중심위로의유도가어려운환자의수복증례 · The Gothic arch tracing method using a...

http://dx.doi.org/10.4047/jkap.2015.53.4.366CASE REPORT

366 pISSN 0301-2875, eISSN 2005-3789

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2015 The Korean Academy of ProsthodonticsThis is an Open Access article distributed under the terms of the CreativeCommons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licens-es/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution,and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

*Corresponding Author: Mongsook Vang Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnaml National University,77, Yongbong-ro, Buk-gu, Gwangju 61186, Republic of Korea+82 62 530 5631: e-mail, [email protected] history: Received June 24, 2015 / Last Revision July 20, 2015 / Accepted August 5, 2015

서론

중심위는 적절히 배열된 과두-관절 원판 복합체가 관절 융

기의 전상방에 위치에 닿아 있을 때의 하악과 상악의 관계이

다.1 적절한중심위는관절, 인 , 근육, 과두의복합체가생리적

으로 안정되어 있는 위치이며, 정확한 중심위로 제작한 보철

치료는어떠한통증이나신장력의증후없이견고한압축력에

견딜수있다.2 악간관계가붕괴되거나전악교합재구성이필

요한환자에서적절한수직고경과수평적악간관계를채득하

는 것은 중요하다. 정확한 수직 교합 고경과 중심위를 채득하

을 때 조화로운 교합 부여가 가능하고, 환자는 보다 기능적

이고, 편안한보철물을사용할수있다. 중심위채득방법은오

랜 시간 여러 방법이 소개되어 왔다.3 그 중 고딕아치 묘기법

(gothic arch tracing method)은환자의하악운동묘기법을통해턱

관절과하악의 3차원적인위치를정확히재현할수있고, 턱관

절의기능, 하악운동의습관등의검사및분석이가능하다.4

본증례는비기능적인하악운동을가지며수직고경이감소

된환자에 해고딕아치묘기법을통해악간관계를채득하여

수복한증례이다.

증례

본증례의환자는78세여자환자로기존보철물이흔들리고

저작이불편하여전체적으로보철을새로하고싶다는주소로

본원보철과로내원하 다. 초진내원시구강검사및방사선

사진 촬 검사를 시행한 결과, 비기능적인 운동에 의한 습관

성 기계적 마모 및 중등도의 치조골 소실이 발생한 환자 다

(Fig. 1, Fig. 2). 환자의수직고경감소와함께상악및하악의정중

선이일치하지않았으며좌측으로편위된하악으로인해안정

위에서좌측하악과두가후퇴위에있었다(Fig. 3). 모든기존보

중심위로의 유도가 어려운 환자의 수복 증례

전 전∙방몽숙*∙양홍서∙박상원∙임현필∙윤귀덕

전남 학교치의학전문 학원치과보철학교실

Full mouth rehabilitation of a patient with difficulties in guiding centric relation:

A case report

Daejeon Jun, Mongsook Vang*, Hongso Yang, Sangwon Park, Hyunpil Lim, Kwidug Yun

Department of Prosthodontics, School of Dentistry, Chonnaml National University, Gwangju, Republic of Korea

The Gothic arch tracing method using a Gothic arch tracer which is one of the centric relation recording methods can reproduce mandibular movement more accurately by describ-ing the path of mandibular curvilinear motion. This case reports that we have satisfactory results by recording reproducible centric relation using a gothic arch tracing methodin a patient who has difficulty to induce centric relation by operator due to parafunctional movement. (J Korean Acad Prosthodont 2015;53:366-76)

Key words: Gothic arch tracer; Gothic arch tracing; Centric relation

한치과보철학회지 53권 4호, 2015년 10월 367

전 전∙방몽숙∙양홍서∙박상원∙임현필∙윤귀덕 중심위로의 유도가 어려운 환자의 수복 증례

ED

Fig. 1. Initial intraoral photographs. Severe attrition observed on occlusal surface. (A) Right side view, (B) Frontal view, (C) Left side view, (D) Maxillary occlusal view,(E) Mandibular occlusal view.

BA C

Fig. 2. Initial panoramic radiograph.

Fig. 3. Initial transcranial view of both TMJ. (A) Left TMJ. The arrow indicates retrude position of condyle. Internal derangement with reduction on the left TMJ, (B) RightTMJ.

A

B

368 한치과보철학회지 53권 4호, 2015년 10월


철물의 제거 후 수직고경의 증가 및 상악과 하악의 부분틀니

제작이필요한환자 다. 임플란트를이용한고정성보철물이

유지, 지지측면에서바람직하나, 10여년전부터고혈압과골다

공증으로 약제를 복용 중이었으며, 골다공증 약제 복용으로

인하여전신적으로임플란트의식립이어려운상태 다.치료계획시고려한사항은감소된수직고경의회복과비기

능적인운동에의한중심위로의유도가어려울것으로예상되

어고딕아치묘기법을활용한중심위채득을통해부분틀니를

제작하기로계획하 다.Leaf gauge를사용한수직고경평가시안모와구순형태를참

고하여 3 mm의 수직 고경 거상이 필요함을 확인하 고, 수직

고경증가시정중선이교정되는것을확인할수있었다. 진단

모형 분석을 통해 측방운동 시 우측 견치와 소구치부에서 간

섭을 보이는 것을 확인하 으며, 마모면 분석 시 비기능적인

운동과 도재 수복물에 의한 습관성 기계적 마모를 관찰할 수

있었다.5 이에비기능운동시구치부의즉시이개및심미적보

철물제작을위해 3 mm의수직고경거상및전방유도의재설

정이 필요함을 확인하 고, 이를 바탕으로 진단 납형을 제작

하 다.불안정한하악운동을보이는환자의중심위와악운동을평

가하기 위해 경두개방사선사진과 ARCUS� digma II (KAVODental, Biberach, Germany)를활용하 다. 경두개방사선사진상에

서는정복성턱관절내장증을발견할수있었다(Fig. 3). ARCUS�

digma II를활용한Electronic Position Analysis (EPA) test에서안정적

인중심위의확인이어려웠으며, 고딕아치묘기를시행하 을

때 개구나 전방유도 시 하악을 좌측으로 내미는 습관으로 인

해반복적인운동이어려웠으며 tapping point를얻기도힘들었다

(Fig. 4).

구강 내의 모든 기존 수복물을 제거한 후, 진단 납형에서 제

작한 vacuum sheet를이용하여치아삭제후 1차임시수복물을

제작하 다. 약제 조절 하에 활용할 수 없는 치아들을 발치한

후, 임시의치를 제작하여 장착하 다(Fig. 5). 임시의치 교합평

면은진단납형을기준으로하여변화된수직고경에적응하도

록 하 으며, 구치부 교두경사를 0도에 가깝게 하여 턱관절을

안정시키기위한치료의치의역할을하도록하 다.우식증에 한처치및근관치료후, CAD/CAM을이용한정

한임시수복물제작을위해지 치인상채득을시행하고, 악간관계채득을시행하 다. 수직고경과중심위유도시Dawson의양손조작법과 leaf gauge를이용하는방법을시도하 으나하

악을후방또는좌측전방으로이동시키는비기능적인움직임

으로인하여재현성있는중심위채득이어려웠다. 이에Gothicarch tracer (Gothic arch tracer�, Chansdental, Seoul, Korea)를사용하

여재현성있는중심위를채득하 다.매30분이상의휴지를가진후고딕아치묘기를시행하 으

며, 여러번의시행결과재현성이있으며안정적인위치를얻

을수있었다(Fig. 6). Gothic arch tracer를이용하여환자의악간관

계채득을하 으며안궁이전하 다.진단납형 모형과 지 치 작업 모형을 각각 scan하여

CAD/CAM system (Zmatch�, Dentaim, Seoul, Korea)을이용하여 resinblock (Vipi Block Trilux�, VIPI, Pirassununga, Brazil)을milling하여새

로운 2차임시수복물을제작하 다(Fig. 7). 2차임시수복물장

착 후 개선된 안모와 심미적인 전치부를 확인할 수 있었으며

(Fig. 8), 경두개방사선사진검사에서턱관절은안정적인위치에

있음을 확인할 수 있었다(Fig. 9). ARCUS� digma II를 활용한

EPA test에서도 안정화된 중심위를 확인할 수 있었으며, 고딕

아치묘기를시행하 을때도초진시보다안정적인움직임을

A B

Fig. 4. Evaluation with ARCUS� digma II. (A) EPA test. ① indicates MICP. Others indicates unstable centric relation, (B) Gothic arch tracing. There is no reproducibilitydue to parafunctional habitual movement.



Fig. 6. Jaw relation taking with Gothic arch tracer. (A) Gothic arch tracer applied into patient mouth, (B) Repeat until taking stable and reproducible graph, (C) Confirmthe ideal graph.

BA C

Fig. 7. CAD/CAM for second provisional restoration. (A) Model scan, (B) Wax up scan, (C) second provisional restoration.

BA C

ED

Fig. 5. Intraoral photographs after first provisional restoration placement. (A) Right side view, (B) Frontal view, (C) Left side view, (D) Maxillary occlusal view, (E) Mandibularocclusal view. Monoplane occlusion applied for treatment denture.

BA C



확인할수있었다(Fig. 10).3개월 간의 지속적인 점검을 통해 환자의 적응여부를 확인

한 후, 지 치 금속도재관의 제작을 위해 인상을 채득하 다.이때 추가적인 치아의 삭제는 시행하지 않았다. 임시수복물

상에서 안정화된 악간관계 및 교합을 옮기기 위하여 crossmounting을시행하 다.

지 치 금속도재관은 임시수복물과 지 치 작업모형을

CAD/CAM system (DATRON�, DATRON Dynamics Inc., Livermore,CA, USA)을이용하여double scanning을하여Co-Cr block (DATRI-UM�, LaboTech, Seoul, Korea)을 사용해 제작하 으며(Fig. 11),균일한두께의도재를축성하기위해 1.2 mm의균일한되깍임

(cut-back)을한금속코핑(metal coping)을제작하 다(Fig. 12). 이때 상악 전치 수복물들의 설면의 교합되는 부위는 금속으로

형성하여 임시수복물 상에서의 교합을 최 한 가져오도록 하

다. 제작한금속코핑(metal coping)을구강내에시적하여확인

한 후, 순면에 도재를 축성하여 지 치 금속도재관을 제작하

여장착하 다(Fig. 13).상악및하악의후방연장국소의치의제작을위해통법에따

라 맞춤형 트레이의 제작 및 변연형성(border molding)을 시행

하 으며, 최종 인상 채득 시 폴리설파이드 러버에 한 거부

로부가중합형실리콘(Exadenture�, GC, Tokyo, Japan)으로인상을

채득하 다.

E FD

Fig. 8. Intraoral and extraoral photographs after second provisional restoration placement. (A) Right side view, (B) Frontal view, (C) Left side view, (D) Maxillary occlusalview, (E) Mandibular occlusal view, (F) Extraoral photograph.

BA C

Fig. 9. Transcranial view of both TMJ after second provisional restoration placement. WNL on both TMJ. (A) Left TMJ, (B) Right TMJ.

A

B



Fig. 11. CAD/CAM for surveyed PFM crowns. (A) Superimposition of wax up and die model, (B) CAD for surveyed PFM crowns, (C) Cutback on CAD for metal cop-ing fabrication.

BA C

E FD

Fig. 12. CAD/CAM for metal coping of surveyed PFM crowns. (A, D) Design of surveyed PFM crowns, (B, E) 1.2 mm uniformly cutback on CAD for porcelain veneer-ing, (C, F) metal coping fabrication with Co-Cr block.

BA C

A B

Fig. 10. Evaluation with ARCUS� digma II. (A) EPA test. ① indicates MICP. Others indicates stable centric relation, (B) Gothic arch tracing. There is reproducibility dueto stable centric relation.



Fig. 13. Metal coping try-in and surveyed PFM crowns placement. (A) Metal coping try-in, (B) Porcelain veneering on metal coping, (C) Surveyed PFM crown placement.

BA C

Fig. 14. Definitive denture placement and check the bite. (A) Definitive denture placement, (B) Check the bite on maxilla, (C) Check the bite on mandible.

BA C

Fig. 15. Transcranial view of both TMJ after definitive denture placement. WNL on both TMJ. (A) Left TMJ, (B) Right TMJ.

A

B

주모형 및 금속 구조물을 제작한 후 구강 내에 시적하여 확

인하 으며, 치조골 흡수가 심한 하악의 후방연장 부위에

하여 선택적 가압인상법을 통한 수정 모형을 제작하 다. 안정화된 중심위로 인해 통법의 악간관계의 인기가 가능하 으

며 안궁 이전을 한 후 납의치를 제작하 고, 환자에게 시적하

여확인하 다.치료시작전마모로인해심해진수직피개와좌우로의편위

운동의 양이 많은 환자의 특성을 고려하여 견고한 견치에 상

호보호교합을부여하 다. 이후기공실재부착을통해조정을

한후, 최종의치를완성하여구강내에장착하 다(Fig. 14).치료후경두개방사선사진검사에서초진시보 던정복성

턱관절 내장증 상태에서 안정적으로 개선된 것을 확인할 수

있었다(Fig. 15). ARCUS� digma II를활용한EPA test에서도치료

전에 비해 안정화된 중심위를 확인할 수 있었으며, 고딕아치

묘기도안정적인움직임을확인할수있었다(Fig. 16).개선된안모와치아형태및충분한유지력을갖는의치에



하여환자가높은만족을표현하 다(Fig. 17).이와같이중심위로의유도가어려운환자의전악수복에서

고딕아치 묘기법을 이용하여 재현성이 있고안정적인 중심위

를 채득하고, 적절한 심미적, 기능적 수복 결과를 보 기에 이

를보고하고자한다.

고찰

본 증례에서는 비기능적인 하악 운동을 가지며 수직고경이

감소된 환자에게 고딕아치 묘기법을 통해 바람직한 악간관계

를 채득하여 수복하 고, 안정적인 중심위와 높은 환자의 만

족도를얻게되었다.

환자는 구치부 교합지지의 상실로 인하여 불충분한 수직고

경과 측방운동 시의 교합간섭, 마모로 인한 부정확한 상하 전

치 관계가 있는 상태 다. 유리단 결손상태가 지속되면 턱관

절내과두의위치가변화된저위교합으로인해,6 잔존하는상

악 전치부의 설면을 따라 하악 전치들이 후방으로 이동하여

하악과두가후상방으로이동하게된다.7

이러한구치부상실로인해교합이붕괴된증례에서는적절

한 하악 위치에서 구치부 교합 접촉을 회복할 수 있는 임시수

복물을 제작하여 중심위 과두 위치와 교합관계를 유지하면서

2 - 4개월간훈련시켜야한다. 임시수복물이장착된상태에서

안모의 심미성과 발음 등을 평가하고, 턱관절이 근기능과 조

화를이루고있는가를종합적으로확인할필요가있다.8

턱관절과 연관된 과도한 마모를 해결하기 위해서는 이렇게

진단과 치료계획 과정에서부터 수평적 악간관계를 결정하고,수평적 턱관절의 위치에 입각하여 구강형성을 해야 한다. 또한중심위와최종적인교두감합위를교합의아무런병적요소

없이일치시키고자한다면, 모든수복물을중심위에서제작해

야한다.9

중심위를채득하는방법은오랜시간에걸쳐여러방법들이

소개되어왔다.3 양손조작법,10 chin point method, anterior jig method,11

leaf gauge method12 등의술자의유도에의한방법들이임상적으

로 유용하게 사용되고 있다. 그러나 이러한 방법들은 술자의

숙련도나 경험에 따라 많은 차이를 보이게 되며, 환자의 비기

능적인 운동이 존재할 시에는 사용하기 어려운 경우가 많다.이러한경우에는환자의유도에의한방법인wax 등의기록재

료를이용한교합간기록이나고딕아치묘기법이유용하게사

용될수있다.13

고딕아치 묘기법은 1910년 Gysi에 의하여 알려진 후 발전된

graphic recording 방법으로,14 환자의 하악 운동 묘기법을 통해

A B

Fig. 16. Evaluation with ARCUS� digma II. (A) EPA test. ① indicates MICP. Others indicates stable centric relation. MICP synchronize with centric relation, (B) Gothicarch tracing. There is reproducibility due to stable centric relation.

Fig. 17. Patient’s profile. (A) Profile of first visit, (B) Profile of after definitive pros-thesis placement.

A B



턱관절과하악의 3차원적인위치를정확히재현할수있고, 턱관절의기능, 하악운동의습관등의검사및분석이가능하다.교합간 기록이 단지 채득된 악골 위치에서 모형 간의 정확한

위치관계만을제공하는것이라면, 고딕아치묘기법은이러한

하악의 곡선운동 경로를 묘사해 줌으로써 악골 운동을 좀 더

정확히재현할수있게한다.15

그러나심한골격성 II급이나 III급부정교합인경우, 상악및

하악의 전후방 관계가 심한 차이를 보이는 경우, 의치 지지부

점막이 현저한 변이를 보이는 경우, 혀가 심하게 비 해진 경

우에는사용하기가힘들다.16

고딕아치묘기법에 하여 Myers17는중심위채득시고딕아

치 묘기법 보다 술자의 유도에 의한 방법이 재현성이 부족하

다고하 고, Wojdyla와Wiederhold4는고딕아치묘기를이용하여

재현성있고정확한중심위를채득할수있다고하 다.반면에Trapozzano18는 central beating point가힘의평형을이룰수

있다는가정자체를비판하 으며, Payne19는입안에어떤기구

를넣는것자체가오차를야기할수있다고하 다.고딕아치묘기법에있어서, 재현성은 central bearing point 의위

치와 기울기, tracing plate 의 기울기, 환자의 폐구력에 향을

크게받는다.13 가철성의치제작시에는Gothic arch의묘기침의

위치를 상 하악 의치상의 중심점인 하악 제1 구치의 근심을

연결하는선과정중선이만나는교점으로하여의치상아래의

점막에교합력이균등하게분포하게하여의치가안정을찾기

쉽게할수있다.20

고딕아치묘기를할때에는우선Gothic arch tracer를구강내에

장착한 후 최종적인 교합수직고경이 되도록 기록침의 높이를

조절한다. 고딕아치묘기를하기전에Gothic arch tracer를구강내

에장착하고약30분간유지시켜근육의긴장을풀어주어야한

다. 하악운동시기록침에의해기록판에 Gothic arch가그려지

도록 기록판의 표면에 펜으로 색칠하고, 환자 스스로 전방 및

좌우측방운동을하도록유도하여기록침에의해Gothic arch가그려지도록한다. 고딕아치묘기에의해그려진Gothic arch의첨

단을 최 후방위로 간주하고 환자의 습관성 개폐구 운동과

관련된기능적인하악위를찾기위해 tapping 운동을시행하여

tapping point가Gothic arch 첨단에서전방0.5 mm 전후에분포하면

최종적인치료적하악위로결정한다.턱관절의장애가있는경우에는환자에게편안한위치로물

게하여 략의하악골중심위를채득하여치료의치를만들어

어느기간사용후고딕아치묘기를시행해야한다.21 치료의치

제작 시, 교합평면에 생기는 모든 경사면을 완전히 배제시킴

으로써 의치에 가해지는 저작압의 측방성분을 제거하는 교합

개념인 monoplane occlusion으로 제작하여 환자가 중심위에서

만 기능을 하도록 하여 의치상의 완전한 안착과 저작력의 중

앙화를기 할수있다.22

고딕아치 묘기법은 중심위를 채득하는 가장 정확한 가시적

수단이지만, 임상적정확성을위해서는최소의폐구력과중심

화된교합력이요구된다.13 또한환자에 한충분한교육과협

조도가필요하다.본환자의유지관리시에는중심위로잘교합되는지를확인

해야하며, 정기적인유지관리로지지조직의상태를평가하고,주기적인 첨상을 해 주어야 한다. 현재 정기적인 검진에서 환

자는 기능적, 심미적으로도 만족하고 있다. 추후 지속적인 검

진과 유지 관리를 통해 장기적인 결과에 한 평가가 필요할

것으로생각된다.

ORCID

Daejeon Jun http://orcid.org/0000-0001-6991-0262Mongsook Vang http://orcid.org/0000-0001-6743-5330Hongso Yang http://orcid.org/0000-0002-9138-4817Sangwon Park http://orcid.org/0000-0002-9376-9104Hyunpil Lim http://orcid.org/0000-0001-5586-1404Kwidug Yun http://orcid.org/0000-0002-2965-3967

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Dent Assoc 1972;85:94-100.


CASE REPORT

중심위로의 유도가 어려운 환자의 수복 증례

전 전∙방몽숙*∙양홍서∙박상원∙임현필∙윤귀덕

전남 학교치의학전문 학원치과보철학교실

중심위를채득하는방법중 Gothic arch tracer를활용한고딕아치묘기법(gothic arch tracing method)은하악의곡선운동경로를묘사해줌으로써악골운

동을 좀 더 정확히 재현할 수 있게 한다. 본 증례에서는 비기능적인 운동으로 인해 술자에 의한 중심위로의 유도가 어려운 환자에서 고딕아치 묘기

법을통해재현성이있는중심위를채득하여만족할만한결과를얻을수있었기에이를보고하는바이다. ( 한치과보철학회지 2015;53:366-76)

주요단어: Gothic arch tracer; 고딕아치묘기법; 중심위

*교신저자: 방몽숙

61186 광주광역시북구용봉로 77 전남 학교치의학전문 학원치과보철학교실

062-530-5631: e-mail, [email protected]원고접수일: 2015년 6월 24일 / 원고최종수정일: 2015년 7월 20일 / 원고채택일: 2015년8월 5일

2015 한치과보철학회

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