elías, GARZON, María Consuelo et al. Drug-resistant Mycobacterium tuberculosis in children under 15 years. Biomédica, July/Sept.2010, vol.30, no.3, p.362-370. ISSN 0120-4157.

5. Méndez Echevarría A, Baquero Artigao F, García Miguel MJ, Rojo Conejo P, BallesterosDíez Y, Rubio Gribble B, García Rodríguez J, del Castillo Martín F. Multidrug-resistanttuberculosis in the pediatric age group. An Pediatr (Barc). 2007 Sep; 67(3):206-11.

337

6. Steiner P, Rao M, Mitchell M, Steiner M. Primary drug-resistant tuberculosis in children.Correlation of drug-susceptibility patterns of matched patient and source case strains ofMycobacterium tuberculosis. Am J Dis Child. 1985 Aug; 139(8):780-2.

7. Schaaf HS, Gie RP, Beyers N, Sirgel FA, de Klerk PJ, Donald PR. Primary drug-resistanttuberculosis in children. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Dec; 4(12):1149-55.

8. Schaaf HS, Michaelis IA, Richardson M, Booysen CN, Gie RP, Warren R, van HeldenPD, Beyers N. Adult-to-child transmission of tuberculosis: household or communitycontact? Int J Tuberc Lung Dis. 2003 May;7(5):426-31

9. Аксенова В.А., Лугинова Л.И., Мадасова В.Г., Гегеева Ф.Э Лекарственно-устойчивый туберкулез у детей и подростков в России. 12 Национальный конгресспо болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.

10. Иванова Л.А., Павлова М.В., Кондакова М.Н. Клинико-бактериологические аспектылекарственно-устойчивого туберкулеза у подростков. 12 Национальный конгресспо болезням органов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.

11. Лугинова Е.Ф., Иванова А.П., Золотарева Н.А. Особенности бактериовыделения ичастота лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза у детей иподростков в Республике Саха (Якутия). 12 Национальный конгресс по болезняморганов дыхания. Москва, 11-15 ноября 2002 г.

PARTICULARITĂŢILE EVOLUTIVE ALE TUBERCULOZEI PULMONARE LABOLNAVII HIV INFECTAŢI

Alexandru Ivanoglo, Elena Vazian(Cond. şt. dr. conferenţiar Aurelia Ustian)

Catedra Pneumoftiziologie USMF N. Testemiţanu

SummaryProgressive Pulmonary Tuberculosis in HIV-infected patients

The clinical features of 135 cases of tuberculosis in HIV-infected patients have beenstudied. All patients were treated at Municipal Hospital in 2006-2010. Men predominated(67,4%), aged between 20-40 years (80,0). Tuberculosis developed on the background of HIV-infection in 53,3% cases, tuberculosis like first disease was in 10% of cases, in 28,1% of casesboth of the diseases were diagnosed simultaneously. During therapy 62,0% of patients died.

RezumatAu fost studiate particularităţile clinice ale 135 cazuri de tuberculoză la HIV infectaţi

aflaţi la tratament în spitalul municipal de tuberculoză în anii 2006-2010. Au predominat bărbaţii(67,4%), vârsta între 20-40 ani (80,0%). În 53,3 % cazuri tuberculoza sa dezvoltat pe fonulinfecţiei HIV, în 10% tuberculoza a fost prima boală, iar în 28,1% ambele maladii au fostdepistate în acelaşi timp. Pe parcursul tratamentului 62,0% din pacienţi au decedat.

ActualitateaUna din cauzele principale în răspândirea tuberculozei pe planetă este creşterea

numărului de HIV-infectaţi. În lume la momentul actual sunt înregistraţi în jur de 33 mln. HIVinfectaţi, iar aproximativ 10% din ei au TB/HIV, iar în ţările cu o răspândire înaltă de HIV aceştiindici ajung până la 30-50%. HIV infecţia scade imunitatea celulară, care este responsabilă deprotecţie omului pentru dezvoltarea tuberculozei. După datele literaturii în 50 -70% cazurituberculoze este secundară faţă de HIV. Letalitatea în staţionare la TB/HIV ajunge la 43-89%.Incidenţa tuberculozei la HIV-infectaţi în Europa este de 595 la 100.000 populaţie. Majoritateapacienţilor cu această combinaţie au vârsta tânără (20 – 40 ani). Tabloul medico-social alpacienţilor cu această combinaţie este nefavorabilă în majoritatea cazurilor acestea sunt persoane

338

social – vulnerabile, fără serviciu, fără loc de trai, veniţi din penitenciare. Aceşti bolnavi des auboli asociate (hepatita C şi B, micoza, boli venerice, boli psihice etc.). Dependenţă de droguri au60-70% din cazuri. Unii autori repartizează bolnavii cu aceste 2 maladii în 2 grupe: una, cândtuberculoza este secundară HIV-infecţiei şi este HIV/TB şi alta când tuberculoza este primarăfaţă de HIV şi se atestă TB/HIV. Este un alt grup de bolnavi când ambele maladii sunt depistateîn acelaşi timp. Tuberculoza provoacă modificări în acelaşi segment al sistemului imun ca şiHIV-infecţie (CD4+ şi CD8+ limfocite, citokinelor inflamatorii). Este cunoscut că scădereaCD4+ limfocitelor şi activitatea funcţionala scăzuta a lor este însoţită de multiplicarea rapidă aMBT şi diseminărilor. Tot odată se activează şi replicarea virusului HIV. Posibilitateaorganismului de a forma granuloamele tuberculoase scade şi infecţia nu poate fi limitată.Bolnavii TB/HIV sunt depistaţi preponderent prin adresare şi numai în 4,3% (3) prin controlprofilactic. Depistarea TB/HIV se efectuează prin 3 canale: 1. în staţionarele de tuberculoză; 2.în staţionarele somatice; 3. în centrele SIDA. În cazurile grave de SIDA se înregistrează formede tuberculoză generalizată.

ScopulAprecierea evoluţiei clinice a tuberculozei la pacienţii HIV infectaţi şi determinarea

factorilor de risc care au contribuit la îmbolnăvire.Obiective:- determinarea particularităţilor evoluţiei clinice la bolnavii HIV/SIDA,- estimarea dezvoltării tuberculozei în timp faţă de HIV infecţie,- evaluarea factorilor de risc care favorizează dezvoltarea tuberculozei la HIV infectaţi.

Material şi metodePentru aprecierea particularitatilor evoultiei clinice şi determinarea factorilor de risc la

pacientii cu TB/HIV au fost analizate 135 cazuri în virsta de la 20 până la 60 ani spitalizati inspitalul clinic municipal de Ftiziopulmonolgic mun.Chisinau in perioada an.2006-2010. înaceasta vârstă persoanele date duc un mod de viaţă sexusl neprotejat, utilizează droguriinjectabile ce măreşte vădit riscul infectări cu HIV.

Repartizarea bolnavilor pe gen a fost urmatoarea: femei - 44 (32,6 %) si barbati - 91 (67,4%). Se observa ca predomina genul masculin. Raportul barbati femei este B/F - 2.1:1,0.Repartizarea pacienţilor după virstă este relatată în fig.1, din care observăm că predomină vârstaîntre 21-40 ani – 108 (80,0%). În aceasta vârstă persoanele date duc un mod de viaţă sexuslneprotejat, utilizează droguri injectabile ce măreşte vădit riscul infectări cu HIV.

1

4 6

6 2

2 0

6

0

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0n < 2 0 a n i

2 1 -3 0a n i3 1 -4 0a n i4 1 -5 0a n i> 5 1 a n i

Fig. 1 Distribuţia pacienţilor pe vârstă.

Distribuirea pacienţilor spitalizaţi a fost următoarea: în a. 2006 - 29 (21,5 %), în a. 2007- 24 (17,7%), în a. 2008 - 32 ( 23,7%), în a. 2009 - 22 (16,3%) şi în a. 2010 - 28 (20,7%)bolnavi.

339

Repartizarea pacienţilor după forme de tuberculoza este prezentată în tabelul 1.Tabelul 1

Repartizarea pacienţilor după forme de tuberculoză

Formele TB n %Infiltrativă 91 67,4Inc. Pn. cazeoasă 38 41,7Diseminată 29 21,5Inc. generalizată 6 20,6

Fibro-cavitară 7 5,2Pleurezie exsudativă 8 5,9Total 135 100,0

Din tab. 1 se observa că pe prim plan s-a situat forma infiltrativă la 91 (67,4%), inclusivpneumonia cazeoasă - la 38 (41,7%), tuberculoza diseminata - la 29 (21,5%), inclusivtuberculoza generalizata - la 6 (20,6%), fibro-cavitară - la 7 (5,2%); pleurezii - la 8 (5,9%)pacienţi. Deci predomina formele de tuberculoza infiltrativă (67,4%) pacienţi. Atrage atenţianumărul mare de bolnavi cu pneumonie cazeoasă (41,7%) în tuberculoza infiltrativă şigeneralizată (20,6%), în tuberculoza pulmonară diseminată.

Din metodele de depistare evidenţiem că majoritatea – 122 (90,4%) pacienţi sunt depistaţiprin adresare la medicul infecţionist sau de familie cu sindrom de intoxicaţie şi bronhopulmonarcu durata bolii de la 1 săptămână la 6 luni. Prin metoda activă au fost depistaţi numai 13 (9,6%)pacienţi. „Masca” principală de manifestare clinică a fost cea pneumonică la 35 (26,0%)pacienţi, care au primit o cură de tratament nespecific la medicul de familie până ladiagnosticarea tuberculozei.

Corelaţia TB/ HIV este ilustrată în fig. 2 din care constatăm că HIV a precedattuberculoza la 72 ( 53,3%), ambele maladii au fost depistate in acelaşi timp –la 38 (28,1%), HIVsa descoperit după tuberculoza - la 14 (10,4%), iar la 11 bolnavi nu a fost stabilit momentuldepistării HIV. Tuberculoza este cea mai freceventa boala infectioasa oportună la HIV infectatisi poate aparea in orice stadiu al infectiei HIV. Observăm, că HIV infectia a precedattuberculoza în 53,3% cazuri.

7 2

3 8

1 4 1 1

01 02 03 04 05 06 07 08 0

H I V / T B C H I V + T B C T B C / H I V N ec u n o s c u t

H IV / T B CH IV + T B CT B C / H IVN e c u n o s c u t

Fig. 2 Corelatia TB/ HIV

Contact cu bolnavi de tuberculoza au avut 94 (69,6%), din ei - 54 (57,4 %) l-au avut inpenetenciar, în concubinaj - 5 (5,3%), printre prieteni - 11 (11,7%), în familie - la 20 (21,3%) şiîn focare de deces - la 4 (4,2%).

Majoritatea pacienţilor aveau conditii de trai nesatisfacatoare - 112 (82,9%) şi doar omica parte satisfacatoare - 23 (17,1%). Predomină contingentul celor necăsătoriţi - 105 (78%),

340

dintre care celibatari - 50 (47,6%), divorţaţi - 39 (37,1%), concubinaj - 12 (11,4), văduve - 4(3,8%) şi doar 30 (22,0%) erau căsătoriţi. Migranţii au alcătuit 10,4%. Nu au avut un loc de traistabil - 114 (84.5%).

Fig. 12 Bolile concomitente a bolnavilor TB/HIV

Bolile concomitente la pacienţii TB/HIV sunt arătate în fig. 3. Majoritatea pacienţlor auavut maladii concomitente sau diferiţi factori de risc: utilizau droguri - 38 (28,1%), etilişti – 28(20,7%), hepatită, preponderent «C» - 52 (31,5%), doar 1 pacient depistat cu diabet zaharat, 7 cudereglari psihice, 1 pacient cu lues, 1 pacient cu osteomielită, 2 pacienţi cu afectarea cailorrespiratorii si 2 pacienţi cu ulcer duodenal. Din alte boli oportuniste sau înregistrat: candidoza –la 9, pneumonia pneumocistică la – 1. Wasting sindrom au avut 11 pacienţi.

Microscopia pozitiva a sputei a fost evidenţiată la 19 (19,4%), cultura pozitiva s-a constatla 34 (34,7%), microscopia si cultura pozitivă au fost depistate la 45 (45,9%) pacienţi. Aşadar,predomină evidenţierea MBT prin ambele metode - 45 (45,9%).

Rezistentă la preparate antituberculoase au avut 34 (40,0%). Monorezistenţa sa constatatla 6 (4,5%), polirezistenţa - la 9 (6,7%), MDR - la 39 (28,5%) bolnavi. Aşadar, se observă că unprocent mare ocupa MDR 39 (28,5%) care este influenţat major de prezenţa infectiei HIV/SIDAsi a formelor avansate de tuberculoză.

Procesul tuberculos a fost unilateral limitat la 20 (14,8%), bilateral limitat - 5 (3,7%) pacienţi,unilateral extins la 18 (13,3%) si o mare parte 92 (68,2%) pacienţi bilateral extins. Observăm, căau predominat procesele extinse bilaterale.

Caz nou de tuberculoză s-a depistat la 60 (74,1 %), abandonuri - la 3 (3,7%), recidive – la15 (18,5%) si 3 (3,7 %) eşecuri. Deci predomina cazurile noi de tuberculoză (74,0%).Abandonul, eşecul terapeutic şi recidiele au avut loc datorită faptului că spectrul de pacienţipentru ambele maladii este asemănator, majoritatea fiind din grupe vulnerabile (etilişti,narcomani etc), duc un mod de viaţă dezordonat şi nu primesc tratamentul.

Concluzii1. Din formele clinice cele mai frecvente se atesta formele grave avansate avansate de

tuberculoza infiltrativa in 68,0%,inclusiv pneumonia cazeoasa in 42,3 %, diseminata in 16,0%,inclusiv generalizată - 22,1% si fibro-cavitara in 5,0%.

2. Tuberculoza cel mai frecvent se asociaza HIV- infectiei - în 48,0%, (HIV/TB) - mai rarapare inaintea ei în 5,3% şi sunt depistate în acelasi timp în 31,6%.

3. Asocierea TB/HIV infectia se dezvolta la persoanele tinere de virsta 31-40 anipreponderent barbati, corelatia b/f este de 2,5:1, 34,6 % fiind narcomani

4. Statutul social si civil la majoritatea pacientilor sunt nesatisfacatoare iar contact cu bolnaviide tuberculoza a fost stabilit la 64,2 %

5. Pentru depistarea precoce a bolnavilor TB/HIV este necesara consilierea lor si examinareaactiva profilactica anuala si pasiva la adresarea simptomaticilor

3 82 8

5 2

17

1 1 2 20

10

20

30

40

50

60

Narcom

ani

Etilism

Hepati

te DZ

Psihice Lu

es

Osteom

ielita

Respir

atori

Ulcer

N arc om an i E tilis m H epatiteD Z P s ih ic e LuesO steom ielita R es p irator i U lc er

341

Bibliografie1. Ayles H et al. Prevalence of tuberculosis, HIV and respiratory symptoms in two Zambian

communities: implications for tuberculosis control in the era of HIV. PLOS One, 2009,4:e5602.

2. Getahun H et al. HIV infection associated tuberculosis: the epidemiology and the response.Clinical Infectious Diseases, 2010, 50:S201-S207; doi: 10.1086/651492.

3. Ustian Aurelia, Mihaela Manea. Tuberculoza si HIV-infectia in mun. Chisinau. MaterialeleConferintei a X-a ftiziopneumonologilor din Republica Moldova, 23 semptembrie 2004.Actualitati in diagnosticul si tratamentul tuberculozei si bolilor pulmonare nespecifice,Chisinau, 2004, 46-48.

4. WHO. Global tuberculosis: a short update to the 2010 Report. December 2009. Geneva,Switzerland, World Health Organization, 2010.

5. Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Шамуратова Л.Ф., Флоров О.П., Климов Г.В., Проблематуберкулеза у детей, рожденных от матерей, больных ВИЧ-инфекцией//Проблематуберкулеза. 2010 №1-С.54-58.

6. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией//Проблема туберкулеза. 2010 №3, c. 3-9.

FUNCŢIA VENTILAŢIEI PULMONARE LA PACIENŢIICU BPCO EVOLUŢIE UŞOARĂ

Valentina Scaleţchi, Diana Condraţchi, Serghei PisarencoIMSP Institutul de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”

SummaryPulmonary ventilation function of patients with mild COPD

For patients with mild COPD a comprehensive functional-diagnostic study of the systemof respiration has been conducted (spirometry, body-plethysmography, pharmacologicalbronhodilatation test with β2-agonist, pulse oximetry, the identification of the average index forthe group of shortness of breath). It has been established that stage I of COPD is characterized bya slight restriction of air flow rate (FEV1/FVC<0,70; FEV1≥80% predicted) and/or restructuringof the residual lung capacity (increased residual lung volume and reduced amount of expiratoryreserve) demonstrating the early manifestations of emphysema.

RezumatPacienţilor cu evoluţie uşoară BPCO s-au efectuat examinări complexe de diagnostic

funcţional ale aparatului respirator (spirometrie, body-pletismografie, testul farmacologicbronhodilatator cu β2-agonist cu durată scurtă de acţiune, puls-oximetrie, determinarea valoriimedii pentru grup a indicelui dispneei). S-a stabilit că, stadiul I de BPCO se caracterizează prinlimitare uşoară a fluxului de aer (VEMS/СVF<0,70; VEMS≥80% din prezis) şi/saurestructurarea structurii volumului rezidual pulmonar (din contul creşterii volumului pulmonarrezidual şi reducerii volumului expirator de rezervă), ce este un indicator al manifestărilorprecoce a emfizemului pulmonar.

ActualitateaBronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) prezintă o problemă importantă a

ocrotirii sănătăţii. BPCO este o afecţiune în special a pacienţilor în vîrstă aptă de muncă, este ocauză de creştere a incapacităţii temporare de muncă şi a invalidităţii, la fel şi a mortalităţiiprecoce.

O particularitate a BPCO este că, timp îndelungat maladia poate decurge fără manifestăriclinice exprimate. Stadiu I (evoluţie uşoară) se caracterizează printr-o limitare uşoară a fluxului

342

de aer (VEMS/СVF<0,70; VEMS≥80% din prezis). Totodată, tuse cronică şi producţia de sputăsunt prezente, dar nu întotdeauna. În acest stadiu deseori persoana nu bănuieşte despre afectareafuncţiei sale pulmonare.

Acest fapt împiedică diagnosticul oportun a maladiei. Ca regulă, pacienţii se adresează lamedicul specialist pneumolog în stadiile II şi III (evoluţie moderată şi severă) a maladiei, deja cumodificări pronunţate şi grave ale permeabilităţii bronşiale de tip obstructiv.

Deşi BPCO este determinată în baza limitării fluxului de aer, în practică decizia deadresare după asistenţă medicală (ce ca atare şi permite stabilirea diagnosticului), deseori se ia înbaza influenţei simptomelor concrete asupra modului de viaţă a pacientului. Aşadar, BPCO poatefi diagnosticată în orice stadiu a maladiei.

La majoritatea pacienţilor diagnosticul BPCO este iniţiat prin comunicarea mediculuicurant despre manifestările legate de dispnee, senzaţie de constrîngere toracică, tuse cu producţiede spută, la fel şi a stărilor concomitente – nelinişte, depresie, scădere ponderală [7].

O mare problemă de diagnostic este evoluţia uşoară a BPCO. Simptomele ca: tusecronică şi producţia de spută sunt prezente, dar nu întotdeauna. Mai frecvent pacienţii comunicădespre dispnee, care apare pe fondal de activităţii cotidiene.

La adresarea primară a pacienţilor după asistenţă medicală, indicii spirometrici normalisunt eronat asociate de majoritatea medicilor ca stare funcţională normală a pulmonilor, fapt careîngreuiază interpretarea genezei dispneei şi conduce la negarea eronată a genezei ei pulmonare[9].

Un grup de experţi în BPCO menţionează necesitatea în interpretarea mai profundă acriteriilor noi BPCO şi a celor deja existente, la fel şi necesitatea înlocuirii indicilor tradiţionalica, volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) şi a indicelui masă corp, care nu corelează custarea clinică a pacientului [5, 8].

Scopul studiului a fost evaluarea funcţiei ventilaţiei pulmonare la pacienţii cu stadiul I aBPCO.

Material şi metodeÎn studiu au fost incluşi 19 pacienţi cu stadiul I de BPCO cu vârsta cuprinsă între 33 şi 52

ani (vârsta medie 41,37±8,7), din ei 15 bărbaţi (vârsta medie 38,91±8,7) şi 4 femei (vârsta medie50,50±1,2).

Criterii de excludere din studiu au fost pacienţii suferinzi de astm bronşic, rinită alergică,cu atonie bronşială, cu maladii concomitente în exacerbare, pacienţi cu pneumonie şi insuficienţăcardiacă de stază.

Pentru majoritatea absolută a bolnavilor era caracteristică tuse cronică, producţie despută, dispnee şi tabagismul.

La 18 (95%) fumători şi foşti fumători a fost studiat anamnesticul tabagismului şi calculatindicele fumătorului (IF) prin formula: IF (pachete/ani) = numărul ţigărilor fumate în zi xexperienţa fumatului (ani) / 20. Indicele fumătorului în mediu a depăşit 10 pachete/ani.

Contact cu noxe profesionale (suprarăcire, praful, poluanţii) s-a evidenţiat la 11 (58%)pacienţi.

În toate cazurile în afară de examinarea clinică s-a efectuat şi spirometria computerizată,body-pletismografia generală, radiografia toracică, hemoleucograma, în prezenţa sputei s-aefectuat sputograma şi sputocultura. Spirometria computerizată şi body-pletismografia generalăau fost efectuate în conformitate cu recomandările Societăţii Americane a Toracaliştilor, pe unsistem complex Master Screen-Body (Erich Jaeger GmbH, Germania).

Valorile spirometriei au fost evaluate prin comparaţia valorilor din cele prezise(corespunzătoare vârstei, taliei, sexului şi rasei), care au fost calculate conform formulelorpropuse de Comunitatea Europeană de oţel şi cărbune.

Testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist s-a efectuat prin inhalareaunimomentană a 400 mkg Salbutamol în condiţii de laborator şi cooperare totală dintre medic şi

343

pacient. Până la începutul testului s-a omis administrarea de orice bronhodilatatoare. Cu o orăpână la examinare şi pe parcursul întregii examinări nu s-a permis fumatul.

Rezultatele răspunsului cu bronhodilatator au fost interpretate în mai multe etape. Laprima etapă s-a determinat dacă valoarea răspunsului bronhodilatator depăşeşte variabilitateaspontană şi reacţia la bronholitic determinată la persoanele sănătoase (creşterea <8% sau <150ml). La etapa a doua s-a evaluat veridicitatea răspunsului bronhodilatator. Ultimul era considerat„veridic”, dacă după inhalarea β2-agonistului de scurtă durată coeficientul de bronhodilataţie aconstituit peste 12% şi creşterea absolută peste 200 ml. Dovadă a limitării ireversibile a fluxuluide aer după administrarea bronholiticului a constituit VEMS<80% din prezis şi concomitentVEMS/СVF<0,70.

Evaluarea eficacităţii clinice a terapiei cu bronhodilatatoare a fost calculată pe faptul cădiminuarea hiperinflaţiei pulmonare (scăderea capacităţii totale pulmonare şi volumuluipulmonar rezidual) şi poate constata despre o reacţie pozitivă şi în cazul când variaţiile VEMSnu sunt veridice.

Creşterea izolată (>12% şi >200 ml) a capacităţii vitale forţate pulmonare (CVF) dupăinhalaţie cu β2-agonist, care nu a fost în legătură cu creşterea duratei expirului, la fel a fostconsiderat un semn al bronhodilataţiei.

Pentru evaluarea impactului dispneei asupra activităţii cotidiene a pacienţilor cu BPCO aaplicată Consiliului Medical de Cercetare (Medical Research Council Scale, MRC). Scala estesimplă în aplicare (5 întrebări cu formatul răspunsului „da/nu”), permite de a aprecierea în cemăsură dispnea limitează activitatea pacienţilor. Nota maximală conform scalei MRC (5 puncte)corespunde dispneei maximal exprimate.

Nivelul saturaţiei sîngelui cu oxigen (saturaţia oxigenului în sângele capilar) a fostapreciat cu ajutorul puls-oximetrului.

Severitatea BPCO a fost stabilită în conformitate cu recomandările GOLD revizia 2009bazînduse pe datele clinico-anamnestice, datele spirometriei, body-pletismografiei generale şisaturaţiei cu oxigen. Evoluţia uşoară BPCO s-a stabilit conform criteriilor convenţionale aclasificaţiei spirometrice: VEMS≥80%, VEMS/СVF<0,7. [4].

Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat cu ajutorul programeloraplicative Microsoft Excel. Veridicitatea variaţiilor rezultatelor a fost determinată cu ajutorulcriteriului t-Student. Variaţiile au fost considerate veridice dacă indicele р<0,05.

RezultateStudierea permeabilităţii bronşiale cu utilizarea manevrelor respiratorii forţate în cadrul

spirometriei nu a depistat devieri exprimate a indicilor de la valori prezise. Nu s-a constatatmicşorarea VEMS (108,13±18,2%) şi CVP (106,5±18,4%), respectiv nu s-a modificat indiceleVEMS/CVF. La toţi pacienţii indicele Tiffneau (IT) a depăşit 70% de la valoarea prezisă(85,08±15,1%). Nu s-au relevat valori patologice a indicilor exspirogramei forţate СVF (V25-75=107,23±29,4%; V25=93,66±14,2%; V50=112,2±18,6%; V75=108,83±22,3%). Nu s-audeterminat devieri spirometrici în indicii inspiratorii: capacitatea pulmonară inspiratorie (IC) afost crescută moderat (146,41±33,5%), în timp ce capacitatea pulmonară reziduală (ERV) a fostmoderat scăzută (53,87±17,3%) (Tabel 1).

Rezistenţa bronhială (Rtot), determinată prin body-pletismografie nu era schimbată(99,31±7,6%) (Tabel 2).

O particularitate a modificărilor respiratorii obstructive la pacienţii cu stadiul I BPCOeste schimbarea structurii capacităţii pulmonare totale (TLC), pe contul creşterii moderate (pânăla 159,43±29,1%) a volumului pulmonar rezidual (RV), scăderii pronunţate (până la53,87±17,3%) a capacităţii pulmonare reziduale, în timp ce capacitatea inspiratorie pulmonarăeste crescută moderat (până la 92,03±8,2%) şi uşor scăzut volumul expirator forţat (CRF)(tabelul 2).

344

Таbelul 1Indicii spirometriei şi a rezistenţei bronhiale la pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19)

Indicii M1±m1,%norma

M2±m2,%experimental

Р1-2

CVF, % 100,0±15,0 106,5±18,4 > 0,05VEF1, % 100,0±25,0 108,13±18,2 > 0,05

IT, % 100,0±35,0 85,08±15,1 > 0,05PEF, % 100,0±35,0 101,81±28,7 > 0,05

V25-75, % 100,0±35,0 107,23±29,4 > 0,05V25, % 100,0±40,0 93,66±14,2 > 0,05V50, % 100,0±40,0 112,2±18,6 > 0,05V75, % 100,0±40,0 108,83±22,3 > 0,05

ERV, % 100,0±15,0 53,87±17,3 < 0,05IC, % 100,0±15,0 146,41±33,5 < 0,05

Тabelul 2Indicii body-pletismografieila pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19)

Indicii M1±m1,%norma

M2±m2,%experimental

Р1-2

RV, % 125,0±15,0 159,43±29,1 < 0,05TLC, % 100,0±10,0 119,74±11,4 > 0,05

RV/TLC, % 0±8,0 41,80±9,7 < 0,05CRP, % 100,0±10,0 92,03±8,2 > 0,05Rtot, % 100,0±25,0 99,31±7,6 > 0,05

O creştere moderată a valorilor TLC poate fi considerată ca debut de dezvoltare adereglărilor nu doar în zona respiratorie, dar şi în porţiunile distale a bronhiolilor terminale, cîndare loc includerea ventilaţiei colaterale şi creşterea umplerii aeriene a pulmonilor (hiperinflaţia).

În cazul cînd am primit valori normale ale spirometriei (VEF1, CVF, IT), am efectuatexaminări suplimentare – testul farmacologic bronhodilatator cu β2-agonist (salbutamol).Valoarea medie VEMS după administrarea salbutamolului a constituit 111,42%±21,5% dinprezis, creşterea (Δ) VEMS, a constituit 3,29±2,95%, reversibilitatea obstrucţiei bronhiale(RОB) conform variaţiei VEMS – 3,08±0,91% (tabelul 3).

Тabelul 3Reversibilitatea obstrucţiei bronşice după administrare de β2-agonist

la pacienţii cu stadiul I BPCO (n=19)

Pînă la test După testIndicii Valoare

de facto, l%

din prezisValoare

de facto, l%

din prezisVEMS 3,89±0,12 108,13±18,2 4,01±0,23 111,42±21,5

Δ VEMS 3,29±2,95%ROB 3,08±0,91%

345

Studierea impactului influenţei dispneei asupra activităţii cotidiene la pacienţii cu BPCOa stabilit că, scorul mediu a gravităţii dispneei este egal cu 1,1. Totodată, la majoritatea absolută(la 17 din 19) pacienţi dispneea era declanşată la mers rapid pe teren plan sau în pantă uşoară (1bal).

Saturaţia sângelui capilar cu oxigen determinată cu ajutorul puls-oximetriei a constituit97,0%.

DiscuţiiRezultatele obţinute demonstrează, că indicele volumului rezidual pulmonar (RV) şi

raportul lui către capacitatea pulmonară totală (RV/TLC%), şi nu volumul expirator forţat pesecundă sunt în corelaţie strînsă cu valorile dispneei la pacienţii cu stadiul I BPCO. Se observă olegătură directă dintre indicii RV şi RV/TLC%, şi indicele dispneei la aceşti pacienţi.

Rezultatele body-pletismografiei generale sugerează despre schimbări în structuracapacităţii pulmonare totale – creşterea moderată a volumului rezidual pulmonar(159,43±29,1%) şi creşterea pronunţată (41,80±9,7%) a indicelui RV/TLC%, care demonstreazăprezenţa hiperinflaţiei pulmonare moderate la pacienţii cu stadiul I BPCO.

Volumul rezidual pulmonar este un indicator diagnostic relevant al stării ce pune înevidenţă starea volumelor pulmonare. Valoarea absolută a acestui indicator şi îndeosebi raportulRV către TLC sunt considerate indici cei mai semnificativi pentru evaluarea permeabilităţiibronşiale. Creşterea volumului pulmonar rezidual peste 120% este un criteriu funcţional alemfizemului pulmonar, fapt recomandat de Societatea Americană a Toracaliştilor [6].

În cazul emfizemului pulmonar, în timpul expirului maximal ţesutul pulmonar şibronşiile de toate calibrele sunt supuse compresiei, are loc colabarea pereţilor alveolari, ce ducela închiderea bronhiolelor, o parte din aer rămîne blocată în sacii alveolari, modificaţi patologicde emfizem şi pierde comunicarea cu bronşiile, ca rezultat creşte volumul pulmonar rezidual.

Conceptul modern despre BPCO distinge emfizemul pulmonar ca o parte componentă amodificărilor structurale în parenchimul pulmonar şi căilor respiratorii mici, la fel dezvoltareaemfizemului ca maladie de sine stătătoare supune dubiilor [1]. Există cîteva teorii ce explicădezvoltarea emfizemului, sunt descrise detaliat modificările morfologice şi histopatologice ceînsoţesc emfizemul. Însă, pînă în prezent, nu s-a formulat o opinie unică despre mecanismul dedezvoltare a emfizemului pulmonar.

Fapt stabilit de noi, şi anume, prezenţa hiperinflaţiei pulmonare moderat exprimate, lapacienţii cu stadiul I BPCO, ca manifestare precoce a emfizemului pulmonar, determinănecesitatea în studiul ulterioare în acest domeniu.

Pacienţii cu BPCO necesită supraveghere la medicul specialist pneumolog. Esteimportantă familiarizarea pacienţilor cu patologia sa şi conştientizarea stării sale. Tratamentul înstadiul I BPCO include reducerea acţiunii factorilor de risc, antrenarea în programe orientatepentru combaterea tabagismului, tratamentul medicamentos în exacerbări. Toate acestea facposibil realizarea controlului asupra permeabilităţii căilor respiratorii, ameliorarea manifestărilorclinice a bolii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor [3].

Concluzii1. Pentru diagnosticul precoce a dereglărilor ventilatorii în BPCO o importanţă practică

majoră o au determinarea simultană a volumelor pulmonare statice şi dinamice cu studiereacorelaţiei.

2. În stadiul I BPCO există corelaţie directă dintre creşterea hiperinflaţiei pulmonare(RV, RV/TLC %) şi valoarea gradului dispneei.

3. Pacienţii cu stadiul I BPCO necesită evidenţă la medicul specialist pneumolog pentrudepistarea precoce a insuficienţei respiratorii latente, evaluarea obiectivă a severităţii bolii,optimizarea măsurilor diagnostice şi curative.

346

Bibliografie1. Аверьянов А.В., Самсонова М.В., Черняев А.Л., Чучалин А.Г., Поливанова А.Э.,

Николаев Г.В., Перепечин В.И., Поливанов Г.Э., Двораковская И.В.. Аспектыпатогенеза эмфиземы легких у больных BPCO // Пульмонология. 2008; 3: 48-53.

2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acuteexacerebration of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196-204.

3. Безлепко А.В., Безлепко Е.А., Захарова Н.К., Ефимова В.Е. Противовоспалительнаятерапия хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология. 2009; 4: 85-90.

4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis,management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHOWorkshop Report - updated 2010.

5. Казолла М., Мак-Ни В., Мартинес Ф.Дж., Рабе К.Ф., Франчиози Л.Дж. и др. От именирабочей группы Американского торакального общества / Европейского респираторногообщества по показателям, оцениваемым при BPCO. Показатели, оцениваемые вфармакологических исследованиях BPCO: от легочной функции до биомаркеров //Пульмонология. 2010; 1:13-65.

6. O’Donnell D.E., Revill S.M., Webb K.A. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance inchronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir Crit Care Med 2001; 164:770-777.

7. Овчаренко С.И., Капустина В.А. Хроническая обструктивная болезнь легких:особенности у женщин. Пульмонология. 2009; 2:102-112.

8. Лещенко ИВ. Медикаментозная терапия стабильного течения хроническойобструктивной болезни легких. Пульмонология. 2008; 3: 73-82.

9. Стручков П.В., Воробьева З.В., Борисова О.Е. Методы функциональной диагностики воценке респираторной функции легких: уточнение диагноза при нормальныхпоказателях спирометрии. Пульмонология. 2010; 4: 96-98.