Novas Diretrizes para diagnóstico e tratamento da Síncope

Fátima Dumas CintraProfessora Livre Docente em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo

Professor Adjunto Escola Paulista de Medicina

Novas Diretrizes para diagnóstico e tratamento da

Síncope

Sem Conflito de Interesse

2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task

Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2017 Aug;14(8):e155-e217

Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R,

Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 ;39(21):1883-1948.

Síncope é definida por perda transitória da conciência,

secundária a hipoperfusão cerebral difusa, de início súbito,

curta duração e recuperação rápida e espontânea.

Definição



Definição



Condições Diagnosticadas como Síncope Incorretamente

Condição Característica Condição Característica

1-Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Eur Heart J 2001;22(15):1256-1306.

2-Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Update 2004. Europace 2004;6:467-537.

3- Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71.

Classificação

Fisiopatologia Síncope VasovagalPrognóstico

Adaptado de Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-85.

Fisiopatologia Síncope VasovagalAvaliação Diagnóstica Síncope



Avaliação Diagnóstica Síncope



Estratificação de Risco pela História Clínica




Estratificação de Risco pela História Pregressa

Estratificação de Risco pelo Exame Clínico




Estratificação de Risco pelo Eletrocardiograma


Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients with Syncope. Heart Rhythm. 2017

Anormalidade ECG

Idade Avançada

Evidência ou

Historia de doença

cardiovascular

/arritmia

Fisiopatologia Síncope VasovagalAtendimento Protocolar

Atendimento Protocolar com base nas Diretrizes

Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tava G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T; Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 ( EGSYS-2) GROUP.

Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace. 2006;8(8):644-50.

Hipótese: Atendimento protocolar (tomada de decisão baseada nas diretrizes)

melhora a capacidade diagnóstica de pacientes admitidos com síncope com

menor consumo de recursos.

Fisiopatologia Síncope VasovagalAtendimento Protocolar

Atendimento Protocolar com base nas Diretrizes

Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tava G, Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T; Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 ( EGSYS-2) GROUP.

Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies at general hospitals. Europace. 2006;8(8):644-50.


Avaliação Diagnóstica Direcionada

pela Suspeita Clínica Inicial

Deharo JC, et al. An implantable loop recorder study of highly symptomatic vasovagal patients: the heart rhythm observed during a spontaneous syncope is identical

to the recurrent syncope but not correlated with the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J Am Coll Cardiol 2006;47:587–593.

Brignole M, et al, International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine

triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:2232–2239.


Comparação do Resultado do Tilt

test com o evento espontâneo

documentado pelo Monitor de

Eventos

Brignole M, et al, International Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation between the responses to tilt testing and adenosine

triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:2232–2239.



- Sensibilidade e especificidade

razoável quando aplicado em

pacientes com SVV verdadeira

Flevari P, et al. Recurrent vasovagal syncope: comparison between clomipramine and nitroglycerin as drug challenges during head-up tilt

testing. Eur Heart J 2009;30:2249–2253.

Petersen ME, et al. The normal response to prolonged passive head up tilt testing. Heart 2000;84:509–514

Holter 24 horasHolter 7 dias

Monitor de eventos (Looper)

Patch recorder

Monitor de eventos Implantável

Monitor de Eventos

Fisiopatologia Síncope VasovagalMonitor de eventos

Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51.

Monitor de eventos

Sulke N, Sugihara C, Hong P, Patel N, Freemantle N. The benefit of a remotely monitored implantable loop recorder as a first line investigation in unexplained syncope: the EaSyAS II trial. Europace. 2016 ;18(6):912-8.

Monitor de eventos

Solano A, Menozzi C, Maggi R, Donateo P, Bottoni N, Lolli G, Tomasi C, Croci F, Oddone D, Puggioni E, Brignole M. Incidence, diagnostic yield and safety

of the implantable loop-recorder to detect the mechanism of syncope in patients with and without structural heart disease. Eur Heart J. 2004;25(13):1116-9.

Monitor de eventos



Estudo Eletrofisiológico

Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, Ponassi I, Mussi C, Maggi R, Re G, Furlan R, Rovelli G, Ponzi P, Scivales A. A new management of syncope:

prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:76–82.

Estudo Eletrofisiológico

Linzer M, Yang EH, Estes NA III, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope. Part 2: Unexplained syncope. Clinical Efficacy

Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997;127:76–86.

Positividade do EEF

Estudo eletrofisiológico



Utilidade do EEF: bradicardia sinusal assintomática;

bloqueio bifascicular; suspeita de taquicardia.

Tratamento

Tratamento

Retorno venoso

Débito cardíaco

Atividade simpática

Ventrículo vazio

Mecanorreceptores

Parassimpático Simpático

Fludrocortisona

b-bloqueador

Inibidores da

recaptação de

serotonina

Estimulação

cardíaca

artificial

Midodrine



Retorno venoso

Débito cardíaco


FC e Inotropismo

Ventrículo vazio

Mecanorreceptores


Bradicardia Hipotensão

Hipótese: A alteração autonômica observada nos pacientes com síncope

neurocardiogênica poderia ser observada durante a fase do sono REM

Variabilidade da Frequência Cardíaca

Cintra F, Poyares D, DO Amaral A, DE Marchi G, Barreto S, Tufik S, DE Paola A, Guilleminault C. Heart rate variability during sleep in

patients with vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2005 28(12):1310-6.

Variabilidade da Frequência Cardíaca

Cintra F, Poyares D, DO Amaral A, DE Marchi G, Barreto S, Tufik S, DE Paola A, Guilleminault C. Heart rate variability during sleep in

patients with vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2005 28(12):1310-6.

Variabilidade da Frequência CardíacaVariabilidade da Frequência Cardíaca

Retorno venoso

Débito cardíaco


FC e Inotropismo

Ventrículo vazio

Mecanorreceptores


Fludrocortisona

b-bloqueador

Inibidores da

recaptação de

serotonina

Estimulação

cardíaca

artificial

Midodrine

Bradicardia Hipotensão

Tratamento

Tratamento Hipotensão

Ortostática

Tratamento



Estratificar o Risco

Idade

Anormalidade ECG

História de DCV

Avaliação Diagnóstica

Baseada na HD

O especialista para risco

Intermediário

Monitor de Eventos

Obrigada pela atenção!

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