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Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/otorrino

REVISIÓN

Organización de un programa de implantes cocleares

Manuel Manrique Rodríguez ∗ y Alicia Huarte Irujo

Departamento de Otorrinolaringología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espana

Recibido el 12 de agosto de 2011; aceptado el 12 de septiembre de 2011

PALABRAS CLAVEImplantes cocleares;Hipoacusia;Atención integral

Resumen Un programa de implantes cocleares (IC) reúne a una serie de profesionales, quedurante las fases de selección, cirugía, programación, rehabilitación y seguimiento, desarrollanuna serie de tareas enfocadas a promover una atención integral al paciente implantado.

El objetivo de esta publicación es describir con detalle cuales son las tareas a realizar encada una de las fases descritas en un programa de IC, los materiales y equipos necesarios,y el papel que juegan los profesionales implicados. Así mismo, se plantearán una serie derecomendaciones sobre cómo desarrollar de forma paulatina un programa de IC, con el fin defacilitar su progresión desde los casos más sencillos a los más complejos.© 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSCochlear implants;Hearing loss;Comprehensive

Organisation of a cochlear implant programme

Abstract A cochlear implant (CI) programme brings together a number of professionals who,during the stages of selection, surgery, programming, rehabilitation and monitoring, develop aseries of tasks aimed at promoting comprehensive attention to the implanted patient.
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The aim of this paper was to describe in detail the tasks in each of the phases described in aprogramme of CI, materials and necessary equipment and the role of the professionals involved.It also raised a number of recommendations on how to develop a CI programme gradually tofacilitate the progression from the simplest to the most complex cases.

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© 2011 Elsevier Espana, S.L

Introducción

Cómo citar este artículo: Manrique Rodríguez M, Huarte Irujo

Acta Otorrinolaringol Esp. 2011. doi:10.1016/j.otorri.2011.09.0

Trabajar en equipo es un auténtico reto, reto que debe serasumido por todos aquellos profesionales que estén implica-dos en un programa de implantes cocleares (IC). Es preciso

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

(M. Manrique Rodríguez).

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onsiderar que los resultados obtenidos en IC están con-icionados por factores biológicos del propio paciente, lasaracterísticas técnicas de los IC y también por la correctarganización y funcionamiento del equipo que integra el pro-rama de IC. Por ello, entendemos que el desarrollo de estaublicación puede contribuir a mejorar la calidad de nuestro

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rabajo, ser de ayuda para aquellos profesionales que estánniciando la creación de un programa de IC y quizás tambiénna referencia para instituciones o autoridades sanitariasue sostienen el desarrollo de esta actividad.

rechos reservados.

dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2011.09.009


http://www.elsevier.es/otorrino

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2 M. Manrique Rodríguez, A. Huarte Irujo

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Tabla 1 Estructura general de un programa de implantescocleares. Algoritmo de actuaciones

I. Selección• Consulta inicial

© Anamnesis y exploración ORL© Categorización de la hipoacusia

• Consulta específica como candidato a IC© Evaluación auditiva© Evaluación radiológica© Evaluación psicosocial© Evaluación del habla y lenguaje© Otras evaluaciones: genéticas, neurológicas,oftalmológicas, etc.

• Consulta para indicación del IC© Entrevista para orientación y análisis deexpectativas© Pruebas preoperatorios

II. Cirugía• Intervención quirúrgica• Telemetría intraoperatoria• Control radiológico intraoperatorio• Seguimiento postquirúrgico

III. Programación del IC• Verificación del funcionamiento del IC• Determinación de los umbrales auditivos y de confort• Elección de la estrategia de estimulación• Evaluación de los resultados iniciales y de

reprogramación

IV. Rehabilitación• Diseno y ejecución de un programa individualizado de

rehabilitación

V. Seguimiento• Clínico y radiológico• Evaluación de los resultados• Verificación del funcionamiento del IC• Ajustes en la programación• Mantenimiento técnico de los dispositivos del IC

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La técnica del IC, por lo tanto, no consiste simple-ente en la realización de una intervención quirúrgica. Lauesta en práctica exige la organización de un programa quesegure: la correcta elección del candidato, la efectiva eje-ución de la cirugía y de la programación, una adecuada yuficiente rehabilitación, la estrecha coordinación entre losspecialistas que integran el programa y el apropiado segui-iento del paciente implantado junto al mantenimiento del

parataje1,2. A todo ello, deberá sumarse la motivación deos candidatos y de sus familias, agentes siempre a conside-ar en un programa de IC.

Con la finalidad de atender todos estos aspectos, seráreciso contar con un equipo multidisciplinar, que de formaoordinada sea capaz de cubrir cada una de las etapas queonforman un programa de IC: selección, cirugía, programa-ión, rehabilitación y seguimiento3.

Teniendo en cuenta las recomendaciones de la Agen-ia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Institutoarlos III1 y de la Comisión de Expertos del Real Patro-ato sobre discapacidad2, los profesionales o unidadesue habrán de integrar este equipo son: especialista entorrinolaringología con experiencia en cirugía otológica,toneurorradiólogo, Unidad de Audiología, audioprotesista,siquiatra, psicólogo, logopeda, foníatra, Unidad de Progra-ación y Unidad que dé soporte técnico al mantenimientoel IC. Cuando se trate de un programa de IC dirigido aa población infantil, los distintos especialistas y unidadesrriba mencionados deberán contar con una amplia expe-iencia profesional en la atención de ninos hipoacúsicos. Enstos casos se deberá contar con la colaboración de los pro-esores especialistas en audición y lenguaje que traten alino en el ámbito escolar. Otros profesionales como neuro-ediatras, asistentes sociales, neurofisiólogos, etc. puedenfrecer una gran ayuda en determinadas situaciones, por loue es recomendable trabajar en un entorno que favorezcaa colaboración de los mismos.

Al menos un miembro de este equipo asumirá las funcio-es de coordinador. Este no solamente coordinará el trabajoe todos los especialistas, sino que además se ocupará deue los candidatos reciban una extensa y apropiada infor-ación sobre el programa de IC, velando también por el

orrecto seguimiento del paciente una vez haya sido implan-ado.

El programa y por lo tanto los especialistas que lo inte-ran, deberán disponer de los medios apropiados para llevar

cabo su misión. Por ello, habrán de estar en disposición defectuar las exploraciones y acciones que posteriormenteerán expuestas en este texto.

structura general de un programae implantes cocleares y algoritmoe actuaciones

omo anteriormente se ha senalado las etapas que integrann programa de IC son: selección, cirugía, programaciónehabilitación y seguimiento. Si bien, posteriormente estas


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tapas serán diseccionadas con detalle, en el algoritmo quegura en la tabla 1 se aporta una visión general y cronológicae la secuencia de actuaciones que conforman un programae IC.

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• Ajustes en el modelo de rehabilitación• Información de la familia

tapa de selección

n la etapa de selección es preciso categorizar la hipoacusia,escartar ciertas contraindicaciones y analizar una serie deactores de valor pronóstico que influyen, en mayor o menoredida, en los resultados posteriores a la implantación. Esteroceso de selección tendrá diferentes peculiaridades segúne trate de adultos o ninos, hipoacusias prelocutivas o pos-locutivas, y pacientes con hipoacusias aisladas o asociadas

otras discapacidades.La selección del candidato debe ser abordada por un

quipo multidisciplinar que analice las siguientes áreas:torrinolaringológica-médica, audiológica, foniátrica-ogopédica y psicológica-psiquiátrica. Además, cuando se


rate de ninos, se deberán explorar otras áreas para lasuales habrá que contar con otros profesionales con unaspecialización acorde a la etapa infantil, como es elaso de pediatras y neuropediatras. También en la fase


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de selección es imprescindible integrar a los logopedas yeducadores que habitualmente se ocupan de la rehabili-tación y escolarización del nino. Su opinión, basada en elconocimiento previo del candidato, es importante paraefectuar la indicación de implantación y establecer lasposteriores líneas del programa de rehabilitación.

Área otorrinolaringológica-médicaEl otorrinolaringólogo, en esta fase de selección, ha derealizar, al menos, una anamnesis, una exploración otorrino-laringológica básica, solicitar una tomografía computarizada(TC) de alta resolución dirigida al estudio de ambos huesostemporales y/o una resonancia nuclear magnética (RNM),que además de estudiar el laberinto y el nervio coclearinforme del estado del parénquima cerebral. Los resulta-dos de estas exploraciones le permitirán definir una seriede aspectos anatómicos, vitales para contraindicar o bienllevar a cabo el proceso quirúrgico de implantación coclear.

Esta valoración podrá ser complementada con la reali-zación de estudios genéticos de hipoacusia y la puesta enmarcha de todas aquellas interconsultas especializadas quesean necesarias de acuerdo a las características de cadapaciente.

Área audiológica-audioprotésicaEl audiólogo, en colaboración con el audioprotesista, ha devalorar que el paciente cumpla los criterios audiométricospara la indicación de un implante coclear. Estos criterios hanido variando a lo largo del tiempo, por lo que en hoy en díase puede hablar de criterios audiométricos establecidos yemergentes4.Criterios audiométricos establecidos. Considerando lapoblación de candidatos postlocutivos adultos, según la FDA(Federal Food and Drug Administration), un IC está indicadoen las hipoacusias neurosensoriales bilaterales con umbralesauditivos superiores a 70 dB para la media de las frecuen-cias 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, con audiometría tonalen campo libre con audífono superior a 55 dB en las mis-mas frecuencias y con una discriminación menor del 40%empleando litas abiertas de palabras con adecuado equi-pamiento audioprotésico a una intensidad de estimulaciónde 65 dB HL5.

En el caso de los ninos, según esta misma agencia, loscriterios audiométricos son más restrictivos que en los adul-tos. Los IC están indicados en hipoacusias neurosensorialesbilaterales con pérdidas medias superiores a 90 dB HL (500,1.000, 2.000, 4.000 Hz)4. La FDA recomienda realizar laimplantación por encima de los 12 meses de edad. Sus moti-vos son la dificultad de realizar pruebas conductuales de laaudición, la inexistencia de pruebas objetivas para valorarlos umbrales auditivos para todo el rango de frecuencias,el escaso tiempo de prueba con audífono y la coexistenciade afección de oído medio, que puede dificultar el diagnós-tico del grado de hipoacusia por debajo de los 18 meses.Sin embargo, a medida que ha aumentado la experiencia enel uso de IC y han mejorado las técnicas de diagnóstico, la



edad tiene una tendencia clara a disminuir. Ésta es factordeterminante de los resultados post-implantación debido ala existencia un período crítico para la adquisición del len-guaje, el cual abarca los primeros anos de vida. Por ello,

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ctualmente el límite inferior de edad lo marca la seguridadiagnóstica para determinar el grado de hipoacusia6.riterios audiométricos emergentes.

Estimulación bimodal. Después de una serie de ensayoslínicos existe una tendencia a realizar implantaciones enacientes con una hipoacusia neurosensorial severa en unído y una hipoacusia profunda en el otro. La experiencialínica ha mostrado que estos pacientes utilizan de maneraimultánea un IC en el oído con niveles más bajos de audición

un audífono en el oído contralateral. A este paradigma destimulación se le denomina estrategia bimodal. Con ella,e ha comprobado que estos pacientes alcanzan una mayorocalización de los sonidos y mejores niveles de discrimina-ión del lenguaje, tanto en ambiente de silencio como enuido, en comparación con los obtenidos empleando audífo-os o solamente un IC7,8.

El criterio audiométrico empleado sería el siguiente:ipoacusias neurosensoriales profundas en un oído y severasentre 71 dB y 90 dB) en el oído contralateral. La colocaciónel implante coclear se haría en el oído auditivamente peorfig. 1).

Implantación en pacientes con audición residual. Exis-en pacientes con buenos niveles de audición residual enrecuencias graves y caídas abruptas de audición en frecuen-ias medias y agudas. Este grupo de pacientes suele tenerobres niveles de discriminación de la palabra hablada queo mejoran de forma sustancial con el uso de audífonos. Enllos, con el empleo de guías de electrodos especiales y unaécnica quirúrgica depurada, que ha venido a denominarsetraumática, es posible preservar los restos de audición enl oído implantado. Esta circunstancia permite llevar a cabon el mismo oído y de forma simultánea, una estimulaciónléctrica con el IC y acústica con el audífono (estimula-ión híbrida). Los resultados obtenidos bajo este paradigmae estimulación indican que los pacientes son capacese escuchar significativamente mejor, especialmente enmbiente de ruido, y alcanzar una percepción musicalatisfactoria9.

Si bien esta fórmula de tratamiento se encuentra aún enase experimental y no existen criterios unificados, podría-os incluir pacientes bajo esta técnica cuando reúnan los

riterios siguientes: 1) Dieciocho anos de edad o mayor;) Pérdida de audición neurosensorial postlocutiva de severa

profunda en las frecuencias > 1.500 Hz y pérdida de audi-ión neurosensorial postlocutiva de leve a moderada en lasrecuencias > 500 Hz, sin restricciones audiométricas paral oído contralateral (fig. 2); 3) Duración de la hipoacusia

30 anos, y 4) Reconocimiento de palabras bisílabas conyuda (prótesis ajustada correctamente) en el oído amplantar entre un 10 y un 50%, en silencio y a 65 dB SSPL.

Implantes cocleares bilaterales. Diversos estudiosuestran claros beneficios en pacientes sometidos a una

mplantación bilateral, al ser estos capaces de localizaronidos, obtener un efecto de sumación, evitar el efectoombra de la cabeza y mejorar la discriminación de laalabra en ambientes ruidosos10. El criterio audiométricoás extendido para la indicación simultánea o secuen-

ial de IC con carácter bilateral es la existencia de unaipoacusia neurosensorial profunda en los dos oídos, con


imitados niveles de discriminación de palabras bisílabasnferiores al 40%, con el uso de audífonos adecuadamentedaptados.




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Figura 1 Criterio audiométrico más extendido en la indicación de un implante coclear, atendiendo a los umbrales de vía aéreaen la audiometría tonal liminar. En el audiograma se realza las aéreuno de los dos oídos.

Exploraciones. En el caso de candidatos colaboradores quehayan adquirido algún dominio en comunicación oral, lavaloración auditiva incluye la siguiente batería de explora-ciones:

1. Audiometría tonal liminar con auriculares.2. Audiometría tonal en campo libre con audífonos3. Audiometría verbal con auriculares*.4. Audiometría verbal en campo libre con audífonos*.

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Figura 2 Ejemplo de audiograma para la indicación de unaestrategia de estimulación electroacústica o híbrida con preser-vación de audición tras la colocación de un implante coclear.

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as donde deben inscribirse las curvas audiométricas para cada

. Audiometría con potenciales evocados auditivos detronco cerebral. Aunque se trate de explorar a candi-datos adultos, es conveniente contar con los resultadosde una exploración auditiva objetiva que complete eldiagnóstico audiométrico y ayude a detectar posiblessimulaciones.

. Test promontorial, solo de obligada realización en casosde: osificación coclear total, malformación congénitaótica y antecedentes de cirugía sobre el VIII par.

*El material empleado en la realización de la audiometríaerbal puede ser de una gran variedad. Se recomienda utili-ar un protocolo básico de valoración que al menos incluyeseas siguientes listas: vocales, palabras cotidianas, bisílabas

frases11. Así mismo, resulta de gran interés conocer en quéedida los resultados alcanzados en estas pruebas mejoran

on el apoyo de la lectura labial y varían en condiciones deuido ambiental.

Dada la dificultad que entrana un diagnóstico audiomé-rico en los ninos con hipoacusias prelocutivas, especial-ente de edades inferiores a los 5 anos, es preciso incluir

n la batería de exploraciones las siguientes pruebas:

. Audiometría tonal liminar conductual con auriculares.

. Audiometría tonal liminar conductual en campo libre, siny con audífonos.

. Impedanciometría.

. Otoemisiones acústicas.

. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.

. Potenciales evocados de estado estable.

. Potenciales evocados de latencia media tras estimulacióneléctrica promontorial, de al menos obligada realiza-


ción en casos de: osificación coclear total, malformacióncongénita ótica (CAI estenóticos, hipoplasia coclear ycavidad común) y antecedentes de patología o cirugíasobre la vía auditiva.


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8. Audiometría verbal adaptada a cada caso según edad ydesarrollo cognitivo del nino, en campo libre, sin y conaudífonos.

Estas pruebas deberán realizarse en no menos de tresocasiones y en tantas otras como sea necesario hasta com-probar que los resultados obtenidos son congruentes. Esineludible contar con un experimentado equipo de audió-logos, especializado en audiología infantil, capaz de poneren marcha estos protocolos de valoración auditiva específi-camente creados para un programa de IC.

La colaboración del audioprotesista se hace necesariapara verificar que los audífonos adaptados cumplen las espe-cificaciones técnicas y proporcionan unos resultados óptimosde acuerdo a las características de la pérdida auditiva.Una vez realizada esta comprobación y, en su caso, efec-tuada la oportuna corrección, se procederá a la ejecuciónde las exploraciones audiométricas que precisen el empleode audífonos. Si al nino no se le han adaptado audífonos,por lo general se impone su uso durante 3/6 meses, bajotratamiento logopédico, para efectuar una valoración audio-métrica posterior.

Área foniátrica-logopédicaTratándose de pacientes postlocutivos, la evaluación deestos sujetos persigue fundamentalmente dos objetivos:

--- Evaluar la recepción y la comprensión de la lenguahablada, con y sin lectura labial, con el fin de determinarla línea de base y compararla a posteriori con la evoluciónposterior del paciente.

--- Recoger datos para la programación del contenido de lassesiones de rehabilitación con el fin de adecuar los mate-riales al nivel socio-lingüístico del paciente.

Los instrumentos utilizados habitualmente son:

--- Prueba de lectura labial (aspecto ya descrito en el apar-tado de valoración audiológica-audioprotésica).

--- Muestra de lenguaje espontáneo, de lectura y expresiónescrita (aplicación de escala de Manchester).

--- Una prueba de «closing» (como el CLT) puede resultarinteresante para evaluar la capacidad de suplencia men-tal de los pacientes, muy importante para discriminarinformación incompleta como la que proporciona tantola lectura labial como el implante.

--- Si su voz y su articulación ya se encuentran deterioradaspor la pérdida de audición, conviene registrar ese nivelvocal de forma objetiva (analizador vocal).

En el caso de los ninos con hipoacusias prelocutivas lasexploraciones van dirigidas a obtener información sobre sucompetencia lingüística:

--- Capacidad de comprensión, reconocimiento y expresiónde sonidos, palabras y frases.

--- Inteligibilidad de su habla actual.



--- La extensión del léxico y el dominio de las estructurasmorfosintácticas.

--- La prevalencia del modo de comunicación audio-oral ogestual en su vida habitual.

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-- Disposición para el aprendizaje y el trabajo.

Para evaluar estos aspectos se pueden utilizar las siguien-es pruebas:

-- Registro fonológico inducido.-- Test de vocabulario «Peabody» o de «Carrow».-- ITPA (test Illinois de aptitudes psicolingüísticas).-- PLON (prueba de lenguaje oral de Navarra).-- Escalas de Reynell.-- GAEL-P-- Exploración funcional de la voz.

Siempre será preciso complementar los datos aporta-os por estas pruebas con una evaluación cualitativa de suomunicación espontánea a cargo de un examinador expe-imentado, especializado en personas con sordera.

rea psicológica-psiquiátricaa contribución de la psiquiatría y la psicología en lo que seefiere al tratamiento mediante implante coclear debe seroble:

-- En una primera fase, colaborando a la selección de loscandidatos, mediante la detección de posibles alteracio-nes psicopatológicas que pudieran ser un obstáculo parala consecución de resultados en el tratamiento.

-- En una segunda fase, tras la intervención quirúrgica, yuna vez el paciente en período de rehabilitación, pararealizar un seguimiento de la adaptación del paciente asu nueva situación.

A la hora de llevar a cabo la selección del paciente, tantodulto como nino, no solamente es importante la deteccióne psicopatología que contraindique temporal o definitiva-ente el tratamiento, sino que resulta de especial interés,

este es un extremo en el que prácticamente todos losutores consultados coinciden, la valoración del nivel dexpectativas y del grado de motivación del paciente.

Las pruebas que se sugiere realizar para la valoraciónsicopatológica son las siguientes:

-- Entrevista psiquiátrica: con ella se pretende investigarla existencia de algún trastorno severo que pudiera serobstáculo para el resultado del implante.

-- Exploración del nivel intelectual mediante la prueba deinteligencia de Weschler (WAIS para adultos).

-- Asimismo se estudiará la existencia de alteraciones decarácter neuropsicológico, especialmente en el área dellenguaje.

-- Exploración de la personalidad. Aunque la existencia deun trastorno de personalidad no implica una contraindi-cación absoluta para el tratamiento, si puede suponer unobstáculo para el desarrollo de la rehabilitación postqui-rúrgica y para la adaptación del paciente tras el implante.La mayoría de los autores, utilizan el Inventario Multifac-torial de Personalidad de Minessota (MMPI).


Consideramos fundamental, desde el punto de vista psi-ológico, que el paciente esté perfectamente enteradoanto de las características del tratamiento (en qué con-


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iste, las fases que tiene, el tiempo de duración aproximadoncluido el período de rehabilitación, etc.) como la situaciónn que quedará una vez implantado, con el fin de no crearlealsas expectativas que pudieran ser un impedimento parau adaptación posterior.

oblaciones especialesl implante coclear siempre exige una indicación individua-izada. Esta regla alcanza aún mayor énfasis cuando ha deplicarse a grupos de población distintos de los anterior-ente definidos, como por ejemplo adolescentes-adultosrelocutivos, individuos con un déficit sensoneural o enfer-edad sistémica asociada a la sordera, etc.En el caso de los hipoacúsicos adolescentes-adultos pre-

ocutivos, considerando la información obtenida a través deas mismas pruebas de selección empleadas en los ninos, landicación de implante coclear se ha de cenir a los sujetosltamente motivados hacia el mismo y con un buen desarro-lo del lenguaje oral, que viven en un entorno comunicativoásicamente oralista. Si bien no es elevado el porcentajee candidatos que reúnen estas condiciones, los resultadosatisfactorios alcanzados en ellos justifican la indicación demplantación coclear en este reducido grupo de población12.

Los pacientes sordociegos, en líneas generales, pue-en ser unos excelentes candidatos13,14. En estos casos,l programa ha de especializarse desarrollando conteni-os especiales para las fases de selección y rehabilitación,iendo preciso incluir en el programa a profesionales quetiendan el déficit visual y apoyen al candidato desde ununto de vista psicológico.

Estos y otros casos especiales siempre han de ser abor-ados por equipos con amplia experiencia en postlocutivos

ninos, considerando pormenorizadamente todos aquellosspectos que pueda plantear cada candidato en cualquierae las tres etapas de un programa de implantes cocleares.

onsejo preimplantación coclearurante y una vez concluida la etapa de selección, se infor-ará al paciente y a sus familiares sobre las fases y procesose los que consta el programa de implantes cocleares y lasosibilidades de aprovechamiento en su caso concreto.

Para asegurarse de que la información ha sido recibidadecuadamente, se les entregará al candidato y a la familian cuestionario de fácil realización, se valorará el resul-ado y en los casos en que haya puntos dudosos o malntendidos, se volverá a informar sobre los mismos. En todoaso, es conveniente aportar material escrito con el fin deeforzar la información oral transmitida. También resulta deran utilidad contar con la colaboración de las personas yamplantadas y de sus familias, siempre y cuando presentennas características clínicas similares a las del candidato.

ontraindicaciones de implantación coclearn la actualidad se consideran contraindicaciones tempora-es o definitivas las siguientes situaciones:

-- Malformaciones congénitas que cursan con una agenesia



bilateral de la cóclea.-- Ausencia de funcionalidad de la vía auditiva o presen-

cia de enfermedades que originen una hipoacusia de tipocentral.

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-- Enfermedades psiquiátricas severas.-- Enfermedades que contraindiquen la cirugía bajo aneste-

sia general.-- Ausencia de motivación hacia la implantación.-- No cumplimiento de los criterios audiométricos.

tapa de cirugía

l procedimiento quirúrgico se lleva a cabo bajo anestesiaeneral y durante el mismo se deben alcanzar los siguientesbjetivos:

-- La implantación de los componentes internos del IC.-- La verificación de la correcta posición y funcionalidad del

sistema implantado.-- La obtención de respuestas que indiquen la estimulación

de la vía auditiva y puedan ser posteriormente utilizadasen la activación y programación del IC.

La intervención tiene una duración variable, entre una tres horas según se trate de una implantación unilateral

bilateral simultánea. El período de hospitalización, suelescilar alrededor de los dos días, transcurriendo el postope-atorio con escasas complicaciones y molestias15.

Peroperatoriamente se verifica la correcta posición ystado de la guía de electrodos a través de un estudio radio-ógico simple. Además, esta radiografía servirá de referenciaara analizar una potencial migración de los electrodosuera de la cóclea. Mediante procedimientos telemétricose puede comprobar el correcto funcionamiento del IC. Elegistro de las impedancias de cada uno de los electrodoseterminará la funcionalidad de los mismos. El estudio deleflejo estapedial y las pruebas de repuesta neural, ofrecennformación sobre el estado de las aferencias neurales y pro-orcionan datos de gran utilidad para la programación delC.

tapa de programación del implante coclear

e lleva a cabo a partir de la cuarta semana, tras la rea-ización de la cirugía, a fin de no interferir en el procesoe cicatrización de la herida y contar con un espesor delecubrimiento cutáneo estable que no dificulte la adecuadaransmisión entre el transmisor y la antena del IC. Es enton-es, cuando se colocan los elementos externos de dichomplante, constituidos fundamentalmente por el micrófono,l procesador y el transmisor.

Antes de proceder a la activación del IC es necesarioue el otorrinolaringólogo compruebe el normal estado delído y de la cicatrización de las heridas quirúrgicas. Pon-rá especial interés en verificar que no existen conflictos despacio en la región retroauricular entre los componentesmplantados y el procesador externo.

La Unidad de Programación deberá estar directamenteinculada al Centro Implantador. Solamente de esta formaodrán alcanzarse óptimos resultados y evitar la aparicióne serias complicaciones derivadas de una mala coordina-


ión y carencias en la transferencia de información.Si bien existen diferencias de unos modelos de implante

otros, el procesador debe de ser programado o activadoegún las características propias de la persona implantada.


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El programa de rehabilitación suele contener ejercicios



En dicho proceso se habrá de contar con personal espe-cializado y con el equipo informático acorde al implanteelegido. En pacientes no colaboradores, el empleo detécnicas telemétricas que informan sobre las respuestasneurales obtenidas a partir de la estimulación de los electro-dos implantados, resulta de gran utilidad para determinarel mapa auditivo durante la programación del implantecoclear. Con anterioridad a la activación del IC se debe pro-ceder a verificar su correcto funcionamiento. Si bien estoya fue llevado a cabo al final de la cirugía, en el períodopostoperatorio pueden producirse cambios que hacen acon-sejable esta nueva revisión del dispositivo implantado. Laprogramación del IC se realiza buscando los umbrales depercepción del sonido y el umbral máximo de confort. Estopermite disenar un mapa con las características auditivasdel paciente, denominando rango dinámico a la zona deli-mitada por los umbrales anteriormente citados. Además, eneste momento, se ha de seleccionar la estrategia de estimu-lación (monopolar, bipolar, etc.), estrategia de codificación(CIS, HR, etc.), velocidad de estimulación, número de cana-les a activar. La adaptación de los componentes externostambién debe planificarse en estos momentos, de maneraque considerando las características de cada paciente,se optará por un procesador corporal o retroauricular,eligiendo aquellos complementos que aseguren su mejorestabilidad.

En el caso de una estimulación bimodal (IC + audífono enel oído contralateral) o de una estimulación bilateral con dosIC, en la programación y activación de estos dispositivos seconsiderará la información que el implantado recibe por losdos oídos, optimizando los niveles de estimulación de cadauno de ellos hasta alcanzar una audición cómoda y lo mássimétrica posible.

En el caso de los ninos hay que ser muy cuidadoso enlas primeras programaciones. En ellos resulta prioritario noinducir experiencias desagradables que propicien el rechazodel IC. En la programación inicial, con la finalidad de orien-tar la creación del mapa auditivo, es útil disponer de losresultados extraídos durante las pruebas telemétricas rea-lizadas durante la cirugía. También, es conveniente contarcon la colaboración de su logopeda habitual. Puede resul-tar de ayuda a la hora de tranquilizar al nino y contribuiren la apreciación de sus reacciones ante el sonido. Sucooperación es deseable antes de comenzar la programa-ción, a fin de obtener un buen condicionamiento al sonidoentrenándolos para responder ante la presencia-ausenciade sonido, así como a las diferentes intensidades delmismo.

Este proceso de programación inicial se extiende duranteuna o dos semanas. Ello permite una gradual exposiciónal sonido e introducir los cambios necesarios en la pro-gramación hasta alcanzar una óptima estimulación. Con lafinalidad de obtener información sobre la calidad de la esti-mulación liberada a través del IC, durante este período detiempo se llevan a cabo diferentes valoraciones audiomé-tricas subjetivas y objetivas. Así mismo, el trabajo de unlogopeda, integrado en el centro implantador, es de graninterés a la hora de evaluar las primeras respuestas ante laestimulación auditiva liberada por el IC. Este «feedback» es



de gran importancia para la Unidad de Programación a lahora de establecer los parámetros finales de activación delIC.

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En coordinación con el equipo de logopedas y educadoresue vayan a prestar apoyo al paciente en su lugar de resi-encia, la información recogida durante este proceso serviráara trazar una estrategia de rehabilitación y seguimiento aargo plazo.

Como se senala más adelante, la programación debe revi-arse periódicamente, sobre todo en los ninos, pues losmbrales y el rango dinámico pueden cambiar con el tiempo.llo, redundará en la obtención de unos mejores nivelese audición y así mismo, será útil para comprobar que elistema está funcionando de acuerdo a lo esperado.

En esta fase de programación del IC, el implantado y suamilia deben recibir instrucciones sobre el manejo de losomponentes externos del IC. También deberán ser educa-os acerca de los posibles problemas derivados de su uso yué acciones deben emprender para solucionarlos.

tapa de rehabilitación

a rehabilitación deberá dirigirse a la persona en suotalidad. En ese sentido, no debe limitarse a un merorocedimiento de entrenamiento mecánico y debe abarcariferentes aspectos como:

-- Reforzar la información sobre el manejo y cuidado delimplante.

-- Ajustar las expectativas a las posibilidades reales delpaciente, senalando claramente los objetivos de cadaetapa del programa.

-- Proporcionar un apoyo suficiente a los pacientes y a susfamilias en los momentos de duda o desilusión.

-- Incidir en el entorno para que aplique los ajustes necesa-rios en su comunicación oral.

En cuanto al programa, su contenido, su duración y suiempo de aplicación, cabe distinguir entre los tres princi-ales grupos de pacientes implantados16---18.

os pacientes postlocutivosstos pacientes han oído alguna vez y han podido almace-ar en memoria un gran número de patrones auditivos sobreos que la rehabilitación va a poder apoyarse; sin embargo,i el tiempo de sordera ha sido largo, es posible que estosatrones se hayan deteriorado bastante.

En algunos casos, la recuperación de la capacidad audi-iva es extremadamente rápida y el contenido del programae centra en seguida en un entrenamiento funcional (con-ersación dirigida y, luego, abierta). Pero la mayoría deos pacientes necesita un tiempo más largo durante el cualasan por distintas etapas que conviene abordar de formarogresiva para evitar reacciones de rechazo inicial, al nooder alcanzar desde el principio los niveles de rendimientoue habían esperado. En ese sentido, el proceso de infor-ación iniciado en la fase previa a la implantación debeantenerse y ampliarse para que el paciente pueda inter-retar mejor su evolución y mantener su motivación, puntolave para el éxito de cualquier rehabilitación.


nalíticos (centrados en la percepción de elementos discre-os como un determinado fonema) y ejercicios más globalese comprensión de significados donde la suplencia mental


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esempena un gran papel. La proporción relativa de estosos enfoques varía en función de cada paciente (de susespuestas perceptivas pero también de su estilo de apren-izaje) y debe por lo tanto adaptarse de forma individual.

La mayor parte de los programas coinciden en senalar etapas:

Detección: se entrena al paciente a detectar la presenciao ausencia de un sonido (utilizando fuentes sonoras de lavida cotidiana y la voz).

Discriminación: el paciente debe reconocer si dos ítemsson iguales o no; la progresión se hará desde ítems muydiferentes a ítems cada vez más parecidos hasta llegar alos pares mínimos (dos palabras que se diferencian única-mente en un fonema).

Identificación: se entrena al paciente a reconocer unruido, una palabra o una frase en una situación de elecciónforzosa (closed-set). La progresión se basará en el númerototal de ítems del ejercicio y su parecido. En cuanto a laspalabras, el primer nivel de diferenciación se suele cen-trar en el tamano respectivo (número de sílabas) y pasadespués por contrastes frecuenciales, oposición fonéticamáxima, diferencias de entonación terminando con lasoposiciones fonéticas mínimas. Una vez que el pacientese encuentre en fase avanzada de identificación, se puedecomenzar la utilización del teléfono.

Reconocimiento: en este nivel, el paciente debe repetiruna palabra o una frase en situación abierta (open-set).Como este nivel supone para muchos pacientes un saltomuy importante y a veces difícil de alcanzar, se puedepreparar con situaciones semi-abiertas, es decir con cier-tas ayudas del contexto (introducir la palabra a reconocerdentro de una frase presentada por escrito, situar las pala-bras y frases en un contexto referencial a partir de untema, una fotografía..). Debe iniciarse en la escucha dela televisión.Comprensión: se entrena al paciente en situaciones dediálogo semiabierto (a partir de un tema o de un referentedeterminado) y, finalmente de diálogo abierto.

Conviene recordar que los ejercicios se harán con y/oin lectura labial según el nivel de base del paciente: si serata por ejemplo de una persona con escasa comprensiónnicial con lectura labial, el primer objetivo del programaonsistirá precisamente en mejorarla con la aportación delmplante. Si, por el contrario, ya dispone de una excelenteectura labial, los ejercicios se centrarán más directamenten la discriminación auditiva.

La duración general de la rehabilitación es muy varia-le: en general se suele indicar un período de 6 meses a unno, con un ritmo inicial intensivo, reduciéndose progresiva-ente conforme va progresando el paciente, dependiendo

ambién de la posibilidad de que la familia pueda asumirarte del entrenamiento. Como anteriormente se ha comen-ado, algunos casos necesitan bastante menos tiempo peroambién es importante senalar que se producen mejorías

largo plazo, incluso después de dos o tres anos tras la



mplantación.Se recomienda que el contenido de los entrenamientos se

dapte en lo posible al nivel cultural y a las circunstanciasociales de cada paciente y que se involucre el entorno fami-

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iar, tanto desde el punto de vista del propio entrenamientoomo desde el punto de vista del apoyo psicológico.

acientes prelocutivos mayores de 6 anos, adolescentes adultosstos pacientes carecen de patrones auditivos pre-stablecidos o solo disponen de esquemas muy elementalescerca de la naturaleza de los sonidos. En la mayoría de losasos, su lenguaje y su habla presentan distorsiones y fuer-es limitaciones. Ni los resultados ni el ritmo de los progresoserán parecidos a los de sujetos postlocutivos.

Con anterioridad a la colocación del IC, normalmentestos pacientes utilizaban una comunicación complemen-aria y/o alternativa a la oralidad. Con posterioridad a lactivación del IC, se deberá continuar con esta modali-ad de comunicación, de forma que progresivamente se iráeduciendo el componente visual en la medida en que lanformación auditiva cubra las necesidades comunicativasel implantado.

La estructura del programa de rehabilitación no difieree la anterior pero el tiempo que requerirá cada etapa seráonsiderablemente más largo. En general, hay que preverna rehabilitación que abarque de 2 a 5 anos de forma relati-amente intensiva. Cuando se trata de ninos o adolescentesn edad escolar que reciben ayuda especializada, sea enentros específicos, sea en centros de integración, es acon-ejable que este entrenamiento se incorpore al programa destimulación auditivo y verbal y se prolongue durante todol período escolar.

El seguimiento técnico del implante en estos casos debeacerse con mayor frecuencia ya que, por lo menos al princi-io, es probable que estos pacientes no puedan darse cuentae diferencias pequenas en el rendimiento de su implante, por lo tanto, no lo senalen de forma espontánea.

acientes prelocutivos menores de 6 anosn estos casos, la implantación se produce cuando se estámpezando el proceso global de rehabilitación de la voz, delabla y del lenguaje. No se habla entonces de un programae habilitación específico para el implante coclear: éste seonvierte en una ayuda más eficaz para el aprovechamientoe la estimulación proporcionada por el equipo educativospecializado y por su familia, precisamente en los anos enue la capacidad cerebral auditiva del nino se encuentra enu fase óptima para estos aprendizajes.

Es importante, por lo tanto, que ese equipo pedagógicosté en estrecho contacto con el equipo de seguimiento delmplante.

Las técnicas que se utilizarán no van a diferir de las quee utilizan habitualmente en educación auditiva, vocal yingüística precoz: requieren un alto grado de preparación

mucha intensidad durante toda la etapa pre-escolar. Losétodos utilizados serán mucho más globales y funcionalesue en el caso de ninos mayores y de los adultos.

Un implante coclear en un nino de corta edad solo tieneentido si su programa educativo contiene una fuerte orien-


ación hacia el uso y el desarrollo del lenguaje oral, lo queo condiciona que pueda utilizar paralelamente otra moda-idad comunicativa como complemento a la comunicaciónral.


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Etapa de seguimiento

La obtención de unos óptimos resultados en un pacientecon un IC, no solamente dependen de la correcta ejecuciónde las etapas hasta ahora mencionadas, si no también deladecuado seguimiento llevado a cabo durante toda su vida.Especialmente si se analiza una evolución a largo plazo,y consideramos que la audición directamente depende delimpecable funcionamiento de todos y cada uno de loscomponentes del IC bajo unas condiciones biológicas poten-cialmente cambiantes, resulta evidente que esta etapa esde una gran relevancia.

Llevar a cabo esta tarea es un auténtico reto. Pri-mero, porque se trata de prestar una asistencia de calidada largo plazo, durante los 365 días al ano, y segundo,porque la población de receptores de estos cuidados experi-menta un incremento acumulativo exponencial. Por lo tanto,desarrollar una estructura capaz de dar cobertura a estasnecesidades es un objetivo que todo equipo de IC debe abor-dar.

Las tareas que durante esta etapa de seguimiento sedeben considerar son las siguientes:

--- Evaluación del estado clínico del paciente implantado.--- Evaluación integral de resultados alcanzados.--- Verificación del funcionamiento del IC.--- Revisión de la programación del IC.--- Mantenimiento técnico de los dispositivos del IC.--- Introducción de ajustes en el modelo de rehabilitación.--- Información de la familia.

Evaluación del estado clínico del paciente implantadoEn la consulta de revisión, el otorrinolaringólogo debe com-probar la presencia de complicaciones médicas relacionadascon la implantación15, y la aparición de riesgos o nuevasafecciones que pudieran comprometer el normal funciona-miento del sistema implantado

La exploración otorrinolaringológica, con especial hin-capié en la otoscopia y la inspección de la regiónretroauricular, pondrá de relieve la existencia de compli-caciones locales. Un estudio radiológico simple19 resultasuficiente para determinar la ubicación y profundidad dela inserción de los electrodos, siendo además útil paracontrolar la presencia de determinados danos en la guíade electrodos. Especial atención deberá prestarse a laaparición de signos y síntomas de índole neurológico, cir-cunstancia que deberá ser evaluada de forma coordinadacon un especialista en neurología o neuropediatría.

Evaluación integral de resultados alcanzadosLa razón principal de esta evaluación no es la simple moni-torización de los resultados, si no más bien el contar conunas mediciones que permitan establecer en cada momentocual es el rendimiento de cada implantado, y en el caso deque el desarrollo no sea el esperado, se pueda investigar lascausas que pueden estar afectando el mismo.

La evaluación del beneficio se realiza mediante técni-



cas que valoran los cambios obtenidos en la percepción delsonido y en la discriminación y producción del habla, asícomo del desarrollo del lenguaje11. De igual manera debe-rán incorporarse a esta evaluación otras mediciones que en

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u conjunto aporten un conocimiento integral del estadoel paciente implantado. En este sentido, y para la pobla-ión infantil, es de gran interés el material recogido en laGuía para la valoración integral del nino con discapaci-ad auditiva» y en el «Manual técnico para la utilizacióne la guía para la valoración integral del nino con disca-acidad auditiva» desarrollados por un Comité de Expertosel Comité Espanol de Audiofonología, bajo los auspicios deleal Patronato sobre discapacidad20,21.

Verificación del funcionamiento del implante coclearLos diferentes componentes internos y externos de un

C pueden sufrir fallos que de manera directa afectarán a suendimiento. La incidencia, clasificación y forma de reportarichos fallos ha sido objeto de diferentes publicaciones22,23.

Resulta de capital interés detectar y corregir lo antesosible cualquier fallo que afecte a cualquiera de los ele-entos que integran un IC. Esto tiene un especial significado

n los ninos implantados tempranamente, los cuales porí mismos no van a expresar que algo está funcionandoe manera inadecuada. Para ello, resulta imprescindiblearcar un calendario de revisiones por parte del equipo

mplantador, pero también establecer un programa deducación dirigido a pacientes, familias, logopedas y edu-adores, de manera que por sí mismos sean capaces deetectar signos de alarma que sugieran un malfunciona-iento del IC.Indudablemente, los fallos de las partes implantadas tie-

en implicaciones mayores dado que su resolución llevamplícita la realización de una cirugía de reimplantación. Unallo en los componentes externos del IC puede fácilmenteer reparado. Sin embargo, la detección de estos fallos debeealizarse con prontitud, pues en definitiva el resultado deos mismos es la ausencia de una estimulación adecuada conas consiguientes repercusiones clínicas.

Revisión de la programación del implante coclearLa programación del implante coclear deberá ser revi-

ada periódicamente, pues a lo largo de la evolución se iránroduciendo cambios que precisarán nuevos ajustes en laorma de estimulación de los electrodos del implante. Estosontroles también deben contribuir a detectar y diagnosti-ar fallos en el equipo, facilitando así su pronta reparación.n esquema a seguir en ninos sería: al mes, a los tres meses,

los seis meses, cada 6 meses durante los anos de desarrollo consolidación del lenguaje y después anualmente. En adul-os las programaciones se realizan al mes de la programaciónnicial, tres meses, 6 meses, un ano y después anualmente.

Esta revisión, llevada a cabo por la Unidad de Programa-ión, debe coincidir con la revisión a practicar por los otrosiembros del equipo de implantes cocleares. Ello facilitará

na visión integral de la evolución, permitiendo al equipodoptar las medidas correctoras que pudieran ser necesa-ias.

Mantenimiento técnico de los dispositivos del implanteoclear

En los pacientes implantados son básicos el soporte téc-ico e instrucciones acerca del manejo del aparato. El maluncionamiento del IC genera gran angustia e inquietud enos pacientes sordos, ya que les vuelve a aislar del mundo


onoro. Por ello, como se ha comentado, las averías del ICeben considerarse como una urgencia, sobre todo en el casoe los ninos, en los que el período de privación auditiva debeinimizarse.


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Miembros de unprograma deimplantescocleares

A. Centro implantador• Otorrinolaringólogo• Neurorradiólogo• Audiólogo• Audioprotesista• Logopeda• Psicólogos-Psiquiatras• Otros profesionales sanitarios

B. Apoyo local• Foníatra y Logopeda• Educadores• Familia• Soporte técnico

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Es importante senalar, que los miembros de la Unidad derogramación del IC deberán estar capacitados para diag-osticar la mayor parte de los problemas técnicos que seeneren. Los servicios técnicos de las companías de IC com-lementarán esta labor de soporte técnico trabajando enolaboración con el centro implantador y su Unidad derogramación. Es conveniente que ésta disponga de los dife-entes elementos de repuesto, incluyendo procesadores deecambio, para así evitar, que debido a un fallo técnico seilate en el tiempo el no uso del IC.

ntroducción de ajustes en el modelo de rehabilitaciónos resultados obtenidos deben servir para alimentar la tomae decisiones sobre el modelo de rehabilitación a seguir enl futuro con cada persona implantada. Mantener un equipoohesionado, en el que la comunicación entre sus miembrosea fluida, es una de las claves para alcanzar este objetivo.

nformación de la familiaa familia convive diariamente con la persona implantada,onoce las dificultades en el manejo cotidiano del sistemamplantado y observa el progreso que obtiene el implan-ado. En el caso de los ninos implantados tempranamente,a información que la familia suministra en las revisiones y

través de cuestionarios es imprescindible para evaluar losvances en las áreas de la audición y del lenguaje.

equisitos para la puesta en marcha de unrograma de implante coclear

a puesta en marcha de un programa de IC requiere, comoaso previo indispensable, el conocimiento de las necesi-ades de la población. Asimismo, se deben establecer losequisitos sanitarios adecuados para atender la demandasperada, siendo imprescindible contar con un equipo mul-idisciplinar de profesionales, con la formación adecuada yna demanda que asegure un funcionamiento regular delismo24---26.

ecesidades de implantes cocleares desde ununto de vista poblacional

ummerfiel et al.26, en un estudio del «National Cochlearmplant Programme» del Reino Unido entre los anos 90 y 94,etectan una demanda de 4 nuevos casos por millón de habi-antes en ninos y uno en adultos, cada ano. Por otro lado, laipoacusia neurosensorial profunda en ninos se manifiesta,n su mayor parte, en el recién nacido y tiene una inci-encia de uno por cada 1.000 recién nacidos, que seríanusceptibles de una implantación coclear, lo que de acuerdoon la natalidad en Espana (un nacimiento anual por cada.000 habitantes) ofrece una cifra similar de candidatos an implante en ninos a la referida anteriormente. Además,xiste un remanente histórico de pacientes en los que estándicado el IC, calculado en 10 casos en los menores de

anos y de 14 en los mayores de 7 anos por cada 500.000



abitantes.Es evidente, que estas cifras pueden variar en función

e los criterios que se establezcan para hacer la indicación.sí por ejemplo, variaciones en los criterios audiométricos,

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Figura 3 Miembros de un programa de implantes cocleares.

ncluyendo aquellos casos de hipoacusia neurosensorialevera en el límite de una profunda, incrementaría nota-lemente el número de candidatos a IC.

El número de implantaciones que practique un equipoabrá de ser suficiente y coordinado. Por lo tanto, no esecomendable iniciar un programa de implantes coclearesara tratar a un reducido número de pacientes al ano, comoampoco lo es el implantar, en un corto período de tiempo, ana gran población a la que con posterioridad difícilmente see podría atender adecuadamente. Por otra parte, tambiéna de considerarse que, siendo la implantación coclear unauestión de por vida, a medida que transcurra el tiempo yumente el número de implantados, los recursos dedicados au seguimiento habrán de crecer en la misma proporción. Loxpuesto aconseja la creación de centros experimentados yltamente cualificados en la materia, constituyendo unida-es de referencia para la atención de aquellos candidatos osuarios de un implante coclear.

Miembros del programa de implante coclearLos profesionales implicados en un programa de IC han

ido ya mencionados, considerando las recomendaciones dea Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Insti-uto Carlos III1 y del Comité de Experto del Real Patronatoobre discapacidad2. Siguiendo las orientaciones de Morerat al.27, a continuación se expresan las funciones que cum-le cada uno de los profesionales. Como se verá, se agrupanos miembros del programa de IC en aquellos pertenecientesl Centro Implantador, adscritos al centro hospitalario, y losue dan apoyo local, próximos al paciente implantado en suugar de residencia (fig. 3).

entro implantadortorrinolaringólogo. Tiene un papel clave, ya que por ser

esponsable del acto quirúrgico, lo es también de la indica-ión y seguimiento del IC. Por ello, los procesos de selecciónel paciente, incluyendo la evaluación médica, audioló-ica, radiológica, etc., deben ser valorados cuidadosamenteor el cirujano, antes de determinar la indicación quirúr-ica. Por otro lado, además de realizar la implantación


uirúrgica, debe vigilar el seguimiento postquirúrgico delmplante, valorando sus resultados, lo que le convierte enl eje principal del programa de IC28,29.


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lmlarehabilitación, seguimiento y evaluación del IC, ayudando a



Otoneurorradiólogo. Su contribución es esencial en la fasede selección con objeto de valorar la permeabilidad delas escalas cocleares, descartar la presencia de malfor-maciones de oído interno, incluida la agenesia del nerviococlear y otros datos anatómicos de interés para la ciru-gía, como son el grado de neumatización del oído medio yla situación del nervio facial y del seno lateral. Así mismo,su opinión es crucial a la hora de analizar el parénquimacerebral.

Su participación puede ser de gran utilidad con el finde valorar la posición y nivel de inserción de la guía deelectrodos, estableciendo una referencia para el controlpostoperatorio de la situación de los electrodos y el diag-nóstico de una posible migración de los mismos fuera de lacóclea.

Las técnicas habitualmente utilizadas son la TC y la RM30,aunque esta última debe utilizarse de manera restringidacon los dispositivos actuales una vez que estos han sidoimplantados. La radiología convencional y digital siguensiendo útiles en la valoración per y postoperatoria del IC.Audiólogo. Dado que se trata de pacientes hipoacúsicos,es imprescindible la realización de una correcta valoraciónauditiva, principalmente durante el proceso de seleccióndel paciente. Por ello, es ineludible contar con un expe-rimentado equipo audiológico, especializado en audiologíainfantil, cuando se trate de ninos, capaz de poner en marchaprotocolos de valoración auditiva específicamente creadospara un programa de IC11.

Por otro lado, la activación y programación del IC enlas fases iniciales, la revisión periódica de su funciona-miento, la realización de valoraciones telemétricas per ypostoperatoriamente, la valoración de los resultados y elrendimiento del IC son labores fundamentales del audiólogoen el seguimiento de los pacientes. Dadas las atribucionesmencionadas, los audiólogos constituyen la espina dorsal dela Unidad de Programación. Esta Unidad debe estar en elcentro implantador. Solo así, podrá establecerse una óptimacolaboración con el resto de los profesionales en las pruebastelemétricas intraoperatorias y durante las fases de progra-mación y seguimiento.Audioprotesista. Su labor es esencial para verificar que losaudífonos adaptados son los adecuados, su funcionamientoes óptimo y proporcionan el mejor rendimiento posible. Estacomprobación es importante en la fase de selección conla finalidad de establecer si existen criterios audiométricospara la indicación de un IC.

En aquellos pacientes, ya implantados, sometidos a unaestimulación bimodal o electro-acústica, también resulta deinterés la colaboración del audioprotesista para el ajuste delaudífono en sintonía con la estimulación liberada por el IC.Logopeda. Si bien su papel es crucial en la fase de rehabili-tación, como se indica más adelante en el apartado de apoyolocal, la participación de un logopeda integrado en el Cen-tro Implantador, es de gran utilidad durante la programacióndel IC.Psicólogos y psiquiatras. El objetivo fundamental de estosespecialistas es descartar la existencia de afección psiquiá-trica y valorar las expectativas y las condiciones psicológicasdel paciente y su entorno familiar y social31.



En el nino es conveniente estudiar el desarrollo de lasfunciones cognitivas, en relación a su edad, el estado edu-cacional y el ambiente familiar en que se desenvuelve.

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urante el seguimiento puede ser útil valorar la evolu-ión del paciente y actuar terapéuticamente si el caso loequiere.tros profesionales sanitarios. Según las característicasel paciente puede requerirse la participación de otrosrofesionales sanitarios como el neurólogo, neuropediatra,ediatra, internista u oftalmólogo, entre otros, como esabitual en el medio hospitalario28.

También puede ser necesaria la participación de un asis-ente social. Su colaboración puede ser de gran ayudan determinados casos de pacientes candidatos a IC o yamplantados.

poyo localoniatras y logopedas. Su colaboración es fundamentalara el desarrollo de un programa de IC1,27,29. El pre-ntrenamiento auditivo y la estimulación precoz32, sonspectos a estudiar, puesto que tienen una gran influen-ia para la correcta evolución del nino sordo. Sin embargo,u labor se realiza fundamentalmente en la fase deehabilitación postoperatoria, sobre todo en ninos conipoacusias prelocutivas, realizando la valoración individua-izada de cada caso, marcando y ejecutando las pautase tratamiento de acuerdo con las circunstancias delismo.También colabora en el seguimiento, evaluando las varia-

iones en la comprensión y el desarrollo del habla y delenguaje. Su relación postoperatoria con los educadores yas familias incluye la información y asesoramiento sobrespectos terapéuticos a desarrollar y las recomendacionesegún la evolución.ducadores. La relación de los responsables del equipomplantador con los educadores resulta imprescindible enn programa infantil de IC. Al nino es preciso considerarleomo «un todo» y dado que se encuentra en el período dedquisición de conocimientos, debe existir un intercambioe información entre el equipo de IC y los educadores, com-lementando las apreciaciones observadas por ambos en elesarrollo del nino33---36.

Su función es ayudar a optimizar los resultados rela-ionados con la adquisición del lenguaje. Así mismo, supinión sobre el desarrollo del aprendizaje del nino, tienen gran valor, debido a la directa y prolongada relación conl mismo, lo cual les permite evidenciar alteraciones difí-ilmente observables por otros miembros del programa deC.amilia. El apoyo familiar, sobre todo de los parientes másercanos33---36, es imprescindible para alcanzar el éxito des-ués de la colocación de un IC. Su mayor facilidad paraomunicarse con su familiar sordo, debe ser aprovechadaara ayudarle a comprender mejor los problemas y alterna-ivas que plantea la inclusión en un programa de IC.

El papel de los padres es fundamental en el caso deos ninos pequenos, ya que la dependencia de estos esayor cuanto menor es su edad. Son los responsables de

a decisión de incluir a su hijo en un programa de IC, perodemás deben implicarse activamente en los procesos de


videnciar los problemas que puedan surgir. Por ello, debenstar informados puntualmente por los distintos profesiona-es relacionados con el programa.




ARTICLE IN+ModelOTORRI-336; No. of Pages 13

12

Tabla 2 Guía para planificación escalonada de accionesen un programa de implantes cocleares, de acuerdo a ladificultad de los procedimientos realizados en los ámbitosquirúrgico, audiológico de la programación y rehabilitación

Actividad quirúrgicaAdultos:1. Anatomía normal.2. Osificación coclear parcial, < 4 mm desde la ventana

redonda.3. Osificación coclear parcial, < 7 mm desde la ventana

redonda.4. Antecedentes de técnica abierta de mastoidectomía.5. Osificación coclear total.Ninos:1. Anatomía normal en ninos mayores de tres anos.2. Anatomía normal en ninos entre uno y tres anos de

edad.3. Partición coclear incompleta (malformación de

Mondini).4. Osificación coclear parcial, < 4 mm desde la ventana

redonda.5. Osificación coclear parcial, < 7 mm desde la ventana

redonda.6. Antecedentes de técnica abierta de mastoidectomía.7. Cavidad común.8. Hipoplasia coclear.9. Anatomía normal en ninos menores de un ano de edad.10. Osificación coclear total.

Valoración audiológica1. Adultos y ninos con hipoacusias postlocutivas.2. Ninos con hipoacusias prelocutivas mayores de 4 anos

de edad.3. Ninos con hipoacusias prelocutivas entre dos y 4 anos

de edad.4. Ninos con hipoacusias prelocutivas menores de dos

anos de edad.

Programación del IC1. Adultos.2. Ninos.3. Estimulación bimodal.4. IC bilaterales.5. Ninos con otras discapacidades asociadas a la

hipoacusia.6. Estimulación electroacústica.

Rehabilitación1. Adultos con hipoacusias postlocutivas.2. Ninos con hipoacusias postlocutivas.3. Ninos con hipoacusias prelocutivas mayores de 4 anos

de edad.4. Ninos con hipoacusias prelocutivas entre dos y 4 anos

de edad.5. Ninos con hipoacusias prelocutivas menores de dos

anos de edad.6. Pacientes en general sometidos a estimulación

bimodal.7. Pacientes en general con implantes bilaterales

secuenciales.8. Pacientes en general con otras discapacidades

asociadas a la hipoacusia.

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oporte técnico. Es responsabilidad del centro implanta-or llevar a cabo el diagnóstico de las complicaciones,ncluidos los fallos técnicos del implante. Las companíase IC son responsables de gestionar la resolución de dichosallos técnicos, reponiendo o reparando con prontitud lasartes danadas.

Las companías de IC deben poner a disposición de losentros implantadores los equipos y medios formativos nece-arios para llevar a cabo el diagnóstico de los fallos técnicos.or lo general, ello supone mantener un esfuerzo conti-uado, dada la rápida evolución tecnológica experimentadaor los IC.

Planificación de la actividad en un programa de implanteoclear

Cada uno de los profesionales implicados en un programae IC debe adquirir experiencia en aquellos candidatoson procesos más simples, antes de abordar casos másomplejos. Por ejemplo, es conveniente tener experiencian implantados adultos postlocutivos antes de iniciar pro-ramas dirigidos a ninos. No solamente existen marcadasiferencias en la fase de selección, sino también en las derogramación, rehabilitación y seguimiento.

A modo de orientación, en la tabla 2 se expone unrograma-guía que quizás pueda servir para planificar lactividad de un programa de IC pasando de situaciones deenor a mayor dificultad. Para ello, se clasifican las situa-

iones de complejidad de acuerdo a la intervención de losrofesionales.

onclusiones

n programa de implantes cocleares requiere de una estruc-ura multidisciplinar capaz de seleccionar a los candidatos,levar a cabo la cirugía para la implantación de los elementosnternos del implante, activarlo y programarlo de acuerdo aas características de cada paciente, y establecer unas pau-as de rehabilitación, educación y seguimiento que asegurennos resultados satisfactorios. Los profesionales implicadosn esta estructura multidisciplinar deben trabajar de formaoordinada. Solo así será posible dar un tratamiento integral

los personas que padecen una discapacidad auditiva y queon portadoras de un implante coclear.

inanciación

ste trabajo se enmarca dentro de una serie de publicacio-es impulsadas por la companía Advanced Bionics, dirigidas

divulgar conocimientos sobre implante coclear, sin que suontenido aporte información de índole comercial.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos


gradecemos la colaboración de la Companía Advanced Bio-ics por contribuir a la formación continuada en el ámbito deos implantes cocleares favoreciendo la creación de materialocente.


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Bibliografía

1. Implantes cocleares. Actualización y revisión de estudioscoste-utilidad. Madrid: Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias; 2003.

2. Implantes Cocleares Comisión de Expertos del Comité Espanolde Audiofonología (CEAF) - Real Patronato sobre Discapacidad.Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 2005.

3. Clark G. The University of Melbourne/Cochlear Corporation(Nucleus) Program. Otolaryngologic clinics of North America.1986;19:329---53.

4. Manrique M, Valdivieso A, Ruba D, Gimeno C, Montes-Jovella L,Manrique R. Revisión de los criterios audiométricos en el tra-tamiento de la hipoacusia neurosensorial mediante audífonosy prótesis auditivas implantables. Acta Otorrinolaringol Esp.2008;59:30---8.

5. Cochlear Implantation: US Food and Drug Administration PMAP840024/S46 (21/10/96).

6. Manrique M, Cervera-Paz FJ, Huarte A, Molina M. Advantages ofcochlear implantation in prelingual deaf children before 2 yearsof age when compared with later implantation. Laryngoscope.2004;114:1462---9.

7. Seeber BU, Baumann U, Fastl H. Localization ability with bimo-dal hearing aids and bilateral cochlear implants. J Acoust SocAm. 2004;116:1698---709.

8. Morera C, Manrique M, Ramos A, García-Ibánez L, Cavalle L,Huarte A, et al. Advantages of binaural hearing providedthrough bimodal stimulation via a cochlear implant and aconventional hearing aid: A 6-month comparative study. Actaoto-laryngologica (Stockholm). 2005;125:596---606.

9. Gstoettner W, Kiefer J, Baumgartner WD, Pok S, Peters S,Adunka O. Hearing preservation in cochlear implanta-tion for electric acoustic stimulation. Acta Otolaryngol.2004;124:348---52.

10. Schleich P, Nopp P, D’Haese P. Head shadow, squelch, and sum-mation effects in bilateral users of the Med-El Combi 40/40+cochlear implant. Ear and hearing. 2004;25:197---204.

11. Huarte A, Molina M, Manrique M, Olleta I, et al. Protocolo parala valoración de la audición y el lenguaje, en lengua espanola,en un programa de implantes cocleares. Acta OtorrinolaringologEsp. 1996;47 Supl 1:S1---14.

12. Manrique M, Huarte A, Molina M, Cillero G, Ruiz de Erenchu I.Our experience with cochlear implantations in teenagers andprelingually deafened adults. En: Hochmair-Desoyer IJ, Hoch-mair ES, editores. Advances in cochlear implants. Mainz: Viena;1994. p. 437---42.

13. Baker RS, Hough JV, Cleims JD, Martin EL, Over SK. A retros-pective review of three dead-blind cochlear implant patients.En: Presentado en Combined Otolaryngologic Spring Meetings.1989.

14. Ramsden RT, Boyd P, Giles E, Aplin Y, Das V. Cochlear implan-tation in the deaf blind. Advances in oto-rhino-laryngology.1993;48:177---81.

15. Cavallé L, Morera B, Capella Y, Pérez H. Cirugía del implantecoclear: complicaciones. Anales ORL Iber-Amer. 1996;6:605---12.

16. Huarte A. Manual de Rehabilitación del implante coclear, 1990.Universidad de Navarra, Pamplona.

17. Monfort M. La rehabilitación del deficiente auditivo conimplante coclear. Rev Logop Fon Audiol. 1991;XI:204---11.

18. Tye Murray, et al. A communication training program for parents



of CI users. Volta Review. 1993;95:21---31.19. Xu J, Xu SA, Cohen LT, Clark GM. Cochlear view: posto-

perative radiography for cochlear implantation. Am J Otol.2000;21:49---56.

3

PRESS13

0. Comité de Expertos del Comité Espanol de Audiofonología-RealPatronato sobre Discapacidad. Guía para la valoración integralel nino con discapacidad auditiva. Madrid: Editado por Realpatronato sobre discapacidad; 2005.

1. Comité de Expertos del Comité Espanol de Audiofonología-RealPatronato sobre Discapacidad. Manual técnico para la utili-zación de la guía para la valoración integral del nino condiscapacidad auditiva. Madrid: Editado por Real patronato sobrediscapacidad; 2007.

2. Battmer RD, Linz B, Lenarz T. A review of device failurein more than 23 years of clinical experience of a cochlearimplant program with more than 3400 implants. Otol Neurotol.2009;30:455---63.

3. Batmer Rd, O’Donoghue GM, Lenarz T. A multicenter study ofdevice failure in European cochlear implant centres. Ear Hear.2007;28 Suppl 2:S95---9.

4. Gavilán C, et al. Implantes cocleares. Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias. Instituto Carlos III. 1995:243---71.

5. O’Donoghue GM, Davis AC, Fortnum H. Cochlear implants-projected demand in Europe. En: Uziel AS, Mondain M, editors.Cochlear implants in children. Adv Otorhinolaryngol, 50. Basel:Karger; 1995. p. 190---4.

6. Sumerfield HA. Marshall Cochlear implantation in the U.K 1990-1994. En: Report by the M. R. C. Institute of Hearing Researchon the evaluation of the National Cochlear implant programme.Nottingham: University Park; 1995.

7. Morera C, Cavallé L. Estructura de un programa de implan-tes cocleares. En: Manrique M, Huarte A, editores. ImplantesCocleares. Barcelona: Ed. Masson; 2002.

8. Cowan RSC, Clark GM. The Melbourne cochlear implant. En:Clark GM, Cowan RSC, Dowell RC, editores. Cochlear implan-tation for infant and children. Advances. S. Diego-London:Singular publishing group Inc; 1997. p. 47---70.

9. Harrison RV, Nedzelski J, Picton N, Papsin BC, Rusell S,Margar-Bacal F, et al. Programa de implante coclear pediátricodel hospital infantil de Toronto. The Journal of Otolaryngology.1998;3:24---32 (ed. esp.).

0. Bonafé A, Châ F, Fraysse B, Deguine O, Cormary X, Soulier N,et al. Neuroradiological evaluation before cochlear implanta-tion in children. En: Uziel AS, Mondain M, editors. Cochlearimplants in children. Adv Otorhinolaryngol, 50. Basel: Karger;1996. p. 19---24.

1. McKenna L. The assessment of psychological candidates in coch-lear implants patients. En: Cooper H, editor. Cochlear implants.A practical guide. London: Whurr; 1991. p. 125---45.

2. Huarte A, Molina M, Manrique M. Auditory pre-training and itsimplications for child development: the importance of early sti-mulation en deaf child. En: Allum DJ, editor. Cochlear implantrehabilitation in children and adults. London: Whurr; 1996. p.144---65.

3. Fraser G. The cochlear implant team. En: Cooper H, editor.Cochlear implants. A practical guide. London: Whurr; 1991. p.86---102.

4. Archbold S. Implementing a paediatric cochlear implant pro-gramme: theory and practice. En: McCormick B, Archbold S,Sheppard S, editores. Cochlear implants for young children.London: Whurr; 1994. p. 86---102.

5. Tye Murray N. Aural rehabilitation and patient management. En:Tyler RS, editor. Cochlear implants-audiological foundations.London: Whurr; 1993. p. 82---144.


6. Bertram B. An integrated rehabilitation concept for cochlearimplant children. En: Allum DJ, editor. Cochlear implant reha-bilitation in children and adults. London: Whurr; 1996. p.52---65.


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