Optimización de la Terapia Individualizada

María Garrigues SebastiáComplejo Hospitalario Universitario Albacetemgarrigues@sescam.jccm.es

INDICE:

� DIABETES MELLITUS TIPO 2 � Prediabetes

� Metformina & Insuficiencia Renal

� PACIENTE CRITICO� Antifúngicos & Antibióticos inhalados

� Secuencia rápida de Intubación

� PEDIATRÍA� Sellados de catéter

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)

� Oral Antidiabetic Drugs for the Prevention of Type 2 Diabetes

Coleman, C. I. University of Connecticut School ofPharmacy, 80 Seymour St, Hartford, CT 06102.

� The Latest Scoop in Diabetes Care: Updates,Controversies, and Concerns

Rowe, S. PharmD. John D Dingell VA Medical Center, Detroit MI Rite Aid Pharmacy, Toledo, OH

Factores de riesgo DM2

NO MODIFICABLES:• Edad ≥ 40 años• Familiar de 1er grado con

DM2• Raza asiática, hispánica o

negra• Tolerancia anormal a la

glucosa

MODIFICABLES:• Intolerancia glucosa

previamente identificada• IMC≥25 kg/m2

• Inactividad física• Estrés y/o presencia de

episodios de depresión mayor

PREDIABETES

� Glucosa en sangre o niveles de Hemoglobina glicosilada A1C

MAYORES de lo normal pero no lo suficientemente altos para ser clasificados como DIABETES.

� ↑Riesgo DM2, Enfermedad cardiaca e Ictus.

� 79 millones adultos (35%) en EEUU sufren prediabetes.

CDC National Diabetes Fact Sheet 2010

PREDIABETES

5,7-6,4%Hemoglobina A1C

100-125 mg/dLGlucemia basal (IFG)

140-199 mg/dLFallos tolerancia a glucosa (IGT)

VALORTEST

Diabetes Care 2011; 34 (suppl 1): 513

¡¡ ↑Riesgo Cardiovascular y progresión a DM2!!

EECC aleatorizados de Intervención en estilo de vida para prevenir DM2

33,6522471%AmbosKosaka, 2005

182,5462637%AmbosIDDP, 2006

31,8542648%AmbosLiao, 2002

103,9482525%AmbosFang, 2004

73,2553160%AmbosDPS, 2003

112,8503458%AmbosDPP, 2002

164,5462639%AmbosDaQing, 1997

172,6512570%EjercicioTao, 2004

164,6452647%EjercicioDaQing, 1997

74,3392537%DietaWein, 1999

34,4572616%DietaJarret, 1979

164,5462636%DietaDaQing, 1997

Riesgo de base

Media seguimiento (años)

Media edad (años)

Media IMCRRRIntervenciónEECC

Br Med J 2007; 334: 299

Ensayos aleatorizados Antidiabéticos orales para la prevención de DM2

25,8%3,950-5532Metformina+ Rosiglitazona

CANOE, 2010

11,7%2,65234PioglitazonaACT-NOW, 2010

9,4%3,05531RosiglitazonaDREAM, 2006

8,7%3,35431AcarbosaSTOPP-NIDDM, 2002

Met vs P: 3,2%EV vs P: 6,2%

2,85034MetforminaDPP, 2002

Reducción riesgo absoluto

Media seguimiento (años)

Media edad (años)

Media IMC (kg/m2)

IntervenciónEnsayo clínico

Phung et al. Diabetic Medicine 2011; 28:948-64.

Según los resultados…

Entre todos los antidiabéticos orales empleados en la prevención de la DM2:

Phung et al. Diabetic Medicine 2011; 28:948-64.

TIAZOLIDINDIONAS

↓RR: 64%

INH. ααααGLICOSIDASA

↓RR: 40% ↓RR: 27%

BIGUANIDAS

ROSIGLITAZONA 2010: restricted use:

- Sólo en DM2 que no se controle con fármacos

-↑ riesgo de eventos CV

PIOGLITAZONA 2011:

-No usar en cáncer de vejiga activo

-Precaución en pacientes con episodios anteriores cáncer vejiga

EFECTOS GASTROINTESTINALES

ECONÓMICA, SEGURA, EFECTIVA SOBRETODO EN JÓVENES, OBESOS

ADA GUIDELINESPREVENCIÓN/RETRASO DM2

� MONITORIZACIÓN del desarrollo de diabetes ANUAL.

� Modificación del ESTILO DE VIDA:� Pérdida peso 7% de peso corporal y� 150 min/sem actividad moderada

� Considerar METFORMINA en pacientes múltiples factores de riesgo, si:� la hiperglucemia progresa (A1C≥6%) a pesar de las

intervenciones en estilo vida� IMC≥35 Kg/m2� <60 años� Mujeres con familiares 1er grado DM2

METFORMINA en IR

� Mecanismo acción: ↑sensibilidad tejs periféricos a Insulina: ↓producción glucosa hígado; ↑utilización glucosa por tejidos; retrasa y disminuye absorción intestinal de glucosa.

� Lugar en terapia: DM2, prediabetes

INCONVENIENTES:

• Efectos A. Gastrointestinal (7-53%)

•Limitaciones I. RENAL (ClCr)

•ACIDOSIS LÁCTICA

VENTAJAS:

• No hipoglucemia

•↓Hemoglobina A1C 0,4-2,1%

• No ganancia Peso

•Adultos & Pediatría

•Prediabetes

ACIDOSIS LÁCTICA (AL)

� Desequilibrio en los tejidos entre las necesidades de O2 y el O2 que recibenHIPOXIA TISULAR: ↑Ac láctico & ↓usoLactato >5mmol/L, ↓pH, ↑anión GAP, ↑lactato:piruvato

� PRONÓSTICO? Pobre si:pH< 7.35, PAS<90 mmHg, Mortalidad > 50%

� CAUSAS: Farmacológicas/Tóxicos:Alcohol, Antivirales NRTIs, Estimulantes adrenérgicos (Epinefrina, terbutalina), Hierro, Biguanidas (Metformina, Fenformina), Cocaína, Nitroprusiato, 5-FU, Isoniazida, Propofol, Azúcares(Sorbitol, Fructosa, Sorbitol), Salicilatos, Sulfasalazina, Ácido Valproico

METFORMINA & Acidosis Láctica

� ~ 0,03 casos/1000 pacientes/año� ~ 0,015 casos fatales/ 1000 pacientes/añoSECRECIÓN TUBULAR, ELIMINACIÓN PLASMA t1/2= 6.2h

108 ±576Fallo renal GRAVE (10-30 ml/min)

130 ± 904Fallo renal MODERADO

(31-60 mL/min)

384 ±1225Fallo renal LEVE(61-90 ml/min)

412 ± 9812Ancianos sanos, no DM (71 a)

491 ± 13823Adultos DM

552 ±13974Adultos sanos, no DM

Eliminación Renal (ml/min)NMETFORMINA 850 mg x 1

GlucophagePrescribingInformation

Bristol-Myers SquibbCompany 2009.

ESTUDIOS METFORMINA

Metaanálisis 2010: Riesgo de AL FATAL & No-FATAL asociada al uso de Metformina

� 347 estudios, 143 con CrS>1,5mg/dL� Media edad 57 años (26% pacientes ancianos)� MTF 1-3g/día, 1mes-10,7 años (media 1,3 años)

� Obj 1ario= casos AL; 2ario= niveles lactatoRESULTADOS:- No dif significativas casos AL Met vs otros fármacos/Placebo:

Incidencia AL Sin Metformina: 7,8 casos/100.000 pac/añoIncidencia AL Con Metformina: 6,3 casos/100.000 pac/año

- No hubieron diferencias significativas en los niveles Lactato70.490 pacientes tratados con METFORMINA durante años55.451 pacientes tratados con PLACEBO durante años

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.CD002967.DOI 10.1002/14651858.CD 002967.pub 4

• Contraindicada = ClCr <30 ml/min

• Precaución = ClCr < 60 ml/min

EDUCACIÓN AL PACIENTE

Síntomas: disnea acidótica, hipotermia, oliguria, dolor abdominal seguido de coma

Metformina

RIESGO: acidosis láctica (muy rara)

BENEFICIO: mejor control DM; peso neutro

M.C.M, 42 años, hispana…que ha ganado 18 Kg en el último año. Su IMC es ahora 35kg/m2. Cuando se le pregunta. M.C.M. admite que lleva una vida sedentaria y que es adicta a los “reality show” de la TV. Tiene antecedentes familiares de hipertensión y DM2. La única medicación que toma es Ramipril 10mg/día.

¿Debe realizarse un screening de Prediabetes?

SI, múltiples factores de riesgo: Hipertensión arterial, raza de alto riesgo (hispana), fam 1er grado con DM y vida sedentaria

ADA GUIDELINES Screening

Glucosa=111mg/dLColesterol tot=201mg/dL; LDL=134mg/dL;HDL=31mg/dL; TGs=195mg/dL;

Hemoglobina A1C=5,8%

¿Puede ser diagnosticado de prediabetes?

100-125 mg/dL

5,7-6,4%

¿Debe ser tratado con antidiabéticos orales para prevenir DM2?

MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO para desarrollo DM2:

-Modificación estilo de vida: cambio dieta y ejercicio moderado

-Reducir el riesgo cardiovascular: ↓ lípidos (estatina) y P art (IECA)

-Si después de 6 meses, Glucemia alta, Hb A1C elevada, iniciarMetformina

PACIENTE CRÍTICO

� Inhaled Drug Therapy in the ICU: Just Blowing Smoke or the Real Deal?

Michael J. Cawley, PharmD, RRT,CPFT AssociateProfessor of Clinical Pharmacy, Philadelphia College ofPharmacy, University of the Sciences.

� Current Controversies in Rapid Sequence Intubation

Heather Draper Eppert, Pharm.D. BCPS, ClinicalSpecialist, Emergency Medicine, AssociateProfessor, University of Tennessee of Pharmacy

Uso de Anfotericina B inhalada en pacientes Inmunocomprometidos

� Las infecciones pulmonares 2arias a hongos están asociadas ALTA MORBILIDAD Y ALTA MORTALIDAD.

� Infecciones debidas a Aspergillus sp y Mucormicosis son muy problemáticas, sobretodo en pacientes inmunodeprimidos.

¿Podemos utilizar ANFOTERICINA B INHALADA?

¿TRATAMIENTO?

¿PROFILAXIS?

Requisitos de un medicamento Profilaxis Eficaz

� Fármaco debe alcanzar sitio de infección

� Debe alcanzar el sitio de infección cuando el patógeno potencial esté allí.

� Fármacos deben ser activos en el lugar donde la infección pueda ocurrir.

ESTABILIDAD, SOLUBILIDAD, UNIÓN PROTEÍNAS

¿Puede ser utilizada Anfotericina B en profilaxis?

Muchos estudios publicados:

• Tamaños muestra pequeños

• La mayoría carecen de adecuados diseños de estudio

• Utilizan distintas formulaciones y nebulizadores

Eficacia Clínica

Eficacia Clínica

Prevención de la Aspergillosis pulmonar en pacientes con Neutropenia Prolongada:

� Schwartz et al. Blood 1999; 93:3654-61.

� Rijnders et al. Clin Infect Dis 2008; 46:141-8.

382 pacientes con neutropenia prolongada

Anfotericina B aerosol (n=227) No profilaxis (n=155)

Prospectivo, no ciego

Dosis Anfo B 10mg

2 veces/día

Schwartz G. Blood 1999; 93:3654-61

Estabiliza recuento

neutrófilos o muerte

Aspergilosis 10/227 (4%)

Aspergilosis 11/155 (7%)

Objetivo: Comprobar la Aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes tratados con Anfotericina B y sin profilaxis

Conclusión: Aunque la incidencia global de infecciones por Aspergilosis invasiva ha sido menor, no se ha observado beneficio con el empleo de Anfotericina B inhalado

Mortalidad 13%

Mortalidad 10%

271 pacientes con neutropenia esperada >10 días

Anfotericina B liposomal Neb(n=139),177 episodios neutropenia

Placebo (n=132), 162 episodios neutropenia

Prospectivo, controlado placebo

Dosis 12,5mg 30 min2 días/semana

Rijners BJ. Clin Infect Dis 2008;46:1401-8

Recuento neutrófilos > 300 céls/mm3 o 12 inhalaciones

Aspergilosis 6/139 (4%)

Aspergilosis 18/132 (14%)

Objetivo: Comparar la Aspergilosis pulmonar invasiva (IPA) en pacientes tratados con Anfo B y placebo

p=0,005

OR=0,26 (0,09-0,72)

Conclusión: Anfotericina B liposomal nebulizada puede tener un papel en la profilaxis IPA en pacientes neutropénicos

Observaciones adicionales

�Datos limitados

�Anfotericina B liposomal vs Anfotericina B deoxicolato

�Tolerabilidad (tos, opresión pecho, alteración gusto,…)

�Dosis y frecuencias

�Falta de estudios comparativos con otros fármacos

Le J. Pharmacotherapy 2010;30:562-84

Conclusión

� Se necesitan más datos para el empleo Anfotericina B nebulizada en PROFILAXIS frente a Aspergillus

� AnfoB nebulizada puede ser considerada en casos en los que no se toleren otros ántifúngicos vía oral.

NO recomendado en profilaxis!!

Antibióticos Nebulizados para el Tratamiento NAVM

NAVM:� Importante causa de muerte

� Incidencia: 9-27% pacientes intubados

� ↑estancia hospitalaria: 7-9 días� Mortalidad asociada ~ 50%

� ↑gastos hospit ~ 40.000$/paciente

Respuesta de los ATB IV a NAVM*:

� Metaanálisis NAVM (41 EECC, n=7015)

� Ratio curación clínica: 63%

� Mortalidad total:20%

Crit Care Med 2008;36:108-117

¿Por qué no hay mejores ratios de curación?

•Enfermedades concomitantes

•Factores bacteriológicos virulentos

•Factores inmunológicos/inflamatorios dependientes del paciente

•Factores relacionados con el medicamento: pobre penetración pulmonar

SOLUCIÓN POTENCIAL: ANTIBIÓTICOS NEBULIZADOS

Menos Nefrotoxicidad

*NAVM: Neumonía asociada a ventilación mecánica

Estudios con ATB nebulizadosAMINOGLUCÓSIDOS:• Retrospectivo, observacional• 53 pacientes UCI con NAVM• Tobra 300mg/12h (n=44)• Amika 1g/12h (n=9)• Todos recibieron ATB IVResultados:• P.aeruginosa (75%), Acinetobacter (25%)• Curación clínica 73%, curación microbiológica 73%• Ratio curación pacientes con fallos anteriores ATB IV:85%

Pharmacother 2009;29:1054-60

SEGURIDAD AMG:

Nefrotoxicidad:

•Neb~ 3% vs IV ~10%

•Concen séricas indectectables/ muy bajas

•Puede acumular en IR

Ototoxicidad:

•Neb ~3% vs IV 5%

Drugs 2007;67:903-14

Pharmacother 2010;30:562-84

Am J Respir Crit Care Med2011;184:106-15

Surg Infect 2007;8:83-90

•Los datos comparativos son limitados pero positivos.

•Los altas tasas de éxito en pacientes complicados (ej. Patógenos multirresistentes, IR) son indicativos de beneficio clínico.

•Son necesarios más estudios comparativos.

ATS/IDSA Guidelines 2005:

Antibióticos nebulizados pueden ser considerados como terapiacomplementaria en pacientes con infecciones por G(-)

multirresistentes a fármacos y que no responden a la terapia sistémica

� Objetivo: GARANTIZAR LA VIA AÉREA.

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (RSI)

“Acts” of Rapid Sequence Intubation1 • Preparation (T – 5 – 10 minutes)2 • Preoxygenation (T – 5 minutes)3 • Premedication (T – 3 minutes)4 • Paralysis (T – 1 minute)5 • Placement of Endotracheal Tube (T – 0)6 • Post‐‐‐‐Intubation Care ( T + 1 minute &

beyond)

RAPID SEQUENCE INTUBATION

RESPUESTA FISIOLÓGICA A INTUBACIÓN:• Faringe, laringe y tráquea están altamente inervadas con nervios

simpáticos y parasimpáticos• En adultos, la manipulación vía respiratoria produce estimulación

simpática que produce:

↑ritmo cardiaco, ↑PA, ↑P intraocular, ↑P intracranealbroncoespasmo (parasimpática)

• Tos/ náuseas• 30-40% pacientes: COMPLICACIONES:

• Isquemia miocárdica e infarto• Arritmia cardiaca• ↑flujo sanguineo cerebral • Aspiración

El % de complicaciones se incrementa con el nº repetido de intentos en la intubación

PREMEDICACIÓN

Mejorar las condiciones para la intubaciónIncrementar el éxito de la resucitaciónReducir el riesgo de complicaciones

PREMEDICACIÓN RSI

�Los agentes utilizados dependerán del paciente y situación clínica”�Históricamente, el término ““LOADSLOADS”” ha sido utilizado como regla nemotécnica:

L= Lidocaine

O= OpioidsA= AtropineD= Defasciculating dose of neuromuscular blocking agentS= Sedatives

�Otros medicamentos también han sido empleados (Esmolol)

PARA SER EFECTIVA DEBE SER ADMINISTRADA 3 MIN ANTES DE RSI

LIDOCAINA

BENEFICIOS TEÓRICOS en la premedicación:� Reduce/elimina reflejo de la tos� Reduce el broncoespasmo� Mejora la respuesta cardiovascular� Mejora la presión intracraneal

MECANISMO EXACTO : ???� Depresión en el tronco cerebral� Reduce el metabolismo cerebral� Estabiliza las membranas neuronales� Anestesia periférica de la tráquea y la faringe

Ann Emerg Med 2007; 49: 84-86.Emerg Med J 2001; 18: 453-457.

Tendencias actuales en la Práctica: LIDOCAÍNA

Premedicación en pacientes que requieren intubación urgente para reducir la resistencia al flujo del aire en Urgencias (Grado 2B)

87,7% en EEUU Gran Bretaña 0%

DOSIS: 1,5mg/kg IV, 3 min antes RSI: inicio acción 45-90 segundos, efecto dura 20 min.

Lidocaína en COMBINACIÓN con opioide acción ultracorta, FENTANILO en

� Pacientes con incremento P craneal (hemorragia intracraneal, ictus, meningitis, encefalitis) (Grado 2C)

� Pacientes que requieren intubación urgente durante unaemergencia cardiovascular (SCA, disección aórtica) (Grado 1A)

PEDIATRÍA

� Antibiotic Lock Therapy in Pediatric PatientsMiranda Nelson, Pharm D.

Clinical Assistant ProfessorSouthern Illinois University EdwardsvillePediatric Infectious Diseases Pharmacist

St.Louis Children’s Hospital

Antibiotic Lock Therapy (ALT)

•Terapia adyuvante para bacteriemias relacionadas con catéter. • Instilación de una solución antibacteriana alta concentraciónde forma repetida e intermitente en el lumen del catéter cuando éste no se utiliza

• Para tratar/prevenir bacterias intraluminales

• Salvar catéteres centrales

TRATAMIENTO:

-Acceso intravascular limitado

-Acceso IV larga duración (diálisis)

PREVENCIÓN:

-Acceso IV larga duración

-Histórico múltiples bacteriemias relacionadas con catéter

El diagnóstico requiere al menos 2 hemocultivospositivos en muestras de distintos sitios

Conc>>CMI

Clin Infect Dis.2009 Jul1;49(1):30

¿Intervalo de duración más adecuado?

24h: PAC AMBULATORIOS CON CATÉTERES FEMORALES

48h: MAYORIA PACIENTES

72h: HEMODIÁLISIS

Duración de la terapia adecuada

7-10 días

En combinación con antibióticos sistémicos

Eficacia de ALT basada en microorganismos

Sitio de infección

relacionada con catéter

Intraluminal

ExtraluminalALT no

muy efectivo

Organismo

hemocultivo

Gram negS.epidermidis

ALT

recomendado7-14 días con

ATB sistémico

A.BaumanniiPseudomonas spp

S.maltophilia

Candida

S. Aureus

Pseudomonas aeruginosa

Corynebacterium

Bacillus

Micrococcus

No suficientes datos para determinar

si ALT recomendado

ALT no

recomendado

� Objetivo: utilizar el sellado con etanol, en combinación con ATB sistémicos para salvar las vías centrales y prevenir las infecciones en los catéteres

� n=40 niños, 51 infecciones relacionadas con catéter con sellado con etanol

�0,8-1,4ml de EtOH 70% durante 12-24h y retirar�Volumen depende del dispositivo intravascular�RESULTADOS:

�45/51 (85%) de los episodios tratados fueron tratadas con éxito�12/16 (75%): infecc polimicrobianas�33/35 (94%): aislados monomicrobianos

“Administración de etanol en combinación con ATB sistémicos es un método seguro y eficaz

para mantener y erradicar patógenos persistentes en infecciones relacionadas con

catéter”

Arch Pediatr Adolesc Med.2006 Oct;160 (10):1049-53

¡Muchas Gracias!