OMA Hiperemis

download OMA Hiperemis

of 42

  • date post

    18-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    29
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of OMA Hiperemis

OTITIS MEDIA AKUT

KASUS :OTITIS MEDIA AKUT STADIUM HIPEREMISUKRIDA PERIODE 18 AGUSTUS 20 SEPTEMBER 2014MUNZIR BIN MOHD RANI DALIMUHAMMAD SHAZNI AFANDI BIN RUSLISARI PRASILI SUDDINVERAWATYLIA PAMUNGKAS

PEMBIMBING :Dr YUSWANDI AFFANDI, Sp. THTDr TANTRI KURNIAWATI, Sp. THTIDENTITAS PASIENNama: Ny. UJenis Kelamin: PerempuanUmur: 30 Tahun Agama: IslamPekerjaan: Karyawan SwastaPendidikan: SMAAlamat: Teluk Jambe, Karawang Status Perkahwinan: Sudah Menikah

2ANAMNESISDiambil secara : AutoanamnesisPada tanggal : 26 Agustus 2014 Jam 20:00 WIBKeluhan utama : Nyeri telingaKeluhan tambahan : Pendengaran dirasakan berkurang, Telinga kanan terasa penuh dan berdengungRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOS datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri telinga disertai pendengaran berkurang, terasa penuh dan berdengung. OS juga mengaku demam sejak 4 hari yang lalu tetapi suhu tidak pernah diukur. Riwayat sakit pada saat telinga ditarik atau dipegang disangkal. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Riwayat kemasukan benda asing disangkal. Nyeri kepala dan belakang telinga disangkal. Riwayat trauma pada kepala dan telinga kanan disangkal. OS mengaku sering mengorek-ngorek telinga. OS juga mengaku batuk pilek sejak 3 minggu yang lalu namun sudah sembuh dengan obat warung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUOS mengaku batuk pilek sejak 3 minggu yang lalu namun sudah sembuh dengan obat warung.OS Belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung. Riwayat asma (+)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Penyakit jantung (-)Asma (+) orang tuaKeganasan (-)DM (-)RIWAYAT PENGOBATANTidak ada riwayat pemakaian obat-obatan ototoksik.Riwayat minum obat warung (+)RIWAYAT ALERGITidak memiliki riwayat alergi makananRiwayat alergi cuaca dingin dan obat Antalgin (+)RIWAYAT KEBIASAANOS memiliki riwayat minum air es setiap kali makan.PEMERIKSAAN FISIKTanda VitalKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTensi : 120/80 mmgHgNadi : 88x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : 36,4oCMataKonjunctiva: Tidak anemisSklera: Tidak ikterikPupil: isokor +/+ Refleks Pupil: RCL +/+ RCTL +/+Telinga :Hidung :Rongga Mulut/Tenggorokan :Leher :STATUS GENERALIS :KEPALALihat status THTThoraks : Paru-ParuInspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris baik statis & dinamis, tidak ada retraksi sela igaPalpasi : Fokal fremitus simetris pada kedua hemitoraksPerkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-Thoraks : JantungInspeksi : Tidak tampak pulsasi IC Palpasi : Teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis midklavukula sinistra setinggi sela iga VPerkusi : Batas jantungKanan : Sela iga IV linea sternalis dextraKiri : Sela iga V, 1 cm di axillaris anteriorAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrikPalpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesar. Ascites tidak ada.Perkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menitEktremitasRefleks Fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

Motorik :

++++--------+5+5+5+5STATUS THTTELINGA AURIKULARDekstraSinistraINSPEKSIBentukNormotiaNormotia

BesarSimetris, NormalSimetris, Normal

Fistel(-)(-)

Sikatriks(-)

(-)

PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Benjolan(-)

(-)

TELINGA PRE-AURIKULARDekstraSinistraINSPEKSIFistel(-)(-)

Sikatriks(-)

(-)

PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Benjolan(-)

(-)

Perkusi Nyeri ketok (-)(-)TELINGA RETROAURIKULERDekstraSinistraINSPEKSIKulitNormal, Tidak hiperemisNormal,tidak hiperemis

Fistel(-)(-)

Sikatriks(-)(-)

Abses(-)

(-)

Massa(-)

(-)

PALPASINyeri tekan(-)

(-)

PERKUSINyeri ketok Mastoid(-)

(-)

CANALIS AKUSTIKUS EXTERNADekstraSinistraINSPEKSIKulitNormal, tidak hiperemisNormal,tidak hiperemisSerumen(-)(-)Sekret(-)(-)

Granulasi(-)

(-)

Corpus alienum(-)(-)PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Membran TimpaniDekstraSinistraRefleks Cahaya(+) berkurang(+)PerforasiKolesteatoma(-)(-)Granulasi(-)(-)Hiperemis(+)(-)Edema(+)(-)TES PENDENGARANTes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan ruanganTes Penala :Tes Rinne : Kanan: NegatifKiri: Positif

Tes Weber: Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Schwabach: Kanan memanjang

HIDUNG LUARDekstraSinistraINSPEKSIBentukSimetrisSimetris

Deformitas(-)

(-)

Massa (-)(-)

Perdarahan(-)

(-)

Oedem(-)(-)PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Krepitasi(-)

(-)

RHINOSKOPI ANTERIORDekstraSinistraMukosa Hiperemis (-)Hiperemis (-)Septum NasiDeviasi (-)Deviasi (-)Konka InferiorEutrofi Eutrofi Sekret(-)(-)Pasase Udara(+)(+)Massa(-)(-)Perdarahan(-)(-)RHINOSKOPI POSTERIORTidak dilakukanRONGGA MULUTOral hygiene : baik, halitosis (-)Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)Karies gigi : (-)Fraktur : (-)Uvula : tidak hiperemis, berada di garis medianArcus faring : tidak hiperemis, edema (-)

TONSILDextraSinistraUkuranT1T1Hiperemis(-)(-)KriptaTidak melebarTidak melebarDetritus(-)(-)Perlekatan(-)(-)LIDAHBentuk : normoglotisWarna : tidak hiperemisGerakan : (+) normalParese : (-)Massa : (-)OROFARINGGranula : (-)Hiperemis : (-)Post nasal drip : (-)Refleks muntah : (-)LARINGLaringoskopi Indirek : Tidak dilakukanMaksilo Fasial : InspeksiDekstraSinistraBentuk(-)(-)Parese(-)

(-)

Raccoon Eye(-)

(-)

Maloklusi (-)

(-)

Maksilo Fasial : PalpasiDekstraSinistraKrepitasi(-)(-)Nyeri Tekan(-)

(-)

Parestesi(-)

(-)

Benjolan(-)

(-)

Leher : InspeksiKGBOedemaHematomLukaRegio 1-/--/-

-/-

-/-

Regio 2

-/-

-/-

-/-

-/-

Regio 3

-/-

-/-

-/-

-/-

Regio 4

-/-

-/-

-/-

-/-

Regio 5

-/-

-/-

-/-

-/-

Leher : PalpasiMassaKGBRegio 1-/--/-

Regio 2

-/-

-/-

Regio 3

-/-

-/-

Regio 4

-/-

-/-

Regio 5

-/-

-/-

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASISinus frontalis kanan, grade : Tidak dilakukanSinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukanSinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukanSinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan

RESUMEAnamnesa: Seorang perempuan berusia 30 tahun datang dengan keluhan nyeri telinga kanan sejak 2 minggu SMRS, disertai pendengaran berkurang, telinga juga terasa penuh dan berdengung. 3 minggu sebelumnya OS memiliki riwayat batuk pilek dan sembuh dengan obat warung. OS memiliki riwayat asma dan alergi obat antalgin.RESUMEPemeriksaan fisik THT :Telinga :Kanan : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+)Kiri : dalam batas normalHidung: NormalTenggorok: NormalLeher: Pembesaran KGB (-)

Diagnosa sementara: Otitis media akut stadium hiperemis auris dextraPemeriksaan penunjangaudiometryPROGNOSISQuo Ad vitam : bonamQuo Ad fungsionam : dubia ad bonamQuo Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAANAntibiotik: Golongan penisilin Amoxicillin 500 mg3x/hari selama 5 hariMukolitikAnalgetik oral

SARAN & USULANPasien diminta kontrol ke poliklinik tht setelah 7 hari jika tidak ada perbaikanMenghindari minum es.