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Journal Médical Libanais 2009 • Volume 57 (4) 231

ARTICLE ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

ANATOMIE DU LARYNX AU SCANNER 64 CANAUXhttp://www.lebanesemedicaljournal.org/articles/57-4/original3.pdf

Samer ABI KHALIL, Lina MENASSA-MOUSSA, Tarek SMAYRA, Michel GHOSSAIN, Noël AOUN

INTRODUCTION

Le larynx est une structure cervicale tubulaire creusedont l’imagerie en coupes transversales donne desimages perpendiculaires à son grand axe, que l’on sau-ra replacer dans l’espace si la technique d’examen estrigoureuse et la conformation de l’organe comprise.Dans ce contexte, nous présentons un atlas anatomiquedu larynx au scanner multidétecteur qui permet unehaute résolution spatiale, des reconstructions de qualitéet l’endoscopie virtuelle [1-3]. Cela permet une bonnecorrélation anatomoradiologique utile aux chirurgiensORL, notamment en préopératoire.

TECHNIQUE

Les examens ont été pratiqués sur un scanner 64 ca-naux (VCT 64, General Electric Medical Systems,Milwaukee, WI, USA). Il est constitué de 64 rangées dedétecteurs de 0,627 mm d’épaisseur.

Les images de cet atlas ont été acquises en utilisantdes coupes natives axiales de 0,627 mm d’épaisseurdepuis la crosse de l’aorte jusqu’au vertex, avec un pitch

de 0,5, 140 kV et 600 mAs. Le temps total d’acquisitionest de 8 secondes environ. Quatre-vingt-dix ml de pro-

duit de contraste non ionique de Iopamiro 370 (Iopa-midol, 370 mg/ml d’iode, Bracco, Suisse) sont injectés àun débit de 4,5 ml par seconde, suivis d’une injection de40 ml de sérum physiologique au même débit. Un sys-tème de pré-délai Smartprep (General Electric MedicalSystems, Milwaukee, WI, USA) est utilisé pour déclen-cher automatiquement l’injection de produit de con-traste, le curseur étant placé sur l’aorte ascendante.

Ce protocole est utilisé dans notre service pour lesangio-scanners du cou qui sont habituellement pratiquésen respiration libre. Les figures 1 à 7 ont été obtenues enrespiration libre sur des patients, les figures 8 et 9 enmanœuvre de Valsalva modifiée sur un sujet volontaire.Dans un second temps, des reconstructions bidimension-

nelles et tridimensionnelles avec des images d’endosco-pie virtuelle ont été obtenues.

Pour les tumeurs du larynx, nous utilisons des coupesplus épaisses de 1,25 mm pour obtenir une meilleurerésolution de contraste, la résolution spatiale est légère-ment diminuée mais reste bonne. C’est le meilleur com-promis que nous avons trouvé entre résolution spatialeet résolution de densité. Le protocole d’injection estégalement modifié avec un prédélai d’une minute etl’injection de 125 ml d’un produit de contraste non-ionique d’Optiray 320 (Ioversol, 320 mg/ml d’iode,Mallinckrodt, St. Louis, MO, USA) avec une seringuepréremplie, à un débit de 2,5 ml par seconde.

Abi Khalil S, Menassa-Moussa L, Smayra T, Ghossain M,Aoun N. Anatomie du larynx au scanner 64 canaux. J MedLiban 2009 ; 57 (4) : 231-236.

Abi Khalil S, Menassa-Moussa L, Smayra T, Ghossain M,Aoun N. Anatomy of the larynx with 64-channel multidetectorCT. J Med Liban 2009 ; 57 (4) : 231-236.

Service d’Imagerie Médicale, Hôtel-Dieu de France, Facultéde Médecine - USJ, Beyrouth, Liban.

Correspondance et tirés à part : Docteur Noël Aoun. Serviced’Imagerie Médicale, CHU Hôtel-Dieu de France. Boulevard Alfred Naccache. BP : 16-6830. Beyrouth. Liban.

Tél. : + 961 1 615300 ext 8330 Fax : + 961 1 615295

e-mail : [email protected]

RÉSUMÉ : La connaissance de l’anatomie en coupesdes différentes structures laryngées, le repérage du plancordal et de la disposition des vraies et fausses cordesvocales constituent une étape primordiale en chirurgielaryngée où une corrélation anatomoradiologique est

nécessaire en vue d’optimiser orientation et repérage.Cet exposé constitue ainsi un atlas d’anatomie encoupes du larynx sur le scanner 64 canaux, décrivant lesquelette cartilagineux, les différents plis constitués parles ligaments laryngés recouverts par la muqueuse, etles espaces graisseux laryngés. Il permet de déduire quele scanner, avec ses différentes reconstructions, notam-ment l’endoscopie virtuelle, est un complément utile àl’exploration laryngée.

ABSTRACT : Knowledge of axial anatomy of the dif-ferent laryngeal structures, identification of the plan of the cords, and relations between the true and falsevocal cords is essential for laryngeal surgery whereanatomical and radiological correlation is necessary

for optimal orientation and guidance.This review constitutes an atlas of axial anatomy

of the larynx obtained from a multidetector CT scan,describing the skeletal cartilage, the different foldsconstituted by laryngeal ligaments covered by mucosa,and the fatty laryngeal spaces. It shows that CT scanand the different reconstructions specifically virtualendoscopy are a valuable adjunct in laryngeal explo-ration.



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DESCRIPTION

Le larynx est suspendu à l’os hyoïde auquel il est soli-

darisé par la membrane hyo-thyroïdienne. Il y est uni parle ligament hyo-épiglottique médian qui sépare deuxvallécules (Figure 1). Cet organe ferme en avant la filièredigestive, constituée à ce niveau par le récessus ou le sinuspiriforme [4] (Figure 2).

Le larynx est constitué d’un squelette cartilagineuxsolidarisé par un système ligamentaire et une muscula-ture. Les ligaments ne sont pas visibles en imagerie, ilssont recouverts d’une muqueuse qu’ils soulèvent for-mant des replis visibles auxquels ils donnent leurs noms.Les espaces restants sont comblés par un corps adipeux.La filière laryngée aérienne est ménagée au centre [4].

Squelette cartilagineux • Le squelette cartilagineux du

larynx est constitué de 9 cartilages dont 5 principauxet 4 accessoires. Les 5 cartilages principaux, l’épiglotte,le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, et les deuxcartilages aryténoïdes, ont un grand intérêt en imagerie.Les 4 cartilages accessoires sont les deux cartilages cor-niculés ou de Santorini, et les deux cartilages cunéïformesou de Wisberg.

Épiglotte (Figure 1) • L’épiglotte est un cartilage enforme de raquette aplatie dans le sens antéro-postérieur :Elle renferme une face postérieure dite laryngée, et uneface antérieure dite linguale. Elle présente un bordsupérieur large et libre et une portion effilée ou pied fixé

dans l’étage laryngé supérieur. Le bord libre présente 2 à3 mm d’épaisseur et 25 mm de largeur . Il dépasse enarrière l’os hyoïde dont il est séparé par les vallécules. Lepied est de 2 à 3 mm d’épaisseur, sa largeur diminue enallant vers le bas [4].

Cartilage thyroïde (Figure 2) • Le cartilage thyroïde pro-tège le larynx. Il est formé par l’union de deux lamesau niveau de leurs 2/3 inférieurs pour former la commis-sure antérieure de 2,2 mm d’épaisseur maximale [5], laproéminence laryngée étant le point supérieur saillant.L’espace en dessous est l’échancrure thyroïdienne. Lesangles postérieurs des lames sont prolongés par des pro-cessus ou cornes.

Les cornes supérieures remontent en arrière et en de-hors de l’os hyoïde. Les cornes inférieures servent d’arti-culation.

Cartilage cricoïde (Figure 3) • Le cartilage cricoïdeconstitue la base du larynx. Il est le seul qui est en formed’anneau, de 20 mm de hauteur en arrière et 5 mm enavant [6]. La partie postérieure haute de l’anneau carti-lagineux est appelée lame ou chaton. Elle s’articule avecles cornes inférieures du cartilage thyroïde par ses facespostéro-latérales, et avec les cartilages aryténoïdes par sesbords supérieurs [4]. Elle est visible en arrière des carti-lages aryténoïdes. La partie antérieure de l’anneau carti-

lagineux s’appelle arc antérieur.

Cartilages aryténoïdes (Figure 4) • Les cartilages ary-ténoïdes ont une forme pyramidale. Leur base quadrangu-laire porte deux processus, processus vocal en avant et en

dedans, processus musculaire en dehors, de 1 à 3 mm ducartilage thyroïde [7]. Ils sont surmontés des cartilagescorniculés et cunéïformes. Ils reposent sur la lame ducricoïde. Le sommet punctiforme se situe dans le plandu pli vestibulaire, alors que la base quadrangulaire et leprocessus vocal se situent dans le plan cordal [6].

Système ligamentaire intrinsèque • Le système ligamen-taire intrinsèque du larynx est formé par la membranecrico-thyroïdienne, le ligament thyro-épiglottique, les liga-ments ary-épiglottiques, et thyro-aryténoïdiens supérieurset inférieurs, ainsi que du cône élastique.

La membrane crico-thyroïdienne unit le bord inférieurdu cartilage thyroïde au bord supérieur du cricoïde. Le li-

gament thyro-épiglottique est inséré en haut sur le pied del’épiglotte et en bas au niveau de la commissure antérieure[4]. Les ligaments ary-épiglottiques partent des bords laté-raux de l’épiglotte où ils mesurent 2 à 3 mm d’épaisseur,et s’insèrent sur le sommet des aryténoïdes où leur épais-seur atteint 5 mm [4] (Figure 5).

Deux ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs partentdes sommets des aryténoïdes : fausses cordes vocales ouplis vestibulaires ; 2 ligaments thyro-aryténoïdiens infé-rieurs partent des processus vocaux : vraies cordes vocalesou plis vocaux (Figure 6). Les 4 ligaments s’insèrent auniveau de la commissure antérieure [4] (Figure 6). Entre lepli vestibulaire et le pli vocal se forme une invagination

vers le dehors qui constitue le ventricule latéral ou ven-tricule de Morgagni [4] (Figure 9).Le cône élastique est une membrane tendue entre les

ligaments vocaux et la face interne du cricoïde [4].La zone d’insertion ligamentaire sur la commissure

antérieure se fait grâce à un renforcement appelé ligamentde Broyles [4].

Entre les plis ary-épiglottique et thyro-aryténoïdiensupérieur ou pli vestibulaire est tendue une membraneappelée membrane quadrangulaire (Figures 8, 9).

Musculature intrinsèque • Les muscles ne sont pas dis-tingués en imagerie, à l’exception des muscles vocaux(muscles thyro-aryténoïdiens) qui peuvent l’être par leur

densité tissulaire.Ces derniers s’insèrent sur le processus musculaire des

aryténoïdes, et assurent les mouvements fins des plisvocaux pendant la phonation [4].

Corps adipeux (Figure 7) • Le corps adipeux est consti-tué de trois espaces graisseux : la loge hyo-thyro-épiglot-tique, l’espace para-laryngé, l’espace para-glottique. Iloccupe les espaces restants du larynx.

Il se trouve essentiellement dans la loge hyo-thyro-épiglottique qui est un espace limité entre les 2/3inférieurs de l’épiglotte en arrière, la membrane hyo-thyroïdienne et le 1/3 supérieur de la commissure

antérieure en avant.



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FIGURE 1.Coupes axiales passant par l’os hyoïde.

Bord libre de l’épiglotte ( tête de flèche) ; ligament hyo-épiglottique médian (flèche courbe) ;récessus ou sinus pyriforme (f l è c h e) ; pied de l’épiglotte (a s t é r i s q u e) ; vallécule (2 flèches) .

FIGURE 3Coupes axiales passant par le cartilage cricoïde.

Arc antérieur (tête de flèche) ; articulation thyro-cricoïdienne ( flèche) ; chaton ou lame cricoïdienne (flèche courbe).

FIGURE 2

Coupes axialespassant par le cartilage thyroïde

Commissure antérieure (tête de flèche)Corne inférieure (flèche courbe )

Corne supérieure (f l èche)Échancrure thyroïdienne (a s té r isq u e)

Lame (2 flèches )



FIGURE 7. Loge hyo-thyro-épiglottique (1) Espace para-laryngé (2) Espace para-glottique (3)Continuité entre les espaces graisseux (flèche courbe) : Passage de part et d’autre du pied de l’épiglotte en dehorsde la membrane quadrangulaire à travers les plis ary-épiglottiques (a) ; Passage de l’espace para-laryngé dans le plancordal entre le cartilage thyroïde en dehors et le muscle thyro-aryténoïdien en dedans (d).

FIGURE 4Coupes axiales passant par

les cartilages aryténoïdes

Articulationcrico-aryténoïdienne

(tête de flèche)

Base des aryténoïdes ( flèche)Processus musculaire(2 flèches)

Processus vocal (flèche courbe)Sommet des aryténoïdes

(astérisque)

FIGURE 5

Coupes axialespassant par les ligamentsary-épiglottiques (flèche)



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FIGURE 6Coupes axiales

passant par les deux plans cordaux

Commissure antérieure (astérisque)Fausse corde vocale en regard du sommet

de l’aryténoïde (flèche)Vraie corde vocale en regard de la base

de l’aryténoïde (2 flèches).

FIGURE 8Endoscopie virtuelle reconstruite en vue supérieure

progressivement rapprochée (de a vers c).Acquisition obtenue en manœuvre de Valsalva modifiée.

Commissure antérieure (astérisque)Membrane quadrangulaire (astérisque vide)

Pli vestibulaire (flèche)Pli vocal (2 flèches)

Relief du cartilage aryténoïde ( tête de flèche)Repli ary-épiglottique (flèche courbe).

FIGURE 9Reconstruction dans le plan frontal du larynxreproduisant ses 3 étages, sus-glottique (a), glottique (b),et sous-glottique (c).Acquisition obtenue en manœuvre de Valsalva modifiée.

Os hyoïde (1) Cartilage thyroïde (2) Cartilage cricoïde (3)Vallécule (4) Récessus ou sinus pyriforme ( 5)Bord libre de l’épiglotte (3 flèches)Ligament hyo-épiglottique médian ( flèche courbe)Membrane quadrangulaire ( tête de flèche)

Pli vestibulaire (flèche)Pli vocal (2 flèches)Repli ary-épiglottique (tête de flèche vide)

Ventricule latéral ou de Morgagni (astérisque)



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Le corps adipeux se poursuit de part et d’autre viaune communication dans les deux plis vestibulaires endehors de la membrane quadrangulaire où il constitue

l’espace graisseux para-laryngé. Il continue vers le baset comble l’espace restant entre le cartilage thyroïde et lemuscle thyro-aryténoïdien, en dehors du muscle, appeléespace graisseux para-glottique, en majorité musculaire [4].

Muqueuse • La muqueuse recouvre l’endolarynx. Lesdifférentes structures saillantes, notamment ligamen-taires, soulèvent ainsi des replis visibles en imagerie et enendoscopie. Une nouvelle application d’imagerie, l’endo-scopie virtuelle, constitue un complément à l’endoscopietraditionnelle pour visualiser la surface endolaryngée,mettre en évidence des irrégularités de surface corréléesaux résultats des coupes natives afin d’offrir une infor-mation supplémentaire utile dans l’évaluation préopéra-

toire (Figure 8). Elle pourrait y constituer une alternativeet réduire les gestes invasifs [8].

En somme, le larynx se divise en trois étages : étagesus-glottique, étage glottique, étage sous-glottique [4](Figure 9).

L’étage sus-glottique (a) est compris entre le bordlibre de l’épiglotte [4] et le ventricule de Morgagni [5].Il comprend le vestibule laryngé limité en haut par lamargelle (aditus) laryngée, porte d’entrée au larynx quiest délimitée par le bord libre de l’épiglotte, les plisaryépiglottiques, le sommet des aryténoïdes, le bordsupérieur de la commissure postérieure [4].

L’étage glottique (b) comprend les plis vocaux [6]depuis le plancher vestibulaire jusqu’au cône élastique,la base des aryténoïdes [7] et les commissures antérieureet postérieure. L’étage sous-glottique (c) est situé endessous du cône élastique depuis la face inférieure descordes vocales jusqu’au premier anneau trachéal.

CONCLUSION

Le scanner multidétecteur est un complément utile,

notamment à l’endoscopie laryngée virtuelle. Il reproduitl’anatomie en coupes des différentes structures laryngéeset permet de repérer le plan cordal et de reproduire la dis-position des vraies et fausses cordes vocales [2]. L’appli-cation de la technique convenable est toutefois néces-saire. Pour les tumeurs du larynx, les coupes axiales enrespiration libre sont les plus utiles [1]. Les manœuvresde Valsalva modifiée et en phonation « i » ne sont utili-sées qu’occasionnellement [1]. La laryngoscopie vir-tuelle pourrait à l’avenir jouer un rôle important [3].

RÉFÉRENCES

1. Lell MM, Greess H, Hothorn T, Janka R, Bautz WA,

Baum U. Multiplanar functional imaging of the larynxand hypopharynx with multislice spiral CT. Eur Radiol2004 ; 14 : 2198-205.

2. Wippold FJ. Head and neck imaging : the role of CT andMRI. J Magn Reson Imaging 2007 ; 25 : 453-65.

3. Yan Y, Luo S, McWhorter A. Virtual laryngoscopy : anoninvasive tool for the assessment of laryngeal tumorextent. Laryngoscope 2007 ; 117 : 1026-30.

4. Champsaur P, Moulin G, Chagnaud C, Giovanni A,Bartoli JM. Radioanatomie du larynx. J Radiol 1999 ;80 : 199-208.

5. Kallmes DF, Phillips CD. The normal anterior commissureof the glottis. Am J Roentgenol 1997 ; 168 : 1317-19.

6. Curtin HD. Imaging of the larynx : current concepts.Radiology 1989 ; 173 : 1-11.

7. Mafee MF. CT of the normal larynx. Radiol Clin NorthAm 1984 ; 22 : 251-64.

8. Triglia JM, Nazarian B, Sudre-Levillain I, Marciano S,Moulin G, Giovanni A. Virtual laryngotracheal endo-scopy based on geometric surface modeling using spiralcomputed tomography data. Ann Otol Rhinol Laryngol2002 ; 111 : 36-43.

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