Optimización del paciente con dolor complejo
Transcript of Optimización del paciente con dolor complejo
Optimización de la analgesia perioperatoria para el
paciente con dolor complejo
Oliver ArteagaUniversidad de Antioquia
Contenido
Definición del problema
Principios generales y consideraciones para casos específicos:
Fase preoperatoria
Fase Intraoperatorio
Fase Postoperatorio
Objetivo
Revisar estrategias médicas de intervención y recomendaciones para manejo del dolor en
pacientes con dolor complejo en el perioperatorio
Problema
1.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology 1995; 83: 1090–1904.2. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Anesth Analg 2003; 97: 534–540
Introducciòn
.
Tipo de cirugía
¼ adecuado manejo del
dolor postoperatorio
Factores de riesgo
Desacondicionamiento
Reagudización
Disfunción de la vida personal
Anesth Analg 2003; 97: 534-40.
Identificación del paciente
.
Dolor POP previo
Consumo crónico de opioides
Riesgo de dolor neurópatico
Síndrome doloroso crónico
Ansiedad preoperatoria
Anamnesis
Tipo de dolor y características
Efectividad del tratamiento
Efectos secundarios
Estrategia de manejo
Expectativas
Reconocimiento de la condición
• 1 gramo
Acetaminofén
• Celecoxib 400mg
AINES
• Gabapentin 600-1200mg (600mg) // Pregabalina 150-300mg
Gabapentinoides
• Clonidina // Lorazepam
Ansiolíticos
Fármacos
2 horas previo a cirugía
OPIODES
Tolerancia = Morfina 72mg oral // (1mg/hora iv) o mas de 1 mes
Rotación de opioide
Dosis habitual
Deuda de opioides
Hiperalgesia
OPIODES
Fentanil • Continuar
Metadona• Manejo dolor crónico• Adicción
Parche lejos del sitio quirúrgico
EKG QT ProlongadoAumento de dosis TIB(vida media 6-8horas)Seguimiento y ajuste POP
DOLOR NEUROPATICO
Gabapentinoides
ISRS / Antidepresivos tricíclicos
Opiodes
OJO si otros
anticonvulsivantesPFHCH
FIBROMIALGIA
• Pregabalina
Gabapentinoides
• Duloxetina
ISRS
Estabilizar la condiciónDosis extra preoperatoria
OPIODES
▪ Benzodiazepina coadyuvante
▪ Bolo 0.25-0.5mg/kg infusión
▪ Parar 1 hora previo a extubación
▪ Considerar continuar en POP
0.25mg/k/h0.5mg/kg/h
Tolerancia a opioides
Fibromialgia
Dolor neurópatico
Pobre control del dolor
KETAMINA
OPIODES
Dosis horaria intraoperatoria 30-100%
titular la cantidad de opioide hasta cesar la ventilación espontanea
Extubación 12-14 respiraciones y ligera miosis
HIDROMORFONA
Coadyuvantes
Sulfato MagnesioDosis 40-50mg/kg administrados en
15 minutos
▪ 7-11% hospitalizados tiene déficit
▪ Reducción de hiperexcitabilidad del SNC
▪ Receptor NMDA (antagonizar)
▪ Disminución del consumo de opioides
▪ Nauseas y escalofríos
Manejo Medico
Gabapentinoides
Ketamina
Magnesio
Dexametasona
Lidocaina
AINES
Acetaminofen
Alfa betabloqueantes
Dosis altasDosis Extra
Dosis POP
Desescalar
Rotación
Coadyuvantes
Dosis preoperatoria Aumentar dosis 30-50%
preoperatorios (variable)
Mitad de dosis con opioide de liberación sostenida y la mitad
en rescates
Si mas de 3 rescates aumentar dosis 20%
Clonidina al retirar
Metadona caso especial
Anestesia regional reducir 50% consumo
Seguimiento grupo ACP
PCA // INFUSION
Dosis 25-50%
2 de los bolos en infusión
OPIOIDES
Dolor Neurópatico
inciar 300mg
300mg entre 1-3 dias
Meta 1800 mg/ dia
inciar 25mg TBI
aumentar 25mg cada 3 dias
Meta 300 mg/ dia
Dosis máxima 3600mg Dosis máxima 600mg
RAM Mareos, sedación, ataxia, y las caídas
GABAPENTIN PREGABALINA
Dolor Neurópatico
iniciar 10 -25 mg
10- 25mg 1-3 día
Meta 75 mg/ día
PICO EFECTO 2 SEMANAS
AMIPTRIPTILINAISRS: DULOXETINA
30mg 60mg 90mgdia
Cada 3 días
37.5mg 75mg 150-225mg
ISRS: VENLAFAXINA
Cada semana
Dolor Neuropatico
No olvidar
TRAMADOL
Cuarta línea
▪ Tapentadol
▪ Cannabinoides
▪ Lidocaína
▪ Metadona
▪ Anticonvulsivantes no Gabapentinoides
Fibromialgia
▪ Gabapentinoides
▪ Tramadol
▪ Duloxetina
▪ Antidepresivos triciclicos
▪ Cliclobenzaprina 5m 10 mg TIB
Recomendaciones para el manejo del paciente con dolor complejo
El cuidado óptimo comienza con la fase preoperatoria
Manejo intraoperatoria y postoperatoria es imprescindible poner en práctica analgesia multimodal
Para tolerancia a los Opioides. Escalar y rotar
Para dolor neurópatico o fibromialgia. Optimizar dosis de Gabapentinoides + TCA o ISRS
Utilización de alternativas e involucración del paciente
Conclusión
Identificar y dar relevancia a los pacientes con dolor complejo permite realizar un estrategia y un plan de
manejo para todas la fases de preoperatorio que mejora la satisfacción del paciente
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