Isabella Marchese

Serafino OraziResponsabile U.O.C. Cardiologia

Percorso diagnostico-terapeutico per la gestione dei Pazienti con sincope

nell’AUSL di Rieti

REGIONE LAZIO

Azienda Sanitaria Locale RIETI

Ospedale San Camillo de Lellis

Rieti

Il grado di diffusione della sincope

1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, 19972 Blanc J-J, L’her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: 815-820.3 Day SC, et al, AM J of Med 19824 Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175

Epidemiologia della Sincope

• Lo studio Framingham riporta una incidenza di 7.2 per 1000persone-anno in un ampio campione di popolazione.

• Assumendo un’ incidenza costante nel tempo, lo studioFramingham stima una incidenza cumulativa in 10 anni del6%.

• In popolazioni selezionate, come gli anziani, l’incidenzaannuale può essere più alta del 6%, con un tasso di recidivedel 30%.

Impatto della Sincope

1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27.

2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.

3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298.4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820.

5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.

40% ha almeno una volta nella vita un episodio sincopale.1

1-6% è ricoverato.2

1% all’anno effettua una visita di pronto soccorso.3,4

10% delle cadute degli anziani sono dovute a sincope.5

La maggiore morbilità riportata nel 6%1, es. fratture, incidenti stradali.Lesioni minori nel 29%1

eg, lacerazioni, contusioni.

STUDIO OESIL(Osservatorio Epidemiologico sulle SIncope nel Lazio)

2 mesi di osservazione - 15 OSPEDALI del Lazio

Visite di PS 85102 Ricoveri 33165Pazienti con sincope 781

Pazienti con sincope ricoverati 450

Ricoveri/visite PS 38,9 %

Pz. con sincope/visite PS 0,9 %

Pz. con sincope ricoverati/ricoveri totali 1,4 %

Pz. con sincope ricoverati/pz. tot con sincope 57,6 %

F.Ammirati et al. It H J 1999

Giorni di degenza

(degenza media 6.9 ± 5.8)

15%12%

9%7% 7% 6% 7%

37%

0%5%

10%15%

20%25%30%

35%40%

1 2 3 4 5 6 7 8

%di pazienti

Numero giorni di degenza

DIAGNOSI ALLA DIMISSIONE

54,40%

10,00% 11,00% 12,70%5,50% 3,90% 2,20%0%

10%20%30%40%50%60%

IND

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% PAZIENTI

IMPATTO ECONOMICO DELLA SINCOPE

I PAZIENTI CON SINCOPE SONO SPESSO RICOVERATI .ESEUGUONO ESAMI COSTOSI E RIPETUTI, MOLTI DEI QUALI NON SONO UTILI PER PORRE DIAGNOSI DEFINITIVA.

MORTALITA’ ad 1 anno

Sincope cardiaca 18-33%

Sincope neuromediata ~0 %

Sincope causa imprecisata 5% (legata alle comorbilità)

DISTRIBUZIONE DELLE CAUSE DI SINCOPE

• CARDIACHE …………… ………………………….. 20% (10 – 30%)• Aritmica 15% • Meccanica 5 % • NEUROMEDIATE ………………….………………..45% (35 – 60%)• Neurocardiogena 30%• Situazionale 5%• Senocarotidea 2%• Ortostatica 2%• CEREBROVASCOLARI………….. ………………….2% • NEUROLOGICHE ………………………………….. 5%• PSICHIATRICHE …………………………………….. 2%• METABOLICHE ……………………………………….2%

• INDETERMINATE ………………………………….. 20%

L’U.O. Complessa Cardiologica dell’Azienda Sanitaria Localedi Rieti ha sviluppato un protocollo diagnostico-terapeutico standardizzato per la gestione dei Pazienti consincope sulla base delle più recenti linee guida per lagestione di questo sintomo elaborate dalla SocietàEuropea di Cardiologia.

L’obiettivo principale di tale protocollo è quello di aumentarel’efficienza dell’Azienda ottenendo una percentualemaggiore di diagnosi alla fine del percorso ottimizzato,assegnando ad ogni paziente la terapia più appropriataospedalizzando i pazienti ad alto rischio edeospedalizzando in sicurezza i pazienti a basso rischio,diminuendo così il numero dei ricoveri e quindi riducendoi costi.

Protocollo diagnostico-terapeutico AUSL Rieti

PERCORSO CLINICO DELLA SINCOPE

PERCORSO ORGANIZZATIVO

RAGIONAMENTO CLINICO

- Rappresentazione delle scelte cliniche.

- Deve essere aderente alle più recenti conoscenze scientifiche

- Le attività e le decisioni cliniche devono essere rappresentate in modo logico e sequenziale con una grafica di semplice interpretazione

E’ la rappresentazione dei tempi, dei luoghi, del regime assistenziale , delle varie fasi del ragionamento clinico

Classificazione

RAGIONAMENTO CLINICO SINCOPE

• anamnesi,• esame obiettivo,• ECG,• esami di laboratorio• stratificazione del rischio aritmico mediante somministrazione del

questionario OESIL II

Grazie a tale valutazione il personale coinvolto è in grado diidentificare il livello di rischio del paziente e di decidere per ilricovero (alto rischio), la dimissione (basso rischio) o per unulteriore approfondimento diagnostico (rischio intermedio).

Protocollo diagnostico-terapeutico ASL Rieti

Step 1: Valutazione iniziale del paziente che afferisce in Pronto Soccorso o in ambulatorio

A seconda del profilo emerso dalla valutazione iniziale ed in base alleindicazioni delle linee guida ESC, il paziente con rischio medio-alto viene sottoposto a valutazione cardiaca (ecocardiogramma,holter, Impianto di Loop Recorder, SEF, ecc.), a valutazioneneurologica (RM o EEG) od a valutazione neuromediata (Tilt Test,massaggio del seno carotideo).

Protocollo diagnostico-terapeutico ASL Rieti

Step 2: Approfondimento diagnostico del paziente con rischio medio-alto

Questionario OESIL anamnesi Questionario OESIL esame obiettivo/ECG

CARDIOPATIA ISCHEMICA SI NO

IPERTENSIONE ARTERIOSA SI NO

VALVULOPATIE SI NO

CARDIOMIOPATIE SI NO

ALTRA PATOLOGIA CARDIACA SI NO

SINCOPE SENZA PRODROMI SI NO

SINCOPE DA SFORZO SI NO

PZ PORTATORE DI PM SI NO

Se presente almeno un SI avviare alla valutazione cardiologia

PREGRESSO ICTUS SI NO

EPILESSIA SI NO

ALTRA PATOLOGIA NEUROLOGICA SI NO

SOSPETTA PATOLOGIA PSICHIATRICA

SI NO

Se presente almeno un SI avviare alla valutazione neurologica

LE CARATTERISTICHE DELL’EPISODIO SUGGERISCONO UNA GENESI NEUROMEDIATA (*)

SI NO

Se SI avviare avviare TILT Test e massaggio seno-carotideo

(*)-1- Il singolo episodio è preceduto da prodromi( nausea, sudorazione algida, astenia intensa, obnubilamento del visus, peso epigastrico); -2- Gli episodi tendono a ricorrere fin dalla giovane età;-3- Gli episodi possono essere correlati a minzione, defecazione, tosse, deglutizione, dolore, vista del sangue,stress psico-fisici, febbre, ortostatismo protratto e bruschi movimenti del capo .

STATO SOPOROSO SI NO

ANISOCORIA SI NO

NISTAGMO SI NO

DEFICIT MOTORI SI NO

DISMETRIE SI NO

MORSICATURE LINGUA SI NO

SOFFIO CAOTIDEO SI NO

Se presente almeno un SI avviare alla valutazione neurologia

SOFFIO CARDIACO SI NO

IPERTENSIONE SI NO

STASI POLMONARE SI NO

Se presente almeno un SI avviare alla valutazione cardiologica

VALUTAZIONE ELETTROCARDIOGRAMMA BRADICARDIA SINUSALE CON FC < 30 bpm

SI NO

TACIARITMIA SV SI NO

TACHIARITMIA V SI NO

BAV SI NO

BLOCCO DI BRANCA SI NO

EMIBLOCCO SI NO

SEGNI DI ISCHEMIA SI NO

SEGNI DI IVS SI NO

Se presente almeno un SI avviare alla valutazione cardiologica

L’ OESIL Risk Score prevede quattro fattori di rischio, a ciascuno dei quali corrisponde un punteggio pari a uno:

• età superiore a 65 anni • ECG alterato anche in maniera lieve (incluse alterazioni della

ripolarizzazione ventricolare) • sincope senza prodromi• anamnesi di malattie cardiovascolari pregresse compresa

l’ipertensione

L’OESIL Risk Scoreper la stratificazione del rischio di morte a un anno

F. Colivicchi, et al. European Heart Journal (2003) 24: 811–819.

L’OESIL Risk Scoreper la stratificazione del rischio di morte a un anno

F. Colivicchi, et al. European Heart Journal (2003) 24: 811–819.

I dati pubblicati* riguardano 270 pazienti consecutivamente afferiti per sincope alDipartimento di Emergenza dei centri partecipanti. L’Oesil Risk Score è stato quindiprospetticamente validato su una coorte di 328 pazienti e da diversi studi successivi.

In pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso per sincope, unpunteggio totale superiore o uguale a 2 indica un aumentatorischio a un anno di morte per tutte le cause. L’aumentato rischiopuò costituire un’indicazione a ricovero per ulteriori accertamenti.

La performance dell’OESIL Risk Score è la seguente:

L’OESIL Risk Scoreper la stratificazione del rischio di morte a un anno

F. Colivicchi, et al. European Heart Journal (2003) 24: 811–819.

Sensitivity 97%

Specificity 83%

Positive Predictive Value 45%

Negative Predictive Value 99%

Overall Accuracy 85%

Nel protocollo è stata definita una matrice organizzativa che stabilisce per ogni singolo snodo decisionale:

- personale coinvolto;

- attività da svolgere;

- tempi e luoghi.

Il protocollo prevede anche un’ analisi delle criticità e dei conseguenti rischi gestionali.

Indicatori percorso diagnostico terapeutico della sincope

1- Numero di ricoveri per sincope provenienti dal PS rispetto al totale degli accessi in PS per perdita di coscienza.

2- Degenza media dei pazienti ricoverati per sincope .3- Numero dei pazienti dimessi dal PS con diagnosi di

sincope neuromediata con indicazioni al til test .4- Numero di consulenze specialistiche neurologiche in

PS .5- Numero di TAC eseguite senza richiesta neurologica.

Riteniamo che l’applicazione di un protocollo standardizzato econdiviso tra i diversi reparti per la gestione del paziente consincope sia un utile strumento per aumentare l’efficienza dellanostra Azienda.

Sarà effettuata una valutazione al fine di verificare se l’applicazionedi tale protocollo nella nostra Azienda ci permetterà aumentare ilnumero di diagnosi effettuate e di ridurre i costi inutili, de-ospedalizzando i pazienti a basso rischio e riducendo il numero diesami inappropriati.

Protocollo diagnostico-terapeutico ASL Rieti

Conclusione