OTONOMİK DiSFONKSiYON - journalagent.com · küler refleks kontrol mevcuttur. Bu meka ......
Transcript of OTONOMİK DiSFONKSiYON - journalagent.com · küler refleks kontrol mevcuttur. Bu meka ......
SSK TEPECIK HAST DERG 1992; 2 (2): 117-22
OTONOMİK DiSFONKSiYON
AUTONOMIC DYSFUNCTION
SUMMARY
117
Serdar KE§KEN Yaşar ZORLU
The tenn autonomic dysfunctılon (or autonomic failure) indudes disorders of the autono-. mic ne:rvous system that appear in the progression of some diseases and causing in various conditions.
Diagnosis has been delayed :frequently because of the unknown mechanisms between di~ nical symptoms andpathophysiology.
In this paper the causes and procedures of autonomic nervous system dysfunction are reviewedo
(Key Words: Autonoınic failure)
ÖZET Otonomik disfonksiyon ya da otonomik yetmezlik kavramları, otonam sinir sisteminin
çeqitli nedenlede ve bazı hastalıkların seyrinde ortaya çıkan bozukluklarını tanımlar. Semptomların çe~itliliği ve otonom sinir sistemi fizyopatolojisinin yeterince bilinmemesi
sıklıkla tanıda gecikmelere neden olur. Bu yazıda otonomik disfonksiyon nedenleri ve tanı yöntemleri kısaca gözden geçirilmi::ıtir. (Anahtar Sözcükler: Otonom yetmezlik)
Nöroloji Kliniği SSK Tepecik Hastımesi 35.120-iZMiR (Uz. Dr. Y Zorlu Şe! Yard., Uz. Dr. S Kesken)
Yazişma : Uz. Dr. S. Kesken
J SSK TEPECiK HOSP TURf<EY 1992 VoL 2 No. 2
Otonom sınır sistemi, sinir sisteminin önemli bir bölümüdik önemi ve çe~itliliği nedeniyle sistemi hastalıkları ile uğraşan Nörologlan ve viseral bozukluklar nedeniyle de İç Hastalıkları Hekimlerini yakından ilgilendirir. Bu sistem, kompleks santral bağlantılan ve yaygın periferik dağılımı ile canlılığımızm devamı-nı, sürekli değişen iç ve dış çevre koşullarına uyumumuzu sağlar Otonomik dis
ya da otonomik yetmezlik, otonomi sinir sisteminin çe~itli nedenlerle ve bazı hastalıkların seyrinde ortaya bozukluklarını tanımlar (Tablo:2) (3). Ancak pratikte otonom sinir sistemi üzerinde yeterince durulmadığı da bir gerçektir.
Sinir sisteminin bu önemli bölümü ile ilgili çalı~malar, Galen'e (M.S.2. yüzyıl) kadar uzanır. Günümüze dek bir çok ara~tırıcı; sistemin anatomisi, ve işlevleri konu-sunda sayıda bilgiler sunmuşlardır Auerbach ve Meissner Henle (1868), Bouchardat ve (1885), Gaskell otonomik değinen
ilk ara~tırmacılardır. Daha sonra Bradburg ve Eggleston (1925) ral) hi-potansiyon tanımını ortaya (5). Rundles ve Lamb (1960); sava~ pilotlannda ve uzay yolculukları sırasında astro
yerçekimsizlik nedeniyle gelişen
kardiovasküler yönelik ara~tırmaları sırasında otonomik yetme~lik kavramını sıkça
Bu inceleme yazısında, otorıomik dis-ili~kin klinik ve neden-
lere yönelik sınıflama ile test yöntemleri, kısaca tedavi gözden geçirilecektir.
KLİNİK VE SINIFLAMA
Otonomik disfonksiyonun neden çe~itli yakınmalar, hastaların sürekli hekimlere başvurmasına ve hekim neden olmaktadır. ler otorıomik ortaya çıkan
bağlı;
118
dü~me atakları, çarpıntı gibi yakınmalarla maktadır. İnsanda alt ekstremitelerde, periferde ve visserlerde kanın
engelleyen etkin bir kan.iiovasküler refleks kontrol mevcuttur. Bu mekanizma her türlü iç ve etkiye karşı hızla
verecek durumda olmalıdır. Otonomik bu bozu-
de sunulmu~-tur.
TABLO 1: Otonomik Disfonksiyon Yakınma ve Bulgulan
1. Postural: Başdönmesi, göz kararması, dengesizlik, düşme atakları, çarpıntı, uçlarda soğukluk. 2. Sekretuar: Dış sekresyon, salivasyon ve terleme bozuklukları; ağız kuruluğu, hipersalivasyon, göz kuruması, terleme artışı veya azalması, sebore. 3. Gastrointestinal: Yutma güçlüğü, aerofaji, karında gerginlik hissi, hazımsızlık, konstipasyon, kronik diyare ve gece diyareleri. 4. Ürogenital: Miksiyon güçlüğü, idrar kaçırma, empotans (ereksiyon ve/veya ejakülasyon bozukluğu).
sınıflanıalar
Ancak günümüzde
kronik azotemi, kronik
periferik ve santral etkilenme ternesınıflaması kullanılmaktadır
SSK TEPECIK HAST DERG 1992 Vol. 2 ~~o. 2
TABLO 2: Otonomik Disfonksiyonu n Sınıflaması (Mc Leod, ·ı987)
--~---------------
1. SANTRAL
A. Prcı;gressif otonomik yetmezlik a. ldiopatik postural hipotansiyon b. Parkinsonien progressif otonomil<
yetrnezlik c. Shy-Drager Sendromunda progressif
otonomik yetmezlik B. P;:ırkinson Hastalığı C. Medulla spinalis lezyonları D. Wernicke ansefalopatisi E. Diğerleri: Serebrovasküler hastalıklar,
multipl skleroz, tabes dorsalis, beyin sapı tümörleri.
2. PERIFERif<
A. Saf otonomik nöropati: (Akut ve subal<ut) Pandisotonomi, kolinerjik disotonorni, botulismus.
B. Periferik nöropati ile biriH<te otonomik nöropati. (Mikst nöropati) a. Çarpıcı otonomik disfonksiyon: Diabetes
mellitus, amiloidoz, akut enflamatuar nöropati, akut internıittan porfiri, RileyDay Sendromu.
b.llırrılı otonorrıik disfonksiyon: Alkolik nöropati, toksik nöropati, vit. B-12 yetmezliği, sistemik lupus eritematosus mikst bağ dokusu hastalığı, kronik enflamatuar nöropati, Fabıy Hastalığı.
T ft.BLO 3: Otononıik Disfonksiyon Testleri
·ı. Kardiovasküler 2. Farmakolojik 3. Terleme ve ısı regulasyonu 4. Dış salgı bezleri 5. Gastrointestinal 6. Ürogenital 7. Elektrofizyolojik (deri potansiyelleri)
ANATOMOPATOtOJİ Otonom yetmezlikte, otonom sinir siste
minin santral ve periferik bölümlerinde histopatolojik, dejenerati( nörokirnyasal (nörotransmittör) deği~iklikler bilinmektedir (2,13)4)5/16).
119
Santrol otonomik kontrolde, hipotalamus önemli bir role sahiptir. Afferent ve efferent bağlantılan He; kranial sinir çekirdekleri, limbik sisten' ve diğer bazal çekirdeklerle
· ili~kilidir. Ayrıca korteksele parasempatik ve sempatik i~levlerde rol alan özel alanların varlığı da bilinmektedir (2)2/17/18). Santral nedenli otononılk disfonksiyon, klinikte sıklıkla Parkinson Hastalığında gözlenir (Tablo:2) (6). Parkinson Hastalığında ve Shy-Drager Sendromunda (Serebral multisistem atrofi) post-mortem incelemelerde; hip•otalamusta, kranial sinir çekirdeklerinde ve bazal gaglionlarda nöronal kayıplara, hücrelerde hyalinize Levy cisimciklerine rastlanır (3, 6, 19,20).
Periferik otonomik sistem, fonksiyonel ve anatomik olarak; parasempatik ve sempatik bölümlerden olu~rnaktadır. Parasempatikler; 3,7,9 ve 10. kranial siniderin otonomik lifleri ile medulla spinalisin 2, 3 ve 4. loınber segmentlerinden çıkan periferik sinirlerin otonomik liflerinden olu~maktadır. Sempatikler ise; medulla spinalisin servikal 8 ile lomber 3 arasındaki segmentlerinden çıkan periferik sinirlerin otonomik liflerinden olu~maktadır. Her iki sistemin, çes,itli effektör organlarda çok çe~itli ve birbirine zıt is,levleri vardır (2, 3, 21); Sern.patik sistem, organizmanın aktivasyonu sırasında oluşan iç ve dı~ kofiullarla uğraş verirken enerji sarfeder ve Parasempatikler bu sırada devreye girer ve organizmamn dinlenmesini eneıii toplamasım sağlarlar. Parasempatik ve sempatik lifler ~~i~itli klinik durumlardan etkilenirler (Tablo : 2) (13,15). Diabetes mellitusta, toksik ve nutrisyonel nöropatilerde, amiloicloz ve kronik alkolizme bağlı nöropatilerin seyrinde hastalık süresi ile artan oranlarda; myelinli liflerde aksonal yıkım, vakuolizasyon ve sekestrasyonlara rastlanır (15,22). Prevertebral sempatik ganglionlarda denciritlerde ~is,me, mezenterik sinirler ve visseral pleksuslarda preganglionik parasempatik liflerde dejenerasyon bulgulan sık görülmektedir (10, 13, 15).
J SSK TEPECIK HOSP TURKEY 1992 Vol. 2 No. 2
OTONOM FONKSIYON TESTLERİ
Otonom sistemi değerlendirmede kullanılan çok sayıda yöntem bulunmaktadır. Bunların bir bölümü kullanım ve uygulama güçltikleri nedeniyle terk edilmi~tir. Halen uygulama alanı bulan otonomik disfonksiyon tanı yöntemleri güvenilir sonuç vermektedir. Ancak ilgili kliniklerin birlikte
da gerektirecektir. Seçilmi~,
güvenli test yöntemleri dört grubta lanabilir 12, 28).
1. Ka.rdiovaskiiler testler
- İstirahat nabzı: Hastanın 15 dakika yatak istirahati sonucu EKG trasesinde sayılan kardiak vuru sayısı dakikada 100 ve üstünde ise parasempatik tutulu~u destekler.
-Derin solunum testi: 1 dakikada 6 derin solunum sonrası hastanın EKG trasesinde en uzun ve en kısa R-R aralığı Iki aralık arasında kalb atım hızı 10 vuru/dak. dan küçük ise parasempatik tutulu~u destekler.
kalb hızı yanıtı:
İstirahat iken ayağa kaldırılan hastada EKG trasesinde 30 ile 15. vurunun R-R aralıklarının milisaniye (mS) cinsinden bir-birine oranı ve bundan küçükse sem-patik destekler.
- Valsalva oranı: Hastaya basitçe Valsalva manevrası yaptınlırken EKG trasesinde 15 saniye içinde geçen en uzun ve en kısa R-R aralıklarının milisaniye (mS) cinsinden birbirine oranı ve bundan küçükse parasempatik tutulu~u destekler.
- Postural hipotansiyon aranması: Tam istirahaUe ve ayağa kaldırıldıktan 1 dakika sonra ölçülen sistolik arteriel basınç farkı 30 mmHg ve daha fazla dü~me eğliminde ise sempatik tutulu~u destekler.
2. Pupil reaksiyon testleri - Pilokarpin testi: 0/rı0)6 lık pilokarpin
hidroklorid solusyonu, normal oda ı~ığmda pupil çapları ölçülüp kaydedildikten sonra her iki göze damlatılır. 30, 45 ve 60. dakikalarda pupil çapları tekrar ölçülür. Normalde beklenen myozis geli~mezse pa-
120
rasempatik tutulu~u destekler (12, 28).
3. LıkrimaJ sekresyon testi Testi): Her iki göz konjunktiva kesesine özel test kağıtlan yerle~tirilir. 5 dakikalık basal gözya~ı salgısı üzerinde 5 mm den az ilerledi ise paresempatik defekt sözkonusudur (23, 25).
4. Deri potansiyel kayıtlaması: Avuç ve el sırtı ile tabant ve sırtına uygulanan yüzeyel elektrodlar EMG cihazına bağlanır. Uyarıcı bipolar eletrod ile üst akstremitede median, alt ekstremitede peroneal sinirler 0,2 mS süreli 40 mA gücünde elekt-rik ~ok ile deri potansiyelleri dedilir. latans (S) ve amplihid değerleri, normal değerlerle kaqıla~tırıldığında latans uzaması, dü~mesi sempatik tutulu~ lehine değerlendirilir (26, 27).
Uteratürde de grub
alan diğer test yöntemleri altında tablo halinde to-
par lanılma ya çah~ılmı~tır (Tablo: 3) 12, 28).
YORUM
Otonam sinir sisteminin yolojisi ve farmakolojisi
bilinmemekteydi. Tıp
moleküler nörobiyolojide nilikler bu konuda bir açıklığa kavu~turmu~tur.
fiz-zamana kadar
ve
çoğunlukla üzerinde farmakolojik testler ve stimülasyon yöntemleri kullanılmaktadır (1, 13, 14). Santral otonom yapılarla, santral
defektierin ili~kisi derinlemesine araştırılmaktad ır. Özellikle inferi or oliver nukleusta, dentat nukleusta ve gama amino butirik asit nukleuslarda nöro-ileticilerde azalma olduğu bi-linmektedir. Bu gibi yapılarda hücre
ile paralel oranda glutamat ve as-
SSK TEPECIK HAST DERG i 992 Vol. 2 No. 2
partat düzeyinde de azalma olduğu bildirilmektedir. Ayrıca bazı önemli iletim bile~kelerinde de norepinefrin düzeylerinde kayıplar gözlenmektedir (15, 17, 21).
Son arashrmalarda; kardiovasküler ve solunumsal, i::ılevlerin pontin parabrakial nukleusta (PPN) ve nukleus traktus soHtariusta (NTS) olu~tuğu ve buralardan da rostroventrolateral medullaya (RVLM) projekte olduğu gösterilmi~tir. Bu iki yapının baroreseptor ve kemoreseptor refleksierin merkezi olduğu bilinmektedir (8, 29,30).
Bir çok sistemik ve nörolojik hastahğın seyrine e~lik eden otonomik disfonksiyon, santral nedenle en çok Parkinson Hastalığında kar~ımıza çıkmaktadır. Bunun yanısıra daha çok postural hipotansiyonla seyreden ilerleyici idiopatik otonoırıik yetmezlik tablosunu da gözardı etmemek gerekmektedir (19, 20,31, 32, 33).
Periferik nedenli otononlik disfonksiyon ise çoğunlukla Diabetes Mellitusa e~lik eder (10, 11, 31). Alkolik ve toksik nöropatiler, amiloidoz, akut ve kronik enflamatuar proçesler, bazı bağ dokusu hastal1klan ve sistemik lupus eri ternatosus ile porfiride de periferik etkilenme sonucunda Otonomik disfonksiyon ortaya çıkabilıı.>ektedir (Tablo: 2).
Klinisyene, primer hastalık tablosu ile ilgisizmi~ gibi görünen bazı yakınmaların
erken çözümünde, seçilmi~ test yöntemlerinin uygulanması soruna yardımcı ola-
kanaatindeyiz. ligili kliniklerin yakın i~birliği ile söz konusu testler kolaylıkla uygulanarak, faydalı sonuçlar elde edilebilir.
TEDA Vİ YAKlLAŞIMLARI
Ortastatik hipotansiyoncia fludrokortizon'un günde 0,1 mg ile ba~layan ve yava~ yava~ artırılan doziannın faydalı olduğu ifade edilmektedir. Efedrin ve fenilefrin hidroklorid gibi sempatomimetik droglann da kullanıldığı, yanısıra dihidroergotamin'in de venöz damar yatağında vazokonstriktör etkili olduğu bildirilmektedir. Monoaminooksidaz inhibitörleri ile kombine kullanılmasının özellikle postural hi-
121
potansiyona etkili olduğu saptanmı~tır. Santral iletimde sempatik aktiviteyi blo
ke eden klonidin, periferik alfa-2 agonist etkisi ile primer venokonstriksiyona yol açarak yine bazı hastalarda yararlı olmaktadır (12, 28, 33)~
Prostaglandin inhibitörlerinden indom.atazin; fludrokortizon ile kombine halde kullanılmaktadır. Pnopranolol, metaklopramid, kafein, pindolot prenalterol gibi bazı ciroglardan da çe~itli etkileri nedeniyle faydalamldığı bildirilmektedir.
Domperidon. ise vagal ve splanknik parasempatik bloker etkisinden yararlamlarak kusma, gastrik regürjitasyon ve özofagus atanilerinde kullamlmaktadır (7).
Tedavide yararlı olduğu söylenen ilaçların çoğu ülkemizde çe~itli isimlerle piyasada bulunmaktadır. Klinisyen, asıl hastalık olgusuna yönelik tedavi yanında; bu ilaçlarm da faydalı. etkilerinden yararlanarak iyi sonuç alabilir.
KAYNAKLAR 1. Appenzeller O. The Autonomic Nerııous
System. 3- Amsterdam, Elsevier: 1982; 524 2.Clark GR. (Çev. Zile/iT.) Manterand gatz's es~
sentials of elinical neuroaııatomy and neurophysiology. Ankara. Hacettepe Üııiv Yay.1979; 123-37.
3. Mc. [.eod JG, Tuck RR. Disorders cif the autonomic nerjoııs system, Part t Pathophysiology and . elinical features. Ann New·olc 1987; 21:.419-30.
4. White JC, Smithwick RH The Autonomic Nervous System. New York. 1948; 469.
5. Bradbury 5, Eggleston C. Postural hypol"ension: areport of t/ıree cases. Am J fiearL 1925; 1: 73-86.
6. Qrskmı L. Aufonomicfımction in Parkinsonian patients relaı'es to dumhoıı of disease. Neurology. 1987; 37: 1173-8.
7. Destee A. Orthosfatic hypotension due to diabeı'ic autoııoırzic neuropatlıy? Treahnent witlı domperidone. Ardı Neıırol. 1987; 44: 11-2.
8. Guilleminault C, van den Hoed J, Mitler MM. Diabetic autonomic dysflmclioıı, blood pressııre and sleep. Ann Neurol. 1985; 18: 670-5.
9. Caird FI, Aııdrews GD, Keııııedy RD. Effect of postu re on blood pressııı·e iıı the elderly. Br Heart J. 1973; 35: 527-30.
J SSK TEPECIK HOSP TURKEY i 992 Vol. 2 No. 2
10. Jcyarnjnh R. Autononıictimction tests in noninsu/in rlependenf (Typc 2) eliabctic patienfs and npparently lıealtlıy <'olzmteers. Clıron j Diseaseo 1986; 39:479-84,
11. Krönert K. Reduccd intmindiı,idualmrin/Jilitı; o( rcpeated cardiomscular ref1ex tests: an additional marker ofautollomic neımıpatlıy in insulin depcndent (Type 1) elialıefes mellitus. Acta Dialıetol. 1986; 23: 279-89.
12. Bmmister R. A T~'l':tbook Clinical Di-sorders of the Autonomic Nervous Ox-ford. O:xford University Press. 1983: 666.
13. Ctııı'eJI T, Tlmısiz'oulou Cb Cerebromscular nen'cs in old mts slmıl' reduced accunwlotion of 5-lıydroxytryptamine an lose Brain Res. 1990; 513:237-43.
14. DJ. Clinical aspecfs ofprimary and se-condary autonomicfailure. Neurol 1991; 4:539-44
15. Yaglıaski S, Sinıa FAA. Diabetic neuropatlıy İli BB mf. U/tmstmctuml and changes 111 nerues. Diabetes. 1986; 35: 733-43.
CB. Euidcnce a cholinergic projection pedımwlopontine tegmcııtalnuc/cus to the rostralz'eııtrolateml medu/la in the mt. Brain Res. 1990; 517: .19-25.
17. Polinsky JR. Pharmaco/ogy of the llllfonomic nenıous system in man. Neıırol Neurosurg. 1991; 4: 533-8.
lS. Ta/man WT. Cardiovascu/ar rcgulntionand /e-sions of tlıe central nerwus Ann NeuroL 1985; 18: 1-12.
19. Appenzeller O, Goss JE. Autonomic Parkinson 's Syndrome .. Arch N euro lo 1974;
20. Goetz CG, Lutge W, Tamıer MC. Autonomic dysfımction in Parkinson' disease. 36:73-5.
21. Seıınrd JM. Decreased higlı affinity state in platelet a -2 adrenoceptors from dialıcfic patienfs with orthostatic hypofension. J Clin Eııdocrinol
Metab. 1990; 71: 311-7.
122
22. Rydcr R, Kennedy 1·1.1, Neıl'rick Pg, Wilson 1-/.M, Ward JD, CA. Autonomic denermı'ion
dinlıctic ncuropathic .f(ıot u/-1990; 7: 726-30.
D, Çolako,~lu Z, Y aycıo,~lu Nörolojik Bilimler Dergisi.
24. Loı1'ensfei11 O. Miosis in Argly/1-/Zobertson and relnted pupillnry disorders. Arclı
talmol. 1986; 55: 356-70. 25. Hanson ], Fikenfsclıcr R, Roseburg B. Sclıir
mcr's test oflacrimm'ion, ifs elinical importancc. Are/ı Otolaryngol, 1985; 101:293-5.
26. Ertekin C, Ertekın N, Mutlu S, Alm1ş S, A Skin potentials (SP) recorded the ext-
rcmities and genital in normal and impolcnt Acta Neurol Scaıui. 1987; 76: 28-36.
27. Knczewic W, Bajda S. Pcriplıerçil nutononıic
potentinl. J Neurol 25: 126-33.
28 . . Mc Lcod JG, Tuck !<.!<. Visorders of the au-tonomic nerı'ous Part 2, . and tre-atment. Anıı NeuroL 1987; 22:
29. MW, Forman Mb, Onroı' ], Ro-bettson D. Enlıanced left ucntricular mtfoıwmic Assesmenf using relntions. Coll Cardiol. 1990;
30. Spyer KM. Plıysiology the nutononıic ncr-vous system: CN S control the cardioıınscular
system. Neurol Neurosurg. 4: 528-32. 31. Bennet T, Farqwır IK, Hosking DJ, Hnnıpton
JR. Assesment of' methods mlfoııomic
nenıous control of the ileart in ıuitlı dinbetes mcllitus. Diabetes. 1983; 27:
32. Ewiııg DJ. The elinical features of non-dinbehc autonomicfailure. Scot Med J. 1990; 35: 35-8.
33. Ziegler MG. Postural Prev Med. 31: 239-45.