HISTIOCITOZELE ÎN PEDIATRIE

Introducere

Celulele histio-cito-macrofagice sunt elementele cele mai numeroase şi cele mai reprezentative ale unui vast sistem hemopoetic = sistemul celulelor mononucleate fagocitare (SMP).

Celulele acestui sistem au împreună cu hematiile, limfocitele şi polinuclearele o origine medulară comună, o distribuţie multi-tisulară, câteva subpopulaţii, o durată de viaţă limitată şi funcţii foarte precise.

Contrar altor celule hemopoetice, elementele MPS au un aspect morfologic foarte variabil, dar funcţie asemănătoare în special

activitate fagocitară imunodependentă

Celulele SMP se „nasc” în măduva osoasă şi au împreună cu seria granulocitară o origine şi o suşă comună denumită CFU-GM (colony forming unit, granulocyte macrofage).

Celula suşă CD34+ nu are trăsături morfologice originale.

Factorii care joacă un mare rol în diferenţierea monocitară histiocitară sunt:

•Factorii de „creştere” M şi GM-CSF (pentru macrophage şi granulocyte macrophage colony stimulatory factor);•IL3 (Interleukina 3)•TNF

Studii experimentate au permis evaluarea producţiei monocitare la 50.000-100.000/oră şi de a verifica că în condiţii normale activitatea mitotică este limitată la celulele suşă şi la primele generaţii monocitare.

asociaţi transcripţiei

Εgr1.

Foarte rapid, în mai puţin de 24 ore, monocitul părăseşte măduva osoasă, „intră” în sânge, unde rămâne doar într-un nivel mediu de 6-12%, pentru ≈ 20 ore, luând apoi alte destinaţii.

Din această clipă el îşi schimbă forma şi numele şi devine histiocit/macrofag (HM) în :

•ganglioni •splină•măduva osoasă•plămâni•seroase•ţesuturi periferice•celula Kupffer în ficat.

Această linie asigură de asemenea, în condiţii puţin cunoscute, reînvierea populaţiilor microgliale şi osteoclastice.

Durata de viaţă? ≈ 3 săptămâni? mai mulţi ani?

Pe lângă apoptază, plămânii şi tubul digestiv reprezintă calea obişnuită de eliminare a celulelor îmbătrânite.

În situaţia periferică, HM îşi pierd capacitatea de diviziune.

Descoperirea unei mitoze în periferie implică:fie o reînoire acceleratăfie o stimulare considerabilă care interesează o celulă recent „debarcată”.

HM este o celulă cu geometrie variabilă: între un monocit sanguin şi un macrofag alveolar, nu există asemănare! este o celulă mare de 20-60 , de formă neregulată, mulată pe structurile învecinatecitoplasma, slab „cromofilă”, cuprinde numeroase vacuole, în reticulum endoplasmic, numeroşi lizozominucleul, adeseori “reniform” are un nucleol mic şi unic

caracter remarcabil: sinteza membranară monopolizează mai mult din ½ din energia celulei.

Această proprietate determină principalele capacităţi funcţionale ale H/M:

formarea de macro şi micro-vilozităţi, care stabilesc contacte intime cu structurile învecinate şi celulele apropiate (baza cooperării celulare);capacităţi largi de endocitoză mergând de la o simplă pinocitoză până la fagocitoza de particule mari;formarea frecventă de celule gigante multinucleate prin coliziune şi fuziune membranară;acumularea de lipide (celule lipofage, celule spumoase) în celule îmbătrânite devenite incapabile de a-şi reînoi membrana;implicarea preferenţială a HM în bolile ereditare de metabolism lipidic (boala Gaucher, Nieman-Pick).

În plus membrana plasmică este o structură „înalt” specializată conţinând numeroşi receptori şi markeri.

Înainte de toate, ea exprimă foarte puternic antigenele CMH, în special antigene de clasa II (HLA DR, DP, DQ).

În timp ce, celulele B pot identifica direct un antigen solubil, celulele T nu pot recunoaşte un antigen peptidic decât dacă acesta este prezentat de către o celulă care exprimă CMH.

În acest sens, H/M reprezintă prototipul celulelor prezentatoare de antigen, deoarece ea oferă celulelor T (naive sau sensibilizate) peptidele imunogene, fie degradate, fie amplificate (superantigene).

Peptidele imunogene pot fi exogene (proteine şi microorganisme) şi recunoscute de către limfocitul CD4 în contextul CMH de clasa II, sau endogene (celule modificate de o infecţie virală) şi recunoscute în special de celulele CD8 în contextul CMH de clasa I.

Legăturile între aceste celule sunt de slabă afinitate. Acestea sunt stabilizate şi întărite de către un sistem complex de molecule de adeziune, care intervin complementar ca receptori şi liganzi, crescând astfel cooperarea celulară.

În plus, membrana celulară a H/M poartă receptori pentru fracţiunea Fc a imunglobulinelor G şi E.

Ea exprimă de asemenea molecula B7 (ligand specific pentru CD28) care joacă un rol decisiv în co-stimularea şi diferenţierea clonală a celulelor T.

În sfârşit H/M exprimă de asemenea o moleculă de 110 KD, rezistentă la deshidratare şi la includerea în parafină, recunoscută aproape specific de către CD68 (Kpl, KiM6, KiM7). Această afinitate tinde să diminueze la macrofagul îmbătrânit.

Activităţile funcţionale ale celulelor histiocito-macrofagice

*Activitatea fagocitară este funcţia lor esenţială.

Ele sunt fagocite „profesionale” capabile de a ingera nu numai microorganisme, ci şi particule mari şi inerte, proprietate care motivează termenul de macrofag.

Ele debarasează organismul de celulele „uzate”, hematii, celule apoptotice, etc.

S-a avansat ideea că slăbirea acestui sistem contribuie la menţinerea unui nivel ridicat al acizilor nucleici circulanţi.

Fagocitoza şi digestia se însoţesc de o creştere importantă a metabolismului oxidativ cu eliberarea de:

•enzime;•H2O2;•O2

-;•radicali liberi.

(dar în proporţie mai mică decât în cazul polinuclearelor).

*H/M posedă o mare activitate secretorie:

enzime proteolitice,lipide bioactive,citokine şi proteine implicate în procesul

inflamator.Substanţele secretate sunt cel mai adesea cu acţiune sinergică (cascada citokinelor), uneori antagonistă (interferoni, IL10).

*Având o activitate secretorie atât de bogată, nenumărăţi receptori şi fiind purtători “puternici” ai antigenelor de histocompatibilitate, H/M intervin în:

•reacţiile imunitare;•reacţiile inflamatorii

Viaţa şi activarea histiocitelor-macrofagelor

Este practic imposibil de a observa un H/M în repaus. Simplul contact cu o suprafaţă solidă este suficient să genereze semnale şi să pornească principalele activităţi ale celulei.

Acest fenomen, cunoscut de la MacKaness sub numele de activare, este caracterizat prin dezvoltarea unei activităţi membranare, cu exteriorizarea markerilor şi receptorilor, dezvoltarea unei activităţi endocitare şi prin augmentarea diferitelor metabolisme şi activităţi secretorii ale celulei.

Anemia, trombocitopenia, fibrinoliza, eliberarea de numeroase citokine (IL1, IL6 şi TNF), febra sunt manifestări cele mai obişnuite.

Corticosteroizii şi, mai recent, IL10 sunt recunoscuţi ca inhibitori eficienţi ai activării macrofagice !

În anumite circumstanţe, această activare se traduce prin modificări morfologice (hematofagocitoză) şi apariţia ocazională de celule gigante multinucleate şi, mai ales, de celule epitelioide.

Această metamorfoză epitelioidă se caracterizează prin pierderea activităţii endocitare şi dezvoltarea expresiilor membranare.

Ea se observă esenţial în fenomenele de hipersensibilizare întârziată.

Foliculul epitelio-giganto-celular, observat în tuberculoză şi sarcoidoză, reprezintă forma cea mai importantă.

Acesta pare legat de secreţia de către celulele limfocitare învecinate de limfokine, în special IL2, faţă de care H/M posedă un receptor specific (CD25).

Subpopulaţiile sistemului mononucleat-fagocitar

Celulele Langerhans (CL);Celulele interdigitale;Celulele dendritice.

La fel ca şi ţesutul limfoid, SMP posedă subpopulaţii celulare, având în comun cu H/M o origine medulară comună şi o distribuţie multitisulară particulară.

Sistemul histiocitolangerhansian este cel mai bine caracterizat.

Celula Langerhans, situată în epiderm, este elementul cel mai tipic, fiind o celulă dendritică.

Ca toate celulele dendritice, ea posedă o activitate membranară considerabilă, contact intim cu keratinocitele vecine, formează structuri membranare pentalaminare intracitoplasmice complexe (granule Birbeck !).

Acestea sunt vizibile doar în microscopia electronică, fiind un marker aproape specific al celulei mature !

Celula Langerhans exprimă puţin şi inconstant CD68, dar exprimă puternic:

antigenul CMH;receptorul pentru IgE;antigenul CD1a (vechiul OKT6)-la fel ca şi timocitele corticale-un marker foarte util.

Acţionând ca un captator de antigene externe, CL migrează pe cale limfatică către ganglionii regionali, unde o găsim în cortexul profund sub formă de celulă interdigitală, având contacte intime cu limfocitele CD4, şi dacă acestea sunt sensibilizate, poate induce activarea şi proliferarea lor clonală, jucând astfel un rol decisiv în declanşarea fenomenelor de hipersensibilitate întârziată.

Celulele interdigitale sunt, de asemenea, prezente în număr mare în teritoriile medulare ale timusului, unde prin intensa expresie a CMH, ele joacă un rol important în educaţia imunologică şi selecţia populaţiilor limfocitare.

În schimb, celulele dendritice centrofoliculare, implicate în memoria imunologică, reprezintă, se pare, o populaţie celulară rău (insuficient) definită, în tot cazul diferită de cele ale SMP (sistemul mononucleat fagocitar).

Diferenţierea normală a celulei histiocitare. Subpopulaţiile langerhansiene în relaţie cu populaţiile CD4+.

Schemă

Macrofag Histiocit Monocit Monoblast MCSFGMCSFTN

Celula Suşă

Celula Langherhaus

Celula interdigitală

Limfocit CD4

Histicitoza langerhansiană (Histiocitoza X)

Histiocitoza Langerhans este definită ca proliferarea celulelor monucleate care conţin granule Birbeck intracitoplasmice şi care prezintă la suprafaţa lor markeri antigenici CD1a şi proteina S100.

La copil diagnosticul poate fi pus de la naştere până la adolescenţă, existând un peak al frecvenţei între 1-3 ani.

Incidenţa anuală este estimată la 1/200.000 sub vârsta de 15 ani.

Diagnostic

Celulele din histiocitoza langerhansiană sunt de talie mare, cu nucleu excentric, reniform sau în boabă de cafea.

Ele sunt adeseori însoţite, în sânul leziunilor, de celule inflamatorii:

polinucleare eozinofile;limfocite;celule macrofagice, în localizările osoase şi ganglionare.

Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus numai dacă celulele sunt marcate de un anticorp anti-CD1a.

Aceasta se poate realiza pe prelevări citologice congelate, dar de puţină vreme (relativ), pe prelevări fixate pe lichidul lui BOUIN sau formol.

Detectarea proteinei S100 este mai puţin interesantă deoarece nu este cu totul specifică acestor celule.

Căutarea granulelor Birbeck la microscopul electronic este de asemenea posibilă, dar de durată !

Tablou clinic

Spectrul clinic al histiocitozei langerhansiene este foarte vast, existând numeroase forme de tranziţie.

Clasic sunt individualizate următoarele forme:

Granulomul eozinofil al osului, unic sau multiplu, care survine în special la copilul mare şi evoluează, în quasi-totalitate, spontan spre vindecare;

Histiocitoza X cutanată auto-involutivă Hashimoto-Pritz, care interesează nou-născutul şi se vindecă în câteva luni spontan;

Boala Letterer-Siwe interesează în special sugarii şi asociază:

alterarea stării generaleo interesare cutanată şi multiviscerală: pulmonară, hepatosplenică, ganglionară, medulară, digestivă

Fără tratament evoluţia este rapid mortală.

Boala Hand-Schüller-Christian interesează mai cu seamă copii de peste 2-3 ani şi asociază:

diabet insipidlacune osoaseexoftalmie

În general, în ordinea frecvenţei, organele cele mai interesate sunt:

osulpieleaganglioniiconductele auditive externe şi mastoidamăduva osoasăficatul şi splinaplămânulhipofiza (diabet insipid)tubul digestiv

Mai rar sunt implicate:SNCochiulaparatul urinaraltele

Anomaliile imunologice prezente la pacienţii cu histiocitozele langerhansiene:

displazie timică (s-a încercat tratament cu extracte timice)involuţie timicăcreşterea Ig la 75% dintre pacienţi (poate fi IgM)scăderea celulelor T supresoaredefecte de “chemotactism”

Stadializarea histiocitelor cu celule Langerhans:

Stadiul I: o singură sau mai multe leziuni osoase

Stadiul II: prinderea unuia sau mai multor sisteme

hipofiza-diabet insibitdinţiile şi gingiileganglionii limfaticipieleainfiltrate pulmonare (fără disfuncţie respiratorie)interesare focală a măduvei osoasede obicei, copii peste 2 ani

Stadiul III: a) copii mai mici de 2 ani cu semnele din stadiul II b) copii peste 2 ani cu:

hepatosplenomagalieganglioni limfatici peste 5 cm diametruplămân în fagureprindere difuză a măduvei osoase

Stadiul IV: •splină peste 6 cm sub marginea costală•febră de peste 1 lună•cu “prinderea” unora sau a tuturor sistemelor

Stadiul V: monocitoză în sângele periferic (de peste 20% din totalul celuleor Langerhans), cu stadiul III sau stadiul IV.

Diagnostic:

Odată diagnosticul clinic suspectat, el trebuie confirmat prin analize citologice sau histologice care pun în evidenţă prezenţa caracteristică a celulelor CD1a .

Înainte de a preciza cât mai bine indicaţiile terapeutice, trebuie realizat un bilanţ al extensiei:

examen clinic amănunţit + examen ORL + examen stomatologicbilanţ biologic minimal:

- hemogramă + TS - bilanţ hepatic - bilanţ inflamator - osmolaritate sangvină şi urinară

bilanţ al extensiei morfologice: - radiografie osoasă

- scintigrafie osoasă - radiografie toracică

- ecografie abdominală

în cazul interesării multiviscerale şi în funcţie de localizarea iniţială sunt recomandate şi alte examinări: -medulogramă cu căutarea celulelor

CD1a

- lavaj bronhoalveolar - RMN cerebrală, pentru interesarea

hipofizară

Evoluţia

Este foarte variabilă şi imprevizibilă, din momentul diagnosticului iniţial.

Formele grave pot evolua, în săptămâni sau luni, spre o interesare pluriviscerală.

Invers, un granulom eozinofil poate regresa spontan sau să evolueze în mai multe pusee cu noi localizări osoase, apariţia de disbet insipid sau localizare viscerală.

Asociaţii morbide

*limfoame (în special Hodgkin)*leucemii: LAM (!) sau LAL*tumori solide (frecvent cancer pulmonar !)

Factori de prognosticFactorii de prognostic, clasic cunoscuţi, au dus la clasificarea

Lahey-Osband

Parametrii vârsta diagnosticului:

> 2 ani< 2 ani

numărul organelor interesate:< 4> 4

disfunţie de organenuda

Stadiul I = 0 puncteStadiul II = 1 punct

Punctaj

01

01

01

Stadiul III = 2 puncteStadiul IV = 3 puncte

Clasificarea Societăţii Histiocitului (1994)

Grupa A: interesare osoasă multifocală (leziuni în mai multe oase sau mai multe leziuni într-un os).

Grupa B: Interesare de ţesuturi moi os, fără disfuncţii de organe.

Grupa C: Orice interesare cu disfuncţie de organe:

ficatplămînmăduvă osoasă.

Criterii de răspuns la tratament

Răspuns favorabilabsenţa simptomelor imputabile unui puseu de histiocitoză X, în afară de sechele.dispariţia oricărei localizări viscerale prezentă în momentul diagnosticului.pentru os: absenţa unor noi leziuni, dispariţia oricăror simptome clinice, absenţa accentuării leziunilor iniţiale.

Răspuns parţial•definit prin excluderea răspunsului favorabil şi absenţa răspunsului

Absenţa răspunsuluinu există noi interesări.stabilitatea interesărilor iniţiale, fie pe plan funcţional (necesităţi transfuzionale, insuficienţa hepato-celulară, insuficienţa respiratorie) fie pe plan cantitativ.

Progresia boliiinteresarea unui nou organ agravarea mai mult de 50% a interesării unui organ, dacă această interesare este cantitativ evaluabilă sau apariţia unei noi disfuncţii de organ: ficat, plămîn, măduvă osoasă.

Sechele

- ortopedice- endocrine (diabet insipid)- retardul creşterii, cu defit de STH- hipoacuzie- ataxie cerebeloasă sau sechele psiho- motrice- fibroză pulmonară

Tratamentul Este controversat !Medicamentele utilizate:

a) După anii 1960 au fost utilizate b) Mai recent utilizateVinblastina, CiclosporinaVincristina, InterferonulSteroizii! AracytineMethotrexat-ul, Transplantul de măduvăChloraminofen-ul,Ciclofosfamida,6-mercaptopurina,VP16

Tratamentul formelor unifocale (os, ganglion, piele)

ChiuretajInjecţie locală de cortizon (în caz de dureri)Radioterapia, contraindicată azi, din cauza riscului la un cancer secundar!! În mod excepţional, în interesare vertebrală, compresie medulară!Eventual, Caryolysine!

Tratamentul formelor multivisceraleTerapie “minimalistă” Terapie agresivăAvând în vedere şi posibila În formele osoaseremisie spontană ! multifocale sau în

formele multivisceraleDoar formele grave cu:•alterarea stării generale Protocolul german DAL•febră•dureri polichimioterapiese administrează Corticoizi VP 16 +Velve+Cortizonurmaţi de Chimioterapie:•Vincristină/Vinblastină•VP 16 (în caz de progresie) Supravieţuirea globală

este de 62%-90% în Supravieţuirea globală este grupa cu disfuncţie de82%-64% în formele organe multiviscerale cu disfuncţie Se crede că nu trebuie făcutde organe un tratament agresiv precoce.

Histiocitozele non-Langerhans

Sunt definite ca proliferare reactivă histiocitară la: *Infecţie:

herpes-virus EBV CMV adenovirus

alte virusuri bacterii

“Fatal virus-associated hemophagocytic syndrome”

Tabloul clinic cuprinde:

organomegalie (hepatosplenomegalie)limfadenopatie generalizatăinfiltrate pulmonare bilateralerash cutanatcitopenieanomalii funcţionale hepaticecoagulopatie

Histologic:depleţie limfocitară în ganglioni şi splinăinfiltraţie cu histiocite fagocitice active (par benigne dar au atipii celualare)la nivel medular: hiperplazie histiocitară a măduvei cu fagocitarea eritrocitelor şi a detritusurilor celulare.

Frecvenţă: este mare la transplantaţi, imunodeprimaţi medicamentos, bolnavi cu TBC, bruceloză.

Tratament: terapie antivirală + Etoposide, Prednison, Ciclosporină. Transplantul medular se efectuează în imunodeficienţe.

*Sindroame imunologice specifice:boala “gazdă contra transplant” (rejet); sindromul X-linkat limfoproliferativ şi alte histiocitoze familiale

SINDROM TRANSMITERE VÂRSTĂ

Limfohistiocitozahemofagocitară AR Sugar

CopilReticuloendoteliozacu eozinofilie AR Sugar

Reticulozafamilială cronică AR Sugar

Dermatoartritahistiocitică AD Copil

*Histiocitoza sinusului ganglionar cu limfadenopatie masivă:

celularitate mixtă: - histiocite - limfocite - plasmocite - “fagocitoza limfocitelor”

steatoză şi lipofuscinoză

se poate transforma malign

*Bolile de stocaj a lipidelor

Histiocitozele maligne

Boală progresivă, cu proliferare sistemică de histiocite maligne, cu evoluţie invariabil fatală.

Este vorba de histiocite anormale, cu atipii celulare, membrană nucleară subţire, cromatină în grămezi, nucleoli mai neregulaţi, activitate mitotică intensă, care invadează şi distrug ţesutul normal. Diagnosticul diferenţial al acestor celule se face cu celula Reed-Sternberg.

În practică uneori este dificil de diferenţiat o histiocitoză benignă de una malignă.

Prima denumire a acestui grup de boli a fost “Reticuloza medulară histiocitică”.

Clinic:febrăhepatosplenomegalieicteradenopatie generalizatăinfiltrate pulmonareleziuni tegumentarepancitopenie

Boala apare după 3 ani, cu incidenţă maximă în decada a 4-a.

Tratamentul se face cu Prednison, Ciclofosfamidă, Doxorubicină, Vincristină.