8/6/2019 Occupational Back Pain of Nurses

1/2

175

c a t i o n s ,m a l f o r m a t i o n s ,a n d t u m o r s d e t e c t a b l ei n f i r s t -a n d ,i n some s t u d i e s ,s e c o n d - g e n e r a t i o no f f s p r i n g .

T h e r e i s a p a u c i t yo f d a t ar e g a r d i n gm a l e r e p r o d u c t i v et o x i c i t y ,b u tt h ei m p l i c a t i o n so f t h ea v a i l a b l ed a t aar e b r o a d .Wo r k p l a c ee x p o s u r e sshou ld b e c o n s i d e r e di n e v a l u a t i n gm a l e i n f e r t i l i t y .Men a t t e m p t i n gt o s t a r ta f a m i l ys h o u l db ec o u n s e l e dt o m i n i m i z ec h em i c a le x p o s u r e s .F i n a l l y ,e f f o r t st o r e d u c ew o r k p l a c ee x p o s u r e st o k n o w no r s u s p e c t e dr e p r o -d u c t i v et o x i n ss h o u l db e e x t e n d e dt o bo t h men a n dwomen.

WILLIAM D AN I EL L , M D ,MPHS e a t t l e

REFERENCES

N a r o dSA ,D o u g l a sG R ,N e s t m a n nER ,e t a l :Human m u t a g e n s :E v i de n c e f r omp a t e r n a le x p o s u r e ?E n v i r o nMo lM u t a g e n1 9 8 8 ;11 : 4 0 1 - 4 1 5

S c h r a gAD ,D i x o nR L :O c c u p a t i o n a le x p o s u r e sa s s o c i a t e dw i t h ma l er e p r o d u c -t i v ed y s f u n c t i o n .Annu R e vP h a rm a c o lT o x i c o l1 9 8 5 ;2 5 : 5 6 7 - 5 9 2

S e v e rLE , Hes so l N A : To x i ce f f e c t sof o c c u p a t i o n a la n d e n v i r o nme n t a lc h e m i -c a l son t h et e s t e s ,I n T h o m a sJ A ( E d ) :E n d o c r i n eTo x i c o l o g y .New Yo r k ,R a v e nP r e s s ,1 9 8 5 ,p p2 1 1 - 2 4 7

E t h y l e n eO x i d eC a r c i n o g e n i c i t yE T H Y L E N EOXIDE ( C 2 H 4 0 )i s a n i m p o r t a n ti n d u s t r i a lc h e m -i c a lu s e d i n s t e r i l i z a t i o na n dm a n ym a n u f a c t u r i n gp r o c e s s e s .A t am b i e n tt e m p e r a t u r e si t i s a g a s .I n v i v oi t i s r a p i d l yd i s t r i b u t e dt h r o u g h o u tt h eb o d y .S h o r t -a n d l o n g - t e r me x p o -s u r e s may l e a dt o r e s p i r a t o r yi r r i t a t i o n ,c e n t r a ln e r v ou ss y s t e md e p r e s s i o n ,a n d s e i z u r e s .A t h i g hc o n c e n t r a t i o n se t h -y l e n eo x i d eca n i n d u c el e t h a lmu t a t i o n sa n d i se m b r y o t o x i ci na n i m a l s .E t h y l e n eo x i d ei s a b l et o a l k y l a t eDNA ,c a u s i n gg e n emu t a t i o n st h a tl e a dt o s i s t e rc h r om a t i de x c h a n g ea b n o r -m a l i t i e sa n dc h r om o s om a ld a m a g e .

E t h y l e n eo x i d eh a sb e e n f o u n dc a r c i n o g e n i ci n a n i m a l sf o l l o w i n gs u b c u t a n e o u s ,o r a l ,a n di n h a l a t i o na d m i n i s t r a t i o n .F o l l o w i n go r a la d m i n i s t r a t i o n ,e t h y l e n eo x i d ep r o d u c e sa ni n c r e a s ei n l o c a lt u m o r s ,most n o t a b l ys q u am o u sc e l lc a r c i -noma o f t h ef o r e s t om a c hi n r a t s .F o l l o w i n gi n h a l a t i o ne t h -y l e n eo x i d ep r o d u c e sa s u b s t a n t i a li n c r e a s ei n t h ei n c i d e n c eo f m o n o n u c l e a rc e l ll e u k em i ai nma l ea n d f em a l er a t sa n d i nt h a tof p e r i t o n e a lme s o t h e l i om a si nm a l er a t s .An i n c r e a s ei nt h ei n c i d e n c eo f b r a i nt u m o r s ( r a r e l yf o u n d i n c o n t r o la n i -m a l s )i s a l s ono t e d i n m a l e r a t s w i t he x p o s u r et o e t h y l e n eo x i d eb yi n h a l a t i o n .

E p i d e m i o l o g i ce v i d e n c es h ow s a n a s s o c i a t i o nb e t w e e nt h ee x p o s u r eof h u m a n st o e t h y l e n eo x i d ea n d some f o rm sofcancer. An exce s s o f l e u k em i am o r t a l i t yh a sb e e nr e p o r t e di ns e v e r a le p i d e m i o l o g i cs t u d i e s ,b u tt h e s es t u d i e sd o n o t p r o -v i d ec o n c l u s i v ee v i d e n c ef o rt h i sa s s o c i a t i o no w i n gt o t h es m a l ln u m b e ro f wo r k e r ss t u d i e da n d t h ep o s s i b i l i t yo f e x p o -su r e o f t h ewo r k e r st o o t h e rc a r c i n o g e n s .T h e s es t u d i e s ,h ow -e v e r , d o p r o v i d esome e v i d e n c ef o re t h y l e n eo x i d e ' sc a r c i n o -g e n i c i t yi nh um a n s .

I n 1 9 8 5t h eI n t e r n a t i o n a lA g e n c yf o rR e s e a r c ho n C a n c e rc o n c l u d e dt h a tt h e r ei s s u f f i c i e n te v i d e n c ef o rt h ec a r c i n o g e -n i c i t yo fe t h y l e n eo x i d ei n a n im a l sa n d t h a tt h ee v i d e n c eo fc a r c i n o g e n i c i t yi n h u m a n si s l i m i t e d .O v e r a l l ,t h er e v i e wo ft h i si n f o r m a t i o ns u g g e s t st h a tt h ed a t aon bo t h a n im a l sa n dh u m a n si s s u f f i c i e n tt o c l a s s i f ye t h y l e n eo x i d eas p r o b a b l yc a r c i n o g e n i ci nh uman s .

I n l i g h to f t h ei m p o r t a n c eo f s t e r i l i z i n gme d i c a le q u i p -men t , e s p e c i a l l yw i t ht h ed a n g e ro f h u m a ni mm u n o d e f i -c i e n c yv i r u sa n d h e p a t i t i sB i n f e c t i o n s ,e t h y l e n eo x i d ew i l lc o n t i n u et o b e w i d e l yu s e d .Human e x p o s u r e t o e t h y l e n eo x i d es h o u l db e k e p ta s l ow a s f e a s i b l eg i v e np r e s e n t - d a yt e c h n o l o g y .He a l t hp e r s o n n e lw o r k i n gi nc l o s ep r o x i m i t yt oe t h y l e n eo x i d es h o u l db e g i v e np r o p e rt r a i n i n gas t o e t h y l e n eo x i d e ' sd a n g e r sa n db e i n f o rm e da s t o t h ek n o w na n d unce r -

t a i nr i s k so f e t h y l e n eo x i d ee x p o s u r e .T h ef u n c t i o no f s t e r i l -i z i n ge q u i pm e n ts h o u l db e r e g u l a r l y a s s e s s e d ,p r o p e rv e n t i -l a t i o ne s t a b l i s h e d ,a n da l a r ms y s t em si n s t a l l e d .

CHARLES E . B E C K E R ,MDS a n F r a n c i s c o

REFERENCES

C r y s t a lHA, S c h a umb u r gHH, G r o b e rE , e t a l :C o g n i t i v ei m p a i r m e n ta n d s e n -so ry l o s sa s s o c i a t e d w i th c h ro ni cl o w - l e v e le t h y l e n eo x i d e e x p o s u r e .N e u r o l o g1 9 8 8 ;3 8 : 5 6 7 - 5 6 9

E s t r i nWJ , C a v a l i e r i S A , Wa l d P , e t a l : E v i d e n c eo f n e u r o l o g i cd y s f u n c t i or e l a t e dt ol o n g - t e rme t h y l e n eo x i d ee x p o s u r e .A r c hNe u r o l 1 9 8 7 ;4 4 : 1 2 8 3 - 1 2 8 6

H e a l t hA s s e s s m e n tD o c u m e n tf o rE t h y l e n eO x i d e .P r e p a r e db yt h eUS E n v i r o n -m e n t a lP r o t e c t i o n Ag e n c y ,O f f i c eo f H e a lt ha n dE n v i r o nm e n t a lAs s e s sm e n t ,Wa s h -i n g t o n ,DC , J u n e 1 9 8 5

L a n d r i g a nP J ,M e i n h a r d tT J ,G o r d o nJ , e t a l : E t h y l e n eo x i d e :An o v e r v i e wo ft o x i c o l o g i ca n de p i d e m i o l o g i cr e s e a r c h . Am J I n dMe d 1 9 8 4 ;6 : 1 0 3 - 1 1 5

O c c u p a t i o n a lB a c kP a i n of N u r s e sH E A LT HC A R EWO R K E R Sa r e p o t e n t i a l l ys u b j e c tto a l a r g en u m b e ro f o c c u p a t i o n a lh e a l t hh a z a r d s ,r a n g i n gf r o mc a r c i n -o g e n sa n dm u t a g e n ss u c h a s e t h y l e n eo x i d ea n d c h em o t h e r a -p e u t i ca g e n t st o t h ee f f e c t so f r o t a t i n gs h i f ta s s i g n m e nMus c u l o s k e l e t a ld i s o r d e r sa re a l s op r om i n e n ta m o n gt h ep r o b l em sf a c e db y h e a l t hc a r e p r o v i d e r s .O c c u p a t i o n a lb a c kp a i na m o n gn u r s i n gs t a f fi scommon a n d l e a d sto a c o n s i d e ra b l el o s so f v a l u a b l en u r s e s .Ep i d em i o l o g i cs t u d i e si ns e v e r a lc o u n t r i e s - E n g l a n d ,Un i t e dS t a t e s ,D e nm a r k ,I s r a e l - p r ov i d e r a t h e ru n i f o r me s t i m a t e so f t h eh i g hf r e q u e n c yo f s uc hi l l n e s s e s .An a n a l y s i so f w o rk e r s' c omp e n s a t i o nc l a i m ss u g -g e s t st h a ta c u t e c a r e h o s p i t a ln u r s e s a r e a t r i s ka n dt h a tn u r s e si n c h r o n i c c a r e f a c i l i t i e sa re a t p a r t i c u l a r l yh i g hr i s k .F o re x am p l e ,r e g i s t e r e dnu r s e s a re 5 . 1 t im e s a s l i k e l yt o h a v eb a c k - r e l a t e d c o m p e n s a t i o nc l a i m s a s a re c a s h i e r s ,a n dn u r s e s ' a i d e sa r e2 2 t i m e sa sl i k e l y .

I n t h ep a s t ,much e f f o r th a s b e e n e x p e n d e di n t r a i n i ns t u d e n tnu r s e s i n t h e" p r o p e r - l i f t "t e c h n i q u et o b e us e di np a t i e n tt r a n s f e r s .T h e r ea re s e v e r a lr e a s o n swh yt h i sh a s n o ts u c c e e d e di n c o n t r o l l i n gt h ep r o b l em :F i r s t ,t h et e c h n i q ut a u g h tm a ya c t u a l l yi n c r e a s el o w - b a c ks t r e s s .S e c o n d ,o t h e rn u r s i n ga c t i v i t i e sb e s i d e sl i f t i n gp a t i e n t s - s u c h a s mov i n ge q u i p m e n ta n d s t a n d i n gi na w k w a r dp o s i t i o n sf o rp r o l o n gp e r i o d s - m a ya l s ob e impo r t a n t i n p r o d u c i n gt h e s ep r o b -l e m s .T h i r d ,s u c h t r a i n i n gm a ya c c o u n tf o r t h ea t t i t u d eo fm a n ynu r s e s t h a tt h e ya r ep e r s o n a l l yr e s p o n s i b l ef o rp r e -v e n t i n gt h e i rown h e a l t hp r o b l em s ,t h e r e b yd i r e c t i n ga t t e n -t i o na w a yf r o me n v i r o nm e n t a lf a c t o r s .F o u r t h ,m a n yl i f t i n ga s s i s t a n c ed e v i c e s ,s u c ha st h eH o y e rl i f t ,a re a w k w a r dt ou s ea n d s o a r eund e r u s e d .F i f t h ,h o s p i t a ls t a f f i n gp a t t e r n smayn ot p e rm i t t h eus e o f t w o- p e r s o nl i f t s .S i x t h ,u n d e r s t a f f ia n d c h a n g e si n wo r k s c h e d u l e s ,p a r t i c u l a r l yt h eu s e o f 1 2 -h o u r s h i f t s ,may b e e x a c e r b a t i n gmu s c u l o s k e l e t a lw o r ks t r e s s e s .F i n a l l y ,c o u n t i n go n w or ke r st omod i f yt h e i rwo r kp r a c t i c e st od e c r e a s eo c c u p a t i o n a li n j u r ya n d i l l n e s s r a t e si sg e n e r a l l yl e s se f f e c t i v et h a n a p p r o p r i a t ee n v i r o nm e n t a lm o d -i f i c a t i o n s .S u c c e s s f u li n t e r v e n t i o np r o g r a m sr e q u i r ea m a j o rc o mm i t m e n tt o p r o v i d i n gh e l pf o ri n d i v i d u a lnu r s e s r a t h e rt h a np r o v i d i n g" t r a i n i n g "i ng r o u p s .

A l t h o u g hb a c k i n j u r yr a t e so f nu r s e s a p p r o a c ht h o s eoft r u c k e r sa n d w a re h ou sew o r k e r s ,nu r s e s h a v ea f u n d a m e n -t a l l yd i f f e r e n tp r o b l e mb e c a u s et h e ymay r i s ki n j u r yt ot h e m -s e l v e si n o r d e r t o p r e s e r v e a n d i m p r o v et h e h e a l t ho f t h e i rp a t i e n t s .I n a d d i t i o nt o c o n t i n u i n gt r a d i t i o n a lp r o p e r - l i ft r a i n i n ga n d p r o v i d i n gs ymp t oma t i ct r e a t m e n t ,i t i s i m p o r -t a n t t oe n c o u r a g et h ep r o p e rr e p o r t i n go f n u r s i n gi n j u r i e s ,t oe n c o u r a g en u r s e s t o a n a l y z e t h e i ra c t i v i t i e sc a r e f u l l y ,toa p p l yw e l l - k n ow ni n d u s t r i a le r g o n om i cp r i n c i p l e st oh o s p i t aa n dh o s p i t a le q u i pm e n td e s i g n ,a n d t oc o n s i d e rc a r e f u l l y t h

THE WESTERNJOURNALOF M E D I C I N E- FEBRUARY1 9 9 0 1 5 2 * 2 1 7 5

8/6/2019 Occupational Back Pain of Nurses

2/2

e f f e c t so f s c h e d u l i n ga n d s t a f f i n gc h a n g e s .I t i sa l s oe s s e n t i a lt od e v e l o pe f f e c t i v er e h a b i l i t a t i o na n d l i m i t e d - d u t yoppo r t u -n i t i e sf o rn u r s e swi t h b a c ki n j u r i e s .T h i sm a n d a t ei sp a r t i c u -l a r l yimpo r t a n t i n v i e w o f t h e i n c r e a s i n g l ys e v e r en u r s i n gs h o r t a g e ;me d i c i n ec a n n o l o n g e r a f f o r dt h eh i g h a t t r i t i o nr a t e s ,a b s e n t e e i sm( o f t e nu n d e r r e p o r t e d ) ,a n di m p a i r e dwo r kp e r f o r m a n c ec a u s e db y d i s c o m f o r t ,med i c a t i o nu s e ,or b o t h .

B a c kp a i n i s s o l e l yr e s p o n s i b l ef o r1 . 3 %o f t h o s eq u i t t i n gn u r s i n ga n dw a sa "m a j o r "c o n t r i b u t i o nt oa n a d d i t i o n a l1 2%o f t h o s e l e a v i n g . PHILIP HA RB E R, M D ,MPH

L o s A n g e l e sREFERENCES

A i r d J W, N yr anP ,Ro b e r t sG : C o mp r e h e n s i v e b a c ki n j u r yp r o g r am :An e r g o -n o m i ca p p r o a c hf o rc o n t r o l l i n gb a c ki n j u r i e s i nh e a l t hc a r e f a c i l i t i e s ,I nA g h a z a d e hF ( E d ) :T r e n d si n E r g o n o m i c s / H um a nF a c t o r sV .Am s t e r d am ,E l s e v i e r ,1 9 8 8 ,p p7 0 5 - 71 2

H a r b e rP ,S h i m o z a k iS ,G a r d n e rG , e t a l :T h ei m p o r t a n c eo f n o n - p a t i e n tt r a n s f e ra c t i v i t i e s i nn u r s i n g - r e l a t e db a c kp a i n - I I . O b s e rv a t i on a l s tu d ya n d i m p l i c a t i o n s .JO c c u pMed 1 9 8 7 ;2 9 : 9 7 1 - 9 7 4

J e n s e nR C :How t ou s e wo r ke r s 'c om p e n s a t i o nd a t at oi d e n t i f yh i g hr i s kg r o u p s ,I n S l o t eL ( E d ) :H a n d b o o ko f O c c u p a ti o na lS a f e t ya n d H e a l t h .New Yo r k ,J o h nWi l e y, 1 9 8 7 ,p p 3 6 4 - 4 0 3

J e n s e n R C , Ne s t o r D , Me y e r sAH, e t a l : L o w - b a c kI n j u r i e sAmong Nu r s i n gP e r s o n n e l :An An n o t a t e dB i b l i o g r a p h y .B a l t i m o r e ,Md , J o h n sH o p k i n sU n i v e r s i t y ,I n j u r yP r e v e n t i o nC e n t e r ,1 9 8 8

S t u b b sD A , Bu c k l eP W , H ud so nMP , e t a l : B a c kp a i ni n t h en u r s i n gp r o f e s -s i o n - I l .T h ee f f e c t i v e n e s so ft r a i n i n g .E r g o n om i c s1 9 8 3 ;2 6 : 7 6 7 - 7 7 9

Oc c u p a t i o n a lL i v e rD i s e a s eALTHOUGHA NUMBERO Fi n d u s t r i a lc h em i c a l sa r ek n o w nh e p a t o t o x i n s ,l i v e rd i s e a s ef r om o c c u p a t i o n a le x p o s u r e i sr a r e l ys u s p e c t e d o r d i a g n o s e d .We l l - r e c o g n i z e dh e p a t o -t o x i n ss u c h a s c a r b o n t e t r a c h l o r i d e ,t r i n i t r o t o l u e n e ,a n dy e l l o wpho s pho r u sa re n o l o n g e rw i d e l yu s e d ,b u tn u m e r o u so t h e r o r g a n i cs o l v e n t sa n d c h em i c a l st h a ta r ek n o w nor s u s -p e c t e d h e p a t o t o x i n sa re u s e d e x t e n s i v e l yt h r o ughou t i n -d u s t r y .S e v e r a lr e c e n t r e p o r t sp r o v i d ee v i d e n c et h a to c c u p a -t i o n a l l i v e ri n j u r ymay o c c u r more f r e q u e n t l yt h a n i sg e n e r a l l yr e c o g n i z e d .T h e s e r e p o r t sh e l pt o bo t h c h a r a c -t e r i z eo c c u p a t i o n a lh e p a t o t o x i c i t ya n ds u g g e s tw a y st od i s t i n -g u i s hi t f r omo t h e rf o rm so f l i v e rd i s e a s e .

An ou t b r e a ko f l i v e rd i s e a s ea m o n gwo r k e r sw i t h r o u t i n ee x p o s u r et oa w i d e l yu s e d s o l v e n t ,d im e t h y l f o rm am i d e ,w a sr e c e n t l yr e p o r t e d .A f t e r t h ei n d e xc a s e p r e s e n t e dw i t h h e p a -t i t i s ,3 5 of 4 6 o f h i sc o -wo r k e r s( 7 6 % )w e r e f o u n dt o h a v ee l e v a t e dl e v e l sof l i v e ra m i n o t r a n s f e r a s e s ,s e v e r a lm o r et h a nt e n f o l d .A l t h o u g hv a r i a b l ys ymp t om a t i c ,m o s t o f t h e s ewo r k e r sh a d n o ts o u gh tm e d i c a la t t e n t i o n .T h ea l a n i n eam i -n o t r a n s f e r a s e( A LT )l e v e lwa sh i g h e rt h a nt h ea s p a r t a t eam i -n o t r a n s f e r a s e( A S T )l e v e li n a l lb u to n e w o r k e r ,a f i n d i n ga t y p i c a lf o ra l c o h o l i cl i v e rd i s e a s e .E v a l u a t i o nof t h ewo r k -p l a c e ,a p l a n tt h a tp r o d u c e sp o l y u r e t h a n e - c o a t e df a b r i c s ,s h o w e dt h a tl a r g eq u a n t i t i e so f d i m e t h y l f o r m a m i d e ,a k n o w nh e p a t o t o x i n ,w e r eb e i n gu s e d i np o o r l yv e n t i l a t e da r e a sa n dwi t h o u t a p p r o p r i a t es k i np r o t e c t i o n .Mos t o f t h ew o r k e r s '

a m i n o t r a n f e r a s ev a l u e si m p r o v e dw i t h r e m o v a lf r o m e x p o -s u r e ,a n d n o n e wc a s e sh a v eb e e nd e t e c t e ds i n c ei m p r o v e -m e n t sw e r em a d ei n t h ewo r k p l a c e .L i v e r b i op sys p e c i m e n sf r o ms e v e r a lo f t h ewo r k e r ss h ow e dh i s t o l o g i cf e a t u r e sc o n -s i s t e n twi th a h e p a t o t o x i ci n j u r y .F i n d i n g si n c l u d e dh e p a t o -c e l l u l a rn e c r o s i sa n d m i c r o v e s i c u l a rs t e a t o s i sa c u t e l ya n dp r o n o u n c e ds t e a t o s i s i nt h o s ew i t hmo r el o n g - t e rme x p o s u r e

O t h e rr e c e n tr e p o r t sh a v ed o c u m e n t e dh e p a t o t o x i ce f f e c t sa m o n gwo r k e r sw i t he x p o s u r e t o s e v e r a ld i f f e r e n tw i d e l yu s e d s o l v e n t s .S t e a t o s i sa n d e l e v a t e dl i v e ra m i n o t r a n s f el e v e l sh a v eb e e n f oun da m o n gp a i n t e r sw i t he x p o s u r et ov a r -i o u so r g a n i cs o l v e n t s .S i m i l a rf i n d i n g sw e r e r e c e n t l yd e -s c r i b e da m o n gf o u rwo rk e r swi th e x p os ur et o t h es o l v e n t1 , 1 ,l - t r i c h l o r o e t h a n e .F u l m i n a n th e p a t i cn e c r o s i sa f t e r o c -c u p a t i o n a le x p o s u r e t o 2 - n i t r o p r o p a n eh a sa l s ob e e n r e -p o r t e d r e c e n t l y .

T h e s es t u d i e ss u g g e s tt h a to c c u p a t i o n a l l yi n d u c e dl i v e ri n j u r yd o e s o c c u r i n m o d e r ni n d u s t r y ,mo s t c o mm o n l yi nworke r sw i t he x p o s u r et o s o l v e n t s ,a n d t h a ta h i g hi n d e xofs u s p i c i o ni sn e c e s s a r yt om a k et h ed i a g n o s i s .T h ef i n d i n g so fe l e v a t e dl e v e l sof a m i n o t r a n s f e r a s e s ,e s p e c i a l l ywi t h t h e

ALT h i g h e rt h a nt h eA S T ,s h o u l da l e r tc l i n i c i a n st oc o n s i d es u c h a p o s s i b i l i t y .N e c r o s i sor s t e a t o s i so n a l i v e rb i o p s ys p e c i m e n ,wh i l e n o n s p e c i f i c ,i s a l s os u g g e s t i v eo f p o s s i b lo c c u p a t i o n a ll i v e ri n j u r y .When o t h e rl i k e l yc a u s e s of l i v e rd i s e a s e - t h a ti s ,v i r a la n d a l c o h o l - i n d u c e d - h a v eb e e n r e a -s o n a b l ye x c l u d e d ,r emo v a lf r o mp o t e n t i a lh e p a t o t o x i ce x p o -s u r e ss h o u l db e s e r i o u s l yc o n s i d e r e d .T h er e s o l u t i o nof l i v e rf u n c t i o na b n o r m a l i t i e sa f t e rr emo v a lf r om s u c he x p o s u r e sp r o v i d e sf u r t h e rs u p p o r tf o ra n o c c u p a t i o n a lo r i g i n .T h en a t -u r a lh i s t o r yo fm i l d l ye l e v a t e da m i n o t r a n s f e r a s ev a l u e si nt h eo c c u p a t i o n a ls e t t i n gi s u n c l e a r ,h o w e v e r ,ma k i n gi t d i f f i c u l tt o e s t a b l i s hf i r mg u i d e l i n e sf o rr e m o v a l .A s t r o n gs u s p i c i oo f o c c u p a t i o n a l l yi n d u c e dl i v e rd i s e a s es h o u l dp r o m p ta ni n d u s t r i a lh y g i e n ee v a l u a t i o no f t h ew o r k p l a c ea n d a p p r o -

p r i a t em o d i f i c a t i o n so f wo r k p r a c t i c e s ,s u c h a s i m p r o v e dv e n t i l a t i o n ,a p p r o p r i a t ep r o t e c t i v ec l o t h i n g ,a n dp r o d u c ts u b -s t i t u t i o n ,t o r e d u c e p o t e n t i a l l yt o x i ce x p o s u r e s .W h e t h e rp r o l o n g e de x p o s u r et oc u r r e n t l yu s e dh e p a t o t o x i cc h e m i c a lc a n c a u s e c h r o n i cl i v e ri n j u r ya n d c i r r h o s i si s a n i m p o r t a nq u e s t i o nt h a tn e e d sf u r t h e rs t u d y .

CARRIE A . R E D L I C H ,MD ,MPHS e a t t l e

REFERENCES

Do s s i n gM: O c c u p a t i o n a lt o x i cl i v e rd a m a g e .JH e p a t o l1 9 8 6 ;3 : 1 3 1 - 1 3 5H a r r i s o nR ,L e t z G, P a s t e r n a kG , e t a l :F u l m i n a n th e p a t i cf a i l u r ea f t e ro c c u p a -

t i o n a le x p o s u r et o2 - n i t r o p r o p a n e .An n I n t e r nMed 1 9 8 7 ;1 0 7 : 4 6 6 - 4 6 8H o d g s o nM J , H e ylA E ,V a nT h i e lDH: L i v e rd i s e a s ea s s o c i a t e dwi t h e x p o s u r eto

1 , 1 ,l - t r i c h l o r o e t h a n e .A r c hI n t e r nMed 1 9 8 9 ;1 4 9 : 1 7 9 3 - 1 7 9 8R e d l i c hC A ,B e c k e t tW S ,S p a r e rJ , e t a l :L i v e rd i s e a s ea s s o c i a t e dwi t h o c c u p a -

t i o n a le x p o s u r e t o t h e s o l v e n td ime t h y l f o rmam i d e .An n I n t e r n Med 1 9 8 8 ;1 0 8 : 6 8 0 - 6 8 6

ADVISORYPANEL TO THE S E C T I O NON OCCUPATIONALM E D I C I N ED AV I DP . D I S CHER ,MDAdv i s o r yP a n e l C h a i r

CMAS c i e n t i f i cB o a r dR e p r e s e n t a t i v eS u n n y v a l e

A L O Y S I U SL . K U N T Z ,MDCMAS e c t i o n C h a i rR a n c h oC o r d o v aROBERTL . G O L D B E R G ,MDCMAS e c t i o n S e c r e t a r yMo d e s t oL E S T E RL . SACK S ,MDCMAS e c t i o nA s s i s t a n tSe c r e t a r yTo r r anc e

RODNEYB EARD ,MDS t a n f o r dU n i v e r s i t yMARCB . S CH ENKER ,MDS e c t i o nEd i t o rU n i v e r s i t yo f C a l i f o r n i a ,D a v i sDWIGHTC U LV E R ,MDU n i v e r s i t yof C a l i f o r n i a ,I r v i n e

EDWARDJ . O ' N E I L L ,MDU n i v e r s i t yo fC a l i f o r n i a ,L o sA n g e l e sW I L L I A MG . H U G H S O N ,MDU n i v e r s i t yo fC a l i f o r n i a ,S a nD i e g oJ O S E P HL A DOU ,MDU n i v e r s i t yo fC a l i f o r n i a ,S a n F r a n c i s c oJ O H NP E T E R S ,MDU n i v e r s i t yof S o u t h e r nC a l i f o r n i a

B R A D YC .H A RT M A N ,MDS a nD i e g oPAT R I C KC LANCY,MDS a c r am e n t oL I N DAH AW E SCLEVER ,MDS a n F r a n c i s c oJ E A NS . F E LTON ,MDMe n d o c i n o

1 7 6 EPITOMES-OCCUPATIONALM E D I C I N E