Oftalmopatia de graves

OFTALMOPATIA DE GRAVES

MR2 Isabel Pinedo Torres

DEFINICION

La oftalmopatía de Graves es un trastorno autoinmune que representa la más común y más

importante manifestación extra tiroidea de la enfermedad de Graves.

También es conocida como oftalmopatía asociada a la tiroides o enfermedad ocular tiroidea, porque en

algunos casos ocurre en pacientes con eutiroidismo o con tiroiditis autoinmune con hipotiroidismo crónico.

Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med 2010;362:726-38.

INTRODUCCION• Síntomas oculares bilaterales y el hipertiroidismo ocurren

simultáneamente o dentro de los 18 meses de diferencia, aunque en ocasiones oftalmopatía Graves precede o sigue a la aparición de hipertiroidismo por muchos años.

• Las características clínicas mas comunes de la oftalmopatía de Graves son retracción palpebral superior , edema y eritema de los tejidos periorbitaria, la conjuntiva, y proptosis.

• Aproximadamente 3 a 5% de los pacientes con oftalmopatía de Graves tiene enfermedad grave con dolor intenso, inflamación y ulceración de la córnea o neuropatia óptica compresiva.

• Casi el 70% de los pacientes adultos con hipertiroidismo de Graves son asintomáticos, pero la RM o TAC revela aumento del volumen de los músculos extraoculares.


INTRODUCCION

• La aparición y el progreso de la OG están influidos por factores que son potencialmente controlables, como fumar cigarrillos, la disfunción tiroidea y la elección de las modalidades de tratamiento para el hipertiroidismo

TABACO Y OFTALMOPATIA DE GRAVES

• Los fumadores sufren OG más graves que los no fumadores.

• Se ha demostrado una relación dosis respuesta entre el número de cigarrillos fumados a diario y la probabilidad de que se desarrolle una OG.

• Hay algunos indicios de que el tabaquismo retrasa o empeora los resultados de los tratamientos para la OG.

El infiltrado focal y perivascular intersticial inflamatorio de células mononucleares se encuentra en estrecha relación con las fibras musculares estriadas extraoculares intactas ampliamente

separadas por material granular amorfa

FISIOPATOLOGIA

LOS FIBROBLASTOS DE LA ORBITA• Los fibroblastos orbitales secretan grandes cantidades de

hialuronato en respuesta a diversas citoquinas, y un subgrupo de fibroblastos orbitales pueden diferenciarse en adipocitos maduros que tienen una expresión incrementada de receptor de tirotropina.

• Estos cambios celulares inician el aumento de volumen de los músculos extraoculares y la expansión de la grasa orbital de los pacientes con oftalmopatía de Graves


FIBROBLASTOThy-1 +

FIBROBLASTOThy-1-

TGF-β

MIOFIBROBLASTOS CONPROMINENTES FILAMENTOS DE

ACTINA CITOPLÁSMICOS

INFLAMACIÓN, REPARACIÓN Y FIBROSIS.

Dentro de la órbita, las proporciones relativas de fibroblastos Thy-1 + y Thy-1- y su grado de exposición a TGF-β puede afectar a la expresión de la enfermedad, incluyendo si

predomina el músculo o la grasa de expansión y el grado de fibrosis que se desarrolla.

PRE ADIPOCITOS

CELULAS ADIPOSAS MADURAS


El receptor de tirotropina se

internaliza y degrada por las células

presentadoras de antígeno que

presentan péptidos del receptor de tirotropina a la

célula T


MANIFESTACIONES CLINICAS

Párpados

• La retracción palpebral, es un signo cardinal de afectación. Ocurre más frecuentemente en el párpado superior.

• El mecanismo es mixto: – Hipertonía simpática del músculo de müller– Fibrosis y adherencias en los retractores palpebrales– Hiperfunción del complejo recto superior-músculo

elevador secundaria a la fibrosis del recto inferior.

Fernández-Hermida R, Pinar S, Muruzábal N. Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea. An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Elevador palpebral

Frontal

Orbicular

Elevador angular ocular medial

Horner’s

Ligamento medial palpebralMalar

Retractor angular

La zona del limbo corneal, correspondiente a las doce

horas, normalmente cubierto 1 mm por el párpado, queda

al descubierto.

Proptosis• Se trata del signo más típico de la oftalmopatía de Graves. • Se encuentra presente en un 40 a 65 % de aquellos pacientes

diagnosticados de Graves.• Estadísticamente, se considera normal una medición igual o

inferior a 21 mm, y clínicamente significativa una diferencia entre ambos ojos mayor de 2 mm.

• Frecuentemente el exoftalmos es axial y bilateral (80-90% de los casos) aunque puede ser asimétrico.


EDEMA EN EL TERRITORIO DE LA VENA OFTÁLMICA SUPERIOR• Aumento de la presión

hidrostática por el efecto masa de todas las estructuras hipertrofiadas.

• Hidrofilia de los mucopolisacáridos y proteínas del infiltrado

La proptosis se produce por un conflicto de

espacio en la cavidad orbitaria, en el

que participan la oftalmopatía infiltrativa

de la grasa, de los músculos y glándulas lagrimales (linfocitos, células plasmáticas y

mucopolisacáridos que son muy hidrófilos)

Músculos extraoculares• Aparece una gran hipertrofia muscular por infiltración de

vainas y fibras, que característicamente, afectan más a la porción ventral (carnosa) y a menudo a la inserción muscular en el ápex orbitario.

• El tendón de inserción escleral siempre está respetado.• La miopatía aparece cualquiera que sea la situación

metabólica del paciente: hiper, hipo o eutiroideo.• Oftalmopatía restrictiva: Los músculos son menos

distensibles, aparecen restricciones en los movimientos del globo y esto da lugar a diversos cuadros de oftalmoplegía por efecto mecánico.


Grasa orbitaria

• Aparece aumento de volumen de la grasa en los compartimentos extracónico y preseptal (oftalmopatía infiltrativa de la grasa, con o sin afectación muscular, que puede ser inaparente).

• En el área preseptal, la hernia grasa y el edema dan lugar a bolsas que recuerdan una blefarochalasia.


EL TABIQUE ORBITAL ES UNA LÁMINA

MEMBRANOSA QUE ACTÚA COMO EL LÍMITE

ANTERIOR DE LA ÓRBITA

Glándulas lagrimales• Al igual que en la grasa, la oftalmopatía infiltrativa produce

una hipertrofia de la glándula, que se hace palpable en su porción palpebral.

• Aparece móvil, de consistencia firme y no dolorosa a la presión.

• En fase de infiltración fibroblástica, se produce destrucción de los acinos y déficit de secreción acuosa, lo que agrava las manifestaciones de la enfermedad en el polo anterior.


Córnea y conjuntiva• La exoftalmía, la disminución del parpadeo espontáneo y

la retracción palpebral, producen una queratopatía por exposición de gravedad variable.

• En las formas leves, apenas una fina desepitelización puntiforme en la hemicórnea inferior (más expuesta por el lagoftalmos nocturno) y conjuntiva bulbar adyacente.

• Si la exposición es mayor, la desepitelización córneo-conjuntival se amplía al área de la hendidura palpebral, pudiendo, en los casos más desafortunados, ulcerarse el estroma, e incluso perforarse la córnea. La situación se agrava si también hay fibrosis de la glándula lagrimal.


QUERATOPATÍA POR EXPOSICIÓN SECUNDARIA A LAGOFTALMOS TIROIDEO.

Nervio óptico• La neuropatía óptica que se produce en la oftalmopatía de

Graves es de tipo compresivo y aparece en el 3-5% de los pacientes con oftalmopatía.

• Sucede en aquellos casos de mayor afectación en el vértice de la órbita.

• Curiosamente, no suelen ser pacientes con gran exoftalmía.• Además de la compresión directa del nervio en su porción

apical, contribuyen al daño del mismo, el trastorno del retorno venoso, el estiramiento que sufre el nervio en la órbita perdiendo su trayectoria sinuosa.


El panel A muestra a una mujer de 59 años de edad con exceso de proptosis, edema palpebral moderado, y eritema con moderada retracción palpebral afecta a los cuatro párpados. Quemosis Conjuntival (edema) y eritema con edema bilateral de las carúnculas, con prolapso de la carúncula derecha

El panel B muestra a una mujer de 40 años, con exceso de proptosis, inyección bilateral mínima, y quemosis con ligero eritema de los párpados. Ella también tenía pruebas, en el examen con lámpara de hendidura, de moderado queratoconjuntivitis límbica superior.


EXAMENES AUXILIARES


Imagen axial de pacientes con oftalmopatía de Graves revela la ampliación generalizada de los músculos extraoculares con proptosis bilateral marcada (A) en comparacion con un

control sano (C)


Marcada proptosis bilateral y la participación asimétrica de los músculos extraoculares con la expansión de la grasa orbitaria bilateral (B) en comparacion con un control sano (C)

TRATAMIENTO

OFTALMOPATIA Y TRATAMIENTO ANTITIROIDEO

• Una determinada proporción de pacientes (~15%) contraen una enfermedad ocular nueva o experimentan la evolución de una OG preexistente en los 6 meses después de la terapia con yodo radiactivo.

• En un 5% de los pacientes, el empeoramiento se mantuvo al año y precisó de tratamiento adicional.

• El riesgo está casi eliminado dando una tanda corta (~3 meses) de glucocorticoides orales (GC) tras la terapia con yodo radiactivo y evitando el hipotiroidismo después del tratamiento. Una administración más corta de GC orales (1-2 meses) puede dar la misma protección.

HABITO DE FUMAR

ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE TIROTROPINA > 7,5 UI /l

ENFERMEDAD OCULAR ACTIVA

FACTORES PREDISPONENTES A DESARROLLA OG LUEGO DEL TRATAMIENTO CON YODO

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO Y DE LA OG

• El eutiroidismo debe restablecerse inmediatamente y mantenerse estable en todos los pacientes con OG .

• Es imperativo el control frecuente del estado tiroideo (cada 4-6 semanas) en las fases iniciales del tratamiento cuando se esperan cambios en el estado de la tiroides .

• Se debe ofrecer a los pacientes con una OG activa a quienes se haya administrado yodo radiactivo una cobertura profiláctica con esteroides (comenzando con 0,3-0,5 mg de prednisona/kg de peso corporal diarios por vía oral, 1-3 días después del yodo radiactivo y reduciendo progresivamente la dosis hasta su retirada unos 3 meses más tarde).

TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO Y DE LA OG

• Períodos más cortos (1-2 meses) de terapia con glucocorticoides pueden ser igualmente protectores .

• Los pacientes con una OG inactiva pueden recibir de forma segura yodo radiactivo sin cobertura esteroidea, en tanto se evite el hipotiroidismo (IIb, B), sobre todo si otros factores de riesgo de evolución de la OG, como el tabaquismo, están ausentes .

Dolor retrobulbar espontáneo

Dolor al intentar subir o bajar la vista

Enrojecimiento de los párpados

Enrojecimiento de la conjuntiva

Inflamación de los párpados

Inflamación de la carúncula y/o de los pliegues

Edema conjuntival

PAC = 3/7 indica una OG activa

Medidas de la actividad basadas en las características clásicasde la inflamación: la puntuación de la actividad clínica (PAC)

GRADO 1OG con amenaza para la vista: pacientes con neuropatía óptica distiroidea (NOD) y/o rotura corneal. Esta categoría requiere una intervención inmediata.

GRADO 2OG moderada a grave: pacientes con OG con amenaza para la vista cuya enfermedad ocular tiene un impacto suficiente en la vida diaria para justificar los riesgos de la inmunosupresión (si está activa) o de la intervención quirúrgica (si está inactiva). Los pacientes con una OG moderada a grave habitualmente tienen uno o más de los siguientes: retracción palpebral 2 mm, afección de los tejidos blandos moderada o grave, exoftalmos 3 mm por encima de lo normal para la raza y el sexo, diplopía inconstante o constante.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN LA OG

GRADO 3OG leve: pacientes cuyas características de OG tienen solamente un impacto menor en la vida diaria, insuficiente para justificar el tratamiento inmunosupresor o quirúrgico. Habitualmente tienen sólo uno o más de los siguientes: retracción palpebral menor (< 2 mm), afección leve de los tejidos blandos, exoftalmos < 3 mm por encima de lo normal para la raza y el sexo, diplopía transitoria o ausente y exposición corneal sensible a los lubricantes.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN LA OG

¿Cómo se puede identificar a los pacientes con OG con amenaza para la

vista?

Síntomas • Deterioro inexplicable de la visión• Conciencia de cambio en la intensidad o en la calidad de

la visión del color en uno o en ambos ojos• Antecedentes de ojo(s) que se “salen” repentinamente

(subluxación ocular)

Signos • Opacidad evidente de la córnea• Córnea aún visible cuando los párpados se cierran• Inflamación de la papila óptica

TRATAMIENTO DE LA OG CON AMENAZA PARA LA VISTA

• La OG con amenaza para la vista se presenta habitualmente en el contexto de una neuropatía óptica distiroidea (NOD).

• El riesgo de rotura corneal y de perforación es significativo cuando el lagoftalmos se asocia con un fenómeno de Bell malo.

• Las entidades clínicas mencionadas precisan el reconocimiento y la atención médica inmediata.

FENOMENO DE BELL

NEUROPATIA OPTICALos pacientes con neuropatía óptica presentan alteraciones en el campo visual, las cuales pueden ser muy variables, además presentan alteraciones en la percepción de los colores, reflejo pupilar aferente, cambios en los potenciales visuales evocados y al examen del fondo de ojo el nervio óptico puede verse normal o presentar hiperemia o discreto borramiento de los bordes de la papila.

La presencia de neuropatía óptica es indicativa de una rápida intervención terapéutica que incluye la descompresión quirúrgica del tercio posterior de la órbita (apex).

Pérez Moreiras J. Orbitopatía tiroidea (fisiopatología, diagnóstico y tratamiento). Arch soc esp oftalmol v.78 n.8 madrid ago. 2003

NEUROPATIA OPTICA DISTIROIDEA

• La NOD puede tratarse con GC sistémicos, cirugía o ambos.• La radioterapia orbitaria no está recomendada en el caso de

NOD, a menos que se utilice como ayuda de terapias comprobadas.

• Los GC intravenosos administrados a altas dosis de forma pulsátil son más eficaces y se asocian con menos efectos adversos que los esteroides orales o retrobulbares.

• Se puede esperar una mejoría de la función del nervio óptico tras la administración de dosis altas de GC intravenosos en 1-2 semanas.

• La recaída de la NOD puede ocurrir cuando los GC sistémicos se retiran demasiado deprisa.

ROTURA CORNEAL CON AMENAZA PARA LA VISTA EN LA OG

• La rotura corneal con amenaza para la vista debe ser tratada como una emergencia .

• El tratamiento de la rotura corneal con amenaza para la vista consiste en: lubricantes tópicos frecuentes (lubricantes tópicos sin conservantes para los pacientes hiperalérgicos), cámaras de humedad, blefarorrafia, tarsorrafia u otras medidas temporales hasta que la córnea haya cicatrizado.

ROTURA CORNEAL CON AMENAZA PARA LA VISTA EN LA OG

• Consideración de los GC sistémicos o de la descompresión quirúrgica cuando las medidas anteriores solas sean ineficaces.

• En el caso de una perforación corneal/ulceración grave, se debe considerar los antibióticos adecuados y el pegado de emergencia, la membrana amniótica como protección o el injerto corneal.

• Una vez se haya controlado la rotura corneal, es imperativo ofrecer un tratamiento para mejorar el cierre palpebral para evitar otros episodios de rotura corneal.

TRATAMIENTO DE LA OG MODERADAA GRAVE

• Muchos pacientes en esta categoría deben ser tenidos en cuenta para el tratamiento, a excepción de los pacientes que son asintomáticos o que no desean ser tratados.

• Los pacientes con una OG moderada a grave y activa (PAC = 3/7) deben tratarse con modalidades inmunosupresoras, mientras que los que tienen una OG inactiva se pueden beneficiar de una cirugía rehabilitadora.

• Glucocorticoides. – La terapia con GC se ha utilizado en el tratamiento

de la OG por vía oral, local (retrobulbar o subconjuntival) o intravenosa.

– La terapia con GC orales (dosis de inicio, 80-100 mg de prednisona o ~1 mg/kg de peso corporal o equivalente) requiere dosis elevadas durante períodos prolongado

• Radioterapia orbitaria (RO). – La tasa de respuesta notificada a la RO en los ensayos

abiertos es de un 60%. – Habitualmente se utiliza una dosis acumalada de 20 Gy

por órbita, fraccionada en 10 dosis en un período de 2 semanas70; sin embargo, un régimen alternativo de 1 Gy por semana en un período de 20 semanas fue igual de eficaz y se toleró mejor.

– La RO se tolera bien habitualmente, pero puede ocasionar una exacerbación transitoria de los síntomas oculares, que es evitable con la administración concomitante de GC.

• La cirugía rehabilitadora consiste en uno o más de los procedimientos siguientes: – Descompresión orbitaria (las indicaciones habituales son

exoftalmos desfigurante, dolor/malestar ocular molesto y/o sensación de arenilla relacionada con una queratopatía mínima por exposición no tratable con terapias tópicas

– Corrección del estrabismo– Alargamiento palpebral– Blefaroplastia/frontoplastia.

• Es mejor aplazar la descompresión orbitaria para el exoftalmos desfigurante hasta que la orbitopatía esté inactiva durante al menos 6 meses.

TRATAMIENTO DE LA OG LEVE

• Aunque los GC y la RO tienen un valor potencial en la enfermedad leve, habitualmente no están recomendados, ya que los riesgos sobrepasan a los beneficios.

• Las medidas sencillas por lo general son suficientes.

Oftalmopatia de graves

Health & Medicine

Transcript of Oftalmopatia de graves