Organizational learning and safer surgery at Capio S:t ...

1

1

Organizational learning and safer surgery

at Capio S:t Göran Hospital, Stockholm

2

…or the Lean healthcaretransformation(CI & respect)

at Capio S:t Göran,

how we are trying to create a culture of continous

improvement.

2

Det går inte att v isa bilden för tillfället.

Flowowner,

acute surgery

3

Jonas Leo Surgeon/Coach/Senior Consultant

Dept. of acute surgery, Capio S:t Görans Sjukhus

Stockholm

Train the trainers

© Capio S:t Görans Sjukhus4

Capio St Göran’s Hospital 2011/12

• 420 000 service area

• 302 beds

• 1736 employees

– 300 doctors, 718 nurses

• 182 777 patients treated

– 77 000 emergency visits (85%)

– Emergency AVLOS: 3,57 days Elective AVLOS: 2,34 days

– Operations, inpatient 6593

– Operations, outpatient 2451

• 100% public patients

• 8 clinics: emergency-, medicine-, ortopedics-, anesthesia-, pain-, physiology-, x-ray- and surgical.

• Will have to expand, new ED 2014.

3

Leanutbildning 2011© Capio5

Capio S:t Göran lean transformation 2005-2012

20122005Facilitator/surgeon

Jonas Leo

Central lean team-CStG

(original drawing C Craycraft Whirlpool + P Hines Staying Lean)

”Black box”‐ factors in healthcareare affecting

patientsafety and quality.

4

Objectives?

77

24 (1%)

Kostnads-ytterfall 27 (1%)

Reop-koder 126 (3%)

Komplikations-koder 389 (9%)

Surgery-total

Total

Dödsfall

Complication codes

Reoperation-codes

Cost-outliers

Mortality rate1.006 (22%)Ort-total

440 (10%)Tidsytterfall

LOS-outliers

23 (1%)

17 (0%)

126 (3%)

271 (6%)

350 (8%)

787 (17%)

Total amount of healthcare admissions and ”surgical triggers” (GTT)

What motivates a surgeon (team) to change the way the work is performed?

Strategy to lower surgicaladverse events and improvequality & patientsafety:

• Basic part:

-SBAR & WHO-checklist-Culture och comunication-Surgical adverse events registration (Clavien-Dindo)

• Specific part:

- Countermeasures accordingto identified specific problems.

Challenge

Continous measurements

Adverse event

New implemented routine

x st y st

5

Leanutbildning 2011© Capio

Organizational learning Patientsafety & Quality

Knowledge

Individual learning through spreading knowledge

Organizational learning

Quality & patientsafety =

10

Structure

X

Culture

6

Necessity

of change

Clear objectives and goals

Possibilities

to change

Implementation

plan

Effective

change=

Effective change model inspired from Beckhard`s Chan.

Slow start=

Uncoordinated

project=

Varying

result=

Huge

frustration=

Adverse event/evidence/Standards that is not followed

A3:s/PDSA/VFA/data/survey?

Executive supportTime to meet/coach/ discuss and reflect.

StructureEstimateevery box

Out-come


Groupthink

Are we working with patientfocus?

Untested ideas?

Are there creativity not beeing used?

Do we follow our standards?

Do our behaviors create value?

Are we following evidence?

Do we learn from mistakes?

Do we coach daily?

The organizational iceberg

Culture

7

Leanutbildning 2011© Capio

Bad behaviors is waste and bad for patientsafetyculture (costs money)!

13Culture

14

C

Capio S:t G

start 2005

Capio S:t G today

Capio S:t G

future

How did the transformation start?

8

2012-01-12 © Capio1515

Capio S:t Görans main strategy

Flow

Continous improvements

Quality

Tools and actions

Our values

Teambased and standardized

Value in every step

Patient needs

Respect the individual

16

Philosophy

ValuesAttitudes

Philosophy

Tools andactions

Strategy

Organization

Method focused(patient focused leadership)

Think out of the box!

Linked/paralell, visualized,

teamwork, flow in right time

Valuestream (VSM) analyses, A3:or (PDSA), whiteboards, teammeetings

9


Chief of the

Emergency dept

Crossfunctional & crossprofessional improvement team/PDSA

17

Surgical Emergency dept,

leader (nurse)

Surgical ward,

Leader (nurse)

Anesth/Operation- theatre Leader (nurse)

FlowleaderED surg

Flowleadersurg ward

Flowleadersurg op

Acute surgery,

Chief of the acute surgery dept

Flow ownerAcute surgery

Resourcefocus

Pat

ien

tfo

cus

Vårdguiden

Geriatriken

Resoursefocus vs Patientfocus


CEO

18

Stödfunktioner:Servicegruppen, Ekonomi, HR, Chefläkargruppen etc.

System thinking

10

19

How do we ”learn and lead” in the new ”flow world”?

Leanteam

Flowowner

Steering group(all chiefs in one room)

Chief

Leanteam

Flowleader

Leanteam

Flowleader

20

Standard for improvements at Capio S:t Göran

A3`s

Better quality & better safety


Daily work= learning = improvements

WhiteboardsDaily meetings

VSM

Steg 0 -Mapping flows

Steg 1 –VSM+A3`s

Steg 3 –Systematic approach

Steg 2 –Continous improvementsand coaching

Adverse event


x st y st

11

21

[Beskriv vad det är vi försöker åstadkomma]Syfte och mål

Beskriv bakgrund till problemetHur viktigt är problemet?Vilka konsekvenser får problemet?

Sammanfattning och bakgrund

Beskriv nuvarande situation – rita upp flöde, eller diagramRinga in problemen i beskrivningenIdentifiera områden i systemet som inte är optimalaBeskriv hur stort problemet är

Nuläge

Lista underliggande problemIdentifiera de mest sannolika underliggande orsakerna •”Varför, varför, varför, varför, varför”?

Underliggande orsaker

Beskriv och rita upp den framtida situationenSätt mål som är mätbara för att kunna utvärdera om den målet har nåtts

Mål och framtida plan

Verkliga resultat•Hur blev utfallet jämfört med målet?

Plan•Vad ska vi mäta?•När ska vi mäta?•Vem ska mäta?

Uppföljningsplan

Vilka aktiviteter behöver göras? Vem är ansvarig?

När ska det vara klart?

Handlingsplan för att nå målet

Vad Vem

Datum och deltagare

A3-mall

När

22

PDSA in real life-practice…

12

23

IT- supportsthe

valueflow

PDSA

24

IT- supportsthe

valueflow

Do

13

25

IT- supportsthe

valueflow

PDSA

A3`s


Patient perspective in improvement work

PFA= Patient Family Adviser

Crossfunctional & crossprofessional

improvement team/PDSA

14

27

Capio S:t Göran lean transformation 2005-2012

20122005Facilitator/surgeon

Jonas Leo

Central lean team-CStG

(original drawing C Craycraft Whirlpool + P Hines Staying Lean)

© Capio S:t Görans Sjukhus

Standardized team work with patientfocus

SBAR

© Capio S:t Görans Sjukhus 31

“Being physically present in gem ba is not the sam e as

know ing gem ba.” M. I m ai


Team triage TEWS


Team triage TEWS

15


Patientfocused healthcarePrio-standard

Visualized patient need,

ieregular medicine

consultant rounds,acute endoskopi och physiotherapist need

Visualized plan

Visualisation patientflow withsimple whiteboard and magnets. Old rounds don`texist - new ”round” accordingto patient need

SBAR

How do you lead with methodfocus? (patientfocus)

30

”5 why”


Adverse event


x st y st

“Being physically present in gemba is not the same as knowing gemba.” M. Imai

16

31

Difficulties

* All onboard?

* Physicians onboard?

”fear?”

* Time to improve professionally...

Education/coaching and support?

32

17

33

Evidence = 0,1%

New implementedroutine/standard

Our results = 8 %

X % ?Worse or better?

Evidencebased midline abdominal closure (“>4:1-rule”):

Organizational learning Patientsafety & quality

Knowledge

Individuallearningthroughspreadingknowledge

Organizationallearning

Patient safety work in the perioperative patientflow-how to customize your WHO checklist?Goal – to avoid”of the shelf culture problems”

18

35

Original

Checklistan 1.0

WHO checklist for safer surgery at Capio S:t Göran, audit:

Checklistan 2.0?

19

STOP/Safety alert

STOP/Safety alert

CULTURE

EVIDENCE

LEARNING

38

20

39

Lean whiteboard – improvement system

How do we learn from our mistakes in the perioperative patientflow

21

41

Förbättringsarbete på opAne/Op/Ort/Kir

Rapport 2012Problem + förslag (finns i protokoll från möte alt i A3or)

Lösning Okt Nov Dec Jan Feb Mars April Maj Juni Lösning/förslagSG prio

1-4Kommunikation

Svårighet dålig bild och skärpa på choledockoscopet samt att få upp bilden från choledockoscopet på bildskärm.

A3

Workshop genomförd 30/11 utrustningsfråga på dagop, c-op ok!

Anna LVid gastroskopi på op alt IVA finns bara liten bild på skärmen. Patientosäkert. Önskar större bild

QF alt LB Ny utrustning från endoskopicentrum efter årsskiftet. 4 JonasL

Checklistan, önskemål om att MRSA –odlingar tagna – finns med ifylld från avdelningen.

QF alt LBRevision c-op och dagopsfråga

2 Rev

Följ Checklistans formulär/kultur

QF Bättre men ej helt bra se mätning av Agneta W flera frågor som sannolikt måste tas i revisionen. 2 Rev

Operatör önskar ändring av checklistan så att operatörs bedömning kommer efter planerad operation.

VLRevisionsämne 2 Rev

Antibiotikaprofylax på akuta appendiciter går ej in i tid innan op samt svårt att veta om peroral ab som patienten tagit själv pre-operativt verkligen är tagen.

A3 & QFHänvisning till A3a om appar och förslag skriva på rosa delen om po abprofylax givits.

2

APT alla Ingema

r Nilsson

· Vid underbensamputation bör operatören markera var draperingen ska vara. Detta för att säkerställa korrekt steriltvättat operationsområde. Kim följer upp detta

QF

Kim fixar

4 Kim

Biplanar röntgen vid bla sk. Diana operationer är problematisk då patienter är över 100 kg. Lösning pågår med ny röntgenbåge( C-båge) samt ett nytt operationsbord. Kan detta uppmärksammas vid op planeringen så att rätt båge finns på sal? Kim bevakar

QF

Kim fixar

4 Kim

Patient prio 2-lap app som ej skulle op duschas enligt operatör. Detta fördröjde op start. Avvikelse har skrivits och alla kliniker har blivit informerade om att patienter skickas tillbaka från op om de inte är rena inför ingreppet. Undantagen är prio 1/urakut och möjligtvis gastroskopi/ sluten reponering

Redan förmedlat

till samtliga kliniker

Viktigt att detta sköts bra. Bör följas upp.

· Vid flera tillfällen så råder oklarheter när patienten har pacemaker eller ICD och nyttjande av diatermi. När ska detta uppmärksammas i flödet? Vem har ansvaret?(operatör? Annan?) Detta gäller både kir/uro/ort. Lösning: Jonas Leo tar kontakt med Peter Karlsson på kardiologen för att få en enkel, evidensbaserad rutin/ standard för att kvalitetsäkra detta inför operation. A3 skrivs av Jonas

A3

Pacemaker op PM finns men vi behöver diskutera detta mer med mott/preopmott/Peter Karlsson. PM från DS via Anders E?

1 Jonas LSmutsig borrhylsa uppmärksammas vid opstart ortopedi. Är detta ett stort problem? Styrgruppen får undersöka detta. Nytt projekt-sterilenheten?

Smutsiga instrument.Se statistik. Något att göra något åt? 3 SG

Rapport 3-12 (11/12)

Rapport 2-12 (6/11)

Rapport 1-12 (2/10) Förkortningar: QF = quick fix, A3= förbättringsprojekt, LB= Ledningsbeslut, VL= väntlista till revision Färgkoder förklaring: röd=identifierat förbättringsområde utan lösning eller lösningsförslag (PDSA ej startat), gul= identifierat förbättringsområde med förbättringsförslag som ännu inte är implementerats (PDSA startat och systematiskt kommunicerat), grön= identifierat förbättringsområde med förbättringsförslag som är testat och implementerat i form av en rutin (PDSA-->rutin som följs upp)

Follow up - PDSA and communication

19 maj 2011 © Capio

Classification of adverse events postop(Clavien-Dindo)

22

43

to the better!

How?Change leadership

Thoughts + Actions + Habits + Character = Culture (behavioral shift or drift)

We have to change culture to the better


Change leadership ?

”You get the patientsafety you lead….”

23

Transformational leadership (Bass and Burns) (in Sweden called Developmental Leadership)

45

”Coach all even the most unwilling collegues alsocalled ”the eight percenters” and remember thatdealing with ”low performers” is one of the mostcritical leadership actions needed to ensuresustainability of improveing together.”

”What you permit, you promote…”

f(x) = coaching

24

47


Kirurgen

Increased need from ”customer”

25 % increased acute inflow the last 5 years

Door to door, 4 hour-rule (payment for performance, 80%):

Goal 2012 is 85%, we reached 84% 2012.

2013, all/>80yrs

Returns (motivated and unmotivated) stable last 5 years, approx 7%.

Context dependent !

25

49

Goal:

40 % discharged before 11.00 och 50 % before 12.00

2012 32% 11.00 and 44% 12.00

Available beds and no satellites!

AVLOS 2,4 d

Results of the national patientsurvey (mars-april 2012)

50

26

Patientsafety culture follow up 2010-2012

51

Results from ICQ – employee survey

52

Improved working environment and learning!!!

We can see good results in ICQ if the improvement”dynamics” are adressed respectfully.

There are however examples of the opposite !

So called ”win-loose” situations ”hard to understand” when you are in the transformation:

99,7% (bed occupancy), 138 patients/bed/year, 40 % > 2nd ward, with same staff no time for improvements!

Why ?

It`s not True Lean

27

53


Sickleave and employeeindex differs between hospitals in Stockholm

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

18,518,017,517,016,516,015,515,014,514,013,513,012,512,0

Medarbetarindex, 2009Index

Sjukfrånvaro, 2009Dagar per år

NtS

StS

DS

K

CStG

SöS

Källa: SLL årsrapport; landstingsrevisorernas årsrapporter från respektive sjukhus, Capio

54

28

Organizational learning Patientsafety & Quality

Developmental Leadership that focus on the method to ”do the best” for the patient (not only the results) +

quality improvement

Knowledge

Individual learning through spreading knowledge

Organizational learning

56


Organizational learning and safer surgery at Capio S:t ...

Documents

Transcript of Organizational learning and safer surgery at Capio S:t ...