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Distribution: Blue - Cum (Keep in “Legal Document” folder) Pink - Parent Revised 2/2015

For Grades: Kinder, 6th, 9th, and ALL New Students Para los grados: K, 6º, 9º y TODOS los estudiantes nuevos

RELEASE OF DIRECTORY INFORMATION

I give permission to make public and Release Directory Information, if requested, on my child unless “NO” is circled for the groups listed below. (E.C. §49073 and FERPA)

CLICK or CIRCLE on Parent/Guardian Request / HAGA CLIC o CIRCULE

Solicitud de Padres / Tutores

Doy mi permiso para que la información del directorio se haga pública o se distribuya, a menos que haya marcado "NO" con un círculo para los grupos indicados a continuación. (E.C. §49073 y FERPA).

I understand that this is valid until my son/daughter leaves this school. I will notify the school if I wish to make any changes to “Release of Directory Information.”

Comprendo que esto es válido hasta que mi hijo o hija salga de esta escuela. Notificaré a la escuela si deseo modificar la “Exoneración de la información del directorio”.

1. School class picture (K-12)…………………………….…..... YES/SI NO 1. Foto de la clase en la escuela primaria

2. Photo/name in Yearbook (including Memory Book) ………. YES/SI NO 2. Foto/Nombre en el anuario

3. Photo/name in School/PTA publication ……………………. YES/SI NO 3. Foto/Nombre en publicación de la escuela, o publicación de la PTA

4. Photo/name on School Website ……………………………... YES/SI NO 4. Foto/nombre en la pagina Web de las escuela

5. Official newspaper/ media ……………………………………. YES/SI NO

5. Publicar en el periódico el nombre del estudiante que se gradúa

6. Grantors of honors/non-financial awards, parent-teacherorganizations, federal/state/local agencies in pursuit of theduties involved with health, safety, welfare, and accreditedcolleges/universities, present/potential employers, CIF(California Interscholastic Federation).

YES/SI NO 6. Otorgantes de premios de honor o de premios no financieros,

colegios o universidades acreditados, actuales/futuros empleadores,CIF (Federación Inter-escolástica de California), organizaciones depadres y maestros, y agencias federales/estatales/locales en pos decompromisos relacionados a la salud, seguridad, y bienestar

Request to be Notified of Pesticide Application

If “YES” was circled, the parent/guardian will receive 72 hours notification before each pesticide application is made at child’s school site, not including pesticide use on private property next to or near school site. (E.C. 17612 and 48980.3)

Yes/SI No 7. Solicitud Para Ser Notificado Cuando Se Apliquen Pesticidas

Si marcó “SI”, el padre/tutor desea que se le avisen 72 horasantes de que se apliquen pesticidas en el plantel escolar de mi niño,sin incluir el uso de pesticidas en la propiedad particular adyacente ocerca del plantel. (E.C. §17612 y 48980.3)

Comprendo que esto es válido hasta que mi hijo o hija salga de la escuela. Notificaré a la escuela si deseo modificar la “Exoneración de la información del directorio” o “Notificación de Aplicación de Pesticidas.”

___ ____ Escriba claramente el Nombre de Padre o tutor

Firma del Padre o tutor

Relación Fecha

PLEASE PRINT CLEARLY / Favor de escribir claramente

Student’s Name Birthdate Nombre del alumno(a) Last/ First/ Middle Init. ~ Apellido/ Nombre/ Inicial Fecha de nacimiento

School Grade Teacher’s Name/Nombre del maestro(a) Escuela Grado Elementary School ONLY/SÓLO para escuelas primarias

Ventura Unified School District Distrito Escolar Unificado de Ventura

Release of Directory Information Exoneración de la información del directorio

I understand that this is valid until my son/daughter leaves this school. I will notify the school if I wish to make any changes to the “Release of Directory Information” or “Notification of Pesticide Application.

Print Parent/Guardian Name

Signature of Parent/Guardian

Relationship Date