OTC ILE Copy,Nm SERIE DE [NVESTIGACI()NN EN ENFERMEIlA

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2.ITTOD NVSEVLAZION.( ~LM~

'NST1ULTO DE NFVETGMAO

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REPORT DOCUMENTATION PAGE-I&. @AEPORT SECURITY CLASSIFICATION lb. RESTRICTIVE MARKINGS

Unclassified_________________________2&. SECURITY CLASSIFICATION AUTHORITY 3 DISTRIBUTION /AVAILABILITY OF REPORT

2z. ECLASIFIATIOIDONGRAiNG CHEDLE pproved for public release;~. DC~.SSIICAIO~DOWNRADNG CHEULEdistribution is unlimited

4 PERFORMING ORGANIZATION REPORT NUMBER(S) S. MIONITORING ORGANIZATION REPORT NUMBER(S)

NMRI_88-109________ ________________________

6a. NA-ME OF PERFORMING ORGANIZATION 6b OF;ICE SYMBOL 74. NAME OF MONITORING ORGANIZATIONNaval Medical Research J (if applicable) Naval Medical Command

6c. ADDRESS (City. State, and ZIP Code) -7b. ADDRESS (City, State, and ZIP Code)

Bethesda, Maryland 20814-5055 Department of the NavyWashi~.gton, D.C. 20372-5120

8.. NAME OF FUNDING /SPONSORING 8b. OFFICE SYMBOL 9. PROCRLMENT INSTRUMENT IDENTIFICATION NUMBERORGANIZATION Naval Medical (If applicable)

esearch and Development Command-1c. ADDRESS (City, State. and ZIP Code) 10 SOURCE OF FUNDING NUMBERSBethesda, Maryland 20814-5055 - PROGRAM IPROJECT ITASK WORK UNIT(Study of Chronic Ss"nel Carriers in Foo ELEMENT NO. INO. INO. ACCESSION NOHaidlers in the City of Iquitos) 62770 3M162770A87 I AQ.12G DA313964

11. TITLE (Include Security Claixtilcation)Estudio sabre por-tadores cronicos de salmon'ellas en manipuladores de alimentos de la ciudad dtiquitosj

12. PERSONAL A07'HDR(S) Roj as-Garcia M, Benavente-Ercilla L, Colan-bernai. h, lEScam.l.la, ULimaco-Abuhadba D, Salazar-Becerril N, Tafur-Sotelo CA, Vigo-Arevalo 'N

13a. TYPE OF REPORT 13b. TIME COVERED 14. DATE OF REPORT (Year, Month, Day) S. PAGE COUNTjournal article* FROM _____TO ____18

16. SUPPLEMENTARY NOTATIONReprinted from: Serie de Investigacion en Enfermeria No.1 pp. 143-153

17. COSATI CODES 18. SUBJECT TERMS (Continue on reverse of necessary and identify by block number)

FIEL GROP SU-,-,OUP SalmonellaI Typhi, Carriers

19. ABSTRACT .(Continue an reverse if necessary and identif'y by block number)

22a. NAME OF RESPONSILE INDIVIDUAL 1220. TELEPHONE (Include Area Code) 1 22c. OiFICE SYMBO0Lj Phyllis Blum, Information Services Division E202-295-2188 1ISD/ RSD/NMRJ.

O FORM 1473.84MMl 83 APReaction may Ce used until eaflausted. SECURITY CLASSIFICATION OF THIS PAGEAll other editions are obsolete. UNCL.ASSIFIED

"ESTUDIO SOBRE PORTADORES CRONICOS DESALMONELLAS EN MANIPULADORES DEALIMENTOS DE LA CIUDAD DE IQUITOSIV

Lw. Ent Matilde Rojas Garcfa (UNAP-IQUITOS)Dr. Luis Benavente Ercilla (UPCH-LIMA)Dr. Ernesto Colin, Bernal (NA MRID-IQUITOS)Dr. Joel Escamilla (NAMRID.LIMA)Enf.U.S. Dina Lfmaco Abuhadba (LINAP-IQUITOS)Lic. Ent Nelly Salazar Becerril (UNAP-IQUITOS)Lkc T.M. Cisar A. Ta fur Sotelo (Inst. Nac. de Salud)Lic. Ent. Norma Vigo Ardvalo (UNAP-IQUITOS)

Ui Salmoncliosis (ficbrc tifoildea y paratifoides) es una enfermedad infecto conta-glosa. cuya prevalencia eiti fntimamente relacionsda con el bajo nivel de vids de1,j poblaci6n. y las consiguicntcs malas condiciones del saneamiento bisico favore-cidu por la falta dc educaci6n sanitaria, ello hace de esta enfermedad uno de losmis importatites problcmas epidcmol6gicos en los paises en v'(as de dcianfollodonde Ia Sailmonelloiis adquiere caracteristicas de endemnicidad.

Ocainalmentc las condiciones de salubridad se cieterioran y aparecen epidemiesconin la quc ocuri-i6 en tW4xico en 1972 y en el Perd (Lim*) 1979 1981l (1, 2)

En Iquito% los casos de Salmonellosis es considerable, y dada a las caracteristicastic Wi nfecci6n y de los aspectos sociodemogrificos de Ia ciudad he motivado a los,,utore" a realizar ci cstudio. ya que es indiscutible que unas de las fuentes decoltaglo en nucstro mcdio coma en cuaiquier otro lugar son Ins portadares cr6ni-co-.. %ohre todo los expendcdores y manipuladores de alimentos.

Lo% resulcados permitirAn disponer de una informaci6n aproximada con respe cto.il nfimcro de portadores asintomiticos y splicer mndidas que permitan disminuirlo% citst% de morhiniortalidad par Salmonellosis en Iquitos.

PROPOSITO Y OBJETIVOS

lDetcrmin,tr la prevalcrncia de portadores crdnicos de Salmonella typhl paratyphien mantpulatdorer dc alimentos de la ciudad de Iquitos.

OBJETIVOS.

I Idcrntificar mcdiantc %crologia y cultivos portadores crdnicos de Salmonella typ-hi y parstyphl en manipuladorcs de alimentos.

14.~ Aacession ForNTIS R&DTIC TAB f?.-4 i'nUnannounced

QU~IJW~ Distributionl/N~ECT(V AvailabilityCodes

ILI vail and/orDist I peoial

Of' 99

2 Estabtecer comparacifn dcl costo-cfcctividad entre los difercnte% mo~od()\ de

laboratorio, para detectar portadlores crdnicos de Salmonetlas

Objetivo complementarlo.

Disminuir la morbimortalidad por Satmonclosis en los habitantes de la ciudad de

Iquitos, a travis de mcdidas impartidlas, tales corno, educaci6n %aniturld V~ ()if()

HIPOTESJS

1. 1 -1 prevalcocia de portadores c*6dnicos de Salmonella% en rnanipuladores dcah- entos en la ciudad de Iqutos es; significativa

2 En I& detecci6n de portadores crdnicos de Salmonelias, la serotogia (HAI) esde menoir costo y efectiva en comparacifn a los anilisis bacteriot6gico%

* DISENO MFJODOLOGICO

En la prescrite investigacifn se utiliz6 el mitodo descriptivo anualtco. dond& westableci6 ih existencia de portadorcs cr6nicos de Salmonella typhi y paratyphi enmaniputadorcs de alimentos dc la ciudad die Iquitos y se analiz6 ci co%to efetivi-dad de los difercntes mitodos de laboratorio u!sados en la dctenci6n de porttdo-res asintomiticos.

Poblaci6n y Muestra.

L~a poblaci6n expe rime ntalme nte accesibte to constituycron todos los inaniputado-res de atimentos que asistieron at Hospital de Apoyo Iquitos cotre los mcee ticjuni0 a dicicmbic 19896 a solicitar su Carne Sanitario, haclendo un total dc IO.tXIsujctos, dichos marnpuladorcs procedieron dc los diferentcs mercados v c%tdhkct-mientos expendedoro e% ahmrento% de la ciudad dec Iquitos

LA muestra estuvo constituida por cl 100% de hi poblaci~n exivrirnenil nicnivaccesible

El instrurnento que se utiliz6 para realizar la recoleccidn die inform.,cion lue un-a~ficha de datos y rcsultados de arillisis die laboratorio.

El instrumento que sc utiliz6 para los anilists fucron equipos v matcrlalc% pmarealizar to siguicnte:

a) Hemnaglutinacifas indirccta (prueba para determinar titulos dec anticuerpo'. paraantigeno Vi).

b). Coprocuttivo scriado.

144

c) B31lcultivo mediante la prueha dce ntero-test o cuerda encapsulada

Proceso de recolecci6n de datos.

Sc recolect6 una muestra de sangre de S cc de cada uno de los sujetos; en estudjo,para realizar ci ensayo de hemagiutinsci6n indirecta empleando antigeno Vi deRobbin% y la tdcnica descria por LANATA (3) tomando el punto dc cbrtc de unMfuio dc 1/40. Los sucros fucron ctwiados en viales unicap de 1.5 cc debidamenteprotcgidos con hiclo seco y en thermos cooldate a los laboratorios del Instiuto deMedicina Tropical Alexander Von Humbold -UPCH -Lima.

A cada u no de los sujetos con titulos dc 1/40 a mis se les practic6 3 coprocultivosscriados con un intervalo de 24 horas y I bilicultivo.

Las muestras de hcces se recolect6 con hisopos estdriies desputs de [a emisi6n es-pontinca (4) y fueron colocadas en tubos de cnsayo con medios de transponte deCARY BLAIR (5,6) que fucron enviados al laborstorio de referencia de Entero-bacterias del Instituto Nacional dc Salud Piblica donde se Ilev6 a cabo cl cultivorcspectivo.

La muestrd de hihts fue recolectada mediante I& tdcnica de Ia cuerda encapsulada(7) cuyo culuivo fuc realizado cn c) laboratoria dc An~1isis Clinico de )a Universi-dad Nacional de la Amazonia Peruana -Iquitos.

RFSULTADOS

CUADRO No. I

DETERMINACION DE TITULOS DE ANTICUERPOS PARA ANTIGENO "Vit'MEDIANTE ENSAVO DE IIEMAGLUTINACION INDIRECTA EN

MANIPULADORES DE ALIMENTOS IQUITOS-19R6

ENSAVO DE HEMAGLUTINACION INDIRECTA MUESTRAS ENSAYADAS

No.%

Manipulaidorcs de alimncntws con titulos

y s 1/40 945 94.501

Manipuladores de aiimcntos con (utulos1/41) a 4 55 5 50

T(YIA 1. 1.(X)() 1000(W

145

'raj coImlI w ok~cia cn el Cu.*dro No I die 1,(XX) raiinpuladorte> dc .imw nti smctidos a hema~gluutin i aiditecti 94 50%O4 resutlildon conl Ilhull)' N~dI~mcnore% 1140, y 5 '%,co (Ol ihulos dc 1/40) a mis 1:1 ensay() de hcunaglunnactonindirecta praclicado pet mitio determinar cl ndmero dce manipuladores tic alimciito$ sospcchosos de set excretores de Salmonellas (con titulos dec 11441 a mis) In%cuales fucron sometido% a ircs coprocultivos serisdos y un bilicultivo

Los anilisis hacteriol6gicos prdeficados a lo- 47 sujetos prcsentado% cn ci CuladroNo. 2 identificaron 2 caviOs de portadlores crdnicos dce Salmonella% en urna relacionde 2.13 % del total dc bilicultio% v 1 25 % del total de coproculivo%. aiandoscSairnoneui typh) ell billcullivo ) Salmonella typhi s paratyphi A en coprocultivoscomo sc puede apreetar en el Cuadro No. 3.

CUADRO No. 2

DETERMINACION DIE PORTAIDORIES CRONICOS DIE SAL MONIELLAS FNMANIPULADORFS DIE ALIMENTOS MEDIANTE EXAMEN

BACTERIOLOGICO IQUfl OS-1986

RESULTADOS DE ANAI.ISIS Mt~z-STIRAS FSTUDIIAI)AS

BAC-,E RIOLOG1CO BILICI'LTIVO COPROC'[IlIXO

N % N

Negativo 46 97.87 45 9J5 -74

Positi'.o 1 2.13 2 4 26~

,roTAL 47' 1(KW(W 47 ltMI 00

De 55 manipuladorcs dc alimcnios con scrologias 1/401 a + solo fucron cultiv.dos 47 sujetos, en 8 no se realizaron anilisis bacterio61gicos porque se ausentaronde la ciudad, par dircccioncs falsas v otros, imposibilitando recolectar la,; mucs-

140

CUADRO No. 3

II)ENTIFICACION DE PORTAIDORES CRONICOS DE SALMVONELLAS ENMANIPULADORFS DE ALIMENTOS IQUITOS.1986

MANIPULADORS ANALIMt SALMONELLASDE ALIMENTOS CASO SEXO EDAD DACTERIOLOGIC0 AISLADAS

Portadores cr6rncos Caprocultivo Salmonellasde Salmnonellas C =I F 50 A + bilicuttivo typhi

positivo

2 ca o^ Coprocultivo Salmonella0 2% C 2 F 50 A positivo paratyphi A

No piortadore% cro-nicos de Sammonellaw Negativo

La razon fundamntal par lo quc no %c aislo Sialmontla paratyphi A cn bilicultivoes porque C-sic ticne .tfinidad por ci intestino alto a difctcncia de Salorells typhicuva aftnidad es la vcsicula bilat y vias biliareS. Coma lo demucstra RISTORI ycolaboradores eni tn estudio tcali7ado en Chile (8).

Ademns cl Cuadro No. 3 nos da a canocer quec de 1,000 mianipuladares dc alt-nientos que canformn6 la muestra dcl presente estudio, 99.8 % no son portadlorescr~nicos, dc Salmanclias, y 0,2 % rcsultaron siendo portadore% citcri-s del sexofcrninina v mayores de 50 anaos

L-st' rc~ultados nos demuestran la prevalencia de 0.2% dc portadaores cr6nicosde. Salmonlla- en manipuladorcs dc alimentos de la ciudad de Iquitos coincidien-do c,,tos resultados can estudios realizados par LANATA y colaboradores (9)dondc cstudiaon 1,.936 manipuladarcs de alimentos en ei distrito de San Martinde Porras-Limna, encontrando 0. 2 %/ (4 sujetoS) del sexo femnnno. Este rcsultadonos permite confirmar la hip~tesis No. i que dice "La prcvalencia de portadorcser6nico% dc Salmonellas en manipuladorcs dc alinientos es significativa. ya quc Iaprcscnicia de cstos 2 casas par mil es muy significativo para mantcnct la pcrpetua-ctiln dc la crndemmia. y en circunsuincias muy desfavorables de las medidas sanita-riast puede ocasionar cpid~cmias de ficbre tifoidea en Iquitos.

[I- Io rclerente a los anaisk bdcteriol6gico% comparados, con los titulos dc Is sero-Iogiat Vi. en el Cuadro No 4 se la puede observar quc dt. 38 sujctos con tftulosdc' U140 ern in %ujeto (2.63' 4) sv detct6 ci cs;tado de portador cr6nico. rnientra%qic Lie solo 4 sulelo% con titulws 11I64) tin stijcto (25%/) re%ul16 portador crolnic()

14-'

CUADRO No. 4

DETERMINACION DE PORTADORES CRONICOS DE SALMONELLASSEGUN ANALISIS DACTERIOLOGICO Y TITULOS 1/40 A MAS

IQ~LTTOS - 1986

RESULTADOS DE TITULOS DE 1/46 A MAS

ANALISIS 1/40 1/80 1/160 TOTAL

BACTEREOLOGICO N % N % N % N %

Neptivo 37 97.37 5 100 3 75 45 95S74

Positivo 1 2.63 - - 1 25 2 426

TOTAL 38 100 5 1(M 4 100 47 IMX

El hecho de aislar Salmonellas en el grupa de manipuladores de dlimento%, con ti-tuos, altos para antigeno "Vi" seriata I& importancia que tiene la prucba para dctectar portadores crdnicos de Salmonellas comno lo demuc%tra BESSUDO colaboradores en una investigaci6n realizada en Chile (10)

CUADRO No. S A

DETECCION DE PORTADORES CRONICOS DIE SALMONELLAS ENMANIPULADORES DE ALIMENTOS

COSTO PARA DETECTAR PORTADORES CAONICOS PE SALMONELLASEMPLEANDO SEROLOGIA (HAI PARA ANTIGENO VI) Y CULTIVOS

PARA SUJETOS CON TIMMLO 1/40 A +

KEMAGLUTINACION 3 COPROCULTIVOS I BILICULTIVO TOTALINDIREC71A SERIADO x C/M DE A M DE A

f1000 M DE A (3 cop/ 47 M. DE A (47 bilicultivo)141 copro)

11. 33,120.00 Ul. 15,530.00 l/. 5,170.00 53.8Wo

COSTO POR SUJETO 11 53,800.00 1 / 53SIuietos1,060 sujetos

148

CUADRO No. S ICOSTO PARA DETECTAR PORTADOVES CRONICOS DE SALMONELLAS

ENIPLEANDO SOLANMENTE ANALISIS BACTERIOLOGICO

3 COPROCLJLTIVOS/SUJETOS I IICULTIVOSUJTO TOTAL

1,000 SUJETOS 1,000 SUJETOS

3.000 Coprocultivos LO00 Bilicultivos 4.0W0 Cultivos

1/. 330.000.(K) * I. 110.000.00 l/. 440.000.00

COSTO POR SUJETO l/. 44,00 440.O0/sujetos1.000 sujetos;

Finalmente lm- cuadros 5A y 5B nos demuestran que Is prueba de HAI pars me-dir tftulos dc antigeno Vi. tienen gran utilidad pars el despistaje dc portadorescrdnicos de Salmonellas siendo este mdtodo, prictico y dc bajo costo, ya que uti-cranico sicn mas qu sir' se Sayda 53. Inti serologfa par dentar sotosdo oreas'clino sc micta sl si last 53.8 dnc loa sujetogi para dnctar 2 portads orts-dores (ver Cuadro No. 3) hubiera sido necesanio realizar 4,000 cuttivos (3 copro-cultivos un bilicultivo por sujcto) haciendo un gasto de 440) Intis por sujeto.

Al camparar el costo de estos dos sistemas:

Primer sistema HAI + cultivos y %egundo, sistta, S6io cuitivos. se puede concluirque existe una gran diferencia entre uno y otro sistemna, ya quc I& proporci6n esocho veces mis entrcel primer y el segundo sistemta (Il. 440 000 - 8 veces), con-firmando ia hip6tesis No. 2.

CONCLUSIONES

Geaes:

I . De un total de 1,000 manipuladores de alimentos en estudio. 779 (77.90%)fueron del sexo femcnino y 221 (22.10%) del sexo masculino. siendo el mayorporcentaje mujeres (234 - 30.04%) del grupo etirco comprendido, entre 30 -39 aios (Grafica No. 1).

2. El anilisis de hemaglutinaci6n indirecta no garantiza la detccci6n de portado-res cr6nicos de Salmonellas, este mitodo s6io uarve como pruebs de tamizajeo selecci6n de sujetos que &I obtcuer tftuios altos de anticuerpos (1/40 a +) seconvierten en sospechoss de padecer el estado de portador (dc 1.000 sujetos.5.50 % rcsultd con serologi a positiva) en quienes se realiz6 procedimientosbacterioi6gicos dc coprocuitivo y bilicultivo para determninar con certeza Is con-dici6n dc portadores cr6nicos.

149

3 Los titulo'. cleCatio de anticucrpos pars antigeno \ I indicaii mawt posibilid.idIde ser portador crtnco al practicirscese anilkisi hawdril igioi (ilk 4 M1100,quc cquivza A IM % con titulors 1/160, el 25 1%~ resuitto rk)-imo) especI.Iim11IIte go es mu~icr mayor de 5A aMos de edad.

Especificas:

1. Is prevaecnL1a de pxoidlrcs crdnico% de Salmonella% cnl qitii %-\ sItjIIjI.IlI

vs. se detccld 2 c~a~os (0.2 %) de I.KJ manipuudrc% dc ahimeItd% (2_ '..) IIIdentificindosc Salmonella typhi y paratyphi. siendo csttv% 2 tao dcl New" fcmenino y mayorcs de 50 ahos. esto nos permite afirm~ir quc el *.w \ I.a Mdconstituven un factor dc riesgo. La presencia dc cstos 2 porw~dorc% :rdntctv-.constituyen fuentes importantes pars Is perpetuaci6n de In endetniat tic la fic-bre tifoidca o Salmoneliosis en Iquitos.

2. La prueba de hemagiutinaci6n indirecta (HAI) tiesie gran utidid piaw ci des.pistaje de ponadores crdnicos de Salmonteilas siendo este mitodo prkiuco v debajo costo en comparacidn con los anilisis bacterioi6gicos. Empear 'woismentcultivos (2do sistema) es 8 veces mis caro que si empleamos el icr sistemna(HAI + Cuizivos).

COMENTARIOS

La Salmoneliosis se extiende por todo el mundo especiaimcnte en dqucllos paisc%en vlas de desarrollo y siempre ha constituido un problems de salud ptibiica. te.niendo en cucota este problemit desde hame tuchas dicadas, investigadores depais de Latino Amirica han venid estudiandlo el comrportamienito dc esta en-fermedad especialmente relacionadla con portadores cr6nicas de Salmonellas yaque estos constituycn fuente constante de Is transmisi6n de In enfermedad.

En Chile, ARMIJO y otros 1960.- 1964 estudiaron el papel de ios portadlores cr6-Woos en 460 mujeres dadas de alt. del hospital de Chile, encontrandose 34 porta-dores o sea 7.4 % excediindose las cafras cliscas de 3.5. (11).

En Mtxico 1973 se investig6 I& prevalencia del portador en 148 convaicscentes dcIs. enfernnedad, cnicontrindosc 4 portadores 2.7 % (12).

En el Peni-Lima 1986 se esudi 144 pacientcs convalescientes de ambos sexos delos cuales 5 de elios 3.5 % desarroll6 I& condici6n del estado de portador cr6nico(13).

En 1980 en Chile se estudi6 1,000 sujetos intervenidos por colecistopatias. los re-sultados demnuestran que 7.3 % de los coiccistomizados fueron portadores crona-cos (14).

En Peru-Lima 1986 cstudiaron III pacientes colecistectomizados dc ambos sexcs...encontrindose 4 sujetos 3.6 % portadores cr6nicos de Salmoncilas.

1S0

En Argentina 1974, se inves:,16 la frecuencia de Saiimoncilas en 146 manipulado-res de alimentos dilnicamente sanos empicando coprocultivos senasdos, los, resulta-dos demuestran que (0 68 %) una mujer mayor dc 35 aiios resuit6 siendo porta-dot cr~nico (IS).

En Mtdxico 1973 se estudi6 850 manipuladores de aimentos empleando el ensayode Hemagiutinaci6n indircta y Coprocultivos. los resultados dan a conocer queen ninguno de cdios se aisl6 Salmorcllas (16).

En el Pertd 1986 sc cstudi6 1931 manipuladores de alimentos en San Martfn dcPorras-Lima. emplearon mitodos diagn6sticos como seroiogfa y cuitivos bactcrio-i6gicos encontrandosc (0.2%) 4 excrctorcs de Salmonellas (17).

En ci Pcrtj.iquitos, la prcscnte investigaci6n. se cstudi6 1,000 manipuladores dealimentos. cmpicando anilisis como ensayo HAI y cuitivos bacteioi6gicos .encon-tr~ndose (0.2%) 2 portadores de Salmonellas.

En conclusi6n estos resuitados nos demuestran que los estudios hcchos en Oacien-

convertirsc en portadores, cr6nicos se enctientra entre- 3.6 a 7.4%.

Sin embargo los cstudios. hechos en maripuladores de alimentos de Mfxico, Ar-gentina y Per6. nos demucstran quc ei porcentaje de portadores crw~nicos les bajo.coincidiendo estos datos con los, resultados de la presente investigaci6n. Sin em-bargo cste hajo porcentaje dc portadores cr6nicos es significativo, porque es unode los medios que permite rnantener la endemia de la Fiebre tifoides o Salmone-ilosis

151

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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8. RISTORI, C. y Otros. Op. cit. p. 567.

9. LANATA y colaboradores. Uso de is Serologha Vi en ta deteccl6n de portadorescrulkos de Salmone~as typhl en an Prograrna de Control de Manipuladoresde Alimentos de Sana Martin de Foras. Lima: 1986. (Refercncia personal).

10. BESS'UDO, D. y Otros. Invcrtigaci6n de portadores de Salmonellas typhi crMdxico. Bal. Ofic. Sanitaria Panamnericana 86(). 1979. pp. 58. 59.

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152

12 13,SUI)O, David y Otros. Op cit. p. 36

13 GUJERRA. J y Otros. Valor predkctivo do Bilicutivo y Coprocultivo post tra-tamniento de flebrc titoldes en In ldentillecd6n de rccaidas y estado del ports-dot I)PCH IV Jornada Cicntifica Lima: 1986' p 279

4RIST91)Rl Conrado y Otros. Invstgacl6n sobre el tstado del poem dr dt Sat-rnonellas typhi-paratyphi en paclentes Intervenides por patologia vesicularBol Ofic. Sanit. Panumcricana. Vo! 93. No. 4 1982 pp. 369 - 370.

15. GUEVARA. Jost y Cdsar Tafur. Billcultli'o de Colctstectomizados en elHosp. Naclonal Edgardo Rebagiati Matins del !PMS. Diagn6sticc. Vol. 17.No. 5 Lima: 1986. pp. 118-120.

16. CURl, Sara y Domingo Gimdncz. SalnmUa en manipuladores de allmetasde hospitales. Bol.'Ofic. Sanit. Panamcricana. Vol 85 No. 6 1978. pp 5S0- 501

17 BESSUDC). David y Otros. Op cit pp. 57 -58

IS LANATA y Otros. Op cit

153