d-r Марија Пеева

I. Заболувања на кардиоваскуларниот систем

ARTERISKA HIPERTENZIJA

Definicija:

Multifaktorijalno zaboluvawe so perzistentna

elevacija na krvniot pritisok nad vrednostite

koi se standardizirani za soodvetnata vozrast.

SZO-IZH/1999 klasifikacija na hipertenzijata spored nivoto na krvniot pritisok (mmHg):

SKP

(mmHg)

DKP

(mmHg)

Optimalen <120 <80

Normalen <130 <85

Visok normalen 130-139 85-89

1 stepen (lesna) hipertenzija 140-159 90-99

Subgrupa: grani~na 140-149 90-94

2 stepen (sredna) hipertenzija 160-179 100-109

3 stepen (te{ka) hipertenzija >180 >110

Izolirana sistolna hipertenzija >140 <90

Subgrupa: grani~na 140-149 <90

1. Esencijalna hipertenzija (95%) 

Genetski predisponiranaCNS eferentni praznewa (zgolemuvawe na

minutniot volumen na srceto i zgolemuvawe na KP)

Strukturni promeni vo yidot na krvnite sadovi со zgolemuvawe na periferniot otpor i posledovatelen circulus vitsiosus

Zgolemena aktivnost na SYZgolemena aktivnost na reninZgolemen volumen na krvLokalni vlijanija na prostaglandini, kinin,

serotoninFiziolo{ki vlijanija: voznemirenost, strav,

tahikardija, nepoznata sredina

 

2. Sekundarna hipertenzija (5%)  1. Bubre`ni zaboluvawa- Renovaskularni- Renoparenhimni

2. Endokrinolo{ki zaboluvawa- Morbus Cushing, akromegalija, primaren aldosteronizam–Conn, feohromocitom, hipertireoidizam, diabetes mellitus

  3. Nevrolo{ki zaboluvawa

- tumori na CNS, traumi, vospalenija, sostojbi na zgolemen intrakranijalen pritisok

4. Kardiovaskularni zaboluvawa- Ateroskleroza, coarctatio aorthae, arterio-venski fistuli, insuficiencija na semilunarni zalistoci

  5. Medikamenti

- Kortikosteroidi, kontraceptivni sredstva, simpatikomemetici

6. Nedostatok na lokalni vazodilatatori vo yid na arterii- Prostaglandini, bradikinini

TERAPIJA Nemedikamentozna (хигиенско-диететски

режим), korekcija na obesitas, restrikcija na sol i voda, redukcija na hiperholesterinemija

Medikamentozna - se po~nuva so monoterapija kade dozite postepeno se zgolemuvaat se dodeka ne se postigne sakaniot krven pritisok,

Kaj golem del od pacientite za da se postigne t.n “target blood pressure” neophodno e da se ordinira kombinirana terapija.

- β blokatori- β blokator- diuretik- β blokator, Ca antagonist- diuretik, Ca antagonist- diuretik, ACE inhibitor- Ca antagonist, ACE inhibitor

DENTALEN MENAXMENT  Predoperativna procenka na KP sogledana preku:- Soodvetna anamneza za procenka na dnevnite

varijacii na vrednostite na krvniot pritisok - Uvid vo medikamentoznata terapija na

pacientot- Predoperativno merewe na krvniot pritisok Dokolku se smeta za neophodno treba da se

sprovede:- Predoperativna evaluacija na renalnata i

kardiovaskularnata funkcija- EKG- labaratoriski analizi: kreatinin, elektroliti- fundoskopija

DENTALEN MENAXMENTPredoperativno pacientite treba da ja zemat

redovno prepi{anata antihipertenzivna terapijaKaj pacienti so regulirana hipertenzija

(bez golemi varijacii vo vrednostite na KP), mo`e da se koristi vazokonstriktor so pogolemi razdreduvawa 1:100.000, dodeka kaj pacienti so neregulirana hipertenzija ne se prepora~uva upotreba na lokalen anestetik so vazokonstriktor

Pri postoewe na signifikantna hipertenzija prepora~livo e da se odlo`i oralnohirur{kata intervencija se dodeka ne se optimizira KP i volumenskiot status

Koncentracija g/Ampula Maksim.

.Doza

Br. na ampuli

1:200.000 9 0.2 mg 22 (40 ml)

1:100.000 18 0.2 mg 11 (20 ml)

1:50.000 36 0.2 mg 5 (10 ml)

Pacienti so kardiovaskularni zaboluvawa

(ASA III ili IV)

1:200.000 9 0.04 mg 4 (8 ml)

1:100.000 18 0.04 mg 2 (4 ml)

1:50.000 36 0.04 mg 0

Konverzii na merki Konverzii na merki 1 mg = 10-3 gram; 1 g = 10-6 gram; 1 ng = 10-9 gram; 1 pg = 10-12 gram

Dozvoleni koncentracii na vazokonstriktor Epinephrin vo lokalen anestetik (Malamed SF & Felpel LP)

DENTALEN MENAXMENТAnesteti~en rastvor so vazokonstriktor ne se

prepora~uva kaj pacientite so hipertenzija so istorija na sinkopa, palpitacii ili ventrikularni aritmii i prethodni reakcii na epinefrin

Vo ovie slu~ai se prepora~uva upotreba na mepivacaine 3%

Golema uloga igra psihogeniot faktor, zatoa kaj ovie pacienti sedativnite tehniki se prepora~livi-oralna ili intrevenska aplikacija na Diazepam (Valium).

DENTALEN MENAXMENTUmerena do umereno-te{kata forma na

hipertenzija kaj vozrasni ne e kontraindikacija za oralno-hirur{ki proceduri pod lokalna anestezija

Te{kata forma na hipertenzija treba da bide tretirana pred oralno-hirur{kata intervencija

Diastolniot pritisok nad 150 mmHg bara hospitalizacija i imedijaten tretman

Kaj pacienti kaj koi e postavena indikacija za itna oralno-hirur{ka intervencija potrebno e da se ordinira parenteralna terapija (antihipertenzivi)

Posebno vnimanie se posvetuva na propranolol-ot ( beta blokator). Ako medikamentot se stopira naglo, krvniot pritisok mo`e da se vrati na nivoto pred upotrebenata terapija

Posebno vnimanie бараат pacienti so zgolemen krven pritisok i so koronarna ishemija. Krvniot pritisok treba da e dovolno visok za da go ishrani miokardot niz parcijalno okludiranite arterii. Rabotata na miokardot za da go kompenzira visokiot krven pritisok vodi do zgolemena miokardna konsumacija na kislorod - circulus vitiosus.

Kontraverzno, no poradi rizikot od ishemija na onie tkiva koi se vaskularizirani od krvni sadovi adaptirani na visok krven pritisok, kaj site involvirani tkiva i partii treba da vnimavame na pojavata na imedijatna hipotenzija

Vnimanie kon intraoperativnata i postoperativnata hemostaza

GRUPI NA KARDIOVASKULARNI ZABOLUVAWA

KORONARNA ARTERISKA BOLEST

ZABOLUVAWA NA SRCEVITE ZALISTOCI

NARU[UVAWA NA SRCEVIOT RITAM (DIZRITMII)

SRCEVA INSUFICIENCIJA

ZABOLUVAWA NA ENDOKARDOT, MIOKARDOT I PERIKARDOT

KONGENITALNI KARDIJALNI DEFEKTI (vitia cordis congenita)

KORONARNA ARTERISKA BOLEST (KAB)

Definicija: Spored SZO - za akutni i hroni~ni

zaboluvawa na srceto koi se posledica na

nedovolno krvosnabduvawe na miokardot

poradi opstruktivna bolest na koronarnite arterii

se primenuva ishemi~na bolest na srceto ili -

koronarna bolest na srceto.

Ishemi~na bolest na srceto se klasificira vo nekolku osnovni klini~ki oblika:

Stabilna angina pektorisNestabilna angina pektorisInfarkt na miokardot

DENTALEN MENAXMENT:

Glavnite preokupacii kaj site grupi na pacienti so kardiovaskularni zaboluvawa se :

Kontrola na komplikacii od srceva disfunkcija vo tek na oralno-hirur{ka intervencija i postoperativno

Kontrola na krvarewe vo tek na oralno-hirur{ka intervencija i postoperativno

Prevencija na infektiven endokardit

GOLEM RIZIK

1.Nestabilni koronarni simptomi-Akuten miokarden infarkt (akuten- vo prvite 7 dena, ran -od 7 dena do 1 mesec) -Nestabilna angina пекторис (Canadian class III, IV)2. Dekompenzirana srceva slabost (kongestija)3. Disritmii-AV blok-Simptomatski ventrikularni dizritmii pridru`eni so

srceva bolest-Supraventrikularni aritmii so nekontroliran

ventrikularen ritam4. Te{ka valvularna bolest

SREDEN RIZIK

Polesna forma na angina pectoris

(Canadian class I, II)Prethodno prele`an miokarden infarktKombinirana srceva slabostDiabetes mellitus (insulin zavisen)Renalna insuficiencija

MAL RIZIK

Naprednata vozrastAbnormalen EKG (levoventrikularna

hipertrofija, blok na granka, ST-T abnomalnosti)

Atrijalna fibrilacijaIstorija na insultNekontrolirana sistolna hipertenzija

PROTOKOL

Zaka`uvawe vo ranite utrinski ~asovi (se namaluva vremenski mo`nosta pacientot da stane anksiozen, se ovozmo`uvaat uslovi za eventualen tretman na perioperativnite komplikacii)

Premedikacija so anksiolitici (namaluvawe na anksioznosta)

Pozicionirawe na pacientot ”cardiac position” – so glavata i nozete elevirani. Ovaa polo`ba go ovozmo`uva venskoto vra}awe na krvta, go olesnuva di{eweto i pritisokot vo vratnite veni.

Se prepora~uva oralna ili intravenska sedacija, upotreba na azoten oksidul

Treba da se postigne efektivna analgezija

1. Lokalna anestezijaXylocain 2 % 1:100.000 epinephrine mo`e da se

upotrebi kaj pacienti so srcevi naru{uvawa koi spa|aat vo grupata na zaboluvawa so mal i sreden stepen na rizik , no sepak ne se prepora~uva kaj pacienti so:

-sinkopa-palpitacii ili ventrikularni aritmii-aortna stenoza -nestabilna angina pectoris -prethodni reakcii na epinefrinKontinuiran monitoring na respiracija i krven

pritisokPotreba za oksigenacija Kaj pacienti so ~esti srcevi napadi ili angina pectoris

sublingvalno pred izveduvaweto na lokalna anestezija mo`e da se ordinira glicerin trinitrat

Glicerin trinitrat - NA DOFAT NA RAKA!

Angina pectorisDozvoli na pacientot sam da go tretira napadot

Suspekten AIM vo tek na oralnohirur{ka intervencija

Aspirin 300 mg- da xvaka, Aplikacija na Glyceryl trinitrate, (“Buccal suscard)

modificirani, bavno-osloboduva~ki- se apliciraat vo bukalen sulkus

Oksigenoterapija

Proba da se obezbedi venski pristap zatoa {to:-Kardiovaskularniot kolaps se razviva mnogu brzo,

posle toa e mnogu pote{ko da se pronajde vena-Se ovozmo`uva brz pat za aplikacija na medikamenti-Tromboliti~nite agensi }e bidat administrirani

vedna{ po pristignuvaweto vo urgentniot centar-N2O/O2 me{avina (azoten oksidul, kislorod)-Intravenski diamorphine

POVIK DO URGENTEN CENTAR !!!

- Kontrola na krvarewe vo tek na oralnohirur{ka intervencija i postoperativno

Pacientite naj~esto primaat antikoagulantna terapija, antiagregaciona terapija (Aspirin, Plavix)

Vrednosti na INR (< 2)Konsultacija so kardiolog-internist i transfuziolog

za privremena redukcija ili eventualen prekin na prepi{anata terapija

Napomena: Stomatologot ne smee da ja prekine ili namali dozata na antikoagulantnata ili antiagregacionata terapija bez konsultacija so kardiologot ili transfuziologot.

- Prevencija na infektiven endokardit

ZABOLUVAWA NA SRCEVITE ZALISTOCI

MITRALNA STENOZA

MITRALNA REGURGITACIJA

PROLAPS NA MITRALNA VALVULA

AORTNA REGURGITACIJA

AORTNA STENOZA

DENTALEN MENAXMENT

-Dobro kontrolirana sostojba prestavuva pomal rizik za oralnohirur{ka intervencija

-Monitoring i prevencija na razvoj na pulmonalen edem

 -EKG monitoring za da se detektiraat intraoperativnite dizritmii

-Antibiotici se ordiniraat so cel da se prevenira infektiven endokardit

  Pod stres razvivaat kardijalni kongestivni simptomi

Aortnata stenoza e edna od najrizi~nite sostojbi ({ansite za obezbeduvawe na uspe{na resuscitacija vo slu~aj na cardiac arest se niski) poradi toa {to eksternata masa`a na srceto obezbeduva neadekvatna perfuzija niz stenoti~nata valvula.

Ko-egzistencija na aorta i mitralna stenoza: problemite od mitralnata stenoza }e predominiraat

Predoperativniot rizik kaj pacienti so izolirana aortna stenoza e najvisok ako istorijata involvira sinkopa, angina i prisustvo na koronarna arteriska bolest

Napomeninazalna oksigenacijalokalna anestezija bez epinefrinsedacijaEKG monitoring, ST segment depresija= znak za

miokardna ishemijaintravenski Inderal (Propranolol) kontrola na srcev ritam

PROTETSKI VALVULI Pacientite so protetski valvuli se

najpodlo`ni na endokardit, destrukcija na eritrociti od valvulite, opstrukcija na protetskite valvuli so tromb formacija i mo`nost od paravalvularna regurgitacija.

Potrebno e da se kontroliraat koncentraciite na serum bilirubinot, laktat dehidrogenazata i retikulocitite so cel da se detektira okultna hemoliza.

Pacientite so mehani~ki (ne so bioprosteti~ki) valvuli se na hroni~na antikoagulantna terapija {to zadol`itelno bara perioperativna priprema.

Kaj ovie pacienti zadol`itelno se ordiniraat antibiotici za da se prevenira infektiven endokardit.

NARU[UVAWA NA SRCEVIOT RITAM (DISRITMII)Atrijalna disritmijaParoksizmalna atrijalna tahikardija (PAT)Atrijalen flaterAtrijalna fibrilacijaPrematurni ventrikularni kontrakcii

(PVK)Ventrikularna tahikardijaSinus bradikardijaSrcev blok

NARU[UVAWA NA SRCEVIOT RITAM (DISRITMII)

Anestezijata i hirur{kiot zafat mo`at da ja demaskiraat tendencijata na organizmot kon dizritmii, preku vagalna (n.vagus) stimulacija, potoa preku stres osloboduvaweto na kateholamini, osloboduvawe na histamin potencirano od medikamenti, disritmogeni~ni medikamenti pr. inhalacioni anestetici ili hipoksija kako rezultat na neadekvatna ventilacija.

Dentalen menaxment

Kaj ovoj tip zaboluvawa va`at istite tri principi koi se prethodno navedeni.

Pacienti so permanenten kardijalen pace-maker imaat odreden rizik vo tek na intervencija.

Pace-maker-ite mo`at da bidat privremeni ili permanentni.

Terapevtot treba da vnimava pri koristewe na elektri~nata oprema koja mo`e preku sozdadenite elektromagnetni poliwa da go destabilizira ritamot na pace-maker-ot.

Mo`e da se koristat i specijalni magneti za konvertirawe na pace-maker-ot ako se pojavi nekoja interferenca so negovata frekfencija.

Pace-maker-ite mo`at da bidat i reprogramirani ako e neophodno.

SRCEVA INSUFICIENCIJA KONGESTIVNO SRCEVO ZABOLUVAWE -Hipokaliemijata predoperativno se normalizira

so supstituciona terapija-Perioperativno -monitoring na centralniot venski

pritisok-monitoring na belodrobnata komplijansa

perioperativnoKaj pacienti pod op{ta anestezija:-Postoperativno: mini dozi na heparin, so elasti~ni

~orapi se namaluva rizikot od dlaboka venska tromboza i pulmonalna embolija

-Pasivni ve`bi na noze-Rana postoperativna kontrolna rentgen

dijagnostika na pulmo (se detektiraat rani znaci na pulmonalen postoperativen edem)

 

INFEKTIVNI ENDOKARDITIVidovi na kardijalni defekti i vgradeni valvularni protezi koi sozdavaat predispozicija za razvoj na infektiven endokardit:

kongenitalni defektiventrikularni septalni defektiductus artheriosusbikuspidalna aortna valvula tetralogia Fallotatrijalen septalen defektprolaps na mitralna valvulasteknati defekti reumatski valvularni leziisifilisti~ni ili ateroskleroti~ni aortni leziimuralni trombi povrzani so subendotelijalni infarktistrani telavalvularni protezi и vaskularni protezi

Бактерии предизвикувачи на ИЕPredizvikuva~: St.viridans 70-80% Streptococci

50.3 % Staphilococci

24.9% Enterococci 6.1 % Gram negativni 5.7 % Fungi

1.0 % Drugi

2.7 % Kultura negativni 9.3 %

Simptomi: Perzistentnata bakteriemija predizvikuva:

treska, visoka telesna temperatura.Filtracijata na bakteriite ili na imunite kompleksi vo RES (retikuloendotelen sistem) doveduva do:

-splenomegalija-anemija-zgolemuvawe na bilirubinot (poradi

destrukcija na eritrocitite)-nephritis, arthritis, arthralgija

Kaj pacienti so te{ka klini~ka slika postoi opasnost od sistemska embolija.

Netretiran endokardit zavr{uva letalno!

Tretiran: pre`ivuvawe do 70 %

PROFILAKSAProfilaksa od bakteriemija predizvikana

pri profesionalna stomatolo{ka manipulacija

Profilaksa od bakteriemija predizvikana od prisutna dentalna bolest ili pаrаdontalna bolest

Novite preporaki od ADA:Navedeni se dentalnite proceduri kaj koi

postoi najvisoka verojatnost za razvoj na bakteriemija

Novite algoritmi za profilaksa se jasno definirani

Za oralnite i dentalnite proceduri standardnata profilaksa so Amoxicillin e 2 g, a postoperativna doza ne se prepora~uva.

Erythromycin ne se prepora~uva kaj penicilin alergi~nite pacienti, tuku Clindamycin – 600 mg

Kaj pacientite koi zemaat ve}e

antibiotik poradi drugi pri~ini,

treba da im se ordinira antibiotik

od druga klasa za da se spre~i

endokardit.

Profilaksata se prepora~uva kaj slednive proceduri:

Ekstrakcija na zabiParodontalni hirur{ki intervenciiPostavuvawe na dentalni implantiEndodontska instrumentacija na nivo na apeks

na zab i hirur{ki intervencii (apikotomija, cistektomija)

Intraligamentarna anestezija^istewe na zaben kamen i obrabotka na

parodontalen xeb

Standardna

per os

Amoxicillinvozrasni: 2.0 gdeca: 50mg/kg ~as pred interv.

parenteralno Ampicillin возрасни: 2.0 g I.M/или I.VDeca: 50 mg/kg I.M/ I.V 30 min pred intervencija

Alergi~ni na penicilin per os

Clindamycin

Azithromycin ili

Claritromycin

Vozrasni: 600 mg per osDeca: 20mg/kg

Vozrasni: 2.0 g per osDeca 50mg/kg

Vozrasni: 500 mg per osDeca: 15mg/kg~as pred interv.

d-r Марија Пеева

II. Ендокрини заболувањаЗаболувања на тироидната жлездаКлинички промени при

Хипертироидизам:Зголемената количина на тироидни хормони

во крвта доведува до:-зголемена симпатичка и неуромускуларна

активност-зголемување на базалниот метаболизам со

остеопороза,-егзофталмус-психомоторен немир и зголемена

осетливост на болка-тахикардија и аритмии, предкоморна

фибрилација, систолна хипертензија

Дентален менаџмент кај пациенти со хипертиреоидизам: Стоматологот треба да биде способен да го

дијагностицира претходно нераспознаениот хипертироидизмот со земање на исцрпна медицинска анамнеза и внимателен преглед, status, вклучувајќи тироидна инспекција и палпација кај пациентите кои имаат физички симптоми кои укажуваат на хипертироидизам.

 Суспектен изразен хипертироидизам –

од анамнезата и инспекцијата, жлездата не треба да се палпира бидејќи може да се предизвика тироидна криза.

 

Дентален менаџмент кај пациенти со хипертиреоидизам: Пациенти кои се суспектни дека имаат

тироидни абнормалности, треба да бидат упатени на медицинска евалуација пред било која орално-хируршка интервенција.

Кај пациенти кои се третирани од хипертироидизам може да се изведуваат орално-хируршки интервенции, со соодветна припрема.

зголемената анксиозност и зголемената активност на симпатикус.тироиден напад, криза од

стресот,епинефринот, ако има инфекција или поради траума од оперативниот зафат.

консултација со ендокринолог,со цел да се регулира нивото на тироидните хормони во крвта.

Поголем е ризикот на работа под општа анестезија поради можноста за предизвикување на срцеви аритмии.

Ризикот од давање на Epinefrin(Adrenalin) содржан во локалниот анестетик во мали количини се смета дека е повеќе теоретски отколку реален, но поради фактот што кардиваскуларниот систем е изразено хиперактивен кај овие пациенти,

Адреналинот е контраиндициран (го зголемува систолниот притисок,го стимулира метаболизмот и ја зголемува потрошувачката на кислород во ткивата,ја забрзува срцевата фрекфенцијата,го зголемува минутниот волумен на срцето,ја зголемува надразливоста и спроводливоста на спроводниот систем на миокардот, делува стимулативно на CNS).

Felipresin(Oktapresin)-може да се примени кај болните од тиреотоксикоза, не го сензибилизира миокардот, делува поспоро и послабо за разлика од адреналинот. Се додава во раствори на прилокаин. 

Зголемена осетливост на болка, хипертироидните пациенти имаат поголема толеранција кон депресорите на CNS, се препорачува седација со нитрооксид, а се избегнува употребата на бензодиазепините кои може да го потенцираат дејството на антитироидните лекови и затоа се контраиндицирани.

Се избегнува употребата на раствори на провидон-јодид

 

Протокол за работа кај пациенти со хипертиреоидизамОдложување на орално-хируршката

интервенција се до воспоставување на контрола врз тироидната дисфункција

 Закажување во раните утрински часови, со

цел да се намали временски можноста пациентот да стане анксиозен

Предоперативно,пациентот треба да ја зема редовно препишаната антитироидна терапија

Премедикација со анксиолитици

Голема улога игра психогениот фактор, затоа се препорачува орална или интравенска седација, употреба на азотен оксидул 

Потребно е да се постигне ефективна аналгезија,се користи локален анестетик без вазоконстриктор,доколку се употреби потребно е да се ограничи дозата на епинефринот

Контрола на пулсот и крвниот притисок пред, за време и после интервенцијата

Контрола на компликации од тироидна дисфункција во тек на оралнохируршката интервенција и постоперативно 

Превенција од појава на тироидна криза преку атрауматска работа

Ендокрини заболувањаIII. Diabetes mellitus

Оralni manifestacii и специфичности na bolesta:

lingua geografica mazen jazik kisela plunka fetor ex ore parodontopatija ote`nato zarasnuvawe na ekstracioni

rani

DENTALEN MENAXMENT NA PACIENTITE SO DIJABET

Kaj pacienti so kontroliran dijabet tip 1 ili 2 mo`e da se изведуваат dentalni intervencii bez posebni prevzemeni merki.

Stomatologot mora da go znae tipot i koli~estvoto na insulin koj go zema pacientot kako i drugite medikamenti koi gi koristi.

So cel da se izbegne hipoglikemi~en napad pri dentalnata intervencija prepora~livo e pacientot da se zaka`e vrz osnova na vremeto na najvisokata insulinska aktivnost koja varira pomeѓu 30 min i 8 ~asa po injektiraweto zavisno od tipot na insulinot.

Mora da go sovetuvame pacientot da ne ja menuva insulinskata doza i vremeto na aplikacijata kako i negoviot re`im na ishrana.

Иstorija so hipoglikemi~ni napadi - so koi znaci i simptomi se pridru`eni ({ansite da se dobie hipoglikemi~en napad se pogolemi dokolku postoi istorija na prethodni napadi).

Prepora~livo e vo stomatoloшkata ordinacija da ima ovoшen sok ili nekoj drug tip na glikoza za da se dade na pacientot pri prviot znak na hipoglikemija (doza 100 gr) brzo ke gi ubla`i hipoglikemi~nite simptomi.

Dokolku pacientot praktikuva samostoen monitoring na glikozata vo krvta toj treba da go donese so sebe glikometarot vo stomatoloшkata ordinacija.

Emotiven i fizi~ki stres ja zgolemuva sekrecijata na kortizol i epinefrin шto induciraat hiperglikemija.

Пredoperativna sedacija treba da se zeme vo predvid.

Znaci i simptomi na akutna hipoglikemija: GladSlabostKonfuzijaIznemoшtenostAnksioznostPotewePospanostTahikardija 

Konsultacija so mati~niot lekar e potrebna koga:

a) pacientot ima sistemski komplikacii kako na primer srcevo ili bubre`no zaboluvawe

b) na pacientot mu e teшko da go kontrolira dijabetot ili prima visoki dozi na insulin

v) pacientot ima akutna oralna infekcija kako periapikalen ili periodontalen abces

Antibiotici treba da bidat ordinirani kaj pacientite za da se preveniraat sekundarni infekcii ili komplikacii na veќe postoe~kite infekcii, i da se ovozmo`i zarasnuvaweto na ranata.

Tetraciklinite - лек на избор, pomagaat ne samo vo odnos so periodonciumot tuku mo`e i da pomognat da se kontrolira hiperglikemijata.

Важно !!! Кај пациентите со diabetes

koristime lokalen anestetik bez adrenalin bidejki toj ja mobilizira glikozata od heparot

Za prevenirawe na postoperativno krvarewe se sproveduva veшta~ka hemostaza so mehani~ki, hemiski, fizi~ki ili bioloшki metodi.

Obavezna e antibiotska za{tita

IV. Бубрежни заболувања

Хронична бубрежна инсуфициенција (ХБИ) е иреверзибилно, прогресивно оштетување на бубрежниот паренхим, при што доаѓа до намалување на гломеруларната филтрација, а во краен стадиум настанува уремија.

Три стадиуми на ХБИ:

1. Намалена парцијална функција на бубрег

клиничка манифестација оскудна нема пораст на водородни супстанции, креатинин,

уреа во плазматаможно е присуство на артериска хипертензија

2. Азотемијанамалена гломеруларна филтрација под 30 ml/min.пораст на уреа и креатинин во плазмадисбаланс на електролити, анемија, метаболична

ацидозаВо оваа фаза некои акутни пореметувања како што

се: инфекции, нефротоксични лекови, опструкција, дехидратација може да ја влошат постоечката состојба и да доведат до уремија.

3. Уремијанамалена гломеруларна филтрација под 10 ml/min.

пореметување на рамнотежата на вода, електролити, водородни јони, пореметување на крвниот притисок

пад на гломеруларната функција под 5 ml/min. доведува до терминална уремија при што е неопходно да се изврши хронична хемодијализа или трансплантација на бубрег.

 

ЕТИОЛОГИЈАСекоја болест која доведува до иреверзибилно оштетување на нефронот може да биде причина за уремија:

  гломерулонефритистубулоинтерстицијални нефритиснефропатија во склоп на некое системско

заболувањеполицистоза на бубреготваскуларни болести на бубреготнефропатија предизвикана од лековидијабетичка нефропатијахередофамилијарна болест на бубрегот и др. 

Компликации од хронична бубрежна инсуфициенција :

 

Биохемиски пореметувања на метаболизмот на натриум, калиум, водородни јони, вода, калциум, фосфор, уреа, креатинин, мокраќна киселина, деривати на фенол и др.

 Хематолошки пореметувања-анемија, поради намалена

продукција на еритропоетин и депресија на функцијата на коскената срж.

Гастроинтестинални пореметувања-карактеристичен здив на амонијак, недоволна елиминација на хормонот гастрин поради фрагилност на капиларите и појава на улцерации низ целиот систем за варење.

Кардиоваскуларни пореметувања-артериска хипертензија, асептичен фиброзен перикардит, уремични плуќа (поради трансудација на течности во интерстициумот на плуќата и алвеолите). 

Невромускуларни пореметувања-полокализација централни и периферни, по клиничка класификација психички, сензорни или моторни.

Имунолошки пореметувања 

ДЕНТАЛЕН МЕНАЏМЕНТ 

Компензирана ренална болест не е контраиндикација за рутински орално-хируршки и дентален третман.

Пациент со акутна ренална инсуфициенција не е предмет за рутински дентален третман.

Исклучок е ургентна состојба (дентална болка или инфекција) - примена на антибиотик, инцизија, дренажа додека не се стабилизира акутната состојба

Кај пациенти со ХБИ изборот на медикаментозната терапија во релација е со начинот на екскреција или деградација на медикаментот и неговата ренална токсичност.

Реналниот пат на екскреција на одреден лек не е задолжителна контраиндикација за негова примена, но е неопходно прилагодување на неговата доза.

Тешка уремија може да го попречи нормалниот хемостатски механизам, особено функцијата на тромбоцитите. Поради тоа, постои можност од компромитирање при зараснување на раната.

Пациент со ХБИ е склон кон хипокалцемија и хиперфосфатемија, состојби кои заедно со други фактори може да водат кон секундарен хиперпаратиреоидизам.

Умерена ренална болест која сама по себе не е богата со симптоми може да стане значајна за други медицински проблеми (срцева болест). Пациент кој има инсуфициентен миокард но исто така и ренална инсуфициенција може да западне во конгестивно откажување во рана фаза како резултат на намалена перфузија на оштетените бубрези и последователната ретенција.

Во поглед на општа и локална анестезија компензираната ренална болест не е задолжително контраиндицирана, но тие пациенти заслужуваат многу внимателна предоперативна евалуација, проценка на нивото на реналната функција, детекција, корекција на електролитните и другите дисбаланси.

Присуство на ренална болест може да е контраиндикација за одредени анестетици Пожелна е консултација со анестезиолог пред хируршка интервенција кога се работи за пациент со сигнификантна ренална болест.

За локална анестезија најчесто се препорачува употреба на Лидокаин со епинефрин.

Од стоматолошки аспект значајни се пациентите на хемодијализа

Хемодијализа е постапка при која настанува артифициелно филтрирање на крвта и има за цел да ги отстрани азотните и токсичните продукти од крвта.

- Се изведува три пати неделно во траење од четири до шест часа.

- Во услови на ургентна дентална состојба третманот е палијативен за да се ублажи болката.

- Едноставни амбулантски процедури (екстракција) општо земено не се проблем со употреба на локална анестезија.

Специјални совети и посебни мерки на претпазливост кај овие пациенти:- Во тек на хемодијализа се користи

хепарин со цел да се спречи коагулација на крвта надвор од организмот.

- За да се спречи појава на хематом, крварење, петехии, орално-хируршката интервенција се планира во временски период меѓу две хемодијализи кога крвта е ослободена од хепарин и неговото антикоагулантно дејство

( кое трае 6 часа после примената ) 

- појава на инфекција и бактеремија кај овие пациенти не е исклучена, па затоа профилактички се советува употреба на антибиотици со широк спектар на дејство

Специјални совети и посебни мерки на претпазливост кај овие пациенти:

- Пеницилинот не е контраиндициран, но дозата се регулира во зависност од реналната функција и честотата на дијализите

Овие пациенти треба да се третираат

како потенцијални носители на хепатитис, поради честите трансфузии.

- Се препорачува предпазливост- внимателна работа со инструментите кои што се во контакт со болниот, избегнување на механички повреди во текот на работата, употреба на хируршки ракавици, маска, наочари, дезинфекција и дополнителна стерилизација на инструментите

Пациенти со ренална трансплантација

- Овие пациенти примаат имуносупресивна терапија со цел да се спречи одбивање на трансплантатот.

- Имуносупресивната терапија има нус-ефекти кои се многу значајни од орално – хируршки аспект: хипертензија, зголемено крварење, дијабет, успорено зараснување на рана, поради што се советува да се санираат дентално – патолошките состојби ( фокуси, орално – хируршки екстракции ) пред да се планира трансплантацијата.

Пациенти со ренална трансплантација

- Се советува пациентот да земе антибиотска терапија, а терапијата со стероиди се менува во зависност од тежината на орално – хируршката интервенција и стресот кој се очекува од истата.

- Сите овие мерки задолжително се со претходна консултација од матичен лекар – нефролог.

 

Хепатални заболувања 

Internisti~ki i degenerativni naruшuvawa prosledeni so :

namalena sinteza na proteininamaleni faktori na koagulacija i protrombinski

kompleks so mo`no prodol`eno krvarewenamalena detoksikacija na toksi~nite materii

Akutni i hroni~ni hepatiti B ,C koi gi razgleduvame od dva aspekti:

1.tretman na pacient so hepatalna disfunkcija (mo`nost za progresija vo hepatalna ciroza )

2.zaшtita na personalot od infektivni bolesti 

Ciroza na hepar :Хepatocelularna disfunkcija (zgolemeni

hepatalni enzimi SGOT, LDH, ALT, a namaluvawe na totalnite proteini)

Пoremetuvawe na faktorite na koagulacija (namaluvawe na faktor VII, IX i X so zgоlemuvawe na protrombinskoto vreme) so mo`nost za prodol`eno postekstrakciono i postoperativno krvarewe

Нaruшen metabolizam na jaglenihidrati (hipoglikemija )

Нatrupuvawe na amonijak vo cirkulacijata ( tremor i hepatalna encefalopatija)

 

 DIJAGNOZA NA HEPATITIS B 

se dijagnosticira so specifi~ni seroloшki testovи

Prisustvoto na HbsAg zna~i deka postoi aktivna virusna infekcija, a negovoto otsustvo sprotivnoto.

HbsAg stanuva dostapen za detekirawe vo krvta 4 nedeli po infekcijata, a po edna nedela i HbsAg .

Anti HbsAg se pojavuvaat 2-4 nedeli po pojavata na HbsAg, и obezbeduvaat imunitet kon eventualna infekcija so HBV. Aktivno imuniziranite individui isto taka imaat merlivi koli~ini na antiHbs vo krvta.

Za hroni~en hepatit B zboruvame koga HbsAg perzistira poveќe od 6 meseci.

DIJAGNOZA NA HEPATITIS C Porast na vrednostite na ( ASTi ALT) vo krvtaAntitela protiv HCV(anti HCV) kaj 50-70% od

pacientite so prisutni simptomi i kaj 90% po 3 meseci od pojavata na infekcija. Pozitivniot naod zna~i deka ~ovekot nekogaш bil vo kontakt so virusot.

Doka`uvawe na prisustvo na samiot virus vo krvta so PCR(polymerase chain reaction) test, koj e pozitiven po 3 nedeli od infekcijata. Mo`e da bide kvalitativen (+/- na virus) i kvantitativen - koli~ina na virusot koja se izrazuva vo IE/ ml krv.

Genotipizacija za utvrduvawe na genotipot na virusot, odnosno dali postojat poveќe genotipovi.

Ultrazvu~en pregled na heparot so koj bi se utvrdilo eventualno postoewe na fokalni lezii koi uka`uvaat na razvoj na karcinom na heparot.

Biopsija za doka`uvawe na stepenot na oшtetuvawe na hepatalnoto tkivo predizvikano od HCV.

PROTOKOL ZA PRIEM NA PACIENT SO HEPATITIS B I C ZA ORALNOHIRURШKA INTERVENCIJA

Iscrpna anamneza od sekoj pacient za otkrivawe na potencijalen rizik ( primatel na transfuzija na krv ili krvni produkti, pacient na hemodijaliza, i.v. narkozavisnici, promiskuitetni li~nosti)

Procenka na hepatalnata disfunkcija kaj pacienti so pozitivna istorija i konsultacija so lekarot specijalist

Odreduvawe na nivoto na serumski transaminazi zaradi poremetuvawe vo metabolizmot na lekovi .

PROTOKOL ZA PRIEM NA PACIENT SO HEPATITIS B I C ZA ORALNOHIRURШKA INTERVENCIJA

Хemostazata - proverка на brojot na тромбоцити i vremeto na krvarewe. Broj na PLT od 50 000 mm3 e dovolen za izvеduvawe hirur[ki tretman vo slu~ai koga drugite vrednosti od hemostazata se vo granicite na referentnite vrednosti i obezbeduvawe soodvetni sredstva za lokalna hemostaza

Зgolemen rizik od infekcii - indicirana e perioperativna antibiotska profilaksa zaradi namaleniot stepen na imunitet kaj ovie bolni

PROTOKOL ZA ZAШTITA NA ZDRAVSTVENIOT PERSONAL ШTO TRETIRA LICA SO HEPATITIS B I C

 Пacientot se prima vo izolirana prostorija, или na krajot na rabotnoto vreme

Мiewe na racete - racete se mijat so sapun i топла voda so triewe, potoa se briшat so hartija, pred i posle kontakt so pacientot, kako i posle kontakt so kontaminirani predmeti od strana na pacientotПred intervencija racete se mijat i so dezinfekciono sredstvo i istoto se ostava da se isuшi od racete

 

1. 2 para zaшtitni rakavici od lateks ili vinil za celo vremetraewe na intervencijata, poradi nadetektirani mikroperforacii na istite

2. maska za lice so zaшtita za o~ite i /ili3. specijalni zaшtitni nao~ari4. kapa5. zaшtiten mantil za ednokratna upotreba

(rakavicite treba da gi preklopuvaat zavrшnite delovi od rakavite na mantilot)

6. kaqa~i ili druga zaшtita za nozete (hirurшki kapi)

7. bioloшki materijal, delovi od tkivo ili organ zemeni od pacient so HEPATITIS B i C mora soodvetno da se skladira i transportira, so obavezna naznaka - VNIMANIE HEPATITIС

8.standardni merki na ~istewe, dezinfekcija i sterilizacija na stomatoloшkite instrumenti

9. soodvetnoto ~istewe i dezinficirawe na yidovite, podovite, stomatoloшkiot stol i drug vnatreшen mebel, kako i drugi koristeni predmeti

10. pravilен транспорт na infektivниот otpad so poseben akcent na dispozicijata na iglite i drugite ostri predmeti koi se smestuvaat vo tvrdi kontеjneri za otpad so obavezno predupreduvawe za biohazard

VII. Малигни заболувања

Пациентите кои скоро биле третирани со радиациона терапија во подрачјето на лицето и вратот имаат зголемен ризик од развој на остеорадионекроза – екстензивна коскена инфекција по екстракција на заб или друга хируршка процедура

Да се избегнат компликациите, хируршките интервенции треба внимателно да се спроведуваат, најмалку една година од симптомите кои ја следат радиотерапијата, под големи дози на профилактична антибиотска терапија во тек на 7-10 дена

VII. Малигни заболувања

Сутурирање односно затварање на раните –per primam е задолжително

Ако екстракцијата на заб се спроведе пред радиотерапијата, 7-10 дена мора да помине пред да се започне со радиотерапијата. Овој период може да се пролонгира во зависност од состојбата на пациентот и дозата на радијација

VIII. Нарушена функција на имуниот систем – Алергиски манифестации

Најчесто алергија се јавува на: АнтибиотициАналгетициАнксиолитициЛокалните анестетициДруги дентални материјали или продукти

Локални анестетициНајчесто алергијата се должи на

презервативите додадени во ампулата кои се однесуваат како гермициди (methyl-, ethyl-, propyl-, butyl-paraben).

За да се избегнат алергиските реакции, се избегнува додавањето на презервативи но се намалува полуживотот на анестетичкиот раствор

Антибиотици Penicillin (2% - 10% фреквенција) – со средна

, јака или фатална реакција

Аналгетици Наркотични средства (codeine или

pethidine), и ацетилсалицилна киселина (aspirin).

Аспиринот предизвикува најчеста алергиска реакција (0.2% - 0.9%), со клиничка манифестација од уртикарија до анафилактичен шок

Понекогаш со симптоми на астма или ангионеуротичен едем

Класификација на алергиските реакцииБазирани на имунолошките механизми :

a. Тип I (анафилакса – шок или Quincke’ов едем)

b. Тип II (цитотоксична хиперсензитивност)c. Тип III (имунокомплексна

хиперсензитивност)d. Тип IV (клеточно медијаторна или касен-

тип на хиперсензитивност)

Дентален менаџмент Детални анамнестички податоци за типот на

алергијата и медикаментот или супстанцата што ја предизвикува

Да се спроведе алерго-тест ако пациентот има историја за претходна алергија на локален анестетик

Да се избегнува употреба на медикаменти кон кои пациентот има преосетливост-хиперсензитивност (пр. aspirin , penicillin)

Кај пациенти со историја на атописка конституција (алергиски ринит, астма, ексцема) треба да се посвети посебно внимание

Стоматологот мора да има и да знае да ја употреби антишок терапијата доколку има појава на алергиска манифестација (adrenaline, hydrocortisone, antihistamines, и oxygen).

ZABOLUVAWA NA RESPIRATORNIOT SISTEM

BRONHIALNA ASTMASe karakterizira so povtoruva~ki epizodi na dispnea

poradi konstrikcija na traheobronhijalnoto steblo.Astmata e posledica na bronhialna

hiperaktivnost i pretstavuva spontana, spazmatska kontrakcija na maznite muskuli na bronhiolite so reverzibilen karakter.

Naj~esto e pri~ineta od alergeni, inhalirani (pra{ina, polen, smog) ili vneseni vo organizmot na drugi na~ini (hrana, lekovi).

Pacientite naj~esto imaat pozitivna familijarna anamneza za ovaa bolest.

Za vreme na stomatolo{ka intervencija pacientot mo`e da dobie astmati~en napad.

Zapo~nuva da di{e ote`nato, se slu{a {i{tewe pri ekspiriumot, pulsot e zabrzan, pacientot ne mo`e da zboruva, stanuva cijanoti~en.

Najdobro e pacientot da go upotrebi inhalatorot koj voobi~aeno sekoga{ go nosi so sebe, no dokolku toa ne e mo`no treba da se ordinira rastvor na adrenalin 1:1000, 0,1 ml sublingvalno ili intravenski, i kislorod 5-7 l/min;

Pacientot ne treba da se postavuva vo horizontalna polo`ba.

TUBERKULOZA NA BELI DROBOVI

Faktori za nastanuvawe na ova zaboluvawe se:

lo{a ishrana slaba fizi~ka aktivnost mra~ni i vla`ni `iveali{ta nepovolni socijalno-ekonomski faktoriPredizvikuva~ e Mycobacterium tuberculosis.Pri rabota so ovie pacienti potrebno e da se obrne

vnimanie na instrumentite , nivnata priprema za sterilizacija i sterilizacijata ( najpogodna e suvata sterilizacija).

STRANI TELA VO RESPIRATORNIOT TRAKT

Mo`nosta za povreda na respiratosrniot trakt za vreme na oralnohirur{ki intervencii e retka komplikacija, a nastanuva kako posledica na zapa|awe na strani tela, naj~esto vo gornite delovi na respiratorniot trakt.

Direktno ili indirektno, vo respiratorniot trakt mo`e da zapadnat :

delovi na zabite (koronki, koren, poretko cel zab);

plombi; protetski koronki; zaben kamen; endodonska igla; delovi od skr{eni instrumenti i sl.

Normalniot faringealen refleks gi spre~uva ovie nesakani komplikacii, no sepak se mo`ni osobeno koga intervencijata se vr{i vo horizontalna ili polule`e~ka sostojba na pacientot.

Stomatologot vnimatelno da raboti;Da se zamolat pacientite pred

intervencija da gi izvadat mobilnite protetski nadoknadi ili ortodontski aparati;

Posebno treba da se bide vnimatelen pri rabotata so deca, koi se ~esto nemirni, ispla{eni i pogolema e mo`nosta za zapa|awe na instrumentite.

Миастениа Гравис претставува специфична автоимуна болест на постсинаптичната мембрана од невромускулниот спој.Тоа е заболување на невромускуларните споеви, кое се карактеризира со слабост и прогресивна замореност на мускулите во тек на продолжена или повторувчка мускулна активност и опоравување на мускулната сила по период на мирување.

Што е миастенија..• Патофизиолошки се манифестира со

постсинаптичен блок на невромускулната трасмисија,која може привремено да се намали или отстрани со инхибитори на холинестераза.

• Поголемиот број на болни во циркулацијата имаат антитела против ацетилхолинските рецептори.

• Болеста се јавува и во неонатален период кај деца родени од мајки со клинички евидентирана-Миастениа гравис.

• Се јавува и во детство но најчеста е кај возрасните.

Клинички симтоми

• Миастениа гравис,претставува болест со мускулна слабост придружена со тешка прогресија.

• Дијагнозата се поставува врз основа на анамнезата која доминира замор кој не е присутен наутро, туку како денот што одминува,тој станува се поизразен.

• Понекогаш почетокот е предизвикан од психички стрес или блага респираторна инфекција.Симтоматологијата може да се јави и во текот на бременоста или како одговор на дадени лекарства за врема на анестезија.

• Со цел да се предвиди текот и да се одреди типот на терапијата клиничките симтоми можат да се поделат во неколку групи

поделба

• Група-а, средно генерализирана миастенија со очни знаци

• Група-б,умерено јака генерализирана миастениа со благи булбарни и очни потешкотии

• Група 3-Акутна силна миастениа со булбарни и респираторни компликации.потребно е да се направи трахеотомија.

• Група-4-Касна појава на тешка форма на миастениа,секогаш се развива од другите наведени групи во тек на две години

Тек и прогноза

Најчесто болеста има хроничен и прогресивен тек со чести ремисии кои траат со променлив временски интервал.Во текот на болеста неповолно влијаат инфективните болести,оперативните зафати и телесните оптеретувања

Терапија• Медикаментозниот третман кај болниот со

миастениа гравис внимателно се спроведува со три групи на лекови: Антихолинестеразни,

• Имуносупресивни • Кортикостероиди. • Потоа следи плазмафереза како тераписки

метод

Лекови кои се конттраиндицирани при мијастенија:

кинин,прокаин, амид,пропанолол,лидокаин,Аминогликозидни антибиотици,морфиум,барбитурати, и сл..

во стоматолошка ординацијаСтоматологот при збринување на

пациент со миастенија не смее во никој случај да примени лекови кои влијаат на невромускуларната плоча веќе горе напоменатите.

ПРОКАИН-КОНТРАИНДИЦИРАН

Бремена жена-на стоматолог• Пред почетокот на работата стоматологот

треба да добие податоци во врска со бременоста (период,тек,претходна бременост)

• Пациентката треба удобно да се смести на столчето

• Изборот на локален анестетик - контраиндициран е анестетик кој содржи felipresin (vazokonstriktor-Citanest) затоа што тој е дериват на вазопресинот и може да предизвика контракција на мазната мускулатура на матката

• Контраиндицирано е ординирањето на Стрептомицин,тетрациклин,хлорамфеникол

• Индицирани се:• Пеницилин,Цефалоспорин