Osteoporosis secundariaDra. Claudia Campusano M . EndocrinólogaPontificia Universidad Católica de Chile

Clasificación de la osteoporosis

• Menopausia

• EnvejecimientoOsteoporosis

Primaria

• Enfermedades

• MedicamentosOsteoporosis secundaria

Recomendaciones de tratamiento de osteoporosis (NOF 2008)

Mujeres premenopáusicas y hombres osteoporóticos

Con estudio de causas secundarias

Mujeres postmenopáusicas con Fractura osteoporótica T score < -2 y factores de riesgo T score < -2.5 Factores de riesgo especiales (glucocorticoides) Alto riesgo en FRAX (>3% de fractura de cadera o >20% de

cualquier fractura a 10 años

Usuarios de corticoides crónicos Con T score<-1.5

Ancianos con Z score <-1.5

Factores incluidos en FRAX

Factores de riesgo

Edad

Sexo femenino

Bajo IMC

Baja DMO

Fracturas por fragilidad

Fractura de cadera

familiares

Tabaquismo

Alcohol (3U/d)

Causas Secundarias

Glucocorticoides

Artritis reumatoidea

Otras

Diabetes

Hipertiroidismo

Hipogonadismo

Deprivación de h sexuales

SMA

Enf hepáticas

Osteogénesis imperfecta

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?

• <50 años

Hombres

Mujeres premenopáusicas

• Z score < -1 o -2 DS

• Fractura por fragilidad precoces

• Muy alto recambio, pérdida acelerada de MO

• falta de respuesta a tratamiento

Mujeres postmenopáusicas:

CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAEnfermedades y medicamentos

Endocrinas

Hipogonadismo

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidismo

primario o secundario

Hipercortisolismo

Hipertiroidismo

Anorexia nerviosa

D Mellitus

Embarazo

Acromegalia

Déficit de GH

Nutricionales

Déficit vitamina D SMA, desnutrición

(enfermedad celiaca) Anorexia nerviosa

Daño hepático crónico/

Colestasia

Alcohol

Cirugía gástrica/bariátrica

CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIAEnfermedades y medicamentos

Otras enfermedades

Artritis reumatoidea

Enfermedades inflamatorias intestinales

VIH

Mieloma

Inmovilización

Acidosis Tubular Renal/

Hipercalciuria

EPOC

Post transplante

Mastocitosis/ Talasemia

Osteogénesis imperfecta

Otras

Glucocorticoides

Anticonvulsivantes

Inmunosupresores y citotóxicos

Exceso de H Tiroideas

Tiazolidinedionas

Heparina/ anticoagulantes

Agonistas GnRH

Inh de aromatasa

Progesterona en altas dosis

SSRis

Terapia antiretrovirales

CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Endocrinas

Hipogonadismos

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidismo primario o

secundario

Hipercortisolismo

Tirotoxicosis

Diabetes Mellitus Embarazo

Acromegalia

Dficit de GH

Diabetes y osteoporosis

DM I: 12 v riesgo de fracturas

Falta efecto anabólico de la insulina en el hueso

Falta amilina

Disfunción renal

DM II: DMO generalmente mayor que lo N

Mayor incidencia de fracturas en H y M independiente del mayor riesgo de caídas

WHI: fractura totales >20% y fractura cadera >4-5%

Disminución de la calidad ósea

> caídas por alteración visual y de equilibrio

Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas (glitazonas)

TZDs son insulinosensibilizadores

Actúan sobre el PPAR-ϒ (peroxisome proliferator –activatedreceptor ϒ)

PPAR-ϒ

regula la diferenciación de células

mesenquimáticas a osteoblastos o adipocitos

regula diferenciación osteoclástica

induce producción de citokinas (RANK-L)

Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas

TZDs disminuye la formación ósea

diferenciación osteoblástica y adipogénesis

Inhibición de la señal Wnt

TGFβ e IGF1

Aumenta la resorción

RANK-L

Activación del PPR-ϒ en células hematopoyéticas aumentan línea osteoclástica

Pérdida ósea en DiabetesTiazolidinedionas

TZDs inducen pérdida ósea incluso en mujeres jóvenes (SOP)

Diferentes experiencias dan tasa de pérdida de 0.6 a 2% de DMO por año.

Schwartz AV, et al J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3349–3354.Glintborg D, et al. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93:1696–1701.

Kahn SE et al.Diabetes Care 2008, 31:845–851.

Estudio ADOPT (1840 m y 2511 h, Metformina , gliburide y

rosiglitazona) : incidencia de fracturas

Rosiglitazona 15.1% (11.2–19.1) HR 2.13 y 1.81

Metformina 7.3% (4.4–10.1)

Gliburide 7.7% (3.7–11.7)

Hombres : sin diferencia

CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Endocrinas

Hipogonadismo

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidismo primario o

secundario

Hipercortisolismo

Tirotoxicosis

Anorexia nervosa

D Mellitus

Embarazo

Acromegalia

Déficit de GH

Nutricionales

Déficit de vitamina D Desnutrición

SMA:enfermedad celiaca

Anorexia nerviosa

Daño hepático crónico/

Colestasia

Alcohol

Cirugía gástrica/bariátrica

Niveles de Vitamina D en ChileCambios estacionales

G González et al. Menopause 2007; 14(3): 1-7.

Premenopáusica 46% 6%Postmenopáusica 67% 57%

*Los niveles inadecuados de vitamina D se definieron como 25(OH)D sérica <30 ng/ml.

Diseño del estudio: Estudio de un solo centro en 78 pacientes de ≥50 años de edad hospitalizados con fracturas no traumáticas para evaluar

la prevalencia de niveles inadecuados de vitamina D (medidos mediante la 25[OH]D sérica).

Adaptado de Simonelli C y cols. Curr Med Res Opin 2005;21:1069–1074; Heaney RP Osteoporos Int 2000;11:553–555.

Vitamina D en pacientes hospitalizados por fracturas no traumáticas

Pacientes ≥50 años de edad hospitalizados por fracturas no traumáticas

Niveles séricos de 25(OH)D <30 ng/ml en el 97%

La mitad recibían muy poco suplemento de vitamina D o nada de suplemento

Puntos de corte para la

concentración de 25(OH)D (ng/ml)

<9 <15 <20 <25 <30

Pre

vale

ncia

(%

)

0

50

110

40

30

20

10

60

70

80

90

100

21%

53%

81%

96% 97%n=78

CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Endocrinas

Hipogonadismo

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidismo primario o

secundario

Hipercortisolismo

Tirotoxicosis

Anorexia nervosa

D Mellitus

Embarazo

Acromegalia

Deficit de GH

Nutricionales

Déficit vitamina D

Desnutrición

SMA:enfermedad

celiaca Anorexia nerviosa

Daño hepático crónico/ Colestasia

Alcohol

Cirugía gástrica/bariátrica

Osteoporosis en Enfermedad Celíaca

Prevalencia enorme

1: 136 en Chile

1:100 a 1: 300 en Brasil

1:100-200 en Argentina

La mayoría oligosintomáticos

Alteraciones óseas son la 2ª manifestación extraintestinal

Compromiso óseo en Enfermedad celíaca

Malabsorción

Calcio

Vitamina D

Otros nutrientes

IMC bajo/ déficit de GH-IGF1

Inflamación

Citokinas proinflamatorias

Activación sistema RANK

Otras enfermedades autoinmunes: IOP,

tiroiditis cr

HPT 2ario

Enfermedad celíaca y osteoporosis

Stenson WF et al. Increased Prevalence of Celiac Disease and Need for Routine Screening Among Patients With Osteoporosis

ARCH INTERN MED/VOL 165, FEB 28, 2005

Nuti, R et al. Prevalence of undiagnosed coeliac syndrome in osteoporotic women. Journal of Internal Medicine 2001;

250: 361±366

Enfermedad Celíaca y Osteoporosis

20 a 75% de DO baja al diagnóstico

DO 20% mas baja en esqueleto apendicular

2-3 veces mas fracturas osteoporóticas

Screening: en hipocalciuria y déficit de vitamina D

Bianchi ML, Bardella MT Osteoporosis int 2008

CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Endocrinas

Hipogonadismo

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidismo primario o

secundario

Hipercortisolismo

Tirotoxicosis

Anorexia nervosa

D Mellitus

Embarazo

Acomegalia

Deficit de GH

Nutricionales

Déficit vitamina D

SMA, desnutrición (enfermedad

celiaca)

Anorexia nerviosa

Daño hepático crónico/

Colestasia

Alcohol

Cirugía bariátrica

Peso corporal, DMO y fracturas

Evidencia epidemiológica asocia un > peso corporal con < prevalencia de osteoporosis y fractura.

La pérdida intencional de peso (tratamiento médico de obesidad ) se asocia a pérdida de DMO

1 a 2% por cada 10 kg.

Cambios fisiopatológicos en obesidad y post cirugía bariátrica

Reducción de la ingesta,carga de peso y cargamecánica

Malabsorción de calcio

Malabsorción devitamina D?

Ghrelina

GLP-2

GIP

PYY

LeptinaAdiponectina

Insulina, Amilina

IGF-1

8%* 9,2%*

Fleisher I, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3735-40

BGYR y Pérdida ósea

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?

• <50 años

Hombres

Mujeres premenopáusicas

• Z score < -1 o -2 DS

• Fractura por fragilidad

• muy alto recambio, perdida acelerada

• falta de respuesta a terapia

Mujeres postmenopáusicas:

CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Endocrinas

Hipogonadismo

Hiperprolactinemia

Hiperparatiroidismo primario o

secundario

Hipercortisolismo

Tirotoxicosis

Anorexia nervosa

D Mellitus

Embarazo

Acomegalia

Deficit de GH

Nutricionales

Déficit vitamina D

SMA, desnutrición (enfermedad

celiaca)

Anorexia nerviosa

Daño hepático crónico/

Colestasia

Alcohol

Cirugía gástrica/bariátrica

CAUSAS DEOSTEOPOROSIS SECUNDARIA

MedicamentosAnticonvulsivantes litioGlucocorticoidesInmunosupresores (MTX, ciclosporina) y citotóxicosExceso de h Tiroideas TiazolinendionasHeparina/ anticoagulantes oralesAgonistas GnRHAntiestrógenosProgesterona en altas dosis SSRisTerapia antiretrovirales

Otras

Artritis reumatoideaEnfermedades inflamatorias intestinalesVIHMieloma, alg cánceresInmovilizaciónAcidosis Tubular Renal/ HipercalciuriaEPOCPost transplanteMastocitosis/ Talasemia

Osteogénesis imperfecta

Diagnóstico

Historia exhaustiva

Historia médica

Hábitos: tabaquismo y alcohol

Medicamentos en uso

Riesgo de caídas

Relacionados al metabolismo óseo

Laboratorio mínimo

Evaluación de laboratorioParámetro de

laboratorio

Tannenbaum et

al. 2002

JCEM

Freitag

2002

Gerontology

Jamal et al. 2005

Osteoporos Int

Hemograma X X X

Perfil bioquímico X X X

Creatinina X X X

TSH X X X

PTH X X X

ELP X X

Bicarbonato X

Calcio Urinario X X X

Sodio urinario X

25OHD X X

EFP X

Cortisol urinario X

Test de Nugent X

% de alt. laboratorio 41% 25,3% 37%

N° de pacientes 173 (OP) 258

(OP/osteopenia

)

*15.316

(OP/Osteopenia)

Edad promedio 65 años 71,8 años 69 años

Evaluación de laboratorioParámetro de

laboratorio

Tannenbaum et

al. 2002

JCEM

Freitag

2002

Gerontology

Jamal et al. 2005

Osteoporos Int

Hemograma X X X

Perfil bioquímico X X X

Creatinina X X X

TSH X X X

PTH X X X

ELP X X

Bicarbonato X

Calcio Urinario X X X

Sodio urinario X

25OHD X X

EFP X

Cortisol urinario X

Test de Nugent X

% de alt.

laboratorio

41% 25,3% 37%

N° de pacientes 173 (OP) 258

(OP/osteopenia

)

*15.316

(OP/Osteopenia)

Estudio causas secundarias

0 20 40 60

E Celiaca

Hiperparatiroidis…

Hipertiroidismo

Hipercalciuria

Hipovitaminosis D

sin hallazgos 72 mujeres y que

consultan por osteoporosis y que tenían criterios de sospecha de osteoporosis secundarias

Hgma, perfil bioquimico, PTH, Vit D , TSH, Calciuria

4 pacientes tenían 2 causas

P. Villaseca et al 2007

Evaluación de Laboratorio

Hemograma-VHS

Calcemia, fosfemia, Fosfatasas alcalinas

25-hidroxivitamina D / PTH?

Calciuria en orina de 24h (creatininuria, sodio)

En H: testosterona/LH

En casos seleccionados

Acantiendomisio/antitransglutaminasa

PTH

TSH

Screening Sd Cushing

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: ¿EN QUIEN SOSPECHARLA?

TODOS……porque el tratamiento puede ser diferente

Que una mujer sea postmenopáusica no implica quetenga OP postmenopáusica…….

Que no encontremos una causa secundaria puedesignificar que no buscamos lo suficiente………..

GRACIAS POR SU ATENCION