* Medical Director, Comprehensive Breast Program, MD Anderson Cancer Center.

373

Revista Argentina de Mastología 2013; 32(117): 373-385

NUEVOS AVANCES EN LA

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL

CÁNCER MAMA EN ESTADIO TEMPRANO

Terry Mamounas *

Vamos a discutir brevemente algunos de losnuevos avances en la biopsia de ganglio cen-tinela para el carcinoma de mama estadio tem-prano.

Seguro que ustedes conocen los fundamen-tos de la biopsia del ganglio centinela, el manejode la axila en pacientes con ganglio centinelanegativo. Hablaré un poco más de aquellas pa-cientes que tienen un ganglio centinela positivo,con algunos de los datos más novedosos quehan aparecido en los últimos años, incluido elmeeting de ASCO. Cerrar hablando acerca deun tema que se ha discutido en el pasado mu-chas veces, y es algo que me interesa mucho,que es el manejo de la axila en pacientes quereciben quimioterapia neoadyuvante.

Volviendo entonces a la pregunta, ¿cómotratamos a los ganglios de la axila en el carcino-ma mamario? La primera vez que se trató fue enun protocolo en el NSABP que se llamaba B-04.Esto fue un estudio que nos trataba de alejar dela mastectomía radical y que en las pacientesque tenían ganglios negativos clínicamente yque estaban randomizadas a mastectomía radi-cal, mastectomía total (los ganglios estaban de-jados de lado no disecados) y en el tercer brazoera la mastectomía total más radioterapia pos-quirúrgica. Había algo de tratamiento en esteúltimo grupo, pero no en los anteriores. Vein-ticinco años más tarde se observa que no haydiferencia en la sobrevida global. Este es un es-tudio clínico que dice que no sacando los gan-glios al momento de la cirugía, no iba a afectar

la evolución (Cuadro 1). ¿Qué pasó después,dejamos de hacer la disección axilar? No lo hi-cimos y hubo muchas razones para esto. La pri-mera fue que este estudio clínico fue hecho enuna época en la cual los números incluidos enel mismo, casi 1.000 pacientes, no tenían el po-der que esperamos para los estándares actuales.Además, queremos tener información de la axi-la si es positiva o negativa, porque esto va a te-ner un impacto en el tratamiento de la quimio-terapia neoadyuvante de la paciente. El poderde este estudio es importante porque incluía másde 1.000 pacientes, comparando la mastectomíaradical con la total. Lo que encontramos en esteestudio fue que de aquellas pacientes con mas-tectomía radical, el 40% tenían compromiso delos ganglios axilares. Entonces, se espera que el40% de estas pacientes en el grupo de la mas-tectomía tuviera compromiso. No todas las pa-cientes incluidas en este estudio contribuyeron ala evolución en la comparación, porque el 40%de las pacientes sólo tenían ganglios positivos.Se podría argumentar que sólo 290 pacientesentre la mastectomía radical y la mastectomíatotal, eran pacientes que fueron tratadas de ma-nera distinta, porque si bien los ganglios erannegativos no había diferencias. Entonces, re-cuerden esto que se llamó el efecto de dilución,del cual vamos a hablar más adelante cuandodiscutamos estudios clínicos más novedosos,porque impacta esencialmente en el poder delestudio para detectar la diferencia en la evolu-ción.

374 TERRY MAMOUNAS

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

Sabemos como cirujanos que cuando vemospacientes con cáncer de mama y les propone-mos hacer una estadificación para la axila, lamayoría van a tener una axila clínica y patológi-camente negativa. También tenemos que haceruna disección de 20 a 30 ganglios para decirque realmente es negativa. Tenemos morbilidadcon esto y la complicación más importante siguesiendo el linfedema. Estamos buscando un mé-todo alternativo de identificar estos ganglios, sintener que sacar muchos ganglios negativos.

Eso nos llevó al concepto del ganglio cen-tinela con la observación que la metástasis a losganglios regionales tiene una progresión, no esal azar, y que la primera estación o el gangliocentinela es el primero que contiene la metás-tasis. Si se puede encontrar y realizar una biop-sia, se puede predecir de manera exacta cuál esel estado del resto de la axila.

¿Cómo encontramos al ganglio centinela?,hay distintas técnicas. La linfocentigrafía es algoque usábamos antes, no lo hacemos ahora, seinyectaba radiocoloide; no confío mucho en lasimágenes de las axilas. Yo confío en la sondagamma probe para identificarlo, y también megusta la inyección de tinción con azul de metile-no o azul simple, para encontrar los ganglios. Lacombinación del radioactivo o el azul, o si es clí-nicamente palpable, es lo que llamamos gangliocentinela.

De manera interesante, el Cuadro 2 mues-tra un dibujo simplista del concepto del gangliocentinela o de la biopsia del mismo que ha cam-biado con el correr de los años. El concepto ori-ginal era que diferentes partes de la mama dre-naban a diferentes ganglios linfáticos centinela,por eso hacíamos inyecciones en la fascia peri-tumoral, cercano al tumor, porque sabíamos queteníamos que hacerlo en esa zona para identi-ficar el ganglio. Actualmente hay muchos da-tos que apoyan el concepto de que en cualquierparte de la mama, cualquier región de la mama,drena al mismo ganglio linfático o centinela, oun grupo de ganglios linfáticos. Entonces, nonecesitamos estar haciendo inyecciones peri-tumorales, podemos hacer intradérmicas, sub-areolares y vamos a mapear el mismo gangliocentinela. Algo para recordar, es que si se haceninyecciones superficiales o intradérmicas va a serpoco probable que mapeen la cadena mamariainterna, porque esto drena por la vía retroma-maria y necesita hacerse la inyección en un áreatumoral o peritumoral profunda. El valor de esteganglio de la cadena mamaria interna ha sidocuestionado, porque es poco probable que es-té comprometido si es que el ganglio centinelade la axila es negativo de entrada y lo vamos amostrar en un estudio.

Cómo manejamos la axila en pacientes quetienen ganglios negativos. Ha habido muchosestudios de muchas instituciones, multicéntricos,retrospectivos, pero yo creo que el definitivo fueel NSABP B-32, que fue un estudio clínico don-

Cuadro 1

Cuadro 2

NUEVOS AVANCES EN LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL ... 375

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

de 5.600 pacientes que fueron randomizadas abiopsia del ganglio centinela, con disección axi-lar si era positiva únicamente. El otro grupo erabiopsia del ganglio centinela con disección de laaxila. Esto se extendió por aproximadamente 5años (Cuadro 3).

Originalmente los resultados técnicos del es-tudio fueron una tasa alta de identificación, un97%, pero una tasa de 9,7% de falsos negativos,que era un poco más alto de lo que estábamosesperando; sin embargo, si se analiza cualquierade los estudios multicéntricos la tasa promediode falsos negativos es entre 9% y 10%; más ade-lante vamos a hacer mención a esto, porque elmodo en que identificaron el ganglio fue coninmunohistoquímica, sacando un ganglio centi-nela, que es la excepción más que la regla, nor-malmente se remueven 2 o 3 ganglios centinela.Identificamos factores que afectaban la tasa deidentificación y también los falsos negativos, quefueron el tipo de biopsia y el número de gan-glios centinela removidos. Tipo de biopsia signi-fica la paciente que tuvo una cuadrantectomíacon una biopsia incisional, la identificación o elfalso positivo llegó hasta casi el 15%, pero si labiopsia fue con aspiración por aguja fina, la tasabajaba a 7,9%, y cuánto más ganglios centinelase disecaban, menor la tasa de falsos negativos.Acá es donde el radiocoloide tiene más ventajasobre la tinción con azul, porque cuando se in-yecta radiocoloide se identifican más ganglioscentinela que cuando se hace con azul de me-tileno.

También tuvimos resultados de la evolucióndel estudio, que tenían una diferencia de 2% enla sobrevida. Hubo un cambio de 2% en la so-brevida general, que fue el punto de finalizaciónprimario. Los resultados ya han sido publica-dos en Cancer Oncology, pero en la reunión deASCO de este año presentamos los resultados a10 años. Cuando analizamos las recaídas loca-les, axilares y extraaxilares, las locales en la axilaeran poco frecuentes, 3 casos (0,2%) con el cen-tinela y disección axilar, y 9 casos ( 0,4%) con

sólo biopsia del centinela, las otras recaídas lo-cales y extraaxilares estaban muy bien equili-bradas entre ambos grupos.

Cuando se observa la sobrevida libre de en-fermedad y la global, las dos líneas están prác-ticamente superpuestas; es decir, no hay dife-rencia en la sobrevida libre de enfermedad si sedejaba o se sacaba el ganglio. Tampoco habíadiferencia en la sobrevida general, como se veen el gráfico a 10 años (Cuadro 4). El HR es de1,09%, no hay diferencia significativa.

Lo que era diferente entre la biopsia centine-la sola o la biopsia más la axila, era la morbili-dad. Hubo menos déficit de abducción de hom-bro, menos diferencia de volumen de brazo (me-

Cuadro 3

Cuadro 4

376 TERRY MAMOUNAS

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

nos linfedema), menos adormecimiento del bra-zo y menos hormigueos en el brazo. Todos lospuntos de determinación en términos de mor-bilidad fueron mejorados cuando se hacía sólola biopsia del centinela (Cuadro 5).

La conclusión de los datos del NSABP B-32es que no había diferencias en la sobrevida ge-neral, la sobrevida libre de enfermedad o el con-trol regional, pero que disminuía la morbilidadcon el centinela solo, éste debería ser el cuidadoestándar. Por supuesto, éste era el cuidado es-tándar antes, pero es un estudio importante, co-mo por ejemplo el B-04,el B-06, porque las pa-cientes que iban a tener una disección axilar enun futuro, iban a tener peor evolución, porqueconocemos las recaídas locales y los factores ad-versos. Entonces, es bueno saber que aun con larecaída, esto no va a afectar la evolución en ge-neral de las pacientes que tienen una biopsia delcentinela solo.

Pongamos este estudio (B-32) en perspec-tiva para poder comprender por qué tenemosque hacer un estudio tan grande y quizás hayaestado predeterminado ya el resultado, no iba ahaber tanta diferencia. ¿Puede el estudio B-32mostrar más del 2% de diferencia en la sobrevi-da general? Se randomizaron 2.807 pacientes adisección axilar y 2.804 pacientes sólo a biopsiadel centinela. Hubo un tema con la identifica-

ción de 157 pacientes que no tuvieron biopsiadel centinela, todas fueron a disección axilar. El26% de las pacientes no eran positivos y tuvie-ron disección axilar en ambos grupos, dejandoaproximadamente 2.000 pacientes por brazo,donde el centinela negativo no llevó a la disec-ción. En realidad en el grupo que tuvo la disec-ción axilar hubo 75 pacientes que tuvieron unfalso negativo; es decir, el centinela era negativopero cuando se hizo la axila, había ganglios po-sitivos. Fue un estudio randomizado muy gran-de. Ustedes pensarían que 75 pacientes en elotro grupo (sólo ganglio centinela) fueron deja-das atrás, no disecadas en su axila y no tratadasy esto representa un 2,6%. Por supuesto, hubodiferencias en las recaídas locales, axilares y ex-traaxilares, 8 vs. 14, pero esencialmente esto po-dría haber pasado en pacientes con enfermedadresidual. En esencia, son 5.000 pacientes, y 75pacientes son tratadas de manera distinta en losdistintos grupos y es lo que yo llamo el efecto dedilución y es 1:40 dilución de cualquier benefi-cio real de la disección axilar. Es imposible queeste estudio clínico hubiera mostrado una di-ferencia mayor al 2%. Aun si todas hubieranmuerto con sólo la biopsia del centinela, la dife-rencia no hubiese sido mayor del 2,6%. Recuer-den este dato cuando sigamos analizando losestudios con ganglios positivos.

Otro tema acerca de este estudio, hicimoshematoxilina-eosina en los ganglios y cortes se-riados, pero no inmunohistoquímica ni un exa-men patológico detallado del ganglio centinela.Pedimos a los investigadores que nos enviaranlos ganglios centinela y después en otro labora-torio hicimos una evaluación post-hoc con in-munohistoquímica y con más cortes seriados.Pudimos identificar enfermedad focal oculta queno había sido diagnosticada previamente. Estofue publicado en New England Journal of Medi-cine en el 2011.

Encontramos que cuando hacíamos el testeoadicional, en un 16% de las pacientes que creía-mos eran negativos tenían metástasis ocultas,

Cuadro 5

NUEVOS AVANCES EN LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL ... 377

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

más profundas en el ganglio linfático. La mayo-ría de ellos fueron acumulos celulares aislados(dos tercios), un tercio eran micrometástasis yalguna que otra eran macrometástasis que nohabían sido detectadas más profundamente enel ganglio linfático.

La pregunta es, ¿eso afectaría la evoluciónde las pacientes? ¿Andarían peor con metástasisocultas? Publicamos hace dos años en el NewEngland Journal of Medicine lo que fue una di-ferencia significativa, aunque pequeña, en térmi-nos de diferencias absolutas, de 1,2 para la so-brevida global y de 2,8 para sobrevida libre deenfermedad, ambas eran estadísticamente signi-ficativas. Si se analiza el HR, era 1,27 para célu-las aisladas y 1,60 para micro- y macrometásta-sis (Cuadro 6).

La conclusión es que probablemente no hayque hacer todo este análisis detallado, porque elresultado adverso es mínimo. En la reunión deASCO, T. Julian presentó el resultado del análi-sis de 10 años y la actualización de los datos demetástasis ocultas y la diferencia absoluta a 10años bajó a 4,8%; no es trivial y sigue siendoestadísticamente significativa. Para la sobrevida

global la diferencia absoluta es 3% y otra veztiene una estadística significativa borderline. En-contrando estas metástasis ocultas afecta la evo-lución, no por mucho, ¿vale la pena hacer estetrabajo para el ganglio centinela? Todavía es de-batido. En muchas instituciones en Estados Uni-dos realmente no están haciendo inmunohisto-química para el ganglio centinela, pero los cortesseriados sí son importantes.

Las otras dos partes de información que en-contramos de este análisis y que fueron presen-tadas en el ASCO Breast hace un par de años,es para las pacientes que tenían metástasis ocul-tas y que no lo sabían. Siguieron con el trata-miento randomizado el 16% de las pacientesque no tuvieron disección axilar. ¿Hizo una dife-rencia la disección axilar? No, no la hizo. Si secompara el Grupo 2 con la biopsia del centinelasola o el Grupo 1 que tenía la disección axilar, lasobrevida libre de enfermedad y la general noeran estadísticamente significativas, Nuevamen-te, por todo el efecto de dilución, deben recor-dar que de las pacientes que tuvieron microme-tástasis, sólo 7,4% tenían ganglios positivos adi-cionales no centinela en la axila. Entonces, era

Cuadro 6

378 TERRY MAMOUNAS

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

un pequeño grupo de pacientes y esto no cam-biaba demasiado la evolución del estudio.

La otra parte de la información es que cuan-do hicimos este análisis extra sobre el gangliocentinela, encontramos que la tasa de falsos ne-gativos disminuía un 35%. ¿Cómo hicimos esto?La tasa negativa que era del 6,4%, no 9,7%, pe-ro nuevamente íbamos a tener un 16% de laspacientes que íbamos a someter a la disecciónaxilar, basados en las células tumorales aisladaso las micrometástasis halladas.

Ahora que hemos establecido que las pa-cientes no negativas pueden ser tratadas ade-cuadamente con la biopsia del centinela, la pró-xima pregunta era, ¿podemos traspolar esto alas pacientes con ganglios positivos? ¿Podemosevitar la disección axilar o deberemos siemprehacerla si el ganglio es positivo? Hay algunosdatos retrospectivos de si debemos evitar la di-sección axilar. Hay un artículo de C. Bilimoriaen el 2009, que analizó el National Cancer Da-tabase y encontró que los cirujanos ya estabanhaciendo biopsia del centinela solo, en especialsi el centinela no tenía micrometástasis. En el2005 el 40-45% de las pacientes eran tratadas

con biopsia del centinela sólo si tenían micro-metástasis y 15-20% si tenían macrometástasis(Cuadro 7). ¿Esto tenía un efecto en la evolu-ción? Cuando se analiza a las pacientes con ma-crometástasis y no fueron a disección, la recaídaaxilar era el doble y la sobrevida general era casidel 11% más alta. Esto no era estadísticamentesignificativo; sin embargo, se cuestiona si habíaque dejar los ganglios en la axila o hacer la di-sección.

Nada es como tener un estudio prospectivorandomizado. Ustedes conocen el ACOSOGZ0011 que esencialmente tomó las pacientescon 1 o 2 ganglios centinela positivos marcadoscon hematoxilina-eosina y se les hizo cuadran-tectomía más radioterapia mamaria. Fueron ran-domizadas a una disección axilar completa o no.El problema con este estudio es que necesitabanjuntar 1.900 mujeres y 500 muertes como even-tos, antes de que tuvieran un análisis completocon poder de sobrevida; sin embargo, ellos lo-graron reclutar 991 pacientes y sólo 94 muertes.A pesar que la mitad de las pacientes fueron re-clutadas desde el punto de vista del poder, hubosólo 1/5 (94 vs. 500) de las muertes requeridas,

Cuadro 7

NUEVOS AVANCES EN LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL ... 379

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

entonces el estudio no tenía el poder suficientecomo para tener una diferencia de sobrevida.

Los resultados se conocen muy bien, mues-tran que no hay diferencia en sobrevida libre deenfermedad o de sobrevida general. De hechocuando analizan el HR, era un poco más favo-rable para la biopsia del ganglio centinela soloversus la disección de la axila. Quizás esto no esfácil de comprender, porque se ha hecho algode menos y no algo de más en el tratamiento.La recaída local no tenia diferencia a pesar deque había una recaída local más alta con la di-sección axilar versus el ganglio centinela. La re-currencia o la recaída regional era el doble en elgrupo centinela versus la axila. Cuando se ana-lizan estos datos, no se puede dejar de pensarque quizás hubo algo de desequilibrio entre losdos grupos, donde era más favorable el del cen-tinela (Cuadro 8).

Cuando nos fijamos en la composición delos ganglios, las micrometástasis se encontraronen 37,5% en el grupo de disección axilar y 44%en el grupo de biopsia de centinela solo y las

macrometástasis cambian de pronóstico. Es po-sible que ambos grupos no hayan sido igualessi hacemos un gran estudio randomizado y conHR en el grupo. Pero si tienen menos pacientesde lo diseñado, va a haber estas diferencias. Pa-ra mí esta es la crítica principal a este estudio.Sin embargo, los proponentes de este estudiodicen que la tasa de recurrencia local es tan baja

Cuadro 8

Cuadro 9

380 TERRY MAMOUNAS

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

que es improbable encontrar una diferencia enla sobrevida. Estoy de acuerdo, porque usan es-te efecto de dilución. Sólo en aproximadamen-te el 40% quedaron ganglios y sólo una peque-ña cantidad puede haber contribuido a la dife-rencia.

Otro estudio se presentó en San Antonio ha-ce un par de años (IBCSG 23-01), donde laspacientes con micrometástasis en el centinelafueron randomizadas a la disección o no. Esteestudio del grupo internacional tenía el mismoproblema, no logró reclutar suficientes pacientes.Tenían 2.000 pacientes para reclutar y sólo re-clutaron la mitad. La verdad, es que no tuvieronéxito. El target era 1.960 pacientes, pero sólorandomizaron 934 casos y la cantidad de even-tos que requerían eran 100. Eventualmente con57 meses de seguimientos obtuvieron 98 even-tos. No nos sorprende que no hubo diferenciaentre la linfadenectomía axilar o no, en la sobre-vida libre de enfermedad y en la sobrevida ge-neral (Cuadro 9). La información es que si la

carga del estado de los ganglios axilares es bajade micrometástasis, no hacer la disección axilarno afecta el pronóstico.

La otra pregunta planteada es que si no sehace la disección axilar ¿van a tener el mismobeneficio si la irradian? Los holandeses hicieronel estudio AMAROS durante varios años y estollegó a la presentación del Congreso de ASCO.Pacientes con enfermedad T1-T2 randomizadas,después de la biopsia del centinela, a la disec-ción completa o a la radioterapia en la axila. Labiopsia del centinela tenía que ser positiva. Elobjetivo era demostrar no inferioridad en la tasade recidiva axilar si damos radioterapia versusdisección y por supuesto comparar la sobrevidageneral y la sobrevida libre de enfermedad. Elsupuesto era que el intervalo sin recurrencia eradel 98% con disección e iba a ser más del 96%con radioterapia axilar. Ahora querían ver másde una diferencia de 2% en cuanto a la recidivalocal, con el poder estadístico suficiente para de-mostrarlo. La radioterapia estándar a menos de

Cuadro 10

NUEVOS AVANCES EN LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL ... 381

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

12 semanas de la cirugía, a niveles I, II y III, yniveles supraclavicular medial, 50 Gy. Disecciónaxilar de nivel I y II dentro de las 12 semanas ysi las pacientes tenían 4 ganglios positivos o másen la disección, se le podía dar radioterapia axi-lar de acuerdo con las guías.

Mirando las características de las pacientes,alrededor de un 60% tenían macrometástasis enel centinela, mientras que un 40% tenían micro-metástasis o células aisladas. Este estudio tam-bién incluyó pacientes con mastectomía (17%),y al mirar los ganglios adicionales encontradoscuando se hizo la disección axilar, al 67% de laspacientes no les había quedado enfermedad; osea, la disección fue negativa, pero un 33% te-nía 1-3 ganglios o 4 ganglios o más positivos.

Mirando la tasa de recurrencia local, fue in-ferior de lo anticipado, fue 0,5% con la disec-ción axilar y 1% con la radioterapia. Esa dife-rencia no fue estadísticamente significativa, peroplantea el hecho de que el estudio no tenía sufi-ciente poder para comprobar el punto final. Contan baja tasa de recidiva, no hubo diferencia enla sobrevida libre de enfermedad ni en la sobre-vida general.

Este estudio da información de soporte a laeficacia de la radioterapia axilar, pero lo que esmás importante, como se muestra en el Cua-dro 10, es clave en el sentido que las pacientescon radioterapia axilar tienen menos morbili-dad que las pacientes con linfadenectomía axi-lar. Las conclusiones son que ambas, la disec-ción axilar y la radioterapia axilar, ofrecían exce-lentes resultados comparables de control local/regional, pero hubo menos linfedemas con ra-dioterapia comparada con la cirugía. Y la con-clusión de los autores es que la radioterapia axi-lar puede considerarse un estándar, si uno noquiere hacer la disección axilar.

¿Cómo integramos toda esta información?Hay muchísimas controversias y diferentes ciru-janos hacen las cosas de distinta manera. En ba-se al estudio AMAROS, el Z0011, etc., para pa-cientes que van a ir a cuadrantectomía y radio-terapia planificada, hacer la evaluación intra-operatoria del ganglio centinela puede omitir-se por ahora. Si se hace la biopsia del centineladespués, o sea, si en la evaluación intraopera-toria da positivo, hay que considerar no hacercirugía ulterior, como dice el Z0011, si solamen-

Cuadro 11

382 TERRY MAMOUNAS

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

te hay 1 o 2 ganglios positivos. Pero la alternati-va es no someter a prueba los ganglios, y si sonpositivos después, considerar la radioterapia siuno no quiere hacer una linfadenectomía. Paralas pacientes con mastectomía, yo creo que laevaluación intraoperatoria debe continuar, por-que en realidad no tenemos un estudio grandecon pacientes con mastectomía que demuestreque no hacer la disección sea segura. Pero si elganglio centinela es positivo, hasta el AMAROSrecomendaría hacer la disección axilar. Con elAMAROS se podría decir que se puede irradiarla axila sin tener que hacer la linfadenectomíaaxilar. Eso se está diciendo, aunque sólo el 17%de las pacientes de este estudio fue a mastecto-mía y ya no tenemos la presencia de células tu-morales aisladas, las tratamos como si fueranganglios negativos.

El último tema es el manejo de la axila enpacientes que han recibido quimioterapia neo-adyuvante. ¿Por qué es importante? Porque sa-bemos que la quimioterapia neoadyuvante hademostrado disminuir el estadio de la enferme-

dad, no solamente en la mama sino también enlos ganglios y por eso hay posibilidad de dismi-nuir la extensión de la cirugía, convirtiendo laspacientes con ganglios positivos en negativos.Hasta el 40% de las pacientes que reciben qui-mioterapia neoadyuvante convierten los gan-glios (Cuadro 11).

Claramente una cosa que hay que asegurares que este concepto sólo es aplicable en pa-cientes con cáncer operable. Para las pacientesN2, enfermedad T4, inflamatoria, la posibilidadde hacer la biopsia del centinela no está demos-trada.

Todos debemos hacer el esfuerzo para deter-minar el estadio de la axila, con ecografía, conaspiración con aguja fina de los ganglios sos-pechosos. Para mí hay que estar atentos a estacuestión. Es seguro y efectivo hacer la biopsiadespués de la quimioterapia neoadyuvante. Haymuchos estudios y un metaanálisis que nos di-ce que en realidad la tasa de falsos negativos esmuy razonable, sólo un 8,4%. La tasa de iden-tificación es un poquito menor, pero la conclu-

Cuadro 12

NUEVOS AVANCES EN LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL ... 383

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

sión del metaanálisis es que la biopsia del cen-tinela es confiable después de la quimioterapianeoadyuvante.

El problema es con las pacientes que tienenganglios clínicamente positivos de acuerdo a lapunción por aspiración. ¿Es seguro darle qui-mioterapia neoadyuvante y después hacer biop-sia del centinela? ¿Es preciso hacer esto? Losestudios retrospectivos han demostrado que latasa de falsos negativos varía mucho, del 5% al30%. En San Antonio, para los que hayan ido,han visto las dos presentaciones, el ACOSOCZ1071 y SENTINA, que han demostrado que siuno tiene ganglios positivos antes de la quimio-terapia neoadyuvante y después de hacer qui-mioterapia adyuvante tiene ganglios positivos,hay una tasa de falsos negativos un poco me-nor y probablemente sea adecuado hacerlo des-pués de la quimioterapia neoadyuvante, espe-cialmente si sacan 2 ganglios centinela o más;no es suficiente solamente remover 1 ganglio.En base a eso, ahora tenemos la capacidad dellevar pacientes con ganglios positivos antes de

la quimioterapia neoadyuvante, bajarle el esta-dio y eventualmente hacer la biopsia del centi-nela solamente y no tener que hacer la disecciónaxilar completa.

Dicen que si el centinela es negativo al prin-cipio no hay que preocuparse, es cierto, salvolas pacientes con grandes cánceres en mamasoperadas donde hay una gran posibilidad quetengan ganglios positivos y después se las some-te a una disección axilar. Al considerar la qui-mioterapia neoadyuvante como una vía proba-ble de nuevas drogas, es que si se saca el gan-glio centinela antes, quizás se saque el únicoganglio positivo. Por eso no se sabe si realmenteha disminuido el grado de la enfermedad con laquimioterapia o si se sacó el único ganglio posi-tivo. Claro que una de las razones principalespor la cual los radioterapeutas oncólogos quie-ren saber antes, es que están acostumbrados atratar en base al estado positivo de los gangliosen el momento de las presentaciones. No estánseguros qué hacer si los ganglios eran positivosantes, pero luego se tornan negativos.

Cuadro 13

384 TERRY MAMOUNAS

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

La pregunta es ¿se puede usar quimiotera-pia neoadyuvante no solamente para adaptar lacirugía de la axila, sino también la quimiotera-pia individualizarla?, porque quizás las pacientesque tenían ganglios positivos antes y gangliosnegativos después de la quimioterapia, se com-portan como ganglios negativos y no positivos.

En el estudio del NSABP el B-18 y el B-27,un estudio grande y combinado, se encontróque al fijarnos en los factores de predicción in-dependientes de la recidiva local/regional, hubofactores clínicos distintos para cuadrantectomía ymastectomía. Para cuadrantectomía la edad delas pacientes, estado de los ganglios y para mas-tectomía el tamaño del tumor y el estado de losganglios. Pero en ambos grupos igual, la res-puesta patológica de la mama y los ganglios fueel factor de predicción independiente.

Cuando uno arma esto en un nomogramapuede ver que puede usar esta información paraasignar a pacientes a distintas categorías de reci-diva local en base a que tuviera ganglios posi-tivos residuales después, negativos o negativoscon pCR, aunque clínicamente los tuvieran po-sitivos antes o negativos. Se puede ver la dife-

rencia en la tasa de recidiva para pacientes concuadrantectomía pero también para las pacien-tes con mastectomía (Cuadro 12).

Haciendo esto decimos, que aunque la pa-ciente tuviera alto riesgo de recidiva local/regio-nal porque tenía ganglios positivos y ahora losganglios están negativos, la tasa de recidiva locales baja y quizás se le pueda ahorrar la radiote-rapia regional (Cuadro 13).

Antes de que éste sea el estándar de aten-ción, hay que probarlo de manera prospectiva yrandomizada. El Cuadro 14 muestra un esque-ma que estamos a punto de iniciar en EstadosUnidos, donde las pacientes con ganglios po-sitivos reciben la quimioterapia neoadyuvantey luego los ganglios se tornan negativos. En elmomento de la cirugía son randomizadas a ra-dioterapia o no. Si se les hace cuadrantectomíasiempre hacen radioterapia en la mama. Si tie-nen mastectomía nada versus en pared torácica.Entonces, la quimioterapia neoadyuvante dismi-nuyendo la enfermedad, va a individualizar eluso de la radioterapia regional.

En resumen, la biopsia sola es el estándar deatención para estadificar la axila en pacientes

Cuadro 14

NUEVOS AVANCES EN LA BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN EL ... 385

Rev Arg Mastol 2013; 32(117): 373-385

con ganglios centinela negativos; también pue-de usarse en pacientes seleccionadas con 1 o 2ganglios positivos a quienes se les hace cirugíaconservadora y reciben radioterapia. En las pa-cientes con ganglios centinela positivos, la radio-terapia axilar nos da un control local equivalenteal de la disección y puede considerarse comouna alternativa a la observación o bien a la linfa-denectomía de la axila.

La biopsia después de la quimioterapia neo-adyuvante tiene las mismas características que

antes de la terapia sistémica. La biopsia despuésde la quimioterapia neoadyuvante parece serprecisa, aun en pacientes que se presentan concompromiso documentado de la axila. La biop-sia del ganglio centinela después de la quimio-terapia neoadyuvante puede disminuir la nece-sidad de hacer una disección y nos puede ayu-dar a adaptar la extensión de la radioterapia.Pero igual hay que terminar los estudios ran-domizados antes de que esto sea el estándar deatención. Muchas gracias.