O medicina manual-diagnostico

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Test deprovocación

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Jití DvotákVáclav Dvoták

Con la colaboración deHubert BaumgartnerTomáS DrobnyWerner SchneiderWolfgang TrautmannThomas Tritschler

• EDICIONES SCRIBA,sA

Medicina manualDiagnóstico

JirÍ Dvorák y Václav Dvofák

Con la colaboración de Hubert Baumgartner,Tomás Drobny, Werner Schneider,Wolfgang Trautmann, Thomas Tritschler

Notas introductorias de Marco Mumenthaler y Barry D. Wyke374 ilustraciones

VERSIÓN ESPAÑOLA POR LA DOCTORA MARGARITA GUTIÉRREZ

~ EDICIONES SCRIBA,sA -BARCELONA

~~JCJONES. CRIBA,s.A.

Título de la obra originalMANUELLE MEDIZIN - Diagnostik© Georg Thieme Verlag. Stuttgart

Versión española por ladoctora Margarita Gutiérrez

Título de la versión españolaMEDICINA MANUAL - Diagnóstico

ISBN: 84-85835-12-3La edición española 1989© EDICIONES SCRIBA, S.A.Rambla de Cataluña, 60 - pral. LaOS007-Barcelona (España)Tel. (93) 215 20 89

La edición alemana 19832." edición alemana 19853." edición alemana 1988

1." edición italiana 1986

Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción,total o parcial, en ninguna forma y por ningún medio, ya seamecánico, electrónico, fotocopiado, grabación, o cualquierotro, sin la previa autorización escrita del editor.

Fotocomposición: Ormograf, S.A.

Impreso en España por:Offset Dos, S.A.Luis Millet, 6308950-Esplugues de Llobregat (Barcelona)

Depósito Legal: B. 4715-1989

IV

Doctor Jifí DvorákMédico Jefe del Departamento de NeurologíaKlinik Wilhelm SchulthessCH-8032 ZurichSuiza

Doctor Václav DvorákMedicina generalCH-74ü2 BonaduzSuiza

Doctor Hubert BaumgartnerMédico Jefe del Departamento de ReumatologíaKlinik Wilhelm SchulthessCH-8032 ZurichSuiza

Doctor Tomás DrobnyMédico Jefe del Departamento de Cirugía ortopédicaKlinik Wilhelm SchulthessCH-8032 ZurichSuiza

Doctor Werner SchneiderFMH de Medicina física, Reumatología especialCH-8280 KreuzlingenSuiza

Wolfgang TrautmannFisioterapiaCH-3063 IttingenSuiza

Thomas TritschlerJefe de la Escuela de FisioterapiaKantonsspitalCH-8208 SchaffhausenSuiza

Nota importante: La medicina es una ciencia en constanteevolución. La investigación y la experiencia clínica amplíansin cesar nuestros conocimientos, en especial los relativosa la terapéutica y la farmacología. El lector puede tener laseguridad de que, siempre que en este libro se cita una dosiso forma de administración, ha sido revisada por los autoresy editores con el fin de procurar que el dato responda al nivelcientífico del momento de finalización de la obra. Sin embargO,se invita al lector a que, basándose en el prospecto adjuntoal preparado en cuestión, decida si la información en élfacilitada referente a las dosis y contraindicaciones difierede la que consta en este libro. Esto es especialmente importante cuando se trata de fármacos poco frecuentes o decomercialización reciente.

En este libro se aconseja sobre las indicaciones, los efectossecundarios y las dosis de los fármacos; sin embargo, puedenvariarse. Se insta al lector para que revise la informaciónfacilitada por los laboratorios de los citados medicamentos.

terapéutico para todos los casos que se les presentan. Porlo tanto, otra de las razones que apoyan la publicacióndetallada de estos métodos terapéuticos, es la necesidadde establecer sus principios, pretensiones y límites. Así,llegamos a la cuarta y más importante razón para unapublicación de este tipo: a pesar de que la terapéuticamanual tiene su origen en el empirismo -al igual que lamedicina tradicional actual-, que el tratamiento se realiza mediante la mano humana ~eniendo así ciertas connotaciones mágicas para el paciente- y que en ciertamanera se impone a la medicina tradicional -demasiadotecnificada e impersonalizada-, a la larga, no puede sustraerse al principio científico. En este sentido, denominamas científico a:

-disciplina construida sobre bases concebibles, que ha-gan comprensibles los fenómenos puestos de manifiesto,

-es decir, que sea comprensible para poder ser aprendida.

Muchos representantes de este método terapéutico yotras "alternativas" a la medicina tradicional han eludidola discusión sobre sus métodos y resultados, atrincherándose tras una terminología propia, principios apriorísticospoco racionales y que no pueden ser comprobados. Losmédicos JIRl DvoRÁK, con una gran formación en medicina general y neurología, VÁCLAV DvoRÁK, médico internista, y TOMÁS DROBNY, especialista en cirugía y ortopedia, han estudiado todas las terapéuticas manuales, comodiscípulos, entre otros, del internista MAx SUTTER. Supropósito no era tan sólo la exposición de sus éxitosterapéuticos, sino el ampliar, exponer y discutir su basecientífica. Todo ello, sin la pretensión de hallarse enposesión de la última respuesta. Su deseo es que se examine su interpretación, se dude de ella y a lo mejor secorrija. Sólo así, su obra puede tener un valor pedagógicoy una vigencia.

En este sentido, el presente libro es científico.

Nota introductoria

Además de conocer la terapéutica manual, el abajo firmante la ejerce (esta frase no es una redundancia). Tampoco seha desengañado de su especialidad, ni está frustrado porotros motivos. Así, el promocionar este libro no obedece amotivos personales o psicológicos complejos.

Mis razones son mucho más racionales. Como se puso demanifiesto en una pequeña encuesta realizada por la Asociación Médica Suiza de Medicina Manual, en nuestropaís se realizan cada año aproximadamente 300 000 manipulaciones llevadas a cabo por médicos. Los aproximadamente 100 quiroprácticos realizan alrededor de 800 000manipulaciones anuales. De ello se desprende que enSuiza se realizan, en conjunto, alrededor de 1,1 millonesde manipulaciones anuales. Los neurólogos vemos conrelativa frecuencia los efectos colaterales y las complicaciones. ¿No constituye esto razón suficiente para celebrarla aparición de una obra que hace una descripción minuciosa de algunas de las técnicas y de sus bases? Por otraparte, el autor de este prefacio ha aprendido a valorar,gracias a un estrecho contacto personal con quiroprácticosno licenciados en medicina y con médicos que ejercen laterapéutica manual, la seriedad, ética profesional, conocimientos de base y éxitos terapéuticos irrefutables de muchos representantes de este colectivo profesional. Comomédico tradicional, este hecho solo constituye razón suficiente para apoyar una publicación sobre terapéuticamanual.

Por otra parte, en este campo se observa que en un grannúmero de discusiones aparece siempre la controversiaentre las diferentes escuelas, apoyándose en elementosirracionales, no revisados, de terminología enrevesada, yla atribución de connotaciones mágicas a los actos terapéuticos. Basándose en las tendencias mundiales, la terapéutica conveniente se convirtió en una alternativa terapéutica necesaria. Debido a las exigencias de los propiospacientes o a la reglamentación vigente, muchos terapeutas se ven en la obligación de utilizar un único método Berna, enero 1982 MARCO MUMENTHALER

v

mismo, los ortopedas, reumatólogos y neurólogos quedarán satisfechos con el contenido de la monografía.Durante demasiado tiempo, la medicina manual ha sidoconsiderada como una disciplina basada puramente en elempirismo, y no como una disciplina científico-clínica. Eneste sentido, la siguiente monografía, basada en datoscientíficos resultantes de investigaciones actuales, es deun gran valor. El escribir el prefacio a este libro me esespecialmente grato, al pensar que la monografía puedeestimular la investigación en el campo de la medicinamanual.

Nota introductoria

La neurología articular es una rama de la neurología, queomprende la morfología, la patología y los aspectos clíni

cos de la inervación articular, yen último extremo del arcoarticular vertebral. Hasta hace aproximadamente 15 años,esta disciplina no era una ciencia organizada; no había sidoinvestigada clínicamente: ni en el laboratorio ni en lapráctica clínica. Afortunadamente la situación ha cambiado: la neurología articular se ha convertido en una de lasdisciplinas básicas de la cirugía ortopédica y de la ortopedia, así como de la neurología clínica.

Las observaciones expuestas en esta monografía establecen una relación entre la utilización clínica de una parteimportante de nuestros conocimientos y el diagnóstico.Esto podría tener un gran valor para los terapeutas queejercen -la medicina manual y la terapéutica física. Asi-

VI

Londres 1982 Prof. Dr. B. D. WYKE, M.D., B.S.Director of the Neurological Unit,Royal College of Surgeons of England

Prólogo a la 3.a edición alemana

y del aparato de movimiento. A este respecto, es significativa la estrecha colaboración con el profesor M. M. PANJABI, de la Universidad de Yale, al cual tenemos mucho queagradecer en el campo de la biomecánica.

Basándonos en nuestra experiencia en los coloquios clínicos interdisciplinarios sobre la columna vertebral, en estaedición hemos contado con la ayuda de colaboradores, conel fin de no olvidar aspectos de la medicina física, rehabilitación, reumatología y fisioterapia. Nuestro colega, el señor W. SCHJ'IElDER, colaboró en la sistemática de cada una delas exploraciones, el señor H. BAUMGARTNER en el apartado de la radiología funcional y los señores W. TRAUTMANNy T. TRITSCHLER mediaron las experiencias prácticas delos fisioterapeutas. En nuestra calidad de autores queremos agradecerles a todos ellos su colaboración.

La señora VRENI ZWICKER y el señor ANDREAS LÜTsCHER, del departamento de fotografía de la Clínica Wilhelm Schulthess de Zurich, también merecen nuestroagradecimiento por la inmejorable documentación ilustrada de esta edición.

La señorita JUDlTH REICHERT ordenó adecuadamente elmanuscrito y lo mecanografió.

Queremos agradecer a la Editorial Thieme, y particularmente al doctor D. BREMKAMP Y al señor A. MENGE, sugran apoyo y la inmejorable presentación gráfica de lanueva edición. Con la edición de esta monografía, contribuyen al desarrollo de una "nueva" disciplina de la medicina tradicional.

Los autores celebran el poder presentar la tercera ediciónde Medicina manual - Diagnóstico. La brevedad del período comprendido entre la segunda y la tercera edición ponede manifiesto el interés existente hacia esta disciplina. Esconocido por todo el mundo que la manera de impartir lasenfermedades de la columna vertebral en la formacióngeneral no se corresponde con la frecuencia observada enla práctica habitual. Todavía en la actualidad, en Suiza, lasenfermedades de la columna vertebral figuran en el segundo lugar de las enfermedades capaces de producir invalidez. Los cursos de medicina manual, organizados y realizados por asociaciones médicas nacionales en el contextode cursos de actualización para posgraduados, podríanexplicar que, por ejemplo, en Suiza, un 12 % del colectivomédico que realiza práctica privada posea la formaciónbásica sobre el diagnóstico de la medicina manual. Deellos, un 97 % han acabado su especialización.

Tanto en los países de habla alemana como en los paísesanglosajones, los médicos recién graduados no se inclinansiempre por la práctica privada. Frecuentemente, en laformación universitaria, se observa la tendencia a considerar la calidad de la investigación, más por estrechos criterios científicos que por la experiencia práctica. Es probableque para el progreso de la medicina tenga tantas desventajas el que el pensamiento científico se aleje de la prácticacomo que los médicos en activo ignoren las bases delpensamiento científico.

En este sentido, en el capítulo de introducción hemosintentado desarrollar los nuevos conocimientos sobre biomecánica y neurofisiología, con el fin de mejorar la comprensión de la patología funcional de la columna vertebral

Zurich y Bonaduz,Febrero 1988

JIRÍ DVORAKVACLA V DVORAK

VII

reconocidas, delimitadas y clasificadas; a su vez, esto permite la utilización adecuada de la terapéutica, yen últimoextremo de la terapéutica manual.

En primer lugar dirigimos nuestro agradecimiento al doctor M. SUTTER. Basándonos en sus minuciosos estudiossobre la palpación y en los conocimientos que de ellos sedesprenden, y gracias a la estrecha colaboración que mantuvimos desde 1976 hasta 1979 -años durante los cualesfue nuestro maestro-, fuimos capaces de exponer y resumir los "síndromes espondíleos reflejos".

Debemos nuestro agradecimiento al profesor K. LUDWIGya sus colaboradores, los doctores BAuER y SCHWITZGEBEL, del Instituto Anatómico de la Universidad de Basilea,por sus aportaciones y correcciones. Por otra parte, agradecemos al profesor M. MUMENTHALER, de la ClínicaUniversitaria Neurológica de Berna, su apoyo para la publicación de este libro. Asimismo, vaya nuestro agradecimiento al profesor B. D. WYKE y colaboradores, de laNeurological Unit of the Royal College of Surgeons ofEngland, cuyos conocimientos neurofisiológicos constituyeron la base para la comprensión del síndrome espondíleo reflejo, animándonos con su actitud crítica a seguirinvestigando en este campo. Gracias al consentimiento delos profesores A. WHITE (Harvard Medical School, Boston) y M. PANJABI (Yale University, Connecticut), fueposible la inclusión directa de algunas ilustraciones de sulibro Clinica/ Biomechanics ofthe Spine, incluidas en nuestro capítulo sobre biomecánica de la columna vertebral.

Por último agradecemos también a la Editorial GeorgThieme, y especialmente al doctor D. BREMKAMP, por suestrecha colaboración. Asimismo, agradecemos a todosaquellos que han colaborado directa o indirectamente enla realización de este libro.

Prólogo a la 1.a edición

El interés creciente de la medicina manual ha motivadonuestro deseo de resumir en este libro -dirigido tanto a losterapeutas manuales como a los médicos generales- losprincipales métodos exploratorios y de diagnóstico específico de la medicina manual.

Además de exponer la biomecánica y los métodos exploratorios de la columna vertebral, hemos descrito las alteraciones dolorosas de las partes blandas -conocidas mediante la práctica empírica (síndrome pseudorradicular ysíndrome espondíleo)-, relacionándolas con trabajos fisiológicos experimentales.

La asociación de la experiencia del ejercicio de la medicinacon la experimentación sobre la neurofisiología del dolor,constituye un excelente punto de partida y multiplica lasposibilidades de investigación en el campo de la neurofisiología del síndrome doloroso -frecuentemente inespecífico-, problema principal de los terapeutas manuales.

De forma intencionada no hemos incluido la radiología dela columna vertebral, así como los métodos exploratoriosortopédicos, reumatológicos y neurológicos de la medicina clásica. Es totalmente comprensible que el diagnósticodiferencial, en medicina manual, se realiza según las reglas del arte médico reconocidas y vigentes en la actualidad.

Sin embargo, el médico general siempre se enfrenta conun cierto número de pacientes que presentan estados dolorosos poco claros. Estos casos se encuadran dentro delgrupo de alteraciones conocidas como "reum~ismo noinflamatorio de partes blandas". En los capítulos 7 y 10 seha intentado sistematizar los reumatismos no inflamatorios de partes blandas, relacionándolo con el esqueletoaxial. En ellos se muestran los resultados de los estudiosrealizados durante años por el doctor M. SUTTER, utilizando un número de pacientes excepcionalmente elevado. Suprincipal aportación es la observación de que las estructuras dolorosas del esqueleto axial y periféricas, pueden ser

VIII

Berna y Lugano, marzo 1982JIRl DVORÁKV ÁCLAV DVORÁK

índice general

1

1.11.1.11.2

1.2.1

1.2.2

1.2.31.2.4

1.3

Biomecánica y exploración funcional de la columna vertebral .

8iomecánica general . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Movimientos secundarios en la flexiónEl sistema de ejes lateral y rotación .Biomecánica de la articulación de la lA Arteria vertebral .cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.5 Biomecánica de la región dorsal de laArticulación occipitoatloidea - articulación columna vertebral .superior de la cabeza Ca/C l 4 1.6 Biomecánica de la caja torácica yArticulación atloidoaxoidea - articulación costillas .inferior de la cabeza C¡/C2 . • • . . . . . . • • . 7 1.7 Biomecánica de la región lumbar de laLigamentos de la articulación de la cabeza. 9 columna vertebral .Exploración radiológica y tomográfica 1.8 Biomecánica de la cintura pelviana .computadorizada de la columna vertebral 1.8.1 Anatomía microscópica articular .cervical superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.8.2 Aparato ligamentoso de la articulaciónBiomecánica de la columna cervical sacroiliaca .inferior Cr C7 ...•.•..••..••••...•. 18 1.8.3 Función de la articulación sacroiliaca .

1920

22

23

242525

2727

Neurofisiología articular y muscular .

Diagnóstico diferencial y definición del concepto del síndrome doloroso radicular, espinal yespondíleo (seudorradicular) .

2

2.1

2.22.2.12.2.22.2.3

2.2.4

3

3.13.1.13.1.23.1.33.2

3.2.13.2.23.2.33.2.43.2.5

3.2.63.2.7

Neuropatofisiología de las articulacionesdel arco vertebral .Neurología articular .Receptores de la cápsula articular .Inervación de la cápsula articularInteracción central de losmecanorreceptores e impulsosnociceptivos .Mecanorreceptores - reflejos nociceptivos .

Síndrome radicular .Anatomía del nervio espinal .Síndromes radiculares más importantes ..Sintomatología del síndrome radicular ...Enfermedades que se inician con doloren la espalda .Tumores extramedulares, intraspinales ..Ocupación de espacio intramedular .Radiculitis y neuritis .Metástasis óseas .Alteraciones circulatorias de la médulaespinal .Hematoma epidural espinal espontáneo ..Absceso epidural espinal .

32323235

3536

44444546

4848484848

484949

2.32.3.1

2.3.22.3.32.3.42.3.5

3.2.83.33.3.13.3.2

3.3.33.3.43.3.53.43.4.1

3.4.23.4.3

Patología funcional de la musculatura ...Morfología y función de las fibras decontracción lenta (tipo 1) y de las fibrasde contracción rápida (tipo II) .Receptores musculares .Coactivación alfa-gamma .Descarga sensorial poscontracción .Influencia de las aferencias muscularesnociceptivas sobre el tono muscular .....

Estrechez del canal medular lumbar .....Síndrome espondíleo (seudorradicular) ..Dolor referido .Síndrome del punto gatillo (PG)musculofascial .Síndrome seudorradicular .Puntos dolorosos .Síndrome espondíleo reflejo .Diagnóstico diferencial del vértigo .El sistema del equilibrio; síntoma principal:el vértigo .Exploración del paciente con vértigos .Principales cuadros clínicos en los quepueden aparecer vértigos .

32

37

37394041

42

43

494950

5356596166

6666

66

IX

4

4.1

4.24.2.14.2.2

Bases generales de la palpación .

Palpación de la piel a nivel de la columna 4.2.3 Columna cervical inferior .vertebral 69 4.2.4 Columna vertebral dorsal .Palpación de las estructuras óseas. . . . . . 70 4.2.5 Columna vertebral lumbar .Occipital 70 4.2.6 Cintura pelviana .Columna cervical superior 70

68

70707072

5 Exploración funcional de la columna vertebral .

Ca-C,Ca-C,Ca-C.lCa-D,Ca-C,Ca-C,Co-C,Co-C,Ca-C,

CJ-D,C,-D 1

D.rL¡D]-L I

DI-LID¡-L 1

D]'L I

Columna dorsalCostilla ICostillas IlI-XIILI-cintura pelviana

L,-cintura pelvianaLrSLrSColumna lumbarLrSCintura pelviana (ASI)Cintura pelviana (ASI)Cintura pelviana (ASI)Cintura pelvianaASI,cintura pelvianaASI ,cintura pelvianaASI.cintura pelvianaASI

ASI, cintura pelvianaLig. i1iolumbarLrS

x

Exploración: inclinación/reclinación, movilidad angular activa y pasiva .Exploración: rotación axial C ¡/C2, movilidad angular activa y pasiva .Exploración: movilidad pasiva de la rotación axial C I/C2, juego articular .Exploración: movilidad angular activa y pasiva; flexión, extensión, rotación, flexión lateralExploración: rotación forzada del axis durante la flexión lateral, rotación del axis .Exploración: rotación final del atlas, test de muelle del atlas .Exploración: flexión lateral del segmento Ca/C I y C¡/C2 .Exploración: deslizamiento traslatorio Co/C, .Exploración: test de provocación en reposo y en movimiento, rotación y reclinación Co/C](arteria vertebral) .Exploración: rotación en extensión .Exploración: movilidad angular pasiva de la flexión, extensión, flexión lateral, rotación;palpación de las apófisis espinosas .Exploración: movilidad angular pasiva para la rotación, flexión, extensión, flexión lateral;palpación de las apófisis articulares .Exploración: deslizamiento traslatorio .Exploración: movilidad activa, movilidad de la porción superior del tórax en inspiración/espiración .Exploración: coordinación del movimiento (inspiración/espiración) .Exploración: movilidad pasiva del tórax (elasticidad torácica) .Exploración: examen pasivo de la flexión/extensión .Exploración: examen de la flexión lateral .Exploración: examen de la rotación .Exploración: test del muelle .Exploración: movilidad activa y pasiva .Exploración: excursión de cada una de las costillas durante la respiración .Exploración: estabilidad de la columna lumbar y pelvis, en posición sentada y enbipedestación .Exploración: flexión de la totalidad de la columna lumbar en bipedestación .Exploración: movilidad segmentaria pasiva para la flexión/extensión .Exploración: movilidad angular en la rotación, flexión lateral, flexión. extensión .Exploración: test del muelle .Exploración: rotación del segmento móvil Ls/S¡ .Exploración: Spine-test, test de la movilidad activa en nutación .Exploración: fenómeno de adelantamiento, nutación de la ASI .Exploración: examen de la movilidad pasiva (juego articular) .Exploración: variaciones en la longitud de las piernas .Exploración: signo de Kubis o de Patrick .Exploración: palpación del músculo iliaco .Exploración: posición de las ramas pubianas .Exploración: test de provocación mediante presión sobre la zona de irritación y movimientode nutación de la ASI .Lig. iliolumbar .Exploración: prueba funcional .Exploración: test de provocación dellig. iliolumbar mediante presión y movimiento .

73

7476787982838485

8687

88

8990

919293949596979899

100101102103104105106107lOS109110111112

113114116117

ASILig. sacrospinosoASILig. sacro dorsal largoASI

Lig. sacrospinoso .Exploración: prueba funcional .Lig. sacroiliaco dorsal largo .Exploración: prueba funcional .Lig. sacrotuberal .

118119120121122

Zonas de irritación .6

6.16.2

6.3

Zonas de irritación de la columna cervical 124Zonas de irritación de la columna dorsal,costillas y esternón 127Zonas de irritación de la columna lumbar 130

6.4

6.5

Zonas de irritación del sacro (ASI) y de lacintura pelviana .Cuadro sinóptico de las tendinosis y zonasde irritación más importantes a nivel lumbary pelviano .

123

132

134

7

7.17.27.2.1

7.2.27.2.3

7.2.47.2.5

7.2.6

7.2.7

7.2.8

7.2.9

7.2.10

7.2.117.2.12

7.2.137.37.47.57.67.77.7.17.7.27.7.37.87.8.17.97.9.17.9.27.9.37.9.47.9.5

Exploración de la musculatura

Músculos intervertebrales .Músculos intertransversos .Músculos intertransversos cervicalesanteriores .Músculo recto anterior de la cabeza .Músculos intertransversos cervicalesposteriores .Músculo recto lateral de la cabeza .Músculo recto posterior mayor de lacabeza .Músculo recto posterior menor de lacabeza .Músculos intertransversos cervicalesposteriores .Músculo oblicuo menor o superior de lacabeza .Músculo oblicuo mayor o inferior de lacabeza .Test de estiramiento de la musculaturasuboccipital .Músculos intertransversos torácicos .Músculos intertransversos lumbaresmediales .Músculos intertransversos lumbares lateralesMúsculo largo del cuello .Músculo largo anterior de la cabeza .Músculos rotatorios cortos y largos .Músculo multífido .Músculo semiespinoso .Músculo semiespinoso lumbar .Músculo semiespinoso dorsal y cervical ..Músculo semiespinoso de la cabeza .Músculo espinoso .Músculo espinoso dorsal .Sistema sacrospinoso .Músculo iliolumbar .Músculo iliocostal .Músculo complexo menor, porción cervicalMúsculo complexo menor, porción cranealMúsculo dorsal largo, porción lumbar ...

136138

140140

142142

144

144

146

146

148

148149

150150152152154156158158158160162162164166168172172174

7.9.67.9.77.107.10.17.10.27.117.127.12.17.12.27.12.37.137.13.17.13.27.13.37.147.157.167.177.187.197.207.217.227.22.17.22.27.22.37.22.47.237.247.257.267.277.287.297.307.317.327.33

7.34

Músculo iliocostal dorsal .Músculo iliocostal cervical .Músculo esplenio .Músculo esplenio de la cabeza .Músculo esplenio del cuello .Músculos supracostales largos y cortos ..Músculos escalenos .Músculo escaleno anterior .Músculo escaleno medio .Músculo escaleno posterior .Músculos serratos .Músculo serrato mayor .Músculo serrato menor posterior superiorMúsculo serrato menor posterior inferiorMúsculo angular del omoplato .Músculos romboides mayor y menor .Músculo dorsal ancho .Músculo trapecio .Músculo cuadrado lumbar .Músculo psoas mayor .Músculo psoas menor .Músculo iliaco .Musculatura abdominal .Músculo oblicuo mayor del abdomen .Músculo oblicuo menor del abdomen .Músculo transverso del abdomen .Músculo recto mayor del abdomen .Músculo esternocleidomastoideo .Músculo deltoides .Músculo pectoral mayor .Músculo glúteo mayor .Músculo glúteo mediano .Músculo glúteo menor .Músculo piramidal de la pelvis .Músculo bíceps crural .Músculo semitendinoso .Músculo semimembranoso .Test de estiramiento de la musculaturaisquiocrural .Músculo recto anterior .

135

174174176176176178180180180180182182184184186188190192194196198198200200200202202204206208210212213214216216216

217218

XI

8 Diagnóstico radiológico 220

8.1 Diagnóstico radiológico funcional de la 8.2.1 Columna dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 222columna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 220 8.2.2 Columna lumbar y pelvis. . . . . . . . . . . .. 226

8.2 Radiología de la columna dorsal y lumbar 222

9 Atlas de cada urJo de los síndromes espondíleos reflejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 230

Bibliografía 259

índice alfabético 263

XII

1 Biomecánica y exploración funcional de la columnavertebral

La comprensión de la biomecánica de la columna vertebral es indispensable, tanto para la exploración como'para la valoración de placas radiográficas y tratamiento.Por este motivo, en este capítulo haremos hincapié en labiomecánica, basándonos para ello en los trabajos deWHITE y PANJABI 1978 a y b. Sólo se describirán losmétodos exploratorios que se han mostrado eficaces en lapráctica de la medicina manual, como exploraciones adicionales a las reumatológicas, ortopédicas y neurológicas.

Todos los movimientos posibles pueden ser analizadosmediante el sistema tridimensional de coordenadas. Elsistema de ejes, empleado en_la mecánica, es válido deforma general y permite la interpretación precisa de todos los movimientos.

Los tres ejes establecen las bases del sistema tridimensional de coordenadas. Se coloca el cuerpo en posiciónanatómica neutra, en un espacio libre. Durante la exploración, se ha generalizado la visión posteroanterior (fig. 1).El punto cero del sistema de ejes se proyecta entre lasastas del sacro. Las flechas señálan la dirección positiva, apartir del punto cero; la dirección contraria debe tomarse como negativa.

En este sistema de coordenadas se diferencian tres ejesprincipales (figs. 1 y 3):

- eje x transversal (horizontal). La dirección desde elpunto cero hacIa la izquierda se esquematizará como+x y hacia la derecha como -x;

- eje y vertical, perpendicular al eje x. La direccióncraneal se esquematizará como +y, la dirección caudal como -y;

- eje z sagital, posteroanterior formando un ángulo de90° con el eje x. Se entiende como +z la direcciónanterior'y como -z la dirección posterior.

yz

-1IIIIIIIIII

---r----IIIIIIIIIIII

I II I: II II II II II II Il ..............J

---...... .......--- ...................... .,.--,""-

xy

Los tres ejes principales delimitan los tres planos principales del sistema tridimensional de coordenadas. El pIano sagital viene determinado por los ejesy y z; los ejes z yx delimitan el plano horizontal; y, finalmente, el planofrontal se localiza entre los ejesy y x (fig. 1). El sistema deejes permite un análisis de los movimientos individualizados, los cuales deben ser siempre definidos en relación ala dirección de los ejes. Se hablará de una rotación alrededor de un eje determinado.

La rotación en el sentido de las agujas del reloj se esquematizará como +, y la rotación en sentido contrario,como -. Según estas premisas, se diferencian los seis

1 Sistema tridimensional de coordenadas plano sagital yz, planohorizontal xz, plano frontal xy.

Biomecánica general

El sistema de ejes

1.1

1.1.1

1

1 Biomecánica y exploración funcional de la columna vertebral

z~

y

~t ~Iineal

~ rotatoria

• • traslatorio

~ rotatorio

Acción de la fuerza

Movimiento

x2 Eje tridimensional de coordenadas centrado en el cuerpo vertebral de la vértebra superior. Sobre este eje pueden actuar un total de 12 fuerzaslineales y rotatorias; sólo es necesario una fuerza, lineal o rotatoria, para producir un movimiento de traslación-rotación (desplazamiento) de lavértebra superior respecto a la vértebra inmediatamente inferior (según White y Panjabi 1978 a).

movimientos principales de la columna vertebral (figs. 2y 3);

- Flexión(+ 0 x) es la rotación positiva alrededor del eje x en elplano sagital.

- Extensión(- 0 x) rotación negativa alrededor del eje x en elplano sagital.

- Flexión lateral(inclinación lateral) - hacia la derecha (+ 0 z), rotación positiva alrededor del eje z en el plano frontal.

- Flexión lateral(inclinación lateral) - hacia la izquierda (- 0 z), rotación negativa alrededor del eje Z en el plano frontal.

- Rotación axial(+ 0)') - rotación positiva hacia la izquierda alrededor del eje y en el plano horizontal.

2

- Rotación axial(- 0 y) - ~otación negativa hacia la derecha alrededor del eje y en el plano horizontal.

Gracias al sistema aquí descrito es fácil definir cada unode los movimientos. Hay que entenderlos en relación a ladirección de los ejes.

La rotación alrededor del eje se hace respecto a la dirección positiva del eje. Por ello, la !:9tación en la direcciónde las agujas del reloj se esquematiza como + 0 y ladirecció_n contraria como - 0 (fig. 3).

La rotación + 0 Z corresponde a la flexión lateral derecha, y la - 0 z a la flexión lateral izquierda. La flexión seesquematizará como + 0 x y la extensión como - 0 x. Larotación axial izquierda se describe como +0 y, la derechacomo - (3Y.

3 Modelo con tres dedos del sistema tridimensional de coordenadas.

Para la interpretación de los movimientos de la columnavertebral como unidad y de los movimientos de cada unode los segmentos es necesario tener en cuenta las siguientes reglas básicas:

- El movimiento (rotación alrededor del eje correspondiente) se definirá en relación a la superficie ventral ocraneal del cuerpo vertebral (fig. 4) (por ej.: la rotaciónaxial de la vértebra hacia la izquierda [+ 0 y J significa que la superficie ventral de la vértebra gira haciala izquierda).

- Si se describen conjuntamente Los movimientos~e

dos vértebras en un segmento móvil, se describirá elmovimiento (rotación alrededor del eje correspondiente) de la vértebra craneal respecto a la caudal.

1.1 8iomecánica general

/~/

//

//

//

'/

IIIIIIII-yt

Aunque siguiendo un modelo teórico (cibernética matemática) se analicen individualmente cada uno de los movimientos del sistema de movimientos, la columna vertebral representa un sistema de movimientos complejosdebido a sus características anatómicas y funcionales.

Los posibles movimientos de un segmento individualizado pueden representarse como un movimiento combinado de traslación-rotación alrededor del eje correspondiente del sistema tridimensional de coordenadas (fig. 2).

La rotación axial (± 0 y) y la flexión lateral (± 0 z) de lossegmentos móviles individualizados se encuentran acopladas entre sí y se denominan movimientos secundarios(coupling pattern) (LYSELL 1969, WHITE y PAN.lABl Ycol.1978, ST00130Y 1967). Estos movimientos secundarios

3


1.2

z

x----fi,

y

+0y

Biomecánica de la articulaciónde la cabeza

1.2.1 Articulación occipitoatloidea articulación superior de la cabezaCJC,

La articulación superior de la cabeza está formada porcuatro caras articulares, a saber, los cóndilos occipi tales ylas fóveas articulares superiores del atlas. Las superficiesarticulares son ovaladas y, eventualmente, en forma dehabichuela; la superficie del cóndilo es convexa y la de lafóvea superior del atlas es cóncava. En individuos adultos, el ángulo sagital de la articulación es de 5Ü-{iÜo (ING EL

MARK 1947, BERNHARD 1976) (fig. 5).

esx-----l~

4 Definic;ón de la rotación.

vienen determinados por la estructura anatómica de cadavértebra, sus superficies articulares y las complejas uniones ligamentosas.

También representa un punto fundamental la curvaturafisiológica de la columna vertebral en el plano sagital.

6 El angulo articular frontal de los cóndilos occipitales (según Stoft1976) es de 1240 en los hombres y de 1270 en las mujeres (superficiesarticulares en azul).

4

5 Ángulo sagital de los cóndilos occipitales (según Ingelmark 1947).1 Cóndilos occipitales2 Agujero occipital

1.2 Biomecánica de la articulación de la cabeza

Extensión

Estructuras óseas

Musculatura ventral de la espalda

Aponeurosis del m. bicipital delbrazo

Ligs. alares

Lig. longitudinal anterior

Flexión

Lig. de la nuca

Lig. longitudinal posterior

Fasciculo longitudinal dellig.cruciforme

Membrana tectoria

Musculatura dorsal de la espalda

ras óseas y la función de las partes blandas circundantes(tabla 1). Esta rotación se conoce como inclinación/reclinación.La flexión de la región cervical de la columna vertebraltiene lugar en dos fases (DuL 1982, ARLEN 1977, GUTMANN 1981). En la primera fase, sólo se observa unarotación positiva del segmento Ca/CI alrededor del eje x.Este giro hacia delante de la cabeza respecto al atlascorresponde a la "inclinación de cabeza" y es aproximadamente de 8°. Los segmentos móviles situados por debajo permanecen en la posición neutra. Sólo a partir de lasegunda fase empezará una rotación (+ 0 x) de los segmentos restantes de la columna cervical: Cl/C l (movimiento de báscula), C/CJ-Cr,/C7 (flexión). El axis giraalrededor de 45° en relación a C7• Durante la segundafase, tiene lugar un cambio de posición del segmentoCjCI. Ahora, la cabeza ira hacia atrás res ecto al atlas.Mediante esta rotación negativa relativa (giro hacia atrás)de la cabeza respecto al atlas y axis se evitará una cifosisexcesiva de la columna cervical y del canal medular.

La flexión lateral alrededor del eje sagital es de 4°. Cuando la cabeza está ligeramente flexionada es algo mayor;por el contrario, cuando la cabeza está extendida, se haceimposible la flexión debido a los ligamentos alares.

En la flexión lateral de la cabeza, GUTMANN describe undeslizamiento transversal del atlas entre los cóndilos y elcuerpo del axis (en las articulaciones occipitoatloidea yatloidoaxoidea) hacia el lado de flexión lateral (fig. 8).

En la bibliografia se encuentran opiniones, en algunospuntos contradictorias, sobre la biomecánica del movimiento de flexión lateral. La flexión lateral pura de lacolumna cervical, sin rotación simultánea de la cabeza,representa un movimiento biomecánicamente complejo.Junto al movimiento segmentarío de báscula, aparecesiempre, de forma adicional, una rotación forzada de lasvértebras cervicales C2-C 7 hacia el lado de flexión lateral.Dicha rotación disminuye en dirección caudal. WERNE(19) YFIELDING (19) han demostrado que la rotación delaxis es mayor cuando existe flexión lateral máxima quecuando se da rotación máxima de la cabeza y de la región

e Tabla 1 Limitación de los movimientos de las articulaciones superiores de la cabeza alrededor del eje transversal.

Función de la articulación superiorde la cabeza C/C,

La rotación alrededor del eje transversal abarca aproximadamente 8-\3°, y se ve .limitada por las estructu-

A

B

----z:~~~~""-_aJ~----b

El ángulo frontal de la articulación se forma al trazar unalinea paralela a la superficie articular de ambos cóndilos(fig, 6). Según STOFF (1976) es de 124,2° (en Rromedio). Elángulo articular se encuent~a aumentado en caso de hipoI2lasia condilea o impresión basilar.

Von LANZ y WACHSMUTH (1979) describen la articulación superior de la cabeza como una articulación esferoidea conjugada, la cual, dependiendo de la constituciónanatómica, se mueve alrededor de dos ejes. Las articulaciones izquierda y derecha actúan de forma conjunta,moviéndose alrededor del eje transversal mayor y del ejesagital menor. Los movimientos de f1exión-extensión tienen lugar alrededor del eje transversal, y los· de flexiónlateral, alrededor del eje sagital (fig. 7).

1.2.1.1

c

7 Ejes de movimiento de las articulaciones de la cabeza y de la regióncervical (según Knese 1947/50). A eje transversal de flexión-extensiónde la articulación superior de la cabeza, B eje sagital de flexión lateral dela articulación superior de la cabeza, e eje de rotación, a eje transver~ de la articulación inferior de la cabeza, b eje de flexión lateral de laarticulación inferior de la cabeza, c eje de flexión lateral de la regióncervical de la columna vertebral. "

5


1

Ix ,-----.-Jr.-----I

P /,T ' y

i~

!j:;----

8 Deslizamiento del atlas en la flexión lateral de la cabeza hacia laderecha.

ventral

9 Deslizamiento lateral del atlas durante la flexión lateral; mecanismohipotético. La rotación secundaria del axis tiene como consecuencia lainserción de la porción ventral del lig. alar derecho alrededor de laapófisis odontoides del axis y, con ello, el acercamiento de la masalateral derecha del atlas a la apófisis odontoides. La porción ventral delIig. alar izquierdo se tensara una vez su origen haya girado hacia atras(según Werne).

1 Lig. alar2 Apófisis odontoides3 Atlas (masa lateral)

derecha

+--+--'------ 2

~...,--3

-f---'-'--- 2

3

dorsal

izquierda

decir, el atlas presentaba un deslizamiento hacia el ladocontrario al de la flexión. En ambos estudios, los voluntarios realizaron la flexión lateral activamente. JIROUT (19)estableció que las variaciones en la relación atloidoaxoidea que aparecen durante la flexión lateral pasiva sonmás acusadas que aquellas que aparecen durante la flexión lateral activa. KAMIETH (19) opina que existe unadependencia del grado de rotación del axis.

Por nuestra parte, opinamos que el deslizamiento lateraldel atlas se produce cuando la porción ventral dellig. alar

cervical de la columna vertebral. LEWIT (19) se muestracontrario a esta opinión basándose en estudios propios.GUTMA (19) YKAMIETH (19) aseguran que el atlas nosufre rotación alguna durante la flexión lateral pura.

Se discute sobre los diversos mecanismos responsablesde la rotación forzada. La mayoría de los autores opinanque su causa estriba en la disposición espacial de lasapófisis articulares de la columna cervical. WERNE (19)reduce la rotación forzada del axis a la acción de los ligs.alares, cuya inserción es excéntrica; JIROUT (19) postulaque,junto a la influencia de las apófisis articulares, existeuna segunda fase en la cual la musculatura cervicocraneal presenta un efecto rotatorio relevante sobre las apófisis espinosas.

En el caso de la articulación atloidoaxoidea existe,juntoa la rotación del axis, un deslizamiento lateral del atlas, enel plano frontal, hacia el lado de la flexión. Esto se ponede manifiesto en la placa radiográfica anteroposterior,de manera que la apófisis odontoides del axis se sitúaasimétricamente en relación a las masas laterales delatlas, las superficies articulares del atlas sobresalen respecto a las superficies articulares del axis (off-set lateralpositivo), y las superficies articulares del axis sobresalenrespecto a las superficies articulares del atlas (ofFset medial negativo). La aparición y el tamaño del off-set vendrán determinados adicionalmente por las alteracionessimétricas del axis, determinadas por la rotación. Enopinión de GUTMANN (19) y LEWIT (19), existirá unapresión hacia el lado de flexión debido a la forma de cuñadel atlas.

En relación a la aparición constante del deslizamientolateral del atlas, los datos son poco claros. KEIM (19) loencuentra de forma regular en 25 casos de flexión lateralmáxima; en un grupo de 30 voluntarios, LEWIT (19) encontró un deslizamiento paradójico en cuatro casos, es

6


____..........~......__""" e

I..- -I b

"'-- ...,¡a

1.2.2 Articulación atloidoaxoidea articulación inferior de la cabezaC/C2

contralateral se inserta alrededor de la apófisis odontoides del axis. Para ello nos basamos en el supuesto de quela rotación forzada del axis está supeditada al deslizamiento lateral del atlas, y que los datos de LUDWIG (19)sobre la disposición de los ligs. alares son correctos (fig. 9).

En un estudio realizado con 30 individuos jóvenes sepudo constatar en todos los casos un deslizamiento delatlas en la dirección de la flexión lateral. Este deslizamiento se mostró claramente mayor en un grupo depacientes con inestabilidad atloidoaxoidea demostrada,consecuencia de una poliartritis crónica. Se determinó ladistancia entre la apófisis odontoides del axis y las masaslaterales del atlas (REICH y DVORÁK 1986).

En la bibliografia se encuentran diversos datos sobre larotación de la articulación occipitoatloidea. FrELDING(1957,1978), WHITE y PAN.lABI (1978 a y b) Y PENNING(1968) no reconocen la existencia de una rotación; por elcontrario, según DEPREUX y MESTDAGH (1974), existeuna rotación de unos 5°,la cual puede aumentar considerablemente, sobre todo tras una fusión atloidoaxoidea.GUTMANN (1981) describe una rotación axial conjunta dela cabeza y el atlas en relación al axis. La cápsula articularfi brosa de la articulación superior de la cabeza es relativamente rígida en su porción lateral, lo que junto a loscomponentes mecánicos (disposición de las superficiesarticulares) conlleva una restricción de la rotación axial yflexión lateral. CAVIEZEL (1976) estudia clínicamente la"rotación final pasiva" del atlas mediante el test de elasticidad (pág. 8).

Basándose en tomografías computadorizadas funcionales de la porción superior de la columna vertebral cervical de cadáveres frescos, se puso de manifiesto inequívocamente una rotación entre el occipital y el atlas deaproximadamente 4,5° hacia la derecha y 5,9° hacia laizquierda (DVORÁK y PANJABI 1986). Asimismo, mediantetomografía computadorizada funcional de adultos sanos,se pudo constatar una rotación entre el occipital y el atlasde aproximadamente 4° (DVORÁK y HA YEK 1987).

En esta articulación, de gran importancia para la medicina manual, los movimientos se realizan gracias a la presencia de 4 hendiduras articulares, una de las cuales se

onoce como bolsa de deslizamiento: la bolsa atloidoodontoidea, una hendidura entre el ligamento transversodel atlas y la apófisis odontoides del axis.

La articulación atloidoaxoidea medial se encuentra entrela apófisis odontoides del axis y la superficie posterior delarco anterior del atlas. Las hendiduras articulares funda-

1O a Atlas, visión superior; las superficies articulares superiores sonovales, eventualmente de encaramiento doble (izquierda).b Atlas, visión inferior; superficies articulares redondeadas.e Axis, visión superior; las superficies articulares estén orientadas endirección caudal (meniscoidales).1 Apófisis transversa2 Tubérculo anterior3 Fóvea articular superior4 Agujero transverso5 Tubérculo posterior6 Fóvea articular inferior7 Apófisis espinosa

7


e,

11 Representación esquemáticade las superficies articulares delatlas y axis.

Tabla 2 Valores normales de la rotación axial en la articulación de lacabeza (Dvofák 1987).

Occipital! Rotación C,/C 2 Rotación axial delatlas (promedio) segmento cervical

situado por debajo

mentales son, a nuestro entender, las articulaciones atloidoaxoideas laterales (fig. 10).

Las superficies articulares son redondeadas, eventualmente triangulares, con un recubrimiento cartilaginosode 1,4 - 3,2 mm de grosor. Las superficies articulares delaxis son convexas; las superficies articulares del atlas sonrelativamente planas, lo que determina la presencia de lashendiduras dorsal y ventral de 2 - 5 mm (KNESE 1947/50)(fig. 11). La cápsula articular es extensa y laxa; desde lapared medial, dentro del espacio articular, se forma unrepliegue en forma de cuña (meniscoide).

Flexión/extensión. Debido a la distribución ósea de lassuperfi~ies articulares y a la función de protección delaparato ligamentoso, sólo es posible un movimiento depocos grados (máximo 10-15") alrededor del eje transversal (fig. 7). En las proyecciones radiográficas lateralesfuncionales, la distancia entre la cara posterior del arcoanterior del atlas y la apófisis odontoides del axis expresaesta función.

Flexión lateral. La flexión lateral entre C I y C2 ~ólo esposible si se acompaña de una rotación del axis. Tambiénrecibe el nombre de "rotación forzada" y expresa la función fisiológica de los ligamentos alares. LEWITT (1970) yJlROUT (1973) descri ben, en el caso de una flexión lateralforzada, un desplazamiento del atlas en el sentido de lainclinaclbr1'.

Rotación. I.::.a cabeza y el atlas giran conjuntamente sobreel axis y alrededor de la apófisis odontoides. El ligamentoatloideo transversal determina y asegura el eje de rotación, que se extiende a través de la apófisis odontoides delaxis (fig. 7). Los movimientos de rotación tienen unaamplitud, en individuos jóvenes, de 43" a cada lado (desviación estándar, 6"), que corresponden aproximadamente a la mitad de la rotación de la~columnacervical (DvoRAK y HAYEK 1987). Los valores normales de la rotaciónaxial de la cabeza se encuentran representados en la tabla 2. Los estudios cinematográficos de FrELDING (1957,1978) muestran claramente que, en la rotación de lacabeza desde la posición media, dicho movimiento selleva a cabo, en primer lugar, a nivel de la articulacióninferior de la cabeza, y que, sólo una vez agotado éste,empiezan a rotar los segmentos inferiores de la regióncervical de la columna vertebral. La rotación está limita-

1.2.2.1 Función de la articulacióninferior de la cabeza

Derecha 4,2° 41,8° 29,4°Desviación estándar 1,8° 5,7° 8,0°

Izquierda 3,8° 44,3° 29,4°Desviación estándar 1,5° 5,2° 8,0°

Diferencia promedioentre rotaciónizquierda-derecha 2,0° 2,8°Desviación estándar 1,2° 2,0°

da principalmente por los ligamentos alares (véase figs.15 y 16).

Movimientos secundarios. Cada movimiento segmentario, especialmente a nivel del plano frontal (± 0 z) ytransversal (± 01'), es un movimiento combinado en dos otres dimensiones. Según GUTMANN (1981l. durante laflexión lateral de la cabeza tiene lugar una rotación axialespontánea (± 0 y) de la cabeza junto con el atlas endirección contraria, y una rotación axial (± 0 y) de Cl enla misma dirección de la flexión lateral.

Deslizamiento tras/alorio. En el segmento C/C 2 tienelugar un deslizamiento lateral traslatorio minimo (aprox.2-3 mm) a nivel del plano sagital (eje z) y transversal(eje x) (HOHL 19(4). Estos movimientos vendrán siempreacoplados a la rotación axial. La rotación axial (± 0 y) seacompaña de un deslizamiento traslatorio vertical (eje y).

62 3 4

12 Representación esquemática del aparato ligamentoso en el tractocraneocervical.1 Atlas2 Apófisis odontoides del axis3 Porción atloidea del ligamento alar4 Porción occipital del ligamento alar5 Ligamento transverso del atlas6 Ligamento atloidoodontoideo anterior

8


1.2.3 Ligamentos de la articulaciónde la cabeza

como es el caso de los ligamentos alares y el ligamentocruciforme del atlas (fig. 12).

En este tema sólo se describirán los ligamentos más importantes para la función de la articulación de la cabeza, 1.2.3.1 Ligamento alar

a

b

LUDWIG (1952) compara el ligamento alar con una pirámide truncada, irregular, de cuatro caras.~ base cuadri!átera se inserta en los dos tercios craneales d~ la superficie lateral de la apófisis odontoides. ~as caras craneal,dorsal y ventral unen la apófisis odontoides con el cóndiJo occipital; por el contrario, las caras caudal y lateral (eltecho de la pirámide truncada) unen la apófisis odontoides con la masa lateral del atlas (fig. 13).

La orientación de las fibras en el plano sagital depende,sobre todo, de la diferencia de altura entre la punta de laapófisis odontoides del axis y los cóndilos occipitales(fig. 13 e). La unión ligamentosa que, por regla general,aparece entre la apófisis odontoides del axis y el arcoanterior del atlas debe considerarse como parte del ligamento alar (fig. 14). Eventualmente, puede observarseuna unión ligamentosa entre la base de la apófisis odontoides del axis y el arco anterior del atlas (ligamentoatloidoodontoideo anterior), la cual fue descrita por BAR

ROW (1841).

Biomecánica del ligamento alar

El comportamiento mecánico de los ligamentos dependede tres factores:- orientación de las fibras- relación entre las fibras de colágeno y las fibras elásticas- propiedades mecánicas de las fibras colágenas y elás-

ticas-

e

13 Visión dorsal (a), ventral (b) (según Ludwig 1952) y posteroanterior (preparación anatómica) (e) de los ligamentos alares.1 Ligamento alar izquierdo2 Apófisis odontoides del axis3 Ligamento alar derecho4 Ligamento longitudinal

14 Unión ligamentosa entre la apófisis odontoides del axis y el atlas.Visión superior. La sonda muestra el ligamento atloidoodontoideoanterior.1 Arco anterior del atlas2 Ligamento atloidoodontoideo anterior3 Ligamento alar

9


Las fibras colágenas pueden sufrir una hiperdistensión deun 6-8 'Yo; por encima de estos valores aparece una distensión irreversible, que, en último extremo, provoca sudesgarramiento (ABRAHAMS 1967). Por el contrario, lasfibras elásticas pueden distenderse hasta un 200 % de sulongitud habitual,y a diferencia de las fibras de colágeno,romperse sú bitamente. Por ello. es posible considerar lasfibras de colágeno prácticamente no distensibles.

El ligamento alar está formado casi exclusivamente porcúmulos de fibras colágenas. Las fibras de colágeno estándispuestas paralelamente a nivel de los extremos; en laparte media existe cierta tendencia a la distribución enforma de rejilla (DvORAK y SCHNEIDER 1987). En el marco de una prueba mecánica se obtuvo una resistencia a larotura del ligamento alar de 200 N (promedio).

Función del ligamento alar

La función de los ligamentos alares puede deducirse delorigen, inserción y dirección de las fibras hacia el cóndilooccipital y el atlas. La función principal del ligamentoalar consiste en limitar la rotación axial de la articulaciónde la cabeza. La rotación derecha vendrá limitada porel ligamento alar izquierdo: la rotación izquierda.por el ligamento alar derecho. Durante la rotación setensará el ligamento contralateral (fig. 15). Durante laflexión lateral (rotación alrededor del eje z) se tensará laporción occipital del ligamento homolateral; por el contrario, la porción atloidea permanecerá laxa, por lo quese limitará el deslizamiento del atlas en la dirección de laflexión lateral. De igual modo, la porción occipital contralateral permanecerá laxa, con lo que el deslizamientodel cóndilo occipital en la dirección contraria se verálimitado (fig. 16). La porción occipital laxa del ligamentoalar con su origen dorsal excéntrico y la porción atloidea con su origen ventral excéntrico inducen una rota-

ción forzada del axis en la dirección de la flexión lateral(1a apófisis espinosa del axis se traslada en dirección contralateral, o bien en dirección de la convexidad) (fig. 16,REICH y DVORAK 1985,DvoRAK 1987). Basándose en lasexploraciones experimentales, no se puede juzgar si losligamentos alares son las únicas estructuras responsablesde la rotación forzada del atlas, o si, por el contrario, ladisposición de las superficies articulares induce también,en cierta medida, la rotación forzada.

En el caso de la columna cervical superior, la flexiónestá principalmente limitada por el ligamento de la nuca,ligamento longitudinal posterior, membrana tectoría, fascículo longitudinal del ligamento cruciforme, y, comoúltimo factor de freno, la distensión del ligamento alar. Elmovimiento de extensión se encuentra principalmentelimitado por el ligamento alar de orientación transversal.

Cuando la cabeza se encuentra en rotación máxima (rotación alrededor del eje y) y adicionalmente se realiza unmovimiento de flexión/extensión (rotación alrededor deleje x), los ligamentos alares presentan una gran distensióny, como consecuencia, se distenderán irreversiblementeo incluso se romperán. Este mecanismo se da frecuentemente en colisiones de tráfico inesperadas. Se sospecha'que, como consecuencia de este mecanismo. puede aparecer una lesión de los ligamentos alares sin que se afecteel ligamento transverso del atlas.

Durante la rotación de la articulación atloidoaxoidea, setensará el ligamento contralateral, y se insertará alrededor de la apófisis odontoides del axis; el ligamento homolateral quedará relajado. Así, por ejemplo, durante larotación hacia la derecha, el ligamento alar izquierdo seenrolla, en tanto el derecho se relaja (fig. 15).

Durante lajlexión lateral se relaja el ligamento alar homorateral, mientras que el ligamento contralateral tensadoprovoca una rotación forzada del axis en la dirección de laflexión lateral, gracias a su inserción en la apófisis odon-

x

z

x

+0y

x

15 Función de los ligamentos alares de la articulación atloidoaxoidea C,/C2 :

z-z' Rotación hacia la derechaz-z" Rotación hacia la izquierda

10

1.2 8iomecánica de la articulación de la cabeza

-x

\ /~

C2

~~0Y -0~

16 Función de los ligamentos alares de la articulación atloidoaxoidea (C/C 2) durante la flexión lateral.

toides del axis (la apófisis espinosa del axis se desplaza ensentido contralateral; fig. 16). De ello se desprende quelos ligamentos alares consiguen limitar la rotación en laarticulación inferior de la cabeza.

1.2.3.2 Ligamento cruciforme del atlas

El ligamento cruciforme está formado por el fasciculohorizontal del ligamento transverso del atlas y la porciónvertical del fasciculo longitudinal. El ligamento transversal del atlas se origina a nivel de la superficie media de lamasa lateral del atlas; una parte de las fibras se insertanen la punta de la apófisis odontoides. El ligamento estáformado principalmente por fibras de colágeno, las cuales pueden distenderse a causa de una fuerte tracción(KENNEDY y col. 1976). En su porción media, el ligamento alcanza una longitud de 10 mm y un grosor de 2 mmy está cubierto por una fina vaina cartilaginosa. Los fascículos longitudinales aparecen de forma débil e inconstante. Pasan por encima de la membrana occipitoatloidea(fig.17).

Biomecánica del ligamentotransverso del atlasEl ligamento está formado principalmente por fibras decolágeno. Los fasciculos de fibras colágenas son paralelosa nivel de la inserción, y hacia la mitad de su recorrido sedisponen en forma de rejilla. A este nivel, existe un aumento de las fibras colágenas en la sección transversal, altiempo que surgen nuevas fibras. Principalmente, en laparte unida a la apófisis odontoides, tiene lugar una transformación del ligamento en cartílago fibroso.

La resistencia a la rotura del ligamento transverso delatlas es de 350 N (promedio). Basándose en el estudiohistológico de los ligamentos desgarrados, se pudo constatar que el desgarro aparece en la inserción hueso-cartílago (DvoRÁK 1987).

17 Representación del ligamento cruciforme y el resto de ligamentosde la articulación de la cabeza. Visión dorsal (arriba) y craneal (debajo)(según Amold, F.: Handbuch der Anatomie der Menschen, t. 1, 1845).

11


18 Regla del tercio segun Steel (1968) (esquemáticamente):a = b = 2c = 1/3 (a + b + 2c).a = apófisis odontoides del axis, b = canal medular, c =zona de seguridad.cba ccba c

~ " '(¡PI l':" ,"IJ.. '11 1 . ,', I I

I '. ,1 ... 1d2:J·....I I ' .,I 'I t t Ilit I

I I I II I I 1

t t I I I~ '--''----v-----' "'--v--'

Función del ligamento cruciforme del atlas

Preserva la rotación fisiológica de CI/C] y protege elcanal medular de la apófisis odontoides del axis.

Lesiones de los ligamentosde la articulación de la cabeza

MACALlSTER (1893) demostró que el ligamento transverso del atlas se rompe al someterse a una carga de130 kg. FIELDING Ycol. (1974) estudiaron la resistencia a larotura del aparato ligamentoso de la articulación de lacabeza en 20 cadáveres. De ello se desprendió que losligamentos se rompen al someterse a una fuerza de tracción de 400 N al 800 N (valor medio 1 100 N). El ligamen.to transverso del atlas se desgarra al distenderse de4,8 mm a 7,6 mm. Esta distensión irreversible y posteriordesgarro de las fibras colágenas aparece en la placa radiográfica como un aumento de la distancia (claro en lasproyecciones en flexión) de más de 3 mm entre la apófisisodontoides y la superficie posterior del arco anterior delatlas. En el caso de que la distancia sea mayor de 7 mm,hay que esperar una verdadera lesión del ligamento transverso del atlas, y cuando ésta es mayor de 10-12 mm es posible que se produzca un desgarro de los ligamentos alares.

Las relaciones espaciales entre el atlas y la apófisis odontoides, por un lado, y el canal medular y la zona libre, porotr~, deben entenderse como constantes anatómicas. Eneste contexto es válida como regla empírica la regla deltercio de STEEL (1968) (fig. 18). Un tercio del espaciocorresponde a la apófisis odontoide¡;, y el canal medulartambién ocupa un tercio. El tercio restante, el espaciolibre, es la zona llamada de seguridad o de control delcanal medular.

Teniendo en cuenta la localización anatómica de loscentros circulatorio y respiratorio en la médula oblongada, es comprensible la doble función de freno de losligamentos alares y del ligamento transverso del atlas,como mecanismo de seguridad frente a la dislocación dela apófisis odontoides del axis. HUGHENIN (inf. pers. 1980)hace hincapié en la sintomatología clínica y las alteraciones radiológicas que se presentan, tanto en la tomografíafuncional como en la computadorizada, de las lesionesparciales y completas del aparato ligamentoso de laarticulación de la cabeza.

12


1.2.4 Exploración radiológicay tomográfica computadorizadade la columna vertebral cervicalsuperior

Las proyecciones radiográficas convencionales, anteroposterior y perfil, sólo dan información sobre la funciónde la columna cervical superior. La figura 19 muestra lasrelaciones normales de la columna vertebral cervical superior en un adulto sano. La figura 20 muestra las imágenes obtenidas mediante la misma técnica de un paciente de 67 años con inestabilidad atloidoaxoidea comprobada,como resultado de una destrucción ligamentosapor poliartritis crónica. Las proyecciones convencionalesno dan ninguna información sobre la rotación axial efectuada en cada uno de los movimientos de la columnacervical superior. La tomografía computadorizada ofreceun complemento importante a la exploración radiográfi-

ca convencional clásica (DVORÁK y PANJABI 1987, DvoRÁK y HAJEK 1987). En el corte sagital de la tomografíacomputadorizada quedan representados los ligamentos(fig.21).

Con la exploración tomográfica computadorizada funcional, realizada en rotación pasiva máxima de la cabeza,puede determinarse bastante bien la amplitud del movimiento occipitallatlas"átlas/axis y de los segmentos situados por debajo. Tanto la ejecución técnica de la exploración como la técnica precisa de determinación requierenuna gran experiencia por parte del explorador y, sobretodo, un planteamiento tridimensional.

Basándose en exploraciones realizadas en pacientes sanos,así como en pacientes con lesiones de las partes blandasde la columna cervical,se establecieron los valores límite,los cuales pueden ser útiles para la detección de unahiper o hipomovilidad (tabla 3). La figura 22 muestra

19 Radiografia convencionalen proyección lateral y anteroposterior (hombre sano de 23años) (según Reich y Dvofák:Man. Med. 24 [1986]123):a Inclinación maximab Posición media anteropos

teriare Flexión lateral a la derechad Flexión lateral a la izquierda

13

b

d


20 Paciente de 67 años conpoliartritis crónica:a Inclinación máxima en proyección lateral; muestra unagran inestabilidad atloidoaxoidea.b Posición media en proyección anteroposterior.c-d Aumento de la distanciaentre la apófisis odontoides delaxis y la masa lateral del aliasdurante la flexión lateral a izquierda y derecha (según Reichy Dvofák: Man. Med. 24 [1986]

d 123).c

a b

Tabla 3 Valores limite de la movilidad patológica de la región cervicalsuperior (Dvofák 1987).

Sospecha de hipermovilidad

un ejemplo de una tomografía computadorizada funcional en un adulto sano; la figura 23, por el contrario,muestra determinaciones que hacen sospechar la presencia de una inestabilidad durante la rotación izquierda.

Ca/C,C,/C2

C2/O,

Ca/C, diferencia dcha./izq.C,/C2

C2/0,

8° y más56° y más47° y más

5° y más8° y más

10° y más

Sospecha de hipomovilidad

28° y menos

14


occipital

atlas(arco posterior)

lig.transverso

lig alar del atlas membrana tectoria

21 TAC, corte sagital de la columna cervical superior(preparación en cadáver).

15

1 8iomecánica y exploración funcional de la columna vertebral

22 Tomografia computadorizada funcional de la columna cervical superior en un individuo sano de 28 años. La rotación del axis y de lossegmentos situados por debajo es de 25° a la derecha y 32° a la izquierda; la rotación del atlas respecto al axis es de 43° a la derecha y 38° a laizquierda; la rotación del occipital es de 4° a la derecha y 3° hacia la izquierda.

16


"111'11 Tr.w

j

WAVI"I( "1I1'IIJr.W

, .....1'-1'ICVI' 12.

-882lM1 737.28

WAVI"I( "111'11 Tr.w

WAVI'I( 7111'11 Tr.w

"Ae2.61.5

-1.9

23 Tomografia computadorizada funcional de la columna cervical superior en un paciente de 26 años, con lesión de las partes blandas de laregión cervical. La rotación del axis y de los segmentos situados por debajo es de 23° hacia la derecha y 27" a la izquierda; la rotación del atlasrespecto al axis es de 45° a la derecha y 57° a la izquierda; la rotación del occipital es de 6° a la derecha y 2° a la izquierda. La diferenciaderecha-izquierda de la rotación C,/C2 es de 12° (sospecha de una inestabilidad en la rotación derecha-izquierda C,/C2).

17


1.3 Biomecánica de la columna cervicalinferior C3-C7

El axis representa una vértebra de transición entre lacolumna cervical superior e inferior. Los movimientos de!l1a or am litud l~~en l1.!.gar en la sección media de lacolumna cervical; a este nivel son posibles los siguientesmovimientos: flexión/extensión, flexión lateral, rotación(tabla 4).

La inclinación de las superficies articulares de la columna vertebral cervical media e inferior es de aproximadamente 45° en el plano horizontal; los segmentos inferiores presentan mayor inclinación que los superiores(fig. 24).

Los posibles movimientos en cada uno de los segmentospueden explicarse como movimientos de traslación-rotación alrededor del eje correspondiente en el sistematridimensional de coordenadas.

En relación al movimiento de flexión-extensión, LYSELL(1969) describe un arco (lap angle), según el cual semueve cada uno de los segmentos. Este arco segmentarioes prácticamente horizontal en el caso de C I , en tanto quea nivel de C7 corresponde a media circunferencia (fig. 25).El arco vendrá determinado por la inclinación de la superficie articular y por el estado del disco intervertebral.

25 Representación de los arcos segmentarios (segmental arches)según Lysell (1969) (según White y Panjabi 1978 b).

'-{\

24 Representación de la inclinación de las superficies articulares y

de los ejes de movimiento, por ejemplo en C4 (según White y Panjabi1978 a).

Tabla 4 Amplitud de cada uno de los movimientos de la columna cervical inferior (según White y Panjabi 1978 a)

Flexión/extensión Flexión lateral Rotación axialRotación alrededor Rotación alrededor Rotación alrededor

del eje x del eje z del eje ySegmento Valor Media Valor Media Valor Mediamóvil limite aritmél. limite aritmél. limite aritmél.

(grados) (grados) (grados) (grados) (grados) (grados)

C2/C3 5-23 8 11-20 10 6-28 9

CiC 4 7-38 13 9-15 11 10-28 11

CiCs 8-39 12 0-16 11 10-26 12

CslC6 4-34 17 0-16 8 8-34 10CJC 7 1-29 16 0-17 7 6-15 9C7/D, 4-17 9 0-17 4 5-13 8

18

1.3 Biomecánica de la columna cervical inferior C3-C7

La flexión/extensión máximas (± 0x) corresponden a lossegmentos medios de la región cervical de la columnavertebral (tabla 4). La mayor amplitud corresponde alsegmento móvil CS!Có (aprox. 17"). Este hecho se citafrecuentemente como causa de la mayor incidencia deespondilexartrosis cervical en el segmento medio de lacolumna vertebral cervical. En el plano sagital tienelugar un deslizamiento traslatorio (± eje z) de 2-3,5 mm(WHITE 1975).

1.3.1 Movimientos secundarios(coupling patterns) en la flexiónlateral y rotación

Los movimientos secundarios postulados y determinadospor LYSELL (1969) en la flexión lateral y rotación de la

columna cervical tienen un significado clínico importante, que se valorará mediante las pruebas funcionales.

Durante la flexión lateral de la cabeza, las apófisis espinosas se desplazan en dirección a la convexidad; durante lainclinación izquierda, hacia la derecha y viceversa. Larotación alrededor del eje z se acompaña de una rotaciónsobre el eje y y viceversa. Se determinó la rotación axialacoplada a la flexión lateral y se obtuvieron los siguientesresultados: para una flexión lateral de 3°, la rotación anivel de C2 es de 2°; en el caso de una flexión lateral de22, la rotación a nivel de e es de 10 (figs. 26 Y27).

En la hibliografía osteopática (WARD y SPRAFKA 1981,FRYETTE 1954) este movimiento secundario se conocecomo movimiento tipo 11. En otras palabras: si la columna vertebral se encuentra en una posición de flexión/extensión en el plano sagital, la flexión lateral hacia un ladose acompaña de una rotación hacia el mismo lado.

Izquierda III

~~"'~IIIIIII

Centro DerechaII

~"'f~I

26 Movimientos secundarios (coupling patterns) de la columna cervical (según White y Panjabi 1978 b).

27 Movimiento secundario dela columna cervical, por ej.+ 0 Z se acompaña de - "" y.

Movimientoprincipal

-.... Movimientosecundario

y

19


1.4 Arteria vertebral

En el contexto de las exploraciones funcionales y de labiomecánica de la región cervical de la columna vertebral no puede omitirse la arteria vertebral. Aparece aniv~~.GtK~iero costotransverso de er" raramente C" yse extiende en dirección craneal, a través de los agujeroscostovertebrales. hasta llegar al axis. Tras una ligera curvatura dorsolateraJ. ~netra por el aau 'ero costotransverso del atlas y al salir forma otra curvatura en direccióndorsocraneal, a travesando la membrana occipi toatloideay la duramadre por el agujero occipital (fig. 28).

Es sabido que la rotación extrema de la cabeza puedecausar una sintomatología neurológica, como vértigos,náuseas, acufenos, etc. Esto debe achacarse, frecuentemente, a una disminución transitoria del riego sanguíneoa nivel de la formación basilar; una rotación de la cabezade 30"-45° conlleva una oclusión del flujo sanguíneo de laarteria vertebral del lado contrario, ª-nivel de la porciónatloidoaxoidea (FIELDING 1957) (fig. 29).

Se puede deducir que ante una inestabilidad de la rotación de la columna vertebral cervical, constitucional opostraumática, puede aparecer una oclusión del flujosanguíneo. La estrecha relación topográfica de la arteria

28 Representación eSQuematica de las arterias vertebrales.

29 a-e Excursión de la arteria vertebral izquierda durante la rotación del atlas hacia la izquierda y la derecha (según Fielding 1957).

20

1.4 Arteria vertebral

----.... ba"-----

CL- ~ .....d

30 Disección de la arteria vertebral izquierda a nivel de G/G 2 durantela rotación hacia la derecha (a-b) y hacia la izquierda (c-d).1 Atlas2 Axis3 Apófisis articular izquierda del atlas4 Arteria vertebral izquierda5 Arco posterior del atlas6 Apófisis articular7 Arteria vertebral

vertebral con los márgenes de la articulación C,-C l durante la rotación axial (fig. 30) puede, en algunos casos,provocar espasmos reflejos de la arteria vertebral porestimulación mecánica; aparece tanto en el caso de ines:tabilidad en la rotación, como en alteraciones degenerativas notorias (fig. 31). ~ara detectar, mediante la mani ul.ación, los casos intermedios (DVORÁK y ORELLI 1982) esnecesario realizar ruebas de rovocación (memorándum de DGMM), eventualmente una ecografía Dopplerde la arteria vertebral.

Prueba de reclinación. Con el paciente sentado, el explorador induce movimientos pasivos de la cabeza desde la

31 Alteraciones degenerativas notorias del axis en una paciente de64 años.

21


posición media y de reclinación hacia ambos lados. Losmovimientos pasivos deben realizarse lentamente; se interrogará al paciente sobre la aparición de síntomassubjetivos.

Prueba de sus ensión de Kleijn. Paciente en decúbitosupino. El explorador colocará la cabeza del pacientesuspendida, fuera de la camilla de exploración. En estaposiGión, se llevará a cabo una rotación pasiva de lacabeza a ambos lados.

Ecografía Doppler. Este método exploratorio no invasivo de la arteria carótida y vertebral puede aportar unainformación importante cuando existe sospecha de insuficiencia vertebrobasilar o de un síndrome de robo de lasubclavia, síndrome hipertensivo del seno carotídeo, yencaso de riesgo de enfermedades cerebrovasculares. Porotra parte, mediante la ecografía-Doppler pueden conseguirse informaciones adicionales referentes a la arteriavertebral respecto a los movimientos de la columna vertebral cervical: mediante la introducción de una sonda deultrasonidos de aproximadamente 15 cm de longitud enla mesofaringe, se pueden alcanzar las arterias vertebrales derecha e izquierda, a la altura de CJ /C4 , Los siguientes criterios se consideran diagnósticos: dirección del

flujo, diferencias entre las dos arterias vertebrales (endiástole y en la amplitud de la pulsación), reacción ante lamaniobra de compresión carotídea, ante la rotación yflexión-extensión de la cabeza. Teniendo en cuenta quefisiológicamente ya tiene lugar una obstrucción del flujosanguíneo durante la rotación, en esta prueba se trata deponer de manifiesto una obstrucción circulatoria temprana (AoüR.JANI, inf. pers. 1980, KELLER Ycol. 1976).

1.5 8iomecánica de la región dorsalde la columna vertebral

Las superficies articulares de cada una de las vértebrasdorsales presentan una doble inclinación: una inclinación de 60° alrededor del ejex,y de 200 alrededor del ejey(fig.32).

Sin embargo, estas superficies articulares de doble inclinación permiten la rotación alrededor de todos los ejes(flexión/extensión, flexión lateral, rotación axial) (tabla 5).

Flexión/extensión. En los segmentos superiores de la columna dorsal sólo son osibies movimientos de oca

32 Representación de la inclinación de las superficies articularesy de los ejes de movimiento en una vértebra dorsal (según White yPanjabi 1978 a).

Tabla 5 Amplitud de cada uno de los movimientos de la columna vertebral dorsal (según White y Panjabi 1978 a).

Flexión/extensión Flexión lateral Rotación axialSegmento Valor Media Valor Media Valor Mediamóvil limite aritmét. limite aritmét. limite aritmét.


0 1/02 3-5 4 5 6 14 9O2/03 3-5 4 5-7 6 4-12 8

Oi0 4 2-5 4 3-7 6 5-11 8

0 4/05 2-5 4 5-6 6 4-11 8

0 5/06 3-5 4 5-6 6 5-11 8

0 6/07 2-7 5 6 6 4-11 8

07/D8 3-8 6 3-8 6 4-11 8

0 8/09 3-8 6 4-7 6 6-7 7

0 9/010 3-8 6 4-7 6 3-5 4

0 10/011 4-14 9 3-10 7 2-3 2

0 11 /012 6-20 12 4-13 9 2-3 2

012/L1 6-20 12 5-10 8 2-3 2

22

1.6 Biomecánica de la caja torácica y costillas

La unión de la columna dorsal con las costillas, y a travésde ellas con el esternón, aumenta la fijación del más largode los segmentos vertebrales. El recio aparato ligamentoso fija las articulaciones costovertebrales y costotransversas (fig. 34).

La unión, relativamente rígida, entre el esternón y lacolumna dorsal a través de las costillas aumenta la estabilidad de la columna vertebral frente a los traumatismoscon acción rotatoria. SCHULZ (1974) llevó a cabo uninteresante estudio experimental. Se impusieron cargasen diferentes direcciones a cada una de las costillas, y sedeterminó la movilidad de las mismas. Se demostró que lamayor estabilidad ante una carga de dirección dorsoventral aparece a nivel de la 2." costilla, en tanto que laestabilidad menor (mayor flexibilidad) ante una fuerza

1.6 8iomecánica de la caja torácicay costillas

amplitud (range olmotion). La flexión/ extensión ~lUmen

~resivamentea partir del segmento D7/Ds, Yllega asu punto máximo en los últimos segmentos de la regióndorsal de la columna vertebral.

La flexión lateral es asible, prácticamente de formasimilar, en todos los segmentos.

El comportamiento de la rotación axial es inverso al de laflexión/extensión. La rotación axial a nivel de los segmentos superiores de la columna dorsal hasta D7/Ds es mayorque en los segmentos inferiores.

Movimientos secundaríos. Según PANJABI y col. (1978),los movimientos secundarios de la columna dorsal sonsimilares a los de la columna cervical. La flexión lateralhacia un lado (± 0 z) se acompañará de una rotaciónaxial (± 0 y) hacia el mismo lado (fig. 33).

Los osteópatas (GREENMAN, inf. pers. 1983, MITCHELL ycol. 1979) diferencian dos tipos de movimientos secundarios:- la flexión lateral tipo 1 (± 0 z) hacia un lado se acom

paña de una rotación axial (± 0 y) haGÍa el lado contrario;

- la flexión lateral tipo 11 (± 0 z) hacia un lado seacompaña de una rotación axial (± 0 y) hacia elmismo lado.

Durante la flexión (+ 0 x) de la columna dorsal, que presenta una cifosis fisiológica, aparece un movimientosecundario conocido por los osteópatas como movimiento secundario tipo 1.

Es un hecho sabido que la región dorsal de la columnavertebral es la porción menos móvil de la columna vertebral. La poca movilidad entre cada una de las vértebrasdebe achacarse a la acción limitante del ligamento longitudinal, del anillo fibroso y de la posición de las apófisisespinosas.

34 Representación esquemática de la articulación costovertebral ycostotransversa (según Wolf y Heidegger 1961).1 Ligamento radiado costal2 Ligamento costotransverso3 Ligamento costotransverso posterior o lateral4 Articulación costotransversa5 Articulación costovertebral

33 Movimientos secundariosde la columna dorsal, por ej.- 0 z se acompañará de - 0 y.

Movimientoprincipal

Movimiento~ secundario

z

y

+0y

23


Basándose en la orientación de las superficies articulares(fig. 35), es comprensible que la flexión/extensión seamayor en comparación a la flexión lateral y rotaciónaxial.

Movimientos secundarios. La flexión lateral (± 0 z) seacompaña de una rotación axial (± 0 y) (PANJABI Ycol.1978, MILES 1961). En la columna lumbar, con lordosislumbar fisiológica, la flexión lateral hacia un lado seacom aña de una rotación hacia el lado contrario(fig. 36). En la bibliografía osteopática (MITCHELL y col.1979, GREENMAN inf. pers. 1983) se describe también la

ranealo audal aparece a nivel de la lO: costilla. SegúnP -\1 -\BI \. col. (1978), las articulaciones costovertebralestienen un papel decisivo para la estabilidad y movilidadsegmentaria de la región dorsal de la columna vertebral.A c)-; -\CCHI y col. (1974) comprobaron, mediante unm0C~lo matemático, tanto esta función como la función",<;;3,' ilizadora general de la caja torácica sobre la colum~:l ~0r al.

'apacid~~-.farga de la columna dorsal durante·L...J0S los movimientos fisiológicos, pera fundamental:-:1enre durante la extensión, aumenta de forma importan¡ ~nacias a su unión con las costillas y con el esternón.Asimismo, la caja torácica aumenta la estabilidad axialmecánica de la columna vertebral dorsal ante una com-

resión antera osterior.

1.7 Biomecánica de la región lumbarde la columna vertebral

En la columna vertebral lumbar, son posibles movimientos alrededor de los tres ejes. El movimiento alrededordel eje x (flexión/extensión) aumenta en dirección caudal,siendo máximo a nivel del segmento L/SI (tabla 6). Laflexión lateral (rotación alrededor del eje z) es mínima en la

orción lumbosacra. Según LUMSDEN y MORRIS (1968),la rotación axial es mªxima en la QQrción lumbosacra.

36 Movimientos secundariosde la columna lumbar. Por ej.+ 0 Z se acompaña de + 0 y.

Movimientoprincipal

Movimientosecundario

y

35 Representación de la inclinación de las superficies articulares yde los ejes de movimiento en una vertebra lumbar (segun White yPanjabi 1978 a).

Tabla 6 Amplitud de cada uno de los movimientos de la región lumbar de la columna vertebral (segun White y Panjabi 1978 a).

Flexión/extensión Flexión lateral Rotación axial(rotación alrededor (rotación alrededor (rotación alrededor

del eje x) del eje z) del eje y)

Segmento Valor Media Valor Media Valor Mediamóvil limite aritmet. limite aritmét. limite aritmét.


L,fL2 9-16 12 3-8 6 1-3 2L2/L3 11-18 14 3-9 6 1-3 2L3/L4 12-18 15 5-10 8 1-3 2L4/Ls 14-21 17 5-7 6 1-3 2Ls/S, 18-22 20 2-3 3 3-6 5

24

1.8 Biomecánica de la cintura pelviana

37 Movimientos secundariosde la columna lumbar. + 0 x seacompaña de - 0 y.

Movimientoprincipal

Movimientosecundario

z +0z

y

-0y

38 Anatomía de la artiéulación sacroiliaca.

posibilidad de un movimiento complejo. Cuando la columna lumbar está flexionada (+ 0 x), la flexión lateral(± 0 z) hacia un lado se acompaña de una rotación axial(± 0 y) hacia el mismo lado (fig. 37).

El deslizamiento traslatorio en el plano sagital (+ ejey) esexcepcional durante la rotación axial (ROLANDER 1966).


La función de la cintura pelviana depende del sacro, delhueso coxal y de la 5." vértebra lumbar, unidos a través dela articulación sacroiliaca (ASI) y de la sínfisis púbica.Las articulaciones sacroiliacas son, debido a su estructura,diartrosis; sin embargo, funcionan como una anfiartrosis(articulación de movilidad mínima) debido a la posiciónanatómica de las superficies articulares. La ASI tieneforma de C (fig. 38), con la convexidad hacia delante yhacia fuera. Sus dimensiones son muy variables: longitud5,3 cm hasta 8 cm, ancho 1,8 cm hasta 4,1 cm (SCHUNKE1938).

1.8.1 Anatomía microscópica articular

Las articulaciones dirigidas en sentido vertical forman unángulo con el plano sagital. En un plano horizontal medio, la distancia entre ambas ASI es menor a nivel ventralque a nivel dorsal; en la porción caudal las relaciones soninversas (fig. 39).

En el sacro, el grosor del cartílago es de 2·3 mm, en el ilionde 1,5 mm como máximo. Existen diferencias básicasentre ambos cartílagos articulares. La superficie articulardel sacro presenta cartílago hialino, en tanto que la super·ficie articular del ilion está cubierta por cartílago fibroso.

39 Corte de la articulación sacroiliaca, a superior, b medio, e inferior.

El cartílago del sacro contiene condrocítos grandes, emparejados, los cuales llenan regularmente las lagunasrepartidas por la matriz cartilaginosa hialina. La matrizaparece homogénea, con poco tejido fibroso, excluyendolos casos que presentan alteraciones degenerativas (BoWEN y CASSIDY 1981).

25


Por el contrario, la matriz del cartílago del ilion contienegrandes cúmulos de fibrillas colágenas. Loscondrocitostienden a aglomerarse en las lagunas, las cuales están rodeadas por fibras colágenas. El cartílago de la porcióniliaca es fibrocartilaginoso.

Para la comprensión de la biomecánica de la articulaciónsacroiliaca es importante el conocimiento de las alteraciones histológicas de las superficies articulares determinadas por la edad. La falta de unanimidad en las descripciones anatómicas se debe, en parte, a la falta de exploraciones articulares en individuos jóvenes. Las descripciones de las estructuras anatómicas "normales" seextraían frecuentemente de articulaciones viejas, alteradas por procesos degenerativos. Por ello, nos parece importante seguir una clasificación sistemática por gruposde edad.

1." década de la vida: En los niños,el cartílago del sacro esde 3 a 4 veces más grueso que el del ilion. En la superficie del sacro, el límite osteocartilaginoso aparece dentado, de forma similar a las placas cartilaginosas de lavértebra infantil y de la sínfisis púbica, durante el períodode crecimiento. A pesar de que la cápsula articular estábien formada, existe una importante movilidad en todaslas direcciones.

2." década de la vida: En el individuo de 15 años, todavíaes importante la subdivisión territorial del cartílago sacroen zonas celularmente ricas y zonas libres, sobre todo enlas capas profundas. Por detrás de la superficie articular,a ambos lados, aparece una fuga cartilaginosa de orientación perpendicular a la línea articular. La migración cartilaginosa no tiene relación con el desarrollo,sino que debeachacarse a daños mecánicos sufridos por el cartílago encrecimiento (PUTSCHAR 1931).

3." década de la vida: El proceso de crecimiento finalizaantes en el sacro que en el hueso coxal. En este momento,la superficie articular del ilion adquiere una forma convexa, y la porción sacra, la forma cóncava correspondiente.Al microscopio, las capas profundas aparecen sin alteraciones histológicas; sin embargo, en la superficie aparecen grietas, fibrosis y erosiones, sobre todo en la porcióniliaca (BOWE y CASSIDY 1981).

4." década de la vida: En adelante, se observará un engrosamiento de la cápsula, con aumento de los materialesfibrosos en la capa sinovial y disminución del número devasos. Microscópicamente, la superficie articular corresponde a una capa irregular de células aplanadas y oblongas. En el cartílago iliaco aparecen concreciones de varioscondrocitos. El cartílago hialino del sacro aparece intacto, a excepción de cierta fibrosis en los bordes. En laporción sacra se forman, frecuentemente, osteófitos marginales. En la interlínea articular existe un tejido flocoso,amarillento, descamado y amorfo (BOWEN y CASSIDY

26

1981). A pesar de la pérdida de la elasticidad, persistetodavía una buena movilidad articular.

5: década de la vida: Los procesos degenerativos seráncada vez más claros; aparecen irregularidades y erosiones de las superficies, con cúmulos de residuos amorfos,eosinófilos y floculares en la interlínea articular. La porción iliaca se encuentra frecuentemente afectada, con unaumento del grosor del cartílago, y formación de cúmulos de condrocitos. La matriz muestra una infiltración detejido fibroso. En la 5." década de la vida, el 85 % de loshombres y el 50 %de las mujeres presentan formación deosteófitos a nivel de la ASI (FRIGERIO 1974).

6." década de la vida: La cápsula y la sinovial se engruesantodavía más y se vuelven más rígidas. Especialmente laporción iliaca presenta una pérdida cartilaginosa notoria, con lo que algunas partes del hueso quedan al descubierto. Ambas porciones articulares se hallan cubiertaspor una ancha capa de tejido de desecho, floculoso yamorfo, de forma que la porción ilíaca pierde su tonalidad azulada (BOWEN y CASSIDY 1981). La porción sacrase encuentra menos afectada, aunque también puedenaparecer fibrosis y erosiones superficiales. Aumentan lososteófitos en el margen articular, especialmente importantes en la porción superior y anterior, y empiezan aadentrarse en la interlínea articular. La movilidad de laASI disminuye o desaparece totalmente. Un 60 % de loshombres y sólo un 15 % de las mujeres presentan unaanquilosis parcial o total (FRIGERIO 1974).

7." década de la vida: El grosor del cartílago sigue aumentando en ambas porciones; en algunos lugares las erosiones y la fibrosis han dejado el hueso al descubierto, o bienla capa cartilaginosa que permanece es parcialmenteacelular y necrótica. El cartílago restante muestra unaumento del colágeno y cúmulos de condrocitos. Haaumentado el tejido amorfo en la hendidura articular yaparecen formaciones fibrosas que unen ambas superficies articulares. En un 70 % de los casos, las articulacio·nes están completamente anquilosadas (MAc DONALD1952); se pone de manifiesto una calcificación de lasinserciones de la cápsula, a ambos lados de la articulación.

8." década de la vida: En la mayoría de los casos, lasarticulaciones sacroiliacas están anquilosadas; formaciónnotoria de un rodete marginal. Asimismo, se forman osteófitos subcapsulares prácticamente en todas las articulaciones; la unión entre los osteófitos es, por lo general,tan extensa que queda excluida la posibilidad de realizarcualquier tipo de movimiento. Muchas veces la disminu·ción de la movilidad está también determinada por laformación de puentes fibrosos intrarticulares (BOWEN yCASSIDY 1981). En todas las articulaciones existen erosiones y necrosis, las capas profundas quedan al descubierto,aparecen importantes fenómenos de fibrosis, aunque el


sacro queda poco afectado. El hueso subcondral aparecedelgado y atrófico (MAC DONALD 1952).

1.8.2 Aparato ligamentosode la articulación sacroiliaca

El aparato ligamentoso de la ASI desempeña un papelimportante junto a la castigada cápsula articular. El Iigamento articular anterior (ligamento sacroiliaco ventral)es tan sólo un engrosamiento delgado y débil de la cápsulaarticular. Durante los movimientos se tensará transversalmente (DUCKWORTH 1970). Su sensibilidad es conducida por las raíces ventrales de L¡ y Lo. Los ligamentosarticulares posteriores se dividen en: ligamento sacroiliacolargo y corto y ligamento interóseo. Éstos son mucho másfuertes y gruesos. Los primeros reciben la sensibilidad através de las raíces ventrales Ls-Sz Yde las raíces dorsalesLI-Ls Y SI-S], en tanto que el ligamento interóseo estáinervado por las astas posteriores de Ls-Sz. Según SUTTER(1977), el sacro está sujeto por el ligamento interóseo, pordebajo de la tuberosidad iliaca. Su posición queda asegurada no sólo por el antagonismo de los ligamentos sacroiliacos,sino también por la convergencia caudal y la uniónde las superficies articulares sacroiliacas. Las fuerzas queactúan sobre el sacro o sobre los coxales se encuentrancon la resistencia de este mecanismo de pinza. Pero éstesólo puede funcionar correctamente si los ligamentossacroiliacos cortos consiguen el cierre mecánico dorsalnecesario entre el sacro y los dos huesos ilion. Por elcontrario, la insuficiencia de estos ligamentos permite laseparación lateral de los dos huesos ilion ante una cargamínima. El movimiento lateral de los huesos ilion provoca una tracción del polo superior en dirección dorsal del

sacro y lo acerca a la tuberosidad iliaca. Este mecanismose desencadena a través de las fuertes fibras del ligamentosacroiliaco interóseo (fig. 40).

1.8.3 Función de la articulación sacroiliaca

No existe otra articulación en el cuerpo humano que,siendo tratada de forma tan hipotética, haya creado tantacontroversia en relación a su función y patología estructural como la AS!. Por una parte, el significado del movimiento de esta articulación no está tan claro como el de laarticulación de la cadera o de la rodilla; por otra, lasdiferentes exploraciones mecánicas encuentran dificultades, no sólo en la metodología de la exploración sinotambién en su valoración. Aún en la actualidad no se haconseguido una descripción de la fisiología de la AS!. Sidamos una ojeada a la bibliografía, veremos que desdeHI PÓCRATES hasta VESALlO la ASI fue considerada comouna articulación inmóvil. Sin embargo, se debe apuntarque incluso H¡POCRATES sospechó cierta movilidad de laarticulación durante el embarazo. En un principio, en elsiglo XIX, se centró el interés en la función de la cinturapelviana durante el parto. Varios autores señalaron laexistencia de variaciones en las medidas de la pelvis quesólo podían ser explicadas por el movimiento de la ASl.La disminución del tracto de entrada de la pelvis seasociaba a un aumento del tracto de salida. Consecuentemente, el sacro gira alrededor del eje horizontal. Paraeste movimiento giratorio del sacro se ha definido elconcepto de Nutación. El eje anatómico de este eje denutación varía de forma importante en los diferentesdatos bibliográficos. Mediante la determinación del án-

40 Representación esquematica de las estructuras de sujeción delsacro: a visión superior izquierda (según Kapandjl). b visión inferiorderecha.1 Ligamento sacroiliaco ventral2 Ligamento sacroiliaco interóseo3 Hueso sacro4 Hueso ilion

27


gulo de inclinación entre la línea que une las espinasiliacas superiores y diversas líneas sacras, PITKIN y PHEASANT (1936) estudiaron dos tipos de rotación: el primero (eje a) corresponde a un giro alrededor de un centroen el interior de la ASI (un tubérculo entre la porcióncaudal y craneal de las superficies articulares), el segundo(eje b), alrededor del centro de la sínfisis púbica (fig. 41).DUCKWORTH (1970) habla de una nutación (eje e) alrededor de la porción más corta del ligamento interóseo(fig. 41). BEAL (1982) localiza el eje de giro (d) en la

(

41 Localización de los ejes de nutación de la AS!.

42 Superficies articulares del tipo plano (según De/mas).

43 Articulación del tipo excavado (según De/mas).

28

articulación caudal del sacro (fig. 4). Ya en 1937, LLOYDseñaló la estrecha relación entre la estabilidad y la estructura de la AS!. Una reestructuración rectangular delsacro conlleva una verticalización de la forma de la ASI,provocando con ello una relativa inestabilidad. Este concepto fue posteriormente desarrollado por DELMAS (1950)y corroborado por SANDOZ (1981).

Según esto, pueden diferenciarse dos prototipos relacionados con las diferentes funciones:- El llamado tipo plano. Entre las superficies articulares

planas, con un estrecho espacio retroarticular, se extienden los ligamentos interóseos cortos y fuertes. Eneste caso, la estabilidad se consigue claramente endetrimento de la movilidad. Esta configuración es típica del sexo masculino (fig. 42).

- El tliJO excavado. El espacio retroarticular es amplio;los ligamentos interóseos son más largos. En este casolo principal es la movilidad,en detrimento de la estabilidad. Este tipo corresponde, principalmente, a la pelvis femenina y frecuentemente se acompaña de unahiperlordosis (fig. 43). En este caso existe una predisposición a la inestabilidad.

Se debe mencionar que cada uno de estos tipos extremosaparece en un 25 % de la población; el 50 % restantecorresponde a tipos intermedios.

Mediante estudios radiológicos exactos, WEISL (1955)rechazó el concepto convencional del eje de rotaciónfijo. Gracias a determinaciones geométricas controladas,llegó a la conclusión de que el eje de rotación se encuentra unos 10 cm por debajo del promontorio, pero no en unpunto fijo, sino que existe una movilidad de aproximadamente 5 cm. Con ello se demostró que el movimiento delsacro no tiene un carácter rotatorio puro, sino que también presenta un componente de traslación. KAPANDJI(1974) YCOLACHIS (1963) llegaron a las mismas conclusiones. Ambos comprobaron el hecho de que el movimientode la ASI es una combinación de rotación y deslizamiento. SUTTER (1977) postula la existencia de cuatro ejes demovimiento en la ASI, alrededor de los cuales el movimiento puede ser hacia un solo lado o hacia ambos (fig. 44).Asimismo, años más tarde, diversos autores (FRIGERIO1974, EGU D y col. 1978, REYNOLDS y HUBBARD 1980)intentaron desentrañar los procesos biodinámicos de laASI, utilizando para ello los modernos métodos exploratorios, como la TAC y diversos modelos tridimensionales. A pesar del desarrollo de estos métodos, basados enlos criterios de la ciencia moderna, faltan estudios, realizados en un colectivo grande y representativo de enfermos, capaces de resolver el interrog:mte sobre la calidady dimensión del movimiento de la ASI de forma concluyente. Por otra parte, la fisiología de la ASI sigue planteando grandes interrogantes.

1.8

LEWIT (1973) habla de una función elástica de cojinetede la AS!. entre el esqueleto axial y las extremidadesinferiores. Este concepto es, asimismo, defendido porSANDOZ (1981), El movimiento debería entenderse, conmayor frecuencia,como una compresión de una determinada porción articular con una distracción simultánea deotra, y no como un verdadero deslizamiento articular. Lafunción ele cojinete de la ASl debe ser entendida dentrodel campo de fuerzas que se forman mediante la bipedes-

Biomecánica de la cintura pel lana

tación del hombre y que actúan a nivel de la pel\is(KAPANDJI 1974, BEAL 1982).

Por una parte, actúa el vector de la fuerza de la gravedad(G) en dirección caudal sobre la superficie superior de S,.La distribución en dos componentes de este vector,determinada por las relaciones anatómicas, puede entendersecomo dos tendencias de movimiento F, y F2• La presión endirección de la nutación (F,) es controlada por los liga-

44 a-b Ejes de movimiento de la ASI (según Sutter).


45 Vector de la fuerza de la gravedad y su distribución (segúnKapandj¡).G Fuerza de gravedadF, NutaciónF2 Movimiento traslatorioB, Fuerza de tracción del ligamento interóseo superiorB2 Fuerza de tracción del ligamento interóseo inferior

mentos sacrospinosos y sacrotuberales, así como por laporción craneal del ligamento sacroiliaco (B I ), en tantoque la tendencia traslatoria (Fl ) a lo largo del eje longitudinal de la articulación está contrarrestada por la porcióncaudal de este ligamento sacroiliaco (Bl ) (fig. 45). La fuerzade gravedad (G) condiciona una contrarrotación (R) que,desde el suelo, llega hasta la pelvis a través del muslo. Conello se inducirá una rotación del coxal en sentido contrario (N l ) para contrarrestar la nutación del sacro (N,)

(fig. 46). Esta relación de fuerzas se lleva a cabo en el ladode apoyo al mantenerse en pie sobre una sola pierna odurante la marcha (BEAL 1981, KAPA DJI 1974). Mediante la fuerza reactiva (R) se empuja la pelvis ósea del ladode apoyo hacia arriba, en tanto que en el lado contrario,debido a la tracción que realiza la extremidad libre, setraccionará la pelvis hacia abajo. Esto conlleva una acción de tijera a nivel de la sínfisis (fig. 47). Esta descripción se basa tan sólo en las fuerzas pasivas, sin tener encuenta la acción de la musculatura (KAPANDJI 1974).

En condiciones fisiológicas, las estructuras correspondientes son tan fuertes que nunca se llega a movimientosmedibles. Basándose en esto, puede entenderse quedurante la marcha las relaciones de fuerzas tiendan a crearuna distorsión intrapélvica fisiológica, o bien una torsiónpélvica reversible (LEWIT 1968). GRICE señala que este mecanismo elástico de la articulación pélvica con tendenciaa la flexión/extensión correspondiente de los dos huesosiliacos permite que, durante la marcha, los movimientosde torsión de la columna vertebral sean mínimos. Latendencia a estos movimientos, inducidos por las fuerzasarriba mencionadas (G, R), con nutación del sacro o biencontranutación del hueso ilion, se realiza de forma alter-

30

46 Comportamiento de la estabilidad del cuerpo sobre la ASI (segúnKapandjl).G Fuerza de gravedadR Reacción contrarrestante del sueloN, Nutación del sacroN2 Rotación contrarrestante del coxal

47 Acción de tijera a nivel de la sinfisis al apoyarse en una sola pierna(según Kapandj¡).G Fuerza de gravedadR -Reacción contrarrestante del sueloS,. S2 Acción de tijera


48 a Primera fase de apoyo, b fase de apoyo (según Grice).A M. glúteo mayorB M. bieeps erural, m. semitendinoso, m. semimembranosoe M. psoasiliaeoD M. euádriceps erural

Ante una hernia discal, debe realizarse diagnóstico diferencial con la limitación de la movilidad como actitudantiálgica. La musculatura vecina, especialmente el m. glúteo mayor, m. iliolumbar, m. aductor mayor, m. psoasiliacoy m. piramidal de la pelvis, reacciona con una fuerte contractura refleja.

nativa con cada paso y tiene lugar en el lado de apoyo.

A ello contribuirá la función de la musculatura activa: enla primera fase de la bipedestación, la importancia recaeprincipalmente sobre el músculo glúteo mayor (A) asícomo en la musculatura isquiocrural (B). Determinadopor la localización anatómica del origen e inserción deestos músculos, se traccionará ligeramente hacia atrás laespina iliaca posterosuperior, lo que corresponde a lacontranutación arriba mencionada (fig. 48 a). Por otrolado, la fase de puesta en marcha se relaciona con laacción del m. psoasiliaco (C) ydel m. cuádriceps crural (D).Con ello se conseguirá, entre otras cosas, un componentede fuerza que provocará la aparición de una tendencia dela pelvis ipsolateral a rotar hacia delante (fig. 48 b).Así, durante la marcha, existe un juego dinámico demovimientos en ambas ASI,donde el sacro tiene un comportamiento contrario al del hueso ilion del mismo lado.Tendencia a un movimiento anteroinferior en la piernade apoyo, tendencia a un movimiento posterosuperioren el lado libre. La componente de rotación del sacro,así conseguida, actúa a través del disco ligamentoso sobrelas vértebras lumbares inferiores. Sin embargo, la tendencia a la contranutación del ilion ocasiona, mediante elligo iliolumbar, una componente de rotación en la dirección contraria (ILLI 1951). La rotación efectiva resultantede la columna vertebral lumbar inferior durante la marcha será reducida al mínimo, gracias a las característicasde movilidad de las AS!.

DEJU G (1985) describió el síndrome sacroiliaco, o bloqueo sacroiliaco, a partir de sus investigaciones con 58 pacientes. La mayoría de los pacientes pertenecía a ungrupo de edad comprendida entre los 20 y 40 años. Segúnla anamnesis, el dolor había empezado a partir de una caídaen posición de sentado o bien de un embarazo. Los pacientes se quejaban de dolor en la región sacra al sentarse, irradiado a la región glútea y raramente hacia lasrodillas. Por regla general, la irradiación del dolor teníalugar en el lado de la articulación bloqueada. La movilidad de la porción lumbosacra estaba claramente limitada.

a b

31

2 Neurofisiología articular y muscular

2.1 Neuropatofisiología de lasarticulaciones del arco vertebral

2.2 Neurología articular (ArticularNeuro/ogy)

El motivo de este capítulo no es enumerar las diversasteorías e hipótesis que existen en relación con la medicina manual. De hecho, los procesos neurofisiológicos relacionados con la manipulación y movilización de las articulaciones del arco vertebral y de las extremidades sonpoco conocidos.

Considerando el interés creciente de los profesionales dela medicina por la medicina manual, es necesario fomentar la investigación clínica y teórica.

En 1975 se consíguió un paso importante impulsado porel U .S. National Institute of Health (Instituto Nacional dela Salud de EE.UU.). Por invitación del NINCDS (National lnstitute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke) tuvo lugar una reunión de trabajo conel tema The Research Status of Spinal ManipulativeTherapy.

Son especialmente notables los trabajos de AKIO SATO(1975) sobre los reflejos somatosimpáticos, los de E.PERL (1975) sobre el dolor, "Factores nerviosos espinososy periféricos", y los de WHITE y PANJABI (1978 b) sobre labiomecánica de la columna vertebral.

En Pisa (Italia), en 1978, se llevó a cabo un simposio conel tema Reflex Control of Posture and Movement (GRANIT Y POMPEIANO 1979). A pesar de que la medicinamanual no se trató como tal, sí se estableció una sólidabase para la investigación teórica en este campo.

En 1982, la Universidad estatal de Michigan organizó unsimposio con el tema Empirical Approaches to the Validation o/Manual Medicine (GREENMAN y BUERGER 1984).Biomecánicos, neurofisiólogos y clínicos discutieron sobre la investigación experimental y clínica en el campo dela medicina manual.

Basándose en su trabajo experimental con M. A. R. FREEMAN (1967), BARRY D. WYKE acuñó la expresión Articular Neurology (neurología articular).

Sus trabajos, aparecidos en 1967, 1975 (junto a P. PoLACEK), 1979 y 1980, Y aquellos de M. 1. V. JAYSON (1980)estudian este concepto y aportan importantes datospara la comprensión de los procesos neurofisiológicosde la medicina manual, sobre los que se hablará másadelante.

32

Nuestros próximos trabajos se basan en buena medida enlos estudios de Barry D. Wyke y col. y se traducen aquí(de forma parcial) con su consentimiento.

Esta parte de la neurología comprende la morfología,fisiología, patología y aspectos clínicos de la inervaciónarticular de todo el esqueleto. Aquí nos concentraremosen las articulaciones de la columna vertebral.

La aportación esencial de los trabajos de B. Wyke y de laneurología articular es la descripción de la estructura einervación de los cuatro tipos de receptores, su distribución y su comportamiento característicos, su comprobación a nivel de todas las cápsulas articulares sinoviales, ysu acción sobre el control reflejo estático y dinámico dela musculatura estriada tanto en condiciones normalescomo en condiciones patológicas.

2.2.1 Receptores de la cápsula articular

Es bien sabido que todas las articulaciones sinoviales delcuer o humano están dotadas con mecanorrece tares Y..terminaciones nerviosas libres nocice tivas (nociceptores). Su clasificación fue posible mediante estudios neurohistológicos (WYKE y POLACEK 1973 Y1975,FREEMA yWYKE 1967, VRETTOS y WYKE 1979, tabla 7).

Receptores de tipo I (mecanorreceptores)

Este tipo de mecanorreceptores está formado or varios(3-8) corpúsculos finamente encapsulados y globulares(100 ¡lm x 40 ¡lm), que se sitúan en la ca a fibrosa de la~sula articular. Las fibras nerviosas aferentes, finamente mielinizadas (6-9 ¡lm), unen estos cor úsculos conlas ramas articulares del asta dorsal del nervio es inalcorres ondiente.

Función:

- Los receptores se adaptan lentamente. Controlan latensión de las ca as su erficiales de la cá sula articular.

- Inhibición transináptica del flujo centrípeto de la actividad de las aferencias nociceptivas (nociceptorestipo IV); en otras palabras, obstrucción de los estímulos de lo~eceptoresdel dolor.

2.2 Neurología articular

Tabla 7 Características morfológicas y funcionales de los receptores de la cápsula articular (Wyke 1979 b, Freeman y Wyke 1967)

Tipo Morfología Localización Mielinización Características de comporto Función

Corpúsculos finamente en- Cápsula articular fibrosa Poco mielini- Receptores estáticos y dinámicapsulados (100 ¡.1m x 40 ¡.1m) (localización superficial) zadas (6-9 ¡.1m) cos: baja sensibilidad, adap-en grupos de 3-8 tación lenta

Efectos tónicos reflexogénicos en la musculatura delcuello, extremidades, mandibularyocular. Sensación postural y cinésica. Supresióndel dolor.

Corpúsculos cónicos gruesamente capsulados(280 ¡.1m x 100 ¡.1m) individualizados o en grupos de 2-4.

Cápsula articular fibrosa(localización profunda).Almohadillas de grasa articulares

Mielinizaciónmedia(9-12 ¡.1m)

Mecanorreceptores dinamicos:baja sensibilidad, adaptaciónrapida

a) Efectos fasicos reflexogénicos en la musculatura delcuello, mandibular y ocular

b) Supresión del dolor

111 Corpúsculos fusiformes(600 ¡.1m x 100 ¡.1m) generalmente solos, también en grupos de 2-3

Ligamentos, también en Mielinizacióntendones relacionados importante

(13-17 ¡.1m)

Mecanorreceptor, alta sensibilidad, adaptación muy lenta

IV Plexo tridimensional defibras nerviosas no mielinizadas

Grosor de la capsula articular fibrosa. Paredesde los vasos sanguineosarticulares. Almohadillasde grasa articulares

Muy pocomielinizadas(2-5 ¡.1m)o amielinicas

Nociceptores (provocan dolor).Alta sensibilidad, no se adaptan

a) Efectos tón icos reflexogénicos en la musc~latura delcuello, mandibular, de lasextremidades y ocular

b) Evocacíón del dolorc) Efectos reflexogénicos res

piratorios y cardiovasculares

- Influencia tónico-refleja sobre las motoneuronas de lamusculatura axial, de las extremidades, ocular y masticatoria (WYKE 1975,1977, MOLINE 1976, BIEMOND y

DEJONG 1969, IGARASHI y col. 1972, HIROSAKA y MAEDA 1973, DEJONG y COCHEN 1977).

Receptores tipo 11 (mecanorreceptores)Los receptores tipo Il están f9.!"mado-!'J2.º-r corRúsculos12blongos, cónicos y de cápsula gruesa (aprox. 280 ]lm x100 ]lm), que generalmente aJlar~cen aislados en lascapas 12rofundas de la cá sula articular fibrosa. Estosreceptores se encuentran unidos a las ramas articularesmediante fibras nerviosas con capa de mielina gruesa.

Función:- Mecanorreceptores de adaptación rápida, incluso ante

estímulos de corta duración, res onsables de alteraciones de la tensión de la cápsula articular fibrosa(menos de 0,5 segundos).

- Acción fásica refle'a sobre la musculatura axial y delas extremidades.

- Inhibición reversible de la actividad nocice tiva de lacá sula articular.

Receptores tipo 111 (mecanorreceptores)Los mecanorreceptores tipo III son los típicos rece taresde los li amentos y de las inserciones tendinosas gue nose hallan en la cá sula articular. Sin embargo, tienen unpapel importante en relación a la función articular.

Morfológicamente están formados por corpúsculos anchos y fusiformes (600 ]lm x 100 ]lm) y en general apare-

33


cen de uno en uno. Raramente se encuentran en gruposde 1-3, en los extremos ligamentosos o tendinosos.

Los receptores tipo In están inervados or fibras de ca amielínica gruesa (13-17 ¡lm) y unidos a la rama articular.Por su forma, estos receptores ligamentosos se parecen alórgano tendinoso de Golgi; la suposición de que tambiénrealizan la misma función es aproximada; también secree que estos receptores de adaptación lenta tienen unefecto inhibitorio de los rene'os a nivel de la motaneurona (FREEMAN y WYKE 1967).

Receptores tipo IV (nociceptores)

(nociceptivo=estimulación ante alteraciones nocivas delos tejidos)

Los nociceptores corresponden a terminaciones nerviosaslibres poco o nada mielinizadas y plexiformes. Se encuen-

tran re artidos en la orción fibrosa de la cá sula articu~Este sistema de receptores se activa al despolarizarselas fibras nerviosas, como ocurre, por ejemplo, ante unapresión constante mantenida sobre la cápsula articular(posición antifisiológica, movimiento brusco, etc.), debido a una lesión del disco intervertebral, fractura delcuerpo vertebral, dislocación de la articulación del arcovertebral o por irritación química (por ejemplo, iones K+,ácido láctico, 5-hidroxi-triptamina, histamina, etc.), incluso por edema intersticial de la cápsula articular en procesos inflamatorios agudos o crónicos.

Función:

-Influencia tónico-refleja sobre la motoneurona de lamusculatura axial de las extremidades.

- Desaparición del dolor.- Influencia tónico-rene' a sobre el sistema res iratorio~ sistema cardiovascular.

7

49 Representación esquemática de la inervación articular, muscular, ligamentosa y del periostio enla columna vertebral dorsal (según Wyke 1967).

1 Articulación de la apófisis 7 Ligamento longitudinal anterior2 Articulación costovertebral 8 Ligamento longitudinal posterior3 Articulación costotransversal 9 Musculatura paravertebral4 Ganglio espinal 10 Ligamento interespinoso5 Rama espinosa del nervio espinal 11 Rama ventral del nervio espinal6 Rama dorsal del nervio espinal

34

2.2 Neurología articular

2.2.2 Inervación de la cápsulaarticular

La cápsula articular es inervada por las astas dorsales delnervio es inal. Se debe señalar que las ramas articularesde una raíz nerviosa no son exclusivas de una sola cápsulaarticular segmentaria, sino que también emiten ramascolaterales ara las articulaciones veci nas; es decir, lascápsulas articulares están inervadas de forma polisegmentaria (AuTEROCHE 1983). En el ejemplo de la figura 49 (sección de la médula espinal) se muestra la inervación articular ligamentosa de la musculatura paravertebral y del periostio.

2.2.3 Interacción centralde los mecanorreceptorese impulsos nociceptivos

La figura 50 (muy simplificada) muestra que las fibrasnociceptivas y mecanoceptivas entran en el asta posteriorde la sustancia gris de la médula espinal a través de laporción posterior de la raíz dorsal, en donde las fibrasnociceptivas se dividen en un gran número de ramascolaterales. Algunas de estas ramas circulan por la sustancia gris, directamente hacia los núcleos de la base(núcleo espinoso basal o lámina IV y V posreticular), obien siguen a través del tracto espinotalámico lateral(tracto anterolateral) hasta alcanzar el sistema límbico,donde tiene lugar la verdadera percepción del dolor. Sinla despolarización de las sinapsis de los núcleos de labase, mediante los impulsos nociceptivos, no se puedepercibir dolor alguno.

Las aferencias mecanoceptivas se dirigen asimismo, junto a las raíces dorsales, hacia las astas posteriores de lasustancia gris de la médula espinal (fig. 50). Algunas delas muchas ramas colaterales forman (según nuestra teoría) muchas e importantes sinapsis a nivel del núcleoapical (núcleo espinoso apical o lámina II posradicular).Las interneuronas espinales apicales que parten de aquíllevan la actividad de los estímulos aferentes mecanoceptivos hacia los núcleos basales (núcleo espinoso basal) ypermiten, a este nivel, un cierto grado de inhibición postsináptica de los impulsos nociceptivos inductores de dolor, interrumpiendo con ello la conducción hacia el tracto espinotalámico y hacia el sistema límbico (WYKE 1979,Bo ICA y ALBE-FESSARD 1980). En experimentos realizados en gatos adultos, se pudo demostrar que una parte delas fibras aferentes, finamente mielinizadas, acaba en lasustancia gelatinosa del asta posterior. Los opiáceos aplicados en la sustancia gelatinosa pueden inhibir la conducción nociceptiva -ante estimulación periférica de losnociceptores-. La conducción de otras sensaciones, comopor ejemplo el tacto, permanece inalterada (YOSHIMURAy NORTH 1983). Es posible que los opiáceos inhiban aquellas células de la sustancia gelatinosa cuya función sea lade interneuronas,como conductoras del dolor. Gracias almicroscopio electrónico se pudo descubrir la encefalinaendógena en la sustancia gelatinosa (BENNETT y col. 1982),lo que por otra parte hace intuir la función inhibitoria dela interneurona. La encefalina podría servir además comoneurotransmisor inhibidor.

Asimismo, parece ser que una estimulación importantede los neurorreceptores II puede provocar un aumento dela concentración de encefalinas en el asta posterior amodo de depot (WYKE, inf. pers. 1983).

tNociceptores

Neurona del asta post. .-1Interneurona inhibo

Núcleos base ,,' Raíz dorsal

Aferencias de Aferencias de los mecanorreceptoreslos nociceptores (fibras A beta)(fibras A gamma,C)

SO Fibras nociceptivas y mecanoceptivas en el asta posterior (segun Wyke 1979 a).

35


B. WYKE y col. contribuyeron de forma esencial a lacomprensión del "síndrome espondilógeno", observadoclínicamente como base para su estudio. Este trabajoexperimental es importante, en la medida en que permiteacercarse más a la comprensión del tema.

2.2.4 Mecanorreceptores reflejos nociceptivos

Gracias a la microcirugía con gatos anestesiados, se pusieron al descubierto las cápsulas articulares y el n. articular CiC4• Mediante un electrodo y un emisor de impulsosse estimuló una cápsula articular. Para la activación delos mecanorreceptores fue necesaria una tensión notablemente inferior (2 Y) que para la estimulación de losreceptores nociceptivos (8 Y). Los resultados exploratorios de -WYKE, aquí reproducidos, muestran de forma

M. escaleno izq.

M. escaleno dcho.

M. esternocleidomastoideoizq.M. esternocleidomastoideodcho.

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2 V/5 Hz/5 ms s 100 fJV

....M. trapecio izq.

M. trapecio dcho

M. digastrico dcho.

M. digastrico izq.

51 Efecto reflexógeno de los mecanorreceptores de una articulación intervertebral sobre la musculatura cervical: la flecha señala el momento deestimulación de un único n. articular de la articulación intervertebral C3/C4 izquierda durante 3 s, con un impulso eléctrico (2 V, 5Hz, 5 ms), el cualestimuló selectivamente las fibras mecanorreceptivas de la terminación nerviosa libre. Las curvas del EMG realizadas simultaneamente muestranun efecto de larga duración en la musculatura cervical homóloga (según Wyke 1979).

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M. esternocleidomastoideodcho.

M. trapecio dcho.

52 uestra el mismo método de exploración, pero con un estimulo de 8V, 5Hz, 5 ms, el cual estimuló selectivamente no sólo los mecanorrecepto-'e . sino también las fibras aferentes de los nociceptores (según Wyke 1979).

36

2.3 Patología funcional de la musculatura

clara la relación refleja de los receptores de la cápsulaarticular fibrosa y de la articulación intervertebral con lamusculatura periférica (véanse figs. 51-54).

AKIO SATO (1975) efectuó observaciones similares enrelación a sus investigaciones en el campo de los reflejossomatosimpáticos. A partir de las exploraciones clínicas,se pusieron de manifiesto alteraciones de las partes blandas o bien disfunción segmentaria (somáticas) en el casode enfermedades de los órganos viscerales (BEAL 1984,BEALY DVORÁK 1984,LARsoN 1976). E.PERL (1975) ve eneste mecanismo una explicación parcial para el llamado"dolor referido". WYKE sospecha (1979 b) la existencia delas vías intraespinales polisinápticas, tanto ascendenteshasta el istmo del encéfalo como descendentes hasta losnúcleos basales de los niveles inferiores de la médulaespinal.

2.3 Patología funcionalde la musculatura

2.3.1 Morfología y función de las fibrasde contracción lenta (tipo 1)y de las fibras de contracciónrápida (tipo 11)

Los músculos esqueléticos humanos están formados pormiles de fibras musculares. Una única fibra muscular estan fina como un pelo y puede tener de 10 a 15 cm de

M. bíceps del brazo ízquíerdo]

M. tríceps del brazo ízquíerdo• ]

M. recto anteríor Izquierdo

M. bíceps crural ízquíerdo]

]M. blceps deí brazo derecho

]M. tríceps del brazo derecho

M. recto.anterior derecho]

vv---... ]M. biceps crural derecho

]

'----------.J LLJ 50 fJV

3 V/5 Hz/5 ms 2s

53 Efecto reflexógeno de los mecanorreceptores de las articulaciones intervertebrales cervicales sobre las musculaturas de las extremidades. En la señal (8) se estimuló una rama del n. articular con unestimulo de 3 s, el cual actuó selectivamente sólo sobre las fibras de losmecanorreceptores del nervio afectado. La curva del EMG de la musculatura de las extremidades superiores e inferiores, realizada paralelamente, muestra la respuesta refleja de duración variable y demuestraque estos impulsos no sólo influyen en la musculatura de las extremidades, sino también en la musculatura cervical (véase fig. 51). Esinteresante ver que la estimulación con un estimulo nociceptivo dacomo resultado una respuesta diferente de los potenciales musculares(según Wyke 1979).

.longitud, según el tamaño del músculo. Se diferencian2 tipos de fibras musculares: las llamadas fibras de contracción lenta (slow twitch fibers; fibras tipo 1) y las fibras decontracción rápida (felSt twitch libers; fibras tipo 11).Junto a estos dos importantes tipos de fibras se diferencian tipos intermedios (tipo lIa, IIb), de las cuales no nosocuparemos en este apartado. Gracias a los métodosexploratorios histoquimicos (tinción ATPasa), hoy dia esposible determinar en cada músculo el porcentaje defibras lentas y rápidas. Los músculos posturales (tónicos)muestran una proporción elevada de fibras de contracción lenta; por el contrario, los músculos fásicos presentan una gran proporción de fibras de contracción rápida.Su denominación se refiere a la velocidad de contracción; ésta es menor en el caso de las fibras de contracciónlenta que en el de las fibras de contracción rápida. En elprimer caso la energía se obtendrá principalmente~tir del glucógeno y de los lípidos, mediante un elevadoconsumo de oxígeno y una producción baja de ácidoláctico; por el contrario, las fibras de contracción rá idaobtienen energía, principalmente, a par:.!ir del ciclo anaerobio del glucógeno, con rápida acumulación de ácidoláctico. Por ello, la irrigación capilar de las fibras decontracción lenta es mayor que la de las fibras de contracción rápida (en promedio, 4,8 frente a 2,9 capilares porfibra). Las fibras lentas se agotan tras varios centenares decontracciones, contrariamente a las fibras de contracción rápida, que se agotan tras unas pocas contracciones.Las fibras lentas están inervadas, principalmente, pormotoneuronas alfa2, que inervan gran número de husos

M bíceps del brazoizquierdO.L "A...,~ .•".j ""tlll ay ."..." ]

M. tríceps del brazoiZqUlerd~~r'~ J

M. recto anterior izquíerdo '......' \;"'rd. • ' . JM bíceps crural izquierdo 4#.'

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50 fJV------.1 ~

2 s

54 Efecto reflejo ante una manipulación de la articulación intervertebral C3/C4. En la señal se realizó una tracción vertical rápida sobre laarticulación. La curva del EMG, realizada simultáneamente, de los paresmusculares homólogos de la extremidad superior e inferior muestranel efecto reflejo ante una manipulación de este tipo sobre ia musculatura periférica (según Wyke 1979).

37


musculares. Las fibras rápidas son inervadas por motoneuronas alfa l , que afectan a pocos husos musculares(RICHMOND y ABRAHAMS 1979). El hecho de que loshusos musculares no estén repartidos regularmente esquizás significativo en el desarrollo de la patología muscular funcional. La tabla 8 muestra las principales diferencias entre las fibras lentas y rápidas.

Las exploraciones en deportistas de élite (HowALD 1982)muestran que la relación entre las fibras de contracciónlenta y las fibras de contracción rápida puede variarsegún el tipo de carga que actúa sobra la musculatura(fig. 55). Así, se observó que el m. cuádriceps de un corredor de maratón está formado en un 93 %por fibras lentas,en comparación con la musculatura del muslo de unhombre no entrenado, la cual sólo presenta un 48 % defibras lentas.

Basándose en las exploraciones histoquímícas, a nivel delm. multífido, se pudo demostrar (JOWET y FIDLER 1975)que la hipomovilidad de la zona lumbar de la columnavertebral, así como la compresión de la raíz nerviosa,conllevan una alteración de la relación entre las fibras decontracción lenta y las fibras de cotracción rápida, enperjuicio de las fibras rápidas. En el mismo estudio se

Tabla 8 Caracteristicas diferenciales entre las fibras de contracciónlenta y las fibras de contracción rápida

Fibras lentas (1) Fibras rápidas (11)

Función tónica (postural) fásica

Agotabilidad lenta rápida

Reacción lenta rápida

"Color" rojo blanco

Número de husos rico medio

Inervación motoneuronas alfa2 motoneuronas alfa,

Comportamiento acortamiento debilitaciónante alteracionesde la función

constató que, en pacientes con escoliosis idiopática, lasfibras lentas predominan en el lado de la convexidad,contrariamente a lo que ocurre en el lado de la concavidad. Hasta ahora no se ha podido demostrar histoquímicamente si en el caso de un paciente con el llamado

Sistema nervioso, central

Motoneurona

10/s

LUUJJ Cadencia de impulsos

40/s

lliLJillUlLlllJ

Fibra muscular

Inervación cruzada

Estimulación eléctrica

Entrenamiento prolongado

Entrenamiento de fuerzas

Entrenamiento en intervalos

..

..----------------~

....

Inervación cruzada

Estimulacíón eléctrica

Entrenamiento prolongado

Entrenamiento de fuerzas

Entrenamiento en intervalos

55 Transformación de las fibras de contracción lenta (tipo 1) y las fibras de contracción rápida (tipo 11) bajo diferentes cargas °bien bajoestimulación eléctrica (según Howald).

38


desequilibrio muscular funcional se llega también a unatransformación morfológica de cada una de las fibrasmusculares, aunque se sospecha que un músculo con unacortamiento clínico (músculo con función postural importante) podría presentar una proporción importante defibras lentas, contrariamente a lo que es la norma. Latabla 9 muestra los grupos musculares más importantes,cuya función principal es la postural (tónica) o la fásica(SCHNEIDER y TRITSCHLER 1981). El acortamiento (postural) o la debilidad (fásica) funcional pueden ser explorados de forma individual o por grupos musculares.

-órgano de Golgi- corpúsculos de Vater-Pacini-terminaciones nerviosas libres (receptores nocicep-

tivos, tipo 11)-mecanorreceptores (tipo 111)

Las terminaciones nerviosas libres tridimensionales y losreceptores tipo 111 (mecanorreceptores), sobre todo en laregión tendón-periostio,ya han sido descritas. Sin embargo, es necesario profundizar sobre dos receptores de granimportancia: los husos musculares y los órganos tendinosos (Golgi).

2.3.2 Receptores musculares

en la musculatura estriada existen 5 tipos de receptores:- husos musculares 2.3.2.1 Husos musculares

Tabla 9 Músculos más importantes con función esencialmente fásicao postural (según W. Schneider, T. Tritschler: Examen y estiramiento dela musculatura tónica acortada. Documentación de la Universidad Clínica Ortopédica Balgrist, Zurich 1981)

Los estudios morfológicos (RICHMOND y ABRAHAMs 1979)han demostrado claramente que la distribución de loshusos musculares en la musculatura estriada presentagrandes variaciones. Los músculos que deben realizarmovimientos suaves recisos muestran ma oracumulación de husos musculares ue a uellos ue realizan movimientos más bruscos. Por ejemplo, el m. recto femoralpresenta una proporción de husos musculares (promedio) de aproximadamente SO/g de tejido muscular, enoposición a los pequeños músculos suboccipitales, loscuales presentan de 150 a 200 husos musculares por gramo de tejido muscular.

Estudios de la musculatura paraspinosa, como por ejemplo el m. intertransverso, en la región cervical de la columna vertebral, muestran una gran proporción de husosmusculares (200-500 por gramo de tejido muscular). Elhecho de que incluso en un mismo músculo los husosmusculares no estén repartidos regularmente sino principalmente alrededor de las fibras lentas (RICHMOND yABRAHAMS 1979) podría contribuir a la comprensión delcomportamiento de la musculatura, esencialmente postural en situación de sobrecarga. Como se ha mencionadoanteriormente, en los músculos con función astural el

orcenta'e de fibras musculares varía a favor de las fibrasde contracción lenta. La observación clínica demuestraque estos músculos tienden al acortamiento antes que aldebilitamiento, contrariamente a lo que sucede con losmúsculos fásicos (principalmente de fibras rápidas).

Los husos musculares están formados por una serie de 3 a8 fibras musculares, las cuales se conocen como fibrasintrafusales (intrafusal muscle fibers). Estas fibras intrafusales están ordenadas paralelamente a las fibras musculares estriadas normales o extrafusales (FREEMAN y WYKE1967). Al contraerse las fibras extrafusales, disminuyela tensión de la porción no contráctil del huso muscular(fig. 56). Por el contrario, si el músculo sufre un estira-

M. erector espinoso de laregión torácica media

M. tibial anteriorMs. peroneos

Músculos principalmentefásicos

Pierna/pie

Región pélvicaM. vasto internoM. vasto externo

M. glúteo medianoM. glúteó mayorM. glúteo menor

Cintura escapularMs. romboidesParte ascendente del

m. trapecioParte horizontal del

m. trapecioParte abdominal del

m. pectoralM. triceps del brazo

Parte descendente delm. trapecio

M. blceps del brazo(caput breve)

M. blceps del brazo (caput longum)

TroncoMs. paravertebrales de la región

lumbar y cervicalM. cuadrado lumbarMs. escalenos

M. pectoral mayorM. angular del omoplato

M. bíceps cruralM. semitendinosoM. semimembranoso

M. psoasiliacoM. recto anterior

M. tensor de la fascia lata

M. aductor largoM. aductor menorM. aductor mayorM. recto interno del muslo

M. piramidal de la pelvis

M. gemeloM. sóleo

Músculos principalmenteposturales (tónicos)

39


FMEF

FMIF

Contracción

2.3.2.2 Organos tendinosos (Golgi)

El arco reflejo correspondiente al reflejo fásico propioestá formado por un huso muscular (núcleos dispuestosen forma de saco) con fibras intrafusales, las cuales secontraerán gracias a la acción de la neurona gamma).Con ello se logrará un estiramiento de la porción centralno contráctil del huso muscular, es decir, el saco denúcleos, separándose las terminaciones espirales correspondientes a las fibras la. Esto constituye el estímuloespecífico para el reflejo propio; éste es conducido porlas fibras la y colaterales reflejas hasta la motoneuronaalfa) fásica, lo que provoca la contracción del músculoestriado. Mediante la inervación gamma, puede provocarse una disminución de la longitud del órgano detectorde los receptores (muy sensible), la cual se mantendráautomáticamente constante mediante el reflejo fásicopropio. La intensidad del reflejo fásico propio dependede la fuerza exterior de estiramiento que actúa sobre elmúsculo, así como de la situación de las fibras gamma).

Circuito regulador de la tensión muscular. Las fibras musculares intrafusales de los receptores con los núcleoscolocados en cadena,mucho más delgados, se contraeránpor la acción de las fibras tónicas gamma). Cuando lasterminaciones secundarias (11), localizadas a este nivel,sufren un cambio de longitud debido a un estiramientoexterno, reaccionan a través de las fibras aferentes 11 yenvían impulsos polisinápticos hasta las células tipo alfa]del asta anterior. Estas motoneuronas provocan la contracción de la musculatura postural de contracción lentay conservan su longitud siempre y cuando los husos musculares con los núcleos en cadena mantengan, a través delas neuronas gamma), un estado determinado de contracción. Junto al reflejo tónico de estiramiento, tambiénpertenecen al circuito regulador de la tensión muscularlos husos tendinosos de Golgi. Desde estos receptoresparten fibras lb de conducción rápida hasta el canalmedular y provocan, a través de varias neuronas intermedias, una inhibición tanto de la motoneurona alfa), deforma que la contracción de la musculatura posturalconseguida mediante el reflejo tónico de estiramiento seinhibe (reflejo de descarga), como sobre la motoneuronaalfa) y sus fibras encargadas de los movimientos fásicosde estiramiento, las cuales terminan a nivel de la musculatura fásica. El reflejo de descarga regula, junto al reflejode carga provocado por las terminaciones secundarias, latensión muscular, incluso cuando ésta es provocada poruna fuerza externa de estiramiento (HASSLER 1981).

La siguiente observación experimental puede ser útil, enrelación con el principio enunciado por BRODAL (1981),para la comprensión de la disfunción segmentaria o síndrome del reflejo espondíleo.

Se demostró que las fibras aferentes que provienen delhuso muscular emiten colaterales a varios segmentosde la raíz posterior (RETHELl y SZENTAGOTHAI 1973).

FMIF

FMEF.Estiramiento

Aumento de la tensión

56 Representación esquematica de la función de los husos musculares. FMEF fibras musculares extrafusales, FMIF fibras muscularesintrafusales.

miento, tanto las fibras intrafusales como las extrafusalessufrirán un aumento de tensión (BRODAL 1981, SIMONS1976).

-Disminución de la tensión

Este complejo mecanismo, importante para la comprensión de la función de las motoneuronas alfa y gamma en elcampo de la medicina manual, queda explicado en larepresentación gráfica de HASSLER (1981) (fig. 57). En laparte derecha del esquema aparece el circuito que controla la longitud del músculo con su arco reflejo; a laizquierda, se representa el circuito que controla la tensión muscular al actuar una fuerza externa de estiramiento.

2.3.3 Coactivacián alfa-gamma

(GRANIT, 1955, 1975).

Los órganos tendinosos están formados or ru os defibras nerviosas amielínicas, anchas (12-18 11m) (COOPER yDANIEL 1963,SCHOULlTZ y SWETT 1972), las cuales terminan libremente entre las fibras tendinosas colágenas. Generalmente se encuentran situados en la porción músculotendinosa. El hecho de que estén ordenadas en la mismadirección que las fibras musculares extrafusales es degran importancia para la comprensión de su función. Losórganos de Golgi serán estimulados por la contracción oestiramiento muscular. En ambas situaciones disminuyela tensión de los órganos tendinosos.En resumen: los órganos_ de_ Golgi son receptores detensión; por el contrario, los husos musculares registranla longitud muscular (GRANIT, 1955, 1975).

40


t-lb

57 Esquema del circuito de regulación de lalongitud (derecha) y tensión (izquierda) muscular con sus arcos reflejos (según Hassler). Véasetexto para descripción.

De ello es posible deducir que las aferencias de un husomuscular pueden influir sobre las motoneuronas de varios segmentos espinales (BRODAL 1981).

2.3.4 Descarga sensorial poscontracción(Post contractíon sensory díscharge)

Varios autores (BROWN y col. 1970, ELDRED Ycol. 1976,HNICK y col. 1973) han estudiado el fenómeno de la"descarga sensorial poscontracción" en relación al acortamiento de la musculatura postural (tónica) observadoclínicamente, así como una posible explicación para algunas técnicas terapéuticas manuales (BUERGER 1983).

En el caso de la conducción aferente por fibras únicas deuna sola terminación anuloespinal y en el de la conduc-

ción a partir de una raíz completa, se pudo hacer lasiguiente observación:

Una estimulación tetánica de un huso muscular o bien delas fibras aferentes gamma que parten del mismo tienecomo consecuencia un aumento de la descarga en la terminación anuloespinal correspondiente. Por el contrario,un estiramiento brusco y excesivo del huso muscular conlleva la desaparición del efecto de la estimulación tetánica gamma.

Actualmente, no es posible dilucidar el significado deestos fenómenos, observados experimentalmente, en loque se refiere al acortamiento de la musculatura postural, aunque se tiene la sospecha de que son parcialmenteresponsables tanto del acortamiento de la musculaturapostural como de la transformación de las fibras de contracción rá ida en fibras de contracción lenta.

41


58 Elevación del tono muscular ante una irritación crónica de lasaferencias nociceptivas de pequeño calibre del músculo esquelético(según Schmidt).

2.3.5 Influencia de las aferenciasmusculares nociceptivassobre el tono muscular

Arriba se ha descrito que las fibras la inervan las terminaciones de los husos musculares primarios, en tanto que lasfibras lb lo hacen en los órganos tendinosos de Golgi.Asimismo, las aferencias musculares II inervan los husosmusculares (aferencias fusales secundarias). Hasta ahorase sabe muy poco sobre las terminaciones libres tridimensionales (receptores nociceptivos) y sus aferen-

42

cias a nivel muscular. Se acepta que estos receptores deestímulos tóxicos o potencialmente tóxicos para los tejidos emiten impulsos. Los trabajos de MENSE (1977) demuestran que los receptores nociceptivos de la musculatura no forman una población única de receptores. Puedenser activados por estímulos en parte químicos, en partemecánicos (bradicinina, potasio, serotonina). Ademáspueden emitir descargas cuando existe una contracciónprolongada y en caso de isquemia.

Los trabajos de SCHMlDTy col. (1981) estudian la respuesta de las motoneuronas alfa en caso de estimulaciónmuscular dolorosa. Estos estudios demuestran que lasaferencias musculares de pequeño calibre (aferenciasnociceptivas), las cuales se activan mediante estimulación dolorosa, intervienen directamente sobre las motoneuronas alfa y gamma de la médula espinal. Esta intervención no es de ningún modo marginal (según los datosde SCHMIDT y col. 1981), sino de una gran intensidad.Asimismo, se puede asegurar (SCHMlDT y col. 1981) quelas aferencias musculares de pequeño calibre tienen unaimportante influencia sobre la intensidad y distribucióndel tono muscular en un organismo estático o en movimiento. Estos hallazgos, realizados mediante experimentación animal, demuestran que tanto una estimulacióndolorosa aguda de los nociceptores musculares como unaestimulación crónica de las aferencias musculares depequeño calibre (aferencias III y IV) pueden conducir, através de la vía gamma, a una elevación permanente deltono muscular. El que este mecanismo influya en la aparición de una miotendinitis (hipertonía) como resultado deuna disfunción segmentaria, no deja de ser una mera hipótesis; esto se halla en relación con los trabajos de FASSBENDER (1980) sobre las lesiones musculares regresivas encaso de hipertonía crónica mantenida. La figura 58 muestra esquemáticamente el círculo vicioso que puede establecerse ante una estimulación de los nociceptores delmúsculo esquelético y una activación de la vía gamma.

3 Diagnóstico diferencial y definición del conceptode síndrome doloroso radicular, espinal yespondíleo(seudorradicular)

59 Relación entre los segmentos medulares de las raíces nerviosas ycada una de las vértebras (según Borovansky 1967).

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Ns. cervicales

Ns. lumbares

Ns. dorsales

En 1955, GUTZEIT señaló dos puntos históricos y esenciales con el fin de subrayar la importancia de los factoresvertebrales en la enfermedad:

- las intervenciones quirúrgicas sobre las hernias discales de MIXTER y BARR en el año 1934, mediante lascuales se curaban las ciáticas "reumáticas",

- el conocimiento de los osteópatas y quiroprácticos dela influencia del tratamiento manual de la columnavertebral frente a los dolores vertebrales.

Ambos puntos no han perdido su vigencia. El diagnósticode las lesiones radiculares objetivas, la clarificación mediante la radiología (mielografía,scannerpor T AC incluidas las tomas de reconstrucción tridimensional lGLEN Ycol. 1979]), y la exploración palpatoria precisa de la columna vertebral y de las partes blandas vecinas, son condiciones imprescindibles para realizar una indicación quirúrgicacorrecta, en el caso de un síndrome radicular compresivo-ya sea por hernia discal o por neoformaciones óseas-obien en el caso de un síndrome espondíleo (seudorradicular) de un tratamiento manual de la columna vertebral.

En el campo del diagnóstico funcional del sistema músculo-esquelético, principalmente del esqueleto axial, se hacen algunas advertencias respecto a las exploracionespalpatorias de los terapeutas manuales (MAIGNE 1970,LEWIT 1977), osteópatas (JONES 1981, MITCHELL y col.1979) y quiroprácticos (WALTHER 1981).

Respecto a las indicaciones quirúrgicas, existen diferentes opiniones. El hecho de que estadísticamente las medidas conservadoras tengan éxito en aproximadamente el80 %de los casos no se considera lo suficiente (JORG 1982).En la República Federal de Alemania, sufren una intervención quirúrgica, solamente en clínicas de neurocirugía, alrededor de 20000 pacientes con hernia discal(SCHIRMER 1981). No queda claro si en todos los pacientesoperados era necesaria la operación. En enfermos propiospudimos constatar que aproximadamente un tercio de los

En los pacientes que padecen un sindrome radicularagudo, no aparecen dificultades diagnósticas esenciales.Sin embargo, en pacientes con dolor de espalda crónico,el problema es diferente. Precisamente en estos pacientes, el diagnóstico diferencial adecuado, aunque no siempre es fácil, es decisivo para la elección del tratamiento aseguir. Frecuentemente los cuadros clínicos se entremezclan, lo que dificulta el diagnóstico.

43

3 Diagnóstico diferencial y síndrome doloroso radicular

al tacto disminuida) y parestesias (sensibilidad anormalcon hormigueo, sensación de entumecimiento) sólo sonvalorables con ciertas reservas, ya que estos síntomas sontípicos del síndrome seudorradicular (BRÜGGER 1977,FEINSTEIN y C?l. 1954, KELLGREN 1939).

El método clásico de exploración neurológica para laevaluación del síndrome radicular se encuentra en loslibros de texto correspondientes.

De los 31 pares de raíces nerviosas, 28 parten del canalmedular a través de los agujeros intervertebrales. La primera raíz cervical Qasa entre el atlas y el hueso occipital;el último nervio sacro y el único coccígeo lo hacen através del agujero sacro.

Debido al rápido desarrollo de la columna vertebral,existe una gran diferencia entre los segmentos de la médula espinal y los segmentos móviles de la columna vertebral. Por esta razón, las raíces nerviosas de la regiónlumbar sacra tienen una dirección abru ta hacia aba'oy lateral hacia su lugar de salida en el agujero intervertebral, contrariamente a las raíces cervicales, gue presentan una dirección esencialmente horizontal. La longitud

pacientes sometidos a intervención quirúrgica presentaban un resultado tardío y poco satisfactorio, y de un10 %a un 12 %, una secuela parcial o total (DVORÁK 1987).Cuando se produce una resistencia al tratamiento, debepensarse en la posible existencia de factores psicógenosañadidos; puede ser que una evaluación preoperatoriamediante tests psicológicos (por ejemplo, MMPI-Minnesota Multiphasic Personality Inventory) influya a la horade decidir la indicación quirúrgica (CASHION y LYNCH1979, SOUTHWICK 1983, HERRON 1985).

No sólo las estadísticas, sino también la experiencia debería hacernos reflexionar que hace unos decenios la indicación quirúrgica era muy estricta; como consecuenciade ello, en la actualidad las personas ancianas Uóvenes enla época en que se realizaban pocas intervenciones) raramente presentan secuelas (JORG 1982). Conociendo estehecho, debe darse mayor importancia a la exploraciónfuncional y palpatoria de los pacientes con dolor deespalda.

Al investigar un posible síndrome radicular, deben tenerse en cuenta principalmente las alteraciones radicularesobjetivas, es decir, los reflejos motores y las alteracionesde los reflejos de estiramiento muscular. En el estudio delos procesos radiculares sensibles, debe explorarse principalmente el dolor (algesia). Las hipoestesias (sensibilidad

3.1

3.1.1

Síndrome radicular

Anatomía del nervio espinal

raiz ventral

rama meningea

tronco ganglionar simpático --------.../

raíz dorsal

ganglio espinal

rama comunicante gris

rama comunicante blanca

1-. fibras eferentes (motoras)

c=:J fibras aferentes (sensibles)

c==J fibras simpáticas preganglionares

c=J fibras simpáticas posganglionares

60 Representación esquemática de cada una de las fibras del nervio espinal (según Borovansky 1967).

44

de las raíces varía desde escasos milímetros hasta 25 cm(MUMENTHALER y SCHLlACK 1982).

En el canal medular, por debajo de la 2." vértebra lumbar,sólo se encuentran raíces nerviosas, que reciben el nombre de cola de caballo.

La piamadre cubre la porción inicial, la aracnoides acompaña a las raíces hasta los manguitos radiculares formados por la duramadre. Tanto la raíz anterior como laposterior salen por aberturas separadas de la duramadrea nivel de su unión con los nervios espinales. ºe~pués desu salida, a través del a ujero interespinoso, el nervioes inal se divide tí icamente en 4 ramas (fig. 60).

La rama meníngea, que contiene fibras sensitivas y vegetativas, vuelve hacia atrás en el canal medular. La ramacomunicante blanca llega al correspondiente ganglio paravertebral del tronco simpático. Una parte de las fibrassimpáticas posganglionares, poco mielinizadas, vuelve hacia la raíz nerviosa como rama comunicante gris. La parterestante se dirige hacia los órganos viscerales. Las ramascomunicantes contienen fibras sensitivas y vegetativas,que pasan a través del ganglio hacia los órganos viscerales. Más allá, la raíz nerviosa se divide en una rama ventraly una rama dorsal. A excepción de la primera rama dorsal(n. suboccipitall y de la segunda (n. occipital mayor),.@§..ramas ventrales son más gruesas que las dorsales.

De las relaciones topográficas de las raíces nerviosas conel canal intervertebral y agujeros intervertebrales se desprenden importantes consecuencias prácticas. Entre loscuerpos vertebrales, arcos vertebrales y procesos articulares, se determina el límite de las partes blandas, huesos,cápsula articular y disco ligamentoso. El tejido graso(observado en la T AC) y los vasos venosos desplazanhacia la pared al nervio espinal. El que los agujerosintervertebrales disminuyan su diámetro a partir de L,-L;tiene cierta significación clínica, ya que la raíz nerviosaaumenta en la periferia.

Junto al dolor radicular causado por la compresión, cualquiera de las estructuras vecinas (partes blandas, huesos)pueden ser origen de dolor (WYKE 1967). Principalmente,la cápsula articular de las pequeñas articulaciones delarco vertebral puede desempeñar un papel importante enel dolor seudorradicular o referred pain (BROGGER 1977,FEINSTEIN Ycol. 1954, HOCKADAY YWHITTY 1967,KELLGRE 1938, KORR 1975, REY 'OLDS 1981, SUTTER 1975.WYKE 1967, WYKE 1979 b).

3.1.2 Síndromes radicularesmás importantes

La relación topográfica de las raíces nerviosas con loscanales intervertebrales y con el disco intervertebral, así

3.1 Síndrome radicular

como la diferente carga que sufre cada uno de los segmentos móviles, son responsables de que las raíces nerviosas lumbares inferiores y las primeras sacras se compriman más frecuentemente por protrusión o prolapsodel disco intervertebral. En la porción lumbosacra, larelación entre el diámetro de las raíces nerviosas y eldiámetro de los canales vertebrales es más desfavorableque en los demás segmentos de la columna vertebral. Lasestrechas relaciones espaciales y el curso abruptamenteascendente de las raíces nerviosas en la porción lumbosacra tienen como consecuenc.ia que la raíz siguiente también pueda entrar en contaéto con un disco intervertebral. La hernia discal dorsolateral del disco intervertebralL~/L; comprime principalmente el 5.° nervio lumbar; lade L/S" ell.e, nervio sacro; en tanto que las raíces nerviosas que aparecen a nivel de este segmento pueden salirdel agujero intervertebral sin sufrir compresión alguna.En grandes hernias discales laterales puede aparecer unsíndrome radicular combinado de LiL; y L/S, (fig. 61).

Los síndromes radiculares de las raíces cervicales soncasi 100 veces más raros que los lumbares; el más frecuente es el de la raíz C6 , debido a la gran movilidad delsegmento Cs/C6• Los síndromes dorsales radiculares sonextremadamente raros. El cuadro clínico de un prolapsode disco de la porción media de la columna dorsal puedeser dramático. Por un lado, el canal medular en D4-D9 esel más estrecho; por otro, la irrigación es menor en comparación con otras regiones del canal raquídeo (WHITE yPA JABII978).

L5 -------+-f-;

51 __-"<- --+.--J

5, -------++----¡-

61 Una gran hernia discal lateral lumbosacra comprime tanto la1.a raiz sacra como la 5a raiz lumbar (Oubs 1950).

45


Ambos hechos tienen como consecuencia una gran susceptibilidad respecto al mecanismo de contragolpe delcanal medular y de la raíz nerviosa (fig. 62).

3.1.3 Sintomatología del síndromeradicular (Tabla 10)

Generalmente, la compresión de una raíz nerviosa tienecomo consecuencia los siguientes síntomas:

- dolor, al expandirse la raíz nerviosa;- déficit sensitivo radicular distribuido en dermatomas;- déficit motor de la musculatura inervada por la raíz

afectada;- alteraciones de los reflejos de estiramiento muscular.

zona crítica

Diametro a-p relativo de la médula espinal

Irrigación sanguinea relativa

hernia discal dorsal

62 Representación esquemática del diámetro de la médula espinal y de la irrigación sanguínea relativa. Mecanismo del contragolpe en la herniadiscal dorsal. El diámetro relativo y la irrigación mínima de la columna dorsal son los responsables de las consecuencias dramáticas (según Whítey Panjab/).

46

Tabla 10 Sinopsis de los síndromes radículares más ímportantes

3.1 Síndrome radicular

Segm.

C7

Ca

S1

ComboLS/S 1

Sensibilidad

dolor o hipoalgesia en elhombro

dolor o hipoalgesia lateralsobre el hombro que tapaligeramente el m. deltoides

dermatoma de la parteradial del brazo y antebrazoque baja hasta el pulgar

dermatoma laterodorsaldel dermatoma Ca; alcanzadel 2.° al 4.° dedo

dermatoma que alcanzadorsalmente a C7; seextiende al dedo meñique

dermatoma que se extiendedesde el trocánter mayorsobre la porción extensorahacia la parte interna delmuslo por encima de larodilla

dermatoma de la parteexterna del muslo sobre larótula hacia el cuadranteanterointerno de la piernahasta el limite del pie

dermatoma de la partesuperior de la rodilla ycóndilo lateral (comienzo);se extiende hacia abajosobre el cuadranteanteroexterno de la piernahasta el dedo gordo del pie

dermatoma que se extiendedesde la región flexora delmuslo en el cuadranteposteroexterno de la piernaa través del maléolo externohasta el dedo pequeño delpie

dermatoma 4 y Ls

dermatoma Ls Y s,

Músculo principal

paresia diafragmática totalo parcial

alteraciones de la inervacióndel m. deltoides y bícepsdel brazo

paresia del m. bíceps delbrazo y m. supinador largo

paresia del m. tríceps delbrazo, m. pronador redondo,m. pectoral mayor yeventualmente del flexor delos dedos o del extensor;frecuentemente atrofia claradel m. aductor del pulgar

pequeños músculos de lamano, atrofia clara, sobretodo en el dedo pequeño

paresia del m. cuádricepscrural

paresia del m. cuádricepscrural y del m. tibial ant.

paresia y atrofia del m.extensor del dedo gordodel pie, frecuentementetambién del m. extensorcorto de los dedos

paresia de los ms. peroneos;no son raras las alteracionesde la inervación del m. trícepssural y de la musculaturaglútea

todos los números extensores de la píerna; también alteraciones de la inervación delm. cuádriceps crural

extensor de los dedos delpie, ms. peroneos;eventualmente tambiénalteraciones de la inervacióndel m. triceps sural y de lamusculatura glútea

Reflejo de estiramientomuscular

ninguna alteración reflejademostrable

disminución del reflejo delbíceps

disminución o abolición delreflejo del biceps

dismínución o abolición delreflejo del tríceps

disminución del reflejo deltríceps

abolición del reflejo delcuádriceps (reflejotendinoso patelar)

disminución del reflejo delcuádriceps

abolición del reflejo tibialposterior; sólo valorable sieste reflejo se ve claramenteen el lado contrario

abolición del reflejo deltríceps sural (reflejodel tendón de Aquiles)

disminución del reflejo delcuádriceps, abolición del reflejo tibial posterior

abolición del reflejo tibialposterior y del reflejo deltríceps sural

Observaciones

las paresias diafragmáticasparciales por C3 son másventrales que las de C4

diagnóstico diferencial conel síndrome del túnelcarpiano: observación delreflejo del tríceps

diagnóstico diferencial conla parálisis ulnar:observación del reflejo deltríceps

diagnóstico diferencial conla parálisis femoral: el áreade inervación del n. safenointerno permanece intacta,los aductores pueden estarimplicados

diagnóstico diferencial conla parálisis femoral:implicación del m. tibialanterior

diagnóstico diferencial con laparálisis peronea: no afectación de los ms. peroneos,observación de los reflejostendinosos patelar y tibialposterior

diagnóstico diferencial conla parálisis peronea: noafectación del m. tibialanterior, observación de losreflejos

47


3.2 Enfermedades que se iniciancon dolor en la espalda

3.2.1 Tumores extramedulares,intraspinales

La hernia discal cervical debe diferenciarse de un tumorextramedular intradural,_cuando existe sintomatologíanotoria y de larga duración. Lo más frecuente es que seaun neurinoma (BURGER 1982, HERD 1973). El diagnósticode este tumor benigno en el estadio de sintomatologíaradicular es positivo, ya que puede ser operado con buenos resultados. Si aparece un síndrome de sección medular como consecuencia de una compresión de larga duración, o si se ha instaurado un síndrome de sección medularagudo por obstrucción de la arteria espinal, el pronóstico es poco favorable.

Los neurinomas pueden crecer a lo largo de las raícesmedulares salir or los a u' eros intervertebrales lo ueconllevará un ensanchamiento de los mismos; esto puedeverse en la proyección oblicua, aunque se aprecia mejoren la TAC.

3.2.2 Ocupación de espacio intramedular

Un proceso de ocupación de espacio intramedular puedeem ezar semanas meses antes de que aparezcan laslesiQ.nes neuroló~as con dolor cervical de es alda.Por lo general, donde se localiza el tumor aparecen dolores segmentarios e irradiantes, sensación de malestary parálisis periférica, que se uede reconocer entre otrascosas, por atrofias musculares segmentarias y atoníasfasciculares. El tumor puede causar una parálisis centraly alteraciones sensitivas disociadas (alteraciones del dolory la temperatura en contactos constantes). Cuando existeuna ocupación de espacio intramedular, es frecuenteencontrar astrocitomas y ependimomas. Si la sintomatolo ía clínica se rolan a durante años, se debe pensar enuna siringomielia,junto a la cual aparecen frecuentementemalformaciones como la impresión basilar, el síndromede Klippel-Feil o el síndrome de Arnold-ehiari. El diagnóstico de seguridad lo da la T AC o la RMN.

3.2.3 Radiculitis y neuritis

La amiotrofia neurálgica del hombro se caracteriza por eldolor en el hombro más que en la nuca. Generalmente,sólo cuando desaparece el dolor se presenta una atrofia y

48

arálisis del lexo su erior del brazo. El EMG de losmúsculos afectados muestra, casi siempre, alteracionesneuroló icas. La sensibilidad raramente se encuentraafectada.

Generalmente, la olirradiculitis de Guillain-Barré se desarrolla sin dolor (LOFFEL 1977, GUILLAIN-BARR8 1981),pero a veces uede presentarse como una lumbal ia ines-

ecífica de días o semanas de evolución antes de uea arezcan las aresias.

Durante la infección por borrelias (BACHER 1985, SCHMITT1985, STEER 1983) es frecuente una polirradiculitis, cantcterizada por fuertes dolores mono o plurisegmentarios, yque puede conducir a una parálisis periférica notoria. Sise pregunta directamente, siempre se encuentra el antecedente de una picadura de insecto, con o sin eritemacrónico migrans. En la mayoría de los casos, existe unaumento de la celularidad del LCR. El diagnóstico deseguridad de infección por borrelias se hace por serología. En el estadio prodrómico existe dificultad para eldiagnóstico diferencial con el dolor del herpes zoster(MUMENTHALER 1985), antes de que aparezcan las vesículas.

3.2.4 Metástasis óseas

Dolores localizados en una región de la columna vertebral, g.ifusos de evolución rá ida ue se irradian,Rueden ser causados por metástasis de un carcinoma(HARNER 1982). Generalmente las metástasis invaden desde la parte ventral hacia el canal medular y lesionan másfrecuentemente la arte anterior ue la osterior de lamédula. Clínicamente se encuentra una paraparesia conalteración de la regulación del dolor y la temperatura ycon conservación de la sensibilidad táctil y de posición.En la valoración de las placas radiográficas en proyección anteroposterior se observan, especialmente, los arcos de las raíces.

3.2.5 Alteraciones circulatoriasde la médula espinal

Lo más frecuente es la alteración de la circulación de laarteria espinal anterior, lo que puede llevar a una monoparesia central y a una alteración de la sensibilidad disociada contralateral (síndrome de Brown-Séquard). La sintomatología neurolóaica se acom aña normalmente dedolor de e~'p-ªIda Ydolores irradiados segmentarios. La

arálisis en los músculos del se mento corres ondientese debe a la alteración de la circulación.

3.3 Síndrome espondíleo (seudorradicular)

3.2.6 Hematoma epidural espinalespontáneo

3.3 Síndrome espondíleo(seudorradicular)

El hematoma epidural espinal espontáneo (FEET y FOOD1981) es una enfermedad rara; un diagnóstico rápido y laconsiguiente laminectomía evita al paciente una invalidez permanente (MATTLE 1985). Los rimeros síntomasclínicos son, por lo general, dolor cervical de es alda~ortantes,gue de forma simultánea o poco después seirradian radicularmente. En minutos, horas o días aparece un síndrome de sección medular. En pacientes tratados con anticoagulantes que presentan un dolor de espalda agudo hay que descartar siempre esta enfermedad. Eldiagnóstico definitivo se obtiene mediante mielografía oTAC.

3.2.7 Absceso epidural espinal

La causa de un proceso con ~gnos generales de inflamación, fiebre y dolor localizado en la espalda puede ser unabsceso epidural, generalmente causado por estafilococos (KAUFMANN 1980, BAKKER 1975). La duramadre seabomba hacia la médula espinal y provoca una compresión de la misma dificultando simultáneamente la circulación espinal. La consecuencia uede ser la instauraciónrá ida de una arálisis por sección medular. El diagnóstico de seguridad se consigue mediante la mielografía; eltratamiento consiste en una descompresión quirúrgicamediante una laminectomía y antibioticoterapia, previoantibiograma.

3.2.8 Estrechez del canal medular lumbar

En pacientes ancianos que padecen golor de es aldaradicular de curso crónico y que se quejan de claudicación intermitente neurógena debe pensarse en la estrechez del canal medular (BLAU 1978, BENINf 1981, HOHMANN 1984). Despué.s de andar un trecho, los pacientesnecesitan sentarse debido al dolor; el alivio se produce,generalmente, mediante una inclinación de la columnavertebral...!', sobre todo, al sentarse. La comprobación dela disminución de los reflejos, alteraciones sensitivas ydebilidad muscular, se consigue provocando un esfuerzohasta la aparición de la claudicación. El diagnóstico serealiza mediante T AC o RMN.

Las observaciones hasta ahora empíricas de los síndromes dolorosos no radiculares avanzaron notablementecon los trabajos neurofisiológicos experimentales (KORR1975, SIMONS 1976, WYKE 1967, WYKE 1979 b). Diferentes autores intentaron sistematizar las alteraciones dolorosas de las artes blandas (etiquetadas frecuentementecon la denominación de reumatismo no inflamatorio departes blandas) y establecer relación con las alteracionesfuncionales de la columna vertebral o de las articulaciones eriféricas (BRÜGGER 1962, 1977, FEINSTEIN y

col. 1954, HOHERMUTH 1981, IONES 1981, MITCHELLy col. 1979, SUTTER 1975, SUTTER y FROHLICH 1981, WALLER 1975, DEJUNG 1985, DvohK y col. 1987 a, DVORÁKy col. 1987 b, SOUTHWICK y WHITE 1983, HERR.ON yTURNER 1985, MATTLE 1986); por una parte, con el fin deaumentar la seguridad del diagnóstico diferencial con elsíndrome radicular verdadero, y por otra, para utilizarcorrectamente las técnicas terapéuticas, especialmentela manipulación articular, estiramientos musculares y rehabilitación muscular. A pesar de que los fenómenossomáticos descritos son los mismos, la terminología y ellenguaje empleados por los diferentes autores dependende la escuela y de la opinión de cada uno de ellos. Ladiversificación de la terminología y de las teorías neurológicas -comprensible debido a los hechos históricos (DvoRÁK 1981, GIBSON 1980, WARDWELL 1980)- tiene comoconsecuencia que estas valiosas observaciones clínicassólo sean valoradas en el diagnóstico por la escuela médica correspondiente de forma específica y limitada. Finalmente, en 1983, en un seminario semanal internacional seintentó llegar a una terminología común en el campo dela medicina manual (DVORÁK 1984).

En el siguiente capítulo, los autores exponen cinco conceptos sobre el sindrome espondíleo. A pesar de las diferencias de terminología, las similitudes no pasarán inadvertidas para el lector atento. Para entender plenamentelos fenómenos de las alteraciones de las partes blandas ypoder valorarlas en la práctica diaria, es necesario elconocimiento de la anatomía topográfica y la palpaciónen seres vivos.

La sistemática del síndrome espondíleo reflejo, como lautilizada por SUTTER, se trata extensamente. Se establecen las bases anatomicopalpatorias de la musculaturaparavertebral con el fin de facilitar el camino a los estudiantes de las técnicas palpatorias de las partes blandas(compárese caps. 7 y 8).

49


3.3.1 Dolor referido (referred pain)

A partir de diversos estudios clínicos, KELLGRE (1938),SINCLAlR y col. (1948) y HOCKADAy y WHITTY (1967)demostraron la naturaleza del dolor local y referido anteestimulaciones mecánicas o químicas, en las diferentesestructuras espinosas y paraespinosas. Con la inyecciónde una solución hipertónica de cloruro sódico en la musculatura paravertebral, ligamentos, articulaciones vertebrales, así como mediante el rascado del periostio con

una aguja, se pudo determinar la presencia constante deun dolor local y referido debido a la inervación segmentaria (KELLGREN 1938, 1939, LEWIS y KELLGRE 1939)(fig.63).

Al estimular las estructuras rofundas se udo observar---_._--ll.!!. dolor difuso lejos del lu ar de la estimulación. Alestimular las estructuras vertebrales dorsales a arece tanto en la arte ventral como en la dorsal del tronco undolor en arches ( atch-work), en el sentido de una hiperalgesia dérmica (HOCKADAY y WHITTY 1967), contra-

a

Punto estimulado

L, 0"- Punto estimuladoo

b e

63 Distribución del dolor al inyectar una solución hipertónica de cloruro sódico en estructuras superficiales (a) y profundas (arco vertebral, fosainfraspinosa de la escápula) (según Kellgren 1939).

D7Da

D9 DlO D9DlO •

D11D'2

D11

L, D'2 L2L,

L2 L364 Diagrama del dolor referido en

L4 parches (patch-work) al estimular las

." Lsestructuras profundas de la columna

L3 L4 S, vertebral dorsal (arco vertebral, arti-culaciones) (según Kellgren 1939).

50


riamente a los dolores en cinturón de las lesiones nerviosas (por ejemplo, herpes zoster) (fig. 64).

Al estimular las estructuras de la porción lumbosacra, lospacientes sufren un dolor rofundo en la re ión lúteaen el muslo, y raramente por debajo de la rodilla.

Con la palpación se puede constatar una diferencia deconsistencia entre las estructuras afectadas por el dolorreferido y los tejidos circundantes. Al anestesiar localmente estas estructuras alteradas secundariamente desa-

arece el dolor referido; el dolor local espontáneo deltejido estimulado primariamente (por ejemplo, ligo su·praspinoso o interespinoso) no se verá influido por ello.Si se ractica una anestesia local delli amento estimulado desa arece tanto el dolor local como el dolor referido(KELLGREN 1939).

KELLGREN resume el resultado de las observaciones experimentales de la siguiente manera:

"La fascia superficial de la espalda, las apófisis espinosasy los ligamentos supraspinosos provocan la apariciónde un dolor local al ser estimulados. La estimulación delas partes superficiales de los ligamentos interespinosos yde los músculos superficiales origina un dolor más biendifuso. Ante una estimulación suficiente, los músculosprofundos, ligamentos, articulaciones del arco vertebraly el periostio del mismo, pueden provocar un dolor referido según la inervación segmentaria."

FE] STEIN y col. (1954) inyectaron una solución hipertónica de cloruro sódico en las estructuras paravertebralesdel segmento móvil C,-S3 (músculos profundos, ligamentos). La manifestación del dolor referido, así como la 10-

65o"

51

52

65 Representación esquemática del dolor referido al inyectar unasolución hipertónica de cloruro sódico en las partes blandas infraspinasas (según Feinstein y col. 1954).


3.3.2 Síndrome del punto gatillo (PG)musculofascial (Myofascial triggerpoint syndromes)

calización de las zonas hipoalgésicas, no corresponde siempre a la inervación radicular respecto a las zonas primarias.

Al inyectar una solución de cloruro sódico, el dolor de lamayoría de los músculos hipertónicos reflejos se acompaña de síntomas autónomos, como palidez, hiperhidrosis,disminución de la presión sanguínea, síncope, náuseas.

En la figura 65 se representa la distribución del dolor referido que aparece al estimularlos segmentos C4 ,D4 ,D6,D II ,

L¡, L4 , Ls.

Basándose en largos estudios, varios autores informansobre la existencia de PG (MELZACK 1978, REYNOLDS1981, RUBIN 1981, SIMONS 1975/76, TRAVELL YRINZLER1952, TRAVELL 1976, 1983).

Estos untos, dolorosos de forma es ontánea o al e·er~er presión sobre ellos, pueden provocar un dolor referido (referred pain) a la musculatura. Este dolor aparecerá en la musculatura perteneciente al mismo PG(fig.66).

El sustrato anatómico (al igual que en las zonas de irritación) del PG, así como la relación neurofisiológica con eldolor referido, es desconocido.

El PG es una región de unos 0,5 a 1 cm de tamaño,estimulable por presión de un músculo alterado por lapalpación en relación a las zonas vecinas.

Un PG activo presenta un umbral disminuido frente a laestimulación mecánica. Al realizar un movimiento fisiológico, aparece un dolor referido local, aunque el paciente lo percibe como esencialmente molesto en la musculatura afectada.

El PG latente clínicamente asintomático provoca el dolor. en primer lugar, ante una presión de palpación, unainyección o una aguja de acupuntura, realizados en el PG(MELZACK 1981). Un músculo en el que se localiza unPG se caracteriza por debilidad ,generalmente sin atrofia,y por acortamiento. El acortamiento conlleva una limitación del movimiento de la articulación correspondiente(TRAHU 1981).

Generalmente, el dolor referido de PG activos o lareillees localizado de forma clara por el paciente. Con lapación se puede delimitar el músculo o parte del mús ulodolorido (fascículo). Se describe como "banda palpable··(SIMONS 1975/76) y debe palparse en la misma direcciónde las fibras (similar a la hipertonía). Frecuenternen e.en estos músculos se observan descargas dolorosas lo ales provocadas por la palpación (local twitch reSpOl1SeJ

(SIMONS 1976, TRAVELL 1952).

Los PG pueden provocar dolor en una o varias zonas dereferencia (fig. 66).

Se describe la inducción de varios PG, llamados sarélires.a partir de un PG primario (TRAVELL 1981); por ejemplo.un PG en la región estemal del m. estemocleidornasroideo puede inducir la aparición de un PG satélite en elm. pectoral y m. serrato mayor.

Junto al dolor referido, el PG activo puede influir sobrelas funciones vegetativas de las zonas de referencia (frialdad mediante constricción local, aumento de la reacrividad de la pilomotricidad).

Eventualmente, puede observarse una zona principal hiperalgésica (TRAVELL 1981).

3.3.2.2 Dolor referido en la región(de referencia) correspondiente

Aunque en un músculo normal no se puede constatar lapresencia de un PG, sí puede aparecer un dolor a lapresión normal de palpación.

A pesar de que se sabe poco sobre la etiología del PG. seapuntan como causas principales: una lesión directa muscular o articular, una sobrecarga muscular crónica o unacongelación de larga duración (TRA VELL 1981). PG latentes pueden ser activados mediante pequeños impulsos.como por ejemplo, hiperextensión muscular, sobreesfuerzo momentáneo o inmovilización. También es conocidala instauración de un PG en la musculatura segmentaríapor compresión de la raíz nerviosa (TRAVELL 19761. Generalmente no remiten,aun cuando se haya realizado unacuración con éxito (síndrome de poslaminectomía) ITR-\VELL 1976).

También se ha observado la instauración de un PG rn -cular, como resultado de la influencia de la inmo\"ilid darticular, tanto en caso de inmovilización funcionallbkqueo) como en procesos inflamatorios (REYNOLDS 19~ 1 .

Puntos gatillo3.3.2.1

53

Musculatura de cabeza y nuca

M. esternocleidomastoideo

M. esplenio

Musculatura de hombro y brazo

J1) M. supraspinoso

~.

'iO'--'= / e

M. supinadorcorto

M. radialexterno

M. subescapular

~IL ..

M. trapecio

M. masetero

M. trapecio

M. temporal

M. angular delomoplato

M. recto.posterior mayorde la cabeza

Ms. interoseos de la mano M. aductor del pulgar

66 Ejemplos de puntos gatillo y dolor referido en las zonas de referencia (según Travell y Rinzler 1952).

54

Musculatura del tronco Musculatura de la pierna

M.

M. aductor del muslo

~~,::0~

, ,

" '

'1"

, '

1

'"

M. M. extensortibial comun de losanterior dedos del pie

M, gluteo menor

M. vasto interno

M. pectoral mayor

+

.:;;:, distribución del dolor

M. dorsal (\.

largo l 1\

Ms.pectoralesmayory menor

)( punto gatillo

55


3.3.2.3 Tratamiento

67 a Posición incorrecta (sobrecarga), b posición dorsal correcta(según Brügger 1977).

Síndrome estemal3.3.3.1

ser disminuida mediante la inyección de anestésicos locales (por ejemplo, procaína) o incluso inhibirse. Durante lainyección se realizará un estiramiento pasivo del músculoafectado.

Corresponde a la reacción del organismo frente al aumento de sensibilidad de la región estemocostal y esternoclavicular, en caso de una Rosición incorrecta de lacolumna dorsal, yen caso de carga, contrariamente a laposición correcta de la columna dorsal (fig. 67).

La aparición de la enfermedad tendorniótica del síndrome estemal tiene lucrar en la musculatura, que actúa comomecanismo de descarga de las articulaciones estemocostales y estemoclaviculares (ms. intercostales, m. pectoral mayor, m. estemocleidomastoideo, ms. escale-

Frente al síndrome radicular verdadero, BRÜGGER (1962,1977) señala el síndrome seudorradicular,que tiene comoprincipal causa los cuadros artromusculares reflejos. Éstos son el resultado del efecto de bloqueo nociceptivosomatomotor (BRüGGER 1977) y se deben a tejidos estimulados dolorosos, sobre todo la cápsula articular, lainserción tendinosa otras artes blandas. No sólo sondolorosos los músculos con su inserción tendinosa correspondiente, sino que también, vía refle·a, uede aparecerdolor en la iel (BRÜGGER 1958). La tendomiositis sedescribirá como una alteración del estado funcional reflejo del músculo, con aparición simultánea de dolormuscular dependiente de la función. Estas reaccionesreflejas se producen mediante impulsos nociceptivos.

3.3.3 Síndrome seudorradicular

da

La actividad del PG puede ponerse de manifiesto al realizar un estiramiento máximo de la musculatura afectada.En este sentido, se ha mostrado eficaz el método Sprayand-stretch (TRAVELL 1981). Mediante un aerosol congelante (fluoruro de metano) se inhiben los impulsos nociceptivos aferentes de la piel. Actuando de forma reflejapor la vía nociceptiva el músculo acortado se podrá estirar mejor. Este estímulo de estiramiento, nuevamente porvía refleja a través de la médula espinal o posiblementea través del centro superior del SNC, puede inhibir laactividad del PG. Asimismo, la actividad del PG puede

e

68 Irradiación del dolor al estimular mediante punción la articulación esternoclavicular (a, b, e, d) y diferentes articulaciones esternocostales (e, d)(según Brügger).

56


Mediante la hipertonía refleja de la musculatura de lanuca se puede desarrollar un síndrome cervical vertebralsecundario. Los estados de sensibilidad estemocostales yesternoclaviculares pueden, por otra parte, llevar a unatensión refleja de toda la musculatura del brazo. El cuadro de tendomiositis refleja cambia de forma esencialcon la posición correcta o incorrecta del tórax. Estaobservación pudo explicarse mediante los mecanismosreflejos de los mecanorreceptores y nociceptores (WYKE1979 b).

Una alteración en la articulación acromioclavicular puede inducir una tendomiositis refleja en el m. serrato mayor, m. trapecio, m. bíceps del brazo, m. coracobraquial yen los ms. extensores de la mano y de los dedos (BRÜGGER1977).

Una observación esencial de BRÜGGER no sólo pone demanifiesto que un síndrome esternal puede llevar a tendomiositis de la musculatura del hombro, nuca, tórax ybrazo, e incluso a acroparestesias y alteraciones tróficaseje la piel, sino que también señala la posibilidad de queun síndrome braquiógeno primario (síndrome del canalcarpiano, sobrecargas, lesiones, etc.) pueda provocar laaparición de un síndrome estemal reflejo secundario(BRÜGGER 1977, GERSTENBRAND y col. 1979).

3.3.3.2 Síndrome del troncoAlteraciones funcionales de los segmentos móviles deltronco así como enfermedades de los órganos internospueden llevar, via nociceptiva y de los reflejos somáticos,a un síndrome artrotendomiótico (BRÜGGER 1965).

El conocimiento de la anatomía de las partes blandas, ladeterminación palpatoria de los puntos tendomióticosdolorosos, el análisis de la posición corporal y de ladistribución de los movimientos, la infiltración con anestésicos locales de las articulaciones afectadas (articulaciones de los arcos vertebrales, articulaciones costovertebrales) ayudan en la diferenciación de las alteracionesfuncionales primarias de los segmentos móviles frente alas enfermedades orgánicas primarias (WYKE 1979 a).

Es sabido que una alteración funcional de los segmentosmóviles puede provocar un dolor referido (referred pain)en los órganos internos (SCHWARZ 1974).

Y, al contrario, se ha observado que una enfermedad delos ór anos internos rovoca or vía refle'a (reflejos somatoviscerales y viscerosomáticos) (KORR 1975) alteraciones tendomióticas.

3.3.3.3 Síndrome del cuarto inferiordel cuerpo

Según BRÜGGER, la unidad funcional del cuarto inferiordel cuer o está formada por la porción dorsolumbar de lacolu~na vertebral (incluida la porción dorsal), musculatura ventral de la espalda y del abdomen,cintura elvianay piernas.

Los esfuerzos mecánicos inútiles del se mento móvil dela porción lumbosacra, provocan reacciones tendomióticas de la musculatura abdominal, elviana de la ierna.BRüGGER sospecha que debido a ello puede aparecer unainflamación edematosa y alteraciones inflamatorias reactivas en las inserciones tendinosas, vainas tendinosas ytejido intersticial de la musculatura (compárese FASSBENDER y WEGNER 1973, FASSBENDER 1980). Por ello, y debido al efecto bloqueante nociceptivo somático, disminuyela eficacia de los segmentos móviles. Mediante este mecanismo, BRÜGGER ex lica un ran número de lumbal ias,el dolor en las extremidades inferiores y, en parte, elsíndrome de la elvis e ueña (m. psoasiliaco).

Asimismo, procesos inflamatorios subcutáneos,hemorragias y cicatrices pueden causar cuadros clínicos artrotendomióticos (comp. REYNOLDS 1981).

La diferenciación entre causa y acción planteará dificultades en tanto no se reconozcan las alteraciones artrotendomióticas reflejas y se separen de las enfermedadesverdaderas.

El estado de irritación de las articulaciones del arcovertebral de la porción dorsolumbar y lumbosacra pue~provocar dolor en forma de distribución tendomiótica en la musculatura abdominal aravertebral de lasextremidades inferiores (fig. 69).

Asimismo, se ha descrito la irradiación a órganos abdominales (SCHWARZ 1974).

3.3.3.4 Síndrome de la sínfisis

El hecho de que una infiltración de anestésicos locales anivel de la sínfisis pueda provocar una desaparición inmediata del dolor en la pelvis menor o las piernas, demuestraque .~ sínfisis uede ser causa de enfermedad respectoa la cintura pelviana. Se han descrito reacciones tendomióticas de la musculatura aravertebral (lumbalgiassinfisógenas), elviana, abdominal (dolores sinfisógenos de la pared abdominal)'y de las extremidades inferiores (m. cuádriceps crural, m. sartorio, m. tensor de lafascia lata) en relación al estado de irritación de la sínfisis

57


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69 Irradiación del dolor al realizar punciones en diferentes articulaciones del arco vertebral (según Brügger 1962).

71 Curvatura dorsal actuante en la posición de carga esternosinfisal(a), desaparición de la curvatura a nivel de la pelvis en la posiciónsentada correcta (b) (según Brügger).

o en el caso de alteraciones funcionales del anillo pelviano (BRÜGGER 1962,1977) (fig. 70).

Frecuentemente, no es posible diferenciar los procesossinfisógenos primarios de las alteraciones dolorosas deltejido ligamentoso y tendoperiósteo de la sínfisis determinados por las vías reflejas, como por ejemplo las causadaspor alteraciones de la columna dorsal.

En la posición de carga esternosinfisal descrita por BROG

GER, se romperá el equilibrio entre la espalda y la muscu-

70 Irradiación del dolor en caso deun estado de irritación de la sínfisispúbica (según Brügger).

58

a b


a

72 Músculos Que mantienen el tronco derecho (rojo), músculos Que provocan la posición de carga esternosinfisal (azul). a Posición de cargaesternosinfisal, b posición corporal correcta (según Brügger).

latura abdominal (fig. 71), en perjuicio de esta última, loque puede provocar un estado de irritación de la sínfisis.

En relación a su diferenciación con el síndrome radicularverdadero, es importante el conocimiento de las reacciones tendomióticas reflejas si existe un estado de irritaciónde la sínfisis o en caso de mantenerse una posición decarga esternosinfisal (fig. 72).

El m. iliocostal es tendomiótico hipotónico entre el sacroy la columna dorsal media (dolor interescapular yen laregión lumbar). Con el fin de evitar la basculación haciaatrás de la pelvis, se tensará el m. psoasiliaco. De formasinérgica actuarán el m. tensor de la fascia lata, el m.sartorio y el m. recto anterior. La musculatura isquiocrural de la pantorrilla y la peronea serán más bien hipotónicas y dolorosas.

Un síndrome doloroso tendomiótico desarrollado de estaforma podría ser confundido clínicamente con una isquialgia radicular. La palpación de los grupos muscularesafectados debe realizarse tanto en la posición de cargacomo en la posición correcta y en decúbito. Frecuentemente, las reacciones tendomióticas desaparecen al mantener una posición correcta.

La figura 73 muestra la irradiación del dolor seudorradicular ante estimulaciones diferentes de la cápsula articular.

3.3.4 Puntos dolorosos (Tender points)

Los osteópatas postulan como base del diagnóstico segmentario y tratamiento la llamada "disfunción articularsomática" (Somatic joint dislunction) (JONES 1981, KORR

1975, MITCHELL y col. 1979). Bajo este concepto se entiende un perjuicio o alteración de la función fisiológica anivel del sistema somático. Se alterará el equilibrio funcional entre el esqueleto axial, el sistema musculotendinoso correspondiente y los elementos vasculares linfáticos y nerviosos.

Basándose en esta definición, en la ICD (InternationalClassification 01 Diseases) se clasificó la "lesión osteopática" con el número 739.

Los puntos dolorosos (tender points) (JONES 1964,1981,KELLGREN 1938) facilitan im ortante información ara eldia nóstico de la función articular (tanto de la columnavertebral como de articulaciones periféricas). de lasalteraciones refle'as resultantes de las artes blandas.

Generalmente, los puntos dolorosos se encuentran próximos a la articulación afectada. Son regiones dolorosascuando se ejerce presión (dolor de características punzantes) y comprenden un área inflamada en porcionescorporales definidas. Se encuentran en las ca as musculares profundas y su tamaño no sobrepasa 1cm (promedio).

59


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73 Irradiación del dolor ante diferentes estimulaciones de la capsula articular mediante punción (según Brügger 1962).

En el caso de una disfunción espondilea establecida,aparecen a menudo múltiples puntos dolorosos, generalmente paravertebrales (apófisis articulares), aunquetambién pueden presentarse en la cara ventral del tronco(fig.74).

Se han descrito puntos dolorosos para cada una de lasarticulaciones según su disfunción. Incluso en alteraciones latentes pueden observarse, mediante una palpaciónminuciosa, puntos dolorosos (comp. Stadium latens del'lnsuffi"cientia intervertebralis, según SCHMORL y JUNG

HANNS [1968]).

Basándose en los resultados obtenidos en su localización,será posible dirigir las maniobras terapéuticas manualesen la dirección correcta. Al alcanzar una localizaciónarticular no dolorosa, disminuye claramente la sensibilidad álgica de los puntos dolorosos correspondientes;de forma ocasional, se pondrá de manifiesto una disminución de la tensión articular a la palpación. Tras un tratamiento correcto, éstos desaparecen (comp. Definiciónde las zonas de irritación).

Basándose en la experiencia en el diagnóstico segmentarioy en la palpación de las partes blandas, se desarrolló el

60


74 a Localización dorsal de los puntos dolorosos (ejemplos) (segúnJones 1981):1 C,2 D2

3 D3

4 Costillas5 D'_126 L

'_3

b Localización ventral de los puntos dolorosos (ejemplos) (según Jones 1981):1 Articulación acromioclavicular2 C7

3 Articulación esternoclavicular4 D1-6

método Muscle energy technical (técnica de la energíamuscular) (MITCHELL y col. 1979), y más tarde el Strainand Counterstrain (tensión y contratensión) (JONES 1964,1981). Estos dos métodos son similares a las técnicas deinfiltración muscular e inhibición (LEWIT 1981).

3.3.5 Síndrome espondíleo reflejo

Las observaciones clínico-empíricas demostraron que ~xis

ten relaciones entre el es ueleto axial las artes blandasperiféricas que no siempre se pueden explicar por causasradiculares, vasculares o humorales.

SUTTER (1975) denomina estas relaciones clínicas, demostradas empíricamente, síndrome espondíleo reflejo.

Las relaciones causales entre las alteraciones funcionalesrecíprocas (bloqueo) del esqueleto axial y las alteracio·nes reumáticas de las partes blandas, no inflamatorias,determinadas por su localización anatómica, se definencomo reproducibles mediante la vía refleja a travésdel SNC.

Bajo el concepto "bloqueo funcional" se entiende unaalteración de la llamada función inherente del segmentomóvil. La relación exacta entre las estructuras óseas (cráneo, vértebra, cintura pelviana) y el aparato musculotendinoso correspondiente se ve perjudicada. MAIG E (1970)definió esta alteración como Dérangements intervertebrales mineurs (trastorno intervertebral menor).

El bloqueo funcional no presenta siempre alteracionesradiológicas (por ejemplo, escoliosis, deformaciones, etc.)idénticas de las porciones esqueléticas, y conduce a limitaciones reversibles y objetivas de la movilidad de lasporciones esqueléticas correspondientes.

Como causa del síndrome espondíleo reflejo se debeseñalar, en primer lugar, ¡as articulaciones intervertebra~. Mediante estimulación inflamatoria <le li! cá sulaarticular y d_e las estructuras ligamentosas ® larga duración los mecanorreceptores y receptores nociceptivos(WYKE 1979 b) pueden inducir por vía refleja (a través delSNC) alteraciones de las partes blandas periféricas correspondientes (WALLER 1975).

La primera manifestación clínica observable es la zona deirritación (CAVIEZEL 1976),denominada por SUTTER comozona inmediata, por STELL (1969) como punto segmentario, por MAIGNE (1970) como punto paravertebral, y porJONES (1981) como tender point (punto doloroso).

Se trata de puntos determinables mediante la palpación ydolorosos cuando se ejerce una presión a nivel del tejidode la fascia muscular, con una localización topográficaexacta (véase capítulo Zonas de irritación). Su tamaño es~ariable, aunque el promedio oscila entre 0,5 y 1 cm. Suprincipal característica es la relación temporal y cualitativa absoluta con el grado de bloqueo funcional del segmento móvil. En tanto persista la alteración, se mantendrán las zonas de irritación; sin embargo, desa areceninmediatamente tras la remisión, lo que es de gran importancia para los controles terapéuticos. Es importante señalar que se trata de un concepto clínico-palpatorio. Has-

61


El bloqueo funcional de un segmento móvil tiene comoconsecuencia la presencia de cambios patológicos reflejos de las partes blandas, entre los que destacan la hipertonía muscular, la tendinitis y la miositis. Éstas se ponende manifiesto con la palpación.

ta ahora no se ha podido encontrar ningún sustratoanatómico-histológico de las zonas de irritación.

Como causas más importantes del bloqueo funcionalpueden enunciarse: movimientos incoordinados, traumas,desequilibrio muscular, sobrecargas agudas y crónicas dela columna vertebral, e insuficiencia osteoligamentosa.Pero también deben considerarse como causas de patología a nivel de las articulaciones intervertebrales los estados artrodegenerativos inflamatorios y las infiltracionesneoplásicas (NORTHUP 1966).

El músculo sano presenta una plasticidad y homogeneidad normales,y con la palpación no pueden diferenciarselos distintos fascículos.

La hipertonía se caracteriza por un tono mantenido,~

mento de la consistencia y de la resistencia y disminuciónde la plasticidad. El músculo puede verse afectado total oparcialmente. Con la palpación transversal, una presiónde intensidad media provoca dolor y es claramente diferenciable de la zona inmediata no afectada. Puede seguirse la hipertonía desde el origen hasta la inserción muscular. La falta de información nerviosa en determinadasporciones musculares (FASSBENDER, 1980) de la vía reflejaprovoca el aumento isométrico e involuntario del tono delos fascículos musculares de la porción muscular determinada (fig. 75).

3.3.5.1 Hipertonía

3.3.5.2 Miotendinitis

Después de un período de latencia, la hipertonía provocala aparición de miositis en los músculos e insercionestendinosas; ésta se conoce en reumatología con la denominación de reumatismo no inflamatorio de las partesblandas (fig. 76).

Las miositis se caracterizan por el ~ulJlento de consistencia del te'ido muscular doloroso a la resión o es ontáneamente. Por lo general, a arece a nivel de la arte!lledia de la masa muscular. Frecuentemente se encuentran miositis secundarias en lugares próximos a la alteración o en músculos no alterados (por ejemplo, m. trapecio,m. pectoral mayor).

Ante constantes estímulos irritativos no fisiológicos ehipertonía mantenida, aparecen alteraciones regresivas(FASSBENDER 1973, 1980) que tienen como consecuenciala lesión de las fibras musculares (fig. 77).

Las tendinitis de inserción se hallan estrechamente circunscritas al origen, generalmente doloroso, de los tendones. Pueden localizarse de forma precisa con la palpación y generalmente tienen forma de espina. Cerca deestas localizaciones típicas a nivel de la inserción también pueden aparecer tendinitis de las fibras muscularestendinosas (tendinitis de trayecto).

Morfológicamente puede apreciarse un crecimiento del~ido celular de conjunción (FASSBENDER 1973, 1980) ydel tejido mesenguimal determinado por la hipoxia relativa (fig. 77). Debido a causas reflejas, tras la remisión de laalteración primaria, las tendinitis y miositis desaparecen,d~1 lllismo modo ue a arecieron tras un período de

Posición funcional incorrecta

Irritación de los mecanorreceptoresy nociceptores

.. ~

--.L_-==---==---::=~==. ::::~::::~

-r---=-=:= ~~a J --=:::::=........=

I

rVia refleja.a travésdel SNC

- Información incorrecta causante

Hipertonia

75 Desarrollo de la hipertonía (segun Fassbender 1980).

62

76 a Musculo normal, b musculo con alteraciones tendomióticas(esquemático).


Tono mantenido de lasporciones musculares

Hipertoníamuscular

.. Necesidades 02,pero aporte 02 normal

77 Patogénesis del reumatismo no inflamatorio de las partes blandas(según Fassbender): a en miositis, b en tendinositis.

a

M. oblicuosuperiorde la cabeza

e,M. oblicuoinferiorde la cabeza

a

78 a Fasciculos musculares individualizados en un músculo plano,b Miotenones en un músculo plano.

Hipoxia relativa

Lesiones regresivasde las fibras

b

Compromiso de lasporciones tendinosas

Falta local de O2

Alteraciones tendinosas progresivas

M. glúteomediano

latencia (denominado por SUTTER espacio de latencia).Clínicamente se diferencian con claridad de otros tiposde tendomiositis (por ejemplo, el traumático).

Un determinado músculo contiene el mismo número deporciones longitudinales definidas, las cuales puedenpalparse, en cierta medida, individualizadas en caso dehipertonía. Para nosotros, cada una de estas unidadesmusculares clínicas junto a la porción tendinosa correspondiente recibe el nombre de fascículo muscular.

Los músculos pequeños forman un fascículo muscularúnico. Los músculos anchos contienen más de un fascículomuscular (fig. 78).

Músculos estrechos corresponden a un solo fascículo;los músculos anchos, en forma de abanico o planos, contienen más fascículos.

Las experiencias clínicas demuestran que determinadas _

porciones del esqueleto axial están ordenadas en determinados fascículos, los cuales son reproducibles deforma simétrica, cualitativa, idéntica y objetiva. La alteración funcional en un segmento móvil provoca la hipertonía simultánea en los fascículos orBenados en éste deforma empírica. Debido a la localización regular de lasmiotendinitis determinadas de forma espondílea refleja,éstas han sido agrupadas bajo el concepto de "miotendinitis sistematizadas" (SUTTER y FROHLICH 1981, TRAVELLy RINZLER 1952). El bloqueo funcional primario de unsegmento móvil, seguido por hipertonía muscular y formación de miotendinitis, corresponde al síndrome espondíleo reflejo primario.

Ciertas circunstancias pueden propiciar el desarrollo desíndromes secundarios, terciarios y otros síndromes espondíleos reflejos (SER) en forma de reacción en cadena.En este nivel, desempeñan un importante papel factores

63


Tabla 11 Característícas diferenciales más importantes de las zonas de irritación y las miotendinitis espondileas en el caso de un síndromeespondíleo reflejo

Alteración

Localización

Aparición

Calidad de la palpación

Cantidad

Reacción ante untratamiento correcto

Zona de irritación

Piel, tejido subcutáneo, musculatura,ligamentos, cápsula articular

A nivel de los segmentos alterados,definido topográficamente en lascercaniasde las apófisis espinosas y articulares

Reacción inmediata ante unadisfunción segmentaria

Disminución de la movilidadde la piel, aumento de la turgencia,dolor local a la presión

Reflejo de la intensidadde la función segmentaría alterada

Rápida disminución dela cantidad y la calidad

Miotendinítis espondílea

Musculatura, tendones

Musculatura, tendones(¿dolor referido?)

Aparece con cierta latencia

Aumento de consistencia y resistencia,plasticidad disminuida, dolora la presión con irradiación (¿gatillo?)

Depende de la duraciónde la disfunción segmentaria

Pueden desaparecer concierta latencia (¿de forma refleja?)

como la forma primaria de la columna vertebral, el tipode posiciones y movimientos, el desequilibrio muscular,el tipo de músculo y la función articular. En la actuaciónclínica práctica encontramos, generalmente, un cuadrocomplejo.

Frecuentemente no es posible, sobre todo en pacientescrónicos, identificar el SER primario causal; incluso podría ocurrir que ya estuviera curado (comp. TRA VELL1981).

En la tabla 11 se resumen los puntos diferenciales másimportantes de la zona de irritación y de miotendinitis enel caso de un síndrome espondíleo reflejo (SER).

Para establecer un diagnóstico correcto y una terapéutica adecuada, son necesarios una técnica exploratoriacuidadosa y unos conocimientos anatómicos precisos.

3.3.5.3 Correlación clínica de los reflejosde los mecanorreceptoresy nociceptores - El síndromeespondíleo reflejo

SUTTER (1974, 1975) describió el "síndrome espondíleoreflejo" basándose en el dolor percibido espontáneamente o provocado por la presión de palpación comosíntoma clínico.

El autor observó, asimismo, la llamada "miotendinitissistematizada en el bloqueo funcional" o "disfunción seg-

64

mentaria" de cada una de las articulaciones de la columna vertebral, cabeza y porción sacroiliaca.

En el curso ,de la intervención terapéutica, se puso demanifiesto la involución de estas miotendinitis sistemáticas en cada uno de los pacientes. Por ello se admitió quela corrección mecánica del segmento móvil, junto a lasmedidas físico-terapéuticas coadyuvantes, desempeña unpapel principal determinante (según SCHMüRL y JUNGHA S 1968).

Según WIKE, los resultados de la neurología articularaportan nuevos datos que facilitan la comprensión deldiagnóstico y terapéutica de la medicina manual.

La exploración clínica realizada por el autor en pacientesjóvenes demuestra que la ausencia de dolor no puedeconsiderarse como sinónimo de ausencia de alteracionesa nivel de las partes blandas. Es sabido que mediante lapalpación se pueden poner de manifiesto la hipertonía yla tendomiositis sistematizadas, incluso en pacientes subjetivamente 5lsintomáticos. SCHMüRL y JUNGHANNS (1968)consideran que este estado patológico determinado enfunción de nuestros conceptos corresponde al estadiolatente de la insuficiencia intervertebral. Este hecho, aligual que en los trabajos experimentales de WIKE, seconsidera compatible con la influencia tónico-refleja delos mecanorreceptores tipo 1 sobre la motoneurona de lamusculatura axial y de las extremidades. El que los nociceptores inductores del dolor presenten un umbral deestimulación superior al de los mecanorreceptores inhibidores del dolor explica también la percepción subjetiva


retardada de la alteración emocional, que los pacientesperciben como dolor. Pero también en este caso, la conducción nociceptiva del estímulo puede inhibirse presinápticamente, a través de la estimulación adecuada delos mecanorreceptores (especialmente tipo III), posible-

mente mediante la liberación de encefalinas a nivel de lascélulas de la sustancia gelatinosa del asta posterior.

Es muy probable que este mecanismo neurofisiológicotenga un papel tan importante en la terapéutica manual

IPosición vertebral correcta1---."_1 Relaciones fisiológicas del tonoy la presión en la capsula articularfibrosa

79 Modelo teórico de la actividad de los receptores en el caso de una posición vertebral correcta.

Posición vertebralincorrecta

Influencia tónico-reflejasobre la motoneuronade la musculatura axialy de las extremidades

Impulso adicional(mecanico, quimico) Irritación de los nociceptores

PERCEPCION DEL DOLOR

MANIPULACIONCorrección de la posiciónfuncional incorrecta

Alivio del dolor.Normalización de la actividadde los receptoresdel tono muscular

Mecanorreceptores tipo 11irritación - inhibición de lasaferenciasLiberación de encefalinas

80 Modelo teórico de la actividad de los receptores en el caso de una posición vertebral incorrecta (disfunción segmentaria).

65


como la corrección mecánica de la disfunción segmentaria o del bloqueo funcional. Las figs. 79 y 80 intentanrepresentar esquemáticamente este modelo experimental.

3.4 Diagnóstico diferencial del vértigo

Cuando algunos autores (LEWIT 1977, HOLSE 1981) consideran como indicación de la terapéutica manual el vértigo cervical o los trastornos cervicales del equilibrio, debidos a alteraciones de las articulaciones de la cabeza o dela columna vertebral cervical superior, debe diferenciarse el cuadro clínico de vérti os determinados or losreceptores, de otros cuadros patológicos en los que laterapéutica manual es inadecuada o está contraindicada(HOLSE 1982).

3.4.1 El sistema del equilibrio; síntomaprincipal: el vértigo

OPPENHEIM (1913) describe el vértigo como una~ción de malestar en la que se produce una alteración de larelación del cuerpo con el espacio.

Para conseguir el equilibrio de nuestro cuerpo (es decir,relaciones inalterables de nuestro cuerpo con el espacio),es necesario el correcto funcionamiento de tres sistemas:el óptico, el vestibular y el propioceptivo. Conforme a lostrabajos de HOLSE (1981,1982,1983) Yde WYKE (inf. pers.1983), los receptores de la columna cervical desem eñantambién un a el im ortante en el mantenimiento delequilibrio.

Una alteración o estimulación de los receptores de lacolumna cervical puede provocar vértigos y nistagmocervical. HOLSE (1981, 1983) considera el nistagmo cervical como condición sine qua non en los procesos vertiginosos ue a arecen en la alteración funcional de la región cervical de la columna vertebral.

HIROSAKA y MAEDA (1973) han podido demostrar experimentalmente la relación existente entre las articulaciones del arco vertebral y el núcleo abducens. El hecho deque los impulsos de los receptores articulares de la columna cervical se proyecten a nivel del núcleo vestibular(FREDRIKSON y col. 1965, MAEDA 1979), estableciéndoseuna relación con el núcleo abducens, puede ser responsable, por una parte, de la aparición del vértigo cervical y,por otra, dificultar su diferenciación con respecto a lairritación o alteración del aparato vestibular determinada por factores vasculares.

3.4.2 Exploración del paciente con vértigos

Al realizar la anamnesis es esencial diferenciar el vértigosistemático -de giro, vacilante y en ascensor- (general-

66

mente alteraciones del sistema vestibular) de los vértigosasistemáticos, que el paciente percibe como sensación demalestar, inseguridad, tendencia a la debilidad, etc. Anteun aumento del estado nervioso, deben vigilarse p'rincipalmente las ramas que llevan la sensibilidad del n. trigémino, así como los pares craneales inferiores.

Junto a la exploración del nistagmo vestibular espontáneo y provocado con ayuda de las gafas de Frenzel, debeinvestigarse también el nistagmo que aparece al mover lacabeza, el de posición y el de decúbito (HESS 1983). Sinembargo, aquí se debe subrayar que, mediante el giro dela cabeza, es posible diagnosticar un nistagmo de posición, el cual es, en realidad, un nistagmo cervical (HOLSE1983). KORNHUBER (1974) defiende incluso que un nistagmo de posición puede estar provocado por una alteracióna nivel de los receptores propioceptivos somatosensiblesde la articulación de la cabeza.

La exploración funcional de la columna cervical, incluidala búsqueda de zonas de irritación e hipertonía de lamusculatura suboccipital, debe llevarse a cabo cuidadosamente, teniendo en cuenta los vértigos cervicales mediados por la estimulación de los receptores.

La exploración radiológica comprende la proyecciónanteroposterior convencional y lateral de la región cervical de la columna vertebral. En disfunciones segmentarías, deben realizarse también proyecciones laterales funcionales, así como proyecciones transbucales anteroposteriores. Existen datos que confirman que mediante lasproyecciones transbucales es posible diagnosticar inestabilidades atlantoaxoideas (REICH y DVORAK 1984).

Mediante exploraciones otoneurológicas, incluida la electronistagmografía, puede diferenciarse entre una alteración periférica y central del aparato vestibular. Según lostrabajos de HOLSE (1983), la electronistagmografía ofrececaracterísticas diferenciales importantes e'2Ye el nistag1110 vascular y el cervical o vértigo.

Tanto la TAC craneal como la cervical pueden ser aclaratorias en el caso de la existencia de tumores intra oextracraneales.

3.4.3 Principales cuadros clínicos enlos que pueden aparecer vértigos

- Enfermedad de Méniere: vértigo giratorio, zumbidode oídos, alteración de la audición unilateral, sin tomatología vegetativa, náuseas, vómitos.

- Neuritis vestibular (generalmente alteración vestibular unilateral aislada): cefalea suboccipital, vértigogiratorio (horas, días, semanas), síntomas vegetativos(náuseas, vómitos), inestabilidad de la marcha.

- Vértigo de origen ocular: diplopía, anomalías de refracción (astigmatismo, hipermetropía, miopía).

3.4

- Tumores de la fosa craneal posterior (meningioma,ependimoma).

- Neurinoma acústico (tumor del ángulo pontocerebeloso): disminución de la audición, acufenos (generalmente vértigo asistemático), inclinación hacia el ladode la alteración, nistagmo, participación del trigémino(reflejo corneal), aumento de la presión intracraneal.

- Alteraciones hemorrá icas (apoplejía laberíntica): insuficiencia basilar, vértigo ortostático.

- Esclerosis múlti le: en localización bulbopontina presenta un vértigo asistemático.

- Crisis epiléptica.- Traumas craneales, cerebrales y cervicales (inclusive

lesión por latigazo de la columna cervical).- Malformaciones craneocervicales: impresión basilar,

asimilación del atlas.

Diagnóstico diferencial del vértigo

- Neurosis-psicosis.- Vértigo cervical.

Para la indicación de la terapéutica manual en pacientescon vértigo, es decisiva la diferenciación entre un nistagmo cervical propioceptivo y vascular. En este últimocaso, estará contraindicada a causa de sus complicaciones. Según HOLSE (1938), el nistagmo propioceptivo algrfar la cabeza aparece sin período de latencia; por elcontrario, el nistagmo vascular, que aparece en caso derotación cervical máxima, presenta un período de latencia de pocos segundos hasta tres minutos. El nistagmopropioceptivo tiene un claro carácter descendente, contrariamente al nistagmo vascular, que presenta un carácter creciente.

67

4 Bases generales de la palpación

Para entender la naturaleza y las bases del síndromedoloroso espondíleo y, sobre todo, para poder diagnosticarlo, es imprescindible un conocimiento anatómico preciso de las partes blandas que deben ser exploradas (véasecap. 3). Desde el punto de vista de la medicina manual, laanatomía permite una representación tridimensional, lacual también puede ser percibida con la palpación segúnlas características anatómicas. Una palpación correctavalorará de forma individualizada la piel,el tejido subcutáneo, las fascias y septos intermusculares, la musculatura superficial y la musculatura profunda. En la valoraciónde la piel, se tendrá en cuenta el grosor, la humedad y lamovilidad en todas las direcciones; esta última es de granimportancia en la exploración del órgano axial (grosorpliegue o pliegue cutáneo de Kibler). Generalmente, lasreacciones vegetativas anormales, como rubefacción, '!!!.mento de la sudación y dolor inducido por una Rresiónmínima, indican una disfunción segmentaria. La delimitación individualizada de los septos musculares es decisivapara la identificación de los grupos musculares.

La palpación de un músculo debe realizarse desde suorigen hasta su inserción. Las inserciones tendinosas deben al arse siem re en la misma dirección de las fibras'sin embargo, el vientre muscular se palpará transversalmente a la dirección de las fibras. Siguiendo estas reglasbásicas para la palpación de la musculatura, podrá diferenciarse una hipertonía dolorosa muscular patológicade un fascículo muscular correspondiente a un músculovecino normal.

Básicamente, se empezará la palpación allí donde el enfermo indi ue la resencia de un dolor espontáneo o ensituación de carga. Generalmente, el paciente señala unpunto o un área dolorosos, o bien informa sobre la presencia de un tracto doloroso en reposo o al realizar unesfuerzo. El explorador debe localizar lo mejor posibleesta manifestación dolorosa en una estructura anatómica, y delimitarlo respecto a las zonas sanas circundantes.

La representación anatómica tridimensional de cada unade las partes blandas es de gran importancia para la

68

exploración. Al buscar una estructura dolorosa patológica, el dedo que realiza la palpación debe permanecersiempre en el mismo plano de palpación. En cada uno delos músculos se buscará siempre la forma espinosa, quecorresponde al origen e inserción del mismo. En estemomento. la identificación de la estructúra dolorosa sellevará a cabo por exclusión; el explorador debe ir recorriendo cada uno de los músculos, ligamentos y otraspartes blandas en un mismo plano topográfico, a modo derastrillo.

Frecuentemente, en la palpación de seres vivos la anatomía topográfica se entiende de manera distinta a como esusual en las clases de anatomía; la importancia de losenunciados se aprende sólo con la práctica cotidiana, enpacientes con enfermedades funcionales del aparatomóvil.

Bases de la palpación:

- Sensibilidad del explorador - palpación objetiva.- Sensibilidad del paciente - palpación subjetiva.

La palpación objetiva se guía por los conocimientos anatómicos, utilizando la resión (según el área), fuerza Ydirección adecuadas.

Las condiciones indispensables para una palpación correcta son:

- Los lugares del esqueleto indicados deben ser palpados con gran precisión.

- La presión de palpación debe ser de tal intensidad queel dedo note la fuerte resistencia del hueso.

- La presión de palpación debe contactar con las inserciones tendinosas de forma perpendicular a la orientación local de la superficie ósea. Este detalle técnico esde suma importancia para el resultado de la palpación.

- No se pueden utilizar como referencia para la comparación lugares simétricos del esqueleto, ya que la alteración es cualitativa y, a menudo, cuantitativamentesimétrica. Por lo tanto, las comparaciones deben rea-

4.1 Palpación de la piel a nivel de la columna vertebral

lizarse siempre en lugares del mismo lado del cuerpode igual estructura anatómica y no alterados.

- Deben diferenciarse alteraciones vecinas de características parecidas y localizadas en estructuras similares, con el fin de evitar confusiones. Esto se lleva acabo mediante palpaciones de control de su trayecto einserciones.

- Manteniendo una hipertonía y realizando una palpación en línea recta, casi podría decirse labradora, transversalmente a la dirección de las fibras, se investigaránlos fascículos presentes en los músculos, para finalmente descubrir el origen e inserción del músculomediante repeticiones de esta prueba.

Antes de que el estudiante se adentre en la sintomatología espondílea refleja, queremos subrayar de nuevo queuna pal pación precisa sólo se consigue con la práctica y laexperiencia. Frecuentemente, nosotros mismos hemospodido comprobar que algunos errores en la palpación sedebían a una técnica palpatoria insuficiente y a conocimientos anatómicos deficientes.

4.1. Palpación de la piel a nivelde la columna vertebral

El paciente yace en decúbito prono sobre la camilla deexploración. Los dedos índice corazón de la mano querealiza la palpación formarán un e ueño liegue de la~el situada por delante, mediante una leve presión ejercida a lo largo de la columna vertebral, desde la porcióncaudal en dirección craneal, en la zona paramedial. Estepliegue cutáneo será deslizado en dirección craneal(fig. 81). Durante la exploración se estudiará la movilidadde la iel, el grado de humedad de cada una de lasregiones, y se anotará cualquier ~osible aparición dedolor. Eventualmente pueele observarse una variacióndel grosor del pliegue cutáneo. Si existe una disfunciónsegmen taria o regional a nivel elel órgano axial, apareceránormalmente un aumento ele la consistencia V de la~ción sudorípara, una elisminución de la movilidad de lapiel y dolor cutáneo. Cuando la exploración se ha realizado dos o tres veces en el mismo paciente, puede aparecer,en el caso de una función alterada, una rubefacción exagerada como expresión ele una reacción vegetativa alterada (raya gruesa en la piel). Seguidamente se formará unpliegue cutáneo con los dedos pulgar e índice ele ambasmanos, en el mismo laelo (figs. 82 y 83). Este plieguecutáneo se deslizará en dirección craneal, de forma alternativa. Nuevamente se observará la movilidad y el grosorele la piel, así como la posible ind ucción de dolor (plieguecutáneo de Kibler). Esta exploración orientativa suministra importante información sobre una posible disfunciónseQmentaria y/o regional.

81

82

83

69


4.2.2 Columna cervical superior(Fig.84)

- Protuberancia occipital externa: corresponde a la estructura ósea más prominente en la línea media de laparte posterior de la cabeza.

- Línea curva superior: desde la protuberancia occipitalexterna, se palpa con el dedo en dirección lateral.

- Línea curva inferior: se encuentra aprox. 1 112 traveses de dedo por debajo de la línea curva superior. Esimportante la superficie entre estas dos líneas, dondese puede palpar la inserción del m. semiespinoso de lacabeza.

- Apófisis mastoides: se empieza la palpación por detrásdel pabellón auditivo en dirección caudal hasta lapunta de la apófisis mastoides. Desde la punta, en laparte medial y en dirección craneal, se palpa el surcomastoideo hasta llegar a su polo superior (importantepara la palpación de las zonas de irritación Ca, Cl)'

4.2

4.2.1

Palpación de las estructuras óseas

Occipital

- Apófisis espinosa C2 : es la primera estructura óseaprominente por debajo del occipital. El dedo que realiza la palpación toma contacto con la protuberancia occipital externa y sigue por la linea media (lineacurva media) en dirección caudal, hasta la apófisisespinosa de C2•

4.2.3 Columna cervical inferior(Fig.84)

Si durante la palpación se realiza una flexión/extensiónpasivas, se diferenciará especialmente las apófisis espinosas de C6 y C7• La 7." vértebra cervical no correspondesiempre a la vértebra prominente. Las superficies articulares superiores de C7 son relativamente horizontales; lassuperficies articulares inferiores tienen prácticamente lamisma inclinación que los cuerpos vertebrales de lasvértebras dorsales. Por este motivo, durante la extensión_máxima, todas las a ófisis es inosas-ele-las vértebras cer"yical~~.~e colocan rofundamente, a exce ción de la7." vértebra cervical.

- Apófisis horizontal del atlas: se palpa entre la apófisismastoides y el asta ascendente del maxilar inferior.Debido a las variaciones anatómicas, no es siemprefácil encontrarla. A veces,la palpación es.muy dolorosa (tendinitis de la inserción), por lo que, a ser posible,deberia realizarse cuidadosamente. Algunas veces, esposible palpar simultáneamente las dos apófisis horizontales del atlas.

- Arco posterior del atlas: sólo es palpable su porciónlateral, bajo determinadas relaciones anatómicas; encaso contrario, la palpación se ve dificultada debido ala fuerte musculatura y a la posición profunda delatlas.

Protuberancia occip~al

externaLinea nucal superior

Linea nucal inferior

Surco mastoideo

Apófisis mastoides

Apófisis transversa C1

Apófisis espinosa C2

Apófisis espinosa C7

84 Estructuras óseas de la región occipital y región cervical de lacolumna vertebral.

70

4.2.4 Columna vertebral dorsal(Fig.85)

Trígono escapular. Primero se palpa la espina escapular, y después, en dirección medial y siguiendo el borde medial de la escápula, se efectuará la misma operación con el trigono escapular.

- Paciente en decúbito. La apófisis espinosa de la3: vértebra dorsal corta la línea de la unión de los dostrígonos escapulares.

- Paciente en decúbito. La apófisis espinosa de la7." vértebra dorsal se encuentra a nivel de la unión delos dos ángulos escapulares inferiores.

- La 10." vértebra dorsal resenta su a ófisis es inosajusto por debajo del punto de intersección de dolineas trazadas según la dirección y localización de 112." costilla de ambos lados. En la columna dorsaldeben conocerse perfectamente las relaciones cambiantes entre las apófisis transversas y las apófisis espinosas de las vértebras correspondientes. Las apófisisespinosas de DI y D2 están separadas por un través dededo, D¡ y D4 por dos, D,-D7 por tres, D§ yD;por dos, yD III-D 12 por uno. - -

4.2.5 Columna vertebral lumbar(Fig.85)

- Las apófisis espinosas de Ll-L; son fácilmente palpables.- La apófisis transversa L.j corta la línea que une las dos

ramas pelvianas. La palpación debe realizarse con el

4.2 Palpación de las estructuras óseas

M. trapeciofascículo superior

M. trapecio ;-~~~~~!lliiífascículo me~

M. trapeciofasciculo inferior

M. dorsal ancho -+----+---\-1

M. iliolumbar

IM. cuadrado lumbar ------+If

Ms. glúteos;--------¡--1fft/;ffh~V\

85 Estructuras óseas de la columna dorsal y de la cintura pelviana.

Trigono escapular

'--/+----+-- Ángulo inferior

,~_7_.~+H_l-l-\----- Cresta iliaca

J""~~~------t---- Espina iliacaposterior superior

-...__-/----------le----- Hiato sacro

~-----__\_---- Cresta lateral del sacro

..J-------\-t---- Hueso cóccix

71


paciente en decúbito. Se realizará desde la parte lateral entre el m. iliocostallumbar y la musculatura abdominal situada por debajo. Las apófisis espinosas de L],1-:, YL, se encuentran situadas, respecto a la vértebraque se halla inmediatamente encima, con una separación craneal o a la altura del polo inferior de la vértebra superior, a una distancia de dos traveses de dedo.

4.2.6 Cintura pelviana(Fig.85)

Cresta itiaca. La palpación simultánea de ambas crestas i]jacas desde la parte lateral y en dirección mediales fácil.

- Espina itiaca posterosuperior (EIPS). El dedo que realiza la palpación sigue caudalmente la curvatura de la

72

cresta iliaca hasta el extremo inferior, el cual se conoce como cresta iliaca posteroinferosuperior. No hayque confundirla con la espina iliaca posteroinferior, lacual se sitúa caudal y lateralmente, ni con el borde libredel sacro. La palpación precisa de la EIPS es de granimportancia para la exploración funcional de la articu

-lación sacroiliaca. así como para las zonas de irritacióndel sacro.

-Aguiero del sacro. Se encuentra en el polo inferior delsacro. limitado a ambos lados y lateralmente por loscuernos del sacro.

- Hueso cóccix. Su palpación no plantea, generalmente,ningún problema.

- Cresta lateral del sacro. Se palpa aproximadamente aun través ele dedo, late;;lmente, de la línea de unión delos dos cuernos sacros con la espina iliaca posterosuperior.

5 Exploración funcional de la columna vertebral

Exploración

Fijación

Palpación

Flexión activaExtensión

. Rotación

Flexión pasivaExtensiónRotación

Símbolo

73

Región:

Exploración: inclinación/reclinación,movilidad angular activa y pasiva

Realización

Paciente sentado. Se le invita a realizar un movimiento deinclinación o reclinación (figs. 86 y 87). El explorador debedar las instrucciones pertinentes, ya que por lo generaleste movimiento se confunde con el movimiento de flexión/extensión de la columna vertebral cervical. Durantela inclinación tiene lugar una traslación dorsal de loscóndilos occipitales sobre el atlas; el atlas bascula dorsal·mente sobre el axis.

Para realizar la exploración pasiva, se sujetará la cabezadel paciente con una mano,a modo de tenaza. Con la otramano, el explorador fijará el axis; y, del mismo modo,realizando un ligero movimiento de horquilla con losdedos índice y pulgar, se fijarán,en bloque,los segmentosde la columna cervical situados por debaio. Es necesariotener en cuenta que la presión principal del dedo fijadordebe realizarse sobre los procesos articulares,sin comprimir las partes blandas, especialmente la musculatura situada sobre las apófisis transversas. Por regla general,este error en el lugar de sujeción provoca dolor, lo quelimita los resultados de la exploración.

74

86

87

Región:

Exploración: inclinación/reclinación,movilidad angular activa y pasiva

Seguidamente se llevará a cabo una inclinación (fig. 88) reclinación (fig. 89) pasivas.

Se tomará nota de la amplitud de la movilidad, que porregla general es de unos 15° a 20°,así como de la apariciónde dolor al cesar el movimiento.

Posibles hallazgos patológicos

l. Disminución de la movilidad durante la inclinación oreclinación con parada brusca o suave. Una paradabrusca habla en favor de una causa articular degenerativa; por el contrario, una parada suave indica unacortamiento de la musculatura suboccipital comocausa de la disminución de movilidad.

2. Dolor suboccipital durante o en los límites del movimiento. Indica una disfunción segmentaria, por lo quees necesario hacer diagnóstico diferencial con la inestabilidad Co-e~; a este nivel deben descartarse alteraciones inflamatorias.

3. Aparición de síntomas vegetativos. Es importante aclarar el origen de los síntomas vegetativos inducidos,sobre todo los estados vertiginosos.

75

88

89

Región:

Exploración: rotación axial C/C2,

movilidad angular activa y pasiva

Realización

Paciente sentado. El paciente realiza una inclinación yflexión máxima de la columna cervical. Al realizar la flexión máxima se bloquearán los segmentos inferiores de lacolumna cervical, siempre que cada una de las articulaciones esté en su posición final. La rotación en esta posición sólo es posible a nivel de las articulaciones de lacabeza. En esta posición se invitará al paciente a realizaruna rotación de la cabeza hacia la izquierda (figs. 90 y 91)Yhacia la derecha (figs. 92 y 93). Para realizar la exploración pasiva. el paciente apoya su columna vertebral dorsalsobre el muslo del explorador, situado detrás en posiciónortostática. De esta manera, se reforzará la cifosis de lacolumna dorsal y la flexión de la porción cervicodorsal. Elexplorador coloca una de sus manos en la región parietaly mediante una ligera presión se refuerza la flexión máxi

..!lli!.:.. La otra mano sujeta ampliamente la mandíbula einduce el movimiento de rotación, acercando en la medida de lo posible la mandíbula a la clavícula. Normalmentecorresponde a unos 40°-50° a cada lado (figs. 94 y 95).

76

90

91

92

Región:

Exploración: rotación axial C,/C2•

movilidad angular activa y pasiva


1. Disminución de la movilidad angular con parada brusca o suave, combinado con dolor en la región de la~. La parada brusca representa alteraciones articulares degenerativas; la parada suave indica un~miento de la musculatura suboccipital.

2. Vértigo al final del movimiento. Debe estudiarse extensamente (a. vertebral).

77

93

94

95

Región:

Exploración: movilidad pasiva de la rotación axialC/C2, juego articular

Realización

Paciente sentado. Se sujeta la cabeza del paciente a modode tenaza, apoyando ligeramente el antebrazo sobrela cara, y la región hipotenar y el dedo meñique sobre laapófisis transversa del atlas. Mediante un suave movimiento de pinza realizado con los dedos pulgar e índicede la otra mano se fijará el axis (fig. 96). Seguidamente, elexplorador realiza un movimiento de rotación pasiva,que tiene como consecuencia un deslizamiento traslatorio en dirección ventral y dorsal (fig. 97).


l. Disminución de la movilidad angular o bien del juegoarticular, con parada brusca o suave. La parada bruscaestá determinada por alteraciones degenerativas articulares: la parada suave refleja un acortamiento de lamusculatura postural suboccipitaJ.

2. Aparición de vértigo. Se sospechará inestabilidad, alteraciones de la arteria vertebral, afección inflamatoria de la articulación de la cabeza.

3. Dolor inducido por el movimiento. Relacionado conuna disfunción segmentaria.

78

96

97

Región:

Exploración: movilidad angular activa y pasiva, flexión,extensión, rotación, flexión lateral

Realización

Paciente sentado. Se le invita a realizar activamente unaflexión (fig. 98), extensión (fig. 99), rotación (figs. 100 y

101) Yflexión lateral (figs. 102 y 103). Se valorará la simetría, la amplitud del movimiento y los movimientos deevasión. Seguidamente, el explorador fija con una manouno de los hombros del paciente y con la otra mano inducelos posibles movimientos de la región cervical (figs. 104y 109).

79

98

99

100

Región:

Exploración: movilidad angular activa y pasiva, flexión,extensión, rotación, flexión lateral

101

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103

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104

105

106

Región:

Exploración: movilidad .angular activa y pasiva, flexión,extensión, rotación, flexión lateral


1. Disminución global de la movilidad, sin dolor de loslímites del movimiento. Indica una alteración degenerativa, con poca significación clínica en el momentode la exploración; por el contrario, debe analizarse eldolor que aparece durante o al finalizar el movimientocorrespondiente.

2. Un vértigo que aparece y desaparece rápidamenteindica una alteración de origen cérvico-espondíleo; unvértigo de características crecientes indica una alteración vestibular, periférica o central.

3. Un blogueo aislado de la flexión lateral está causado frecuentemente por una espondilosis de la regióncervical.

81

107

loa

109

Región:

Exploración: rotación forzada del axis durantela flexión lateral, rotación del axis

Realización

Paciente sentado. Se coloca el dedo índice de la manoque realiza la exploración sobre la apófisis espinosa delaxis, y el dedo corazón sobre la apófisis espinosa de CJ • Elexplorador coloca la otra mano sobre la región parietalcon el fin de realizar una flexión lateral pasiva a ambo'W'lados (fig. 110) Yuna rotación axial (fig. 111). Durante laflexión axial, el axis rota, inmediatamente, en la mismadirección (la apófisis espinosa sufre un deslizamientohacia el lado opuesto); por el contrario, durante la rotación el axis empieza a rotar tras aproximadamente unos20°-30° (Coupling pattern).


1. La falta de rotación forzada del axis durante la flexiónlateral puede indicar una lesión del aparato ligamentoso, especialmente de los ligamentos alares; sospechade inestabilidad segmentaria.

2. Una rotación inmediata del axis durante la rotaciónaxial informa sobre la presencia de una disfunción segmentaria C/Cl , principalmente un bloqueo funcional.

82

110

111

Región:

Exploración: rotación final del atlas,test de muelle del atlas

Realización

Paciente sentado. Se coloca el dedo índice de la manoque realiza la exploración sobre la apófisis transversa delatlas y el dedo corazón sobre la apófisis mastoides. Laotra mano se coloca sobre la cara, e induce una_rotaciónpasiva máxima. Al finalizar la rotación máxima, puedeaparecer un movimiento elástico del atlas como expresión de una rotación ininterrumpida entre el occipital y elatlas. Eventualmente, puede provocarse una disminuciónde la distancia entre la mastoides y la apófisis transversadel atlas (fig. 112). .


1. No aparición del movimiento elástico del atlas. LEwlT(1970), CAVIEZEL (1976) y DvoRÁK (1986) mantienenque la no aparición del movimiento elástico del atlasindica un bloqueo funcional de la articulación superior de la cabeza.

2. Dolor, vértigo. La aparición de un dolor inducido implica una disfunción segmentaria; la aparición de vértigo indica una alteración de la arteria vertebral.

_____~...... ,;..;¡:;;._lIll..._ ""_"'_ ~_ 112

83

Región:

Exploración: flexión lateral del segmentoCr/C1 y CiC2

RealizaciónPaciente sentado o en decúbito. Con los dedos índice delas dos manos del explorador se localizarán las dos apófisis transversas del atlas. Los dedos restantes de ambasmanos realizan una fijación de la cabeza del paciente anivel de la cara y de la región temporal. Seguidamente, sellevará a cabo una flexión lateral (fig.1l3), valorándose eldeslizamiento del atlas en la dirección de la flexión lateral.Aparece un ligero deslizamiento lateral de los cóndilosoccipitales hacia el lado opuesto del movimientoj por elcon trario, el atlas se desliza hacia el lado de flexión lateral(DVORAK 1986, REIeH y DVORAK 1986).


El atlas no se desliza en la dirección de la flexión lateral o.....paradójicamente se desliza en la dirección contraria. Indica una disfunción segmentaría, posiblemente una inestabilidad. También es posible que la flexión lateral no sehaya realizado desde la posición media, posición neutra,de la columna cervical. Si existe una importante reclinación de la cabeza, puede aparecer un deslizamiento paradójico del atlas.

84

113

Región:

Exploración: deslizamiento traslatorio CJC 1

Realización

Paciente en decúbito. Los dedos corazón del exploradortoman contacto con las apófisis transversas, los dedosíndice lo hacen con la apófisis mastoide (fig. 114). Seguidamente, se realiz~ un movimiento de traslación de lacabeza hacia ambos lados, con una tracción axial simultá~ (figs. 115 y 116).


l. Aumento de la resistencia al realizar el movimiento detraslación.

2. Ausencia del movimiento de traslación, con paradabrusca o suave.

85

114

115

Región: CO-C3

Exploración: test de provocación en reposoyen movimiento, rotación y ,reclinación C/C3 (a. vertebral)

Realización

Paciente sentado, Se realizará de forma pasiva unaBlli!:ción y una reclinación o extensión de la columna cervical,en tanto la mano se mueve por encima de la cabeza delpaciente (fig, 117). Se invita al paciente a mirar en ladirección contraria del dedo indice del explorador,observando la posible aparición de un nistagmo. Se debe permanecer en esta posición como mínimo 20-30 segundoscon el fin de que no pase inadvertido un nistagmo contiempo de latencia. Lógicamente, se interrumpirá la exploración en caso de que aparezca vértigo, náuseas o unnistagmo inextinguible.


[. Aparición de vértigo de características crecientes enel curso de la exploración, eventualmente acompañado de nistagmo gue no desaparece, sino que, por elcontrario, aumenta; indica una alteración vestibularperiférica ylo central debida a una disminución delflujo sanguíneo de la arteria vertebral.

2. Aparición de vértigo al iniciar la exploración, acompañado eventualmente por nistagmo inextinguible; indica un vértigo cervical o bien un nistagmo cervical. Sudiferenciación es clínicamente difícil: está indicadauna exploración otoneurológica.

86

117

Región:

Exploración: rotación en extensión

Realización

Paciente sentado y con la columna dorsal tan recta comosea posible. Se sujeta la cabeza del paciente, a nivel de laregión parietal, con ambas manos y se reclina y extiendepasivamente (fig. 118). Durante esta maniobra, las articulaciones de la cabeza se separan, y quedan fijadas graciasa la acción de los ligamentos alares. La rotación pasiva dela cabeza, con una ligera flexión lateral acoplada de lacolumna cervical, tiene lugar, principalmente, en los segmentos inferiores de la columna cervical o bien en laregión cervicodorsal (figs. 119 y 120). El valor fisiológicopromedio es de 60° (CAVIEZEL 1976, LEW1T 1970).


1. Limitación de la movilidad con parada brusca o suave.Las frecuen tes alteraciones degenerativas en la columna cervical media (espondilosis,espondiloartrosis) pueden provocar una disminución de la movilidad conparada brusca; la disminución de la movilidad con parada suave es consecuencia del acortamiento de lostractos largos de la nuca.

2. Dolor. Expresión de una disfunción segmentaria.3. Vértigo, otros síntomas vegetativos. Sospecha de una

disminución del flujo sanguíneo o bien irritación dela arteria vertebral (comp. test de provocación de laarteria vertebral).

118

119

120

87

Exploración: movilidad angular pasiva de la flexión,extensión, flexión lateral, rotación; palpaciónde las apófisis espinosas

Realización

Paciente sentado. El explorador se sitúa detrás del paciente y coloca los cuatro dedos de la mano con querealiza la exploración a nivel de la columna cervicalmedia o bien de la porción cervicodorsal. La otra manorealiza, en primer lugar, un movimiento pasivo de flexión/extensión (figs. 121 y 122), seguido de una flexiónlateral (fig. 123) Yrotación pasiva (fig. 124) de la cabeza.Se valorará el movimiento de evasión de las apófisisespinosas para cada movimiento en la dirección correspondiente, teniendo en cuenta los movimientos acoplados.


Movimientos asimétricos como expresión de una disfunción segmentaria; movimientos secundarios alterados.

"

121

122

124

88

\

123

Región:

Exploración: movilidad angular pasiva en la rotación, flexión,extensión, flexión lateral; palpaciónde las apófisis articulares

Realización

El dedo índice de la mano que realiza la exploraciónbusca las articulaciones de los arcos vertebrales del mismo segmento (fig. 125). La calidad del contacto con lasestructuras óseas debe ser máxima, teniendo cuidado deno comprimir las partes blandas, especialmente la musculatura situada por encima del hueso, mediante los dedosque realizan la palpación. El acceso a las apófisis articulares se realiza entre el m. semiespinoso de la cabeza y elm. complexo menor (comp. Zonas de irritación cervicales). La otra mano del explorador, apoyada sobre el hombro, realiza una flexión/extensión, flexión lateral y rotación pasivas. Se valorará la simetría de las articulacionesdel arco vertebral durante la realización de cada uno delos movimientos, fijándose en la separación de cada unade las articulaciones (fig. 126).


1. Contorno articular asimétrico durante la realizaciónde cada uno de los movimientos como expresión deuna disfunción segmentaria. Esta exploración tiene ungran valor en el diagnóstico segmentario.

2. El dolor inducido por el movimiento informa sobre laexistencia de una zona de irritación segmentaria.

89

125

126

Región:

Exploración: deslizamiento traslatorio

Realización

El paciente yace en decúbito supino. El explorador localiza las articulaciones del arco vertebral del segmento aexplorar (FRISCH 1983). La mano se coloca en la regiónoccipital o temporal, y realiza un movimiento de traslación y una leve tracción axial (fig. 127).


Movimiento asimétrico durante la traslación con paradabrusca del movimiento de traslación. Indica una alteración articular degenerativa.

90

Exploración: movilidad activa, movilidad de la porc.iónsuperior del tórax en inspiración/espiración

Región: C3-D3, región cervicodorsal

Realización

Paciente en decúbito. Se invita al paciente a realizar unainspiración/espiración forzada. Se valorará el movimiento de las costillas, tanto a la inspección como a la palpación. El eje de rotación de las cuatro primeras costillascorresponde al eje x del sistema tridimensional de movimiento (figs. 128 y 129).


La disminución del movimiento de inspiración/espiración implica una enfermedad de las vías respiratorias.

-Asimismo, puede ser expresión de un desequilibrio muscular en los hombros-nuca.

..... ... 128

_________ 129

91

Región:

Exploración: coordinación del movimiento(inspiración/espiración)

Realización

Inspiración y espiración activas máximas. Se valorará laexcursión torácica tanto de la mitad superior como dela inferior. También se tendrán en cuenta posibles asimetrías (figs. 130 y 131l.


l. Disminución de la excursión torácica. Enfermedadpulmonar o de las vías respiratorias. Debe tenersepresente el diagnóstico diferencial con la rigidez detórax que aparece en la espondilitis anguilopoyética.

2. Un aumento de la respiración abdominal expresa, casisiempre, una disminución de la excursión del tórax.

92

130

131

132

Región:

Exploración: movilidad pasiva del tórax(elasticidad torácica)

Realización

Paciente en bipedestación. Se coloca una mano sobre elesternón del paciente y la otra sobre la porción media dela columna dorsal (figs.132 y 133). Mientrasse realiza unacompresión torácica, sincrónica con la respiración, sevalorará la movilidad, así como la parada en el límite delmovimiento. Las porciones caudales del tórax se comprimen según un diámetro oblicuo que corresponde a losejes articulares costovertebrales.


l. Disminución de la movilidad de la porción superior einferior del tórax. Aparece én enfermedades de lasvías respiratorias/pulmones: no obstante, debe tenerse en cuenta que la elasticidad torácica disminuye conla edad. En pacientes jóvenes con disminución de laelasticidad, debe medirse la excursión torácica.

2. Dolor durante y/o en el límite del movimiento.

93

Región:

Exploración: examen pasivo de la flexión/extensión

o,

Realización

El explorador sujeta las manos del paciente, colocadas enla nuca, y le ayuda a realizar una flexión/extensión pasi~ Mediante esta ayuda se conseguirá el movimientomáximo de la zona de la columna dorsal que se quiereexplorar. Los dedos de la mano libre siguen la amplituddel movimiento de cada una de las apófisis espinosas(figs. 134 y 135). Es muy importante valorar el movimiento de las apófisis espinosas, imbricadas una sobre otra, dela columna dorsal.


1. Retraso del deslizamiento de una sobre otra, o bienseparación de las apófisis espinosas, que generalmenteafecta a 2 o 3 segmentos. A menudo es expresión dealteraciones degenerativas; en jóvenes, de formaocasional indica la presencia de la enfermedad deScheuermann.

2. Dolor durante el movimiento, sobre todo durante laextensión, en la región cervicodorsal. Expresión deuna disfunción segmentaria.

94

134

135

Región:

Exploración: examen de la flexión lateral(coupling patterns)

Realización

Se sujetan desde abajo los brazos del paciente, colocadossobre la nuca, fijando simultáneamente el hombro contralateral con la mano. Los dedos de la mano libre sesitúan sobre las apófisis espinosas (figs. 136 y 137). Durantela flexión lateral pasiva, las apófisis espinosas con movilidad normal emigran en la dirección de la convexidad(rotación en el mismo sentido). En esta exploración sedebe procurar que el paciente se apoye en el pecho delexplorador, y que la flexión lateral sea inducida mediantela parte superior del cuerpo del explorador.


Retraso del movimiento de separación de las apófisisespinosas. Es expresión de una disfunción segmentaria.Deben valorarse por igual todas las regiones de la columnadorsal.

t>

95

136

137

Región:

Exploración: examen de la rotación

Realización

Se sujetará el hombro pasando la mano por debajo de laaxila contralateral del paciente, con lo que el pacientequedará fijado contra la parte superior del cuerpo delexplorador; se induce una rotación máxima hacia uno yotro lado. Los dedos de la mano libre siguen los movimientos de separación de las apófisis espinosas en ladirección de la rotación (figs. 138 y 139). Se valorará laamplitud de los movimientos así como la aparición dedolor.


El retraso de los movimientos secundarios de las apófisisespinosas y el bloqueo regional de la columna vertebraldorsal son expresión de una disfunción segmentaria/regional.

96

138

139

Exploración: test de muelle(Springing Test)

Región: columna vertebral dorsal D,

Realización

Se colocan los dedos índice y corazón sobre las apófisisarticulares. Con la región hipotenar de la otra mano serealiza una presión de muelle. Seguidamente, los dedosque realizan la exploración se desplazan sobre la articulación costotransversal.


Si el movimiento de muelle provoca dolor local y/o referido, se valorará como expresión de una inestabilidadsegmentaria; en este caso es necesario diferenciar unainestabilidad intervertebral y/o costovertebral.

L.-_.-L~_~ ~ ~ 140

141

97

Exploración: movilidad activa y pasiva

Región: costilla I

Realización

Paciente sentado. Se flexionará la columna cervical deforma pasiva, se realizará una rotación hacia el ladocontrario y se flexionará lateralmente hacia el mismolado (fig. 142).

El dedo índice de la otra mano que realiza la palpaciónlocalizará la l." costilla que va a ser explorada. En estaposición se realiza una presión de muelle sobre la 1." costilla (fig. 143). Se llevará la cabeza del paciente nuevamente hacia la porción media (en tanto el dedo querealiza la exploración permanece sobre la 1." costilla) y seinvita al paciente a que realice una espiración forzada(fig. 143).


1. Retraso del movimiento de muelle. Disfunción o blogueo funcional de la 1." costilla.

2. Dolor local de aparición rápida, eventualmente irradiado hacia el hombro y el brazo. Sospecha de síndrome del espacio de Escaleno.

98

142

143

Exploración: excursión de cada una de las costillasdurante la respiración

Región: costillas III-XII

Realización

Se valorarán los espacios intercostales tanto en decúbitosupino como en decúbito prono (fig. 144), por inspeccióny por palpación. Se buscarán posibles asimetrías durantelos movimientos respiratorios. Con el paciente sentado,se elevará el brazo del lado a explorar y se comprobará lamovilidad de cada una de las costillas durante la respiración (figs. 145 y 146).


1. Disminución regional o segmentaria de los movimientos respiratorios. Se debe realizar diagnóstico diferencial con la rigidez torácica de la espondilitis anquilopoyética.

2. Aumento de la respiración abdominal. Casi siempre esexpresión de una disminución de los movimientosrespiratorios.

1

144

145

99

146

Exploración: estabilidad de la columna lumbar y pelvis,en posición sentada y en bipedestación

Región: L1-cintura pelviana

Realización

Se debe valorar la estabilidad de esta región, tanto enposición sentada como en bipedestación. A ser posible,durante esta exploración, el paciente no debe sentirseobservado a fin de poder valorar la estabilidad espontánea.

100


El aumento de la lordosis en bipedestación, con pelvisbasculada, indica un desequilibrio muscular con acortamiento del m. paravertebral (a nivel lumbar), así como delm. recto anterior, m. psoas mayor y un debilitamiento dela musculatura glútea y abdominal. Si además existe unaumento de la lordosis lumbar en posición sentada, sedebe sospechar una insuficiencia de la musculatura dorsal en la región lumbar y dorsal, con debilidad de la musculatura abdominal.

Exploración: flexión de la totalidad de la columnalumbar en bipedestación

Región: L1-cintura pelviana

Realización

Se invita al paciente a realizar un movimiento de flexióndel tronco manteniendo las piernas estiradas. Se valorarála posible aparición simultánea de una escoliosis. En laextensión que se realizará acto seguido, se valorará la coordinación de los movimientos. La flexión lateral dela columna dorsal y lumbar debería presentar una ordenación de las apófisis espinosas en forma de e, simétricay armónica.


1. Debe analizarse de forma exacta la causa de la disminución de la flexión lumbar. La disminución dela movilidad de la columna lumbar es consecuenciade las alteraciones degenerativas. La disminución dela flexión se debe a un acortamiento del m. paravertebral lumbar. La disminución de la flexión lumbarpuede ser consecuencia de una irritación lumborradicular.

2. La aparición de una escoliosis en flexión profundadebe hacer sospechar una irritación lumborradicularcausada por una hernia discal.

3. Una alteración de la coordinación de los movimientospara la extensión a partir de la flexión máxima enbipedestación indica una posible hernia discal media.

4. Una disminución regional o segmentaria de la flexiónlateral indica la presencia de alteraciones degenerati~ Se debe descartar una disfunción segmentaria.

5. La aparición de dolor durante la flexión o extensión,sin irradiación, debe ser aclarada. Es poco probableuna irritación lumborradicular.

6. Una irradiación del dolor durante la flexión debe serestudiada. La aparición de una escoliosis y la irradiación del dolor en un dermatoma indican una irritaciónradicular. Frecuentemente es difícil la diferenciación frente al dolor irradiado seudorradicular espondíleo.

101

L.... &ü..::- ;;:,=.._........e=::J147

Región:

Exploración: movilidad segmentaria pasivaen la flexión/extensión

Realización

El paciente se encuentra en decúbito lateral. Los muslosestán flexionados aproximadamente 90° y el explorador seapoya sobre ellos. Con la mano libre, el explorador localiza cada una de las apófisis espinosas (fig. 147). Seguidamente, se realizará una flexión máxima de los muslos,igualando la lordosis lumbar. La distancia así obtenida yverificada a la palpación entre las apófisis espinosas dauna información indirecta de la rotación inducida alrededor del eje x (fig. 148). Seguidamente se realizará unaextensión pasiva (fig. 149), valorándose el acercamientode las apófisis espinosas.


1. Disminución segmentaria y/o regional de la movilidad, con parada brusca. Posibles alteraciones degenerativas.

2. Disminución segmentaria y/o regional, con paradasuave. Sobre todo en caso de acortamiento de losmúsculos iliocostales e iliolumbares.

I 1-

148

102

149

Región:

Exploración: movilidad angular en la rotación,flexión lateral, flexión, extensión

Realización

El paciente se encuentra en decúbito lateral. Se realizaráflexión de 90° tanto de la articulación de la cadera comode la articulación de la rodilla. El explorador sujeta laspiernas del paciente con un brazo alzándolas lo máximoposible; esto provocará una flexión lateral de la columnalumbar. Con la mano libre se valorará la distancia yel movimiento existente entre las apófisis espinosas y,simultáneamente, se valorará la rotación axial acoplada(± 0 y) (fig. 150). Asimismo, puede provocarse una flexiónlateral pasiva y el movimiento secundario de las apófisisespinosas con el paciente sentado (fig. 151). Análogamente puede conseguirse la flexión y la extensión (figs. 152y 153).


El retraso de los movimientos acoplados indica una disfunción segmentaria. En pacientes con hipertoníamu~lar como respuesta antiálgica, generalmente se mantienen los movimientos acoplados.

..... 150

151 152 153

103

Exploración: test del muelle(Springing test)

Región: columna lumbar

Realización

Los dedos índice y corazón se deslizan sobre las apófisis articulares o bien mamilares. Con la región hipotenarde la otra mano se realizará una presión ventralizada(fig.154). De esta manera se explorarán todos los segmentos móviles.


En caso de inestabilidad segmentaria, durante la exploración aparece un dolor local y/o irradiado.

104

154

Región:

Exploración: rotación del segmento móvil LJSl

Realización

Dado que la rotación axial de los segmentos superiores dela columna lumbar sólo es de unos 2°, esta exploraciónpuede considerarse como irrealizable. Solamen te es valorabie la rotación de la porción lumbosacra (5° a 6°) con lapalpación. El paciente se sienta en el extremo de la camilla de exploración, con las piernas colgando y las manosdetrás de la cabeza. El explorador rodea con el brazo eltórax del paciente a la altura de los hom bros y realiza unarotación pasiva. El dedo corazón de la mano libre localizael polo superior de la cresta media del sacro y el dedoíndice sigue la apófisis espinosa de Ls (fig. 155). La distancia existente durante la rotación del tórax indica la movilidad de la porción lumbosacra (rotación alrededor deleje y).

105

155

Exploración: Spine-Test, test de la movilidadactiva en nutación

Región: cintura pelviana (ASI)

Realización

Paciente en bipedestación, de espaldas al explorador. Seinvitará al paciente a mantener las rodillas extendidas y.seguidamente, a doblar la rodilla del lado del exploradormanteniendo el pie en el suelo. De esta manera, cuando laASl no está bloqueada, el ilion desciende hacia ellado delexplorador haciendo simultáneamente una ligera contranutación hacia atrás. A continuación, se localizará con elpulgar la espina iliaca posterosuperior de un lado, y, a lamisma altura, con el pulgar de la otra mano, la crestaili~fc'a'media (fig. 156). Nuevamente, se invitará al paciente a llevar la rodilla hacia delante. En caso de una ASl no

blOqueada, la espina ilíaca posterosuperior desciende deunos 0,5 a 2 cm; el ángulo entre el eje corporal y la líneaque une nuestros pulgares será superior a 90°. Cuando laASI se encuentre bloqueada (figs. 157 y 158), el descensoserá menor y el ángulo permanecerá en 90° (DEJUNG1985).


Cuando falta el movimiento de la ASI, la espina iliacaposterosuperior palpada ascieñd~como consecuencia dela basculación pélvica.

156 157 158

106

Exploración: fenómeno de adelantamiento,nutación de la ASI

Región: cintura pelviana (ASI) /

159

Realización

Palpar desde abajo las espinas iliacas posterosuperiorescon ambos pulgares (fig. 159). Durante la flexión se seguirá su posición respecto al movimiento de la porciónsuperior del cuerpo (fig. 160). Si la ASI no sufre nutacióna un lado, la espina iliaca posterosuperior junto al sacrosufre una tracción craneal hacia el lado contrario (ade:lantamiento).


Si se retrasa el movimiento de nutación o bien aparece unfenómeno de adelantamiento, hay que sospechar, en primer lugar, la presencia de una disfunción; no debe olvidarse el diagnóstico diferencial con una asimetría pelviana

-º-..una asimetría de [a articulación de la cadera (epifisiólisis, displasia).

107

160

Exploración: examen de la movilidad pasivaüuego articular)

Región: cintura pelviana (AS!)

Realización

Paciente en decúbito prono. Los dedos de la mano querealiza la exploración se colocan sobre la articulaciónsacroiliaca o sobre los ligamentos sacros posteriores cortos (la verdadera articulación sacroiliaca no es palpabledebido a su situación anatómica). La otra mano se colocará plana sobre el ilion desde la porción ventral, realizando un movimiento orientado dorsalmente. Los dedosque realizan la palpación verifican el deslizamiento relativo del ilion respecto al sacro (2-3 mm) (fig. 161).


El movimiento relativo se retrasa. Esto indica una alteración de la función a nivel de la articulación sacroiliaca.

108

Exploración: variaciones en la longitud de las piernas

Región: cintura pelviana

Realización

Paciente en decúbito supino. El explorador palpa,con lospulgares, los maléolos internos (fig. 162). Se invita alpaciente a sentarse con la ayuda del explorador (fig. 163).En un paciente en decúbito,la pierna del lado donde faltala nutación de la ASI parece más corta, en tanto que enposición sentada parece más larga. Una diferencia inferior a 2 cm no es valorable (fig. 164).

162

163

,.....,r..r.- ~_ ....... 164

109

Exploración: signo de Kubis o de Patrick

Región: A51, cintura pelviana )

Realización

Paciente en decúbito supino. Bajo ligera fijación de la pelvis, se realizará una rotación externa máxima de la piernadel lado contrario al explorador (fig. 165). Cuando faltala nutación o bien existe una alteración funcional de laASI, la distancia entre la rótula y el borde de la camillaserá mayor que en el lado sano.


En el síndrome funcional de la ASI, a nivel de la nutaciónarticular, la distancia entre la rótula y el borde de la camilla es mayor que en el lado sano. En este caso, la paradadel movimiento será suave, contrariamente a lo queocurre en las afecciones de la articulación de la cadera,donde la parada es brusca.

110

165

Exploración: palpación del músculo iliaco

Región: A51, cintura pelviana

Trayecto e inserciones

El músculo toma su origen en la fosa iliaca; las fibrasmusculares convergen en dirección al arco de Falopio yse apoyan en el borde lateral del m. psoas mayor,junto alcual se insertan en el trocánter menor (fig. 166).

Inervación y función

Igual al m. psoas mayor.

Técnica palpatoria

El m. iliaco es de difícil palpación a nivel de la fosa iliaca.Con el fin de relajar la musculatura abdominal, el paciente se colocará en posición semisentada. El pulgar querealiza la palpación sujeta la espina ilíaca anterosuperiory sigue la paleta pelviana en profundidad. El músculoilíaco ~~9_~.1'.eguirse a lo largo de la rama pelviana, desdela~ina iliaca anterior, 3 traveses de dedo cranealmentey 2 caudalmente. El resto de las fibras no son palpablescon claridad, debido a su posición anatómica y a la sobreposición de la musculatura abdominal.

166 M. iliaco.1 M. aductor del muslo2 M. cuadrado crural3 M. recto anterior4 M. sartorio5 M. oblicuo mayor del abdomen6 M. oblicuo menor del abdomen7 M. transverso del abdomen8 M. ¡Iiaco9 M. cuadrado lumbar

111

Exploración: posición de las ramas pubianas

Región: ASI, cintura pelviana

Realización

Paciente en decúbito supino. Las ramas pubianas se palparán a ambos lados, observando su posición una alIadode otra, en el plano horizontal.l)na asimetría podría serexpresión de una alteración de la AS!. Debe descartarseuna displasia pelviana.

112

Región: ASI

Exploración: test de provocación mediante presiónsobre la zona de irritacióny movimiento de nutación de la ASI

Realización

Paciente en decúbito prono. Se practicará una presiónsuficientemente intensa sobre la zona de irritación. Elpaciente toma conciencia del dolor a la presión ·'A". Enuna segunda fase, se practicará una intensa presión ventral sobre el sacro, con la otra mano, sin variar la presiónen la zona de irritación. El paciente nota el dolor ·'B". Enuna tercera fase, se disminuirá la presión ventral sobre elsacro de forma brusca, sin variar la presión sobre la zonade irritación. El paciente notará el dolor "C'. (véase~132-133, figs. 196-198).


l. El dolor C es el mayor, el dolor B es el menor, el dolorA se encuentra entre B y C; clara expresión de unadisfunción de la AIS.

2. El dolor B es el mayor; ¡atención! factores psicógenos.3. Ningún dato concreto; difícil interpretación.

113

Región: ASI, cintura pelviana, lig. iliolumbar

/

Origen

Desde el borde caudal y lateral de las puntas de losprocesos costales de L. y L,. Las fibras que parten de estosdos orígenes tienen anatómicamente un trayecto independiente (región de la tuberosidad iliaca) (fig. 167).

Inserción

En las astas mediales de la cresta ilíaca y las porcionesvecinas de la superficie anterior y posterior del ilion(fig.168).

Trayecto y relaciones

Como se ha mencionado arriba, las porciones ligamentosas que parten de L. y L" deben ser estudiadas separadamente.

Porción-L•. Se extiende desde su origen en los procesoscostales de L., abruptamente en dirección caudal y lateralsobre la superficie ventral del ilion, lateralmente a la ASI(figs. 167 y 168).

.Porción-L". Ya en su origen, en los procesos costales deL". se divide en dos porciones (figs. 167 y 168).

Las fibras que parten del extremo se dirigen, prácticamente de modo horizontal, hacia la tuberosidad ilíaca llegando hasta la porción ventral del ilion, donde se insertajunto a las fibras de L•.

Las fibras que parten de los procesos costales de L seextienden en dirección laterocaudal hasta hacerse verticales; van sobre la superficie ventral del ilion hasta lalínea terminal de la pelvis, donde se insertan junto con losligamentos sacroiliacos ventrales.

Función

Ellig. ilíolumbar actúa en el movimiento del coxal sobrela columna L. y L,. Tiene una gran importancia en lamecánica de la porción lumbopélvica.

114

Técnica palpatoria

En la palpación del estrecho espacio anatómico, debetenerse en cuenta que el ligamento iliolumbar está situado profundamente. Las fibras que parten de L. son bastante accesibles a la palpación: desde la dirección laterocaudal, palpamos el origen en el proceso costal, en tantoque la inserción es accesible en la cresta iliaca, siguiendouna dirección mediocraneal.

De la porción que parte de L"sólo son palpables las fibrasde trayecto horizontal. Sin embargo, la palpación es clarificadora cuando el ligamento es doloroso.

Subordinación al SER

El ligamento iliolumbar tiene gran importancia como.mecanismo de defensa de la región lumbosacra. Cuandoha sufrido una afectación espondílea, puede causar undolor molesto a nivel del sacro y sobre todo puede hacerque sea extremadamente doloroso levantarse a partir dela posición encorvada del tronco. Se trata de un dolorligamentoso. frecuentemente intenso y resistenteal~miento. Los pacientes se quejan de un dolor en el sacrodurante y después de mantener una posición encorvada(pasar el aspirador, planchar, ... ).

167 Lig. iliolumbar (visión dorsal).

Región: A51, cintura pelviana, lig. iliolumbar

168 Lig. iliolumbar. a Visión ventral, b corte horizontal.

115

Exploración: prueba funcional

Región: lig. iliolumbar

Realización

Paciente en decúbito supino. Se realiza una flexión de lapierna, tanto de la articulación de la cadera como de laLQdilla y, simultáneamente, se lleva a cabo una aducciónpasiva. Durante la exploración, el explorador ejerce unapresión axial a través del fémur, apoyándose para ellosobre la rodilla del paciente (fig. 169). Pasados unos 10 o20 segundos, aparece un dolor patológico de estiramien

.!.2:. Durante esta exploración, no es posible hacer undiagnóstico diferencial con el acortamiento funcional delm. piramidal de la pelvis. Debe realizarse un diagnósticodiferencial de una alteración funcional dolorosa con lasobrecarga mecánica del ligamento, como consecuenciade una seudoespondilolistesis.

116

169

Región:

Exploración: test de provocación dellig. iliolumbarmediante presión y movimiento

\

Realización

Se realizará una presión constante a nivel del ligamento(liolumbar, entre la espina iliaca posterior y las apófisisespinosas de L. y L; (fig. 170). Si aparece un dolor alejercer una presión, se realizará, en una segunda fase, unapresión lentamente creciente en dirección ventral sobrelas apófisis espinosas.


1. Dolor local por la presión. Se sospechará una alteración funcional dolorosa dellig. iliolumbar. Debe realizarse diagnóstico diferencial de la sensación dolorosaa nivel de la zona de irritación, con la disfunciónsegmentaria, así como con un estado de irritación delas articulaciones intervertebrales L./L; y L;!S¡ debidas a alteraciones degenerativas.

2. Aumento del dolor local por la presión, al realizar unapresión ventral simultánea sobre las apófisis espinosasL. y L;. Expresión clara de una disfunción dolorosa delligamento iliolumbar; debe tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial con una sobrecarga de estos ligamentos, como consecuencia de una seudolistesis.

117

170

Región: A51, lig. sacrospinoso

\,

Origen

Borde del cóccix y la porción libre del sacro hasta laaltura de la 3." vértebra sacra.

Inserción

Espina isquiática (extremo y borde craneal). La línea deinserción es muy estrecha (aprox. 1 cm).


El ligo sacrospinoso se encuentra situado ventralmenteal ligo sacrotuberal. Ambos ligamentos tienen un origenconjunto en el borde libre del sacro. Si trazamos unalínea descendente desde la espina iliaca posterosuperior,llegaremos a su porción sacrococcígea sobre la espinaisquiática. Desde aquí, las fibras del ligo sacrospinosose abren hacia el sacro y hacia el cóccix, en direcciónmedial y craneomedial, tomando las fibras más caudalesuna dirección prácticamente horizontal. El ligamentose halla situado lateralmente respecto a la masa musculardel músculo glúteo mayor, yen posición medial respectoa la fina cubierta de la cavidad abdominal (fig. 171).

Técnica palpatoria

El origen del ligo sacrospinoso se halla superpuesto alorigen del m. glúteo mayor. Cuando la profundidad de lapalpación es incorrecta puede confundirse con las superficies tendinosas del m. glúteo mayor. La palpación delligamento se realiza lateralmente a nivel de su origen(contacto con el hueso), en tanto que su inserción esdirectamente palpable a través de la musculatura glútea,en \iirección dorsal. El tacto rectal es mucho más eficazque la palpación externa y debe ser realizado en caso deduda.


Posiblemente, ellig. sacrospinoso está en relación espondílea con la región cervical de la columna vertebral. Ellig.sacrospinoso tiene una gran importancia clínico-espondílea. Frecuentemente, tras una coccialgia importante,puede esconderse, por ejemplo, una afección dellig. sacrospinoso, como consecuencia de, por ejemplo, una alteración funcional en la articulación de la cabeza.

118

Una alteración de SI puede estar producida por unahipertonía de los tractos fibrosos craneales; una hipertonía ~e los tractos caudales puede provocar una alteración de S2'

El ligo sacrospinoso puede presentar grandes variaciones anatómicas. Diferentes porciones de su inserciónpueden estar formadas por músculo contráctil, y, en raras ocasiones, todo el ligamento estará constituido pormúsculo (m. coccígeo). Su configuración como ligamento o como músculo no tiene ninguna importanciapara su subordinación espondílea. El fenómeno de lahipertonía no presenta diferencias, ya tenga lugar enfibras musculares o ligamentosas. De ello se desprendeque la así llamada hipertonía no tiene nada que ver conla contractilidad miofibrilar.

171 Lig. sacrospinoso.


Región: lig. sacrospinoso

Realización

Paciente en decúbito supino. Se realizará una flexiónmáxima de la rodilla y cadera del lado a explorar, y, almismo tiempo, una aducción en la dirección del hombrocontralateral (fig.l72). Durante este movimiento, se realizará una presión axial a través del fémur. Con una latencia de 10 a 20 segundos, puede aparecer un dolor deestiramiento que indicaría un acortamiento funcional ouna sobrecarga del ligo sacrospinoso.

___ 172

119

Región: ASI, lig. sacroiliaco dorsal largo

Origen

A partir de una estrecha línea en la superficie dorsal delsacro a nivel de S1 y Si' entre la cresta lateral del sacro y elagujero del sacro. Las fibras, de trayectoria completamente lateral,se mezclan con las fibras dellig. sacrotu beral, que se insertan a este nivel.

Inserción

La inserción ocupa la totalidad del borde caudal (aprox.1-2 cm) de la espina iliaca posterosuperior (véase técnicade palpación).


Desde su origen en el sacro, el ligamento sacroiliacodorsal largo toma un trayecto craneal bastante abruptohacia su inserción en la espina iliaca posterosuperior. Lasporciones ligamentosas laterales se encuentran en estrecha relación anatómica con ellig. sacrotuberal; las fibrasmediales están en relación con la fascia toracolumbar(fig. 173).

Técnica palpatoria

El ligamento se encuentra situado en un surco formado.por una parte, por la inserción del m. glúteo mayor, y porotra, por la inserción del sistema sacrospinos2. Gracias aesta situación anatómica, el ligamento está cubierto porescasas estructuras. Es posible confundirlo con las zonasde irritación sacra, y, más raramente, con el origen tendinoso del m. dorsal largo (sector Il) y los orígenes caudalesdel sistema transversospinoso. Su inserción en la espinailiaca posterosuperior, la cual puede ser palpada caudal yligeramente medial respecto a la espina iliaca posterosuperior, tiene un significado práctico esencial para lapalpación.


El ligo sacroiliaco dorsal largo está subordinado al SERde D, y D¡,. Su participación en el proceso espondíleo esespecialmente notoria en su inserción en la espina iliacaposterosuperior. Aqui se encuentran los tractos fibrosos,mediales en la espina iliaca posterosuperior, correspondientes a D" y los correspondientes a D6 , laterales en laespina iliaca posterosuperior (fig. 173).

173 Lig. sacroiliaco dorsal largo.

120


Región: lig. sacroiliaco dorsal largo

Realización

Paciente en decúbito supino. Se flexionará la pierna aexplorar, a nivel de la cadera y de la rodilla, en la dirección del hombro del mismo lado. Durante esta maniobra.se realizará una presión axial sobre la articulación de larodilla a través del fémur (fig. 174). Al cabo de 10 o 20segundos puede aparecer un dolor de estiramiento, quepodría ser indicativo de un acortamiento funcional.

121

Región: ASI, lig. sacrotuberal

Origen

Ellig. sacrotuberal se origina en el cóccix, por encima delligo sacrospinoso y en el borde libre del sacro. Pero contrariamente allig. sacrospinoso, el origen dellig. sacrotuberal sigue cranealmente hasta la espina iliaca posteroinferior y superior, pasando por la fascia lata.

Inserción

En la superficie interna de la tuberosidad isquiática. Desde aquí, se extiende ventralmente hasta la parte púbica dela rama isquiática, llegando al borde posterior de la sínfi-~un tracto fibroso dellig. sacrotuberal, el cual forma elproceso falciforme dellig. sacrotuberal. De esta manera,la inserción gana una longitud de 5-6 cm.


Ellig. sacrotuberal es un ligamento ancho. Sus fibras seunen en forma de hélice desde su origen hasta su inserción. De esta manera se da una conversión del trayecto desus fibras. Las fibras más craneales se extienden en dirección ventromedial (prácticamente vertical) y se insertanventralmente en la rama isquiática. Por el contrario, lasfibras más caudales ascienden dorsolateralmente hacia latuberosidad isquiática, y, por lo tanto, su inserción esdorsal (fig. 175).

El ligo sacrotuberal se sitúa dorsalmente respecto al ligosacrospinoso, y es más fuerte y largo.

Ellig. sacrotuberal utiliza gran parte del m. glúteo mayorcomo lugar de origen.

Técnica palpatoria

Al realizar la palpación de su origen (cóccix y sacro) sedebe tener en cuenta su relación anatómica con el ligosacrospinoso y con el m. glúteo mayor. Las zonas deirritación sacras se sitúan medialmente bastante alejadas entre sí, por lo que no deberían causar ninguna dificultad para su diferenciación. La palpación debe realizarse siguiendo la dirección de las fibras, desde la partelateral hasta las cercanias de la zona del sacro. La localización de la tuberosidad isquiática, en decúbito prono, nopresenta ningún problema. Las inserciones tendinosashabrá que buscarlas a este nivel, siguiendo la rama isquiá~tica hasta las cercanías del margen posterior de la sínfisis.(Parte falciforme ligo sacrotuberal.) En caso de duda,también debe recurrirse al tacto rectal.


El ligo sacrotuberal tiene una relación espondílea con laregión dorsal superior de la columna vertebral. La hipertonía de los tractos fibrosos superiores corresponde a unaalteración de S" Y la hipertonía de los tractos fibrososcaudales, a una alteración de S1.

122

175 Lig. sacrotuberal.

6 Zonas de irritación

La naturaleza de las zonas de irritación ya fue comentadaen el capítulo J. Puesto que la posición funcional incorrecta de una parte del esqueleto no puede reconocerse asimple vista, deberá diagnosticarse basándose en sus consecuencias clínicas yen la involución, tras una correcciónespontánea o por terapéutica manual, de la alteración debase.

Por este motivo, la zona de irritación tiene unas características importantes aún no mencionadas. Como indicadora de una posición funcional incorrecta de una partedel esqueleto axial, reacciona aumentando o disminuyendo su intensidad: esto depende de si nosotros aumenta-

mos o disminuimos la posición incorrecta, mediante variaciones conocidas de la posición de las partes delesqueleto. Este proceso es provocable como método dediagnóstico diferencial frente a las zonas de latencia (véasecap. 3), y por este motivo recibe el nombre de prueba deprovocación. Sin embargo, el procedimiento práctico noes el mismo para todas las zonas de irritación, y por ello,con fines didácticos, se describirá junto a la técnica depalpación para cada una de las zonas de irritación.

Junto a su importancia para el diagnóstico diferencial, elconocimiento de las zonas de irritación y su reacciónfrente a las pruebas de provocación tiene un gran signifi-

En el libro los diferentes músculos se hallan representados por los siguientes colores:

_ Fascia glútea

Fascia toracolumbar* Zona de irritación- Ligamento iliolumbar

Ligamento interespinoso

- Ligamento intertransversoLigamento sacroiliacoLigamento sacrospinosoLigamento sacrotuberosoLigamento supraspinoso

Músculo deltoides

- Músculo glúteo mayor- Músculo glúteo menor- Músculo glúteo mediano- Músculo dorsal largo, porción cervical- Músculo dorsal largo, porción lumbar- Músculo dorsal largo, porción torácica

- Músculo psoasiliacoMúsculo interespinosoMúsculo interespinoso y lig. interespinosoMúsculo interespinoso cervicalMúsculo intertransverso anterior cervical

_ Músculo intertransverso lateral lumbar_ Músculo intertransverso medial lumbar

- Músculo intertransverso posterior cervical_ Músculo intertransverso torácico

Músculo dorsal ancho

- Músculo supracostalMúsculo angular del omoplatoMúsculo complexo menor, porción craneal

_ Músculo complexo menor, porción cervical

Músculo iliolumbarMúsculo iliocostal

_ Músculo largo anterior de la cabeza

- Músculo largo del cuello- Músculo multifido del raquis

Músculo oblicuo mayor o inferior de la cabeza

- Músculo oblicuo menor o superior de la cabeza_ Músculo oblicuo mayor del abdomen

- Músculo oblicuo menor del abdomenMúsculo piramidal de la pelvis

- Músculo psoas mayor- Músculo cuadrado lumbar- Músculo rBcto anterior de la cabeza- Músculo recto lateral de la cabeza- Músculo recto posterior mayor de la cabeza_ Músculo recto posterior menor de la cabeza

Músculo romboides mayorMúsculo romboides menorMúsculo rotatorio corto del dorsoMúsculo rotatorio largo del dorso

Músculo escaleno anterior_ Músculo escaleno medio

- Músculo escaleno posteriorMúsculo semiespinoso

- Músculo semiespinoso de la cabeza- Músculo semiespinoso cervical

Músculo semiespinoso lumbar

Músculo semiespinoso dorsalMúsculo serrato mayorMúsculo serrato menor posterior inferior

_ Músculo serrato menor posterior superior

Músculo espinoso dorsal_ Músculo esplenio de la cabeza_ Músculo esplenio del cuello

Músculo esternodeidomastoideoMúsculo transverso del abdomenMúsculo trapecio

123


cado terapéutico. Al realizar la manipulación, se actuarásobre las vértebras afectadas en la dirección en que seríaposible constatar una disminución de la zona de irritación.

6.1 Zonas de irritaciónde la columna cervical(Figs. 178 y 179)

CO·C1

Estas dos zonas de irritación están en relación con laposición del occipital y del atlas, y se localizan en la regiónoccipital. Se buscarán a nivel de:

Cn lateral y cranealmente al extremo craneal de la incisura mastoidea, y C I caudal y cranealmente (porción óseadesprovista de músculos entre el m. esplenio de la cabezay el m. oblicuo superior de la cabeza).

Por regla general, ante la existencia de una posiciónincorrecta de la articulación occipitoatloidea, estasdos zonas de irritación se ven afectadas, y su diferenciación de tendinosis vecinas sólo es posible mediante latécnica de provocación.

La zona de irritación C I también puede ser palpada en laporción lateral de la apófisis transversa del atlas; en estazona, rica en inserciones musculares, su diferenciaciónde las tendinosis es muy difícil.

C2-C6

La zona de irritación localizada en la apófisis articulartiene gran importancia. Debido a las inserciones muscula~frecuentemente dolorosas de las apófisis transversas,las zonas de irritación a este nivel tienen una importanciamás bien teórica. En primer lugar, se colocarán los cuatrodedos de la mano que realiza la palpación sobre lasapófisis espinosas de c'-Ch • Seguidamente, se sujetará enforma de gancho el fuerte m. semiespinoso de la cabeza(m. complexo mayor), llegando al conducto formado porel músculo arriba mencionado y el m. complexo menor(figs. 176 y 179). A ser posible, los dedos que realizan lapalpación deben tomar un .estrecho contacto con el hue

2Q.y seguir la apófisis articular, que se presenta como unligero abombamient~ (fig. 177). La apófisis articular superior de C l se localiza en la posición media de la columnacervical un través de dedo por debajo del occipital y,aproximadamente, un través de dedo por encima delborde inferior de c" C, y C~ (siempre un través de dedopor debajo). Con una reclinación máxima de la cabeza, selocaliza la zona de irritación C4 a nivel del punto másprofundo de la concavidad de la columna cervical; e, seencontrará 1 1/2 traveses de dedo por debajo de c:y2traveses por encima de la apófisis espinosa y Có un travésde dedo por debajo de Cs.

124

Dado que la cabeza del paciente, sentado y totalmenterelajado. puede ser llevada durante la exploración a unoy otro lado por la mano libre del explorador (el exploradorse halla situado detrás del paciente) se podrá medir bastante bien el fino juego articular de las articulacionesintervertebrales (con los dedos que realizan la palpación), lo que facilita adicionalmente el diagnóstico.

C7

La zona de irritación C7 es difícil de palpar, debido a lasfuertes fibras del m. trapecio (pars descendens) y a lafuerte musculatura dorsal larga.

En primer lugar, localizaremos las apófisis transversas yla apófisis espinosa de C7 (vertebra pl'Ol11inens). La zonade irritación se encuentra 2 traveses de dedo por encimade la apófisis espinosa, y, medial mente, casi a un través dededo del extremo de las apófisis transversas.

Test de provocación

Todas las zonas de irritación de la columna cervicalreaccionan al test de provocación. La intensidad de lasensibilidad dolorosa o la alteración hística nos orientansobre el tratamiento del segmento correspondiente. Hayque tener en cuenta que la posición incorrecta, a nivelcervical, es principalmente dorsal; por lo tanto, duranteel test de provocación disminuirá, por ejemplo, dorsalmente y aumentará a nivel ventral (fig. 181).

Realización

El dedo índice o corazón que realiza la palpación permanecerá con una presión constante sobre la zona de irritación. La presión debe ser tal que el paciente pueda percibir el dolor. La otra mano sujetará la región parietal de lacabeza y realizará la rotación derecha e izquierda delsegmento correspondiente (figs. 182 y 183).

6.1 Zonas de irritación de la columna cervical

.)

176 __~__177

10M. esplenio del cuello11 M. multifido12 Ms. rotatorios13 M. dorsal largo, porción cervical14 M. escaleno posterior15 M. escaleno medio16 M. escaleno anterior17 M. largo anterior de la cabeza18 M. largo del cuello

179 Corte transversal de la columna cervical media. Acceso a laszonas de irritación señalado con una flecha.

1 M. trapecio2 M. esplenio de la cabeza3 M. esternocleidomastoideo4 M. semiespinoso de la cabeza5 M. interespinoso cervical6 M. complexo menor, porción craneal7 M. angular del omoplato8 M. semiespinoso cervical9 M. complexo menor, porción cervical

Q

178 Zonas de irritación de la columna cervical.

125


1 M. largo del cuello (parte caudal)2 M. intertransverso anterior cervical3 M. escaleno anterior4 M. intertransverso posterior cervical

(parte lateral)5 M. escaleno medio

M. angular del omoplato

nucalM. esplenio del cuello

supraspinosoM. dorsal lar~o, porción cervicalM. complexo menor

6 M. intertransverso posterior cervical(parte media)

7 M. complexo menor, porción craneal8 M. semiesprnoso de la cabeza9 M. rotatorio

10 M. multifido11 M. semiespinoso cervical12 M. interespinoso cervical

180 Representación esquemática de las inserciones y origenes musculares en la columna cervical media.

181 Test de provocación: variación cuantitativa de la zona de irritación:ZI zona de irritaciónAE apófisis espi nosaAA apófisis articularLM límite patológico del movimientoz-z' =+0yx-x'=+0y

x

Test deprovocación

Zl +0y, Z

, ,ZI ¡r

II

ZI± !'/ZI±........

~AA

"--)ZI

AE

182

183

126

6.2 Zonas de irritación de la columna dorsal

6.2 Zonas de irritación de la columnadorsal, costillas y esternón

El paciente yace en decúbito prono. Para facilitar laexploración, se acentuará la cifosis dorsal ajustando lacamilla de exploración; los brazos quedarán colgando, obien se apoyarán los codos manteniendo los hombroscentrados y algo separados.

Columna dorsal

La zona de irritación situada a nivel de las apófisis trans~ de la columna dorsal es de gran importanciapráctica (fig. 187). Se explorará tal como se explica acontinuación.EI~ que realiza la palpación parte dela porción lateral siguiendo la costilla hasta llegar a laapófisis transversa de la vértebra dorsal (fig. 184). Dos otres traveses de dedo al lado de la apófisis espinosa seencuentra el paquete muscular de los músculos largos, elcual será apartado suavemente hacia la parte media(fig.185). Mediante esta maniobra, el pulgar llega a lazona donde la costilla desaparece por debajo de la apófisis transversa (figs. 187 y 189). A este nivel se encuentra lazona de irritación, la cual se presenta como una elevacióndolorosa, no desplazable, de una longitud de 1 a 2 cm. Setendrá en cuenta que la dirección de. palpación debe serlateral, para evitar confusiones con las tendinosis delm. dorsal largo.

En el caso de la localización superior, nos guiaremos porlas apófisis espinosas. En la columna dorsal media, ladistancia entre el borde inferior de la apófisis espinosa yel borde superior de la apófisis transversa de la mismavértebra es de 3 traveses de dedo, y se reduce tantocaudal como cranealmente hasta llegar a 2 traveses dededo (comp. con el esquema de un esqueleto).

184

185


EI~que realiza la palpación permanece en la~de irritación; la región hipotenar de la otra mano presiona desde el lado contrario sobre la apófisis espinosa. Si lazona de irritación no disminuye, se realizará una presióncraneal o caudal. Con ello se determinará el comportamiento de la zona de irritación ante una posición derotación incorrecta o, eventualmente, se diferenciará laventralización de la vértebra.

127


Costillas

Las zonas ele irritación de las costillas se encuentran anivel del ángulo costal. entre la porción torácica del m.dorsal largo y el m. iliocostal (fig. 187).

La posición de partida del paciente es la misma que en elcaso de la columna dorsal.

El~ que realiza la palpación se sitúa lateralmente a2 traveses de e1edo de la apófisis transversa; se dirige profundamente, intentando que se introduzca entre los dosmúsculos para contactar, a ser posible, con las estructuras óseas; la dirección es dorsocaudal. Si existen zonas deirritación, basta con una ligera presión para provocardolor (fig. 186).


El pulgar permanece en la zona de contacto, realizandouna presión mínima capaz de provocar dolor. El dedo

187 Zonas de irritación de la columna dorsal y costillas (en el ejemplo

de 07)'

128

índice de la otra mano lo apoyaremos, a ser posible,totalmente sobre la costilla correspondiente, realizandouna presión en dirección estemal. Si no disminuye la zonade irritación, se variará la presión en dirección a la apófisis espinosa.

Esternón

Junto al control de las zonas de irritación costales, debenexplorarse las zonas de irritación estemales. Se encuentran en la línea media, entre la incisura yugular y laapófisis xifoides (fig.188). Raramente es posible una valoración objetiva con la palpación, por lo que nos guiaremos por los datos que nos dé el paciente sobre el dolor.

Estas zonas de irritación también reaccionan ante unaprueba de provocación, la cual se llevará a cabo ele lamisma manera que en el caso de las costillas.

188 Localización en el esternón de cada una de las zonas de irritacióncostales.

~'.""':;:.'

6.2 Zonas de irritación de la columna dorsal

1 M. trapecio2 M. romboides mayor y menor3 M. serrato posterior superior4 M. esplenio del cuello5 M. iliocostal6 M. dorsal largo, porción torácica7 M. espinoso8 M. semiespinoso de la cabeza9 M. complexo menor, porción craneal

10M. complexo menor, porción cervical11 M. semiespinoso torácico12 M. multifido13 Ms. rotatorios14 Cuerpo escapular15 Espina escapular

~ 89 Corte transversal de la columna vertebral dorsal superior y media. Acceso a la zona de irritación señalado con una flecha (según Sutter).

,12

1 M. trapecio2 M. romboides mayor3 M. esplenio del cuello4 M. espinoso5 M. multifido6 Ms. rotatorios7 M. semiespinoso torácico

8 Ms. intertransversos torácicos9 M. supracostal

10M. semiespinoso de la cabeza11 M. iliocostal12 M. dorsal largo, porción torácica13 M. complexo menor

190 Representación esquemática de las inserciones y origenes musculares en la columna dorsal media.

129


6.3 Zonas de irritaciónde la columna lumbar

L1-Lq

Las zonas de irritación de L,-L~, localizadas a nivel de losprocesos costales, tienen una gran importancia práctica.El paciente yace relajado en decúbito prono sobre la camilla de exploración. El dedo que realiza la palpación alcanza, desde una posició~antelateral, el m. dorsal largo,,porción lumbar (responsable de la totalidad del sistemasacrospinoso) y llega a la Runta de las apófisis transver~. entre el músculo arriba mencionado y la musculaturaabdominal situada por debajo (figs. 191 y 192). En pacientes no obesos es posible un buen contacto con las estructuras óseas, y se explorará la presencia de una resistenciadolorosa patológica. En pacientes musculosos u obesos,nos guiaremos por la manifestación dolorosa y sus variaciones que aparecen con el test de provocación (fig. 194).

La apófisis transversa de L, aparece a la altura de la ramapelviana: L" Le Y L, se sitúan cranealmente con unadistancia de dos traveses de dedo, o a la altura del poloinferior de la apófisis espinosa de la vértebra inmediatamente superior. El proceso costal de Li es de difícil acceso debido a su situación anatómica (fig. 193).

La diferenciación con las tendinosis de los músculosintertransversos lumbares y del m. cuadrado lumbar noes siempre posible. Por este motivo, deben buscarselas tendinosis de subordinación espondilea, como, porejemplo, el m. glúteo medio y el m. glúteo mayor, o bienhs tendinosis contrarias idénticas de los músculos afectados.

En las apófisis espinosas, las zonas de irritación se buscarán en la porción lateral del polo caudal. La diferenciación con las tendinosis del m. dorsal ancho y del músculoserrato menor posterior inferior sólo es posible medianteel test de provocación.

Las zonas de irritación situadas en las apófisis articulares son mencionadas, pero, debido a su estrecha relacióncon los tubérculos mamilares y las inserciones correspondientes de los sistemas musculares transversospinoso ysacrospinoso, sólo tienen una importancia teórica.

Ls

La zona de irritación Ls se encuentra a nivel de la espinailiaca posteroinferior (apenas palpable), la cual debe buscarse lateral y caudalmente en la espina ilíaca posterosuperior (fig. 193).

130


El pulgar que realiza la palpación permanece sobre lazona de irritación realizando una presión constante. Laotra mano se encuentra en la región dorsolumbar y aumenta gradualmente la presión en dirección ventrocauda!. De esta manera se corregirá la posición dorsal incorrecta de las vértebras y disminuirá la zona de irritación.

Si el dolor y las manifestaciones palpatorias no disminuyen, hay que pensar en una posición incorrecta ventral.Ésta es más frecuente, debido a la configuración estáticade la columna lumbar y a la tracción del m. psoas. Paraverificar el diagnóstico de esta posición incorrecta, sesituará al paciente boca abajo sobre una pelota de goma,invitándole a que se relaje totalmente; la zona de irritación disminuye.

La corrección terapéutica de una posición incorrectaventral se consigue con la ayuda de una tercera mano(asistente), la cual realizará una presión constante sobrela vértebra durante la exploración.

19

19

6.3 Zonas de irritación de la columna lumbar

193 Zonas de irritación de la columna lumbar (en el ejemplo, L3).

194 Corte sagital de la columna lumbar. Acceso a la zona de irritaciónseñalado con una flecha (según 5utter).

1 M. dorsal ancho2 M. iliocostal3 M. dorsal largo, porción lumbar4 M. semiespinoso lumbar5 M. multifido6 Ms. rotatorios7 M. oblicuo mayor del abdomen8 M. oblicuo menor del abdomen9 M. transverso del abdomen

10M. cuadrado lumbar11 M. psoas mayor12 Fascia toracolumbar13 Fascia toracolumbar

a

195 Representación esquemática de las inserciones y origenes musculares en la columna lumbar.

1 M. psoas mayor2 M. cuadrado lumbar

(visión ventral profunda)3 M. cuadrado lumbar

(visión dorsal superficial)4 M. iliolumbar

(linea media de inserción)5 M. iliocostal

M. semiespinoso lumbarM. multífidoMs. rotatorios (origen)

6 M. rotatorio (inserción)

7 M. multifido8 M. espinoso9 M. interespinoso lumbar

10M. iliocostal11 M. dorsal ancho

M. serrato menor posterior inferior12 M. intertransverso medial lumbar (origen)13 M. intertransverso medial lumbar (inserción)14 M. intertransverso lateral lumbar (origen)15 M. iliolumbar

(linea lateral de inserción)16 M. intertransverso lateral lumbar (inserción)

131


6.4 Zonas de irritación del sacro (ASI)y de la cintura pelviana

dialmente respecto a la sínfisis; la zona de irritación S" enla mitad de dicha línea; y la zona de irritación S3' en elpolo caudal de la sínfisis,

Test de provocación de las zonasde irritación de la sínfisis

El dedo que realiza la palpación permanece sobre la zonade irritación. Se realizará un movimiento de abducciónseguido de una aducción del muslo flexionado ipsolateral.Puesto que el explorador no puede percibirlo con lapalpación, deberá guiarse por los datos gue el paciente lefacilite sobre el dolor.

Si únicamente encontramos zonas de irritación en elsacro, es muy posible que sólo exista una alteración dela articulación sacroiliaca. Si, por el contrario, tam biénencontramos zonas de irritación en la sínfisis, esto indicaque existe una alteración de la cintura pelviana (huesocoxal y hueso sacro).

Debido a su localización anatómica y a su relación con lamusculatura vecina, las zonas de irritación S,-53son defácil palpación para el principiante; además, reaccionande forma clara al test de provocación (prueba de ventralización según Sutter),

Las zonas de irritación se localizan a nivel de la crestalateral del sacro, entre la espina iliaca posteroinferior y elcuerno del sacro. La zona de irritación S, se encuentrasituada medialmente a casi 1 cm de la espina iliaca posteroinferior: la zona de irritación 53. muy cercana al cuernodel sacro; y la zona de irritación S" entre estas dos(fig.196). •

El paciente yace relajado en decúbito prono sobre lamesa de exploración. Antes de empezar la palpación propiamente dicha, se localizarán las estructuras óseas (ramapelviana. espina iliaca posterosuperior. borde libre delsacro, apófisis espinosa de L, y S,) Yse señalizarán sobrela piel para una mejor orientación (fig. 197).

Una vez identificado el borde libre del sacro. el pulgarque realiza la palpación se dirigirá profundamente a laparte ósea. libre de musculatura, del sacro, entre elm. paravertebral y el m. glúteo mayor (fig. 198). Losmúsculos arriba mencionados se hallan cubiertos pordistintas fascias.las cuales forman un surco a este nivel.Gracias a ello, es posible establecer un contacto másestrecho con las estructuras óseas (fig. 200).

No es rara la presencia de varias zonas de irritación enel sacro. Debido a que según la distribución de las zonasde irritación se establecerá la terapéutica correspondiente, la exploración de esta región debe ser exacta.

Test de provocación de las zonasde irritación del sacro (sacroiliacas)

La zona de irritación de la AS! se presenta como una zonasobreelevada, dolorosa, claramente empastada, la cualdesaparece al realizar una presión ventralizada sobreel sacro con la región hipotenar de la mano libre. Al cesarla presión, vuelve a aparecer acompañada de un dolorpunzante.

Durante la maniobra de ventralización, el pulgar querealiza la exploración debe mantener la presión constante sobre la zona de irritación (fig. 199).

Junto con la exploración sacroiliaca, se buscarán las~nas de irritación de la sínfisis (fig. 201). las cuales selocalizan en la zona de transición del cartílago de lasínfisis en el hueso del pubis. La zona de irritación S, selocaliza en el polo craneal de una línea trazada parame- 196 Zonas de irritación del sacro.

132

6.4 Zonas de irritación del sacro y de la cintura pelviana

198

4

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5

2~=====;~=------

\ -1 S, : _,

II II

53 I

200 Corte transversal del sacro y del cóccix a nivel de la zona deirritación S, (ZI).

201 Zonas de irritación de la sinfisis.

1 Hueso cóccix2 Hueso sacro3 M. glúteo mayor

(plano superficial)

4 Fascia glútea5 Fascia toracolumbar

1 R. del pubis2 Lig. púbico superior

3 Disco interpúbico4 Lig. arqueado del pubis

133


6.5 Cuadro sinóptico de lastendinosis y zonas de irritaciónmás importantes a nivel lumbary pelviano(Fig.202)

fV1. iliolumbar

Lig sacroiliaco interóseo --7'g~1I

Fascia articular del huesosacro

Inserción conjunta de la -\-------lfascia toracolumbar y glútea

~-~-.mifl!

Sacro

Lig. sacrospinoso

Zonas de irritación de la ASI y de la vértebra Ls

Tendinosis del origen del m.

202 (según Sutter y Oberli).

134

Cuadrante caudolateralde la apófisis transversa

. y borde caudal de la costilladesde el tubérculo hasta el angulo costal

Parte del m. iliocostal

Lig. iliolumbar

Tendinosis del m. glúteomediano

Espina i1iaca anteroinferior

Espina iliaca posteroinferior

Tracto iliotibial(porción tibial)

Tendoniosis del m. glúteomayor

Trocanter mayor

Tendinosis de Inserciondel m. glúteo mayor(porción tibial)

7 Exploración de la musculatura

Ms. interespinosos

M. deltoides----------- M. pectoral mayor

M. glúteo mayorM. glúteo medianoM. glúteo menor

----------- M. piramidal de la pelvisM. bíceps cruralM. semimembranosoM. semitendinoso

-{

M ¡liocostal

M dorsal largo

Musculaturaespinocostal

Musculatura de la cinturapelviana y pierna

Sistema sacrospinoso

Muscuiaturaespinohumeral

Musculatura del cuello

Musculatura de la cinturaescapular y brazo

Sistema espinospinoso

M. intertransverso anterior cervicalM. intertransverso lateral cervicalM. intertransverso posterior cervical

~----------- M. intertransverso torácicoM. intertransverso medial lumbarM. intertransverso lateral lumbar

M. recto anterior de la cabezaM. recto lateral de la cabezaM. recto posterior mayor de la cabeza

------------ M. recto posterior menor de la cabezaM. oblicuo menor o superior de la cabezaM. oblicuo mayor o inferior de la cabeza

M. largo del cuello.------------ M. largo anterior de la cabeza

Ms. rotatorios largo y cortoM. multifidoM. semiespinoso lumbar y torácico

Sistema transversospinoso------------ M. semiespinoso cervical

M. semiespinoso de la cabeza(= M. complexo mayor)

M. espinoso dorsal' M. eSp'inoso cervical

M. espinoso de la cabeza

Porción iliolumbarPorción iliocostal

--- M. complexo menor, porción cervicalM. complexo menor, porción craneal

Porción lumbar--- Porción torácica

Porción cervical

M. esplenio de la cabezaSistema espinotransversal ------------ M. esplenio del cuello

Ms. supracostalesM. escaleno anteriorM. escaleno medio

------------ M. escaleno posteriorM. serrato mayorM. serrato menor posterior inferiorM. serrato menor posterior superior

M. angular del omoplatoM. romboides mayor

----------- M. romboides menorM. dorsal anchoM. trapecio

M. cuadrado lumbarMusculatura abdominal M. psoas mayordorsal (musc. de la cadera) M. psoas menor

____________ M. esternocleidomastoideo

Ms. prevertebrales

Ms. de la nuca profundos

Ms. intertransversos

Músculoslargos dela espalda

Músculoscortos dela espalda

Musculaturaperiférica

Musculaturaheteróctonade la espalda

Musculaturaautóctonade la espalda

135


Origen

Superficie inferior de las apófisis espinosas de C1-D3 yDI1-SI.

Inserción

Superficie inferior de la apófisis espinosa, situada inmediatamente por debajo de C3-D4 y D I1 -S2 .

Estos cortos músculos sólo aparecen de forma íntegraen la columna cervical y lumbar. Por el contrario, en lacolumna dorsal. sólo se presentan como músculos hastaD4 y a partir de D II hacia abajo. Por lo general, entre D4

y DIo no existen músculos interespinosos sino ligamentosinterespinosos; sin embargo, éstos tienen el mismo significado para el proceso"espondíleo.

7.1 Músculos intervertebrales Trayecto y relaciones

Prácticamente longitudinal, a nivel de la columna cervical y colocado en parejas según las apófisis espinosas(fig.203).

Inervación

Raíces dorsales de los nervios espinales correspondientes.

Función

Extensión de cada una de las vértebras.

Técnica palpatoria

A nivel de la columna cervical, los músculos permiten unbuen acceso al realizar una leve inclinación de la cabeza.Generalmente, los orígenes se palparán en dirección laterocaudal, y las inserciones, en dirección laterocraneal(fig.204).

Ligamento supraspinoso

Se extiende desde la superficie de C3-S3 sobre las apófisisespinosas (fig. 204).

136

7.1 Músculos intervertebrales

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203 Representación esquemática de los músculos interespinosos. 204 Asiento del ligamento supraspinoso.

137


Clasificación

Músculos intertransversos cervicales

Músculos intertransversos cervicales anteriores: ventralmente a la raíz ventral de los nervios espinales, junto conel m. recto anterior de la cabeza.

Músculos intertransversos cervicales posteriores (partelateral): dorsal a la raíz ventral de los nervios espinales,junto con el m. recto lateral de la cabeza.

Músculos intertransversos cervicales posteriores (partemedial), junto con el m. oblicuo superior de la cabeza.

El m. recto anterior de la cabeza, m. recto lateral de lacabeza y el m. oblicuo superior de la cabeza pertenecen,en la clasificación, a los músculos profundos de la nuca (obien a la porción ventral de la musculatura suboccipital).Basándose en su localización, deben ser consideradoscomo la prolongación de los músculos intertransversoshacia el occipital, lo cual es corroborado por la experiencia clínica en el campo del síndrome espondíleo reflejo.En el proceso del desarrollo, el occipital representa ungrupo de vértebras occipitales fusionadas. Basándose enello, estos tres músculos se tratarán junto a los músculosintertransversos correspondientes. Resumiendo, se tratade los fascículos musculares de Cn-CI'

7.2 Músculos intertransversos Músculos intertransversos torácicos

Se encuentran entre D2 y DIO'

Músculos intertransversos lumbares

Músculos intertransversos lumbares medios, músculosintertransversos lumbares laterales.

Los músculos intertransversos cervicales posteriores, intertransversos torácicos e intertransversos lumbares medios deben entenderse como una unidad anatómica continua; esta división en los tres grupos musculares se debea que durante su largo recorrido se extienden a través dediferentes regiones anatómicas, lo que conlleva ciertascaracterísticas locales. A nivel del cuello, los encontramos sujetos a la columna dorsal, en su mayor parte enforma de ligamento, y, después, en la región lumbar,nuevamente como músculo. En consecuencia, debido aesta división, se tratarán a tres diferentes niveles, pero, aefectos de clasificación, deben considerarse conjuntamente, como por ejemplo el m. multífido, el cual tambiéncomprende varios tipos.

138

Ms. intertransversosposteriores cervicales(parte media)

Ms. intertransversos torácicos

Ms. intertransversos mediales lumbares

205 Representación esquemática de los músculos intertransversos.

7.2 Músculos intertransversos

M. oblicuo superior de la cabeza

Ms. intertransversos posteriores cervicales(parte lateral)

Ms. intertransversos laterales lumbares

139


7.2.1 Músculos intertransversoscervicales anteriores

Orígenes e inserciones

Estos músculos cortos se extienden entre los tubérculosanteriores de las apófisis espinásas de la columna cervical. El más craneal se sitúa entre Cl y C2 , y el más caudal,entre C6 YC7 (fig. 206).


A excepción del primero, los ms. intertransversos cervicales anteriores se hallan cubiertos por el m.largo del cuelloy largo anterior de la cabeza. Dorsalmente se encuentranen relación con los vasos vertebrales, ya nivel ventral seencuentran junto a la arteria carótida.

Inervación

Raíz ventral del nervio espinal correspondiente.

Función

Flexión lateral de la columna cervical; su importancia esmás estática que dinámica.

Técnica palpatoria

Los músculos intertransversos cervicales anteriores seencuentran prácticamente por detrás de la arteria carótida. Los tubérculos anteriores pueden palparse desde delante, internándose el dedo que realiza la palpación en laprofundidad, a nivel del borde medial del m. esternocleidomastoideo, al tiempo que se retira la arteria carótidahacia la parte medial. La dirección de la palpación en losorígenes e inserciones debe seguir el trayecto de las fibrasmusculares. Se relacionan con el seno carotídeo a la alturade C4 (véase corte transversal en el esquema de la columnacervical, pág. 53).

Si la yema del dedo que realiza la palpación se colocaentre los dos tubérculos anteriores afectados, se observará claramente el aumento de la sensibilidad. Si variamosla dirección de la presión de forma adecuada, tambiénaparecerá de forma precisa el dolor tendinoso.

140

7.2.2 Músculo recto anterior de la cabeza

Origen

Parte a nivel de la masa lateral del atlas, mediante un finotendón (fig. 206).

Inserción

Porción basal del hueso occipital; empieza a unos 6 u8 mm del tubérculo faríngeo y acaba a nivel del canal delhipogloso (fig. 207).

Relaciones

El m. recto anterior de la cabeza se encuentra comocontinuación craneal directa del primer m. intertransverso anterior de la cabeza. Lateralmente, sobre su superficie ventral se relaciona con la arteria carótida interna,arteria faríngea ascendente, más alejado respecto al ganglio cervical superior del simpático; y en su borde lateral se encuentra cranealmente con el m. hipogloso. Lasuperficie dorsal se encuentra por encima de la articulación occipitoatloidea.

Inervación

Raíz ventral de CI.

Función

Contracción simultánea de ambas partes = flexión de lacabeza;·contracción unilateral = flexión lateral de la cabeza hacia el lado de la contracción.

Técnica palpatoria

Debido a su situación es prácticamente imposible.


Los ms. intertransversos cervicales anteriores junto conel m. recto anterior de la cabeza tienen correspondenciaespondílea con las vértebras cervicales 1-7, sólo que enorden inverso (véase tabla). Ante un cuadro espondíleo,se encuentran muchas veces comprometidos y puedenpresentar frecuentemente recidivas; las miotendinosis ysus zonas de irritación se encuentran prácticamente a lamisma altura; éstas, por su parte, pueden provocar nuevas posiciones incorrectas o mantener la antigua.


206 Ms. intertransversos anteriores cervicales y m. recto anterior dela cabeza. Columna cervical, visión ventral.

207 Inserciones musculares en el occipital.

1 M. esternocleidomastoideo2 M. esplenio de la cabeza3 M. complexo menor, porción craneal4 M. recto lateral de la cabeza5 M. recto posterior mayor de la cabeza6 M. oblicuo menor o superior de la cabeza7 M. recto anterior de la cabeza8 M. largo anterior de la cabeza9 M. recto posterior menor de la cabeza

10M. semiespinoso de la cabeza11 M. trapecio

cvSubordinación al

SER

Co

C, C6 C7

C2 Cs C6

C3 C. Cs

C. C3 C.

Cs C2 C3

C6 C, C2

C7 Co C,

O,

O2

03

D.

Os

06

O,

Os

09

0 10

O"

D,?

L,

L2

L3

L.

Ls

S,

S2

S3

141


7.2.3 Músculos intertransversoscervicales posteriores(parte lateral)


Los músculos se extienden entre los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales.El más craneal se sitúa entre C I y C2, y el más caudal,entre C6 y C7 • Caudalmente se continúan con el primerm. supracostal, el cual se extiende a nivel del borde dorsal de la primera costilla, saltando desde el tubérculocostal hasta el tubérculo posterior de la apófisis transversa de C7 (fig. 208).


Dorsalmente, se hallan casi fusionados con los ms. intertransversos cervicales posteriores (parte medial). Dorsolateralmente se relacionan con el m. dorsal largo, porcióncervical (C3(4rC6) y con la porción cervical del m. complexo menor (CI(2)-CS).

Inervación

Raíces ventrales de los nervios espinales correspondientes.

Función

Flexión lateral de la columna cervical hacia el lado de lacontracción.

Técnica palpatoria

Se introduce el dedo que realiza la palpación por detrásdel m. esternocleidomastoideo, llegando profundamentehasta el tubérculo posterior de las apófisis transversas. Ladiferenciación con el resto de músculos que tienen suinserción a este nivel no es fácil. Siguiendo la dirección delas fibras,se explorará el origen y la inserción (véase cortetransversal del esquemaCfela columna cervical, pág. 125).El procedimiento es análogo al de los ms. intertransversoscervicales anteriores. Su diferenciación con los músculosintertransversos posteriores (parte medial) puede acarrear ciertas dificultades.

142

7.2.4 Músculo recto lateralde la cabeza

Origen

Superficie craneal de la apófisis transversa del atlas sinalcanzar el extremo de la misma (fig. 209).

Inserción

Parte lateral del hueso occipital hasta la mitad (por detrás) del agujero yugular.

Relaciones

El músculo recto lateral de la cabeza se sitúa como límitesuperior de la línea de los músculos intertransversos cervicales posteriores (parte lateral). La superficie media serelaciona con la rama ventral del primer nervio cervical;lateralmente, limita con el vientre posterior del m. digástrico y con el tronco del n. facial.

Inervación

Raíz ventral del Cl.

Función

Flexión lateral de la cabeza.

Técnica palpatoria

Desde una posición dorsocaudal, alcanzar la apófisistransversa del atlas hasta tomar contacto con el occipital.Colocar la yema del dedo entre el atlas y el occipital, yrealizar una leve presión sobre las inserciones en la dirección ~orrespondiente.


A pesar de su estrecha relación anatómica, los músculosintertransversos cervicales posteriores (parte lateral) están subordinados,junto al m. recto lateral de la cabeza yadiferencia de los músculos intertransversos cervicalesanteriores, a las regiones dorsal y lumbar de la columnavertebral. Ante la presencia de un proceso espondíleo,frecuentemente se ven afectados.


u

208 Ms. intertransversos posteriores cervicales (parte lateral) ym. recto lateral de la cabeza. Columna cervical, visión ventral.

209 Inserciones musculares en el occipital.

1 M. esternocleidomastoideo2 M. esplenio de la cabeza3 M. complexo menor, porción craneal4 M. recto lateral de la cabeza5 M. recto posterior mayor de la cabeza6 M. oblicuo superior de la cabeza7 M. recto anterior de la cabeza8 M. largo anterior de la cabeza9 M. recto posterior menor de la cabeza


143

Origen

Tubérculo posterior del atlas (fig. 212).

Observaciones

A través del origen a nivel de la apófisis transversa de C2,

este músculo puede influir sobre la mecánica de la articulación de la cabeza en caso de que presente una hipertonía.


7.2.5 Músculo recto posteriormayor de la cabeza

Origen

El músculo recto posterior mayor de la cabeza se originaen el tubérculo de la apófisis espinosa del axis medianteun corto tendón. El vientre muscular carnoso presenta unperfil triangular en el que los fascículos musculares seabren hacia el cráneo. Debido a ello, aparece una torsión de las fibras musculares de forma que los fascículos más ventrales se sitúan medialmente en la inserción(fig.210).

7.2.6 Músculo recto posteriormenor de la cabeza

Inserción

Mitad lateral de la cresta occipital inferior (fig. 211).


El m. recto posterior mayor de la cabeza se extiendedesde su origen en dirección craneolateral hacia el occipital, y estará cubierto en su mayor parte por elm. trapecio (parte ascendente) y por el m. semiespinosode la cabeza.

Inervación

Raices dorsales de los nervios espinales de C, y C2 •

Función

Contracción bilateral = extensión de la cabeza; contracción unilateral = flexión lateral hacia el lado de lacontracción.

Técnica palpatoria

El músculo es fácilmente accesible a través de la palpación. Desde la apófisis mastoides, el dedo que realiza lapalpación se introduce profundamente por debajo delm. semiespinoso de la cabeza. La inserción carnosa se presenta en una superficie de 1 cm x 0,5 cm, por debajo de lacresta occipital inferior, en su tercio lateral. La porciónlateral de la inserción está cubierta por el m. oblicuosuperior de la cabeza y por la parte medial de la porciónlateral del m. semiespinoso de la cabeza. La palpación delorigen se desprende de su situación anatómica. En estecaso, la dirección de la palpación es craneomedial ycaudolateral.


La totalidad del m. recto posterior mayor de la cabezacorresponde a un único fascículo muscular y está subordinado a la AS!.

144

Inserción

En el tercio medio de la cresta occipital inferior hasta lacresta occipital externa (fig. 213).


Cubierto en su mayor parte por el m. trapecio (partedescendente) y por el m. semiespinoso de la cabeza (porción media).

Inervación

Raíces dorsales de los nervios espinales C, y C2•

Función

Contracción bilateral = extensión de la cabeza; contracción unilateral = flexión lateral hacia el lado de la contracción. Esta función sólo tiene un significado teórico,debido a que el brazo de palanca del músculo es muycorto. La función principal de este músculo consiste enuna función de sostén y de estabilización de la porciónocci pi tocervical.

Técnica palpatoria

A unos 2 cm de la protuberancia occipital externa, eldedo que realiza la palpación se introduce en profundidad entre ambos músculos semiespinosos de la cabeza.Dirección de la palpación: desde una dirección caudal,de medial a lateral. La palpación del origen en el tubérculo posterior del atlas se desprende de su situación anatómica.


Este músculo suboccipital tambíén representa un únicofascículo muscular, el cual está subordinado a Lo.

Observaciones

El m. recto posterior menor de la cabeza puede influirsobre el movimiento fisiológico de la articulación occipitoatloidea en caso de que presente una hipertonía.

210 Musculatura suboccipital.

1 M. oblicuo mayor o inferior de la cabeza2 M. oblicuo menor o superior de la cabeza3 M. recto posterior mayor de la cabeza4 M. recto posterior menor de la cabeza




211 Inserciones musculares en eloccipital.



213 Inserciones musculares en eloccipital.



145


7.2.7 Músculos intertransversoscervicales posteriores(parte medial)


Al igual que los ms. intertransversos cervicales posteriores (parte lateral), los ms. intertransversos cervicales posteriores (parte medial) se extienden entre los tubérculosposteriores de las apófisis transversas, algo más dorsales;el más craneal, entre C2 y CI (en la apófisis transversa deCI, entre el m. oblicuo inferior de la cabeza y el m. esplenio del cuello); el más caudal,desde la primera costillahasta C7 (superficie caudal del tubérculo posterior)(figs. 214 y 215).


Prácticamente igual que en el caso de los ms. intertransversos cervicales posteriores (parte lateral).

Inervación

Ramas dorsales de los nervios cervicales C2-C7•

Función

Flexión lateral de la vértebra hacia el lado de la contracción.

Técnica palpatoria

Igual que en el caso de los músculos intertransversosposteriores (parte lateral). En este pequeño espacio, ladiferenciación mediante la palpación puede plantear dificultades; sin embargo, se desprende de forma clara apartir del cuadro completo del SER.

146

7.2.8 Músculo oblicuo menor osuperior de la cabeza

Origen

En parte tendinoso y en parte carnoso; a nivel del ángulodorsal y en el extremo lateral del tubérculo dorsal de lasapófisis transversales de C I (fig. 216).

Inserción

Por encima del tercio lateral de la cresta occipital inferior.

Inervación

Ramas dorsales de CI'

Función

Contracción bilateral = extensión de la cabeza; contracción unilateral = flexión lateral de la cabeza hacia el ladode la contracción.

Técnica palpatoria

La inserción se palpará desde una dirección caudal pordebajo de las inserciones más laterales del m. semiespinoso de la cabeza (aprox. 3 cm aliado de la protuberanciaoccipital externa); y el origen, desde una dirección craneodorsal sobre el extremo de las apófisis transversas delatlas.


Los ms. intertransversos posteriores cervicales y el m.oblicuo superior de la cabeza desempeñan un papel importante en el proceso espondíleo. Aunque basándose ensu estructura anatómica el m. oblicuo superior de la cabeza está en la línea de los ms. intertransversos posteriorescervicales, se encuentra subordinado desde el punto devista del espóndilo a la AS!.


214 Ms. intertransversos 215 Inserciones musculares en el occipital.posteriores cervicales (parte medial).

Corresp. 215 Y 216 . ·V·1 M. esternocleidomastoideo2 M. esplenio de la cabeza3 M. complexo menor, porción craneal4 M. recto lateral de la cabeza5 M. recto posterior mayor de la cabeza6 M. oblicuo menor o superior de la cabeza7 M. recto anterior de la cabeza8 M. largo anterior de la cabeza9 M. recto posterior menor de la cabeza

10M. semiespinoso de la cabeza11 M. trapecio12 M. oblicuo mayor o inferior de la cabeza


147


7.2.9 Músculo oblicuo mayor o inferiorde la cabeza

Origen

Ventralmente desde la apófisis espinosa del axis hasta elarco.

Inserción

Superficie caudal y dorsal de las apófisis transversas delatlas hasta el tubérculo dorsal de la raiz del atlas.


Deducibles del esquema adjunto (fig. 217).

Inervación

Ramas dorsales de los nervios espinales C l y C2•

Función

Giro de la cabeza hacia el lado de la contracción.

Técnica palpatoria

El origen en la apófisis espinosa de C2 se palpará siguiendo transversalmente el trayecto de las fibras; la inserciónen la apófisis transversa del atlas se palpará, por el contrario, en dirección mediocaudal. Tanto en la palpacióndel origen como en la de la inserción, deberá mantenersela profundidad de palpación adecuada. La diferenciaciónde las tendinosis del origen con las zonas de irritaciónes dificil. La hipertonía del vientre muscular aparececlaramente en los tejidos blandos suboccipitales, enforma de un huso transversal de dirección laterocraneal.


7.2.10 Test de estiramientode la musculatura suboccipital(Comp. 7.2.2 hasta 7.2.9)

Realización

Paciente en decúbito supino. Se sujetará la cabeza conambas manos a nivel frontal y occipital. Seguidamente, sellevará a cabo un movimiento de inclinación pasivo, realizando simultáneamente una ligera tracción. El eje de girodel movimiento pasa por ambas mastoides (fig. 218).


1. Disminución del movimiento de inclinación con parada suave: indica un acortamiento de la musculaturaoccipital.

2. Disminución del movimiento de inclinación con parada brusca: indica una alteración articular degenerativa.

La totalidad del músculo corresponde a un fascículo 218

subordinado a la AS!.



148

7.2.11 Músculos intertransversostorácicos

Por regla general, sólo existen 3 pares de estos músculos,el resto o bien son sólo ligamentos o bien van insertos enla musculatura larga, especialmente en el m. iliocostal.

Origen e inserción

Músculos cortos que se extienden entre las apófisis transversas, desde el borde caudal de la superior hasta el bordecraneal de la inferior, a nivel de las vértebras dorsales. Elúltimo va desde la porción caudal de la apófisis transversa de D II , frecuentemente dividido en dos porciones,hasta, por una parte, el tubérculo mamilar y, por otra,el tubérculo accesorio de DI] (fig. 219).

Si está presente esta división, se continuará hasta la columna lumbar,de forma que la prolongación de los músculos intertransversos dorsales a nivel lumbar puede dividir a los ms. intertransversos lumbares medios en unaporción media y una porción lateral. Este hecho no tieneimportancia para el diagnóstico.


Corresponden a la musculatura profunda y corta autóctona, por lo que se hallan cubiertos por todos los otrosmúsculos. En la columna dorsal inferior y la columnalumbar, se repliegan entre el m. dorsal largo -situadolateralmente respecto a ellos- y el m. multífido, que loslimita dorsomedialmente.

Inervación

Ramas dorsales del nervio del mismo segmento.

Función

Rexión lateral de la vértebra correspondiente.

Técnica palpatoria

La palpación de estas unidades espondíleas, pequeñasy profundas, en la columna dorsal, y, especialmente, ladiferenciación con tendinosis vecinas es bastante difícil. Se debe hundir la yema del dedo que realiza la palpación en el origen e inserción a nivel de las estructurasesqueléticas. Después, tomar una posición media entreambos y, a partir de ahí, variar sólo la dirección de lapresión de palpación: transversal respecto a la direcciónde las fibras a lo largo del vientre muscular sobre latendinosis del origen, y al revés sobre la tendinosis de lainserción.



Basándonos en la experiencia clínica, sabemos que,a nivelde los ms. intertransversos torácicos dorsales, "no adosados", por decirlo de alguna manera, también puede encontrarse una miotendinosis en el sentido descriptivo.Esto demuestra que el fenómeno de la hipertonía y sucorrelación clínica no implica la existencia de verdaderotejido muscular.

219 Representación esquemática de los ms. intertransversos torácicos.

149


7.2.12 Músculos intertransversoslumbares mediales

Los ms. intertransversos lumbares mediales pueden aparecer de forma sencilla o divididos en una porción media yuna porción lateral desde la inserción (comp. ms. intertransversos torácicos) (figs. 221 y 222).

Origen

A nivel caudal del tubérculo accesorio, traza un arco tendinoso hasta los tubérculos mamilares (orificio para larama dorsal del n. espinal, fig. 222).

Inserción

Desde la porción craneal del siguiente tu bérculo mamilar(en dirección ventral) hasta la raíz del proceso costal y laporción craneal del tubérculo accesorio. En su totalidadno sobrepasa a Ls.


Plano muscular profundo. Vientre muscular orientadosagitalmente. Se repliega entre los músculos que se encuentran en posición lateral respecto a él (m. iliocostaly el m. multífido, situados mediodo¡:salmente respectoal músculo).

Inervación

Ramas dorsales de los nervios espinales.

Técnica palpatoria

Debido a su estrecha relación con el sistema transversospinoso, la palpación es difícil, y sólo es posible en sutrayecto aislado. Frecuentemente, es responsable del dolor lumbar paravertebral. Basándose en sus características anatómicas, aquí también son válidos los principiosgenerales de la técnica palpatoria (fig. 220).

150

7.2.13 Músculos intertransversoslumbares laterales

Origen

En el borde craneal de la apófisis costal, desde el extremohasta la raíz, dejando un espacio para que pase la ramadorsal del n. espinal. El más caudal se sitúa en la masalateral de SI (fig.223).

Inserción

El superior en el tubérculo lateral de D I2 y en el ligolumbocostal; y los restantes, en el borde caudal, casi en elextremo del proceso costal.

IQervación

Ramas dorsales de los nervios espinales.

Función

Flexión lateral de la vértebra correspondiente hacia ellado de la contracción.

Técnica palpatoria

Se debe diferenciar la hipertonía de los ms. intertransversos lumbares laterales, o bien su tendinosis, de las zonasde irritación del mismo segmento (por ejemplo, con ayuda de las pruebas de provocación, comp. pág. 130).

La palpación se realizará mejor si se hace simultáneamente en los dos lados. El pulgar que lleva a cabo la palpaciónalcanza el sistema sacrospinoso, o mejor dicho, pasa pordebajo, sin tocar directamente el extremo del procesocostal (entre los dos procesos costales) para llegar a éldesde una dirección caudal y craneal.


Los ms. intertransversos lumbares laterales están subordinados a la columna cervical superior. Ante un SER, sehallan frecuentemente comprometidos, y, en su mayorparte, son accesibles a través de la palpación. Debido aello, son de gran valor para el principiante, tanto enrelación con el diagnóstico como con la terapéutica.

Observaciones

Deben diferenciarse del m. cuadrado lumbar y del m. iliolumbar.

220

222 Detalle de los orígenes e inserciones de los ms. intertransversoslumbares mediales.

1 Tubérculo mamilar2 Tubérculo accesorio3 Puente de unión4 Rama dorsal del n. espinal


221 Representación esquemática de los ms. intertransversos lumbares mediales.

223 Representación esquemática de los ms. intertransversos lumbares laterales.

151


7.3 Músculo largo del cuello 7.4 Músculo largo anterior de la cabeza

Origen

Figuras 225 y 226 - Porción superior: tubérculo anterior CJ-C6 y tubérculo anterior de las apófisis transversas CJ-C6. Porción inferior: parte lateral del cuerpo vertebral CS-C7 y parte ventrolateral del cuerpo vertebralD,-D, (gran constancia).

Inserción

Porción superior: Tubérculo anterior del atlas y cuerpovertebral Cl-C~, muy cerca del ligamento longitudinal.Porción interior: Parte caudal de la porción ventral de laapófisis transversa CS-C7•

Función

Contracción bilateral = flexión de la columna cervical;contracción unilateral = flexión lateral de la cabeza hacia el lado de la contracción.

Inervación

Ramas ventrales de los nervios espinales Cl-Cr,.

Técnica palpatoria

Las tendinosis del origen son palpables en dirección craneomedial. después de retirar el m. esternocleidomastoideo.

Los orígenes de la porción inferior no son palpables,debido a la situación y trayecto de los ms. escalenos. Lainserción en Cldebe palparse desde una dirección caudal(es posible confundirla con la zona de irritación de Cl)'Para alcanzar las inserciones a nivel de Cl-C•. el dedo querealiza la palpación debe dirigirse profundamente entreel m. esternocleidomastoideo y la faringe (fig. 224).

La palpación es dificil, debido a su localización anatómica y a su relación con la faringe, y por ello no siempre esdiagnósticamente valorable.


Véase fig. 226. Debido a su relación espondílea con lacolumna dorsal, el m. largo del cuello se encuentra frecuentemente comprometido desde el punto de vista delespóndilo, y puede provocar una posición incorrectaventral de una vértebra cervical y mantenerla. Es conveniente observar el comportamiento de las zonas de irritación de la columna cervical durante la prueba de provocación.

152

Origen

Con 4 tractos a nivel del tubérculo anterior de las apófisistransversas de CJ-6, entre las inserciones del m. largo delcuello y del m. escaleno anterior.

Inserción

En el tubérculo faríngeo, aproximadamente a medio través de dedo del borde anterior del cóndilo del occipital.

Inervación

Ramas ventrales de Cl-CJ'

Función

Flexión de la cabeza.

Técnica palpatoria

Al igual que en el caso del m. largo del cuello, los orígenesse palpan desde una posición craneal. La inserción en eloccipital es de difícil acceso. Si existe una hipertonía delvientre muscular. nos orientaremos mejor a la altura deCJ. La detección de la hipertonía en el sistema largo esde importancia terapéutica, ya que origina las raras posiciones ventrales incorrectas.


Véase fig. 226.

7.4 Músculo largo anterior de la cabeza

224

226 Representación esquematica de cada uno de los fasciculosmusculares de los musculos largos del cuello y de la cabeza y su subordinación espondilea.

22~ Musculos largos del cuello y de la cabeza.

M. largo del cuello(parte craneal)

153


7.5 Músculos rotatorios cortos y largos

Origen

A nivel de la columna cervical, en la circunferencia dorsal de la apófisis articular superior.

A nivel de la columna dorsal, en la apófisis transversa (suporción medial, véase esquema).

A nivel de la columna lumbar, en el tubérculo mamilar.

Inserción

A nivel de la columna cervical, en el borde laterocaudalde las apófisis espinosas de la vértebra inmediata o de lasegunda por encima.

A nivel de la columna dorsal y lumbar, en el arco vertebral (fig. 227).


Sobre la circunferencia dorsomedial de la articulaciónintervertebral superior (columna cervical), los cortos vancasi en sentido horizontal, y los largos, con una inclinación craneomedial (fig. 228).

Inervación

Ramas dorsales del nervio segmentario correspondiente.

Función

Contracción bilateral = extensión de la vértebra superior; contracción unilateral = rotación de la vértebrasuperior hacia el otro lado.

154

Técnica palpatoria

Los orígenes deben palparse siguiendo el trayecto de lasfibras desde la porción lateral a la medial, y las inserciones en el mismo sentido desde la porción medial a lalateral. El músculo se palpará en sentido transversal respecto al trayecto de las fibras. A pesar de su pequeñotamaño y grosor, los ms. rotatorios son palpables, ya quese localizan sobre la superficie esquelética sin que prácticamente se interpongan partes blandas. Una premisa importante para la palpación de una hipertonía es que layema del dedo que realiza la palpación debe hundirsecuidadosa y lentamente en el surco espinotransversal dela columna vertebral, hasta conseguir un contacto clarocon el hueso de la apófisis articular (columna cervical ydorsal) o bien con la lámina del arco vertebral (columnalumbar).


En la figura 229 se presenta la unidad espondílea como unfascículo muscular, a diferencia de la unidad anatómica.En la práctica encontramos, por ejemplo, en la posiciónincorrecta de l:J (zona de irritación) una hipertonía o unatendinosis (zona de latencia) en el miotenón espondíleocorrespondiente a D¡xy; en el caso de D7 , a nivel de lainserción en el arco vertebral, y en el caso de DS.9. en elorigen de la apófisis transversa (véase tabla). Las tendinosis en las apófisis transversas, por regla general yespecialmente en la columna dorsal, se acompañan de las zonasde irritación del mismo segmento.

Observaciones

La diferenciación entre los rotatorios cortos y largos sedebe a la nomenclatura básica. Debido a su trayecto, enalgunos libros se clasifican incorrectamente los ms. rotatorios cortos y largos como la porción profunda delm. multífido.

7.5 Músculos rotatorios cortos y largos

Unidad anatómica

Fascículo muscular espondileo

229 Las unidades de los ms. rotatorios

227 Inserciones musculares. Apófisis transversade las vértebras dorsales.

1 M. rotatorio corto2 M. rotatorio largo3 M. multifido4 M. semiespinoso dorsal5 M. complexo menor6 M. semiespinoso de la cabeza7 M. iliocostal8 M. supracostal

228 Ms. rotatorios cortos y largos

cv Subordinación al SER

Co 0 10 O" 0'2

C, O" 0'2 L,

C2 0,2 L, L2

C3 L, L2 L3

C. L2 L3 L.

C5 L3 L. L5

C6 L. L5 S,

C7 L5 S, S2

O, C2 C3

O2 C, C2 C3

D3 C2 C3 C.

D. C3 C. C5

D5 C. C, C6

D6 C5 C6 C7

D7 C6 C7 D,

Da C7 D, D2

D9 D, D2 D3

D,o D2 D3 D,

D" D3 D, D5

D'2 D, Ds D6

L, D5 D6 D,

L~ D6 D, Da

L3 D, D8 D9

L. Da D9 DlO

L, D9 D,o D"

S, DlO D" D'2

S2 D" D'2 L¡

S3 D'2 L¡ L2

155


Inserción

Borde caudal de las apófisis espinosas hasta Cs,

Inserción

Borde caudal de las apófisis espinosas desde el extremohasta la raíz.

Inserción

Borde inferior de todas las apófisis espinosas de las vértebras lumbares hasta D7•

Tipo dorsal superior (de 0 7 a 0 1)

Origen

Apófisis espinosas de D2-Dr, (fig. 227).


El músculo va en dirección mediocraneal desde el origenhasta la apófisis espinosa. Su trayecto en la columnacervical y lumbar es muy complicado. Su masa muscularllena el surco entre la apófisis transversa y espinosa. El m.multífido cubre los ms. rotatorios y los arcos vertebrales.Se encuentra situado lateralmente respecto al m. semiespinoso y está cubierto a nivel de la región sacrolumbarpor el vientre muscular y la aponeurosis del origen del m.iliolumbar.

Técnica palpatoria

Al igual que los rotatorios, el m. multífido no es de fácilpalpación debido a su situación profunda. En correspondencia con el trayecto de las fibras musculares, los orígenes se palparán en dirección mediocraneal, y las inserciones, en dirección laterocaudal. Para evitar confusiones,debe establecerse tanto una dirección como una profundidad de palpación adecuadas. A diferencia de lo queocurre en las preparaciones, las inserciones se encuentran en la porción arqueada cercana a la apófisis espinosa. El que se corresponde con el m. multífido se verificacon la disposición del conjunto de fascículos musculares,y la subordinación espondílea, con las zonas de irritacióncorrespondientes, 4 segmentos inferiores a las unidadesde inserción tendinosa.

Observaciones

Por regla general, las fibras musculares se dirigen desdesus orígenes en tres partes y forman con sus inserciones,3-5 niveles más arriba, una unidad funcional y espondílea,el fascículo muscular (fig. 231).La inserción en la apófisis espinosa de C2puede contenerporciones de todos los orígenes desde C4'S hasta DI'

Inervación

Por las ramas mediales de las raíces dorsales de los nervios espinales CJ-Ls.

Función

Contracción bilateral = extensión de la columna vertebral; contracción unilateral = rotación de la columnavertebral hacia el lado contrario.

Subordinación al SER(Véase tabla)

El m. multífido se ve implicado frecuentemente cuandoexiste un proceso espondíleo. A pesar de su profundidad,puede palparse bien (véase arriba). Por ejemplo, ante unaposición incorrecta de L4 (zona de irritación), palparemosuna tendinosis del origen a nivel de la apófisis transversaD'2 y una tendinosis de inserción, según la estructura delfascículo muscular en las raíces de las apófisis espinosasD78.9 (fig. 231).

Músculo multífido7.6

Basándose en preparaciones anatómicas, en el m. multífido, con sus orígenes desde C41S1 hasta 54 y sus insercionesa nivel de C2 hasta L" se distinguen 4 tipos diferentes, apesar de su complicada estructura (Virchow): el tipocervical, el tipo dorsal superior, el tipo dorsal inferior y eltipo lumbar (fig. 230).

Tipo cervical (de 0 1 a e2)

Origen

Desde la porción dorsal de la apófisis articular inferior dela vértebra cervical, donde los orígenes pueden llegar anivel profundo. hasta la superficie dorsal del arco vertebral. En D" el origen se sitúa desde el borde craneal de laapófisis transversa hasta la raíz.

Tipo dorsal inferior (de L1 a 0 7)

Origen

Al igual que en el caso del tipo dorsal superior, los orígenes se extienden desde el arco hasta el cuello de la apófisis espinosa.

Tipo lumbar (de 54 a L1)

Origen

Es muy complicado. Desde la parte posterior del sacrohasta 54' desde la cresta media del sacro hasta SJ-l, y,lateralmente, desde la cresta lateral del sacro y el ligamento sacroiliaco posterior hasta el extremo dorsal de lacresta ihaca. En la columna lumbar, en los tubérculosmamilares.

Inserción

En el extremo bipartido (a nivel de la columna cervical)de la apófisis espinosa ipsolateral hasta C2 , donde ocupancasi la totalidad del borde caudal.

156

CV Subordinación al SER

Ca 0 9 0'0 O" L2

C, 0'0 O" 0'2 L3

Co O" 0'2 L, L4

C3 0'2 L, L2 L5

C4 L, L2 L3 S,

C5 Lo L3 L4 S2

C6 L3 L4 Ls S3

C7 L4 Ls S4

O, C2 C4

O2 C2 Cs

0 3 C2 C3 C6

O, C2 C3 C4 C7

Os C3 C4 C5 O,

0 6 C4 Cs C6 O2

O, C5 C6 C7 0 3

0 8 C6 C7 O, O,

0 9 C7 O, O2 05

0'0 O, O2 0 3 0 6

O" O2 0 3 D, D7

D'2 D3 D, D5 D8

L, 0 4 Os 0 6 0 9

L, 05 0 6 0 7 DIO

L3 0 6 0 7 0 8 D"

L4 0 7 0 8 0 9 0 '2

L5 0 8 D9 DIO L,

S, 0 9 D,o D" Lo

So D,o O" 0 '2 L3

S3 O" 0'2 L, L,

7.6 Músculo multífido

r-<-_ ...',r-,- ~~~_-~_-_-~ } Tipo cervical

_____ ___ _ } Tip,"mM"",,"m

Tipo dorsal inferior

Tipo lumbar

230 M. multifido.

231 El fasciculo muscular del m. multifido tal como nosotros lo percibimos mediante la palpación en el caso de una posición incorrectaL4 (véase subordinación al SER).

157


Consideraciones generales

Se trata de una masa muscular plana, no única, un sistemaque está formado por muchos fascículos. Las unidadesmusculares se van imbricando, en dirección craneocauda!. La singularidad del sistema transversospinoso, queempieza en el axis y se dirige hacia abajo, consiste en quelas fibras que llegan a las apófisis espinosas no se quedansólo en una espina vertebral, sino que van a buscar otrasporciones alcanzando a varias espinas vertebrales; poreste motivo tienen diferentes longitudes. El trayecto delas fibras es craneal en las partes musculares largas (superficiales), en tanto que en las porciones cortas (profundas) van en sentido casi transversal (fig. 232).

7.7 Músculo semiespinoso Trayecto y relaciones

Los tres ms. semiespinosos se encuentran en la mismacapa muscular. Su superficie estará cubierta por el m.iliocostal, m. espinoso y en parte por el m. semiespinosode la cabeza. Por abajo, se encuentra claramente diferenciado del m. multífido por una fina capa de tejido conjuntivo, lo que tiene una significación palpatoria. La diferenciación con el m. multífido, situado por debajo, se vefacilitada por el hecho de que las porciones más largas delm. multífido se insertan 2 vértebras por debajo del m.semiespinoso.

Inervación

Raíces dorsales de los nervios espinales.

7.7.1 Músculo semiespinoso lumbar

Origen

Mediante una fuerte fascia desde el tubérculo mamilar deSI' L, YL¡, Yde forma directa desde el tubérculo mamilarde L I y D 12 •

Inserción

Mediante un tendón largo en la porción caudal de la apófisis espinosa de las 2 vértebras que se encuentran 6 y 7segmentos por encima de la vértebra donde se origina elfascículo muscular. La unidad anatómica muscular aquídescrita se corresponde con la unidad espondílea, fascículo muscular.

7.7.2 Músculo semiespinoso dorsaly cervical

Origen

A partir del borde superior de la apófisis transversa, elorigen de la parte torácica se extiende desde D6 hasta DIO,y el de la porción cervical, desde D2 hasta Do (fig. 233).

Inserción

La estructura del fascículo muscular anteriormente descrita permanece intacta. Las inserciones se encuentranen las apófisis espinosas, 6 o 7 segmentos más arriba de lavértebra donde se ha originado el fascículo muscular. Latendinosis de inserción se encuentra generalmente a nivel mediodorsal y su constitución es clara (fig. 233).

158

Función

Contracción bilateral = extensión de la columna vertebral; contracción unilateral = rotación de la columnavertebral hacia el lado contrario.

Técnica palpatoria

La palpación exacta del sistema transversospinoso es degran importancia, debido a que a menudo se ve comprometido desde el punto de vista del espóndilo. A nivel deltubérculo mamilar o de la apófisis transversa, no es posible distinguir si se trata de una tendinosis del origen delm. semiespinoso, del m. multífido o de los músculos rotatorios, debido a las estrechas relaciones anatómicas. Sólola existencia de tendinosis de la inserción permite ladiferenciación. Los ms. rotatorios se insertan en las dosvértebras siguientes (cabe la diferencia entre la unidadanatómica y espondílea). El m. multífido se salta dosvértebras y tiene una inserción tripartita. El m. semiespinoso se salta 5 vértebras y tiene una inserción bipartita. Siencontramos un borde craneal del tubérculo mamilardoloroso, como método de exclusión de los ms. rotatoriosy del m. multífido,deberemos palpar las 7 apófisis espinosas desde el extremo hasta la raíz.

La pertenencia o no de una tendinosis del origen al m.semiespinoso se decidirá basándose en la tendinosis de lainserción, la cual debe encontrarse 6 o 7 segmentos porencima de la raíz de la apófisis espinosa. La hipertonía delas fibras musculares correspondientes se palpará comoun tracto inflamado.


En la figura 234 se representa la unidad espondílea, el fascículo muscular. Los 17 fascículos del m. semiespinosoestán subordinados a Co-Dg (véase tabla).

7.7 Músculo semiespinoso

7233 Inserciones muscularesen la ap. transversa de la vértebra dorsal1 Ms. rotatorios2 M. multifido3 M. semiespinoso cervical4 M. complexo menor5 M. semiespinoso de la cabeza6 M. iliocostal7 M. supracostal

parte lumbar

232 M. semiespinoso.


Ca D" D'2 S,

C, D lO D" Ls

C2 D9 D,o L4

C3 Da D9 L3

C. D7 Da L2

Cs D6 D7 L,

C6 Ds D6 D'2

C7 D, Ds D"

D, D3 D. D lO

D2 D2 D3 D9

D3 DI D2 Da

D, C7 D, D7

Ds C6 C7 D6

D6 C5 C6 Ds

D7 C4 C5 D4

Da C3 C4 D3

D9 C2 C3 D2

D lO

D"

DI2

LI

L~

L3

L.

Ls

SI

S2

S3

159


7.7.3 Músculo semiespinosode la cabeza

Origen

Raíz de las apófisis espinosas de C,H' (a este nivel enestrecha relación con el m. escaleno posterior, m. angulardel omoplato, m. esplenio cervical, m. dorsal largo, porción cervical, m. complexo menor y ms. intertransversoscervicales posteriores).

Extremos de las apófisis transversas de C7 ,D1-8, declivedorsocraneal (fig. 235).

Inserción

Escama del hueso occipital, aliado de la línea media. Lainserción tiene una forma característica (véase esquema)y se encuentra entre la cresta occipital superior y la inferior. En dirección transversal, ocupa aproximadamente3 cm, yen dirección sagital, unos 2 cm (figs. 237 y 238).

Relaciones

Se encuentra unido medialmente con ellig. de la nuca,hasta las apófisis espinosas bipartitas de la columna dorsal, y las alcanza dorsalmente hasta C7 • Más caudalmente,se encuentra situado en un surco óseo-ligamentoso (formado por las apófisis espinosas, arco vertebral y apófisisarticulares y transversas). En la columna dorsal, se encuentra situado lateralmente respecto a las apófisis espinosas. Se trata de un verdadero músculo plano y superficial (porción media de la nuca). En la columna cervical,se encuentra cubierto por el m. esplenio de la cabeza ypor el m. trapecio. El m. semiespinoso de la cabeza cubreal m. semiespinoso cervical y a una parte del m. semiespinoso dorsal. Debido a esta relación, en la palpación el m.semiespinoso parece un tracto redondeado. Lateralmente limita con el m. complexo menor (fig. 236).

Inervación

Raíces dorsales de los nervios cervicales CH'

Función

Contracción bilateral = extensión de la cabeza y de lacolumna cervical; contracción unilateral = rotación dela cabeza y de la columna cervical hacia el lado contrario.

Técnica palpatoria

Las características generales se valorarán en la columnacervical, a la altura de e" donde el músculo se presentacomo una estructura redondeada. Mediante la palpacióndesde la porción medial hacia la lateral, transversalmenterespecto al trayecto de las fibras, se puede conseguir una

160

orientación sobre la posible existencia de una hipertonía.Alcanzando el m. semiespinoso de la cabeza en forma degancho, es posible introducir el dedo que realiza la palpación profundamente hasta las apófisis articular y transversa. Lateralmente al dedo que realiza la palpación seencuentra el m. complexo menor. Los extremos de lasapófisis espinosas deben explorarse desde una direccióndorsocraneal estricta (con ligeras variaciones de la dirección de la palpación aparecen confusiones con tendinosisdel origen de otros músculos). En la palpación debentenerse en cuenta las estrechas relaciones anatómicas delas tendinosis con las zonas de irritación del mismo segmento. Si se mantiene la cabeza en una posición horizontal, las inserciones se localizarán a nivel de la porcióncaudal de la escama del occipital. Al inclinar la cabeza, elmúsculo asciende y sus porciones superiores se dirigendorsal mente. El resto de inserciones musculares en eloccipucio se diferenciarán mediante las partes blandasvecinas. La dirección de la palpación será caudal y podrárealizarse hasta el extremo lateral (aprox. 3,5 cm de laprotuberancia occipital externa). El seguimiento palpatorio de los fascículos de origen caudal en 0 3 es muy difícilen la porción torácica. A este nivel, el vientre muscularse une a la porción tendinosa, y la hipertonía se presentadébil.


1. Cada uno de los orígenes del m. semiespinoso de lacabeza corresponde a un fascículo muscular.

2. Cada uno de estos fascículos se halla subordinado aun determinado SER.

3. Cada fascículo del músculo subespinoso de la cabezacorresponde al SER, cuya posición incorrecta funcional causal se encuentra localizada 8 vértebras pordebajo ("regla del ocho").

Por ejemplo, en el caso de una posición incorrecta deL3 (zona de irritación) encontraremos miotendinosis enel fascículo correspondiente, en este caso en la apófisistransversa de D7 y su área de inserción en el occipital(véase tabla y fig. 237).

Observaciones

Los fascículos musculares DS-6 están en relación con eln. occipital mayor. En caso de hipertonía, se puede afectarel nervio, con lo que aparecerán alteraciones de la sensibilidad.El m. semiespinoso de la cabeza es, en cierta manera, unreflejo del sistema sacrospinoso, por lo que ante un síndrome espondíleo se encuentra con mucha frecuenciaafectado.

Clínicamente, la hipertonía del m. semiespinoso de lacabeza puede presentarse como un intensa cefalea desdela zona occipital a la frontal.

7.7 . spinosoMúsculo semle

Lineanucalsuperior

. de la cabeza.M. semlesplnoso

..'

236

".

SERFasciculomuscular................t, _.. __....................... ::.

----·······~f-'·L·_-.~1~+--,--lI=-o'[~ D67

.. ......:: ....

····U·'.'.........

..........

D~8 _

~--_ ...

D7 C6

D8 C7

D9 D1

D10 D2

D11 D3

D12 D.

L1 D5

D6L2

D7L3

FasciculoSER muscular

D4 C3

D5 C.D6 C5

- . .. al SER (segun Sutter).237 Subordlnaclon

1 Ms. rotatorios scular2 M multifido ical _ fasciculo mu. miespinoso cerv3 M. se menor4 M. complexo de la cabeza5 M. semiesplnoso

M iliocostal~ M supracostal

161


Inserción

Apófisis espinosas (C7) D"9' a nivel de sus extremos(fig.241).

7.8.1 Músculo espinoso dorsal

Origen

En las apófisis espinosas de D¡¡-Lz(3), en forma de arcoúnicamente a nivel del extremo (fig. 240)

El sistema espinospinoso está formado por tres músculos:el m. espinoso de la cabeza, el m. espinoso cervical y el m.espinoso dorsal. Estos músculos se extienden entre lasapófisis espinosas y presentan una gran variabilidad. Elm. espinoso de la cabeza, en caso de existir, está fusionado anatómicamente con el m. semiespinoso.

Aquí nos limitaremos al m. espinoso dorsal, ya que es elúnIco que tiene cierta importancia para el diagnósticomanual.

7.8 Músculo espinoso Inervación

Raíces dorsales de los nervios torácicos 0 6-8'

Función

Contracción bilateral = extensión de la columna vertebral; contracción unilateral =flexión lateral de la columna vertebral.

Técnica palpatoria

Las tendinosis del origen del m. espinoso dorsal debenpalparse desde una posición craneal sobre el polo proximal de las apófisis espinosas. Deben diferenciarse de lastendinosis del origen de los músculos vecinos, por ejemplo del m. dorsal ancho (a nivel lumbar) y del m. serratomenor posterior inferior (a nivel torácico superior y cervical) (fig. 239).


El m. espinoso está subordinado espondílamente a lacolumna lumbar.

ObservacionesTrayecto

Los fascículos más largos se extienden desde L3 hasta C7 yD" Ylos más cortos, desde D¡¡ hasta D8.9 • Basándose enesto, el diámetro muscular mayor aparece a nivel de lacolumna dorsal, donde también son palpables sus fibras (encaso de hipertonía) sobre las apófisis espinosas (fig. 242).

162

Como se ha mencionado anteriormente, los ms. espinososcervical y de la cabeza son inconstantes y no tienensignificación espondílea.

239

240 Origen del m. espinoso.

241 Inserción del m. espinoso.

7.8 Músculo espinoso

\\\I

242 Representación esquemática del m. espinoso.

163


7.9 Sistema sacrospinoso(distribución)

Origen general. El m. dorsal largo y el m. iliocostal sólopueden diferenciarse (en las preparaciones anatómicas)en su inserción ósea en la pelvis. Así pues, presentanun origen conjunto, como si se tratase de un músculo

de dos cabezas, que después se extiende ampliamente. Vadesde las apófisis espinosas de todas las vértebras lumbares. pasando por la cresta media del sacro y la porciónposterior del sacro a nivel de S'-1,hasta la cresta lateral delsacro; desde aqui sigue hasta la porción medial y cranealde la cresta ¡liaca y ellig. sacroiliaco posterior corto, paraacabar en la cara ventral de la porción posterior de larama pelviana (fig. 243).

M. paravertebral dorsa

M. iliocostal (porción media)

243 L-__---'- ----l

164

M. iliolumbar (pág. 166) M. iliocostal (pág. 168) M. complexo inenor,porción craneal (pág. 172)

M. complexo menor,porción cervical (pág. 172)

7.9 Sistema sacrospinoso (distribución)

= M. sacrospinoso)

M. dorsal largo (porción lateral)

Porción lumbar (pag. 174) Porción toracica (pag. 174) Porción cervical (pag. 174)

Esta división del m. dorsal largo en tres porciones no es en realidad una verdadera división, ya que,generalmente, en mayor o menor proporción, existe una serie de fibras comunes a los diferentesvientres musculares.

165


7.9.1 Músculo iliolumbarOrigen

Como parte del gran tendón sacrospinoso, el m. iliolumbar se origina principalmente en la porción de la tuberosidad iliaca orientada craneal y ventralmente (véasefig.247).

Inserción

Envía dos tractos a cada vértebra lumbar. En la totalidaddel borde caudal y superficie dorsal de las apófisis espinosas, llega una línea lateral de anchas inserciones. Generalmente, a nivel de L, sólo aparece ellig. iliolumbar.

La línea medial sobrepasa a la lateral y se inserta a niveldel puente ligamentoso sobre los tubérculos mamilares yaccesorios; por debajo de éste se extiende la raíz dorsalde los nervios espinales.


El m. iliolumbar se encuentra situado profundamente,por debajo del m. iliocostal y del m. dorsal largo. Suorigen en la tuberosidad iliaca está en relación con losIigs. sacroiliacos interóseos.

Inervación


Función

Contracción bilateral = extensión de la columna vertebral; contracción unilateral =flexión lateral de la columna vertebral hacia el lado de la contracci6n.

Técnica palpatoria

Salvo algunas excepciones, la determinación de las tendinosis del origen del m. iliolumbar a través de la palpación no es posible. En este caso, debemos guiarnos porlas expresiones dolorosas del paciente. Las insercionesde las tendinosis mediales deben buscarse a nivel del tubérculo mamilar desde una posición caudal. El error másfrecuente es la palpación en dirección dorsal (= origendel sistema transversospinoso).

La porción lateral es más fuerte que la medial y debepalparse en dirección laterocaudal (fig. 244). Al realizarla palpación, debe diferenciarse de los ms. intertransversos laterales, y es necesario tener en cuenta que estosmúsculos pueden presentar una hipertonía espondíleasimultánea.

166


Las líneas de inserción lateral y medial presentan unasubordinación espondílea distinta. La línea de inserciónlateral está subordinada a las tres primeras vértebrassacras, mientras que la línea de inserción medial lo estárespecto a las últimas cervicales y a las primeras 4 dorsales.

Observaciones

El m. iliolumbar es un músculo fuerte. Su hipertoníaprovoca la posición incorrecta funcional de una vértebralumbar. En caso de una "inestabilidad pelviana funcional" (según SUTTER), puede aparecer una posición incorrecta L" L2 YL" a través de la inserción lateral (subordinada a SI,S2 y S,). Debido al entrecruzamiento de los SERde L" L1 Y L" se instaura un cuadro clínico complejo anivel del esqueleto axial y periférico.

Test de estiramiento

Realización

Con el paciente en bipedestación, se valorará en el reconocimiento la simetría del relieve muscular. Seguidamente, con el paciente en decúbito lateral, se realizaráuna flexión pasiva del muslo. Junto a la amplitud del movimiento, se valorará especialmente el tipo de parada(fig. 245). El examen del m. iliolumbar es difícil, y frecuentemente sólo puede ser realizado con ciertas limitaciones debido al intenso dolor.

La misma exploración puede realizarse con el pacientesentado (fig. 246).


1. Músculo muy prominente; se nota mediante la palpación, con el paciente en bipedestación, una intensahipertonía. Indica un acortamiento de los ms. paravertebrales dorsales.

2. Importante disminución del movimiento de flexiónde la columna lumbar con parada suave. Acortamiento del paravertebral lumbar, tanto más probablecuanto mayor sea la disminu¿ión de la flexión de lacolumna lumbar en relación con la flexión lateral yla extensión.

3. Importante aumento del tono muscular en el extremodel m. recto anterior. Realizar un examen cuidadosode los ms. paravertebrales dorsales. Se debe hacer undiagnóstico diferencial con una irritación lumborradicular craneal de L.\> que presenta fenómenos patológicos invertidos.

244 10--- ....

246 l ___'. __


247 M. iliolumbar. A la izquierda se representa la línea de inserciónmedial, y a la derecha, la lateral.

167

245


Origen

Véase pág. 164 Yfig. 249.


Las fibras musculares originadas en la rama pelvianacorresponden a las inserciones caudales, y las que se ori-

Inserción

Los tractos de inserción se hallan divididos. Las inserciones mediales (estrechas) llegan a los extremos de lasapófisis espinosas de la columna dorsal (DI 12)' Las inserciones laterales (anchas) llegan a las costillas,a nivel de suborde caudal, entre el tubérculo y el ángulo costal. Laporción craneal del m. dorsal largo se ve reforzada porporciones musculares, que parten de los tubérculos mamilares de Ll2 (véase sector V).

7.9.2 Músculo iliocostal ginan en las apófisis espinosas lumbares y en la crestamedia del sacro corresponden a las inserciones medias enla columna dorsal (véase división en sectores). El m. iliocostal se sitúa lateralmente respecto al m. espinoso y medialmente respecto al m. dorsal largo. En consecuencia,se sitúa medialmente sobre las apófisis transversas dela columna dorsal y lateralmente respecto a los ms. supracostales y a las costillas, hasta la linea del ángulo costal(figs. 249 y 250).

Inervación


Función

Contracción bilateral = extensión de la columna vertebral; contracción unilateral =flexión lateral de la columna vertebral hacia el lado de la contracción.

168


Ca

C,

C2

C3

C4

Cs

C6

C7

D,

O,

0 3

0 4- Sector V

Oc D, L,

0 6 O, L,

0 7 0 3 L,

Os 0 4 L,Sector 11--

0 9 Os S4

DIO 0 6 S4

011 0 7 S3

012 Os S3Sector 111--Sector I

L, 0 5 L, L3 0 8

L, 0 6 L4 0 9

L3 0 7 L5 S, DIO

L40 8 S2 S3 011

L5 0 9 S4 0' 2

Sector IV

S, 05 I 0 6

S2 0 9 D,o

S3 0 7 0 8


249 M. iliocostal (esquemático).

169

248


Técnicas palpatorias

Orígenes(véase división en sectores en la fig. 250).

Sector l. El origen del sector 1 se encuentra entre elorigen del m. lumbar largo y el origen del m. iliocosta!.Las tendinosis a nivel de la tuberosidad iliaca y la líneaintermedia tienen una extensión de 4 a 8 mm. Se palparándesde una dirección dorsocraneal, sobre la cresta iliaca(diagnóstico diferencial con los ligs. sacroiliacos cortos).Sector JJ. Las tendinosis a nivel de la cresta iliaca lateraltambién se palparán desde una dirección dorsocraneal(diagnóstico diferencial con ellig. sacroiliaco dorsal largo).Sector Jv. A nivel de la porción posterior del sacro S14'

Las tendinosis corresponden, aqui también, a una extensión de 4 a 8 mm y deben diferenciarse de las zonas deirritación sacra (prueba de ventralización). La direcciónde la palpación sigue la dirección de las fibras desde unaposición dorsocranea!.Sectores UI )' V. Los orígenes de ambos sectores seencuentran en las apófisis espinosas de L, hasta S, (en lacresta media del sacro). La dirección de la palpación, alalcanzar una profundidad y presión de palpación correctas, se corresponde con el trayecto de las fibras. A nivelde L, y L2, es necesario tener en cuenta el refuerzo craneal(véase arriba) de los tubérculos mamilares. Por esta razón,la técnica de palpación deberá ser modificada.

Inserciones

Igual para todos los sectores; desde una dirección ligeramente laterocaudal hasta el borde inferior externo de laapófisis transversa.

Es importante saber que la tendinosis de la inserción delm. iliocostal se acompaña casi siempre de las zonas deirritación del segmento de la columna dorsal afectado(consecuencia de la hipertonia).

En las costillas, las inserciones se palparán desde unadirección caudal, entre el tubérculo y el ángulo costal,

170

en el borde caudal de la costilla (la comparación con lascostillas vecinas es muy importante, diag. dif.).

La subordinación al SER de esta linea de inserción laterales. probablemente. diferente a la de las inserciones mediales. Puesto que las su bordinaciones no están totalmente estudiadas, no entraremos en el tema. El músculopuede ser pal pado en su localización por debajo de lascostillas y de las apófisis transversas, en sentido transversal a la dirección de las fibras. Gracias a ello, conseguimos también hacer un diagnóstico diferencial con lascapas musculares vecinas.


Se desprende del esquema en sectores (fig. 250) Yde latabla. El m. iliocostal es uno de los músculos más importantes para el SER. Reacciona muy rápidamente ante unaalteración funcional y, por regla general, la localizaciónde su hipertonía es fácil incluso para el exploradorinexperto.

Mantenimiento de la fuerza (test de Mathias)

Realización

Paciente en bipedestación. Se le invita a elevar los brazoshasta 90° y a realizar una rotación externa durante 30segundos. Durante esta prueba, el paciente debe ser capaz de respirar sin dificultad, sin necesidad de realizaruna respiración forzada (fig. 251).


1. U I1 movimiento oscilante de la parte superior del cuer.J2.9 indica debilidad.

2. Si los brazos descienden y la posición erecta no semantiene indicará una insuficiencia muscular.

3. Si no se permanece en la posición de prueba o sólo esposible mantenerla durante pocos segundos (asimetría). se tratará de una degeneración (paresias determinadas neurológicamente).


10

J==:J Sector III

c==;;J Sector V

b

d

Sector I

~o7

251

a

c

250 Fascículos musculares del m. iliocostal (por problemas de representación, la columnacervical está dibujada al revés) (según Sutter).


Ca

C,

C,

C3

C.

C5

C6

C7

O,

02

0 3

D.1--- Sector V

0 5 O, L,

0 6 02 LL

0 7 0 3 L,

Da D. LLSector 11 +--

0 9 0 5 S.

0'0 0 6 S.

0 11 0 7 S3

0'2 Os S3Sector 111- -Sector I

L, 0 5 LL L3 Os

LL 0 6 L. 0 9

L3 0 7 L5 S, 0'0

L. Os S, S3 O"

L5 0 9 S. 0'2Sector IV

S,I

0 5 0 6

S, 0 9 DIO

S3 0 7 Os

171


7.9.3 Músculo complexo menor,porción cervical

Origen

En la apófisis transversa de DI 11-6, en la mitad del extremode la superficie craneal. En casos aislados puede llegarhasta Ds.

Inserción

En la superficie dorsal y raíz de las apófisis espinosas(tubérculo posterior) de CII12-516-71, prácticamente de forma conjunta con la porción cervical del dorsal largo, elm. esplenio del cuello, el m. angular del omoplato, el m.escaleno posterior y la porción craneal del complexomenor (fig. 252).


Músculo plano y débil con un plano principal sagital.Frecuentemente, cuelga a nivel de D45 mediante unaporción tendinosa, junto al vientre muscular del m. iliocostal. En la mitad inferior, se extiende medialmenterespecto al m. iliocostal. A nivel cervical inferior, el vientre muscular se extiende profundamente, y se sitúa en sentido lateral a la porción craneal del complexo menor, elcual, por su parte, va nuevamente en sentido lateral respecto al m. semiespinoso de la cabeza. El trayecto de lasfibras musculares es prácticamente longitudinal. El grupode los músculos iliocostales y el m. semiespinoso de la cabeza presentan una fascia propia, por lo que pueden serdiferenciados fácilmente a través de la palpación (fig. 253).

Inervación

Raices dorsales del n. espinal, nervios cervicales y torácicos CJ-D2.

Función

Contracción unilateral = inclinación de la columna vertebral hacia el lado de la contracción; contracción bilateral = extensión de la columna vertebral.

Técnica palpatoria

El vientre muscular se puede palpar, como se ha descritoarriba, en la columna cervical inferior (transversalmenterespecto al trayecto de las fibras).

Los orígenes son palpables en el extremo de las apófisistransversas dorsales en dirección craneocaudal. A estenivel,son difícilmente diferenciables del m. semiespinosode la cabeza y del m. semiespinoso cervical (diferenciación de la inserción). Las inserciones en el tubérculoposterior de las apófisis costotransversas las palpamos endirección craneocaudal.


Cada unidad origen-inserción forma un fascículo muscu-

172

lar, correspondiéndose el origen más craneal con la inserción más craneal, y el origen más caudal, con la inserciónmás caudal.

La subordinación espondílea de cada fascículo muscularse encuentra en la tabla.

7.9.4 Músculo complexo menor,porción craneal

Origen

A partir de las apófisis transversas CIHI5-7 hasta D 1-]151'En la columna cervical, las inserciones son mediales respecto a la porción cervical del complexo menor, yen lacolumna dorsal, lo son respecto a los orígenes.

Inserción

En una longitud de aproximadamente 1,5 cm en el bordeposterior de la apófisis mastoides hasta la punta del mismo (fig. 254).


Músculo delgado, orientado en el plano sagital. Los fascículos musculares orientados longitudinalmente estáncolocados de tal manera que los que en su origen se sitúanmás caudalmente, se localizan en el borde ventral delvientre muscular. A nivel cervical inferior, el músculo espalpable profundamente, entre el m. espinoso de la cabeza y la porción cervical. En la inserción, está cubierto porel m. esplenio de la cabeza y el m. esternocleidomastoideo (fig. 255).

Inervación

Raíces dorsales de los nervios cervicales C I_], eventualmente C4 •

Función

Contracción unilateral = inclinación y rotación de la cabeza hacia el lado de la contracción; contracción bilateral = extensión de la cabeza.

Técnica palpatoria

El vientre muscular se palpa en dirección transversalrespecto al trayecto de las fibras, a nivel de la columnacervical inferior, entre el m. semiespinoso de la cabeza y laporción cervical del complexo menor (comp. cortes transversales de la columna cervical y dorsal, figs. 179 y 189).

La inserción debe buscarse en la zona media, en la apófisis mastoides, desde una posición dorsocaudal hacia arriba, entre el m. esplenio de la cabeza y el m. esternocleidomastoideo, de los que debe ser diferenciado (fig. 254). Losorígenes se palparán en dirección craneocaudal, sobrela raíz de la apófisis transversa correspondiente.


/

255 M. complexo menor, porción craneal.

253 M. complexo menor, porción cervical.\,4,---'1 U8

~5

'6 ~2· Sd

. ~:~

5

254 Inserciones musculares en el occipital.1 M. esternocleidomastoideo2 M. esplenio de la cabeza3 M. complexo menor, porción craneal4 M. recto lateral de la cabeza5 M. recto posterior mayor de la cabeza6 M. oblicuo menor o superior de la cabeza7 M. recto anterior de la cabeza8 M. ancho anterior de la cabeza9 M. recto posterior menor de la cabeza

10 M. semiespinoso de la cabeza1.1 M. trapecio

252 Inserciones musculares en el extremo mde la apófisis transversa dorsal :l ~(1 Ms. rotatorios 5 M. complexo menor,2 M. multifido porción craneal -{3 M. semiespinoso cervical 6 M. semiespinoso ~ J~4 M. complexo menor, de la cabeza ) '" I 9

porción cervical 7 M. iliocostal ~ ~

8 M. supracostal o ¡..


Ca

C,

C2

C3

C,

Cs~e~g~~I~~c~ón1--- ~~~gu~oe~g~

C6porción cervical craneal

C7 C, D2 C3

D, C2 D3 C4

D2 C3 D4 Cs

D3 C, Ds C6

D4 Cs D6 C7

D5 (C6 ) ( D7) D,

D6 \C7 ) \ Da\ D2

D7 D3

Da D4

D9 Ds

D,o

D"

D'2

L,

L2

L3

L,

Ls

S,

S2

S3

173



En este músculo, cada una de las unidades muscularesoriginadas en una vértebra corresponde a un fascículomuscular. En la tabla se representa su subordinaciónespondílea.

La diferenciación de cada uno de los fascículos que seinsertan en la apófisis mastoides es imposible, debido a laconcentración de la fascículos en este pequeño espacio. Sólo palparemos una inserción dolorosa. El diagnóstico diferencial se realiza con la ayuda de las tendinosisdel origen y las zonas de irritación correspondientes.

7.9.5 Músculo dorsal largo,porción lumbar

Origen

Como parte del gran tendón sacrospinal (comp. pág. 164).Superficie ventrolateral de la tuberosidad iliaca.

Inserción

Lateral en el ángulo costal de las costillas XII-IV (fig.257 a).

7.9.6 Músculo dorsal largo,porción torácica

Origen

Medial en el ángulo costal de las costillas XII-VII(fig. 257 b).

Inserción

Lateral en el ángulo costal de las costillas VII-I(fig. 257 b).

7.9.7 Músculo dorsal largo,porción cervical

Origen

De forma continua en el ángulo costal de las costillas VII-IlI (IV) (fig. 257 e).

Inserción

En el tubérculo posterior de las apófisis espinosas deC)(4J-6 (comp. también inserción de la porción cervical delm. complexo menor) (fig. 257 e).

174


El m. dorsal largo tiene una estructura en forma de tejas.Desde abajo, el m. dorsal largo lumbar asciende porencima de la superficie dorsal de las costillas, lateralmente al m. iliocostal. En la región de la nuca, también seencuentra situado lateralmente respecto al m. complexomenor y medialmente, respecto a los ms. escalenos posterior y medio, así como al m. angular del omoplato. Suplano principal se encuentra esencialmente en direcciónsagital. El m. dorsal largo cervical puede estar aisladoanatómicamente, pero hay que entenderlo como la continuación del m. dorsal largo lumbar (fig. 257).

Inervación


Función

Contracción bilateral = extensión de la columna vertebral; contracción unilateral = inclinación de la columnavertebral hacia el lado de la contracción.

Técnica palpatoria

,A nivel de su origen, el m. dorsal largo lumbar no puedesepararse del tendón del m. iliocostal. En su trayecto,se sitúa lateralmente respecto de dicho músculo. Desdeuna dirección caudal, podemos palpar las insercionestendinosas en el borde inferior y en la superficie dorsaldel ángulo costal (fig. 256). A ese nivel, debe mantenersede forma precisa la dirección de palpación con el fin deno penetrar en el campo de las inserciones del m. supracostal.

El m. dorsal largo cervical también es fácilmente palpable. Sus orígenes pueden palparse a nivel del ángulocostal desde una posición mediocraneal en direcciónlaterocaudal. Las inserciones son palpables en direccióncraneocaudal, en el tubérculo posterior de las apófisistransversas cervicales, y debe ser diferenciado de losmúsculos con inserción a este nivel (porción cervical delcomplexo menor, m. angular del omoplato C3-1' ms. escalenos medio y posterior, y la porción medial de los ms.intertransversos cervicales posteriores).


La subordinación espondílea del m. dorsal largo no estátotalmente aclarada. Existen datos a favor de que elm. dorsal largo ce,rvical pueda corresponder a un fascículomuscular subordinado a Ls.


256

257a M. dorsal largo,porción lumbar

b M. dorsal largo,porción torácica

e M. dorsal largo,porción cervical

175


7.10.1 Músculo esplenio de la cabeza

7.10.2 Músculo esplenio del cuello

En su forma típica. el músculo se divide a partir de suinserción en un m. esplenio de la cabeza y un m. espleniocervical.

Origen

Desde el Iig. de la nuca, aproximadamente a nivel de e"hacia abajo. Más lejos, en las apófisis espinosas de C7 yD ,.1 Yen ellig. supraspinoso (fig. 259).


El m. esplenio de la cabeza y el m. esplenio del cuellocorresponden a un único fascículo muscular, subordinado a C 7•

Observaciones

En su trayecto, el m. esplenio del cuello cruza la zona deirritación de C7 , lo que frecuentemente provoca la confusión con la hipertonía del músculo arriba mencionado.Esto se puede evitar mediante una flexión lateral de lacabeza (estiramiento y desplazamiento del m. espleniodel cuello).

En la inserción. palparemos el m. esplenio de la cabezadesde una posición caudal, a nivel de la superficie lateralde la mastoides. y la seguiremos en forma de arco hasta lacresta occipital superior. El tendón de inserción másfuerte del m. esplenio del cuello se palpará desde unadirección dorsocaudal, a nivel del extremo de la apófisistransversa del atlas. Los tendones de inserción situadosen las apófisis transversas de C, y C., son de estructuramás débil y se palparán, asimismo, desde una direccióndorsocaudal.

Función

Contracción bilateral = extensión de la cabeza y de lacol umna cervical; contracción unilateral =flexión lateraly rotación de la cabeza hacia el lado de la contracción.

Técnica palpatoria

El hecho de ser un músculo plano dificulta la palpación.Empezaremos la palpación en la apófisis espinosa C"desde una dirección craneolateral. Seguiremos por C., Cscaudal mente, hasta la altura de Ds.;" Y permaneceremosen la superficie. Cuanto más caudal sea la palpación másinclinada será su dirección.

del m. esplenio del cuello se encuentran (en largos trechos) unidos a los tendones del m. angular del omoplato ydel m. complexo menor. El borde medial libre del m.esplenio de la cabeza delimita,junto con ellig. de la nucay el extremo medial de la cresta occipital superior, unespacio triangular a través del cual aparecen en la superficie los vasos occipitales y el n. occipital mayor.

Inervación

Raíces dorsales de los nervios cervicales Cs.

Músculo esplenio

Origen

Desde la apófisis espinosa y los ligs. supraspinosos deD"S'h" Los tendones toman una dirección caudal. Los fascículos musculares paralelos forman un vientre muscularlargo y estrecho. el cual, más inclinado que el m. espleniode la cabeza, se sitúa en la región de la nuca siguiendouna dirección craneolateral.

Inserción

En tres tracros de fuerza diferente; el más fuerte se inserta en la porción dorsocaudal del extremo de la apófisistransversa del atlas; el segundo, en el extrerno de laapófisis transversa del axis, y el tercero, en la porcióndorsal de la apófisis transversa de C\ (fig. 259).

Inserción

En la superficie lateral de la apófisis mastoides hasta lapunta del mismo y, realizando una ligera curvatura haciaatrás, sobre la mitad lateral de la cresta superior deloccipital (fig. 258).

7.10


La porción caudal y medial del m. esplenio está cubiertapor los ms. trapecio, romboides y serrato menor posteriorsuperior en una ancha franja. El m. esternocleidomastoideo y el m. angular del omoplato se sitúan lateral ycranealmente sobre el m. esplenio. Éste se halla encimadel m. semiespinoso de la cabeza (comp. corte transversalde la columna cervical,fig. 179). Los tendones de inserción

176

258 Inserciones musculares en la apófisis mastoides yen el occipital.1 M. complexo menor, porción craneal2 M. esplenio de la cabeza3 M. esternocleidomastoideo4 M. recto posterior mayor de la cabeza5 M. oblicuo menor o superior de la' cabeza6 M. semiespinoso de la cabeza7 M. trapecio

259 Izq., m. esplenio de la cabeza; dcha., m. esplenio del cuello.

7.10 Músculo esplenio

177


7.11 Músculos supracostaleslargos y cortos

curren en dirección laterocaudal hasta su inserción enla costilla (fig. 260).

Los ms. supracostales son unos músculos cortos y fuertesque sólo se encuentran como "elevadores de las costillas"en la columna dorsal. Existen 12 pares de ms. supracostales cortos, en tanto que los largos sólo aparecen paralas 4 últimas costillas (4 pares). Seguidamente serán tratados de forma conjunta, aunque su subordinación alSER es diferente.

Origen

En el tu bérculo posterior de la apófisis transversa de C7 •

En la porción caudal del extremo engrosado de la apófisistransversa de D I _II , en parte en su base.

Inserción

Los ms. supracostales se insertan en la superficie craneodorsal de la costilla, a nivel del tubérculo y del ángulocostal. Los ms. supracostales cortos se insertan en lacostilla unida a la apófisis transversa donde se han originado. A diferencia de los cortos, los ms. supracostaleslargos saltan la costilla situada por debajo para insertarseen la costilla siguiente.


Los ms. supracostales se encuentran al mismo nivel quela musculatura profunda corta de la espalda (ms. intertransversos, ms. rotatorios, etc.). Por lo tanto, estánrecubiertos por las masas musculares de la musculaturalarga superficial de la espalda (comp. corte transversal de la columna dorsal, fig. 189). Desde su origen, trans-

178

Inervación

Nervios intercostales, D I _II .

Función

Si bien los ms. supracostales se insertan en las costillas,funcionalmente no pertenecen a los ms. intercostales,sino a la musculatura profunda de la espalda. Contracciónbilateral = extensión de la columna dorsal; contracción unilateral = giro de la columna vertebral hacia ellado contrario al de la contracción.

Técnica palpatoria

Debido a la estrecha relación de su origen con el m. iliocostal y de su inserción con la porción torácica del m.dorsal largo, los cuales cubren estos pequeños músculosen su mayor parte, para realizar la palpación es precisotomar la dirección adecuada. En primer lugar, se buscarála hipertonía con el pulgar dirigido transversalmente respecto a la dirección de las fibras, y después se seguirá elmúsculo con el fin de localizar las tendinosis.


Estos músculos de pequeño diámetro son responsablesfrecuentemente de las situacione~ conflictivas vértebracostilla, por ejemplo, "costilla bloqueada". Esto debe serdiagnosticado mediante la prueba de provocación. Basándose en la distribución de las zonas de irritación, se podrádecidir la orientación adecuada tanto para la costillacomo para la vértebra.

7.11 Músculos supracostales largos y cortos

260 Ms. supracostales largos (der.) y cortos (izq)

179


7.12 Músculos escalenos

7.12.1 Músculo escaleno anterior

Origen

Se origina en el tubérculo anterior de la apófisis transversa de el -c¡, por cuatro tractos.

Inserción

Tubérculo del m. escaleno anterior de la primera costilla(figs. 262 y 263).

7.12.2 Músculo escaleno medioOrigen

Borde dorsal del surco del nervio espinal y tubérculoposterior de las apófisis transversas de C3-C7 (fig. 262).

Inserción

Transversalmente, sobre todo el ancho de la primeracostilla, a lo largo del borde dorsal del surco de la arteriasubclavia, ramas tendinosas van a parar a la fascia delprimer espacio intercostal (parte externa del tórax) y deforma variable en el borde craneal de la segunda costilla(fig.263).

7.12.3 Músculo escaleno posterior

Origen

Tubérculo posterior de las apófisis transversas de lasvértebras cervicales 6." y 7:.

Inserción

Inserción mediante un tendón aponeurótico en la superficie externa de la 2." costilla, a nivel de su tercio ventral (allado de la tuberosidad del m. serrato mayor) (fig. 264).

Relaciones

Basándose en la descripción de los ms. escalenos, podemos deducir su distribución espacial. El m. escaleno anterior se sitúa lateralmente respecto a la mitad caudal delm. largo del cuello; el m. escaleno medio, dorsolateralmente respecto al m. escaleno anterior, y el m. escalenoposterior, dorsalmente respecto al m. escaleno medio.

El trayecto de los tres músculos es laterocaudal.

180

El m. escaleno posterior, a diferencia de los ms. escalenoanterior y medio, cruza la primera costilla para insertarseen la segunda.

Durante la palpación, no debe olvidarse la estrecha relación de los ms. escalenos con la a. subclavia y con el plexobraquial.

Inervación

Raíces ventrales de los nervios espinales cervicales (C.1-Cs)'

Función

Contracción bilateral = flexión de la columna cervical; contracción unilateral =inclinación hacia el lado dela contracción, con contrarrotación de la columna cervical. Cuando la columna cervical está fijada, se produceuna elevación de la primera costilla.

Técnica palpatoria

La palpación de las tendinosis de origen en el tubérculoposterior y anterior debe realizarse desde una direcciónventrocaudal. Los orígenes son bien accesibles. La inserción en la primera costilla (escalenos anterior y medio) lapalpa'mos por detrás de la clavícula desde una direccióncraneal; se debe tener en cuenta que la sensación desagradable experimentada por los pacientes no está causada por el plexo braquial (fig. 261). La inserción del m.escaleno posterior en la segunda costilla se palpará endirección dorsocraneal, aproximadamente dos travesesde dedo lateralmente al extremo de la apófisis transversa de D2.A este nivel,la palpación debe realizarse a travésde la masa del m. trapecio, por lo que la valoración dela palpación no será sencilla.


La hipertonía del m. escaleno anterior provoca una posición incorrecta funcional de la columna cervical, de corrección ventral, de forma similar a la hipertonía del m.largo del cuello (aumento de las zonas de irritación afectadas si se aumenta la centralización). Los fascículosmusculares de los ms. escalenos están subordinados a lacolumna dorsal media.

Observaciones

La llamada "costilla alta" es consecuencia frecuentemente de una hipertonía de una parte de los ms. escalenos.

Test de estiramiento de los músculos escalenos

Realización

Paciente sentado. Se fijará suavemente con la mano laregión lateral del cuello desde una dirección ventral y,desde una dirección dorsal, por la contraposición delmuslo del explorador. Los músculos escalenos (anterior ymedio) se palparán con el dedo índice ..La otra mano delexplorador realiza un movimiento de extensión y rotación pasivas hacia el lado contrario (fig. 265). .


1. Parada suave en el límite del movimiento. Aumentoclaro de la tensión hística continua lateral del m. esternocleidomastoideo. Desequilibrio muscular con acortamiento de los músculos escalenos, frecuentementecombinado con acortamiento del m. esternocleidomastoideo.

261

M. escaleno anterior

262 Ms. escalenos.

7.12 Músculos escalenos

2. Dolor local a nivel del triángulo cervical lateral queposiblemente bajará hasta los brazos. Irradiación seudorradicular del dolor (sospecha). Se debe hacer undiagnóstico diferencial con el llamado Thoracid out/etsyndrome.

3. Vértigo lentamente creciente (véase m. esternocleidomastoideo).

4. Vértigo de aparición rápida (véase m. esternocleidomastoideo).

M. escaleno medio

263 Inserciones musculares enla primera costilla.

264 M. escaleno posterior.

181

265


Inervación

Nervio serrato mayor Cs_?

Origen

El m. serrato mayor se origina en la parte convexa de lascostillas I-IX (X) mediante 9 e incluso a veces 10 fuertestractos. Los cuatro tractos inferiores se deslizan bajo lasinserciones del m. oblicuo mayor del abdomen (fig. 268).

266

Músculos serratos

Músculo serrato mayor

7.13

7.13.1

Función

El m. serrato mayor separa la escápula de la columnavertebral, y, especialmente, las porciones caudales, quegiran de tal forma que la cavidad glenoidea queda dirigida cranealmente (abducción del brazo por encima de lahorizontal).

Inserción

En la superficie costal del margen medial de la escápula,entre el ángulo superior e inferior. Las fibras que partende la primera y segunda costillas se insertan en el ángulosuperior, y las de la tercera y cuarta costillas, en la mitaddel margen medial. Las fuertes fibras musculares restantes, las de las costillas V-X, se unen formando un área quese inserta en el ángulo inferior de la escápula (fig. 269).

Palpación

Los tractos de origen de la cuarta costilla son palpables, incluso sin que existan alteraciones patológicas.En la pared lateral del tórax se palparán los tractosdesde una dirección dorsal (fig. 266). Para alcanzar lainserción, debe elevarse la escápula por su ángulo inferior. El ded::> que realiza la palpación palpa la superficie costal del margen medial, y se desliza hacia arribalo máximo posible (fig. 267).


Véase tabla. Ante un proceso espondíleo, los fascículosmusculares más frecuentemente afectados son los de lasexta y séptima costillas, los cuales serán también responsables de la posición incorrecta de las costillas correspondientes.

267

182

7.13 Músculos serratos

269 Inserciones musculares en la cara ventral de la escápula.


Co

C,

C2

C3

C.

Cs Costilla

C6 (X.)

C7 (IX.)

D, VIII.

D2 VII.

D3 VI.

D. V.

Ds IV

D6 111.

D7 11.

Ds 1.

D9

DlO

DI1

D'2

L,

L,

L3

L.

Ls

S,

S2

S3

268 M. serrato mayor.

1 M. deltoides2 M. pectoral menor3 M. coracobraquial

M. bíceps braquial(porción corta)

4 M. tríceps braquial(porción larga)

5 M. serrato mayor6 M. omohioideo7 M. subescapular

183


7.13.2 Músculo serrato menor posteriorsuperior

Origen

En ellig. de la nuca, cerca de las apófisis transversas hastala altura de Ce, y en el extremo de la apófisis espinosade C7 , D u .

Inserción

Mediante cuatro tractos en las costillas U-V, lateral a losángulos costales.


El músculo, situado profundamente, se extiende desde laapófisis espinosa hasta las costillas formando un ángulode aproximadamente 30 grados; está recubierto en sumayor parte por los ms. romboides y el m. trapecio (fig.270).

Inervación

Nervios intercostales D¡..¡.

Función

Elevación de las costillas.

Palpación

El músculo, situado profundamente, sólo es accesible enla apófisis espinosa (desde una dirección caudolateral);debe ser diferenciado del m. romboides, basándose en lalocalización de su inserción y en la subordinación espondílea.

Test de fuerza

Véase pág. 188.

7.13.3 Músculo serrato menor posteriorinferior

Origen

En la apófisis espinosa y en ellig. supraspinoso D lI-L21 }1.

184

El tendón de origen del m. serrato menor posterior inferior es prácticamente idéntico a la capa superficial de lafascia toracolumbar, aponeurosis de origen del m. dorsalancho (fig. 270).

Inserción

El m. serrato menor posterior inferior se inserta mediantecuatro tractos en el borde inferior de las costillas IX-XII,entre los orígenes del m. dorsal largo y el m. dorsal ancho.Las fibras más laterales van casi paralelamente a la novena costilla.


El músculo de trayecto casi horizontal sólo está cubiertopor el m. dorsal ancho. La porción musculotendinosa sesitúa en el margen lateral del m. dorsal largo. A este nivel,aparece frecuentemente una tendinosis dolorosa.

Inervación

Nervios intercostales D9-12 •

Función

Fijación de las cuatro últimas costillas (oposición a lacontracción del diafragma). En este sentido, favorecimiento de la inspiración.

Palpación

A pesar de que el m. serrato menor posterior inferior sehalla totalmente cubierto por el m. dorsal ancho, su hipertonía es fácilmente palpable.

La dirección de palpación debe ser craneocaudal, ensentido transversal a la dirección de las fibras. Las tendinosis de la inserción se localizarán en las costillas, a unos4 traveses de dedo de la apófisis espinosa.


El m. serrato menor posterior superior y el m. serratomenor posterior inferior corresponden conjuntamente aun único fascículo muscular. Su subordina~ión se desprende de la tabla.


Co

C,

C2

C3

C.

Cs

C6

C7

O, C6 C7 O, 02

O2

0 3

D.,

Ds

D6

D7

D8

0 9

0'0

D"

0'2

L, O" L, L2 L3

L,

L3

L4

Ls

S,

S2

S3 270 Ms. serratos.

7.13 Músculos serratos

(1

\ \.\ \

~\

I~

185


Inervación

Plexo cervical y nervio dorsal de la escápula el hasta Cs.

Función

Elevación de la escápula. Cuando la escápula está fijaprovoca la inclinación de la columna vertebral cervicalhacia el lado del músculo contraído.


El m. angular del omoplato se sitúa lateralmente en elcuello, entre las masas musculares ventrales y dorsales, yquedará cubierto por las fibras del m. trapecio a partir delnivel de Cs~'

Inserción

La inserción se realiza a nivel del margen medial de laescápula entre el ángulo superior y la base de la espina dela escápula.

Por debajo del ángulo superior de la escápula se insertanlos fascículos musculares de CI.Hasta la base de la espinade la escápula se insertan, formando un ángulo muyagudo, las fibras de C2 hasta C4, en este orden (fig. 274).

Prueba de estiramiento del músculo angulardel omoplato

Realización

Paciente en decúbito. Se realizará una elevación pasivamáxima del brazo. Con ello conseguimos una rotaciónexterna de la escápula. El paciente apoyará el codo en elabdomen del explorador, situado detrás. El exploradorfijará con una mano el ángulo superior y el margen superior de la escápula (fig. 272). Con la otra mano se realizaráuna flexión y rotación de la cabeza hacia el lado contrario. Se valorará el dolor inducido por el movimiento, y la\.\i;itación y tensión del m. angular del omoplato a niveldel ángulo superior.


Véase tabla pág. 189.


Limitación del movimiento con parada suave, acompañado de dolor interescapular. Frecuentemente, ante un acortamiento del m. angular del omoplato, las tendinosis delorigen del margen medial o bien la hipertonía son palpables por encima del ángulo superior.

Observación

Ante una hipertonía simultánea del m. angular del omoplato y del m. trapecio descendente, se forma frecuentemente, a la altura de DI (aprox. a 3 traveses de dedo de laapófisis espinosa), una "miosis de cruce" externa dolorosa, la cual dificultará una manipulación correcta de C.ly C4 •

Músculo angular del omoplato7.14

Origen

El m. angular del omoplato se origina mediante cuatrotracros en las apófisis trasversas de las cuatro primerascer\"icales. El más fuerte de los tendones de origen, elprimero. se origina lateroventralmente en la apófisis trans\'ersa del atlas. Los tendones de origen C2 hasta C4 partendel tu bérculo posterior. Los dos primeros tractos se encuentran fusionados con el tendón del m. esplenio delcuello. y los dos últimos, con los tendones de la porcióncervical del complejo menor (fig. 273).

Técnica palpatoria

En su origen no puede diferenciarse de las insercionesmusculares vecinas (véase esquema de la columna vertebral cervical, fig. 180). Por el contrario, las insercionestendinosas en el margen medial de la escápula puedenser claramente identificadas. Debido a su inserción enángulo agudo, la dirección de palpación debe ser craneal(fig.271).

186

7.14 Músculo angular del omoplato

271 272

275

274 Inserciones en laescápula.

1 M. supraspinoso2 M. infraspinoso3 M. angular del omoplato4 M. romboides menor5 M. romboides mayor6 M. redondo mayor7 M. redondo menor8 M. triceps braquial9 M. deltoides

10M. trapecio

273 M. angular del omoplato.

187


Inervación

Nervio dorsal de la escápula C4 , Cs.

Inserción

En el margen medial de la escápula; el m. romboidesmenor, a la altura de la espina de la escápula; el m. romboides mayor, distalmente a la espina de la escápula(fig. 278).

Origen

El m. romboides menor se origina, mediante una cortaaponeurosis, en el ligo de la nuca a nivel de C6 y en laapófisis espinosa de C7 ; el m. romboides mayor se originaen las apófisis espinosas de D,-D4 y, de forma ocasional,en Ds (fig. 277).

7.15 Músculos romboides mayory menor

Test de fuerza de los fijadores mediales de laescápula (m. serrato superior, ms. romboides,m. trapecio porción horizontal)

Realización

Paciente en bipedestación, apoyado en la pared. El paciente realiza una abducción del brazo de 90°. Se separanlos pies de la pared (2 veces la longitud del pie), manteniendo al mismo tiempo la posición erecta del tronco. Seseparará de la pared la porción superior del cuerpo (y conello las escápulas) unos 2 cm durante 30 segundos; estono debe plantear ninguna dificultad para aquellos pacientes entrenados o para los voluntarios sanos (fig. 275).

Con el paciente en decúbito, se abducirán ambos brazos.Con las manos cruzadas, el explorador tomará un contacto profundo con el margen medial de la escápula. Seinvitará al paciente a contraer los fijadores mediales dela escápula al tiempo que eleva ligeramente los brazos(fig.276). ....

Función

Elevación y deslizamiento medial de la escápula.

Técnica palpatoria

Su estrecha relación con el m. trapecio (parte horizontal)'obliga a que el dedo que realiza la palpación deba hundirse profundamente, en dirección laterocaudal. Es posibleuna diferenciación definitiva basándose en las tendinosisde inserción en el margen medial de la escápula, sobrelas cuales se incidirá desde una dirección mediocraneal.


Véase tabla pág. 189.

Observaciones

Ambos ms. romboides se ven frecuentemente comprometidos por un proceso espondíleo; clínicamente, el paciente se queja de dolor interescapular.

188


1. Aparición de respiración forzada durante la exploración. Sospecha de debilidad de los fijadores de laescápula.

2. Disminución de la fuerza al realizar el deslizamientomedial de la escápula, en el paciente en decúbito.Notoria debilidad de los fijadores mediales de la escápula.

7.15 Músculos romboides mayor y menor


Ca

C,

C2 M.romboides

C3 • ~eno~ mayo

C, C7

C5D,

C6D2

C7 D3

D, M. angular D,del omoplato

D2 C, D5

D3 C2

D, C3

D5 C,

D6

D7

D8

D9

D,o

DI1

D'2

L,

L,

L3

L,

L5

S,

S2

S3 277 Ms. romboides.

___... 276

278 Inserciones musculares en la escapula.

189


Inervación

Nervio toracodorsal C6-H•

Función

Aducción, extensión y rotación interna del brazo. Losorígenes a nivel costal ayudan durante la respiración.

Trayecto

Los fascículos craneales se extienden horizontalmentepor encima del ángulo inferior de la escápula y los orígenes del m. redondo mayor. En la axila, el músculo, porotra parte plano, adquiere un grosor importante.

El margen muscular lateral desciende casi verticalmentedesde la axila hasta el ilion.

279

Observaciones

Ante un proceso espondíleo, el m. dorsal ancho se vefrecuentemente afectado. Los pacientes se quejan deun área dolorosa, con dolor constante, en la columnalumbar.


Los fascículos musculares que parten de la cresta iliacapodrían estar influidos espondíleamente por los segmentos Cs,C6, Ylos fascículos musculares vertebrales, por lossegmentos C7-Ds (véase tabla).

en dirección caudal. En la apófisis espinosa, debe diferenciarse el origen del m. dorsal ancho, frecuentementedoloroso, del del m. iliocostal, situado por debajo(fig. 280). La hipertonía del músculo plano se palpa másclaramente por debajo de las costillas, siguiéndolo de costilla a costilla.

Músculo dorsal ancho7.16

Origen

1. Vertebral. En las apófisis espinosas y ligs. supraspinosos DI7IH-L5' De forma variable, en la cresta media delsacro (fig. 281).2. ¡¡¡aeo. En el labio externo de la cresta iliaca, en laregión de la tuberosidad iliaca, en una superficie de unos4 traveses de dedo de ancho.3. Costal. Estrechos tractos en las superficies externas delas costillas X-XII, entre los orígenes del m. oblicuo mayor del abdomen y las inserciones del m. serrato menorposterior inferior.4. En la faseia toraeolumbar.

Inserción

En el extremo proximal de la crista tubereuli minoris, ydistalmente en las inserciones de los ms. subescapulares.La porción proximal de la inserción corresponde a losfascículos musculares distales vertebrales, iliacos y costales; y la porción distal, a los fascículos vertebrales proximales. Gracias a ello el m. dorsal ancho adquiere unacomponente de rotación (fig. 282).

Palpación

La cresta iliaca, el m. dorsal ancho y el m. oblicuo mayordel abdomen delimitan el trígono lumbar (Petiti). Debidoa la aponeurosis de origen (plana), es imposible palparuna hipertonía a nivel lumbar. En la axila, dorsalmente, podemos palpar el músculo (fig. 279). Con una técnicasimilar a la utilizada con el fascículo descendente delm. trapecio, nos orientaremos sobre las característicasdel m. dorsal ancho.

Desde aquí, se podrá palpar la hipertonía, transversalmente respecto a la dirección de las fibras, en direccióncraneal hasta la inserción en la crista tubereuli minoris y 280

190

7.16 Músculo dorsal ancho


Co

C,

C, Cresta

C3 ICresta

C. ICresta

Cs C, C3

C6 C,

C7 Ls

D, L3 L.

D2 L, L2

D3 D" D'2

D4 D9 D10

Ds (°7) Ds

D6

D7

Ds

D9

D 10

D"

D'2

L,

L2

L3

L.

Ls

S,

S,

S3

~~~~~~;;:n~Li9. supraspinoso

Apófisis espinosa

281 Origen del m. dorsal ancho.

I

282 Músculo dorsal ancho.

D",-

191


Parte horizontal: apófisis espinosas (C7-D]).

Parte ascendente: apófisis espinosas (D4-D 12).

Origen

El origen del m. trapecio se extiende entre el occipital y la12." vértebra dorsal. Por razones anatómicas y espondileas, es necesaria una subdivisión del músculo en parte descendente, parte horizontal y parte ascendente(fig.285).

Parte descendente: se extiende lateralmente a nivel de lacresta occipital superior, a 2 cm de la protuberanciaoccipital externa; ligo de la nuca hasta la 6." vértebracervical.

7.17 Músculo trapecio

Inserción

Parte descendente: superficie craneal de la espina de laescápula, articulación acromioclavicular y borde dorsocraneal del tercio lateral de la clavícula (fig. 286 a).

Parte horizontal: superficie craneal de la espina de laescápula, desde la base hasta la articulación acromioclavicular. A nivel de la espina de la escápula, cubre lainserción de la parte descendente (importante para lapalpación) (fig. 286 b).Parte ascendente: borde caudal de la espina de la escápula, entre la tuberosidad y el trígono espinal (fig. 286 b).


Las fibras que se originan en la región occipital se extienden hacia abajo, y las más caudales del ligo de la nucadescienden formando un ángulo agudo. Las fibras de laregión cervical inferior se aproximan a un trayecto dedirección transversal (fig. 285).

Inervación

Parte descendente del n. espinal, adicionalmente ramasdel plexo cervical C2-C4•

Función

Parte descendente: elevación de la escápula.Parte horizontal: aducción de la escápula.Parte ascendente: tracción de la escápula hacia abajo.

Técnica palpatoria

Debido a su localización subcutánea, es un excelentecampo de prácticas para el principiante. Pocas estructuras están tan bien localizadas anatómicamente y son tanaccesibles. En primer lugar, se sujetará el vientre muscular de la parte descendente con el pulgar y el índice, amedio camino entre el hombro y la nuca, y se palparátransversalmente respecto a la dirección de las fibras con

192

"""""----' 284

el fin de comprobar la existencia de una hipertonía(fig. 283). Tanto a nivel de los procesos espinosos comode la espina de la escápula y de la clavícula, las tendinosisdeben palparse en la dirección de las fibras (figs. 284 y286). Se tendrá en cuenta que la parte descendente y laparte ascendente se encuentran, a nivel de la espina dela escápula, cubiertas parcialmente por fibras de la partehorizontal.


El m. trapecio es de gran importancia para el diagnósticorutinario del SER. Raramente, el m. trapecio puede serresponsable de la posición incorrecta de una sola vértebra; sin embargo, cada uno de los fascículos muscularesreacciona con alteraciones patológicas dolorosas (hipertonía) frente a situaciones de conflicto en la columnadorsal y lumbar.

A partir de una palpación precisa del músculo, puedededucirse la patología espondílea de toda la columnadorsal y lumbar. En la fig. 286a,se señala la subordinaciónde los 11 fascículos musculares de la parte descendente, yen la fig. 286 b, los de la parte horizontal y ascendente.

7.17 Músculo trapecio

288

C,

D, I

D2 \

I

D3

D,

Ds

a D6b

286 Inserciones de los fasciculos musculares (señalizando la ZI correspondiente) anivel de la escápula y de la clavicula:a parte descendente, b partes ascendente y horizontal.

\i\1\,

285 M. trapecio:parte descendenteparte horizontalparte ascendente


Limitación del movimiento con parada suave. Indica unacortamiento muscular, generalmente acompañado detendinosis de inserción dolorosas en la espina de la escápula o bien en la clavícula.


Realización

El explorador se sitúa detrás del paciente sentado. Elantebrazo de una de las manos fija el hombro a nivel de laarticulación acromioclavicular, y la otra mano sujeta laregión temporal e induce una flexión lateral hacia el ladocontrario,con una ligera rotación. Se valorará la contracción o bien el relieve muscular del trapecio así como lalimitación del movimiento (fig. 287). Esta exploraciónpuede realizarse también con el paciente en decúbito(fig.288).

\

\

iIi

I

)~!193


Capa superficial (dorsal)(Fig.290)

Capa profunda (ventral)(Fig.291)

Origen

En el borde caudal de la mitad medial de la costilla XII.

Desde un punto de vista anatómico y espondíleo, estemúsculo está formado por una capa superficial (dorsal) yuna profunda (ventral).


Realización

Paciente en bipedestación. Se realiza una flexión lateralpasiva. Se valorará, por una parte, la amplitud del movimiento, pero principalmente el relieve muscular a nivellumbarlflanco. Una tracción asimétrica del flanco en ladirección de la flexión lateral puede indicar un acortamiento. Asimismo, el músculo puede explorarse en decúbito lateral, apoyándose el paciente (con lordosis lumbar normal) sobre el codo. Se valorará la contracción obien el relieve del flanco (fig. 289).


La tracción bilateral o asimétrica del flanco puede indicarun acortamiento.


El m. cuadrado lumbar se sitúa (su superficie dorsal)sobre la hoja profunda de la fascia toracolumbar de laaponeurosis del origen del m. transverso del abdomeny del m. oblicuo menor del abdomen. La superficie ventral se relaciona con el riñón y con el colon. El m. psoasmayor se desliza sobre el borde medial. Desde la parteexterna, el m. cuadrado lumbar está cubierto por la gruesamasa muscular de la musculatura de la espalda y, a niveldel ángulo inferior, también por la porción pelviana delm. dorsal ancho.


Véase tabla y fig. 292.

Función

Contracción bilateral = extensión de la columna lumbar;contracción unilateral = inclinación de la columna vertebral hacia el lado de la contracción.

Además, fija la 12." costilla, lo que contribuye a la contracción del diafragma.

Inervación

Nervio subcostal y raíz ventral (n.lumbar) de D'2 y L,-L].

Músculo cuadrado lumbar7.18

Inserción

Las fibras mediales se insertan en la porción ventral delextremo del proceso costal L,-L5 ; las fibras laterales en lacresta iliaca, al mismo nivel que la capa superficial.

Técnica palpatoria

Debido a su situación, su palpación no es fácil. Existe laposibilidad de que se produzcan confusiones, especialmente con el m. iliolumbar. A nivel de la cresta iliaca, eldedo que realiza la palpación debe sujetar a modo degancho la rama de la pelvis con el fin de poder alcanzarlas tendinosis dolorosas (la maniobra se realizará desdeuna posición craneal). Las inserciones en los procesoscostales se palparán desde una dirección laterocaudal (L4

nunca es palpable; Ls, prácticamente nunca).

Origen

En el labio interno de la cresta iliaca, en una longitud de6 cm; en la rama horizontal de la pelvis; en parte, tambiénen ellig. iliolumbar.

Inserción

Cara ventral del extremo de los procesos costales L,-L4 ;

algunas fibras se irradian hasta el ligo iliolumbar. Lasfibras más ventrales alcanzan la 12.a costilla.

Técnica palpatoria

Las tendinosis frecuentemente dolorosas en la 12." costillase palparán desde una dirección mediocaudal, y las de losprocesos costales, en una dirección laterocraneal.

194


Co

C,

C2

C3

C4 dorsal

C5 L5

C6 L4

C, L3

D, L2

02 L,

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7 ventral

Os L,

0 9 L2

DIO L3

O" L4

0 ,2 L5

L,

L2

L3

L4

L5

S,

S2

S3

290 M. cuadrado lumbar(plano superficial).

291 M. cuadrado lumbar(plano profundo).

7.18 Músculo cuadrado lumbar

_ ......._ .... 289

plano profundo

L,

292 Representación esquemática de los fasciculos musculares delplano superficial y profundo del m. cuadrado lumbar (desde atrás).

195


Inserción

Mitad anterior del trocánter menor.


El músculo se extiende en dirección caudal a lo largo dela columna lumbar (sombras del psoas en las radiografías)hasta la pelvis menor y sigue, por debajo dellig. inguinal,a través de la laguna muscular, en el trocánter menor.Una vez llegado a la laguna muscular, se sitúa sobre laporción ventral de la articulación de la cadera.

Origen

En las superficies ventrocaudales de las apófisis espinosas de L¡-s, sin alcanzar los extremos (aquí se inserta elm. cuadrado lumbar). En Ls se encuentra el origen detoda la superficie ventral. Más lejos, el m. psoas mayor seorigina en la circunferencia lateral y lateroventral deldisco intervertebral de D¡2-LS' Y a veces en los márgenesde los cuerpos vertebrales L¡-4 (fig. 295).

7.19 Músculo psoas mayor da, la contracción bilateral causa la inclinación del tronco; la contracción unilateral provoca la rotación de lapelvis y del tronco hacia el lado contrario.

Técnica palpatoria

El origen se palpará en decúbito supino, a través de lamusculatura abdominal (totalmente relajada). Nos orientaremos gracias al promontorio (corresponde a Ls); después los dedos seguirán a lo largo de toda la columnahasta la circunferencia lateral, y en dirección craneal,hasta la altura de L¡ (fig. 293). Seguidamente, los 4 dedosque realizan la palpación serán dirigidos hasta el vientremuscular, y se invitará al paciente a elevar la pierna delmismo lado (estirada) (generalmente, en caso de hipertonía se produce un gran aumento del dolor) (fig. 294).

La inserción en el trocánter menor también se palpa endecúbito supino, por detrás de los aductores del trocántermenor.

Inervación

Ramas del plexo lumbar y del n. crural. Es inervadosegmentariamente por L¡_3' y eventualmente también porD¡2 y L4 •

Función

Flexión del muslo, y en ocasiones participa en su aduccian y rotación externa. Cuando la extremidad está fija-

196


El m. psoas mayor, perteneciente a la musculatura postural, tiende, por una parte, al acortamiento y, por otra, seencuentra frecuentemente afectado desde el punto devista espondíleo (posiblemente subordinado a la columnacervical superior). Si se produce una posición funcionalincorrecta ventral, la hipertonía y el acortamiento pueden superponerse, hecho que debe tenerse en cuentapara el diagnóstico y la terapéutica (fig. 295).

293

7.19 Músculo psoas mayor

1

294

295 M. psoasiliaco.

1 M. aductor mayor2 M. cuadrado crural3 M. recto anterior4 M. sartorio5 M. oblicuo mayor del abdomen6 M. oblicuo menor del abdomen7 M. transverso del abdomen8 M. iliaco9 M. cuadrado lumbar

10M. psoas mayor11 M. psoas menor

197


7.21 Músculo iliaco

Origen

Fosa iliaca (fig. 295).

Origen

En el cuerpo vertebral de D'2 y L" por debajo del ligoarcuato del diafragma.

Inserción

Hueso pubis, ligo inguinal (unión extensa) y lig. iliopectíneo (eminencia iliopectínea).

Aquí sólo hacemos mención del m. psoas menor. Esdifícil la palpación y no tiene importancia para la clínicadel SER.

Músculo psoas menor7.20Test de estiramiento

Realización

Paciente en decúbito prono. Apoyando toda la palma~e la mano, se fijará la cintura pelviana y se presionaráhacia la camilla. Con la otra mano, el explorador sujetael muslo del paciente y realiza un lento movimiento de extensión de la articulación de la cadera. Durante estaextensión se observará la región toracolumbar (fig. 296).


1. Disminución de la extensión de la articulación de lacadera con parada suave. Posiblemente existe un acortamiento del m. psoas mayor. ~

2. Disminución de la extensión con parada brusca. Alteraciones articulares degenerativas (articulación de lacadera, posiblemente también la ASI).

3. Clara tracción de la región toracolumbar durante elmovimiento. Indica un acortamiento del m. psoas

~

Variantes

En decúbito supino se examinará la longitud de los flexores de la cadera (m. psoasiliaco, m. recto anterior y m.tensor de lafascia lata). La altura de la camilla será igual ala de las piernas en posición sentada. El paciente realizauna flexión activa de la cadera y de la rodilla (fig. 297).Durante la fijación de la columna lumbar y dorsal, elpaciente participa activamente elevando la rodilla hastanivelar la lordosis lumbar,a la vez que deja colgando en elborde de la camilla la pierna explorada.

Inserción

Trocánter menor.


Las fibras musculares convergen en dirección de la laguna muscular, se sitúan en el borde lateral del m. psoasmayor y se insertan conjuntamente en el trocánter menor.

Inervación y función

Como el m. psoas mayor.


1. La pierna explorada se eleva sin poder colocarla en laposición correcta (fig. 298). Indica un acortamientodel m. psoasiliaco.

2. Si existe un acortamiento simultáneo del m. rectoanterior, también se elevará la parte inferior de lapierna.

Técnica palpatoria

El m. iliaco es de difícil palpación en la fosa iliaca, y sólose consigue parcialmente. Con el fin de relajar la musculatura abdominal, el paciente se colocará semiincorporado. El pulgar que realiza la palpación alcanza laespina iliaca anterior superior y se introduce profundamente en la pelvis (fig. 299). Se puede seguir el m. iliacocaudalmente sólo 2 traveses de dedo, y en direccióncraneal, unos 3 traveses. Las fibras de origen restantes noson palpables, debido a su situación anatórr,ica y a lasobreposición de la musculatura abdominal.


(Fig.295).

198

296

297

7.21 Músculo ilíaco

___... ~~""'__ 298

199


La pared abdominal está delimitada por arriba por elángulo infrasternal; por abajo, por la cresta iliaca, elsurco inguinal y el surco pélvico; y está formada por lamusculatura de la pared abdominal. Los músculos superficiales están unidos por un sistema que permite obtenerde ellos el máximo grado de eficacia. Los músculos abdominales superficiales se dividen en:- grupo lateral: m. oblicuo mayor del abdomen, m. obli

cuo menor del abdomen y m. transverso del abdomen;- grupo medial: m. recto mayor del abdomen y m. pira

midal del abdomen.- músculos abdominales laterales: envuelven al m. recto

mayor del abdomen con sus tendones extensos (aponeurosis) y forman la ampolla rectal.

7.22 Musculatura abdominal Técnica palpatoria

Este músculo superficial de la pared lateral del abdomense palpa fácilmente en su origen en las costillas, transversalmente a la dirección de las fibras. La palpación serealiza con el paciente en decúbito lateral con un brazoen abducción, diferenciándose el m. serrato mayor y elm. dorsal ancho de las fibras del m. oblicuo mayor delabdomen.

7.22.2 Músculo oblicuo menordel abdomen

Origen

En la línea intermedia de la cresta iliaca, en la hojaprofunda de la fascia toracolumbar y en la espina iliacaanterosuperior (EIAS) (fig. 301).

7.22.1 Músculo oblicuo mayordel abdomen

Origen

En la superficie externa de la 5:-12: costilla, mediante7 tractos. En parte, a nivel de la 5.' y 9." costilla, se insertajunto a los tractos del m. serrato mayor, y entre la 10." yla 12.", con los tractos del m. dorsal ancho (fig. 300 b).

Inserción

Las fibras que provienen de las tres costillas inferiorestranscurren hasta la cresta iliaca y su margen externo(fig. 301). Las fibras restantes transcurren oblicuamentedesde la porción superior lateral hacia la inferomedial,dirigiéndose hacia la superficie aponeurótica (fig. 300 a).


Las fibras musculares se extienden básicamente desdeuna posición lateral superior y posterior medialmentehacia delante.

Inervación

Nervios intercostales (Ds-D¡2)'

Función

Cuando la cadera está fijada provocan una flexión de lacolumna vertebr.al y traccionan las costillas hacia abajo.Si la acción es unilateral, se produce una rotación deltórax hacia el lado contrario. Cuando el tórax se encuentra fijado,se produce una elevación de la cadera. Ademásforma parte de la prensa abdominal.

200

Inserción

La porción craneal se inserta en el borde inferior de lastres últimas costillas. La porción media se inserta medialmente en la aponeurosis abdominal, la cual se divide enuna lámina anterior y otra posterior (fig. 300 a).


El músculo presenta un trayecto craneocaudal y medialascendente extenso.

Inervación

Nervios intercostales (D IO-D¡2) y L¡.

Función

Su función es similar a la del oblicuo mayor. Con la pelvisfijada, tracciona las costillas hacia arriba y flexiona eltronco. Cuando la acción es unilateral, provoca una rotación del tórax hacia el lado correspondiente. Forma partede la prensa abdominal.

Técnica palpatoria

Paciente en decúbito supino. Primero se palpa el origenen la cresta iliaca y después cranealmente, siguiendo ladirección de las fibras hacia las costillas; finalmente,en dirección medial hacia la aponeurosis.

300 a Trayecto del m. oblicuo menor del abdomen (1)y del m. transverso del abdomen (2).

7.22 Musculatura abdominal

300 b Trayecto del m. oblicuo mayor del abdomen.

301 Inserciones musculares en la pelvis.1 M. oblicuo mayor del abdomen2 M. oblicuo menor del abdomen3 M. transverso del abdomen4 M. ¡liaco5 M. recto anterior6 M. piramidal de la pelvis7 M. recto mayor del abdomen8 M. piramidal del abdomen

201


7.22.3 Músculo transverso del a~domen

Origen

Mediante siete tractos, en la cara interna del cartílago dela 7." hasta la 12." costilla; en la hoja profunda de la fasciatoracolumbar, en el labio interno de la cresta iliaca, en laespina anterosuperior yen el ligamento inguinal (figs. 300y 301).

Inserción

En la aponeurosis abdominal.


Las fibras del m. transverso del abdomen se extiendentransversal y horizontalmente hacia la parte medial.Mediante su aponeurosis forma parte de la línea alba(fig.302).

Inervación

Nervios intercostales (07-0 1, y LI).

Función

Mediante su porción craneal ejerce una tracción en lascostillas (origen) en dirección interna,y modifica con ellola cavidad abdominal; esta función también es realizadapor la porción caudal. Forma parte de la prensa abdominal.

Técnica palpatoria

Transversalmente respecto a la dirección de las fibras;éstas deben palparse superficialmente desde una dirección medial.

7.22.4 Músculo recto mayor del abdomen

Origen

En la cara externa del cartílago costal de la 5." hasta la7." costilla, en el xifoides y en el ligamento situado entreésta y las costillas (fig. 303).

Inserción

En la superficie craneal de la cresta púbica, cerca de lasínfisis (fig. 301).


Oesde su origen se dirige casi verticalmente hacia suinserción. A lo largo de su trayecto y hasta la altura delombligo presenta tres intersecciones tendinosas (fig. 302).

202

Inervación

Nervios intercostales (Os-DI')'

Función

Cuando la pelvis se halla fijada, ejerce una tracción sobreel tórax hacia abajo, flexionando la columna vertebral.Cuando el tórax está fijo, eleva la pelvis. Forma parteesencial de la prensa abdominal.

Acción de la prensa abdominal

La totalidad de la musculatura abdominal ventral formala llamada prensa abdominal. La acción conjunta de todoslos músculos abdominales provoca una disminución detamaño de la cavidad abdominal, y ejerce una presiónsobre las estructuras abdominales y pelvianas asi comosobre su contenido.

Técnica palpatoria

Paciente en decúbito supino. La pared abdominal debeestar totalmente relajada. La palpación se realizará ensentido transversal a la dirección de las fibras, desde suorigen hasta su inserción.

Test de fuerza y resistencia de la musculaturaabdominal

Realización

Paciente en decúbito supino, con las piernas ligeramentearqueadas (posición de inhibición del m. psoas mayor)(fig. 304). Se elevarán los brazos ligeramente y se invitaráal paciente a alzar la cabeza y la columna cervical hastalas escápulas. Debe permanecer en esta posición durante30 segundos sin que se produzca una alteración del ritmorespiratorio (fig. 305).


El paciente no puede adoptar la posición de exploración,o bien no puede mantenerla hasta el final de la prueba.Los dos hechos son indicativos de una insuficiencia de lamusculatura abdominal.

7.22 Musculatura abdominal

302 Corte transversal de la pared abdominal a niveldel ombligo.1 Linea alba2 M. recto mayor del abdomen3 M. oblicuo mayor del abdomen4 M. oblicuo menor del abdomen5 M. transverso del abdomen6 Vaina del recto mayor7 Fascia transversal

303 Trayecto del m. recto mayor del abdomen.

203

304

305


Inervación

Nervio espinal y una parte del plexo cervical (C2-C]).

Función

Contracción bilateral = flexión de la cabeza; contracciónunilateral =flexión lateral de la cabeza hacia el lado de lacontracción y rotación hacia el lado contrario.

Inserción

Punta y porción ventral de la apófisis mastoides hastadebajo de la cresta supramastoidea, y de forma ascendente hasta la mitad de la cresta occipital superior (figs. 308y 309).

Músculo plano-cilíndrico. Su trayecto en la parte lateraldel cuello sufre una rotación de unos 90° alrededor del ejelongitudinal, de forma que la superficie ventral del extremo inferior del músculo se convierte en lateral en elextremo superior. El tendón de origen del músculo seencuentra dividido en una porción clavicular y en unaporción esterna\. El vientre muscular se unifica para alcanzar su lugar de inserción.

Test de estiramiento del músculoesternocleidomastoideo

Realización

Con el paciente sentado, se fijará la cintura escapularapoyando la palma de la mano sobre el hombro. Simult~neamente, el dedo que realiza la palpación busca el ongen esternal y clavicular del m. esternocleidomastoideo.La parte superior del cuerpo del paciente está en contacto con el muslo del explorador, situado de pie detrás delpaciente. Con la otra mano, situada en la región parietal,se realizará una inclinación máxima de la cabeza y unaflexión lateral máxima hacia el lado contrario, acompañadas de una ligera rotación hacia el mismo lado. Duranteesta maniobra, se palpará con el dedo índice la tensióndel tendón de origen en el esternón y la clavícula (fig. 310).


El m. esternocleidomastoideo está formado por cuatrofascículos musculares, los cuales están subordinados a lasvértebras D4.8• Su subordinación se representa en la figura 308.

Técnica palpatoria

El origen de la porción esternal en el manubrio esternalse palpará desde una dirección craneolateral, manteniéndonos de forma estricta medialmen te respecto a la articulación esternoclavicular. Para la palpación de la porciónclavicular, el dedo que realiza la palpación debe incidiren forma de gancho sobre el borde dorsal de la clavícula(fig. 307). Las tendinosis de inserción idénticas se palparán en la cara externa de la apófisis mastoides, y desde supunta, en dirección caudal, sobre la cresta occipitalsuperior.


1. Parada suave en el límite del movimiento, importanterelieve muscular, tendón de origen doloroso. Acortamiento funcional del músculo, frecuentemente combinado con una "respiración fuerte"; hallazgo posible enpacientes con enfermedades de las vías respiratorias.

2. Aparición de vértigo lentamente creciente. Sospechade una disminución del flujo de la arteria vertebral;necesidad de pruebas adicionales.

3. Vértigo de aparición continua durante el movimiento.Indica un vértigo de origen cervical (difícil diferenciación).

Músculo esternocleidomastoideo7.23


(Véase también corte transversal de la columna cervical,fig. 179.) El m. esternocleidomastoideo se halla cubiertoen su mayor parte por el m. cutáneo del cuello. Se extiende superficialmente desde su origen, y cuando llega a lainserción, se desvía hacia la cara ventral del cuello. Deesta manera, divide la región del cuello en una regiónanterior y una región lateral (fig. 306). No podemos extendernos sobre la significación topográfica de estos dostriángulos anatómicos (véase manuales de anatomía).

Origen

Porción estema!. Se origina mediante un fuerte tendónplano-cilíndrico en la cara ventral del manubrio esternal,en una posición medial y algo caudal hacia la articulaciónesternoclavicular (fig. 308).

Porción clavicular. Se origina con extensión variable, enparte carnoso y en parte tendinoso, a nivel de la caracraneal y del borde dorsal del extremo esternal de laclavícula; se extiende lateraimente desde las cercanías dela articulación hasta casi un tercio de la clavícula. Elvientre muscular plano se coloca en la cara inferior de laporción esternal, engrosándose cranealmente.

204

7.23 Músculo esternocleidomastoideo

309 Inserciones musculares en el occipital.1 M. esternocieidomastoideo2 M. esplenio de la cabeza3 M. complexo menor4 M. recto lateral de la cabeza5 M. recto posterior mayor de la cabeza6 M. oblicuo menor o superior de la cabeza7 M. recto anterior de la cabeza8 M. largo anterior de la cabeza9 M. recto posterior menor de la cabeza

10M. semiespinoso de la cabeza11 M. trapecio12 M. oblicuo mayor o inferior de la cabeza

10

~. ··.~/11

./

308 M. esternocleidomastoideo

:Y\-)

306 310

307

205

Músculo deltoides

7 Exploración de 19 musculatura

7.24Origen

Porción clavicular: tercio lateral de la clavícula.Porción acromial: acromion.Porción escapular: espina escapular. Las fibras más posteriores se originan en la fascia infraspinosa (fig. 313).

Inserción

En la tuberosidad deltoidea de la diáfisis humeral. Elterritorio de inserción relativamente pequeño tiene forma de blasón (fig. 314); se forma una inserción lateral ymedial en el septo intermuscular del brazo.


Es un músculo ancho que cubre la musculatura y quepresenta una inserción en la porción proximal del húmero.

La gran diferencia entre la longitud del origen (más de20 cm) y el territorio de inserción (15 x 15 mm) determinauna convergencia máxima de las fibras musculares.

Inervación

Nervio suprascapular.

206

Función

La función principal es la abducción de la articulacióndel hombro, siendo la porción acromial el verdaderoabductor.La porción clavicular es sinergista del m. pectoral mayor,y la porción escapular, del m. dorsal ancho y del m. redondo mayor.

Técnica palpatoria

Al igual que la musculatura glútea, el m. deltoides espalpable directamente (fig. 311). Sobre todo deben diferenciarse las tendinosis del origen, siguiendo para elloexactamente la dirección de las fibras (fig. 312). Las tendinosis del origen aparecen en las fibras más posteriores, enel origen de la fascia infraspinosa. Las tendinosis de lainserción sólo pueden ser delimitadas teóricamente basándose en su subordinación espondílea; por el contrario,el septo intermuscular, frecuentemente doloroso, puedeseguirse hasta su inserción en el epicóndilo lateral.


La subordinación al SER, sólo diferenciable en el origen,se representa en la fig. 313.

311

\

7.24 Músculo deltoides

312

././

././

./

313 Inserciones de los fascículos musculares en la espina escapular,fascia infraspínosa y clavícula (según Sutter).

3

314 M. deltoides.

207


El músculo pectoral mayor se divide en: porción clavicular. porción esternocostal y porción abdominal.

Inserción

Línea de inserción en los cartílagos de las cinco o seisprimera costillas donde se cruzan sus fibras. La porciónabdominal se inserta más proximalmente.

Origen

La porción clavicular se origina en la mitad medial de lacara anterior de la clavícula. La porción esternocostaltoma origen en la membrana esternal y en los cartílagoscostales de la 2." a la 6." costilla. La débil porción abdominal se origina en la hoja anterior de la ampolla rectal en sunivel más alto (fig. 317).

7.25 Músculo pectoral mayor Técnica palpatoria

No presenta dificultades, ya que se trata de un músculosuperficial prominente situado en la superficie ventraldel tórax. Prácticamente se puede palpar en toda sutrayectoria, desde su origen hasta su inserción, siguiendola dirección ascendente de las fibras.

Test de estiramiento del músculo pectoral mayor

Realización

Con el paciente en decúbito se flexionarán ligeramentelas piernas..Se fijará el tórax, realizando una presiónhacia la camilla de exploración con la palma de la mano(fig. 315). Con la otra mano, el explorador lleva el brazodel paciente a una posición de abducción o de extensión.Se valorará la amplitud del movimiento; por regla general, ésta debe sobrepasar la horizontal (fig. 316).


Las fibras de la porción abdominal ascienden desde lalínea de inserción relativamente inclinadas en direccióncraneolateral; las fibras de la porción clavicular y esternocostal toman un trayecto relativamente horizontal.

Inervación

Nervios pectorales Cs-D I •

Función

La totalidad del músculo pectoral mayor provoca la abducción y rotación interna del brazo. Función de ayudaen la inspiración.

208


1. Disminución de la abducción o bien de la extensión.con parada suave. Posiblemente consecuencia de unacortamiento del músculo.

2. Disminución de la aducción o bien extensión, conparada brusca. Indica alteraciones articulares, probablemente retracción de la cápsula en la artritis anquilopoyética.

3. Dolor durante el movimiento y en el límite del mismo.Es necesario un análisis exacto de su causa.

315

7.25 Músculo pectoral mayor

317 M. pectoral mayor.

209

316


Inserción

Durante el trayecto, las dos capas se unen para formaruna sola. Las porciones craneales se irradian a la alturadel trocánter mayor hacia el tracto iliotibial (pars tibialis), las fibras caudales se insertan en la tuberosidad glútea femoral, en una longitud de unos 10 cm (parsfemoralis). Véase esquema de la pelvis, fig. 202.


Las fibras de la porción tibíal se extienden en direcciónlaterocaudal. El fuerte origen aponeurótico del tractoiliotibíal se sitúa en el borde lateral del trocánter mayor(tendinosis de origen). Las fibras de la porción femoral seextienden, asimismo, en dirección laterocaudal, dondeel borde caudal del músculo cruza el surco glúteo, detrayecto horizontal.

Origen

En el origen del m. glúteo mayor pueden diferenciarsedos capas; este hecho tiene importancia a nivel espondíleo (véase abajo):

Capa superficial (fig. 319 a):- en la cresta iliaca,- en la espina iliaca posterosuperior,- en la fascia toracolumbar,- en la línea lateral del sacro,- en el hueso cóccix.Capa profunda:- en el ala del hueso ilion, por detrás de la línea glútea

posterior,- en ellig. sacrotuberal,- en la fascia del m. glúteo mediano (fig. 319 b).

7.26 Músculo glúteo mayor Función

Extensión de la articulación de la cadera, aducción yrotación externa del muslo.

Técnica palpatoria(Comp. esquema de la pelvis fig. 202).

Las tendinosis del origen de la capa superficial son defácil acceso, si se toma una dirección de palpación laterocaudal. La presión de palpación se realizará tangencialmente; esto es importante sobre todo en la línea lateraldel sacro, con el fin de evitar confusiones con las zonas deirritación sacras. En caso de hipertonía, deberá palparsedesde el origen hasta la inserción siguiendo la aponeurosis en sentido transversal al trayecto de las fibras. Estamaniobra no debería plantear ningún problema, inclusopara el principiante no experimentado. Por ello, el m.glúteo mayor se utiliza con fines didácticos como campode prácticas. Como zonas de irritación y control se utilizan las zonas de irritación sacras y lumbares. La palpación de la capa profunda se realizará del mismo modo,pero con variación de la profundidad de palpación,lo querequiere gran experiencia por parte del explorador.


El m. glúteo mayor reacciona de forma regular y rápidaante una posición incorrecta de una vértebra sacra ylumbar con una hipertonía. Las fibras craneales estánsubordinadas a la AIS y a Ls, y las caudales, a la capa superficial de la columna lumbar. Las fibras de la capaprofunda están relacionadas posiblemente con la columna dorsal superior. En la figura 319 a se representa la clasificación y subordinación de cada uno de los fascículosmusculares.

Inervación

Nervio glúteo inferior Ls, SI'

210

7.26 Músculo glúteo mayor

319a M. glúteo mayor.

319b Inserciones musculares en la cara externa del hueso coxal.

1 M. glúteo mayor2 M. glúteo mediano3 M. glúteo menor4 M. recto anterior5 M. semimembranoso6 M. bíceps crural7 M. semítendinoso

211


Inserción

Cara externa del trocánter mayor (cuadrante craneal,lateral y posterior).

Origen

El m. glúteo mediano se origina en un territorio triangularformado por la línea glútea anterior, la línea glútea posterior y el labio externo de la cresta iliaca (figs. 319 y 322).


Las fibras del m. glúteo mediano son aplanadas y estánordenadas en forma de tejas (fig. 322). Basándose en estaordenación de las fibras y desde una perspectiva anatómica y espondílea, pueden diferenciarse dos capas (profunda y superficial), que, a su vez, están separadas anatómicamente por una capa de tejido conjuntivo.

7.27 Músculo glúteo mediano fibras,justo por debajo de la rama pélvica (figs. 320 y 322).La hipertonía puede palparse sin ningún problema hastala insérción en el trocánter mayor. Las inserciones de lacapa profunda deben buscarse en la línea glútea anterior.


La división en dos capas también aparece a nivel espondíleo: la capa profunda reacciona con una hipertonía frente a posiciones incorrectas (disfunción segmentaria) dela columna cervical, mientras que la capa superficial lohace frente a aquellas de la columna lumbar (fig. 322).

El fascículo Lsde la capa superficial se origina principalmente en un pequeño surco situado allí donde la crestailiaca pasa de la posición ascendente a la horizontal. Estesurco es claramente palpable a pesar de que no estápreformado en el hueso. L¡ sigue medial respecto a laespina iliaca anteroinferior, de forma continua, y D 12 lohace en dirección lateral. En algunos casos, contiene otrofascículo muscular subordinado a DIO.

320

Inervación

Nervio glúteo superior L~-S,.

Función

La totalidad del músculo: abducción del muslo; la porción ventral: flexión y rotación interna del muslo; y laporción dorsal: extensión y rotación externa del muslo.

Técnica palpatoria

Las tendinosis e hipertonía de la capa superficial sonfácilmente reconocibles; es importante la diferenciacióncon el m. glúteo mayor. Con el fin de obtener una sensibilidad palpatoria precisa y datos claros por parte del paciente, el pulgar que realiza la palpación debe alcanzarlas tendinosis de la inserción siguiendo la dirección de las

212

Test de fuerza y duración de la musculatura glútea

Realización

Paciente en decúbito prono. Con el fin de anular la musculatura isquiocrural, mantendremos la rodilla flexionada formando un ángulo de 90°. Se debe elevar ligera~ el muslo desde la camilla durante 30 segundos(fig. 321).

321

7.28 Músculo glúteo menor

322 M. glúteo mediano.

Inervación


El m. glúteo menor está subordinado, desde el pumo devista del espóndilo, a la columna dorsal inferior: la cla ¡ficación y subordinación de cada uno de los fascículosmusculares se hallan representadas en la fig. 323.

Función

Abducción del muslo; por lo demás, es similar al m. glúteo mediano.

323 M. glúteo menor.

Fuerza y duración

Véase pág. 212.

o ~

O e)o ('

!

Técnica palpatoria

El origen debe palparse a través del m. glúteo mediano y.en parte, a través del m. glúteo mayor. Los fascículosmusculares del origen -desde un punto de vista palpatorio-siguen, desde el ala del hueso ilion, una línea COl1\'exa ligeramente craneal hasta las cercanías de la espinailiaca posteroinferior. La palpación se realizará prácticamente desde la punta del trocánter, en dirección a laespina iliaca posterior, hundiendo el dedo que realizala palpación en diferentes direcciones en las partes blandas de las nalgas.

Músculo glúteo menor7.28

oO e;o fA

Origen

En forma de músculo plano,en el ala del hueso ilion, entrela línea glútea inferior y anterior. Las fibras dorsales seoriginan en la incisura isquiática mayor (figs. 319 b y 323).

Nervio glúteo superior L.-S,.


El músculo plano, situado profundamente, converge hacia el trocánter mayor y está totalmente cubierto por elm. glúteo mediano.


El paciente no puede adoptar la posición de prueba o sólopuede mantenerla durante un corto espacio de tiempo, obien la pierna desciende antes del final de la prueba.Ambos casos indican una debilidad de la musculaturaglútea.

Inserción

Cuadrante ventrolaterocraneal del trocánter mayor.

213


Inserción

Punta craneomedial del trocánter mayor.

Origen

En la fascia pelviana del hueso sacro, entre los orificiosdel sacro ll-IV (fig. 326).


Desde la cara lateral del sacro, el músculo se extiende endirección lateral respecto al agujero isquiático mayor; através de éste deja la pelvis menor para insertarse en eltrocánter mayor (fig. 327).

Debido al paso del músculo a través del agujero isquiático mayor, éste quedará dividido en un agujero suprapiriforme y un agujero infrapiriforme. La estrecha relación aeste nivel del m. piramidal de la pelvis con el n. ciáticomayor, el n. glúteo inferior, el n. ciático menor y el n.pudendo interno, tiene una gran significación clínica.

7.29 Músculo piramidal de la pelvis debido a su estrecha relación con el n. ciático mayor;ésta es difícilmente diferenciable de un cuadro radiculardiscal.


Realización

Paciente en decúbito supino. Se flexiona el muslo dellado a explorar formando un ángulo de 90". Seguidamente, el explorador realiza una aducción pasiva del muslojunto a una presión axial simultánea sobre el fémur. Conello se disminuirá la elevación de la cintura pelviana(fig.325).


Limitación del movimiento con parada suave y acompañada de dolor de estiramiento. Indica un acortamientofuncional del m. piramidal de la pelvis. Mediante estaprueba no es posible la diferenciación con un acortamiento o estado doloroso dellig. iliolumbar (fig. 169).

Inervación

Ramas del plexo sacro SI'

Función

Rotación externa del muslo.

Técnica palpatoria

Si trazamos una línea desde la espina iliaca posterosuperior hasta el trocánter mayor y otra desde la espina ilíacaanterosuperior y el polo inferior del cóccix, obtenemosen la intersección de ambas líneas un punto situado sobrela región glútea; por debajo de éste puede palparse el m.piramidal de la pelvis una vez ha salido a través delagujero isquiático mayor (figs. 324 y 327). Su hipertoníapuede ser muy dolorosa. En caso de duda, debe explorarse el origen en la fascia pelviana del sacro a través de untacto rectal.


El m. piramidal de la pelvis representa un único fascículomuscular, subordinado a la vértebra Ls. Es un músculopostural, con una marcada tendencia al acortamiento. Aligual que el m. psoas mayor, el m. piramidal de la pelvis seve afectado frecuentemente cuando existe un procesoespondíleo. Una hipertonía crónica de este músculopuede incluso provocar una sintomatología neurológica

214

Test de provocación mediante una presión sobreel músculo piramidal de la pelvis

Realización

Paciente en decúbito prono. Musculatura glútea relajadaal máximo. En el punto de intersección de una línea deunión de la espina iliaca anterior y del cóccix y una líneade unión entre el trocánter mayor y la espina iliaca posterior, se realizará una palpación profunda, moviendo losdedos que realizan la palpación en dirección craneal ycaudal (fig. 324).


1. Profundamente, puede palparse un tracto muscular detrayecto transversal a la región glútea. Indicación clara de un acortamiento del m. piramidal de la pelvis.Ratificación mediante tratamiento de prueba.

2. Aparición de dolor al ejercer presión durante la palpación profunda. Posiblemente consecuencia de un acortamiento del m. piramidal de la pelvis. Debedi~ciarse de un dolor de la rama isquiática, la cual cruzala zona de palpación del n. ciático mayor. Es necesarioun estudio más profundo.

3. Aparición de un dolor irradiante durante la palpaciónprofunda. La diferenciación con la irradiación deldolor radicular o de compresión del ciático mayor esfrecuentemente difícil; son necesarias exploracionesadicionales.

324~~__

326 Inserciones musculares en la pelvis.

1 M. ilíaco2 M. psoas mayor3 M. piramidal de la pelvis4 Lig. sacrospinoso5 Lig. sacrotuberal6 Tuberosidad isquiática7 Fascia del obturador

7.29 Músculo piramidal de la pelvis

327 M. piramidal de la pelvis.

215

325


Está formado por dos cabezas de origen, una larga (biarticular) y una corta (uniarticular).

7.30 Músculo bíceps crural Trayecto y relaciones

Entre la superficie tibial y la pata de ganso se encuentra,antes de la inserción, una gran bolsa serosa (bursa anserina).

Origen

La cabeza larga se origina en la tuberosidad isquiática,conjuntamente con el m. semitendinoso. La cabeza cortatoma su origen en el tercio medio del labio lateral de lalinea áspera del fémur y en el septo intermuscular femoral lateral (fig. 328).

Inserción

Apófisis estiloides del peroné (fig. 329).


La cabeza larga y corta se unen formando el m. bícepscrural. En su inserción en la apófisis estiloides, entre elmúsculo y ellig. colateral de la articulación de la rodilla,se localiza una bolsa subtendinosa.

Inervación

Nervio ciático poplíteo interno (Ls-S)).

Función

Al ser un m. biarticular, actuará sobre las dos articulaciones; en la articulación de la cadera provoca una retroversión, yen la rodilla, una rotación interna de la pierna.

Técnica palpatoria

El origen se palpará en la tuberosidad isquiática, a travésdel m. glúteo mayor. La inserción, en el tendón conjuntode la pata de ganso, en la cara medial de la tibia.

Inervación

Nervio ciático poplíteo interno (Ls-S)).

Origen

En la tuberosidad isquiática, en sentido lateral respecto ala cabeza larga del m. bíceps crural (fig. 328).

Trayecto e inserción

El tendón de inserción se divide por debajo dellig. colateral medial en tres partes. La primera porción se dirigeventralmente hacia el cóndilo interno de la tibia; la segunda porción sobrepasa la fascia del m. poplíteo, y latercera y última porción se dirige a la pared posterior dela cápsula como ligo poplíteo oblicuo (fig. 329).

Función

Flexión y rotación externa con la pierna flexionada, anivel de la articulación de la rodilla.

Inervación

Cabeza larga: n. ciático popliteo interno (Ls-S)); cabezacorta: n. ciático poplíteo externo (SI-S)).

Técnica palpatoria

El origen de la cabeza larga, en la tuberosidad isquiática,debe palparse a través del m. glúteo mayor y, en parte, através del m. glúteo mediano. La cabeza corta se palparáen la línea áspera del fémur, profundamente entre lacabeza larga y el m. vasto lateral.

7.32 Músculo semimembranoso

7.31 Músculo semitendinoso Función

Origen

Se origina conjuntamente con la cabeza larga del m. bíceps crural, en la tuberosidad isquiática (fig. 328).

Inserción

Cara medial de la tibia, uniéndose en la pata de gansosuperficial con el m. recto interno del muslo y m. sartorio(fig.329).

216

En la articulación de la cadera, provoca una retroversión;en la rodilla, produce una flexión con rotación internasimultánea.

En la bibliografía de medicina manual y ortopédica, losmúsculos bíceps, semi tendinoso y semimembranoso soncitados cO,mo musculatura isquiocrural.

7.33 Test de estiramiento de la musculatura isquiocrural

329 Musculatura isquiocrural.

1 M. biceps crural (porción larga)2 M. biceps crural (porción corta)3 M. semitendinoso4 M. semimembranoso

328 Inserciones musculares en la tuberosidad isquiática.

1 M. biceps crural (porción larga)2 M. semimembranoso3 M. semitendinoso4 M. cuadrado crural5 M. recto anterior

328


1. Disminución de la flexión de la cadera cuando la rodilla está estirada, con parada suave. Indica claramenteun acortamiento de la musculatura isguiocrural. Sinembargo, no queda totalmente descartado un síndrome radicular. En el curso de un tratamiento de estiramiento, la flexión puede ir mejorando paulatinamentehasta el punto en que aparece una irritación mecánicade la raíz nerviosa lumbar, como consecuencia de unahernia discal.

2. Disminución de la flexión de la cadera cuando la rodilla está estirada, con parada brusca. La parada bruscaindica una posible irritación lumborradicular a causade una hernia discal. La parada brusca también puedeser expresión de alteraciones degenerativas de la articulación de la rodilla. Sin embargo, la movilidadde la articulación de la cadera no mejorará al realizaruna flexión de la articulación de la rodilla; no obstante, el fenómeno con parada brusca refleja desaparecetotalmente cuando se realiza una genuflexión simultánea.

3. Disminución de la flexión de la cadera con paradabrusca y dolor en la región lumbar. Debe sospecharseuna irritación lumborradicular debida a una herniadiscal.

4. Disminución de la flexión de la columna lumbar cuando las rodillas están estiradas, con dolor a nivel sacrogue se irradia a un dermatoma. Sospecha probable deirritación lumborradicular.

7.33 Test de estiramientode la musculatura isquiocrural(Comp. cap. 7.30-7.32)

Realización

Paciente en decúbito supino. El explorador sujeta la porción inferior de la pierna, a ser posible de forma extensa, yrealiza una flexión pasiva de la articulación de la cadera.Durante esta flexión de la cadera, no se realizará flexiónalguna de la rodilla. Con este fin, el explorador sujeta elmuslo del paciente a modo de rosca, colocando la palmade la mano sobre la cara ventral del muslo del paciente(fig.330).

217

330


Origen

Se origina en la espina iliaca anteroinferior (ElAl) y en elborde superior de la cavidad glenoidea de la articulaciónde la cadera (fig. 319 b).

7.34 Músculo recto anterior Test de estiramiento

Realización

Paciente en decúbito prono, fijando la cintura pelvianasobre la camilla a través del sacro. Con el otro brazo, elexplorador realiza una genuflexión pasiva. Se valorará elcomportamiento de la cintura pelviana (fig. 332).

Inserción

En la base y bordes de la rótula (fig. 331).


El m. recto anterior forma parte del m. cuádriceps crural.Se une al m. crural, m. vasto interno y vasto externo paraconstituir un tendón conjunto, el cual se inserta en larótula. Algunas de las fibras del m. vasto interno y delrecto anterior forman el retináculo patelar medial, y fibras del m. vasto externo y del m. recto anterior formanel retináculo patelar lateral. Estos retináculos ejercenuna tracción indirecta (a través de la rótula) sobre loscóndilos tibiales.

Inervación

Nervio femoral (L2-L4).

Técnica palpatoria

Es el músculo más superficial de los que componen elmúsculo cuádriceps crural, y su origen en la espina iliacaanteroinferior no presenta ninguna dificultad. Las fibrasse dirigen al tendón conjunto y al retináculo patelar, ysólo son diferenciabIes a través de la palpación en rarasocasiones.

218


Mediante una flexión creciente de la rodilla, el pacienteeleva la pelvis del lado que va a ser explorado como reflejode una flexión de la cadera. Esto indica claramente unacortamiento del m. recto anterior. Sin embargo, debehacerse un diagnóstico diferencial respecto a la posibilidad de una irritación lumborradicular de las raíces me-odias o superiores de la columna lumbar.

La longitud del m. recto anterior puede ser valorada conel examen simultáneo de los flexores de la cadera (m.psoasiliaco, m. tensor de la fascia lata). Posición de partida igual a la del examen del m. psoasiliaco (pág. 198), enel que tras su valoración se reforzará la flexión pasiva dela rodilla (fig. 333).

Durante la genuflexión reforzada, el muslo se eleva másde lo normal. Ante un acortamiento del m. recto anterior,la flexión de la articulación de la rodilla lleva a unaflexión de la cadera.

7.34 Músculo recto anterior

~.--Jf==l:=!lI 332

331 M. cuádriceps crural.

1 M. recto anterior2 M. crural3 M. vasto interno4 M. vasto externo

-----~... 333

219

8 Diagnóstico radiológico

8.1 Diagnóstico radiológicofuncional de la columna cervical

En el caso del diagnóstico radiológico estándar de lacolumna cervical media e inferior, generalmente son suficientes las proyecciones anteroposterior (a-p) y lateral.Se valorará la continuidad y simetría de las estructurasóseas así como la posición de reposo. Las proyeccionesoblicuas derecha e izquierda con la fuente emisora dirigida cranealmente nos proporcionan información sobre laporción anterior de los agujeros vertebrales; por otraparte, la proyección oblicua dirigida caudalmente, segúnDorland, nos informa sobre la porción posterior de losagujeros, especialmente sobre las superficies articularesde las pequeñas articulaciones de los arcos vertebrales.

Según Penning, ante la sospecha de una alteración funcional, están indicadas las proyecciones funcionales laterales (fig. 334). La experiencia clínica nos demuestra que

es ventajoso realizar las placas en flexión y extensión dela columna cervical y en una posición fija de la cabeza, yaque, frecuentemente, el dolor inducido por el movimiento limita la amplitud máxima del mismo. La valoración delos diagramas funcionales nos informa sobre una hipermovilidad o hipomovilidad segmentaria (fig. 335).

Las proyecciones laterales en posición media, así comolas funcionales, también informan sobre las estenosis delcanal medular de la columna cervical, las cuales, en unplano secundario, podrían llevar a un cuadro de mielopatía. La estenosis del canal puede aparecer como consecuencia de una hipoplasia de la lámina, mediante pedículos de orientación transversal, o por hipertrofia de loscuerpos vertebrales (fig. 336) (WACKENHEIM 1985).

Ante cervicobraquialgias postraumáticas con síntomasradiculares, deben realizarse proyecciones oblicuas medias combinadas con tomas en flexión y extensión, ya quemediante esta técnica puede diagnosticarse el estrecha-

334a

334 Radiografía funcional de la columna cervical en flexión (a) y extensión (b). Las superficies articulares proyectadas una encima de otra sonexpresión de la rotación acoplada.

220

8.1 Diagnóstico radiológico funcional de la columna cervical

- Extension

- ""Iexion

a

334b

335 a Diagrama funcional de la flexión/extensión de la columnacervical. b Analisis funcional.

miento de los agujeros por la aposición de fragmentos(apófisis articulares unciformes) (fig. 337). Para el diagnóstico de una estenosis del agujero de conjunción sonmucho más eficaces las imágenes de la TAC que lasconvencionales. La interpretación de proyecciones oblicuas medias en pacientes con alteraciones degenerativasde la columna cervical plantea frecuentemente problemas; también en este caso es más significativa la TAC.

10

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221


b d

336 Esquema de las posibles formas de estenosis del canal de la columna cervical en proyección lateral. a Canal medular de la columna cervicalnormal. El "espacio de seguridad" correspondiente a la lámina se localiza entre el borde posterior de las apófisis articulares y el borde anterior delas apófisis espinosas. Su diámetro a-p es de aprox. 4 mm. b Estenosis del canal constitucional por hipoplasia de la lámina. El "espacio deseguridad" mide menos de 2 mm y puede ser inseguro. Ésta es la forma más frecuente, aprox. un 90 % de las estenosis del canal medular. e Estenosis del canal por pediculo orientado demasiado transversalmente. Las apófisis articulares están desplazadas hacia delante, y se proyectansobre el cuarto posterior del cuerpo vertebral. El "espacio intermedio de seguridad" es normal. d Estenosis del canal por hipertrofia del cuerpovertebral. Los últimos muestran una platispondilia con desplazamiento a-p de los cuerpos vertebrales y canal estenosado (según Wackenheim yDietemann).

8.2 Radiología de la columna dorsaly lumbar

8.2.1 Columna dorsal

Las alteraciones funcionales de la columna dorsal sereconocen con las proyecciones a-p y lateral.

En la proyección a-p (fig. 338) se pueden reconocer claramente los cuerpos vertebrales con las raíces de los arcosy las apófisis espinosas; sin embargo, no son reconocibleslas apófisis articulares ni la cápsula articular. Por reglageneral, están representados los extremos costales, quelimitan con el disco intervertebral; el cuello de las costillas, lateralmente; y el tubérculo costal; la cápsula articular de las articulaciones costotransversales es visible enlos segmentos inferiores. Debido al trayecto inclinadohacia abajo de las apófisis espinosas, sus extremos (a nivelde la columna dorsal media) se proyectan en el cuerpovertebral de la vértebra situada inmediatamente por debajo. No se pueden valorar las asimetrías de posición delas apófisis espinosas. Sólo es posible sospechar una rota-

222

ción de la vértebra en el caso de que dicha asimetría sepresente junto a una proyección asimétrica de las raicesde los arcos vertebrales y de su distancia frente al límiteexterno del cuerpo vertebral. En este caso, las raíces delos arcos vertebrales se proyectan más ampliamente en ellado de la rotación y, con menor amplitud, en el ladocontrario. Estas rotaciones no son raras: la vértebra rotageneralmente hacia la convexidad.

En la proyección lateral (fig. 339) es posible valorar bienla forma del cuerpo vertebral y del disco intervertebral,así como el agujero intervertebral, la hendidura articulary las apófisis articulares. Frecuentemente, las costillas seproyectan sobre el arco vertebral y la apófisis espinosa.La numeración de cada uno de los cuerpos vertebralestoma como referencia, en la proyección a-p, el diafragma.En casos especiales, puede realizarse una radiografía conuna aguja colocada en un espacio interespinoso paraayudar a la localización. En la radiografía lateral se pueden reconocer posiciones incorrectas, alteraciones delcrecimiento (enfermedad de Scheuermann) y alteraciones degenerativas del disco. Según LEWIT ,en las radiografías a-p pueden observarse alteraciones del espacio intercostal en caso de bloqueo de la articulación costal.

8.2 Radiología de la columna dorsal y lumbar

a

d

337 Paciente de 44 años con traumatismo indirectode la columna cervical en accidente de tráfico.Cervicobraquialgia izquierda con sintomasradiculares-Cl' a Proyección oblicua media: el canaldel n. espinal CS/S presenta una estenosis importantepor aposición del proceso articular fracturado.b Proyección oblicua en flexión máxima. e Extensión.d YAC a nivel de Cs: muestra la obstrucción del canaldel nervio espinal por aposición de la apófisis articularfraccionada.

223

b

c


a

2

33

44

55

b

224

338 a-b Radiografia y esqueleto de la columna dorsal a-p (según Lewit).1 Apófisis espinosa2 Raíz del arco3 Costilla4 Apófisis transversa5 Articulación costotransversa


a b339 a-b Radiografia y esqueleto de la columna dorsal (lateral) (según Lewit).1 Apófisis articular inferior2 Hendidura articular3 Apófisis articular superior4 Agujero intervertebral5 Arco vertebral6 Costilla7 Apófisis transversa

225


a

2

1

3

4

8

9

5

6iiiliiliiiiiiiiliiiil 7

8 Espina posterosuperior9 Articulación sacroiliaca

10 Disco intervertebral11 Apófisis transversa12 Cuerpo vertebral13 Arco vertebral14 Articulación sacroiliaca

342 a-e Radiografía y esqueleto de la columna lumbar a-p(según Lewit).1 Apófisis espinosa2 Apófisis articular superior3 Arco vertebral4 Porción interarticular5 Hendidura articular6 Apófisis articular inferior7 Canal medular

na más información que una placa aislada de la columnalumbar y otra de la pelvis en decúbito. Se debe intentar norealizar una sobreinterpretación de la radiografía y esconveniente tener en cuenta que pequeñas variacionesde la simetría pueden estar provocadas por posicionesasimétricas del paciente. Sin embargo, es posible reconocer torsiones de la pelvis, las cuales pueden provocaralteraciones funcionales de la articulación sacroiliaca(fig. 341); en este caso, se observará una elevación unilateral de la sínfisis con proyección asimétrica del agujeroobturador y una rama pelviana elevada unilateralmentecon proyección pequeña del ilion, en comparación con el

340 Columna lumbar y pelvis a-p: las articulaciones del arco vertebralL4/LsYLslS1 aparecen frontales en la derecha y sagitales en la izquierda.

341 Torsión de la pelvis (en decúbito): proyección asimétrica de lasmitades de la pelvis, elevación de la sínfisis, asimetría del agujero obturador.

8.2.2 Columna lumbar y pelvis

El formato 35 mm x 43 mm (radiografía de tórax) permitela representación de la totalidad de la columna lumbar ypelvis, incluida la sínfisis y cabezas femorales, en proyección a-p (fig. 340); realizada en bipedestación, proporcío-

226


b

i.íIiIlf:;:::::;:::l:==;:;;:;;;:=í 10

lado contrario (CRAMER 1965). Esta proyección tambiénpermite una primera valoración de la articulación de lacadera; de este modo, es posible examinar la posición dela cabeza femoral respecto al cuello, el desarrollo de lacavidad glenoidea y la longitud de la pierna. Determinadas asimetrías pueden conducir a una posición inclinadadel sacro y ser la causa de una escoliosis. El hecho de queuna diferencia de longitud de una extremidad actúe sobre la columna dorsal y la forma como lo hace están enrelación, entre otras cosas, con la posición de las articulaciones de los arcos vertebrales de las vértebras lumbares.

En tanto que en L,-LJ las articulaciones de los arcosvertebrales (en la proyección a-p), se encuentran sagitalesy son fácilmente observables, en L4-Ls y, especialmente,en Ls-S¡ aparecen frecuentemente asimetrías, las cualesinfluyen sobre la estática y la amplitud del movimiento ydeterminan la aparición de alteraciones degenerativas.

La propia columna lumbar (fig. 342) permite delimitar elcuerpo vertebral del espacio del disco intervertebral,

11~~~10 !!!!

12

14----n

valorándose la forma y posición de las raíces de los arcosvertebrales, las cuales frecuentemente cubren las articulaciones. Las apófisis articulares aparecen casi en contacto una con la otra (Morbus Baastrup). La última vértebralumbar presenta frecuentemente anomalías. En tanto quela fusión incompleta de las dos láminas con la apófisisespinosa (espina bífida oculta) generalmente tiene muypoca significación, las alteraciones del desarrollo conapófisis transversas muy desarrolladas (las cuales estánen contacto con la masa lateral del sacro) pueden provocar irritaciones; esto aparece en la radiografía como unaesclerosis de las estructuras óseas vecinas. En este sentido, podemos hablar de un efecto de vecindad (neartrosis). La decisión de si una vértebra intermedia corresponde a una lumbarización o a una sacralización no tienetanta importancia para la medicina manual como para lacirugía. Eventualmente, la constatación de una costillasupernumeraria o la forma de la apófisis transversa puede solucionar la cuestión (procesos costarios de L1 másancho, L.¡ dirigido hacia arriba. Ls el más fuerte).

227

e


De nuevo es válida la regla de que una inclinación de unaapófisis transversa no es valorable. Sólo si en el lado de laroración la raíz del arco es más ancha, la hendidurainterarticular más clara y la apófisis transversa más cortay algo más estrecha (LEWIT (984), se puede hablar de unarotación de la vértebra. Más importante que la valoraciónradiológica es la palpación, con el fin de determinar laaltura y dirección de un tratamiento de movilización.

En la proyección lateral (fig. 343), que debe incluir lacabeza femoral, vuelve a aparecer la torsión de la pelvis siambas ramas pelvianas no se tapan, sino que se cortanaproximadamente a nivel de la articulación del arco vertebral (fig. 344).

Las curvas de la columna vertebral en el plano sagital.con aumento o disminución de la lordosis y con variacio-

nes de la inclinación del sacro, llevan a la determinaciónde tres tipos de pelvis (pelvis de asimilación alta, normal opelvis bloqueada y horizontal); GUTMAN (1985) ha estudiado especialmente este tema. Asimismo, en la visiónestática puede diferenciarse una espondilolistesis verdadera con interrupción ósea en la porción interarticular deuna seudolistesis ventral o dorsal, en caso de espondiloartrosis con osteocondrosis. En la terapéutica manual, másimportante que los tipos de pelvis, anomalías de fusión yespondilolistesis, es la diferenciación entre inestabilidady reacción osteofítica. La inestabilidad puede verse segúnMACNAB (1977) en señales de tracción (figs. 345 y 346),en el sentido de una sobredistensión del anillo. En la radiografía, el fragmento óseo desplazado horizontalmenteaparece separado casi 1 mm del cuerpo vertebral, contrariamente a los osteófitos, que están situados junto al

a

7

6

5

4

2

3

b

5 Cápsula articular6 Agujero intervertebral7 Apófisis transversa

343 a-b Visión lateral de la columna lumbar; radiografia y esqueleto(según Lewit).1 Arco vertebral2 Porción interarticular3 Apófisis articular inferior4 Apófisis articular superior

228


344 La proyección lateral de la porción lumbosacra puede mostraruna torsión de la pelvis cuando las dos ramas pelvianas se entrecruzana nivel de la articulación del arco vertebral.

borde del cuerpo vertebral y que provocan una limitación de la movilidad, siendo raramente responsables de

.' una disfunción segmentaria. Segmentos con signos deinestabilidad, por el contrario, son frecuentemente sinroma de una disfunción segmentaria y precisan una terapéutica adecuada. Las radiografías funcionales en flexióy extensión pueden mostrar una hipermovilidad excesia.aunque los valores normales presentan un amplio es ~ '.tro. L4 es más móvil que Ls. Posiblemente, las radiografíasen flexión lateral pueden dar más información sobre u 2

posible hiper o hipomovilidad si se acompañan de otr estudios.

En la proyección lateral puede reconocerse claramer;~::

la neartrosis interespinosa Baastrup.

Resumiendo, las radiografías de la columna dorsal y ¡u-obar y de la pelvis son útiles para la valoración de ~

estática y para la exclusión de contraindicaciones. Iu ::caso de la terapéutica manual, son útiles para la \·alor:.'ción de la torsión de la pelvis y de la inestabilid2'::'segmentaria.

346 La inestabilidad se expresa por el sobreestiramiento de las fibrasdel anillo 'con señales de tracción de trayecto horizontal. Osteófitosdirigidos unos contra otros son expresión de la estabilización.

345 Visión laterd: de; la columna lumbar con señales de tracción en elsegmento LjL4.

Señales detracción

Osteófitos

229

9 Atlas de cada uno de los síndromesespondíleos reflejos

Seguidamente se representarán tan sólo los fascículosmusculares más importantes del SER aislado. Según laextensión del SER, los músculos representados pueden,aunque no necesariamente, estar afectados. En la práctica, encontramos una combinación de dos, tres o másSER, los cuales se entrecruzan, provocando ciertas dificultades diagnósticas para el comienzo de la terapéutica.La razón de este hecho es que la hipertonía refleja de unfascículo puede provocar una posición incorrecta de lavé"rtebra en la cual se inserta, y ésta, por su parte, puedecausar la hipertonía de los fascículos musculares subordinados a ella.

La terapéutica debe dirigirse a todas las posiciones incorrectas existentes; por lo general, tras dos o tres tratamientos, el problema de base está menos cubierto por lamezcla de miotendinosis.

230

El concepto de alteraciones espondíleas de las partesblandas (de los músculos aislados o de los grupos musculares) debe entenderse en el sentido del dolor referido(Referred pain, Trigger-points, Palpable bands).

Aun cuando la neurofisiología clínica no puede explicarcompletamente los fenómenos observados, la siguientepresentación y sistematización es de gran importancia ycasi necesaria, no tan sólo para entender mejor las molestias "subjetivas, sin sustrato orgánico" de los pacientes,sino para poder tomar las medidas terapéuticas necesarias, como terapéutica manual, Spray and Strech (SIMMONS, TRAVELL), etc.

Este capítulo debe ser entendido, en este sentido, corrector y crítico con una finalidad constructiva.

9 Atlas de cada uno de los síndromes espondíleos reflejos

Miotendinosis(= fascículos musculares) en:

M. intertransverso torácico

~ Lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

M. supracostal

D Ms. rotatorios del dorso

M. multifido

D M. semiespinoso lumbar

M. psoas mayor

* Zonas de irritación

347 SER Co

D 1,2

D9, 10, 11, 12

S,

231


M. multifido

348 SER el

el

D2,3

DlO. 11, 12

M. supracostal

M. psoas mayor

M. intertransverso anterior cervical

M. glúteo mediano




D M. dorsal ancho



U Lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

232



111 M. intertransverso anterior cervical

Lig. intertransverso torácico

o Lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

M. supracostal


M. multi/ido


M. psoas mayor

M. glúteo mediano

D M. dorsal ancho


349 SER C2

233






o Lig. supraspinoso

M. supracostal


M. multifido


L1J M. psoas mayor

M. glúteo mediano

D M. dorsal ancho

* Zonas de irritación0 8,9

350 SER C3

234





o Lig. interespinoso

o M. supraspinoso

M. supracostal

D M. romboides menor


M. multifido


D5. 6M. psoas mayor

11 M. glúteo mediano

D M. dorsal ancho


8 1

351 SER C4

235




111 Lig. intertransverso torácico


o Lig. supraspinoso

~ M. supracostal

D M. romboides mayor


~ M. multí/ido


M. cuadrado lumbar

M. glúteo mediano

D M. dorsal ancho


352 SER es

236

0 ,

LZ,3.4


M. multifido

C1,2

0 5,6

L 3,4.5

M, glúteo mediano


Zonas de irritación



*

353 SER C6

D M. dorsal ancho

o M, semiespinoso lumbar

M. cuadrado lumbar

o M. romboides mayor



o Lig. supraspinoso

M. supracostal

237


354 SER el

8,

o,

o"

0 8,9

Ca"

0 4,5


M, complexo menor, porción craneal

M, complexo menor, porción cervical

M, dorsal ancho

M, romboides mayor

M, cuadrado lumbar

M, glúteo mediano

M, semiespinoso lumbar

M, multifido

Lig, supraspinoso

Lig, intertransverso torácico

M, supracostal

M, recto anterior de la cabeza

Ms, rotatorios del dorso

M, interespinoso y lig. interespinoso


*D

D

238


Miotendinosis '0 1(= fascículos musculares) en:


11I M. intertransverso lateral lumbar

C2

U M. interespinoso y lig. interespinoso

0 Lig. supraspinoso C4

[2] M. trapecio (parte descendente)

M. multifido

0 M. semiespinoso dorsal

0 M. iliolumbar0 3. 4

LJ M. complexo menor, porción craneal

M. complexo menor, porción cervical

0 M. dorsal ancho

0 M. romboides mayor

M. supracostal / ¡'"0 9,10

M. cuadrado lumbar

*Zonas de irritación

355 SER 0 1

239


M. multifido

356 SER D2

C',2

0 10, "

0,,2.3


M. supracostal

M. intertransverso lateral lumbar

M. cuadrado lumbar


*


U M. interespinoso y Iig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

U M. trapecio (parte descendente)

D M. rotatorio corto del dorso

o M. semiespinoso dorsal

~ M. i1iolumbar

[:2] M. complexo menor, porción craneal

11I M. complexo menor, porción cervical

o M. dorsal ancho

11III M. escaleno medio

o M. romboides mayor

o M. angular del omoplato

240


M. multifido

M. escaleno medio

357 SER D3


M. supracostal

*

Miotendinosis(=fascículos musculares) en:



o M. iliolumbar

D M. complexo menor, porción craneal

11 M. complexo menor, porción cervical

o M. dorsal ancho

111 M. intertransverso torácico

111 M. intertransverso lateral lumbar

~ M. interespinoso y Iig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

~ M. trapecio (parte descendente)


241


M. escaleno medio

M. multifido

L1. Z

CZ• 3•4 . 5


Lig. iliolumbar


M. glúteo menor


358 SER D4

M. semiespinoso de la cabeza



~ M. interespinoso y lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso





111 M. complexo menor, porción cervical

D M. dorsal ancho

o M. escaleno anterior

242


359 SER 05

0 ,

0 6

M. escaleno medio


Lig. iliolumbar

M. glúteo menor


M. multifido

M. intertransverso medial lumbar



*


o M. interespinoso y lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

o M. semiespinoso cervical

D M. iliocostal (sector V)



[2J M. trapecio (parte descendente)


243





[2::] M. interespinoso y lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso


U M. trapecio (parte descendente)


M. multifido


D M. iliolumbar (sector V)



M. escaleno medio

Lig. i1iolumbar

M. glúteo menor


360 SER 06

244

(4.5.6.7


Miotendinosis °7(= fascículos musculares) en:


8 M. interespinoso y lig. interespinoso

0 Lig. supraspinoso


[2J C4 . 5. 6 . 7M. trapecio (parte descendente)

D D,Ms. rotatorios del dorso

M. multifido

0 M. semiespinoso cervicalD3,4



0 M. escaleno anterior

U M. escaleno posterior

0 Lig. iliolumbar

M. gluteo menor


361 SER D7

245



M. intertransverso media/lumbar

~ M. interespinoso y ligo interespinoso

o Lig. supraspinoso




M. multifido




M. escaleno posterior

M. cuadrado lumbar

M. glúteo menor


362 SER Da

246

D'.2

L,,2

\



M. intertransverso posterior cervical (parte lateral)


M. interespinoso y lig interespinoso

Lig. supraspinoso




M. multífido


D M. íliolumbar (sector 11)


M. cuadrado lumbar

M. glúteo menor


363 SER 09

D'.2.3

247


M. oblicuo menor o superior de la cabeza CO,l


06

C5,6

0,,2,3,4


364 SER 0 10


M. multifido

M. glúteo menor

D M. trapecio (parte descendente)

O Ms. rotatorios del dorso

[2] M. interespinoso y lig. interespinoso

o Lig. supraspinoso


o M. iliolumbar (sector 11)

D M. cuadrado lumbar

248


Miotendinosis 0 11(= fascículos musculares) en:


M. intertransverso posterior cervical (parte medial)C1.2

~ M. interespinoso y lig. interespinoso

0 Lig. supraspinoso C4,5




M. multifido D2, 3, 4

D M, iliolumbar (sector 11)

D M. cuadrado lumbar

M. glúteo menor D7


365 SER D"

249


~ M. multifido


o"

0 8. 9

0 3. 4. 5. 6


M. intertransverso posterior cervical (parte medial)

M. cuadrado lumbar

M. glúteo menor



D M. iliolumbar (sector 11)

U M. interespinoso y Iig. interespinoso

o Lig. supraspinoso

D M. espinoso dorsal



366 SER 0 ,2

250


367 SER L1

L,

L2. 3





M. glúteo mediano

M. glúteo mayor (parte femoral)

M. multifido


*

D M. trapecio (parte horizontal)


o Ms. interespinosos


[2] M. iliolumbar (sector 1)


251





D Ms. interespinosos


D M. trapecio (parte horizontal)


M. multifido


~ M. iliolumbar (sector 1)


M. glúteo mediano

D M. glúteo mayor (parte femoral)


368 SER L2

252



M. recto lateral de la cabeza

CO,l

M. intertransverso posterior cervical



D M. trapecio (parte ascendente)


M. multifido


~ M. iliolumbar (sector 1)


M. glúteo mediano

D M. glúteo mayor (parte femoral)


D"

369 SER L3

253


370 SER L4



M. glúteo mediano




M. multifido


*




C2:J M. iliolumbar (sector 1)


254



M. recto posterior menor de la cabeza



M. dorsal largo, porción cervical



M. multifido

[2] M. iliolumbar (sector 1)


M. glúteo mediano



371 SER L5

CO. 1

D,

D8. 9. 10

255



M. recto posterior mayor de la cabeza

[2J M. iliocostal (sector IV)

o M. iliolumbar

D M. glúteo mayor (parte tibial)


D5. 6

372 SER S,

256

5,

9 Atlas de cada uno de los síndromes espondíleos re lejos


[2] M. iliocostal (sector IV)

o M. iliolumbar

o M. glúteo mayor (parte tibia!)

M. oblicuo mayor o inferior de la cabeza


0 9. 10

L,

373 SER S2

257



[:2] M. iliocostal (sector IV)

o M. iliolumbar

M. glúteo mayor (parte tibial)

M. oblicuo menor o superior de la cabeza


0 7. 8

374 SER S3

258

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índice alfabético

AAbsceso epidural espinal 49Accidentes de tráfico 10Acortamiento 39Acufenos 20Aferencias musculares nociceptivas 42Agujero costotransverso 20- intervertebral 45-occipital 4-sacro 44, 72- transverso 7Ángulo articular frontal 4Anfiartrosis 25-de ejes sagital 4Apófisis espinosa 7,70- mastoides 70-odontoides del axis 7- transversa del atlas 70Apoplejía laberíntica 67Aracnoides 45Arco posterior del atlas 70-segmentario 18Arteria espinal anterior 48- vertebral 20, 86Articulación atloidoaxoidea, biomecánica 4--lateral 7--medial 7-de la cabeza inferior 7---función 8- -ligamentos 9- -superior 4---función 5-del arco vertebral 32-esferoidea 5-occipitoatloidea 4-sacroiliaca 25, 114- -aparato ligamentoso 27- - cintura pelviana, músculo iliaco 111- - - -posición de las ramas pubianas 112- - - -signo de Kubis o de Patrick 110--ejes de movimiento 29--función 27- - movilidad mínima 25--movimiento de mutación 113- - test de provocación 113Asimilación del atlas 67Astigmatismo 66Astrocitoma 48Atlas 8-test del muelle 83Axis, rotación forzada 10

BBloqueo 62Bolsa atloidoodontoidea 7

eCo-C, 4Co-C] 76-deslizamiento traslatorio 85- flexión lateral 84- inclinación/reclinación 74- test de provocación 86Co-D], flexión/extensión 79- -lateral 79-movilidad angular activa y pasiva 80-rotación 79C]-C2 7- juego articular 78- rotación axial 76- - movilidad activa 78C]-C4 , palpación de las apófisis articulares 89C]-D.1, deslizamiento traslatorio 90-flexión/extensión 88- -lateral 88-movilidad activa 91- - angular 88- -de la porción superior del tórax en la

inspiración y espiración 91-palpación de la apófisis espinosa 88- rotación 88- -a partir de la extensión 87Canal espinal lumbar 49-intervertebral45Cápsula articular, inervación 35Cintura pelviana 72,114- - biomecánica 25--examen de la movilidad pasiva 108- -fenómeno de adelantamiento 107- - juego articular 108--nutación 106- - -en la articulación sacroiliaca 107- - Spine- Test 106- -variaciones en la longitud de las pier-

nas 109- -zonas de irritación 132Claudicación intermitente neurógena 49Coactivación alfa-gamma 40Coccialgia 118Cola de caballo 45Columna cervical inferior 70- - - biomecánica 18- -superior 70--zonas de irritación 124-dorsal 70- -amplitud de movimientos 22- - biomecánica 22- - flexión/extensión 23- - -lateral 23- -movimientos secundarios 23- -rotación axial 23

--test del muelle 97,104- -zonas de irritación 127, 130-lumbar 70- - biomecánica 24- -test del muelle 104- -zonas de irritación 130Cóndilo occipital 4Contragolpe 46Control reflejo 32Corpúsculos de Vater-Pacini 39Costillas, biomecánica 23-zonas de irritación 127Cresta iliaca 72-Iaterál del sacro 72

DD,-L" coup/ing patterns 95-examen de la flexión lateral 95- -pasivo de la flexión/extensión 94DrL] , coordinación del movimiento 92-elasticidad torácica 93-examen de la rotación 96Descarga sensorial poscontracción 41Desequilibrio muscular 62Diagnóstico radiológico 220--de la columna dorsal 222- - -lumbar 226--de la pelvis 226- -funcional de la columna cervical 220Disco intervertebral18Displasia pelviana 112Dolor de estiramiento 116-referido 45, 50, 53Duración de la fuerza 170

EEcografía Doppler 21Efectos reflexogénicos 33Eje x transversal 1-y vertical 1-z sagital 1Electronistagmografía 66Encefalina 35,65Enfermedad de Méniére 67Ependimoma 48Epilepsia 67Eritema crónico migrans 48Esclerosis múltiple 67Espina iliaca posterosuperior 72Esternón, zonas de irrigación 127Estiramiento muscular 40Excursión respiratoria 99-torácica 92Exploración de la posición 60Extensión 2

263

FFascículo longitudinal del ligamento alar 10- - -cruciforme 5-muscular 63Fase de estado 31Fenómeno de adelantamiento 107Fibras de contracción lenta 37--rápida 37-gamma 42- nociceptivas 35Flexión 2-/extensión 22-lateral 2,22Fóvea articular inferior 7- -superior 4, 7Fusión atloidoaxoidea 7

GGrupos de núcleos basales 35Guillain-Barré, síndrome de 48

HHematoma epidural espinal espontáneo 49Hernia discal 45,48Herpes zoster 51Hiperhidrosis 53Hipermovilidad 13Hipertonía 42, 62Hipomovilidad 13Hipoplasia condilar 5Hueso cóccix 72

IImpresión basilar 5Inervación 35-de la articulación 32Inestabilidad atloidoaxoidea 7, 13Infección por borrelias 48Inhibición transináptica 32Interacción central 35In'tern,euronas inhibidoras 35

JJueg? articular 108

LLI~intura pelviana, flexión de la totalidad

de la columna lumbar 101-posición 100LrS, flexión/extensión 102-músculo escaleno 181-rotación 103- -del segmento móvil 10- - mov(lidad angular 103- test de provocación 117Ligamento alar 5- - biomecánica 9- - función 10-atloideo transverso 8- - - biomecánica 11-atloidoodontoideo anterior 8-cruciforme 10- - atloideo 11---función 12

264

-de la articulación de la cabeza, lesión 12-de la nuca 5, 10-iliolumbar 114- - prueba funcional 116- - test de provocación 117-longitudinal anterior 5--posterior 5,10- posterior corto del sacro 108-sacroiliaco dorsal largo 120- - - - prueba funcional 121- -interóseo 27--ventral 27-sacrospinoso 30, 118- - prueba funcional 119-sacrotuberal30,122-supraspinaI51,136- transverso del atlas 8- - - biomecánica 11Línea nucal inferior 70- -superior 70Longitud de las piernas, variaciones 109

MManipulación, casos intermedios 21Masa lateral del atlas 7,9Mecanorreceptores 32,39Membrana occipitoatloidea 20-tectoria 5Meningioma 67Meniscoide 8Metástasis carcinomatosas 48-óseas 48Miosis 62Miotendinosis 42,62-espondílea 64-sistematizada 63MMPI (Minnesota Multiphasic Personality

Inventory) 44Modelo de tres dedos 3Motoneurona al 38Movimientos acoplados 3, 8, 19Musculatura abdominal 200-isquiocrural216-patología funcional 37-suboccipital 148Músculo angular del omoplato 186- bíceps crural 216-complexo menor 172-cuadrado lumbar 194-deltoides 206-dorsal ancho 190- -largo, porción cervical 174----lumbar 174----torácica 174-escaleno anterior 180--medio 180~ - posterior 180-espinoso 162- -dorsal 162-esplenio 176- -de la cabeza 176- - del cuello 172- esternocleidomastoideo 204-glúteo mayor 210- -mediano 212

--menor 213-iliaco 198-iliocostal 168-iliolumbar 166-largo anterior de la cabeza 152--del cuello 152-multífido 156- - tipo cervical 156- - -dorsal inferior 156----superior 156---lumbar 156-oblicuo mayor del abdomen 200- - - o inferior de la cabeza 148- - /llenor del abdomen 200---o superior de la cabeza 146- pectoral mayor 208-piramidal de la pelvis 116,214-psoas mayor 196--menor 198- recto anterior 218-- -de la cabeza 140--lateral de la cabeza 142--mayor del abdomen 202- - posterior mayor de la cabeza 144- - - menor de la cabeza 144-semiespinoso 158--de la cabeza 160--dorsal y cervical 158- -lumbar 158-semimembranoso 216-semitendinoso 216-serrato mayor 182- - menor posterior inferior 184- - - -superior 184- transverso del abdomen 202- trapecio 192Músculos fásicos 37-fijadores de la escápula 188- intervertebrales 136- intertransversos cervicales 140- - -anteriores 136---posteriores 142- - - - (parte lateral) 142-----(medial) 146--lumbares laterales 150---mediales 150- - torácicos 149-posturales (tónicos) 37-romboides menor y mayor 188-rotatorios cortos y largos 154-supracostales largos y cortos 178

NNáuseas 20Nervio occipital mayor 45-suboccipital 45Nervios espinales 44Neurinoma 48-del acústico 67Neuritis 48-vestibular 67Neurología articular 32Neurona de las astas posteriores 35Nistagmo 86-de provocación 66

-espontáneo 66Nociceptores 32,34,39Núcleo fibroso 25

utación 28, 106

oOccipital 70Ocupación de espacio intramedular 48Off-set lateral 6Organos tendinosos (Golgi) 39

pPalpación 68Piamadre 45Plano frontal 1- horizontal 1-sagital 1Pliegue cutáneo 68-grueso 69Poliartritis crónica 7, 13Polirradiculitis de Guillain-Barré 48Posición 100-de carga esternosinfisal 58- funcional incorrecta 62Presión de palpación 68Protuberancia occipital externa 70Prueba de reclinación 22-de suspensión de Kleijn 22Pruebas de provocación 21, 124, 128, 130Punto cero 1Puntos dolorosos 59,61-gatillo 53- -activos 53- -latentes 53--musculares 53-segmentarios 61

RRadiculitis 48Radio de torsión 18Rama comunicante blanca 45- -gris 45-meníngea 45

Ramas pubianas. posi ión 112Receptores de la cápsula articular 32- musculares 39-tipo 1 32--II 33--III 33--IV 34Regla del tercio de Steel 12Resistencia a la rotura del ligamento alar 10- - - transverso del atlas 11Rotación axial 2,22--C/C2 76-del axis 82- - forzada 8, 82

SSacro 25-articulación sacroiliaca, zonas de irrita-

ción 132Seudoespondilolistesis 116Signo de Kubis 110-de Patrick 110Síndrome de,Arnold-chiari 48-de Brown-Séquard-48-de compresión 43-de Effort 57-de Klippel-Feil48-del cuarto inferior del cuerpo 57-del tronco 57-doloroso 43-espondíleo reflejo 36,61,230-estemal56-radicular 44- -sintomatología 46-seudorradicular 56- sinfisal 57Sínfisis púbica 28Sinopsis del síndrome radicular 476Sistema de coordenadas tridimensional 1-de ejes 1-límbico 35-sacrospinall64Spine-Test 106Spray-and-stretch 56

Springing Tese 97. 104Steel. regla del tercio 12Susranci; gelatinosa 3S. 6S

TTécnica de inhibición 60Tendinosis 63-de inserción 62Tendomiosis 56Terminaciones nerviosas libres 39Test de longitud 148-de Mathias 170-de provocación 113Tipo excavado 28-plano 156Tomografía computadorizada funcional 7.

13Top angle 18Tórax, biomecánica 23-movimientos secundarios 24Trígono escapular OTubérculo anterior 7- posterior 7Tuberosidad iliaca 114Tumores extramedulares 48-intraspinales 48

UUltrasonidos Doppler 22

VVértigo 20,66-asistemático 66-de giro 66- en ascensor 66-ocular 67-vacilante 66

ZZona inmediata 61Zona de irritación 61,64,123

265

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