Notificación yRegistro de Eventos Adversos

Mg. Harrison Sandoval Castillo

I CURSO INTERNACIONAL DEL CRXXVII CALLAO SEGURIDAD DEL PACIENTE: UNA PRIORIDAD EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

26-27 DE FEBRERO

1. Introducción:

Introducción:

2. Objetivos:

Los Objetivos de un Sistema de Vigilancia son :

a) Conocer la magnitud del problemab) Conocer sus tendenciasc) Permitir comparacionesd) Mejorar el análisis de la causalidad del problemae) Apoyar las medidas de actuaciónf) Evaluar el impacto de las intervenciones

3: Problemas encontrados:

Reporte de

Eventos Adversos

Miedo al castigo

Pobre cultura de seguridad

Falta de reinformación

Falta de familiaridad con el mecanismo de reporte

Mecanismo engorroso Falta de conciencia de que ocurrió un error

Factores inherentes a la persona

Falta de voluntad para documentarlo

Desconfianza

4. Factores de Éxito:

Factores de Éxito

Aceptado

Seguro

Fácil de usar

Útil

Que participe el personal clínico

Dar confidencialidad e inmunidad

Uso de tecnología, un solo paso

Feed back

5. Necesidades:

Un Sistema de Vigilancia precisa de:

a) Definición operacional de lo que se pretende vigilarb) Responsables de la Vigilanciac) Metodología de Reported) Las fuentes de datos (para obtener numeradores y

denominadores).e) El sistema de tabulación y procesamientof) Los procedimientos para el flujo de informacióng) Que hacer con la información

A. Definición Estandarizada:

Evento Adverso

Es una lesión o daño no intencional causado al paciente por la intervención asistencial, no por la patología de base.

Fuente: AMSP/OPS International Clasification for Patient Safety (CISP) v 1.1. 2008

A. Definición Estandarizada:

Evento Adverso Centinela

Es un evento adverso inesperado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas o el riesgo potencial que estas ocurran. Se incluyen las injurias serias, la pérdida de una parte o una función del cuerpo.

Fuente: AMSP/OPS International Clasification for Patient Safety (CISP) v 1.1. 2008

A. Definición Estandarizada:

Evento Adverso No Evitable: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base.

Evento Adverso Evitable: Lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base.

Casi Evento Adverso: Situación en la cual la actividad asistencial se ejecuta con error, pero por el azar o la acción de una medidad de barrera, no se ocasiona un evento adverso.

Fuente: Sergio Luengas Amaya. MD Asesor Senior, Centro de Gestión Hospitalaria

A. Definición Estandarizada:

Error

Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía, o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error por acción) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la fase de planificación o en la ejecución.

Fuente: Marco conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1. 2010

A. Tipos de Eventos:

TIPO DE EVENTOS ADVERSOS

Relacionados con infecciones nosocomiales

Relacionados con procedimientos

- Neumonías asociadas a VM, ITS asociadas a CVC, ITUs asociadas a CUP, IHO.

- Infecciones Intestinales en Pediatría- Conjuntivitis en Oftalmología

- Muertes en procedimientos de baja mortalidad- Cuerpo extraño olvidado- Error de sitio quirúrgico- Neumotórax o Enfisema Iatrogénico- Trauma Obstétrico o Asfixia Neonatal- Tromboembolia Pulmonar- Reinterenciones quirúrgicas

A. Tipos de Eventos:

TIPO DE EVENTOS ADVERSOS

Relacionados con el diagnóstico

Relacionados con los Cuidados

- Fallas en el diagnóstico- Errores de laboratorio- Diferencias con el Gold Estándar (Patología)

- Ulceras por decúbito- Flebitis / Hematomas relacionados a vías periféricas- Caídas- Destetes, salida de catéteres accidentales- Cortes y Pinchazos accidentales

Relacionados con la medicación

- Reacciones y complicaciones anestésicas- Reacciones en la transfusión- Efectos Adversos (RAM mayores)

B: Responsable

- Las Unidades de Calidad ??- Unidades adhoc creadas para tal fin ??- Unidades de Seguridad del Paciente ??- Comités de Vigilancia y Control de Eventos Adversos ??- Las Unidades de Epidemiología ??

B. Metodología

Obligatorio y Punitivo Voluntario y Confidencial

B. Metodología:

- Es selectiva: Ubicando servicios por tipo de evento adverso. Por ejm UCI, Neonatología, Centro Quirúrgico, etc.

- Es focalizada: ubicando población en riesgo. Por ejm pacientes transfundidos, pacientes con procedimientos invasivos, recién nacidos, etc

- Es Activa / Pasiva: búsqueda de casos, espera de la notificación.

- Es continua: Las 24 horas del día, todos los días.

B. Metodología:

C. Fuentes de Datos:

- Observación directa del cuidado del paciente.- Historias Clínicas.- Análisis de reclamos.- Reuniones Clínicas de morbilidad y mortalidad.- Análisis de datos administrativos.- Revisión de registros manuales o electrónicos.- Estudios de Corte Transversal.

E. Formularios para Procesar:

E. Formularios para Procesar:

E. Formularios para Procesar:

E. Formularios para Procesar:

E. Tabulación - Análisis:

E. Tabulación - Análisis:

Describir el evento, definir cuáles fueron sus causas inmediatas, que factores contribuyeron, que acciones se llevaran a cabo

E. Estadísticas:

E. Estadísticas:

E. Estadísticas :

F. Uso de la Información:

PROTOCOLO DE LONDRES

F. Flujo de la Información:

- Servicios Clínicos.- Dirección del Hospital- Autoridad Sanitaria Regional- Autoridad Sanitaria Nacional

Debe de protocolizarse el formato de información y la periodicidad con que se ha de entregar la misma.

Muchas Gracias……