Maneig oclusió intestinal per adherències

Dra. Montserrat Juvany

4 Juny 2009

Introducció

• L’oclusió intestinal per adherències és a expenses del budell prim

• Representa 65-75% de les causes oclusió intestinal de budell prim

• Repercussió socio-econòmica important (1% admissions a urgències)

• Les cirurgies de més risc són infraumbilicals (colorectals, apendicectomia, ginecològiques)

• Un 70 % es resolen mèdicament

Algoritme maneig oclusió budell prim amb antecedent quirùrgic

(OBPA)

Maneig quirúrgic OBPA (30%)

1ª pregunta:

• Laparotomia?

• Laparoscòpia?

Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction: Review 1061 cases. Ghosheh. Surg Endosc (2007); 21: 1945-49

• Objectiu: Analitzar eficàcia LPS en maneig OBPA

• MM: Cerca bibliogràfica a Medline

• Resultats:

– 19 estudis des del 1994 al 2005 en què es va intentar LPS, la

majoria (83%) van ser OBPA

– La LPS va ser possible en 705 /1061 (taxa reconversió

33%)causes: adherències molt denses (30%); necessitat

ressecció (23%); etiologia no identificada (13%)

– Morbiditat associada 15% (45 enterotomies diagnosticades intraop;

9 enterotomies postop), mortalitat associada 1.5%

• Conclusions:

– La LPS en mans expertes és

una tècnica viable en OBPA,

resolutiva en un 66% dels

casos

– Taxa morbimortalitat

acceptable (oberta : 32%morbi

i 3.8% morta)

– Principal complicació a evitar:

lesió budell prim

– Disminució taxa de recidiva

d’oclusió respecte laparotomia

(17) Veress + eco paret abominal

per a identificar els punts màxima

inserció adherències

(18) Hasson. 9 pacients i 2

reconversions ( 1 per lesió budell)

Laparoscopic lysis of adhesions.Szomstein. WJOS (2006) ; 30:535-540

• Mètode. Anàlisi bibliogràfic de l’accessibilitat i superioritat de la cirurgia LPS vs oberta en disminuir recidiva oclusió, infecció ferida, pneumònia i estada hospitalària

• Discussió. Punts tècnics en la prevenció de la lesió budell prim

– Bona identificació àrees lliures d’adherències per a inserció trócars

– Decúbit supí, càmara de 30º, evitar zones cicatrius (bon abordatge: HCE

– Millor Hasson

– No treballar a contracàmara

– Evitar electrocoagular proper al budell

Maneig mèdic OBPA (70%)

• Medi de contrast hidro-soluble més utilitzat actualment (es diferencia del bari, en què no provoca irritació peritoneal, en cas de translocació a cavitat abdominal)

• Mescla de diatrizoat de sodi i diatrizoat de meglumina

• Osmolaritat de 1900 mosm/L

• Accions

1. Activa el moviment d’aigua cap a la llum del budell prim

2. Redueix edema de la paret intestinal

3. Millora la contractilitat del múscul llis

• Preu: 6.75 E (100 mL)

GASTROGRAFIN

Meta-analysis of oral water-soluble contrast agent in the management of adhesive small bowel obstruction. Abbas. BJOS 2007; 94:404-411

• Objectius:

1. Determinar la confiabilitat dels medis de contrast hidrosolubles i les RX

abdominals seriades en la predicció del millor tractament per al pacient

2. Determinar la eficàcia i efectivitat

• Mètodes. Revisió sistemàtica a MedLine. Corba ROC d’objectiu 1 i

meta-anàlisi del 2.

• Resultats. L’aparició del contrast a cólon en les primeres 24 hores

de la seva administració és indicativa de la resolució d’una

obstrucció d’intestí prim amb S 0.97 i E 0.96. El meta-anàlisi va

demostrar una menor estada hospitalària.

• Conclusions. L’ús del contrast és una prova predictiva que no

provoca la resolució del quadre; però sí que disminueix l’estada

hospitalària en aquells pacients que es tracten de forma mèdica

Randomized clinical study of Gastrografin ® administration in patients with adhesive small bowel obstruction. Biondo. BJOS 2003; 90: 542-546

• Objectiu. Determinar si l’administració de Gastrografin permet una ingesta precoç i menor estada hospitalària.

• Material i mètodes. Randomització de 85 pacients amb 90 episodis en 2 grups:

1. 1r grup (TT) Tractament convencional( sèrums + correcció hidroelectrolítica + SNG) + Rx abdominals seriades. Marge resolució: 4-5 dies (si no oklaparotomia)

2. 2n grup (GG): Tractament convencional + Gastrografin. Repetició RX abdomen a les 24 hs. Si no aparició de contrast al cólonlaparotomia

• Resultats. El tractament conservador va ser possible en 77 pacients. L’estada hospitalària va ser inferior en el grup GG; però no va reduir la necessitat de cirurgia.

• Conclusions. L’administració de contrast oral en pacients amb OBPA permet

disminuir estada hospitalària.

BIAIX: La decisió de laparotomia en el grup del Gastrografin pot haver-se influenciat per la RX abdomen; mentre que en el grup control era únicament decisió clínica fins al 5è dia.

Randomized controlled trial of Gastrografine in adhesive small bowel obstruction. Burge. ANZ J Surg 2005; 75:672-674

• Objectiu. Analitzar si l’administració de Gastrografin en OBPA accelera la

resolució del quadre.

• Material i mètodes. Randomització a doble cec de pacients amb OBPA.

• Resultats. 45 pacients van ser randomitzats. 2 pacients exclosos. 4 pacients en

cada grup van requerir cirurgia. En total van quedar: 18 en el grup gastrografin i

17 en el grup placebo.

– El gastrografin va resoldre el quadre de suboclusió intestinal significativament abans

que el placebo i va disminuir significativament l’estada hospitalària

• Conclusió. El gastrografin accelera la resolució del quadre de

OBPA.

Molt bon estudi en quan a qualitat metodològica.

• Fins aquí

– Gastrografin té valor pronòstic i accelera la resolució del quadre

• A partir d’aquí

– Gastrografin té valor terapèutic (disminueix taxa de cirurgia)

• 2 estudis: – Queen Mary Hospital. Hong Kong, China (2005)

– Malpighi University Hospital. Bolognia, Italy (2008)

Value of gastrografin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful treatment: A prospective evaluation. Choi. WJOG 2005; 11 (24): 2742-3745

• Objectiu. Avaluar efectivitat del Gastrografin quan el tractament

conservador no és resolutiu

• Material i mètodes. En aquells pacients en què el maneig conservador

no és efectiu a les 48 hores de l’inici del quadre oclusiu s’administra

Gastrografin. Si a les 24 hores el contrast no ha arribat al cólon, es

practica IQ

• Resultats. Els pacients que van rebre Gastrografin (44) van presentar

una taxa d’intervenció del 10% (taxa molt inferior a la descrita a la

literatura), sense complicacions relacionades amb l’administració del

Gastrografin

• Conclusions:

La utilització del Gastrografin en OBPA disminueix la necessitat de tractament

quirúrgic

L’administració del Gastrografin a les 48 hores del tractament conservador és més segura

perquè:

Disminueix el risc de pneumònia aspirativa (descompressió gàstrica per SNG)

Disminueix el risc de deshidratació (reposició hidroelectrolítica prèvia)

o Objectius: Determinar la capacitat terapèutica del gastrografin en pacients amb oclusió adherencial de budell prim.

o Material i mètodes:

o Estudi prospectiu, multicèntric, randomitzat i controlat

o 76 pacients randomitzats en 2 grups:

o 1r grup (TT: tractament tradicional): Dieta famis + SNG + Fluidoteràpia + Procinètics (Neostigmina 1 mg/24hs + Metoclopramida 30mg/24hs).

o 2n grup (GG: gastrografin): TT + 150 mL gastrografin amb 50 mL d’aigua.

o Anàlisi radiològic a les 36 hores:

o 1r grup: milloria clínico-radiològica.

o 2n grup: arribada del gastrografin a cólon.

o Resultats. El grup del gastrografin va presentar diferències significatives en disminució de taxa d’intervenció i estada hospitalària.

Water-soluble Contrast Medium (gastrografin) Value in Adhesive Small Intestine Obstruction: a prospective, randomized, controlled, clinical trial. Di Saverio. WJOS (2008) 32: 2293-2304

• Conclusions. L’ús del gastrografin en OBPA és segur i disminueix la taxa

d’operació, el temps de resolució i l’estada hospitalària.

Conclusions

• La cirurgia laparoscòpica en mans expertes resol 2/3 casos

quirúrgics d’oclusions de budell prim per adherències. Cal parar

molta atenció a la complicació més greu: lesió iatrogènica de

budell prim

• Ampli recolzament bibliogràfic del Gastrografin com a valor

predictiu (diferenciació entre suboclusió i oclusió complerta) i

accelerador de la resolució de l’episodi oclusiu

• Primers estudis en què el Gastrografin disminueix la taxa

d’intervencions

Resum Gastrografin

• Econòmic

• Orientació precoç de requeriment

quirúrgic disminució estada

hospitalària ( i disminució cirurgies)

• Baixa taxa de complicacions en relació

directe

Protocol ús Gastrografin (I)

• Criteris inclusió: dolor i distensió abdominal + nàusees/vòmits +

constipació + Rx abdomen compatible + cirurgia prèvia

• Criteris exclusió:

– Edat < 18 anys

– Malignitat tracte gastrointestinal / carcinomatosi peritoneal

– Malaltia inflamatòria intestinal

– Peritonitis / sospita incarceració

– Hèrnia de paret abdominal

– Pacient amb colectomia subtotal

– Radioteràpia prèvia

– Antecedent quirúrgic de < 6 setmanes

Protocol ús Gastrografin (II)

• Arribada a urgències

– Pauta de sèrums

– Col·locació de SNG

– Administració de Gastrografin 100 mL a través de SNG

– Clampatge de la SNG durant 2 hores

– Posició pacient en antiTrendelemburg

• RX abdomen seriades

– 12 hores (¿?)

– 24 hores si el contrast no ha arribat al cólon CIRURGIA