O mix publico-privado na assistência hospitalar do estado de Mato Grosso à luz dos

parâmetros assistenciais do SUS

The public-private mix in hospital care in the state of Mato Grosso in the light of

parameters assistance SUS

Título resumido: Mix public-privado na assistência hospitalar do SUS

Paulo Cesar de Souza1, João Henrique G. Scatena

2

Resumo: Ao criar o Sistema Único de Saúde (SUS), o Brasil optou por um sistema dual que

permite a convivência dos serviços públicos e privados. Este artigo apresenta um panorama

do mix público-privado na assistência hospitalar do SUS no estado de Mato Grosso à luz dos

parâmetros assistenciais do SUS, com base em dados secundários apreendidos do sítio do

DATASUS. Os dados evidenciam a superioridade do número de unidades hospitalares e leitos

privados sobre os públicos, nos moldes do período que antecedeu a criação do SUS. No

âmbito do SUS a participação é paritária (cerca de 50%) nos leitos e unidades hospitalares.

Quando comparado com os parâmetros do Ministério da Saúde, verifica-se que o estado

apresenta o indicador leitos por 1.000 habitantes abaixo da média nacional, a qual já é uma

das mais baixas do mundo, com carência maior de leitos básicos como clínica médica e

pediátrica. Além disso, os dados demonstram existir número insuficiente de leitos de UTI,

agravado pela excessiva concentração na região central do estado e ausência desses leitos em

sete das 16 regiões de saúde. Desse modo, a equidade é um desafio presente na assistência

hospitalar do SUS no estado de Mato Grosso, sendo o alcance desta dependente de adequadas

relações no âmbito do mix público-privado.

Palavras-chave: Sistema Único de Saúde; Assistência Hospitalar; Gestão em Saúde;

Avaliação em Saúde.

Abstract: When creating the Unified Health System (SUS), Brazil opted for a dual system

that allows the coexistence of public and private services. This article presents an overview of

the public-private mix in the NHS hospital care in the state of Mato Grosso in the light of the

parameters of the SUS assistance, based on secondary data seized from DATASUL site. The

data show the superiority of the number of hospitals and private beds on the public, similar to

the period before the creation of the SUS. The SUS participation is equal (about 50%) in the

beds and hospitals. When compared with the parameters of the Ministry of Health, it turns out

that the state has the indicator beds per 1,000 population below the national average, which is

already one of the lowest in the world, with greater shortages of beds as basic medical and

pediatric . Furthermore, the data demonstrate that there is an insufficient number of ICU beds,

aggravated by excessive concentration in the central region of the state and the absence of

these beds in seven of 16 health regions. Thus, equity is a challenge in this care SUS hospital

in the state of Mato Grosso, being dependent on the scope of appropriate relations within the

public-private mix.

Keywords: Health System, Hospital Care, Health Management, Assessment in Health

1 – Contador, Doutorando em Ciências da Saúde (UFMT). Contador da SES-MT e Professor da UNEMAT.

2 – Médico, Pós-doutor em Saúde Pública. Professor do Instituto de Saúde Coletiva – ISC/UFMT.

1. Introdução

A constituição brasileira de 1988 promulgou a criação do SUS e o estabelecimento do

direito de acesso aos serviços de assistência à saúde para todos, destacando a saúde como

direito do cidadão e como resultado de políticas públicas de Estado, não apenas como ações

médico-hospitalares curativas ou preventivas. A partir de então, a saúde no Brasil passou a ser

um direito subjetivo da pessoa humana, estando os serviços disponíveis a todos os cidadãos

brasileiros e não apenas às pessoas inseridas no mercado formal de trabalho (CHERUBIN e

SANTOS, 1997).

Desde seus primórdios, o sistema de saúde brasileiro destinou um grande volume de

recursos para a assistência curativa realizada em ambiente hospitalar, fazendo surgir assim o

chamado modelo hospitalocêntrico (BARROS et al., 1996), traço característico do sistema de

saúde brasileiro.

Em função dessa característica, os hospitais, nas diversas formas de prestadores,

tiveram um papel marcante no sistema de saúde brasileiro. Segundo o Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2012a), os hospitais brasileiros são classificados segundo

o tipo de prestador em: público, privado e filantrópico. Outra forma de classificação assim o

faz: públicos, privados lucrativos e privados não-lucrativos.

Tratando das características da oferta hospitalar no Brasil, La Forgia e Couttolenc

(2009) dividem a assistência hospitalar em três sub-setores principais:

Hospitais públicos federais, estaduais e municipais. O governo federal opera apenas um

pequeno número dessas unidades por meio do Ministério da Saúde (MS) e do Ministério da

Educação (MEC), estando a maioria dos hospitais públicos sob responsabilidade dos

municípios e dos estados.

Hospitais privados conveniados ou contratados pelo SUS, dos quais cerca de 70%

recebem financiamento público e também de outras fontes. Os filantrópicos operam

vinculados aos SUS por meio de convênios, devendo ofertar no mínimo 50% dos leitos a

pacientes desse sistema.

Hospitais particulares com fins lucrativos e filantrópicos não financiados pelo SUS.

Vinculado ou não ao SUS, o setor privado, com 65% dos hospitais e cerca de 70% dos leitos,

é o principal prestador de serviços hospitalares no Brasil (LA FORGIA e COUTTOLENC,

2009). Essa superioridade dos prestadores privados em relação aos públicos no sistema de

saúde brasileiro existe de longa data, tornando-se uma característica marcante desse setor.

A fim de garantir adequada oferta de serviços para o SUS, o Ministério da Saúde

estabeleceu parâmetros de cobertura assistencial, através da Portaria 1.101 (MS, 2002a). Este

documento tornou-se importante instrumento também para a análise da oferta dos serviços no

âmbito desse sistema. No caso da assistência hospitalar, os parâmetros definidos por essa

portaria independem de o prestador ser público ou privado lucrativo e não lucrativo.

2. Justificativa

Embora a convivência do público e do privado na assistência hospitalar do SUS exista

desde a concepção deste sistema (e mesmo o anteceda), ainda tem sido motivo de muitos

debates. O presente contribui com esse debate no âmbito do estado de Mato Grosso, visto que

há escassez de estudos com este foco no referido estado. O tema torna-se relevante também

diante das discussões manifestações existente em virtude do estado haver transferido a gestão

de seus hospitais para Organizações Sociais de Saúde (OSS).

3. Objetivos

Diante da importância desse tema para a melhor compreensão de como se configura a

relação público-privada no âmbito do SUS no estado de Mato Grosso, este artigo apresenta

inicialmente um panorama do mix público-privado na assistência hospitalar do SUS no

estado. A fim de verificar o cumprimento dos padrões mínimos estabelecidos pelo SUS, a

oferta dos serviços é analisada à luz dos parâmetros assistenciais do SUS estabelecidos pela

Portaria 1.101 (MS, 2002).

4. O mix público-privado na saúde e na assistência hospitalar, no Brasil

Nos primórdios da história brasileira, a assistência à saúde praticamente inexistiu como

responsabilidade do poder público. A ação do Estado se restringia a medidas ordenadoras da

vida urbana que visavam manter um estado geral de salubridade. A ação dos poderes públicos

não se voltava para a assistência à saúde das pessoas, cabendo à filantropia o cumprimento

desse papel (ESCOREL e TEIXEIRA, 2008).

Desde o início da colonização até meados do século XX, a forma de atuação do poder

público baseou-se em medidas de saneamento, operacionalizadas através das campanhas

sanitárias, sendo que a primeira de que se tem registro aconteceu em Recife e Olinda em 1685

e 1694 (SIMÕES e CASTRO, 1989).

No início do século XX havia uma separação entre saúde pública e previdência social

no Brasil. A saúde pública cuidava da população que vivia em extrema carência e a

previdência se referia às políticas de direitos sociais garantidos mediante contribuições

prévias, nas quais estavam inclusos os serviços de assistência à saúde. Para isso, utilizavam-se

as chamadas Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS). Aqueles que não podiam pagar

pelos serviços de saúde, e que representavam a maior parte da população, eram beneficiados

pelos serviços prestados pelas associações voluntárias, pelos grupos de ajuda mútua, pelas

instituições religiosas e pelas sociedades beneficentes. Somente a partir do desenvolvimento

das indústrias e da concentração de mão-de-obra operária nos centros urbanos, foi possível a

criação paulatina da Previdência Social para os trabalhadores do setor privado (MARSIGLIA,

1989).

Assim, até a década de 20 a assistência médica no Brasil era essencialmente privada,

baseada na atuação autônoma e liberal dos profissionais. Para as pessoas de baixa renda que

demandavam os serviços, restavam a medicina popular, os farmacêuticos e os hospitais de

misericórdia, os quais eram mantidos por instituições religiosas e filantrópicas que prestavam

assistência como caridade e não como direito social (CALVO, 2002).

Somente a partir de 1930, quando se consolidaram os institutos de previdência, uma

significativa parcela da população passou a gozar do direito à assistência à saúde, sem que

para isso tivesse que pagar diretamente, bastando sua contribuição para o instituto. No

entanto, essa assistência estava limitada àqueles que estavam inseridos no mercado formal de

trabalho (CHERUBIN e SANTOS, 1997).

Percebe-se nesse contexto social, o que Santos (1987) define como cidadania regulada.

O autor refere-se a uma modalidade de cidadania em que a base dos direitos não se encontra

em valores políticos universais e sim num sistema de estratificação definido em norma legal.

Assim, os direitos à cidadania estavam vinculados ao lugar ocupado no processo produtivo.

Somente eram considerados cidadãos aqueles que trabalhavam em ocupações reconhecidas e

definidas por lei, tendo como parâmetro na definição da cidadania a carteira profissional e o

pertencimento a um sindicato.

Embora naquele período a assistência fosse restrita a uma parcela da população, esse

tipo de assistência experimentou uma crescente expansão quanto ao número de usuários,

saltando de 23 mil em 1923 e 140 mil em 1929 para 1,84 milhões em 1939. Somente a partir

de 1972 os benefícios previdenciários foram estendidos também às empregadas domésticas e

em 1973 aos trabalhadores autônomos (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1985).

Com a criação do FUNRURAL, a partir de 1974 os benefícios previdenciários foram

estendidos também a trabalhadores rurais, atingindo assim parcela bem expressiva da

população brasileira, ainda que restritos aos que exerciam atividade profissional.

Os cidadãos que não estavam protegidos pela previdência social através do

recolhimento de contribuições poderiam ser atendidos em centros e postos de saúde pública,

em serviços filantrópicos, ou em consultórios e clínicas privadas, desde que pudessem pagar

(ESCOREL, 2008).

A partir da década de 60, o sistema de saúde brasileiro apresenta três traços importantes:

fragmentação institucional, centralização e predominância da compra de serviços da esfera

privada para a provisão da assistência médico-hospitalar (BARROS et al., 1996).

A fragmentação se refere à dicotomia de atribuição de responsabilidades: a prestação

dos serviços médico-hospitalares cabia ao sistema previdenciário; as ações de saúde pública

ao Ministério da Saúde.

Até a década de 70, o modelo de sistema de saúde hegemônico no Brasil, caracterizou-

se pela forte centralização de recursos no âmbito federal, havendo uma divisão de

responsabilidades entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência

Social. O primeiro cuidava das ações preventivas de saúde, e o segundo das ações curativas

de diagnóstico, tratamento e reabilitação destinadas àqueles que estavam inseridos no

mercado formal de trabalho e vinculados ao instituto de previdência (VIANA, 2000).

Segundo Oliveira e Teixeira (1985), até 1964 a assistência médica previdenciária era

fornecida basicamente pelos serviços próprios dos Institutos. A rede que deveria atender a

22% da população brasileira compunha-se de 22 hospitais, 505 ambulatórios e 28 consultórios

médicos. A partir da criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em nome da

expansão da cobertura, priorizou-se a contratação de serviços de terceiros em detrimento dos

serviços médicos próprios da previdência social. Em 1971, segundo o INPS (apud

OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1985), do total de internações realizadas, apenas 4,6% o foram em

hospitais próprios e 95,4% em hospitais contratados.

Percebe-se que a partir de 1964, através dos incentivos públicos, há o crescimento

expressivo do setor privado no âmbito da saúde, principalmente na assistência hospitalar,

passando este a ter uma participação significativa na prestação dos serviços de saúde no país.

Esse estímulo à iniciativa privada evidenciou-se no aumento do número de leitos

privados lucrativos no país. Em 1960, 62% dos leitos eram privados, dentre os quais, 20%

pertenciam aos privados lucrativos. Já em 1975, 68% dos leitos eram privados, estando 45%

destes localizados nos privados lucrativos (ESCOREL, 2008).

Em virtude do sistema previdenciário dispor, até a década de 80, de recursos vinculados

em volume expressivo e crescente, esse modelo fez surgir um dos traços do sistema de saúde

brasileiro ainda presente atualmente, ou seja, forte predominância das ações curativas

desenvolvidas em ambiente hospitalar, denominado modelo hospitalocêntrico (BARROS et

al., 1996).

Desse modo, segundo Paim (2003), instaura-se no Brasil o modelo médico-assistencial

privatista, o qual tem origem na assistência filantrópica e na medicina liberal, é fortalecido

com a expansão da previdência social e consolida-se com a capitalização da medicina nas

últimas décadas.

No ano de 1985 ocorreu no Brasil a redemocratização como resposta a uma crise que

estava instaurada em função modelo político ditatorial vigente. O movimento de

redemocratização culminou com a elaboração e promulgação da Constituição de 1988.

Concomitantemente com aquele movimento, deu-se a reforma sanitária brasileira que

redundou na VIII Conferência Nacional de Saúde e na proposição de um novo sistema de

saúde. Quando da promulgação da nova constituição brasileira, em 1988, deu-se a criação do

Sistema Único de Saúde (SUS). Assim, o direito à assistência a saúde foi estendido a todo

cidadão brasileiro, sem restrição.

Ao se criar o Sistema Único de Saúde no Brasil, a assistência hospitalar pública então

vigente estava fortemente baseada na rede de hospitais privados existentes no país

(OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1985). Para legitimar a atuação da iniciativa privada no novo

sistema de saúde, a Constituição Federal no artigo 199 e incisos estabelece que a assistência à

saúde é livre à iniciativa privada, podendo esta participar do SUS, de forma complementar,

mediante contrato de direito público ou convênio, ou seja, venda de serviços (BRASIL,

1988).

A composição híbrida do sistema de saúde brasileiro trouxe consigo, desde a sua

criação, alguns traços marcantes: reprodução da cultura liberal-privatista através da

composição do público com o privado com reduzido grau de cogestão e regulação das

relações; ausência do desenvolvimento de política e gestão hospitalar típicas dos sistemas

nacionais por parte do Ministério da Saúde, das Secretarias de Estado e de Municípios;

garantia do acesso provida em grande medida pela compra de serviços especializados e

hospitalares do setor privado, praticando a forma mais primitiva de controle, ou seja, auditoria

de contas e procedimentos após os fatos (CAMPOS, 2010).

Ao investigar essa relação do setor público com o privado na assistência hospitalar,

Viana e Machado (2008) afirmam que as mudanças ocorridas no Sistema Único de Saúde não

foram capazes de alterar uma característica: forte presença do setor privado promovida e

apoiada pelo estado, com imbricadas e às vezes perversas relações entre o público e o privado,

perpetuando de desigualdades sociais.

5. Método

Este trabalho caracteriza-se como um estudo descritivo realizado no estado de Mato

Grosso, tendo por referência o ano de 2012. Segundo o Censo 2010 (IBGE, 2010a), Mato

Grosso tinha população de 3.035.122 habitantes, distribuída entre seus 141 municípios, os

quais são organizados, sob a lógica da regionalização, em 16 regiões de saúde.

Os dados para a realização deste trabalho foram obtidos do Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Saúde (CNES), disponibilizados pelo DATASUS do Ministério da

Saúde, e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Quando necessário, os

dados foram processados utilizando o software tabwin, disponibilizado de forma livre e

gratuita pelo DATASUS. Foram consideradas como unidades hospitalares existentes:

hospitais gerais, hospitais especializados e unidades mistas. As unidades hospitalares foram

analisadas segundo vínculo com o SUS e tipo de prestador (público, privado ou filantrópico).

Os leitos hospitalares, além dessas duas variáveis, foram analisados segundo especialidade.

Os dados foram organizados em tabelas utilizando o Microsoft Excel e analisados à luz da

portaria 1.101 (MS, 2002) do Ministério da Saúde.

6. Resultados e Discussão

Considerando-se o tipo de prestador, a rede hospitalar existente no estado é composta

por 168 hospitais, dos quais 53,6% são privados, 36,9% públicos e 9,5% são filantrópicos.

Evidencia-se, portanto, o predomínio de prestadores privados (63%), quer sejam lucrativos e

não lucrativos.

Do total de 168 hospitais existentes, 124 (73,8%) prestam serviços ao SUS. Destes, os

privados lucrativos e não lucrativos representam 50%. Assim, no âmbito do SUS, a

participação pública e privada é praticamente igual, ou seja, não se reproduz o predomínio do

privado sobre o público, evidente quando considerado o total de hospitais existentes.

A situação do estado de Mato Grosso é muito semelhante à do país, onde também se dá

o predomínio do privado (lucrativo e não-lucrativo) sobre o público, quando se considera toda

a rede hospitalar. Embora dos 7.110 hospitais existentes no país, o percentual vinculado ao

SUS seja um pouco superior (79,3%) àquele descrito para MT, a distribuição entre hospitais

públicos e privados no SUS é praticamente a mesma.

Quanto à oferta total de leitos, por especialidade, observa-se que, em 2012, existiam no

estado 6.478 leitos de internação (Tabela 1), dos quais 2.282 públicos (35,2%), 1.418

filantrópicos (21,9%) e 2.778 privados (42,9%). Ressalta-se que esse número de leitos não

considera os leitos complementares, os quais são contados em separado pelo CNES.

Diante dos números apresentados, observa-se que há em Mato Grosso, no cômputo

geral, um predomínio de leitos privados, já que eles totalizam 4.196 dos 6.478 existentes,

representando 64,8% do total de leitos. Comparando esse percentual com aquele referido na

tabela 1, relativo às unidades hospitalares (63,1%), observa-se que eles são muito próximos,

ou seja, percentualmente, leitos e hospitais privados (lucrativos + não lucrativos) prevalecem

sobre os públicos.

Tabela 1 – Leitos de internação por tipo de prestador e especialidade,

Mato Grosso, 2012.

Especialidade Público Filantrópico Privado Total Leitos SUS/

1.000 hab. Existentes SUS Existentes SUS Existentes SUS Existentes SUS

Cirúrgicos 564 564 390 299 900 369 1.854 1.232 0,41

Clínicos 782 782 424 338 916 422 2.122 1.542 0,51

Obstétrico 327 327 260 231 470 218 1.057 776 0,26

Pediátrico 448 448 239 217 458 225 1.145 890 0,29

Outras Espec. 151 151 98 97 12 7 261 255 0,08

Hospital/Dia 10 10 7 4 22 14 39 28 0,01

Total 2.282 2.282 1.418 1.186 2.778 1.255 6.478 4.723 1,56

Fonte: Elaboração própria com base em dados do CNES (2012b) e IBGE (2010b)

Diante dos números apresentados, observa-se que há em Mato Grosso, no cômputo

geral, um predomínio de leitos privados, já que eles totalizam 4.196 dos 6.478 existentes,

representando 64,8% do total de leitos. Comparando esse percentual com aquele referido na

tabela 1, relativo às unidades hospitalares (63,1%), observa-se que eles são muito próximos,

ou seja, percentualmente, leitos e hospitais privados (lucrativos + não lucrativos) prevalecem

sobre os públicos.

Essa predominância dos privados sobre os públicos é uma herança da época do INPS,

que se tornou o grande comprador de serviços privados de saúde, estimulando a prática

médica orientada pelo lucro. Como reflexo desse estímulo, 62% dos leitos do país eram

privados em 1960 e destes, 20% pertenciam aos privados lucrativos; em 1975, os leitos

privados representavam 68%, cabendo aos privados lucrativos 45% desse total (ESCOREL,

2008). Quase quarenta anos depois, a situação mato-grossense reproduz exatamente a mesma

relação público-privada referida pela autora.

No que tange ao Sistema Único de Saúde, 2.441 (50,4%) dos leitos privados lucrativos e

não lucrativos estão vinculados a este sistema (Tabela 1), que conta também com 2.282 leitos

públicos. Desse modo, os 4.723 leitos disponíveis para o SUS representam 72,9% do total de

leitos existentes, sendo compostos por cerca de 50% de leitos públicos e 50% de leitos

privados. Tais percentuais equivalem àqueles já relatados, referentes às unidades hospitalares

no início deste capítulo.

De acordo com Menicucci (2010, p. 193), “um dos aspectos da imbricação entre o

sistema público e o privado, expresso na interpenetração das redes prestadoras de serviço, é a

dependência do sistema público em relação à rede privada prestadora de serviços”. Esta

autora também afirma que ao longo das últimas duas décadas houve um crescimento dos

serviços públicos, principalmente na área ambulatorial, na intenção de universalizar o acesso

e tentar reverter o modelo assistencial centrado no atendimento hospitalar. Quanto ao número

de leitos hospitalares públicos, embora tenha havido certo crescimento, a rede hospitalar ainda

é o “calcanhar de Aquiles do SUS”, em virtude da significativa superioridade dos leitos

privados. Em Mato Grosso, embora tal afirmação se aplique para o total de leitos existentes,

não se pode dizer o mesmo para os leitos SUS, já que é quase paritária sua provisão pública e

privada.

Para alguns, a existência de certa harmonia na relação entre o público e privado é algo

sagrado, tendo como uma das bases deste aludido equilíbrio a ideia de que o privado alivia o

público de uma carga desnecessária (BAHIA, 2010). No entanto, ao se analisar o

cumprimento de padrões mínimos de cobertura assistencial, provida por prestadores públicos

ou privados vinculados ao SUS, verifica-se a existência de um vazio assistencial, como se

verá a seguir, ou seja, em algumas regiões, para alguns serviços, não há a presença do público

e nem ao menos do privado vinculado ao SUS.

O Ministério da Saúde, através da portaria 1.101 (MS, 2002) estabelece o parâmetro

para o cálculo da necessidade de leitos por especialidade no âmbito do SUS. Segundo essa

portaria, o recomendado para o indicador leitos por 1.000 habitantes, para as quatro principais

especialidades, seria: cirúrgica = 0,44; clínica médica = 0,78; obstétrica = 0,28; pediátrica =

0,41.

Comparando os valores encontrados em Mato Grosso com o parâmetro MS, percebe-se

que em todas as especialidades a quantidade de leitos SUS está abaixo da estabelecida no

parâmetro: cirúrgica (93,2% - 0,41/0,44), clínica médica (65,4% - 0,51/0,78), obstétrica

(92,9% - 0,26/0,28) e pediátrica (70,7% - 0,29/0,41). Dentre as quatro especialidades básicas,

a clínica médica e a pediátrica destacam-se com a menor disponibilidade de leitos/1.000

habitantes.

Somadas todas as especialidades, a disponibilidade de leitos SUS definida pelo

parâmetro MS é de 2,5 a 3 leitos/1.000 habitantes. Em Mato Grosso, tal disponibilidade não

atinge 1,6 leitos/1000 habitantes, o que também acontece no Brasil (1,8 leitos por 1.000

habitantes), números que caem à metade quando considerados apenas os leitos públicos

(CNES, 2012a).

Ressalta-se que a disponibilidade de leitos SUS por 1.000 habitantes no Brasil está entre

as mais baixas do mundo, sendo equiparada à do México. Em contrapartida, a disponibilidade

de leitos para o segmento suplementar está próxima da média da Organização para a

Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) que é de 4,1 (leitos/1.000 hab.) e de

países como Canadá, Noruega, Finlândia, Dinamarca e Portugal, embora naqueles países esse

indicador esteja sofrendo certa diminuição em função de mudanças no sistema de saúde

(BRAGA NETO et al., 2008).

No panorama brasileiro, de baixa disponibilidade de leitos, o estado de Mato Grosso

encontra-se numa situação ainda mais comprometida. No entanto, a análise desse parâmetro

com base na disponibilidade estadual não revela a distribuição dos leitos nas distintas regiões

deste estado. Entre as regiões a média de leitos SUS/1.000 habitantes varia de 0,8 em Sinop a

2,3 em Colíder (Tabela 2).

Tabela 2 – Leitos SUS por tipo de prestador e região de saúde, mato Grosso, 2012.

Regiões de saúde SUS Leito SUS/

1.000 hab.

Leito Púb./

1.000 hab. Público % Privado % Filant. % Total

Água Boa 129 88,4 17 11,6 - - 146 1,8 1,6

Alta Floresta 168 100 - - - - 168 1,7 1,7

Baixada Cuiabana 632 43,2 251 17,1 581 39,7 1.464 1,6 0,7

Barra do Garças 169 88,5 22 11,5 - - 191 1,6 1,4

Cáceres 34 12,1 149 53,0 98 34,9 281 1,5 0,2

Colíder 111 72,5 42 27,5 - - 153 2,3 1,6

Diamantino - - 81 45,3 98 54,7 179 1,9 0,0

Juara 83 81,4 19 18,6 - - 102 2,0 1,6

Juína 200 100 - - - - 200 1,5 1,5

Peixoto de Azevedo 162 100 - - - - 162 1,7 1,7

Pontes e Lacerda 16 10,7 78 52,0 56 37,3 150 1,4 0,1

Porto A. do Norte 76 72,4 29 27,6 - - 105 1,4 1,0

Rondonópolis 170 22,1 350 45,5 249 32,4 769 1,7 0,4

São F. do Araguaia 40 100 - - - - 40 1,9 1,9

Sinop 175 63,2 38 13,7 64 23,1 277 0,8 0,5

Tangará da Serra 117 34,8 179 53,3 40 11,9 336 1,6 0,6

Total 2.282 48,3 1.255 26,6 1.186 25,1 4.723 1,6 0,8

Fonte: Elaboração própria com base em dados do CNES (2012b) e IBGE (2010a)

Considerando-se apenas os leitos SUS, observa-se que nenhuma região mato-grossense

alcança o parâmetro MS. Destacam-se as regiões de Colíder (2,3), Juara (2,0), Diamantino

(1,9) e São Félix do Araguaia (1,9) com os maiores valores e as regiões de Sinop (0,8), Pontes

e Lacerda (1,4) e Porto Alegre do Norte (1,4) com os menores.

Duas regiões de saúde (Baixada Cuiabana e Rondonópolis), onde residem 44% da

população do estado, detêm 47% dos leitos SUS, a maioria concentrados nos municípios sede

dessas regiões. Essa concentração priva um expressivo número de pessoas do acesso

facilitado a esses serviços, sendo necessário, muitas vezes, longas viagens das cidades de

origem aos grandes centros, a fim ter acesso a serviços de internação hospitalar.

Considerando somente os leitos públicos do SUS por 1.000 habitantes, a maior

disponibilidade é observada nas regiões de São Félix do Araguaia (1,9), Alta Floresta (1,7),

Peixoto de Azevedo (1,7) e Colíder (1,7) e a menor em Diamantino (0,0), Pontes e Lacerda

(0,1) e Cáceres (0,2). Nessa última região tal disponibilidade está subenumerada pelo fato dos

leitos do Hospital Regional de Cáceres figurarem entre os privados. Isto porque o hospital

está cadastrado com a natureza jurídica da OSS gestora que é privada, embora tal hospital seja

público estadual.

Outra questão bastante importante refere-se à oferta de leitos de UTI. Em Mato Grosso

existiam, em 2012, 467 leitos de UTI, dos quais 28% eram públicos, 39% privados e 33%

filantrópicos.

Dos 467 leitos de UTI existentes, 266 (57,2%) estavam vinculados ao SUS. Entre esses

leitos SUS há um predomínio dos filantrópicos (39%) que somados aos privados lucrativos

totalizam quase 66% (Tabela 3), ou seja, somente 34% dos leitos oferecidos são públicos.

Uma das possíveis razões para tal achado é o fato dos leitos de UTI serem utilizados na

realização de procedimentos de maior complexidade, cujos valores de pagamento são

próximos ou superiores aos custos, diferente do que ocorre com os procedimentos de média

complexidade (MS, 2002b). O lucro, no caso, pode motivar os prestadores privados a

investirem mais nesse tipo de serviço.

Em virtude dos serviços do SUS alicerçarem-se, em grande parte em prestadores

privados, caso tais prestadores, em virtude da diferença dos valores pagos pelos

procedimentos, tiverem condições favoráveis para não se vincularem ao SUS, a opção será

sempre por vender serviços para os planos de saúde, exceto naqueles procedimentos para os

quais o valor pago pelo SUS é superior (MENICUCCI, 2010).

Outra razão é a falta de investimento do poder público para oferecer leitos de UTI. Os

percentuais de MT não são diferentes do padrão médio brasileiro, já que no país se dá também

o predomínio do privado (70%) sobre o público na oferta de leitos de UTI (CNES, 2012c).

Apenas nove das 16 regiões de saúde de Mato Grosso contam com leitos de UTI SUS,

67,4% concentrados naquelas duas regiões anteriormente mencionadas. A Baixada Cuiabana,

onde se localiza a capital do estado, concentra 62,2% dos leitos públicos e 67% dos

filantrópicos (Tabela 3), estando os privados na Baixada Cuiabana (39,7%) e na região de

Cáceres (20,5%). Ressalta-se que a Baixada Cuiabana concentra também 58% dos leitos de

UTI vinculados ao SUS. Novamente percebe-se que tal concentração é muito acima dos

percentuais populacionais, visto que a Baixada Cuiabana concentra cerca de 30% da

população do estado. Uma das explicações para isso é o fato de Cuiabá ser referência regional

e estadual para esse tipo de atendimento. Não se descarta, porém, a possibilidade de tal

referência ocorrer forçosamente, em função da concentração dos leitos de UTI na capital.

Tabela 3 – Leitos de UTI SUS por tipo de prestador e região de saúde,

Mato Grosso, 2012.

Região de saúde SUS

% Leitos UTI público %

a privado %

a Filant. %

a Total

Baixada Cuiabana 56 62,2 14 +15c

39,7 69 67,0 154 22,5

Barra do Garças 10 11,1 0 - 0 - 10 5,2

Cáceres 0 - 15 20,5 10 9,7 25 8,9

Rondonópolis 0 - 10 13,7 18 17,5 28 3,6

Sinop 16 17,8 0 - 6 5,8 22 7,9

Colíder 8 8,9 0 - 0 - 8 5,2

Juara 0 - 3 4,1 0 - 3 2,9

Juína 0 - 8c

- 0 - 8 4,0

Tangará da Serra 0 - 8c

- 0 - 8 2,4

Subtotalb

90 100 73 78 103 100 266

Fonte: Elaboração própria com base em dados do CNES (2011d). a) percentual refere-se ao total da

coluna; b) percentual refere-se ao total da linha (235). c) Dados Informados pela SES ref. Convênios.

Ressalta-se que, conforme já destacado, parte dos leitos de UTI nas regiões de Cáceres e

Rondonópolis está instalada nos hospitais públicos estaduais que, desde o final de 2011, estão

sob gestão de OSS e que nos sistemas de informação aparecem como privados em virtude de

ser essa a natureza jurídica da instituição gestora. No entanto, tais leitos são públicos,

causando certa distorção nos dados.

Quanto à adequação do número de leitos de UTI, a Portaria 1.101 (MS, 2002a)

estabelece como parâmetro o percentual de 4 a 10% do total de leitos disponíveis. Nove

regiões de saúde mato-grossenses não atendem tal padrão por sequer contar com leitos de UTI

SUS. Das sete que os têm, duas apresentam indicador abaixo do recomendado.

No geral, o percentual dos leitos de UTI (SUS e não-SUS) em relação ao total

existente é de 7,2%, valor dentro do parâmetro estabelecido e próximo do encontrado no país,

que é de 7,6% (CNES, 2012c). No entanto, quando considerados apenas os leitos de UTI

vinculados ao SUS, a que se refere a portaria 1.101/2002, em relação aos leitos totais, esse

percentual cai para 4,1%, apenas 0,1% acima do valor mínimo estabelecido pelo parâmetro,

ou seja, a quantidade está no mínimo recomendável, mostrando que há a necessidade de mais

investimentos.

A grande questão no estado de Mato Grosso é relativa à distribuição desses leitos entre

as regiões, principalmente em virtude da grande distância existente entre a Baixada Cuiabana

e a maioria das demais regiões de saúde.

7. Considerações finais

Os dados apresentados neste trabalho evidenciam que a existência do mix público-

privado no âmbito do SUS legitimado pela Constituição Federal ainda pode prover muitos

debates. Percebe-se que, mesmo com todos os investimentos feitos pelo Estado na assistência

hospitalar, o predomínio do privado sobre o público, que existia no Brasil desde os

antecedentes do SUS, ainda perdura em Mato Grosso. A representatividade percentual tanto

de leitos quanto de hospitais privados sobre os públicos é semelhante à existente em 1960

(62%), ou seja, a herança do modelo médico-privatista ainda se mantém. No estado de Mato

Grosso, este predomínio também alcança os leitos de UTI no âmbito do SUS, visto que

destes, apenas 38% são públicos. É possível que o investimento da iniciativa privada em leitos

de UTI esteja relacionado com a melhor remuneração do SUS aos procedimentos que os

utilizam, visto que a maximização dos lucros é algo desejável. No entanto, percebe-se a

ausência do poder público na provisão desse tipo de serviço para a população, talvez até em

virtude do seu custo elevado.

Ao analisar os serviços da assistência hospitalar disponíveis no estado de Mato Grosso à

luz dos parâmetros assistenciais do SUS, percebem-se ao menos dois grandes problemas: o

baixo número de leitos SUS desde especialidades básicas, como clínica médica e pediátrica,

até os leitos de UTI; e a má distribuição dos serviços hospitalares entre as regiões do estado.

Há, portanto, a necessidade de investimentos para prover mais leitos para a população, dos

básicos aos de UTI, garantido o acesso mínimo necessário, ou seja, que seja ofertado pelo

menos o mínimo estabelecido nos parâmetros do SUS.

A má distribuição dos leitos é outra questão que merece ser considerada com bastante

atenção, quando se utiliza para análise o indicador leitos SUS/1.000 habitantes nas regiões de

saúde, tendo em vista o fato de nenhuma das regiões alcançar o parâmetro estabelecido pelo

SUS, ao qual se soma a concentração dos leitos nas duas maiores regiões de saúde do estado:

Baixada Cuiabana e Rondonópolis. Quanto aos leitos de UTI vinculados ao SUS, a situação

também é bastante grave, visto que em nove regiões do estado sequer existe leito de UTI

ofertado pelo SUS e dentre as sete que os possuem, duas apresentam indicador abaixo do

mínimo estabelecido pelo parâmetro MS.

Em Mato Grosso, portanto, os recursos voltados para a assistência hospitalar, além de

insuficientes são mal distribuídos entre as regiões do estado. Assim, neste estado de grandes

dimensões territoriais e que adotou a regionalização como forma de organização e

racionalização dos serviços, a distribuição de hospitais e leitos entre as regiões de saúde ainda

é algo a ser melhorado. Essa má distribuição causa sérios prejuízos à saúde da população

mato-grossense, os quais incluem agravamento ou morte de pessoas pela dificuldade de

acesso aos serviços hospitalares; superlotação nos leitos da Baixada Cuiabana; além dos altos

custos envolvidos na logística de locomoção de pacientes por longas distâncias das regiões

periféricas para a região central. É possível imaginar a dificuldade que a população residente

em municípios como Apiacás (956 km da capital) ou Vila Rica (1.248 km da capital) encontra

para ter acesso a determinados serviços de saúde, colocando em dúvida o cumprimento de

preceitos constitucionais do SUS.

Pelo que se percebe, desde os antecedentes do SUS, a superioridade do privado sobre

o público mantém-se na assistência hospitalar. A falta de alguns serviços em regiões distantes

e de baixa densidade populacional pode ser um reflexo do interesse do privado por regiões de

alta densidade que lhe proporcione grandes lucros. Com a omissão do poder público, instala-

se em tais regiões um vazio assistencial, ao tempo em que se instala um caos na região central

do estado, diante do grande número de pacientes oriundos do interior. Tal realidade faz com

que hospitais funcionem acima de seu limite assistencial, sem condições de respeitar o

princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Tratando dessa relação público-privada no SUS, Menicucci (2010) afirma que o

grande desafio é promover uma ressignificação do SUS para que ele deixe de ser o “SUS para

os pobres”. Segundo ela, isso passa pela elaboração de uma agenda pública sobre as

consequências do atual formato das relações público-privadas sobre a igualdade e a eficácia

da assistência à saúde no Brasil, pois, de acordo com Heimann et al. (2010), na conformação

do SUS e na busca pela equidade, a relação entre o público e o privado assume papel central.

E é na equidade que, para Menicucci (2010), reside o maior desafio do SUS.

Embora os autores tratem do tema num prisma mais amplo ao falar do Brasil, os dados

aqui apresentados evidenciam que a situação do estado de Mato Grosso é análoga e as

palavras dos autores encaixam-se perfeitamente na realidade encontrada. Assim, o SUS tem

diante de si o desafio da equidade, mas tal princípio não será alcançado apenas com a

estrutura pública disponível, daí o importante papel do privado numa relação que objetive em

primeiro lugar promover o bem comum e não atender a interesses escusos.

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