Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique
description
Transcript of Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique
Nouveautés thérapeutiques dans le lupus systémique
L. Essaadouni, service de Médecine Interne, CHU Mohamed VI Marrakech
Lupus érythémateux systémique
Maladie auto-immune
Diagnostic: clinique, anti-DNA natifs
Critères ACR: classification
Survie: 90% à 10 ans
Mortalité: infection, athérome
Antiphospholipides: traitements propres
Physiopathologie
Prédisposition génétiqueFacteurs environnementaux: hormones, infections, médicamentsAuto-immunité: auto-anticorpsHyperactivité des lymphocytes Bactivité inappropriée des lymphocytes T: IL10,
IL2, IL4,TGFb…Excés d’apoptose
Lupus érythémateux systémique
Traitements conventionnels: non spécifiques
Perspectives: traitements pathogéniques
LB apoptose LT
Objectifs thérapeutiques
Court terme: confort, guérir la poussée
Moyen terme: prévenir les poussées, insertion sociale
Long terme: limiter séquelles, iatrogénie
Définition des critères thérapeutiques
Critères d’activité (SLEDAI)Critères lésionnels de chronicité: SliCC ACRIndex de qualité de vie: MOS-SF 20
Bombardier C Arthritis Rheum 1992; 35: 630-640Goldman D Arthritis Rheum 1996; 39: 363-369Rowel NR Rev Rhum 1995; 62: 46s-50s
Mesures générales
Education du patient
Règles hygiéno-diététiques
Contraception
Ostéoporose cortisonique
Vaccination
Traitements conventionnels
Acide acétyl-salycilique: Dose: 3-4g/ jour
AINS: Propioniques, indoliques, oxicams, diclofénac
Indications:Formes articulaires mineures
Effets secondaires habituels +++Surveillance créatinineEffets propres chez les malades lupiques: méningite aseptique
Antimalariques de synthèse
Traitement curatif: peau et articulations
Prévention poussées systémiques: N Eng J Med 1991, 324:150-154
Effet antithrombotique, hypolipémiant
Prévention ostéoporose cortisonique: lupus2005; 14:106-12
Traitements conventionnels
Traitements conventionnels
Antimalariques de synthèse
Dosage: Tr d’attaque: hydroxychloroquine: 200-400mg/J, chloroquine: 200-300mg/J
Tr d’entretient:demi dose
Durée: plusieurs années
Examen ophtalmologique de référence
Surveillance ophtalmologique biannuelle
Traitements conventionnels
Corticoïdes:
Formes bénignes: prednisone: 5-15mg/J per os
Formes graves: prednisone: 1-2mg/Kg/J per os, méthl-prédnisolone: 1g IV pendant 3 jours
Effets secondaires: prévention systématique:
Athérome: diététique, HTA, diabète, cholestérol
Ostéoporose: calcium, Vit D, bisphosphonates
Infections: dépistage systématique
Immunosuppresseurs traditionnels
Indications: formes graves
Intérêt: corticorésistance, épargne cortisonique
Effets secondaires: Infections, Néoplasies
Immunosuppresseurs traditionnels
Cyclophosphamide
IV: 0.5-0.8g/m2, tous les mois
Créatinine nadir leucocytaire Hydratation+++, Mesna
Effets secondaires: infections, cystite hémorragique, Kc vessie
néoplasies, stérilité
Immunosuppresseurs traditionnels
• Azathioprine: Imurel
•Dose: 2-4mg/kg/J
Indications: atteinte rénale ( entretient)•Effets secondaires: infections, néoplasies,
toxicité digestive, hépatique et pancréatiques
Immunosuppresseurs traditionnels
Méthotrexate: Novatrex
Formes rhumatologiques non contrôlées par AMS
Dose:7.5 à 15 mg/semaine
Toxicité: hématologique, digestive, cutanée, hépatique, infections, pulmonaire
Mycophénolate mophétyl: Cellcept
Inhibe la prolifération du lymphocyte B
Dose: 1.5-2.5g/J
Efficacité: fonction rénale, protéinurie, épargne cortisonique
Effets secondaires:digestifs, infectieux, cytopénie
Mycophénolate mophétyl: Cellcept
Indications actuelles: néphropathie lupique
Traitement d’attaque: d’emblée ou après echec du cyclophosphamide
Arthritis Rheum 2003; s690
Traitemet d’entretient :
Am Rheum Dis 2003; 62:534
Rechute après CPM
Soc Nephrol1999; 10: 833-839
Anticorps monoclonaux
antiCD 20: Rituximab= Mabthera-inhibition de la prolifération du LB
-indications principales Thrombopènies sévéres: Ten.Care. Rheumatol 2004; 43: 244
Anémies hémolytiques auto-immunes J Hematol: 2002;116:465
Glomérulonéphrites proliférativeslupus 2003, 12:779
antiCD 20: Rituximab= Mabthera
Traitement d’attaque375mg/m² 1fois/semaine x 4Traitement d’entretient375mg/m² tous les 3 moisEffets secondaires:
Fièvre, céphalées, arthrite, hypotensionCytopénies auto-immunesNeutropénieshépatotoxicité
Manipulations hormonales
DHEA: Pasterone :Diminution de l’activité du lupus
Epargne cortisonique
Indication: formes mineurs
Effets secondaires: acnée, hirsutisme, céphalées, métrorragiesArthritis Reum 2004; 50: 2858-68
Lupus 1999; 5: 181-187
Manipulations hormonales
Bromocriptine: Parlodel
Inhibe la production de la prolactine
Hyperprolactinémie: sévérité du lupus
Autres thérapeutiques
Immunoglobulines intraveineuses
Indications: thrombopénies sévères
Syndrome catastrophique des APL
Pertes fœtales répétées
Polyradiculonévrites
Attente d’une splénectomie
Perspectives
•Fludarabine, cladribine: atteintes rénales
•Anti IL10: peau, articulations, épargne cortisonique
•Intensification thérapeutique avec autogreffe de moelle
Traitements adjuvants
Agir sur les facteurs de risque CVX
HTA: 120/80, IEC
LDL cholestérol<1.3
Glycémie: <1.26
L’acide Omega 3: action anti-inflammatoire et hypolipémiante
Vitaminothérapie antiradiculaire: Vit E, Vit C
Acide folique: hyperhomocystéinémie
Arrêt tabac
Traitements adjuvants
Ostéoporose cortisonique
Mesure DMO avant corticothérapie
Calcium, Vit, D, bisphosphonates
Épargne cortisonique
Arrêt tabac
activité physique régulière
Traitement hormonal substitutif
Traitements locaux
À visée rhumatologique: infiltrations, synoviorthèses,chirurgie orthopédique, greffe de moelle
À visée dermatologique: photo protection, dermocorticoïdes
En pratique
-Formes bénignes cutanées et articulaires:
Aspirine, AINS, AMS
Prednisone: 0.3 mg/kg/j
Méthotréxate
-Sérites: prédnisone: 0.5mg/kj/J
Indications
Indications
Formes viscérales graves:
Bolus de solumedrol (K+, ECG)
Prednisone 1mg/kg/j
Hydroxychloroquine:Systémique
Immunosupresseur: rein, SNC
Shéma habituel: CPM tous les mois IV pendant 6 mois puis tous les 3 mois pendant 2 ans
Alternative par MMF
Cas particuliers
SAPL: aspirine, héparine, antivitamines K
Insf rénale: IEC, transplantation
Grossesse: Prednisone:0.2mg/j, hydroxychloroquine, surveillance+++
Contraception: progestatifs purs
Lupus cutanés résistants: thalidomide, dapsone, rétinoïdes, sulfasalazine
conclusion
•Nombreuses inconnues
•Traitements conventionnels: amélioration du pronostic
•Traitement à visée physiopathologique: avenir