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José Artur Paiva Elaine Pina Maria Goreti Silva Paulo Nogueira Orientações Programáticas do Programa de Prevenção e Controlo das Infecções e Resistências aos Antimicrobianos
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José Artur Paiva
Elaine Pina
Maria Goreti Silva
Paulo Nogueira
Orientações Programáticas do Programa
de Prevenção e Controlo das Infecções
e Resistências aos Antimicrobianos
THE SIXTIES
The dream of defeating
bacteria and win over
all infectious diseases
As bactérias são os organismos mais adaptáveis
A mutação promove a sobrevivência
Uso adequado de antibióticos
não soluciona a resistência a antimicrobianos,
mas dá-nos mais tempo
para encontrarmos a solução para o problema
As bactérias e o homem
Variável Bactérias Humanos Fator
Número na Terra 5 X 10 31 6 X 109 1022
Massa, toneladas métricas 5 X 1016 3 X 108 108
Tempo geracional 30 min 30 anos 3 X 105
Tempo na Terra, anos 3,5 X 109 4 X 106 103
O microbioma
• O homem: não apenas um individuo, também um ecosistema
• Triliões de bactéria
• No intestino: 100 triliões,
• 10 vezes mais células bacterianas do que células paternas
• Bactérias comensais
• Em troca de abrigo e matéria prima dão alimento e proteção
• Cerca de 3 metros
• Cerca de 1 kg
• Um orgão sem forma mas como um sistema organizado de células
Estirpes resistentes
raras
Estirpes resistentes dominantes
Exposição a Antibióticos
Seleção de estirpes resistentes
Ciclo vicioso
Aumento da
resistência a
antimicrobianos
Aumento da
prescrição de
antibióticos
de largo espetro
Aumento da pressão
antibiótica
Piperacillin Tazobactam 450
Imipenem / Meropenem 323
Macrolides 316
Cephalosporins (no Anti PA) 247
Vancomycin 207
Amoxicillin Clavulanate 176
Anti-anaerobes 170
Aminoglycosides 127
Fluoroquinolones 108
Linezolide 84
Tygeciclin 25
Anti-Pseudomonal Cephalosporins 18
Ertapenem 12
Colystin 9
Initial Antibiotic Therapy
INFAUCIInfecção na
Admissão à UCI
H Beja
H Covões
H Funchal
H Gaia
H Guimarães
H L A
H S F Xavier
H S João
H S Sebastião
H Viseu
HUC
IPO PORTO Appropriate
in 74,4%
Ocorrência de E coli resistente a fluoroquinolonas (FQRE)
e uso de fluoroquinolonas em ambulatório no mesmo país
Staphylococcus aureus resistente à
meticilina em Portugal (2001-2011)
ECDC – EARS Net
Escherichia coli resistente a
fluoroquinolonas
Ano Resistência
2001 18%
2008 29%
2011 27%
Portugal
ECDC – EARS Net 2011
Microrganismos isolados % de resistência
Enterobacteriaceae C3G-R CARB-R
Escherichia coli 29,8 2,0
Klebsiella spp. 46,3 6,7
Enterobacter spp. 46,0 8,0
Proteus spp. 15,2 8,5
Citrobacter spp. 16,7 1,2
Serratia spp. 8,3 1,2
Gram negativo não fermentadores
Pseudomonas aeruginosa CARB-R : 27,5
Acinetobacter spp. CARB-R : 84,5
INQUÉRITO DE PREVALÊNCIA DE INFEÇÃO ADQUIRIDA NO HOSPITAL E DO USO DE ANTIMICROBIANOS NOS HOSPITAIS PORTUGUESES 2012
Gram negativo não fermentadores
resistentes a carbapenemes
Antibiotic dilemma
Inappropriate
antibiotic therapy
is linked to
increased mortality
Overuse of
antibiotics is linked
to increased
emergence of
resistance
How to balance
these two conflicting claims ?
The expectation of
the patient to
maximum treatment
and shared decisions
The right of future patients to effective
treatment
Conflict between the welfare of the present patient
and that of future, unidentified persons
Doctor’s “genetic” view
• In a survey of doctor’s attitudes
in the treatment of pneumonia,
future antimicrobial resistance
was the last and the least important factor
among factors that influenced doctor’s
choice of antibiotic treatment
Metlay JP et al. J Gen Intern Med 2002
Two premises
• Future patients have rights
• It is our professional duty to guard these rights
Practitioners should be a part of these discussions
Doctors should guard the rights of future patients and
the just distribution of finite resources
Doctor’s accountability
John Locke’s proviso
Morality of the use of scarce resources
• One is allowed to take something
from nature and make it own property
only where there is enough and as good
left in common for others
Antibiotics are scarce resources
O risco de perda de eficácia do antibiótico
O antibiótico “em risco de extinção”
Resistência
microbiana
Desenvolvimento
de antibióticos
ANOS
n
1947Primeira
publicação com
estirpes resistentes
à penicilina
2010> 70% das bactérias
causadoras de IH
são resistentes ≥1
antibiótico
geralmente usado
para tratamento
How is the welfare of the present
patient assured?
• Higher value to the life of a present patient at high risk
• When facing a patient with severe sepsis, we will assign
less importance to the rise in future resistance and more
importance to the present patient
• The safety of the present patient is given priority but
not supremacy and the sicker the patient is the more his
needs precede others
• Failure to treat where the risk of a poor outcome exceeds
the risk of an adverse event is ethically unacceptable.
Jonsen AR , Law Med Health Care 1986; 14: 172-4
The rule of rescue
Portugal tem dismorfias de
utilização de antimicrobianos
Consumo no ambulatório de antibióticos
de uso sistémico
ESAC 2010
Consumo de antibióticos no ambulatório
em Portugal
ESAC 2011
Consumo de antibacterianos por ARS
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
ARS Norte ARS Centro ARS LVT ARS Alentejo ARS Algarve Total
Antibacterianos (DDD por 1000 habitantes por dia)
2009
2010
2011
2012
Fonte: SIM-SNS - DGS
Consumo hospitalar de
antimicrobianos
ESAC 2011
Prevalence of antimicrobial use (percentage of patients
receiving at least one antimicrobial agent) in European
hospitals, by country, ECDC PPS 2011–20124
Consumo de quinolonas na
Europa em 2010
ESAC 2010
Consumo de quinolonas na comunidade,
em DDD por 1000 habitantes por dia, por
ARS
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
2009 2010 2011 2012
DD
D -
Po
pu
lação
* D
ias
Quinolonas
ARS Norte
ARS Centro
ARS LVT
ARS Alentejo
ARS Algarve
Fonte: SIM-SNS - DGS
Consumo de carbapenemes
na Europa
ESAC 2010
Profilaxia antibiótica em cirurgia
64%
19%
17%
IPI DGS 2012
Portugal tem elevada taxa de infeção
associada a cuidados de saúde
Prevalência de infeção hospitalar
IPI 1998-2012
Prevalência de IH Uso de AM
Portugal UE Portugal UE
Homens 12,4% 7,2% 48,3% 39,2%
Mulheres 8,8% 5,4% 42,3% 33,2%
População
global 10,5% 6,1% 45,3% 35,8%
IPI DGS 2012
Distribuição da infeção hospitalar
e do uso de antimicrobianos
Departame
nto da
Qualidade
na Saúde
Correlação entre a prevalência de infeção
hospitalar observada e a prevista, por
país, ECDC PPS 2011-2012O
bse
rve
d H
AI
pre
va
len
ce
%
ECDC SURVEILLANCE REPORT 2011-12
Infeção nosocomial da
corrente sanguínea
2010 2011 2012
Nº Hospitais participantes 19 41 52
Nº Episódios registados 1270 2400 2639
Densidade Incidência 1,5/mil d. int. 1,2/mil d. int. 1,2/mil d. int.
Episódios associados a CVC 23,6% 17,7% 17,3%
Dens. Inc. Associada a CVC 2,5/mil d. CVC 2,2/mil d. CVC 1,9/mil d. CVC
INCS secundárias a outra inf. 36,2% 43,4% 40,6%
Demora Média
(com infeção/se infeção) 33,8 /8,2 dias 36,8/7,3 dias 37,9/7,2 dias
Mortalidade 27,9% 29,7% 29,2%
AnoBacterémias/1000 dias
de internamento
Pneumonias/1000 dias
de intubação
2008 2,1 11,2
2009 2,1 10,6
2010 1,5 8,7
2011 1,3 8,9
Infeções em
UCI: HELICS UCI
AnoSepsis/1000 dias de
internamento
Pneumonias/1000 dias de
internamento
2008 4,0 16,0
2009 7,0 7,0
2010 6,0 6,0
2011 7,0 6,0
Infeções
em UCI
Neonatais
Tipo/Local de infeção hospitalar
IPI 1988-2012
Infeção adquirida em UCC
• Pelos critérios de McGeer
Taxa de prevalência de infeção de 8,1%
• Associado diagnóstico médico
Taxa de prevalência sobe para 8,6%.
• Residentes com antibióticos: 9,4%– 5,5% estava a receber dois antibióticos.
• Em mais de 90% das situações o antibiótico foi
prescrito com fins terapêuticos
Distribuição das infeções em UCC
por localização
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
TA 2009/1.º TA 2009/2.º TA 2010 TA 2011
Enfermeiro/parteira
Médico
Assistente Operacional
Outros profissionais
Evolução da taxa de adesão à higiene
das mãos por grupo profissional
Relatório “Campanha Nacional de Higiene da Mãos” 2011-2012
Não basta encontrar explicação.
É preciso mudar !
PROGRAMA
NACIONAL DE
CONTROLO DE
INFEÇÃO
PROGRAMA
NACIONAL DE
PREVENÇÃO DE
RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS
+
1999 2008
A estrutura
Reduzir infeções associadas a
cuidados de saúde
Reduzir
consumo de
antimicrobianos
Reduzir
resistências a
antimicrobianos
A estrutura
PROGRAMA DE PREVENÇÃO E CONTROLO
DE INFEÇÃO E DE RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS
PROGRAMA
NACIONAL DE
CONTROLO DE
INFEÇÃO
PROGRAMA
NACIONAL DE
PREVENÇÃO DE
RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS
+
2013
19992008
A estrutura
Estratégia
1. Definição e normalização de estrutura
2. Reforço da vigilância epidemiológica
3. Normalização de procedimentos e
práticas clínicas
4. Informação/Educação
5. Incentivos financeiros por via do
financiamento hospitalar
Estrutura :
Despacho de 18.11.2013
1. Cada Administração Regional de Saúde deve assegurar a nomeação, no
prazo de 30 dias contados da data de publicação do presente despacho,
de um grupo de coordenação regional do Programa de Prevenção e
Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA).
2. Todos os serviços e entidades públicas prestadoras de cuidados de saúde,
designadamente os agrupamentos de centros de saúde, os
estabelecimentos hospitalares, independentemente da sua designação, e
as unidades locais de saúde, devem assegurar a nomeação, no prazo de
30 dias contados da data de publicação do presente despacho, de um
grupo de coordenação local do PPCIRA.
3. Nas unidades de cuidados continuados integradas na rede de cuidados
continuados integrados deve ser assegurada a nomeação, no prazo de 30
dias contados da data de publicação do presente despacho, de um
responsável local do PPCIRA, que deve, obrigatoriamente, ser um médico
ou um enfermeiro.
Nº de enfermeiros de controlo de infeção a
tempo inteiro por cada 250 camas hospitalares
ECDC PPS 2011–2012
Nº de médicos de controlo de infeção a tempo
inteiro por cada 250 camas hospitalares
ECDC PPS 2011–2012
Composição GCL-PPCIRA
Despacho de 18.11.2013
a) No mínimo, 40 horas semanais de atividade médica, tanto em centros
hospitalares, como em unidades locais de saúde ou agrupamentos de
centros de saúde, devendo, nos casos de hospitais ou unidades locais de
saúde com mais de 250 camas ou unidades locais de saúde com mais de
250 000 habitantes, um dos médicos dedicar pelo menos 28 horas
semanais a esta função;
b) No mínimo, 80 horas semanais de atividade médica, tanto em centros
hospitalares, como em unidades locais de saúde com mais de 750 camas
ou unidades locais de saúde com mais de 500 000 habitantes, devendo um
dos médicos dedicar pelo menos 28 horas semanais a esta função;
c) No mínimo, um enfermeiro em dedicação completa a esta função, tanto em
unidades hospitalares, independentemente de estarem ou não integradas
em centros hospitalares, como em agrupamentos de centros de saúde ou
unidades locais de saúde, acrescendo um enfermeiro em dedicação
completa por cada 250 camas hospitalares adicionais
Missão:
Despacho de 18.11.2013
g) Promover e corrigir as práticas de uso de antibióticos,
nomeadamente através da implementação de programa
de assistência à prescrição antibiótica, tanto em
profilaxia como em terapêutica, permitindo ao grupo de
coordenação local do Programa de Prevenção e
Controlo de Infeções e de Resistência aos
Antimicrobianos a anulação do uso de antibióticos em
situações em que não estão indicados ou utilizados por
tempo superior ao necessário;
h) Rever e validar as prescrições de, pelo menos,
carbapenemes e fluoroquinolonas, nas primeiras 96
horas de terapêutica;
Vigilância epidemiológica
Dinamização da participação dos hospitais e dos laboratórios de microbiologia nos sistemas de vigilância das infeções, de resistência aos antimicrobianos e de consumo de antibióticos.
Reforço dos sistemas de vigilância de resistência aos antimicrobianos, de forma a conseguir processos de resposta mais rápidos e eficientes: os microrganismos-alerta
Integração das bases de dados de vigilância epidemiológica de infeção associada a cuidados de saúde na Plataforma de Dados da Saúde.
A norma DGS/INSA
VE de infeções obrigatória
Normalização de procedimentos e
práticas clínicas
precauções básicas e isolamento
“bundle” anti-MRSA
prevenção da infeção do local cirúrgico
profilaxia antibiótica cirúrgica
duração de terapêutica antibiótica
“bundle” hospitalar PPCIRA
uso de carbapenemes
tratamento de infeção intra-abdominal
prevenção de infeção associada a dispositivos invasivos, incluindo “bundle” do CVC
política de antisséticos e desinfetantes
prevenção e controlo de Clostridium difficile
prevenção e tratamento de infeção em feridas crónicas
A “bundle” hospitalar do PPCIRA
• Cinco momentos de higiene das mãos
• Uso correto de luvas
• Higienização de superfícies frequentemente manuseadas
• Profilaxia antibiótica em cirurgia com duração inferior ou
igual a 24h
• Ordem de paragem de terapêutica antibiótica ao 8º dia
• Assistência à prescrição antibiótica entre o 2º e o 4º dia
de terapêutica antibiótica (parar, diminuir espectro e
número, reduzir duração, corrigir, ensinar)
A “bundle” da comunidade do
PPCIRA
• Cinco momentos de higiene das mãos
• Cumprimento do programa nacional de vacinação
• Norma de tratamento de feridas
• Norma de uso de quinolonas
• Norma de tratamento de infeção das vias aéreas
• Assistência à prescrição antibiótica
Informação/Educação
Dinamização de formação sobre controlo e prevenção de infeções relacionadas com os cuidados de saúde, sobre resistências aos antimicrobianos e sobre uso adequado de antibióticos, tanto em meio hospitalar como em ambulatório, numa lógica de formação de formadores, por ARS
Reforço de curriculum “escolares” e criação de creditação na área
Dinamização de reuniões da Aliança Intersetorial para a Preservação do Antibiótico, agregando instituições da área da saúde, da farmácia, da veterinária, da indústria e do consumidor.
Dinamização da campanha de sensibilização do cidadão para o uso prudente dos antibióticos, nomeadamente relevando os riscos associados ao seu uso.
• Direção Geral das Saúde
• Grupo de Infeção e Sépsis
• Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
• Direcção Geral de Veterinária
• Direcção Geral de Inovação e Desenvolvimento Curricular
• DECO
• Associação Nacional de Farmácias
• Associação Portuguesa de Indústria Farmacêutica
• Ordem dos Médicos
• Ordem dos Enfermeiros
• Ordem dos Farmacêuticos
• Ordem dos Médicos Veterinários
• Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral
• Administrações e Secretarias Regionais de Saúde
• Secretarias Regionais de Saúde
Aliança Intersetorial para a
Preservação do Antibiótico
Campanha de sensibilização do
cidadão
Incentivos por via do financiamento
hospitalar
Inclusão de indicadores de desempenho hospitalar
relacionados com controlo de infeção,
prevenção de resistências antimicrobianas
e consumo de antibióticos, uns de caracter nacional e
outros locais
Indicadores e metas
• Número de hospitais aderentes à vigilância de microrganismos
resistentes em 2014 / Número de hospitais do Sistema Nacional de
Saúde em 2014 ≥ 50%.
• DDD por 1000 habitantes de consumo hospitalar de carbapenemes em
2015 / DDD de consumo hospitalar de carbapenemes em 2011 ≤ 95%
• DDD por 1000 habitantes de consumo ambulatório de quinolonas em
2015 / DDD de consumo ambulatório de quinolonas em 2011 ≤ 95%
• Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de internamento em
2015 / Número de bacterémias por MRSA por 1000 dias de
internamento em 2012 ≤ 90%
• Taxa de bacterémias por MRSA no total de bacterémias por
Staphylococcus aureus em 2015 / Taxa de bacterémias por MRSA no
total de bacterémias por Staphylococcus aureus em 2012 ≤ 90%
If you want to build a ship, don´t drum up the men to go to the forest to gather wood, saw it, and nail the planks together.
Instead, teach them the desire for the sea.
Antoine de Saint-Exupéry
