Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... ·...
Transcript of Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... ·...
![Page 1: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/1.jpg)
Ett tveeggat vapen
Biverkningar
Beroende
dödsfall
OPIOIDBEHANDLINGVID LÅNGVARIG
SMÄRTA
Annica RhodinÖverläkare
SmärtcentrumAkademiska sjukhuset
Uppsala
![Page 2: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/2.jpg)
Bakgrund• Långvarig smärta- en folksjukdom
• 19% i europeisk studie
• Breivik H, Collett B, Ventafridda V. Survey of chronic pain in Europe, prevalence,
impact of daily life and treatment. Eur J Pain 2006;
• Beroendeproblem
• 3-18% i befolkningen (Fishbain et al 1992)
• 3-23% av kroniska smärtpatienter (Gilson et al 2004)
• Liberal förskrivning av opioider för smärta
![Page 3: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/3.jpg)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
2006
2013
Förskrivning Opioider DDD/1000 pers/år
![Page 4: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/4.jpg)
Starka-steg 3 opioider
0
100
200
300
400
500
600
700
800
DDD/1000 personer / år
Årlig förskrivning av starka opioider
2006
2013
![Page 5: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/5.jpg)
LIBERALISERING 1980-talet
• Goda erfarenheter från hospicerörelsen
• `The tragedy of needless pain´
• Ronald Melzack 1988
• Nya studier utgående från medicinsk population
• Medina JL, Diamond S. Drug dependence in patients with headache.
Headache 17.1977 3 av 2369
• Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J
Med 1980 4 av 11882
• Portnoy RK, Foley KM The chronic use of opioid narcotics in non-malignant
pain. Pain 25 1986 2 av 38
![Page 6: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/6.jpg)
OPIOIDER-morfinläkemedel är
viktiga läkemedel vid svår SMÄRTA
Men inte utan problem….
![Page 7: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/7.jpg)
FÖRDELAR NACKDELAR• Smärtlindring
• Kortsiktigt
• Långsiktigt ?
• Funktionsförbättring ?
• Bättre livskvalitet ?
• Biverkningar
• Sviktande effekt
• Hormonrubbning
• Ökad smärtkänslighet
• Tolerans/beroende
• Läckage
![Page 8: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/8.jpg)
Fenomenet Läckage ( Diversion)
![Page 9: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/9.jpg)
Ingen evidens och förbisedda risker…
• Conclusion: There is no strong evidence-based foundation for the conclusion that long-term opioid treatment of chronicnonmalignant pain is effective. The above identified signs indicatingneglect of addiction associated with the opioid treatment ofchronic nonmalignant pain were present.
![Page 10: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/10.jpg)
Orsaker till sviktande effekt• Icke opioidkänslig smärta
• Dålig följsamhet
• Opioid endokrinopati
• Opioidhyperalgesi
• Tolerans/beroende
![Page 11: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/11.jpg)
Icke opioidkänslig smärta• Muskelanspänning
• Central neuropatisk smärta, plexusskador
• Idiopatisk smärta/ sensitisering/ primär smärta
![Page 12: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/12.jpg)
Kroniska idiopatiska smärttillstånd
• Biopsykosocialt tillstånd
• Myofasciell smärta
• Sensitisering
• Psykiatrisk samsjuklighet
• Opioidbehandling tveksam och ofta verkningslös
• Multiprofessionell teambehandling och rehabilitering
![Page 13: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/13.jpg)
Vilka tillstånd ska inte opioidbehandlas?
![Page 14: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/14.jpg)
Symptom och biverkningar
• Illamående
• Förstoppning
• Trötthet
• Klåda
• Muntorrhet
• Svettning
• Sexuell dysfunktion
• Menstruationsrubbning
• Bröstförstoring
• Energibrist, kraftlöshet
Opioidspecifika Hormonrelaterade
![Page 15: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/15.jpg)
OPIOIDHYPERALGESI
• Smärtöverkänslighet
• Påvisad både hos metadonbeh heroinister och
opioidbehandlade smärtpatienter
• Mekanism
• Nedreglering av opioidreceptorer
• Hämning av smärtsignal förändras till förstärkning på
subcellulär nivå
• Ökad dos ger ökad smärta
![Page 16: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/16.jpg)
Dödsfall/missbruk
• Fentanylplåster
• Tramadol
• Metadon
• Oxikodon
• Dagsaktuella
• men i princip är alla opioiderpotentiellt farliga
• Ännu ett offer för smärtplåster
• Värnamo. Fem personer i Halland har avlidit av att ha rökt fentanylplåster, ursprungligen tänkt för smärtlindring. Nu finns ytterligare ett offer, en kvinna på ett behandlingshem i Värnamotrakten, skriver Värnamo Nyheter.
• Kvinnan hittades svårt medtagen i sin säng en natt i oktober och alla räddningsförsök var förgäves. Den analys Rättsmedicinalverket gjort visar nu att dödsorsaken var en överdos av fentanyl, som smugglats in på vårdhemmet.
• TT 16 januari 2012
l
![Page 17: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/17.jpg)
En läkare skrev ut 1 600 starka morfintabletter till Jesper, samtidigt som han fick behandling för läkemedelsberoende. En midsommarnatt gick Jesper och lade sig –men vaknade aldrig upp. Nu utreds fallet av åklagare. GP och SVT Väst går till botten med fallet. -
Göteborgsposten 7 mars 2016
![Page 18: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/19.jpg)
Iatrogent opioidberoende smärtpatienter• Invalidiserande smärta
• Tolerans-och beroendeutveckling
• Problematiskt bruk med borttappade recept/tabletter
• Dålig livskvalitet
• Hög sjukvårdskonsumtion
• Ansträngda relationer med vårdgivare
• Läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar
![Page 20: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/20.jpg)
Så vad händer i nervsystemet?
• Nedreglering av dopaminbanan-belöningssystemet
• Nedreglering av opioidreceptorer- tolerans
• Subcellulära förändringar- ger ökad smärtsignalering
• G-protein, K-kanaler, NMDA-receptorer mm
• Förändrat uttryck av transmittorsubstanser-ger obehag
• Uppreglering av dynorfin, CGRP
• Funktions/strukturförändring i frontalloben-försämrat omdöme
• Förändrad funktion HPA-axeln-sömnsvårigheter, stress
• Störd central reglering av hormoner-brist på könshormon
![Page 21: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/21.jpg)
Volkow ND et al.Addiction: Beyond dopamine reward circuitry.PNAS Sept 2011:37 (108); 15037-42
![Page 22: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/22.jpg)
Populationen av opioidanvändare är heterogen
• Icke-medicinsk
• Självmedicinering
• Recreational user
• Missbruk
• Beroende
• Smärtpatienter
• Följer ordination
• Chemical coper
• Problematisk bruk
• Beroende/missbruk
![Page 23: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/23.jpg)
Problempatienten 1• Ospecifik muskuloskeletal smärta, ryggbesvär
• Psykiatrisk komorbiditet
• Tidigare beroende/missbruk
• Traumatiska livshändelser
• Riskkonsumtion av alkohol
![Page 24: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/24.jpg)
Problempatienten typ 2
• Funktionella buksmärtor, migrän, fibromyalgi
• Multipla operationer
• Beroendeproblem i familjen
• Trasslig uppväxt
• Relationsproblem, misshandel
• Storrökare
• Riskkonsumtion av läkemedel
![Page 25: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/25.jpg)
Problempatient typ 3• Ungdom 15-25 år
• Trasslig uppväxt
• Ej arbete eller studier
• Psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik
• Ospecifik muskuloskeletal smärta/huvudvärk/buksmärta
• Experimenterar med droger-internetdroger👨👧👦
![Page 26: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/26.jpg)
Missbrukspatienter med smärta
• Olycksbenägna
• Kriminalitet
• Prostitution
• HIV/hepatit
• Sepsis/endokarditer
• Blandmissbruk
• Samarbete med Beroendeklinik
• Substitutionsbehandling
![Page 27: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/27.jpg)
Riskabel kombination opioid och bensodiazepin• ` Samsjuklighet mellan substansbrukssyndrom och psykisk
sjukdom ar vanlig ´
![Page 28: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/28.jpg)
Ångestdämpande- bensodiazepiner• Stesolid
• Sobril
• Xanor
• Insomningsmedel
• Imovane
• Stilnoct
![Page 29: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/29.jpg)
PROBLEM -LÄKAREN
• Förskriver stora mängder
• Fel preparat/beredningsform
• Följer ej upp sin patient
• Symbios med patienten
• Gisslansituation
• Egen problematik
![Page 30: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/30.jpg)
Vad kan man göra?• Riskbedömning och identifiering av problemfall
• Strukturerad monitorering
• Behandla eller komplettera med icke-opioida läkemedel
• Icke-farmakologisk behandling
• Lågdosberoende
• Nedtrappning-
• Opioidbyte
• Högdosberoendet
• Avgiftning
• Substitution
• Buprenorfin–Suboxone®
• Metadon
![Page 31: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/31.jpg)
Läkemedelsverkets riktlinjer 2017• Opioider kan användas för svår smärta med fastställt organiskt
underlag
• Riskbedömning viktig
• Provbehandling 2-4 veckor
• Pröva icke-opioid behandling
• Pröva multimodal behandling
• Behandlingsplan
• Behandlingsansvarig läkare
• Maxdos
• Undvik opioidbehandling till barn och unga vuxna annat än vid akuta och livshotande tillstånd
![Page 32: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/32.jpg)
Strukturerad monitorering av förskrivning• Villkora tillgång till NPÖ- nationella patientöversikten
• En läkare- ett apotek- namngiven förskrivande läkare
• Ansvaret ska överlämnas formellt
• Back-up förskrivare finnas
• Tydliga rutiner för detta på vårdenheten
• Använd minsta förpackning initialt
• IT-baserad monitorering av förskrivning
• Stämmer ordinerad dos- förskriven/uthämtad dos?
• Slumpmässig urinscreening/salivprov?
• Rutin att inte ersätta förlorade recept- förpackningar
opioidabstinens obehaglig men inte farlig
![Page 33: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/33.jpg)
Och varför följs inte dessa rekommendationer?• Bristande läkarkontinuitet
• Bristande kunskaper och omdöme hos förskrivare
• Allt färre smärtmottagningar
• Smärtans subjektiva natur
• Krav från patienterna- svårt att säga nej till lidande patient
• Rekommendation att använda låg dos stark opioid istället för tramadol/kodein
• Skicklig marknadsföring från läkemedelsindustrin
![Page 34: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/34.jpg)
Etiska dilemman vid opioidförskrivning
• Patientens rätt att välja
• Patientnöjdhet
•
• Marknadsförda som
effektiva och säkra
• Etisk skyldighet att lindra
svår smärta
• Beroende påverkar
patientens förnuft
• Förskriva mot bättre
vetande
• Risk för beroende och
ingen evidens för effekt
• Opioider orsakar
mortalitet och morbiditet
![Page 35: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/35.jpg)
VAS-skalan – mäter en subjektiv upplevelse
•Objektiverar det subjektiva?Vad är det vi mäter vid långvarig smärta?
• Lidandet ?Psykosocial belastning? Existentiell situation?
Ska all smärta behandlas med morfinläkemel?
![Page 36: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/36.jpg)
OPIOIDER
• tramadol
• (dextroproxifen)
• Kodein
• Tapentadol 1:3
• Buprenorfin td
• Buprenorfin 0,2-0,4mg
• Morfin 1:1
• Ketobemidon 1:1
• Oxykodon 2:1
• Hydromorfon 5:1
• Fentanyl td 250:1
• Metadon1:1
Steg 2 Steg 3
![Page 37: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/37.jpg)
Begränsningar gällande steg 2 `svaga´ opioider
Takeffekt och beroenderisk
• Racemat
• + varianten SSRI
• - varianten NRI
• Opioideffekt variabel
– Beroende på metabolit via CYP 2D6
– Uttalade biverkningar hos yngre kvinnor och äldre
– Vanligt med kramper vid överdos
• Omvandlas till morfin av CYP 2D6
– 10 % låg aktivitet
– 2-5% hög aktivitet
• Beroendeutveckling
• Obstipation vanligt
tramadol kodein
Beroendeutveckling går dock betydligt långsammare än med stark opioid
![Page 38: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/38.jpg)
Mätning med GTP-gamma(aktivering av G-proteinet )
![Page 39: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/39.jpg)
BUPRENORFIN
μ-agonist och κ-antagonist
• NORSPAN--transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h
• 7 DYGN-måttlig stabil smärta
• TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg
• dygnsdos-0,2-1,2(2,4mg)- vid kroniskt smärtsyndrom
• BUPRENORFIN-sublingualt 2mg, 8 mg
• Dygnsdos 4-16mg vid svår smärta och opioidberoende
![Page 40: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/40.jpg)
Tapentadol Palexia Depot®
MOR-NRI
Ny klass – MOR-NRI
Smärtlindrande effekt via två verkningsmekanismer i en molekyl:
MOR: μ-opioid -receptor agonism
NRI: Noradrenalin återupptagshämning
Inga aktiva metaboliter
The active molecule is tapentadol HCL: (-)-(1R,2R)-3-(3-Dimethylamino-1-ethyl-2-
methyl-propyl)-phenol Hydrochloride
Source: Tzschentke et al. JPET 2007;323(1):265–276
![Page 41: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/41.jpg)
METADONbredspektrum-analgetikumu-agonist-NMDA-blockad SNRI
• Vid iatrogent opioidberoende
• vid svårbehandlad neuropatisk smärta
• vid toleransutveckling
• substitution vid heroinmissbruk
• SPECIALISTKUNSKAP
•NOGGRANN UPPFÖLJNING
![Page 42: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/42.jpg)
Adjuvant behandling
• TRICYKLIKA
• Amitryptilin, klomipramin
• SNRI-venlafaxin,duloxetin
• ANTIEPILEPTIKA
• Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam
ÖVRIGA
klonidin, kortison, ketamin
• LOKAL BEHANDLING vid lokaliserad allodyni
• lidokainplåster capsaicin
![Page 43: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/43.jpg)
Stark opioid vid långvarig smärta• Riskbedömning
• Informera om för-och nackdelar
• Behandlingsplan
• Provbehandling 2-4 veckor
• Signifikant smärtlindring, förbättrad funktion och livskvalitet krävs
• Takdos 100 morfinEq
• Begränsa behandlingstiden för unga
• Plan för nedtrappning
• Klarlagd somatisk/nociceptiv/neuropatisk komponent ska finnas för att motivera behandlingen
![Page 44: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/44.jpg)
Invalidiserande smärttillstånd & multisjuk patient Fall för smärtklinik• Bedömning av multiprofessionellt team
• Komfortbehandling också med högre opioiddoser
• Avancerad farmakologisk behandling med antidepressiva, antiepileptika, kortison, klonidin
![Page 45: Opioidbehandling vid långvarig smärta–rebro läns landsting/Vård... · •SNRI-venlafaxin,duloxetin •ANTIEPILEPTIKA •Gabapentin, pregabalin, (oxa)karbamazepin, klonazepam](https://reader030.fdocuments.in/reader030/viewer/2022040315/5e1dc9487c1d714b8054705f/html5/thumbnails/45.jpg)
Opioid-morfin till några överhuvudtaget?Ja visst, men…
Rätt preparat
Rätt dos och administrationsform Riskbedömning
Individualisering
Uppföljning