Obstetricia Basada en Evidencias
-
Upload
erasmohuertas -
Category
Documents
-
view
224 -
download
1
description
Transcript of Obstetricia Basada en Evidencias
M.B.E. n Es la integración de la mejor evidencia
de investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente
• mejor evidencia de investigación • experiencia clínica • valores del paciente
Sackett, D.L. Et al Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. 2nd Ed. Churchill Livingstone.
Canada. 2000
Situación clínica
n Paciente G1 de 37 semanas por FUR que acude a EMG refiriendo PLA desde hace 2 hrs
n Al Ex Fisico presenta • AU= 30cm LCI LCF=144 DU=ausente. • TV= sin modificaciones cervicales, se
evidencia perdida de liquido amn. claro • FV= normales
La pregunta clínica
n Que conducta debe asumir frente a una gestante a termino con RPM.
n Que tipo de intervención tendría los mejores resultados para la paciente y se feto
La pregunta clínica
n A pesar que en el pasado frecuentemente ha inducido el TdP, se da cuenta que lo hace basado en su intuición y en la práctica local, mas que en las evidencias científicas provenientes de la literatura médica y se pregunta: ¿Es realmente seguro el manejo intervencionista del RPM AT?
CONCLUSIONES
n El manejo programado (con métodos como la oxitocina o prostaglandina) reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin aumentar las cesáreas y los partos vaginales quirúrgicos.
n Un número menor de lactantes ingresaron en una unidad de cuidados intensivos neonatales con el manejo programado aunque no se observaron diferencias en las tasas de infección neonatal.
La Evaluación
n Las conclusiones del artículo revisado son validas y aplicables?
n Responden las 10 preguntas de la Plantilla para revisiones sistemáticas?
n http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29
Evaluación Crítica
n PARTE I : VALIDEZ • 1. Se hizo la revisión sobre un tema
claramente definido?: n Población de pacientes? n Intervención que se desea evaluar? n Resultados que se desean medir?
Pregunta Clínica
n Cuál es la efectividad del manejo intervencionista en mejorar los resultados de las madres y sus bebes durante y después del embarazo • Población: Primi y Multi (ARO y BRO) • Intervención: interven vs expectante • Resultados: Mortalidad perinatal,
Cesáreas, Apgar
Evaluación Crítica
n PARTE I : VALIDEZ • 2. Buscaron los autores el tipo de
artículos adecuado: n De acuerdo a las especificaciones de la
pregunta anterior en cuanto a pacientes, intervenciones y resultados?
n El tipo de diseño de investigación que se va a seleccionar?
Criterios de Selección
n Tipos de Estudios: • ICAs (o casi aleatorizadas)
n Tipos de Intervenciones: • Comparan los efectos del parto
temprano programado (intervención inmediata o intervención dentro de las 24 horas) vs la conducta expectante (ninguna intervención programada dentro de las 24 horas) en RPM AT
Evaluación Crítica
n PARTE I : VALIDEZ • 3. Crees que estaban incluidos los
estudios realmente importantes: n Bases de datos utilizadas n Seguimiento de referencias n Contacto con expertos n Estudios no publicados n Idiomas diferentes al ingles
Búsqueda
n Bases de datos: • Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados • MEDLINE (1966 a noviembre de 2004) y • EMBASE (1974 a noviembre de 2004
n Otros: listas de referencias de ensayos y se contactó con investig.
n Idiomas: • Sin restricción de idiomas
Búsqueda
n Se identificaron 46 publicaciones n Se incluyeron 12 estudios (7000 pac)
(Akyol 1999, Beer 1999, Chung 1992, Hannah 1996, Mahmood 1992, Mahmood 1995, McQueen 1992, Milasinovic 1998, Natale 1994, Ottervanger 1996, Shalev 1995, Wagner 1989)
n Se excluyeron 34 estudios
Evaluación Crítica
n PARTE I : VALIDEZ • 4. Se hizo una evaluación de la
calidad de los estudios incluidos?
Evaluación de la calidad
n SI se hizo n Comprendió:
• Generación de la secuencia de aleatorización (randomisation) : 2/12
• Método de asignación de la aleatorización (allocation)
• Cegamiento (Blinding): doble ciego: 2/12 • Resultados incompletos • Sesgos de reporte selectivos • Otros sesgos
Evaluación de la calidad
n Los estudios incluidos no fueron de alta calidad
n Solo 2 estudios tuvieron una adecuada generacion de la secuencia de aleatorización y de la asignación de la misma
Evaluación Crítica
n PARTE I : VALIDEZ • 5. Se realizó una mezcla de los
resultados de los estudios, para obtener un resultado combinado? • Los resultados de los estudios eran
similares?
Evaluación Crítica
n PARTE II : RESULTADOS • 1. Cuál es el resultado global de la
revisión? • 2. Cuán precisos fueron esos
resultados?
Resultado Est. INTERV EXPECT RR IC (95%)
Mortalidad Materna 1 0761 0762 N.E.
Cesárea 13 20/3401 20/3413 0.94 (0.82, 1.08)
Corioamnionitis 10 0/3300 0/3311 0.74 (0.56, 0.97)
Parto vaginal Qx 8 20/2786 20/2825 0.98 [0.84, 1.16]
Infecciones Neonatales 10 0/3210 0/3196 0.83 [0.61, 1.12]
Ingreso a UCI - Neo 6 0/2825 0/2854 0.73 [0.58, 0.91]
RESULTADOS
RESULTADOS
n El manejo programado reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin aumentar las cesáreas y los partos vaginales quirúrgicos.
n Un número menor de lactantes fueron ingresados a la UCI-Neo aunque no se observaron diferencias en las tasas de infección neonatal entre el manejo programado y expectante
Evaluación Crítica
n PARTE III : APLICABILIDAD • 1. Se pueden aplicar los resultados en
mi medio?
SI
Evaluación Crítica
n PARTE III : APLICABILIDAD • 2. Se han considerado todos los
resultados importantes para tomar la decisión?
SI
Evaluación Crítica
n PARTE III : APLICABILIDAD • 3. Los beneficios merecen la pena
frente a los perjuicios y costes?
SI
Conclusiones
n Finalizada la evaluación crítica de la literatura (evidencia científica) usted concluye si los resultados de la misma son validos y aplicables (útiles en la práctica clínica) y por tanto toma una conducta frente a su paciente con respecto a la indicación de la prueba. Posteriormente evalúa su performance frente a este caso en particular
Intervenciones Obstetricas
n La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS clasifican todas las intervenciones en seis categorías en función del grado de su efectividad.
n El propósito de presentar las intervenciones en este formato es permitir que los lectores determinen rápidamente qué indica la evidencia disponible sobre cada intervención.
Modalidades de Atención
n Modalidades de atención beneficiosas n Modalidades de atención posiblemente
beneficiosas n Modalidades de atención con una solción
de compromiso n Modalidades de atención de efectividad
desonocida n Modalidades de atención posiblemente
poco efectivas n Modalidades de atención posiblemente
perjudiciales
Modalidades de atención beneficiosas
n Administración prenatal de corticoesteroides para mujeres con riesgo de parto prematuro
n Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo
n Cesárea programada para parto en presentación podálica a término
n Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros
Modalidades de atención perjudiciales
Antibióticos profilácticos para el trabajo de parto prematuro con membranas intactas
Episiotomía de vrutina en el parto vaginal