Organizzazione e

gestione

dell’isolamento dei

pazienti

Lorena Martini

INMI L. Spallanzani, Roma

Presidente ANIPIO

Documenti di riferimento

internazionale

European Centre for Disease Prevention and Control.

Risk assessment on the spread of carbapenemase-

producing Enterobacteriaceae (CPE) through patient

transfer between healthcare facilities, with special

emphasis on cross-border transfer. Stockholm: 2011

Documenti di riferimento nazionale

Cosa viene raccomandato

sull’isolamento?

Precauzioni da contatto

Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano:

1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile

2. Guanti monouso e sovracamice

3. Materiale dedicato

7 Raccomandazioni generali per la prevenzione della trasmissione di MDRO

Attuare le precauzioni da contatto per tutti i pazienti sia infetti che colonizzati con MDRO, in particolare:

Trasporto del paziente

Per pazienti infetti o colonizzati con MDRO senza drenaggi, diarrea o secrezioni non controllabili, regolamentare gli spostamenti autonomi, la socializzazione e l’uso di aree comuni in base ai livelli di rischio dei diversi pazienti e alla compliance del paziente infetto/colonizzato all’igiene delle mani e alle raccomandazioni per il contenimento di secrezioni ed escrezioni.

Posizionamento del paziente

Assegnare prioritariamente le stanze singole a pazienti con certa o sospetta infezione o colonizzazione con MDRO, dando la precedenza ai casi che presentano un aumentato rischio di trasmissione

Coorte di pazienti con lo stesso MDRO

Condivisione della stanza con pazienti a basso rischio di acquisizione di MDRO, non in condizioni di criticità e con breve degenza prevista

CDC- Management of Multidrug-Resistant Organisms In

Healthcare Settings, 2006

Attuare le precauzioni da contatto

per tutti i pazienti sia infetti che

colonizzati con Enterobacteriaceae

resistenti ai carbapenemi o

produttori di carbapenemasi

Applicare le precauzioni da contatto per

tutti i pazienti sia infetti che colonizzati

con Enterobacteriaceae produttori di New

Delhi Metallo-Beta-Lattamasi (NDM-1)

Documento Regione Emilia Romagna 2011

Sintesi delle misure da adottare per la prevenzione e il

controllo della diffusione di enterobatteri produttori di

carbapenemasi

1. Implementare immediatamente il piano di contenimento,

con aderenza meticolosa alle precauzioni per il controllo

delle infezioni, che prevedono la collocazione del

paziente colonizzato o infetto

in stanze singole con bagno in camera

o comoda dedicata

Misure di carattere organizzativo - 1

oppure

Garantire la collocazione del paziente in stanze singole

anche attraverso una forte collaborazione tra unità

operative e reparti al fine di superare potenziali limiti

strutturali nell’ottica di permettere la miglior

collocazione del paziente. Tale intervento deve essere

fortemente supportato dalle Direzioni Aziendali Cortesia di Roberta Suzzi

2. Qualora non sia disponibile una

stanza singola, identificare un luogo

per un efficace isolamento, per

esempio una area delimitata

all’interno di una stanza oppure

adottare isolamento per coorte

L’efficacia dell’isolamento è

strettamente legata all’osservazione

di stringenti precauzioni da contatto

Misure di carattere organizzativo-2

Cortesia di Roberta Suzzi

3. Impiegare staff dedicato in base alla valutazione del

rischio.

oppure

Raccomandare uno staff coorting in presenza di più

casi. In presenza di un solo caso può essere indicato

individuare un “responsabile del caso” che garantisca,

all’interno di ogni turno di lavoro, l’assistenza al

paziente e l’adesione alle misure di isolamento da parte

di tutti gli operatori e visitatori a contatto con il caso

4. Eseguire una valutazione dell’adesione alle misure

indicate per la prevenzione della trasmissione.

Misure di carattere organizzativo-3

Cortesia di Roberta Suzzi

Isolamento da contatto: le evidenze

• Difficile condurre studi clinici randomizzati ed impossibile in doppio-cieco

• La maggioranza degli studi sono di tipo “prima-dopo”

• Specifici e non generalizzabili (ICU vs Chir vs Oncol vs Ped vs RSA, ….)

• Dipendenti dal baseline e dal livello di rispetto

• “Confusi” da differenze logistiche, organizzative e quali-quantitative di staff difficilmente controllabili

• “In pacchetto”: Il ruolo di ogni singola misura è difficile da definire

• Multimodali: Molto spesso associate ad altre misure (p.es. screening e isolamento +/- trattamento; VAP, SSI, o CAI bundles )

Nel passare da una stanza all’altra

• gli operatori sanitari sono maggiormente incoraggiati

al rispetto dell’igiene delle mani

• è più difficile/scomodo utilizzare dispositivi non critici

per più pazienti

Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of

Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective

Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;

BMJ 2004; 329: 533-540.

Precauzioni da contatto

Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano:

1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile

2. Guanti monouso e sovracamice

3. Materiale dedicato

Attuazione delle precauzioni da contatto

•Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Guanti

CDC 2007 Indossare i guanti ogni volta che c’è un contatto con la cute integra del paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente.

I guanti vanno indossati all’entrata della stanza di isolamento (IB)

SFHH 2009 Non è di per sé raccomandato indossare sistematicamente i guanti fin dall’ingresso nella stanza (SA), prima di toccare cute integra (SA) o l’ambiente circostante (MA)

Elevata contaminazione con

VRE sui guanti (17/44) e

sulle mani dopo aver tolto i

guanti (6/44)

Clin Infect Dis. 2001 Mar 1;32(5):826-9.

Bassa aderenza all’Igiene

delle mani negli ospedali

Italiani e uso dei guanti

percepito come pratica per

proteggere se stessi

Infect Control Hosp Epidemiol. 2007

Sep;28(9):1099-102.

Attuazione delle precauzioni da contatto

•Uso di Dispositivi Protezione Individuale (DPI) Sovracamice

CDC 2007 Indossare i sovracamici ogni volta che sia possibile un contatto diretto con il paziente o con le superfici e gli oggetti in prossimità del paziente. I sovracamici vanno indossati all’entrata della stanza di isolamento , quindi rimossi e osservata l’igiene delle mani

prima di uscire. Dopo la rimozione assicurare che non ci sia ulteriore contatto con superfici o ambiente contaminato(IB)

SFHH 2009 E’ fortemente raccomandato non indossare sistematicamente specifici indumenti protettivi all’ingresso nella stanza di isolamento (SA)

E’ raccomandato indossare sistematicamente un sovracamice impermeabile all’inizio della assistenza diretta (MA)

Verifica adesione Precauzioni da

Contatto

Igiene mani 19,4% 48,4%

Guanti 67,5% 63,5%

Camici 67,9% 77,1%

Osservazione di 1062 persone (85% operatori sanitari) sull’adesione alle

Precauzioni da Contatto all’ingresso e all’uscita di stanze di isolamento

Corretto

smaltimento

Ingresso Uscita

Sono state rilevati 159 momenti di contaminazione

ambientale dovuti a:

operatori che non rimuovono i guanti all’uscita

dalla stanza;

addetti alle pulizie che escono dalle stanze per

rifornirsi di materiale dagli armadi o dai carrelli;

infermieri che completano l’attività fuori dalla

stanza (es. uso computer, penne, condivisione

attrezzature es. glucometro) senza rimuovere i

guanti indossati all’interno della stanza di

isolamento….

Inoltre:

Precauzioni da contatto

Pacchetto (bundle) di misure che si aggiungono a quelle previste dalle precauzioni standard o le intensificano:

1. Stanza singola o isolamento coorte, se possibile

2. Guanti monouso e sovracamice

3. Materiale dedicato

•Corretta gestione delle attrezzature, strumenti e devices per la cura del paziente

Attuazione delle precauzioni da contatto

• CDC 2007 Utilizzare attrezzature non critiche monouso o dedicate per singolo paziente (ad esempio fonendoscopi). Se non è possibile, pulizia e disinfezione prima dell’uso su un altro paziente (IB)

• SFHH 2009 Individualizzare il materiale di assistenza riutilizzabile (SA)

Eseguire trattamento di disinfezione di padelle e

pappagalli (qualora non monouso e non dedicati)

2. Ricondizionamento dispositivi medici pluriuso

Cortesia di Roberta Suzzi

•Corretta gestione degli ambienti (Category IB)

Attuazione delle precauzioni da contatto

Assicurarsi che le stanze di pazienti in isolamento da

contatto siano pulite e disinfettate frequentemente ( p.e. almeno 1 volta al giorno), con particolare attenzione alle superfici più manipolate (sbarre del letto, tavolino, comodino, superfici del bagno,maniglie) e per le attrezzature nelle vicinanze del paziente

Aumento frequenza

Accuratezza

3. Igiene ambientale

Utilizzo disinfettante

Cortesia di Roberta Suzzi

CDC- Management of MDRO

in Healthcare Settings, 2006

• Rinforzare ulteriormente le

misure in atto

•In caso di sorveglianza attiva

mantenere le precauzioni da

contatto fino alla

negativizzazione

•In caso di insuccesso delle

precauzioni correttamente

applicate, valutare la

sospensione di nuove

ammissioni

In caso l’incidenza o la

prevalenza di MDRO non si

riduca, si determini un outbreak

o a partire dal primo caso di

MDRO “epidemiologicamente

importante” (p.es. VRE, MRSA,

…)

Alcune esperienze di

successo!

Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of

Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective

Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul;

Euro Surveill. February 2012

I pazienti infetti o colonizzati con KPC-3-KP in Spagna:

1. Stanza singola+ precauzioni da contatto

2. Igiene quotidiana del paz. clorexidina 4%

3. Formazione del personale

4. Sanificazione ambientale

Dopo l'implementazione delle misure di controllo, non sono stati segnalati altri

casi.

Questo studio sottolinea l'importanza di intensificare precocemente il controllo

delle infezioni per interrompere la trasmissione.

Successful Control of an Outbreak of Klebsiella

pneumoniae Carbapenemase–Producing K.

pneumoniae at a Long Term Acute Care Hospital

Bundle:

1. Igiene del paziente con

clorexidina 4%

2. Igiene ambientale

3. Colture di sorveglianza

4. Precauzioni da contatto

Munoz Price LS Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 Apr

Misure di controllo raccomandate

Perché non riusciamo a fare quello che

sappiamo di dover fare?